PERI-ANESTHETISCHE

TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN VAN

LIDOCAINE BIJ KLEINE HUISDIEREN

Aantal woorden: 9789

Evie Van Hulle Studentennummer: 01303675

Promotor: Prof. dr. Ingeborgh Polis

Promotor: Dierenarts Tom Roggeman

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde

Academiejaar: 2018 – 2019

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid

of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen

inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid

voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

Voorwoord

Op deze plaats in mijn masterproef wil ik graag enkele mensen bedanken die geholpen hebben dit werk

tot een goed einde te brengen en die mij daarbij gesteund hebben. Graag wil ik mijn promotoren,

professor Polis en meneer Roggeman, bedanken voor de begeleiding doorheen de volledige

masterproef, voor hun suggesties, leerrijke opmerkingen, hun steun en aanstekelijk enthousiasme voor

dit onderwerp. Deze begeleiding heeft er toe bijgedragen dat ik gegroeid ben in mijn academische

vaardigheden en ook als persoon mezelf verder heb kunnen ontwikkelen. Ik vond het zeer aangenaam

dat overleg altijd mogelijk was, waarbij naar mijn mening en ideeën werd geluisterd. Ik wil natuurlijk ook

het volledige anesthesieteam en andere dierenartsen van verschillende disciplines bedanken voor hun

bijdrage aan dit onderzoek en voor de informatie die ze mij graag gaven. Graag wil ook ik mijn

vriendinnen bedanken voor hun steun en geduld met mij. Ik wil ook graag mijn ouders en mijn broer

bedanken voor hun steun. Deze masterproef is het slotstuk van een zes jaar durend avontuur, voor mij

een droom die werkelijkheid zal worden en zeker niet altijd over rozen gegaan is, maar zonder hun steun

en kansen niet mogelijk geweest zou zijn.

Evie Van Hulle

Inhoudstafel

Voorwoord ............................................................................................................................................... 3

Inhoudstafel ............................................................................................................................................. 4

1 Samenvatting ................................................................................................................................... 5

2 Inleiding: farmacologie en werkingsmechanisme van lidocaïne ...................................................... 6

3 Onderzoek ........................................................................................................................................ 7

3.1 Materiaal en methode .............................................................................................................. 7

3.2 Doelstelling .............................................................................................................................. 7

3.3 Resultaten ................................................................................................................................ 7

3.3.1 Resultaten van de hondenpopulatie .................................................................................... 8

3.3.2 Resultaten van de kattenpopulatie ...................................................................................... 9

4 Literatuurstudie aan de hand van voorbeelden uit het beperkte onderzoek .................................. 11

4.1 Het gebruik van lidocaïne als infiltratie-anesthesie bij punchbiopten .................................... 11

4.2 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de rhinoscopie ............................................. 12

4.3 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de intubatie ................................................. 12

4.3.1 Laryngospasmen bij de kat ................................................................................................ 12

4.3.2 Hoestreflex bij de hond ...................................................................................................... 13

4.4 Lokale toepassing van lidocaïne door het gebruik van een wound-soaker katheter ............ 13

4.4.1 Het principe ........................................................................................................................ 13

4.4.2 Het gebruik van lidocaïne .................................................................................................. 14

4.4.3 Toepassingen uit studies ................................................................................................... 14

4.4.4 Voor- en nadelen van de techniek ..................................................................................... 15

4.4.5 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek .................................................................... 15

4.5 Het gebruik van lidocaïne bij regionale zenuwblocken in de stomatologie ........................... 16

4.5.1 Literatuurstudie .................................................................................................................. 16

4.5.2 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek .................................................................... 17

4.6 Cardiologische toepassingen van lidocaïne .......................................................................... 17

4.6.1 Literatuurstudie .................................................................................................................. 17

4.6.2 Resultaten uit het onderzoek ............................................................................................. 19

4.7 Systemische toepassing van lidocaïne als analgeticum bij acute pancreatitis ..................... 19

4.7.1 Toepassing van intraveneus gebruik van lidocaïne voor het bekomen van analgesie ..... 19

4.7.2 Lidocaïne als intraveneus analgeticum in de humane geneeskunde ................................ 20

4.7.3 Toepassing uit het beperkt onderzoek: CRI lidocaïne bij de pancreatitispatiënt............... 20

4.7.4 Voorbeeld uit het beperkt onderzoek................................................................................. 21

5 Discussie ........................................................................................................................................ 22

6 Referentielijst .................................................................................................................................. 25

5

1 Samenvatting

Lidocaïne is een snelwerkend lokaal anestheticum met een middellange werkingsduur en een goede

weefselpenetratie. Lidocaïne kan gebruikt worden in zowel lokale als systemische toepassingen, waarbij

afhankelijk van de toepassingen verschillende dosissen aangeraden worden. Lidocaïne kan toxische

nevenwerkingen veroorzaken ongeacht de toedieningswijze, daarom is het belangrijk de totale

maximale dosis (kat: 4-6mg/kg, hond: 10mg/kg) niet te overschrijden. In het onderzoek bij

hondenpopulatie bestond 67% van de gebruikte toepassingen uit een lokale toepassing zoals infiltratie-

anesthesie, neuro-axiale anesthesie, zenuwblocken en topicale toepassingen en 33% bestond uit

