Anesthesie bij Anesthesie bij zwangerenzwangeren

AandachtspuntenAandachtspunten

Ademhaling 1Ademhaling 1

FRC tot 500 ml afnameFRC tot 500 ml afname AMV tot 50% toenameAMV tot 50% toename VT neemt toeVT neemt toe Zuurstofconsumptie neemt toe (20%)Zuurstofconsumptie neemt toe (20%) Ademfrequentie neemt toeAdemfrequentie neemt toe Alveolaire ventilatie groter en Alveolaire ventilatie groter en

daardoor een lager PaCO2daardoor een lager PaCO2 Bij pijn nog groter AMVBij pijn nog groter AMV Hyperventilatie leidt tot verminderde Hyperventilatie leidt tot verminderde

uteriene en umbilicale doorbloedinguteriene en umbilicale doorbloeding

Ademhaling 2Ademhaling 2

Bohr effect, moederlijk Hb grotere affiniteit voor O2Bohr effect, moederlijk Hb grotere affiniteit voor O2

Gevolg mindere placentaire O2 overdrachtGevolg mindere placentaire O2 overdracht

15-20% toename O2 consumptie15-20% toename O2 consumptie

Progesteronspiegel stijgt met als gevolg dilatatie, Progesteronspiegel stijgt met als gevolg dilatatie, oedeemoedeem

Door anesthesie kan snel atelectase en hypoxie Door anesthesie kan snel atelectase en hypoxie optredenoptreden

Cardiovasculaire Cardiovasculaire veranderingenveranderingen BBloed volumeloed volume >35% >35% PPlasma volumelasma volume >45% >45% RBC VRBC Volumeolume >20 % (later dan plasmavolume) >20 % (later dan plasmavolume)

– Zwangerschaps anemieZwangerschaps anemie CCOO > 40 % & SV > 30 % > 40 % & SV > 30 % HR > 15 %HR > 15 % Totale perifere weerstandTotale perifere weerstand < 15 % < 15 % MAP <15 % MAP <15 % Autotransfusie bij iedere uteruscontractie (+- Autotransfusie bij iedere uteruscontractie (+-

500ml)500ml) BV tijdens vaginale bevalling ong. 500mlBV tijdens vaginale bevalling ong. 500ml BV tijdens SC ong. 1000ml BV tijdens SC ong. 1000ml

Hepatische Hepatische veranderingenveranderingen Hypercoagulatie door toegenomen Hypercoagulatie door toegenomen

hoeveelheid stollingsfactoren en hoeveelheid stollingsfactoren en afname fibrinolyse.afname fibrinolyse.

[[AlbumineAlbumine]] neemt af neemt af – denk aan vrije fractie medicatie en COPdenk aan vrije fractie medicatie en COP

[[PlasmacholinesterasePlasmacholinesterase] neemt af] neemt af– Klinisch geen verlengde werkingsduur Klinisch geen verlengde werkingsduur

esterachtige LA en depolariserende esterachtige LA en depolariserende relaxantia. relaxantia.

Renale veranderingenRenale veranderingen

Toename renale bloedflow, GFR en Toename renale bloedflow, GFR en aldosteron (meer natrium en water aldosteron (meer natrium en water intravasculair).intravasculair).

Ureum en creatinine zijn verlaagdUreum en creatinine zijn verlaagd

Glucosurie en proteïnurie is normaal gezien Glucosurie en proteïnurie is normaal gezien veranderde fysiologisch omstandighedenveranderde fysiologisch omstandigheden

Veranderingen Veranderingen zenuwstelselzenuwstelsel Verkleining epidurale ruimte (toename Verkleining epidurale ruimte (toename

volume venen)volume venen)

Gevoeligheid voor lokaal anesth. neemt toe Gevoeligheid voor lokaal anesth. neemt toe door hormonale veranderingen (progesteron, door hormonale veranderingen (progesteron, wat ook zorgt voor een verminderde wat ook zorgt voor een verminderde motiliteit van GI en een afname van de motiliteit van GI en een afname van de oesophagale sfincterspanning)oesophagale sfincterspanning)

MAC-waarde daalt MAC-waarde daalt

Uteriene bloedflowUteriene bloedflow

UBF = Maternale MAP – Uteriene UBF = Maternale MAP – Uteriene vasculaire weerstandvasculaire weerstand

Dus uteriene bloedflow beïnvloed doorDus uteriene bloedflow beïnvloed door

– Daling Maternale MAP of Hypovolemie!Daling Maternale MAP of Hypovolemie!– Aorta en vena cava compressieAorta en vena cava compressie– Maternale hypoxieMaternale hypoxie– Toename uteriene vasculaire weerstandToename uteriene vasculaire weerstand

PreeclampsiePreeclampsie Sympaticomimetica. Efedrine indirect en minder Sympaticomimetica. Efedrine indirect en minder

dan andere (directe) sympaticomimetica.dan andere (directe) sympaticomimetica.

