NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6398 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Patiënt A, een 23-jarige man, kwam naar de SEH nadat hij tijdens het voetballen op zijn duim was gevallen. Bij inspectie was het metacarpofalangeale gewricht van de duim (MCP I) minimaal gezwollen en drukpijnlijk aan de ulnaire zijde. Het testen van de gewrichtsfunctie was moeizaam wegens pijn. Na anesthesie volgens Oberst (zie uitleg) bleek het MCP-gewricht van de duim instabiel te zijn en > 30° naar radiaal bewogen te kunnen worden. Een röntgenfoto toonde geen traumatische afwijkingen.Besloten werd tot een operatieve exploratie. Hierbij von-den wij een volledige ruptuur van het ulnaire collaterale ligament (UCL) van het MCP I-gewricht met een zoge-noemde Stener-laesie (zie Beschouwing voor een beschrijving van de Stener-laesie). Het ligament werd hersteld met een onoplosbare hechtdraad, waarmee het UCL van het MCP-gewricht transossaal werd gefixeerd aan de basisfalanx. Patiënt kreeg een gipshandschoen gedurende 4 weken. Hierna volgde een periode van han-denfysiotherapie van 4 weken, waarna hij geen klachten meer had.

Patiënt B, een 27-jarige man, kwam naar de SEH met pijn in zijn rechterduim na een gevecht waarbij hard aan zijn duim was getrokken. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een drukpijnlijke zwelling aan de ulnaire zijde van MCP I. Het collaterale ligament aan de ulnaire zijde van dit gewricht was mogelijk slapper dan het ligament aan de radiale zijde, maar door de pijn was dit moeilijk te beoordelen. Op een röntgenfoto was geen traumatische afwijking zichtbaar.Vanwege de verdenking op een partieel UCL-letsel kreeg patiënt een naviculaire gipsspalk. Na een week werd hij opnieuw beoordeeld op de polikliniek. De pijn was ver-minderd. De stabiliteit van het MCP-gewricht was nu beter te beoordelen. De duim kon in dit gewricht minder dan 30° naar radiaal bewogen worden, waarmee de diag-nose ‘partiële UCL-ruptuur’ werd bevestigd. Patiënt

DAmes en Heren,

Een skiduim is een veelvoorkomend letsel dat kan optreden bij hyperabductie van de duim. Als dit letsel onjuist behandeld wordt kan dat tot chronische pijn en instabiliteit leiden. Kennis van de anatomie, een correcte methode van lichamelijk onderzoek en adequate aanvullende diagnostiek zijn essentieel voor een goede behandeling. Wij beschrijven de diagnostiek en behandeling van 3 patiënten die elk op een andere manier een skiduim hadden opgelopen.

Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, afd. Chirurgie,

Den Haag.

Drs. M. Mahajan, anios chirurgie; dr. S.J. Rhemrev, traumachirurg.

Contactpersoon: drs. M. Mahajan (m.mahajan@mchaaglanden.nl).

KlINISCHE lES

De skiduimMandhkani Mahajan en Steven J. Rhemrev

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A63982

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

kreeg nog 3 weken een gipsspalk, waarna een afneembare spalk werd gegeven die het mogelijk maakte om duimbe-wegingen te oefenen. Na 2,5 maanden waren de klachten verdwenen.

Patiënt C, een 39-jarige man, kwam naar de SEH met een pijnlijke duim nadat hij van zijn fiets was gevallen; bij de val was hij met zijn linker duim blijven haken. Hij had een zwelling bij het MCP I-gewricht. Ook had hij een zeer drukpijnlijke zwelling met hematoom tussen de duim en de wijsvinger. Onder Oberst-anesthesie werd het UCL van het MCP I-gewricht getest, waarbij bewe-ging naar radiaal over minder dan 15° mogelijk was, met een vast eindpunt. Op een röntgenfoto was een avulsief-