systemische toepassingen waaronder cardiologische toepassingen, namelijk het onderdrukken van

ventriculaire premature complexen en analgetische toepassingen. Bij het onderzoek in de

kattenpopulatie bestonden de toepassingen voor 96.72 % uit lokale toepassingen, voornamelijk uit

laryngeale splash-blocken (83.61%). Uit dit onderzoek komt duidelijk naar voor dat lidocaïne een multi-

inzetbaar farmacon is dat gebruikt kan worden in een brede waaier aan toepassingen voor

uiteenlopende doelen en met de mogelijkheid het te gebruiken in een heel diverse populatie. Er zijn ook

verschillende toepassingen die niet aan bod komen in dit onderzoek. Een interessante piste hierbij voor

verder onderzoek is het gebruik van lidocaïne als antioxidans en ontstekingsmodulator. Verder heeft

lidocaïne ook een MAC reducerend vermogen wat ook voordelen biedt voor de patiënt. Lidocaïne is een

zeer toegankelijk farmacon dankzij de vele toepassingsmogelijkheden die vaak eenvoudig uit te voeren

zijn aan lage kostprijs en met een duidelijke analgetische meerwaarde voor de patiënt.

6

2 Inleiding: farmacologie en werkingsmechanisme van

lidocaïne

Lidocaïne is een geneesmiddel dat behoort tot de klasse van de lokale anesthetica. Het is snelwerkend,

heeft een middellange werkingsduur en een goede weefselpenetratie (Duke-Novakovski, 2016). Het

wordt klinisch frequent ingezet voor lokale of regionale pijnbestrijding. Pijn is een reactie van het lichaam

op een (potentieel) schadelijke nociceptieve prikkel. Ook de duur en de intensiteit van de prikkel zijn

van belang. Pijn veroorzaakt meestal een beschermende respons van het lichaam gestuurd door de

pijnpathway. Deze bestaat uit vier opeenvolgende fasen: transductie, transmissie, modulatie en

perceptie. Transductie is de omzetting van een potentieel schadelijke stimulus (thermisch, mechanisch,

elektrisch of chemisch) in een actiepotentiaal via een perifere nociceptor (Muir en Woolf, 2001). De

actiepotentiaal wordt doorgegeven langs de

zenuwvezels van de eerste orde neuronen

naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg

(transmissie). Verscheidene neurotransmitters

spelen een actieve rol in dit signaalproces via

hun binding op de receptoren van de tweede

orde neuronen. Deze neuronen, ook wel

interneuronen genoemd, kunnen zowel

inhibitorische, als excitatorische invloeden

uitoefenen op de signaal cascade (modulatie).

Hun axonen strekken uit van het ruggenmerg

tot in de hersenen, eerst via de formatio

reticularis en de omliggende nuclei waarna het

signaal wordt doorgegeven naar de thalamus

waar de uiteindelijke perceptie plaatsvindt

(Kelly et al., 2001; Muir en Woolf, 2001).

Lokale anesthetica werken in op de zenuwvezels door de initiatie en propagatie van de actiepotentiaal

te verhinderen. Dit zorgt ervoor dat de nociceptieve prikkel vroeg in de pijnpathway wordt geblokkeerd.

De onderbreking gebeurt in de transmissiefase waardoor de nociceptieve prikkel het ruggenmerg niet

bereikt en er geen gewaarwording van pijn is. Het achterliggende werkingsmechanisme bestaat erin dat

ze de natriumkanalen blokkeren en de snelle influx van natriumionen in de cel verhinderen waardoor de

actiepotentiaal niet doorgegeven wordt (Martin-Flores, 2013). Lidocaïne is een amido-amine, hierdoor

wordt de molecule gemetaboliseerd in de lever en de longen door de mixed-function oxidasen. De

metabolieten die gevormd worden zijn monoethylglycinecylidide (MEGX), glycinexylidide en 3-hydroxy-

lidocaïne. Bij katten onder anesthesie is er een vertraagde afbraak van lidocaïne, waarschijnlijk door de

verminderde leverperfusie. Hierdoor zijn katten gevoeliger voor de toxische effecten van lidocaïne

(Duke-Novakovski, 2016). Het is belangrijk om de maximale veilige dosis (kat: 4-6mg/kg; hond:

10mg/kg) nooit te overschrijden om toxische nevenwerkingen te vermijden (Dugdale, 2010). Mogelijke

toxische nevenwerkingen die gezien kunnen worden zijn: depressie of aanvallen van het centrale

zenuwstelsel, spiercontracties, braken, bradycardie en hypotensie (Ramsey, 2017). In zeldzamere

gevallen is bij lokale injectie ook neurotoxiciteit en myotoxiciteit mogelijk (Skarda en Tranquilli, 2007).

Lidocaïne wordt gebruikt in allerlei mogelijke toepassingen, zowel lokaal als systemisch. Enkele

interessante lokale toepassingen en systemische toepassingen zullen verder besproken worden.

Lidocaïne kan onder andere gebruikt worden als anestheticum bij topicale anesthesie, bij

infiltratieanesthesie, bij neuro-axiale analgesie en bij regionale zenuwblocken (Martin-Flores, 2013).