MedicatieMedicatie

Maternale factorenMaternale factoren– ToedieningsvormToedieningsvorm– DoseringDosering– Vrije fractie (proteïnebinding) Vrije fractie (proteïnebinding) – VetoplosbaarVetoplosbaar– Klaring en metabolismeKlaring en metabolisme– pHpH

Passage placentaPassage placenta– DiffusieDiffusie– Actief transportActief transport– MetabolismeMetabolisme

– Meeste anesthesiemedicatie zijn vetoplosbaar dus passeren snel Meeste anesthesiemedicatie zijn vetoplosbaar dus passeren snel placentaplacenta

MedicatieMedicatie

Foetale factorenFoetale factoren– CirculatieCirculatie– pHpH– ProteïnebindingProteïnebinding– MetabolismeMetabolisme– Ongebonden fractie bij moeder!!Ongebonden fractie bij moeder!!

Dus toedieningsvorm, dosering, proteïnebindingDus toedieningsvorm, dosering, proteïnebinding

Algemeen nog ionisatiegraad (weinig ionisatie, hoge Algemeen nog ionisatiegraad (weinig ionisatie, hoge transfer), vetoplosbaarheid en resorptieoppervlak en transfer), vetoplosbaarheid en resorptieoppervlak en afstandafstand

Let op foetale intoxicatie (bradycardie, apneu, Let op foetale intoxicatie (bradycardie, apneu, convulsie)convulsie)

Neonatale effecten Neonatale effecten specifieke medicatiespecifieke medicatie Anticholinerge medicatieAnticholinerge medicatie

– Atropine passeert wel placenta (foetale nood niet Atropine passeert wel placenta (foetale nood niet opmerken)opmerken)

– Glycopyrrolate passeert placenta nietGlycopyrrolate passeert placenta niet InductiemiddelenInductiemiddelen

– Vetoplosbare middelen passeren placenta snelVetoplosbare middelen passeren placenta snel BarbituratenBarbituraten Spierrelaxantia zijn wateroplosbaar dus… (sux wel, Spierrelaxantia zijn wateroplosbaar dus… (sux wel,

maar snel afgebroken)maar snel afgebroken) OpiatenOpiaten

Zwangerschap Zwangerschap geïndiceerde geïndiceerde hypertensiehypertensie Pre-eclampsiePre-eclampsie

– Hoofdpijn, visusstoornissen, oligurie en proteïnurieHoofdpijn, visusstoornissen, oligurie en proteïnurie– Afhankelijk van de ernst, oedeemAfhankelijk van de ernst, oedeem– Verminderde orgaanperfusieVerminderde orgaanperfusie

verhoogde symphaticotonieverhoogde symphaticotonie Verkleind vaatbed met afgenomen intravasculair volumeVerkleind vaatbed met afgenomen intravasculair volume Perifere weerstand hoogPerifere weerstand hoog

– Meestal na 20-24 weken symptoom ontwikkeling Meestal na 20-24 weken symptoom ontwikkeling – Etiologie onbekendEtiologie onbekend– Mortaliteit maternaal veroorzaakt door cerebrale Mortaliteit maternaal veroorzaakt door cerebrale

bloedingen, leverruptuur, myocardiale infarct, bloedingen, leverruptuur, myocardiale infarct, longoedeem.longoedeem.