ractuur van de ulnaire zijde van de basis van de proxi-male falanx zichtbaar met 1 mm dislocatie, passend bij een ossale skiduim (figuur 1).Besloten werd tot een conservatieve behandeling met een anti-abductiespalk. Bij controle na 4 weken was de pijn sterk verminderd, maar was de pincetgreep nog zwak. Er was geen speling meer in het UCL. Op de controlefoto was nog weinig consolidatie van de fractuur. Patiënt deed de spalk periodiek af om te oefenen met de handenfysio-therapeut. 2 maanden na het ongeval was de pijn volledig verdwenen en was de functie van de duim hersteld.

Beschouwing

Een skiduim is een veelvoorkomend letsel. Door hyper- abductie van de duim treedt een ruptuur van het collate-rale ligament aan de ulnaire zijde van het MCP-gewricht op. Het ontleent zijn naam aan het letsel dat skiërs oplo-pen als zij tijdens een val hun skistok vast blijven houden. Dit letsel kan echter ontstaan bij elke val met uitgestrekte hand waarbij een geabduceerde duim extra valgusstress ondervindt. Vooral bij sporten met een bal of een stick komt dit letsel frequent voor. Daarnaast komt de skiduim voor bij patiënten die van de fiets of motor zijn gevallen, of als gevolg van een gevecht. Vaak kunnen patiënten zich het exacte traumamechanisme niet herinneren. Daarom zou bij elke patiënt met een pijnlijke duim, onaf-hankelijk van de anamnese, het UCL getest moeten wor-den.

AnAtomieHet ulnaire collaterale ligament van het MCP I-gewricht wordt gevormd door 2 delen, het ‘proper collateral liga-ment’ (PCL) en het accessoire collaterale ligament (ACL). Samen zorgen zij voor ulnaire en volaire stabiliteit van de duimbasis. Als het MCP-gewricht in extensie is, staat het ACL – met de volaire plaat van de hand – gespannen, waarmee het de belangrijkste stabilisator is (figuur 2a). Bij de duim in extensie geldt dit voor het PCL (met het dorsale kapsel) (figuur 2b).De M. adductor pollicis heeft een nauwe anatomische relatie met het UCL. Bij een complete ruptuur van het UCL scheurt meestal de insertie af van de basis van de proximale falanx, waarbij het UCL dislokeert en dubbel-gevouwen vast komt te zitten onder de aponeurose van de M. adductor pollicis. Dit noemt men een Stener-laesie; in deze situatie is spontaan herstel niet te verwachten. Deze laesie is een indicatie voor operatief herstel.

LichAmeLijk onderzoekBij inspectie is er vaak een zwelling en hematoom zicht-baar aan de ulnaire zijde van het MCP; palpatie is pijnlijk. Soms kan er ook een Stener-laesie gevoeld worden. De

Figuur 1 Röntgenfoto van de linker duim van patiënt C, na een val van zijn

fiets waarbij zijn duim was blijven haken. De avulsiefractuur van de basisfalanx

past bij de diagnose ‘ossale skiduim’.

distale falanxbasisfalanx

avulsiefragment

metacarpofalangeaalgewricht

os metacarpale I

UITLEG

Oberst-anesthesie

Bij deze methode wordt een lokaal anestheticum, meestal lidocaïne, vanaf dorsaal in een vinger of teen geïnjecteerd, net distaal van de metacarpofalangeale overgang aan weerszijden van de basisfalanx. er wordt zowel volair als dorsaal een depot aangelegd.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6398 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