Lidocaïne kent ook verschillende systemische toepassingen. Het is een type 1b anti-aritmicum. Het

wordt gebruikt voor de behandeling van ventriculaire aritmiëen geassocieerd met stomp cardiaal trauma,

myocardiale ischemie en cardiale chirurgie (Cascutto en Gfeller, 2003). Intraveneus gebruik van

lidocaïne heeft ook anti-inflammatoire eigenschappen. Het zou de inflammatoire celadhesie aan het

endotheel verminderen en vasodilatatie veroorzaken (Dugdale, 2010).

Figuur 1: Schematische voorstelling van de verschillende

fasen van de pijnpathway (Uit: Muir en Woolf, 2001).

7

3 Onderzoek

3.1 Materiaal en methode

In het kader van het beperkte onderzoek werden er gedurende een periode van acht weken gegevens

verzameld op de afdeling Kleine Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Deze

periode is ad random bepaald. De doelgroep voor dit onderzoek bestond uit alle honden en katten

waarbij om gelijk welke reden lidocaïne gebruikt werd. Het enige selectiecriterium bestond dus uit het

gebruik van lidocaïne. De verzamelde data bestaan uit: het signalement van het dier namelijk de

diersoort, het ras, het geslacht, de leeftijd en het gewicht, de ASA-classificatie, de gebruikte toepassing,

de concentratie en hoeveelheid toegediend product, de aandoening, het postoperatief gebruik… etc.

De data zijn verzameld door middel van invullijsten op de diensten anesthesie, cardiologie en de

hospitalisatie van de dierenkliniek Kleine Huisdieren. Tijdens het onderzoek is er ook gebruik gemaakt

van de dossiers van de patiënten die beschikbaar waren in de computer om de informatie te

vervolledigen. Er zijn verschillende formulaties lidocaïne gebruikt tijdens dit onderzoek afhankelijk van

de logistieke beschikbaarheid en het gebruiksdoel. Alle gebruikte toepassingen, behalve het plaatsen

van voedings-, zuurstof- en urinesondes, werden bijgehouden zodat een uitgebreide dataset ontstond

die verder uitgewerkt werd in de resultaten. Van elke patiënt werd de anesthesiefiche en het verslag

bijgehouden om eventueel extra informatie te geven voor de verschillende indicaties.

3.2 Doelstelling

Het gebruik van lidocaïne kent volgens de literatuur een grote waaier aan toepassingsmogelijkheden.

Het doel van deze masterproef is het in kaart brengen van het gebruik van lidocaïne op de kliniek Kleine

Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde. Hierbij zal de polyvalente inzetbaarheid van lidocaïne

onderzocht worden. De hypothese is dat lidocaïne wel degelijk een uitgebreide toepassingsmogelijkheid

kent waarbij er slechts enkele limiterende factoren zijn. Uit de lijst van toepassingen zullen vervolgens

enkele interessante onderwerpen naar voren komen. Deze capita selecta zullen verder uitgewerkt,

besproken en met de literatuur vergeleken worden. Het doel is om uiteindelijk dieper in te gaan op de

toepassingen van lidocaïne die in praktijk ook effectief gebruikt worden.

3.3 Resultaten

Gedurende het acht weken lopende onderzoek werden er op de dienst anesthesie, cardiologie en de

hospitalisatie van de afdeling Kleine Huisdieren 88 patiënten opgenomen waarbij lidocaïne gebruikt

werd. Dit is exclusief het aantal patiënten dat een voedings-, urine-, of zuurstofsonde kreeg. Bij deze

procedures wordt ook lidocaïnegel of -oplossing gebruikt, maar het gebruik hiervan werd niet

bijgehouden gedurende het onderzoek. De resultaten zullen kort weergegeven worden, waarna enkele

interessante thema’s verder uitgediept zullen worden en de hierbij horende cases dieper onderzocht

worden.

De patiënten zijn opgesplitst per diersoort. De toepassingen van lidocaïne die gebruikt zijn kan men

indelen in twee grote groepen: het systemische gebruik en de lokale toepassingen. De systemische

toepassingen kan men onderverdelen in: analgetische toepassingen, toepassingen in de cardiologie en

andere (zeldzamere) toepassingen. De lokale technieken kan men onderverdelen in: topicaal gebruik

van lidocaïne zoals bij een splash-block, infiltratief gebruik, neuro-axiale en lokale zenuwblocken.

8

3.3.1 Resultaten van de hondenpopulatie Er werden 43 honden opgenomen in deze studie.

Deze hondenpopulatie omvatte een grote diversiteit

aan rassen. De gemiddelde leeftijd van de honden

bedroeg 6,65 jaar +/- 3,71 jaar. Hun gemiddelde

gewicht bedroeg 19,82 kg +/- 12,88 kg. De

hondenpopulatie bestond uit twaalf intacte reuen,

dertien gecastreerde reuen, acht intacte teven en

negen gesteriliseerde teven. Van één hond ontbrak het

signalement in de gegevens. De ASA-classificatie

werd bijgehouden, deze verdeling is zichtbaar in het

diagram (Figuur 2). De enorme spreiding van de

gegevens duidt op een grote verscheidenheid die

aanwezig is in de onderzochte populatie. De honden

werden om tal van redenen aangeboden op de

faculteit waarbij een groot gedeelte een chirurgische

ingreep onderging, maar het behoort niet tot het

objectief van het beperkte onderzoek om dit verder te

bespreken.