Zwangerschap Zwangerschap geïndiceerde geïndiceerde hypertensiehypertensie Pre-eclampsie Pre-eclampsie

– MildMild– HeftigHeftig

HELLP met leverfunctiestoornissen en HELLP met leverfunctiestoornissen en trombocytopenie. trombocytopenie. – HHemolytic anemia, emolytic anemia, eelevated levated lliver enzymes and iver enzymes and llow ow

pplateletslatelets– Wordt gezien als ernstige vorm van preeclampsieWordt gezien als ernstige vorm van preeclampsie– Epigastrische pijn, misselijkheid en brakenEpigastrische pijn, misselijkheid en braken– Hoge maternale en foetale mortaliteitHoge maternale en foetale mortaliteit– Direct ingrijpen noodzakelijkDirect ingrijpen noodzakelijk

Zwangerschap Zwangerschap geïndiceerde geïndiceerde hypertensiehypertensie Eclampsie: uitbreiding naar cerebraalEclampsie: uitbreiding naar cerebraal

– Convulsies en maligne hypertensieConvulsies en maligne hypertensie– Cerebraal oedeem, bloedingen Cerebraal oedeem, bloedingen

kunnen optredenkunnen optreden Behandeling bestaat uit Behandeling bestaat uit

– LuchtwegmanagementLuchtwegmanagement– Snel werkend anticonvulsief middel Snel werkend anticonvulsief middel

(thiopental, midazolam)(thiopental, midazolam)– Overweging bevallingOverweging bevalling

Zwangerschap Zwangerschap geïndiceerde geïndiceerde hypertensiehypertensie ComplicatiesComplicaties

– MoederMoeder Stollingsstoornis, waarbij wel een Stollingsstoornis, waarbij wel een

intravasale stolling op kan treden.intravasale stolling op kan treden. Hartfalen links met longoedeemHartfalen links met longoedeem Renaal falenRenaal falen LeverruptuurLeverruptuur Intracerebrale bloedingen en Intracerebrale bloedingen en

hersenoedeemhersenoedeem

Zwangerschap Zwangerschap geïndiceerde geïndiceerde hypertensiehypertensie

– KindKind Prematuur met oa respiratoire Prematuur met oa respiratoire

problemenproblemen Meconium aspiratieMeconium aspiratie

Anesthesie bij SCAnesthesie bij SC

Hb, Ht, stolling en T&SHb, Ht, stolling en T&S

Indicatie van SCIndicatie van SC

Spinale techniekSpinale techniek– Voordelen eenvoudig, snelwerkend, Voordelen eenvoudig, snelwerkend,

betrouwbaar, minimale foetale belasting, betrouwbaar, minimale foetale belasting, vermijden aspiratie.vermijden aspiratie.

– Contra-indicatiesContra-indicaties– IndicatiesIndicaties

Anesthesie bij SC Anesthesie bij SC (locoreg.)(locoreg.) EpiduraalEpiduraal

– VoordelenVoordelen ContinuïteitContinuïteit Minder uitgesproken hypotensieMinder uitgesproken hypotensie

– NadelenNadelen Veel locaal anestheticum nodig (passage)Veel locaal anestheticum nodig (passage)

– Let op toxiciteit (verwardheid, gestoorde Let op toxiciteit (verwardheid, gestoorde spraak, visie en gehoor, convulsies, apneu, spraak, visie en gehoor, convulsies, apneu, arrest)arrest)

Onset duurt langer (verkleinen met Onset duurt langer (verkleinen met toegevoegde morfine!)toegevoegde morfine!)

Anesthesie bij SC Anesthesie bij SC (locoreg.)(locoreg.) Goed infuusGoed infuus LLTLLT Toegenomen toxiciteit (vooral Toegenomen toxiciteit (vooral

cardiaal) l.a.cardiaal) l.a. Uitgesproken hypotensieUitgesproken hypotensie

– Meer gevoeligheid l.a.Meer gevoeligheid l.a.– ProgesteronProgesteron

Anesthesie bij SC Anesthesie bij SC (algheel)(algheel) AlgeheelAlgeheel

– IndicatiesIndicaties– Moeilijke luchtwegmanagementMoeilijke luchtwegmanagement– AspiratiekansAspiratiekans– AwarenessAwareness

Dus meer kans op complicatiesDus meer kans op complicaties

Technieken goed uitgevoerd dan minimaal verschil Technieken goed uitgevoerd dan minimaal verschil tussen beide indien inductie tot geboorte binnen tussen beide indien inductie tot geboorte binnen 15 minuten blijft. 15 minuten blijft.

Anesthesie bij CSAnesthesie bij CS

PreoxygenatiePreoxygenatie

Preload?Preload?

Left lateral tiltLeft lateral tilt

Inductie na afdekken en gereed voor incisieInductie na afdekken en gereed voor incisie

MedicatiemogelijkhedenMedicatiemogelijkheden

Voorkomen van hyperventilatieVoorkomen van hyperventilatie