stabiliteit van het MCP I-gewricht wordt getest door de basisfalanx naar radiaal te bewegen, eerst met het MCP-gewricht in extensie en daarna met het gewricht in 30° flexie (figuur 3). Om rotatie in het MCP-gewricht te voor-komen moet bij deze test de duim van de onderzoeker op de radiale zijde van het MCP-gewricht gelegd worden. De aangedane zijde wordt vergeleken met de gezonde zijde. Wanneer laxiteit alleen vastgesteld wordt bij testen met het gewricht in flexie, duidt dit op een geïsoleerd PCL-letsel, dus een partiële ruptuur. Als er laxiteit is in zowel flexie als extensie, is er meestal sprake van een complete ruptuur.Een probleem bij het testen is dat het onderzoek vaak te pijnlijk is om uit te voeren. Het toepassen van Oberst-anesthesie is een simpele manier om de klinische nauw-keurigheid van het onderzoek fors te verbeteren.2 Als het onderzoek desondanks niet betrouwbaar uit te voeren is – vaak wegens te veel zwelling – kan men de patiënt een rustspalk geven en het onderzoek na enkele dagen herha-len.Als vuistregel hielden 2 recente reviews aan dat er sprake was van instabiliteit bij meer dan 30-35° bewegingsvrij-heid met het gewricht in extensie of bij meer dan 20° met

de duim in flexie. Ook het ontbreken van een vast eind-punt bij testen is een teken van instabiliteit.3,4

Bij het lichamelijk onderzoek dient men er wel rekening mee te houden dat bij 34% van de mensen een natuurlijk links-rechtsverschil van 10° bestaat in de radiale bewe-gingsvrijheid van het MCP I-gewricht; bij 12% is dit ver-schil zelfs meer dan 15°, zo is uit onderzoek gebleken.5 Sommige onderzoekers geven daarom de voorkeur aan een ander criterium, namelijk het ontbreken van een vast eindpunt in de beweging naar radiaal, om een complete ruptuur te diagnosticeren.3

AAnvuLLend onderzoekBij elke patiënt met een verdenking op een skiduim wordt een röntgenfoto gemaakt om te differentiëren tussen een zuiver ligamentair letsel of een avulsiefractuur van de aanhechting van het UCL (zie figuur 1). Omdat er ook een fractuur van een ander deel van de basisfalanx kan optreden zonder dat het UCL hierbij betrokken is, wor-den er soms stressfoto’s gemaakt ter differentiatie. Deze opnames zijn echter moeilijk te maken bij een niet-coö-peratieve patiënt met pijn. Daarnaast kunnen uitslagen moeilijk gestandaardiseerd worden en zijn de verschillen ten opzichte van de gezonde situatie subtiel, waardoor ze moeilijk te interpreteren zijn.Een MRI is een beter alternatief, met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 96 en 95%.6 Een goedko-pere optie is echografie, waarvan ook goede resultaten zijn beschreven. De betrouwbaarheid daarvan is echter afhankelijk van de resolutie van de echoapparatuur en de ervaring van de radioloog.7 Als na anamnese, lichamelijk onderzoek onder Oberst-anesthesie en een röntgenfoto nog twijfel bestaat over de ernst van de ruptuur van het UCL en de noodzaak tot chirurgisch herstel, kan een aanvullende MRI-scan of echo nuttig zijn.

BehAndeLingDe aan- of afwezigheid van instabiliteit van het MCP I-gewricht en de bevindingen bij eventueel aanvullend onderzoek bepalen de keuze voor de behandeling. Bij een partiële ruptuur of een niet-gedislokeerd avulsiefrag-ment volstaat behandeling met een gipsverband gedu-rende 4-6 weken, gevolgd door fysiotherapie van de han-den. Na gemiddeld 2-3 maanden kan volledig herstel verwacht worden.Bij een patiënt met een klinisch instabiele duim en een complete ligamentaire ruptuur – al dan niet met een Stener-laesie – wordt er gekozen voor een operatie. Dit geldt ook voor patiënten met een ossale skiduim met een gedislokeerd of groot avulsiefragment (‘groot’ bete-kent in dit geval: meer dan 1/3 van het gewrichtsopper-vlak).Verschillende operatieve technieken zijn mogelijk,