De groep werd gesplitst in 29 honden waarbij lokale toepassingen van lidocaïne gebruikt werden en

veertien honden waarbij lidocaïne parenteraal gebruikt werd. De lokale toepassingen bestaan voor

58.62 % uit topicale toepassingen. Meer bepaald gaat het om gebruik van een splash-block ter hoogte

van de neus, de larynx en bij wondverzorging. Eénmalig werd er ook een splash-block toegepast door

het gebruik van een drain, met de bedoeling een wound-soaker katheter te creëren. Verder werd er zes

keer (20.69%) een infiltratie gedaan met lidocaïne, twee keer (6.90%) een neuro-axiale block geplaatst

en vier keer (13.79%) een lokale zenuwblock met lidocaïne uitgevoerd. Systemische toepassingen

werden gebruikt bij veertien honden: negen keer (64.29%) voor cardiologische toepassingen, twee keer

(14.29%) met als doel analgesie, twee keer (14.29%) met als doel het onderdrukken van

laryngospasmen en eenmaal ( 7.14%) om neurologische spasmen te onderdrukken (Figuur 3).

0

5

10

15

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5

ASA-classificatie honden

Figuur 2: Diagram met de verdeling van de

hondenpopulatie uit het beperkte onderzoek in

de verschillende ASA-klassen (x-as: ASA-

classificatie; y-as: aantal honden).

Figuur 3: Procentuele verdeling van de grote groepen van toepassingen van lidocaïne die gebruikt

werden bij de honden uit het beperkt onderzoek.

9

3.3.2 Resultaten van de kattenpopulatie In de studie werden 47 katten opgenomen waarbij over

een periode van acht weken 61 toepassingen van

lidocaïne gebruikt werden. De populatie bestond uit 23

raskatten en 24 Europese Kortharen. Er waren 25

gecastreerde katers, drie intacte katers, zestien

gesteriliseerde kattinnen en drie intacte kattinnen. De

gemiddelde leeftijd bedroeg 7,88+/-5,21 jaar. Het

gemiddelde gewicht bedroeg 4,07+/-1.37 kg. In de tabel

(Figuur 4) is de ASA- verdeling zichtbaar. Het gebruik van

lidocaïne om laryngospasmen te verhinderen bij de

intubatie is de meeste gebruikte toepassing bij katten.

Wanneer men een kat onder algemene anesthesie brengt

en intubeert, is het standaardprotocol om eerst een

splash-block uit te voeren met lidocaïne op de larynx.

Tijdens het beperkte onderzoek werden er 45 katten

onder algemene anesthesie gebracht. Dit betekent dat er

slechts bij 2 katten een toepassing van lidocaïne gebruikt

werd terwijl deze niet geïntubeerd waren. Het gaat hierbij om katten die enkel een sedatie kregen en

daarna een lokale infiltratie van lidocaïne kregen. Er zijn ook combinaties van toepassingen mogelijk bij

dezelfde kat. Dit was het geval bij 8 katten die naast een lokale splash-block op de larynx ook nog een

andere toepassing met lidocaïne ondergingen.

Concreet werd er bij 51 katten een laryngeale splash-block uitgevoerd, wat 83.61% bedraagt van alle

gebruikte toepassingen. Er wordt hierbij meestal een standaard hoeveelheid van 0.2ml lidocaïne

gebruikt. Dit was het geval bij 87 % van de katten. Wanneer men dit bekijkt op het gemiddelde gewicht

komt dit op een dosis van 0.98mg/kg. Bij twee katten werd een hogere hoeveelheid van 0.3ml lidocaïne

gebruikt. De mogelijke redenen hiervoor is dat het hierbij om een keelinspectie ging waarbij men extra

manipulatie van de larynx verwachtte en eenmaal ging het om een kat met een hoger gewicht dan

gemiddeld waardoor gekozen werd voor een hogere dosering. Bij vier katten werd een lagere

hoeveelheid lidocaïne gebruikt uit persoonlijke voorkeur of omdat het om kittens ging. Bij geen enkele

intubatie werden er moeilijkheden ondervonden door laryngeale reflexen, wat doet vermoeden dat de

laryngeale splash-block succesvol is en zeker zijn dienst bewijst bij de intubatie van katten. Enkele

katten werden meermaals opgenomen in deze studie omdat ze verscheidenen keren chirurgie

ondergingen gedurende deze acht weken.

Verder werd er in het kader van de stomatologie tweemaal een lokale zenuwblock uitgevoerd, namelijk

een infra-alveolaire en een infra-orbitale block. Bij één block was na 45 minuten extra analgesie

noodzakelijk om verder te kunnen doen met de procedure. Dit kan te wijten zijn aan de korte

werkingsduur van lidocaïne. Er werden zes toepassingen van infiltratie-anesthesie met lidocaïne

gebruikt om verschillende redenen. Hierbij werden er geen moeilijkheden ondervonden en leek de

analgesie succesvol voor zover men dit kon beoordelen. Tenslotte werden er ook tweemaal lidocaïne

intraveneus toegediend als therapie bij aritmiëen. De procentuele verdeling van de toepassingen wordt

weergegeven in figuur 5.

Figuur 4: Diagram met de verdeling van de

kattenpopulatie uit het beperkte onderzoek in

de verschillende ASA-klassen (x-as: ASA-

classificatie; y-as: aantal katten).

10

Figuur 5: Procentuele verdeling van de toepassingen van lidocaïne die gebruikt werden bij de katten uit

het beperkt onderzoek, waarbij de percentages van de toepassing bepaald zijn op het totaal aantal

gebruikte toepassingen ongeacht systemisch of lokaal.

11

4 Literatuurstudie aan de hand van voorbeelden uit het

beperkte onderzoek

4.1 Het gebruik van lidocaïne als infiltratie-anesthesie bij punchbiopten

Het uitvoeren van huidbiopten bij honden en katten die lijden aan een dermatologische aandoening is

een routineonderzoek geworden in de praktijk. Een bioptname is een makkelijke, veilige en relatief

goedkope techniek om een diagnose te bevestigen (Yager en Wilcock, 1988). Twee mogelijke

methoden voor het uitvoeren van een huidbiopt zijn het gebruik van de punchtechniek of het maken van

een incisiebiopsie met een scalpel (Bloom, 2003).

Ongeacht de methode kan er gebruik gemaakt worden van een lokaal anestheticum om pijn te

vermijden. Lidocaïne heeft een snelle inwerkingstijd, is goedkoop en veilig in gebruik (Duke et al., 2000).

De formulatie van lidocaïne aangeraden voor een lokale infiltratie heeft een concentratie van 2%

lidocaïne. Om overdosering te vermijden is een maximale concentratie van 1ml per 4.5 kg

lichaamsgewicht aan te raden. Het is mogelijk om bij kleine dieren de lidocaïne formulatie verder te

verdunnen met NaCl 0.9 % opdat er injecties zouden kunnen gegeven worden zonder dat er een risico

optreedt voor toxiciteit (Bloom, 2003). De resorptie van lidocaïne in het lichaam wordt door verschillende

factoren zoals geneesmiddeleninteractie, hepatisch metabolisme en de plaats van injectie beïnvloed.

Ook de combinatie met adrenaline in de formulatie zorgt voor een verschil in resorptiesnelheid, door

lokale vasoconstrictie wordt de resorptie namelijk vertraagd (Lemo et al., 2015).

Bij het uitvoeren van de lokale infiltratie wordt de biopsieplaats ondermijnd met een 25-gauge naald

waarbij een gepaste hoeveelheid, meestal één tot twee ml van een 1-2% oplossing lidocaïne subcutaan

wordt geïnjecteerd. Wanneer de patiënt verdacht is van een aandoening van het subcutane vet, moet

er een ringblock of een regionale of algemene anesthesie worden uitgevoerd, omdat een injectie het vet

vervormt. Een lokale injectie van lidocaïne kan irritatie veroorzaken. Hiervoor kan men bicarbonaat

toevoegen aan lidocaïne met een ratio 10:1 (lidocaïne/bicarbonaat), wat zorgt voor een bufferende

werking (Thomson en Goodson, 2013). In de studie van Henfrey et al. (1991) werden er drie preparaten

met lidocaïne vergeleken, namelijk de lidocaïne 1% formulatie en een combinatiepreparaat met

adrenaline 1/100000 toepast via subcutane infiltratie en de EMLA (Eutectic mixture lidocaïne and

prilocaïne) crème die topicaal werd aangebracht. Uit deze studie bleek de lokale infiltratie met lidocaïne

1% formulatie de meest geschikte techniek is voor het bekomen van lokale analgesie om een huidbiopt

te nemen.

Een belangrijke opmerking bij het gebruik van lidocaïne in het kader van punchbiopten is dat het

antimicrobiële effecten te weeg brengt. Het verhindert de groei van grampositieve kiemen, inclusief

coagulase–positieve Staphylococcus, en gramnegatieve kiemen, inclusief Pseudomonas,

mycobacteriën en schimmels (Epstein, 1998). Wanneer men een huidbiopt neemt met het oog op een

aanleggen van een cultuur is het aan te raden een ringblock, een regionale of algemene anesthesie te

gebruiken om de resultaten niet te beïnvloeden (Thomson en Goodson, 2013).

Het voorbeeld voor deze toepassing uit het beperkt onderzoek is een kat die verdacht werd van miliaire

dermatitis of exfoliatieve dermatitis eventueel veroorzaakt door een thymoma. Andere dermatologische

onderzoeken gaven geen uitsluitsel waardoor er voor een bioptname werd gekozen. De kat werd eerst

onder sedatie gebracht met dexmedetomidine (Dexdomitor, Orion Corporation Orion Pharma). Hierna

werd een subcutane lokale infiltratie uitgevoerd met een totaal volume van 0.6 ml lidocaïne 2%

(Xylocaïne, Recipharm Monts) (3.16mg/kg), verspreid over drie injectie plaatsen voor het nemen van in

totaal vier huidbiopten. Na het nemen van de eerste drie, werd er beslist om 0.1 mg/kg methadon

(Comfortan, Eurovet Animal Health BV) intraveneus toe te dienen om extra pijnstilling te voorzien. De

lokale infiltratie was dus voldoende om de eerste drie biopten te nemen.