Figuur 2 Anatomie van het ulnaire collaterale ligament (UCl) van het

metacarpofalangeale (MCP) gewricht van de duim (a) in extensie en (b) in

flexie. Het UCl bestaat uit 2 delen: het ‘proper collateral ligament’ en het

accessoire collaterale ligament. Met rood is aangegeven welk deel van het UCl

gespannen staat (figuur ontleend aan een eerdere publicatie).1

kop vanos metacarpale I proximale falanx

os sesamoideumaccessoir collateraalligament

‘proper collateral ligament’

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A63984

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

afhankelijk van de anatomie van de laesie. Ligamentaire letsels kunnen ongetunneld of getunneld door de basis-falanx gehecht worden, met of zonder gebruik van een hechtanker. Bij ossale laesies worden kleine botfragmen-ten gereseceerd en grote fragmenten gefixeerd met K-draden of een kleine schroef.Alle technieken lijken vergelijkbare resultaten te hebben en succesvol herstel treedt op bij 90-96% van de patiën-ten.3,4 Na operatieve stabilisatie volgt immobilisatie gedurende 4-6 weken, gevolgd door fysiotherapie van de handen.Operatieve correctie is een beproefde methode en hier-mee is de meeste ervaring opgedaan, maar de onderzoe-ken naar de effectiviteit ervan hebben een beperkte bewijskracht. Uit enkele onderzoeken met eenzelfde niveau van bewijskracht blijkt dat een gipsverband alleen ook tot een goed functioneel resultaat kan leiden.4,8-10 Hierover zijn succespercentages van 85-94% gerappor-teerd, vergelijkbaar met die van een operatieve behande-ling. Hierbij valt op dat vrijwel alle patiënten zelf tevre-den waren met de uitkomst, terwijl hun duim bij het testen soms toch instabiliteit zonder pijn kon vertonen.De auteurs van een recente systematische review over dit onderwerp vonden alleen evidence van niveau 4 voor de effectiviteit van operatieve correctie (dat wil zeggen: alleen observationele studies zonder controlegroep). Zij kwamen tot de conclusie dat, hoewel chirurgie de hui-

dige gouden standaard voor de behandeling van de ski-duim genoemd mag worden, een conservatieve behande-ling ook goede resultaten geeft.11

Als de behandeling faalt, lijkt dat vaak verband te houden met een patient’s of doctor’s delay in het behandeltra-ject.3,12 Een neuropraxie van de N. radialis is de bekendste complicatie van operatie, maar is zeldzaam en vaak pas-sagère. Over de kans op een recidief is weinig of geen informatie beschikbaar.

Dames en Heren, een skiduim is een veelvoorkomend letsel dat het gevolg is van een geforceerde hyperabductie van de duim. Hierbij kan een ruptuur ontstaan in het col-laterale ligament aan de ulnaire zijde van het MCP-gewricht van de duim. In Nederland ontstaat dit letsel meestal niet door skiën maar door een val van de fiets of bij sporten waarbij een bal of stick gehanteerd wordt.Het testen van het ulnaire collaterale ligament moet zowel met de duim in extensie als met de duim in 30° flexie plaatsvinden; daarbij is het belangrijk om rotatie in het MCP-gewricht te voorkomen. Het toepassen van Oberst-anesthesie kan zeer nuttig zijn. Verder moet men in gedachten houden dat bij een derde van alle mensen een natuurlijk links-rechtsverschil van 10-15% bestaat in de radiale beweeglijkheid van het MCP-gewricht. Een röntgenfoto is nodig om een avulsiefractuur uit te slui-ten. Bij twijfel over de diagnose ‘skiduim’ kan MRI of

Figuur 3 Testen van het ulnaire collaterale ligament van het metacarpofalangeale (MCP) gewricht van de duim, (a) met het MCP-gewricht in extensie en (b) met

het MCP-gewricht in 30° flexie.

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6398 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

echografie verricht worden. De procedure voor de diag-nostiek en behandeling staat samengevat in een stroom-schema dat als supplement bij dit artikel beschikbaar is (www.ntvg.nl/A6398).Partiële rupturen van het UCL worden conservatief behandeld, complete rupturen operatief. Voor beiden geldt een immobilisatieduur van 4-6 weken en een totale hersteltijd van 2-3 maanden. Er zijn aanwijzingen dat voor beide letsels een conservatieve behandeling even succesvol is, maar daar is nog niet voldoende onderzoek naar gedaan. Als de behandeling faalt komt dat meestal doordat niet tijdig was begonnen met de behandeling.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 4 september 2013

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6398

●> kijk ook op www.nt vg.nL/kLinischeprAktijk

1 Tang P. Collateral ligament injuries of the thumb metacarpophalangeal joint. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19:287-96.

2 Cooper JG, Johnstone AJ, Hider P, et al. Local anesthetic infiltration increases the accuracy of assessment of ulnar collateral ligament injuries. Emerg Med Australas. 2005;17:132-6.

3 Ritting AW, Baldwin PC, Rodner CM. Ulnar collateral ligament injury of the thumb metacarpophalangeal joint. Clin J Sport Med. 2010;20:106-12.

4 Rhee PC, Jones DB, Kakar S. Management of thumb metacarpophalangeal ulnar collateral ligament injuries. J Bone Joint Surg Am. 2012;7;94:2005-12.

5 Malik AK, Morris T, Chou D, et al. Clinical testing of ulnar collateral ligament injuries of the thumb. J Hand Surg Eur Vol. 2009;34:363-6.

6 Plancher KD, Ho CP, Cofield SS, Viola R, Hawkins RJ. Role of MR imaging in the management of "skier's thumb" injuries. Magn Reson Imaging Clin N Am. 1999;7:73-84. viii.

7 Melville D, Jacobson JA, Haase S, et al. Ultrasound of displaced ulnar collateral ligament tears of the thumb: the Stener lesion revisited. Skeletal Radiol. 2013;42:667-73.

8 Landsman JC, Seitz WH Jr, Froimson AI, et al. Splint immobilization of gamekeeper’s thumb. Orthopedics. 1995;18:1161-5.

9 Pichora DR, McMurtry RY, Bell MJ. Gamekeepers thumb: a prospective study of functional bracing. J Hand Surg Am. 1989;14:567-73.

10 Kuz JE, Husband JB, Tokar N, McPherson SA. Outcome of avulsion fractures of the ulnar base of the proximal phalanx of the thumb treated nonsurgically. J Hand Surg Am. 1999;24:275-82.

11 Samora JB, Harris JD, Griesser MJ, et al. Outcomes after injury to the thumb ulnar collateral ligament-a systematic review. Clin J Sport Med. 2013;23:247-54.

12 Baskies MA, Lee SK. Evaluation and treatment of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67:68-74.

Liter Atuur

▼ Leerpunten ▼

• Eenskiduimiseenpartiëleofcompleteruptuurvanhetcollaterale ligament aan de ulnaire zijde van het metacarpofalangeale (mcp) gewricht van de duim.

• Bijeenvermoedenvaneenskiduimwordthetulnaire collaterale ligament (ucL) getest door de duim naar radiaal te bewegen met het mcp-gewricht in 30° flexie én met het gewricht in extensie.

• Alshettestenvanhetligamentmoeizaamofpijnlijkis,loont het om anesthesie volgens oberst toe te passen.

• BijtwijfeloverdediagnosekanechografieofMRI uitsluitsel geven.

• PatiëntenmeteenpartiëleruptuurvanhetUCLofeenniet-gedislokeerd avulsiefragment worden conservatief behandeld met een gipsverband.

• PatiëntenmeteencompleteruptuurvanhetUCLofeengedislokeerd avulsiefragment worden operatief behandeld met nabehandeling in gips.