12

4.2 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de rhinoscopie

Rhinoscopie is nuttig voor zowel diagnostische als therapeutische toepassingen en kan gezien worden

als een besluitend onderzoek voor de patiënt met nasale klachten. Het verschaft de dierenarts

belangrijke informatie over de nasale mucosale oppervlakte en biedt de mogelijkheid om weefselstalen

te nemen, zodat cytologisch, histopathologisch en microbieel onderzoek kan uitgevoerd worden. De

verschillende indicaties voor een rhinoscopie zijn: aanwezigheid van unilaterale of bilaterale neusvloei,

recidiverende epistaxis, progressieve neusvloei, deformatie van de neusregio, gevoeligheid, vermoeden

van een vreemd voorwerp of van een neoplastische massa (Sezer en Altunataz, 2018).

Ondanks de weinig invasieve techniek is het belangrijk om voldoende aandacht te hebben voor een

adequaat plan voor de analgesie en de anti-inflammatoire therapie. Tijdens de procedure wordt de

patiënt onder algemene anesthesie gehouden door middel van inhalatieanesthesie. Tijdens de

rhinoscopie kan abrupt en krachtig niezen samen met nasopharyngeale reflectorische bewegingen

optreden als reactie op de endoscoop wanneer de patiënt niet voldoende diep geanestheseerd is. Deze

heftige reflexen kunnen de vlotheid van de procedure beïnvloeden en hierbij ook trauma bij de patiënt

of schade aan het materiaal veroorzaken. Een bilaterale zenuwblock op het niveau van het infraorbitaal

foramen met een combinatie van lidocaïne en bupivacaïne kan deze niesreflex grotendeels

onderdrukken (Saylor en Williams, 2011). Het aanbrengen van een topicaal anestheticum op het

neusgat en in het vestibulum kunnen nuttig zijn in dit geval (Harcout-Brown, 2006). Lidocaïne spray 10%

kan gebruikt worden voor de desensitisatie van orale, nasale en pharyngeale mucosale membranen

tijdens het uitvoeren van diagnostische procedures zoals een endoscopie (Lemke en Dawson, 1987).

Bij het gebruik van de spray moet men echter voorzichtig te werk gaan om overdosering te vermijden

met bepaalde formulaties (Ramsey, 2017).

Tijdens het beperkt onderzoek werd er zevenmaal een splash-block met lidocaïne uitgevoerd in het

kader van een rhinoscopie. Gemiddeld werd er telkens een splash uitgevoerd van 2mg/kg lidocaïne

(Xylocaïne, Recipharm Monts) in de neus. Dit doet men door een spuitje gevuld met de gepaste

hoeveelheid lidocaïne voorzichtig in het neusgat te brengen en dan te ledigen voor de start van de

procedure. Bij drie patiënten was een aanvullend anestheticum noodzakelijk namelijk ketamine of

propofol om de reflectoire reactie van de patiënt verder te kunnen onderdrukken. Een voorbeeld waarbij

het wel goed ging is een teckel die een rhinoscopie onderging ter controle van een aspergillose-infectie

Hierbij werd er één neusgat onderzocht waarin 1ml lidocaïne (Xylocaïne, Recipharm Monts)

gedeponeerd werd door een splash uit te voeren. Dit komt overeen met een dosis van 3mg/kg. Er was

geen extra anesthesie nodig om de reflex te onderdrukken. De rhinoscopie verliep zonder complicaties.

4.3 Het gebruik van een lidocaïne splash-block bij de intubatie

4.3.1 Laryngospasmen bij de kat De larynx van katten is zeer gevoelig en delicaat, een voorzichtige intubatietechniek is altijd belangrijk

om risico’s te vermijden (Mosing, 2016). Mechanische stimulatie van het respiratiestelsel veroorzaakt

immers beschermende reflexen van het lichaam zoals laryngospasmen. Tactiele stimulatie van het

zachte gehemelte of de stembanden bij katten met een polyethylene tube resulteerde in veranderingen

van het ademhalingsritme, hoesten en verhoogde activiteit van de beide cricothyroïde en laterale

cricoarytenoïde spieren (Rex, 1971). Ook werd er een reflectorische verhoging van de systemische

bloeddruk bemerkt bij mechanische stimulatie van de bovenste luchtwegen (Thompson en Rioja, 2016).

In de humane geneeskunde is het gekend dat stimulatie van de laryngeale mucosa hoesten,

bradycardie, bronchoconstrictie en hypertensie veroorzaakt. Verder ziet men ook pharyngeale

respiratoire reflexen voorkomen, namelijk hoesten, niezen en effecten op de inspiratie in combinatie met

hypertensie (James en Burgh Daly, 1969). De laryngeale respons bij mechanische stimulatie bemoeilijkt

de intubatie bij katten. Relaxatie van de larynx kan bekomen worden door middel van desensitisatie van

de larynx. Effectieve laryngeale desensitisatie kan bekomen worden door topicale applicatie van een

2% lidocaïne oplossing (2mg/kg) of door gebruik te maken van 10% lidocaïne spray negentig seconden

voor de intubatie van de kat (Dyson, 1988). Recentere literatuur heeft aangetoond dat het gebruik van

xylocaïne 10mg spray moet vermeden worden bij katten omwille van het risico op fataal laryngeaal

13

oedeem (Watson, 1992). Het huidige aangeraden protocol volgens The Britisch Small Animal Veterinary

Association bestaat uit het druppelen van lidocaïne met een klein spuitje op de larynx na inductie van

de anesthesie. Hierbij wordt een dosis van 1mg/kg van een 2% lidocaïne formulatie voor injectie

geadviseerd (Duke-Novakovski, 2016). Andere mogelijkheden om de relaxatie van de larynx te

bekomen bestaan uit het gebruik van neuromusculaire blokkerende agentia, het meeste gekozen

farmacon is suxamethonium (succinylcholine) vanwege de snelle werking. Suxamethonium heeft

neveneffecten zoals pijnlijke spierfasciculaties en cardiale aritmiëen, daarom zou rocuronium meer de

voorkeur genieten (Flaherty en Auckburally, 2016). In een recente trail van Sakai et al. (2018) werd

geconcludeerd dat rocuronium aan een dosis van 0.3mg/kg intraveneus toegediend de intubatie

omstandigheden verbetert, de intubatietijd verkort en het aantal pogingen voor intubatie reduceert in

vergelijking met een protocol waarbij men geen behandeling van de laryngospasmen zou geven.

Het protocol op de afdeling anesthesie van de faculteit Diergeneeskunde bestaat uit het toepassen van

een splash-block op de laryngeale mucosae van de kat om de laryngospasmen te vermijden. Hierbij

wordt gebruik gemaakt van een één ml spuitje met 0.1-0.2ml lidocaïne 2% oplossing (Xylocaïne,

Recipharm Monts) geschikt voor intraveneus gebruik. De lidocaïne wordt na de inductie van de

anesthesie gedeponeerd ter hoogte van de larynx waarbij men tracht de hoeveelheid evenredig te

verdelen over de volledige larynx. Na een wachttijd van ongeveer 60 seconden probeert men de kat te

intuberen met een gepaste tracheotube.

4.3.2 Hoestreflex bij de hond Bij sommige aandoeningen is het van belang dat de intracraniale druk (ICP) niet stijgt bij manipulatie

van de patiënt voor het uitvoeren van een ingreep. De intubatie kan hierbij voor problemen zorgen

aangezien dat hoesten wat veroorzaakt kan worden door de intubatie, een verhoging van de ICP zal

veroorzaken. Bij een slechte intubatietechniek worden daarnaast ook cardiovasculaire veranderingen

veroorzaakt die dienen vermeden te worden (Mosing, 2016). Om dit te vermijden kan er een lidocaïne

bolus (1mg/kg) intraveneus toegediend worden één minuut voor intubatie zodat de responsen verlaagd

worden (Raisis et al., 2007). In de studie van Panti et al. (2016) wordt geconcludeerd dat intraveneus

gebruik van lidocaïne (1.5mg/kg) het voorkomen van hoesten tijdens de intubatie verlaagd bij honden.

In een oudere studie van Jolliffe et al. (2007) wordt dit tegengesproken. Daar werd er geen invloed

gevonden van lidocaïne op het voorkomen van hoesten tijdens de intubatie van honden. Het intraveneus

gebruik van lidocaïne met een concentratie van 2mg/kg bij katten onderdrukte de laryngospasmen of

het hoesten niet tijdens intubatie (Dyson, 1988).

Tijdens het beperkt onderzoek werd dit bij twee honden toegepast. Hierbij werd een intraveneuze

injectie van lidocaïne (Xylocaïne, Recipharm Monts ) 2mg/kg toegediend. Er werden geen problemen

of hoesten opgemerkt tijdens de intubatie.

4.4 Lokale toepassing van lidocaïne door het gebruik van een wound-soaker

katheter

4.4.1 Het principe Deze wondkatheters, ook wel soakerkatheters genoemd, worden geplaatst in een wonde om lokale

anesthetica ter plaatste te brengen na het sluiten van de wonde (Abelson et al., 2009). Het zijn lange

katheters waarvan het katheteruiteinde zou moeten bestaan uit meerdere uitgangsopeningen waardoor

er een groter gebied kan geïnfiltreerd worden met het anestheticum. De katheter wordt tussen de

gewenste spierlagen of onder de subcutis geplaatst en daarna bevestigd aan de huid. Het is

noodzakelijk strikte asepsie te handhaven en een bacteriële filter kan gebruikt worden op de katheter

als extra bescherming (Duke-Novakovski, 2016).

14

4.4.2 Het gebruik van lidocaïne Bij honden kan lidocaïne bij dit systeem gebruikt worden als een constante infusie (CRI) en wordt het

toegediend aan een snelheid van 2mg/kg/uur nadat het eventueel verdund is met NaCl 0.9% tot een

volume van 5 ml/uur bekomen wordt (Duke-Novakovski, 2016). Naast het gebruik van een continu

systeem met lidocaïne kan men ook gebruik maken van bupivacaïne (1.5 mg/kg) dat dient aangebracht

te worden in de wondkatheter elke zes tot acht uur om analgesie te bekomen (Armitage-Chan,2013).

Het gebruik van bolussen is meer aangeraden bij katten en rusteloze dieren, aangezien men het

systeem dan kan loskoppelen in de tussentijd (Duke-Novakovski, 2016).

Het gebruik van lokale anesthetica, in het bijzonder lidocaïne, zorgt voor verschillende werkingen zoals

krachtige antimicrobiële effecten, een reductie van lokale inflammatoire mediatoren, een reductie van

ischemische reperfusie schade, een verbetering van de wondheling, het voorkomen van

hypersensitiviteit en een snelle penetratie in de weefsels (Wolfe, 2003). Hoewel het gebruik van lokale

anesthetica voordelen kent, is hun doeltreffendheid in de postoperatieve periode eerder beperkt wegens

hun korte werkingsduur. Daarom is het interessant te werken met een nieuwe techniek zoals een

soakerkatheter, dit maximaliseert het effect van de lokale anesthetica en bevordert het blokkeren van

de somatische pijn van de incisie en het omliggende spierweefsel (Abelson et al., 2009). Bij het gebruik

van lidocaïne is het belangrijk aandacht te hebben voor de juiste formulatie. Het is namelijk de lidocaïne

2% concentratie zonder adrenaline die bij deze toepassing aangewezen is. Adrenaline zorgt voor

vasoconstrictie waardoor er vertraagde heling en risico op wonddehiscentie zou kunnen optreden

(Armitage-Chan, 2013).

De plasmaconcentraties van lidocaïne werden bijgehouden tijdens een studie waarbij een continu lokaal

lidocaïne infuus gebruikt werd gedurende 24 uur. Hierbij werden er geen verschillen tussen de

verschillende metingen gevonden, wat indicatief is dat een continu regionaal lidocaïne infuus resulteert

in een constante concentratie lidocaïne in het bloedplasma (Morgaz et al., 2014).

4.4.3 Toepassingen uit studies Een specifiek systeem ontwikkeld op basis van deze toepassing is het Pain Buster/ON-Q delivery

systeem. Dit systeem werd getest in een pilotstudie bij 17 honden waarbij een totale oorkanaal ablatie,

een pootamputatie of een thoracotomie werd uitgevoerd (figuur 6). Veel patiënten herstelden snel en

comfortabel waarbij er weinig tot geen noodzaak was voor meer analgesie dan voorzien. In de toekomst

zou dit systeem een deel kunnen uit maken van het analgestische plan, waarbij de kwaliteit van

analgesie verbeterd wordt en de noodzaak van systemische analgetica beperkt kan worden (Wolfe en

muir, 2003).

Figuur 6: Voorbeeld van het wound-soaker katheter principe als toepassing van lokale analgesie na

een voorpootamputatie (Uit: Wolfe en Muir, 2003).

15

In een andere studie van Wolfe et al. (2006) werd het gebruik van een continu lokaal lidocaïne

aanvoersysteem met een snelheid van 1.5 – 3 mg lidocaïne/kg/u als een equipotente en rendabele

manier beschouwd als het gebruik van een intraveneus continu morfine infuus met een snelheid van

0.12 mg/kg/u om te voorzien in postoperatieve analgesie. Het gebruik van lidocaïne resulteerde in een

trend naar lagere pijnscores en een verminderde sedatie van de patiënt in vergelijking met morfine. Als

bijkomend voordeel van dit systeem lijken de patiënten minder systemische opioïden nodig te hebben,

wat postoperatief resulteerde in een snellere terugkeer van het wandelen, eten en urineren (Abelson et

al., 2009).

Andere situaties waarbij deze techniek kan aangewend worden zijn oorchirurgie, operaties met een

gespleten borstbeen, thoracale chirurgie, traumatische wonden, injection-site sarcoma excisies en

amputaties (Duke-Novakovski, 2016). Het is zeer waarschijnlijk dat extra analgesie zoals de toediening

van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca of een morfine-preparaat noodzakelijk zal zijn om diepe

viscerale analgesie te bekomen. Dit kadert in het multimodale analgetisch plan dat toegepast wordt bij

de patiënt (Armitage-Chan, 2013).

In de studie van Morgaz et al. (2014) dat het gebruik vergelijkt van een continue locoregionale

wondkatheter met lidocaïne 5% (CRI; 2mg/kg/u) geplaatst tussen het pariëtale peritoneum en de

abdominale spieren met het gebruik van intramusculaire injecties methadon (0.2mg/kg) elke vier uur bij

honden die een ovariohysterectomie ondergingen werden er geen verschil in pijnscores bemerkt. De

hoeveelheid lidocaïne werd verdund met NaCl 0.9% om een infuussnelheid tussen de 0.9 -4.5 ml/u te

bekomen.

4.4.4 Voor- en nadelen van de techniek Mogelijke complicaties die men kan verwachten door het gebruik van een katheter in de wonde zijn een

grotere kans op seromavorming, een verhoogde wonddrainage, een vertraagde heling en een verhoogd

risico op infecties. Deze complicaties hebben enkel te maken met het gebruik van een katheter. Verder

werden geen van deze complicaties teruggevonden in andere studies (Armitage – Chan, 2013). De

beperking van deze lokale infiltratie techniek is dat de werkingsduur wordt bepaald door het gebruikte

lokale anestheticum. De techniek van een diffusie katheter is makkelijk in gebruik, zorgt voor een

potentiële volledige analgesie en laat toe om herhaaldelijk of zelfs continue lokale analgesie toe te

passen op pijnlijke wonden. Studies bij mensen en dieren hebben aangetoond dat het gebruik van deze

techniek geassocieerd wordt met lagere pijnscores, lagere noodzaak voor andere analgetica en een

verbeterde mobiliteit en hogere tevredenheid bij humane patiënten (Campoy en Read, 2015) Andere

voordelen van deze techniek zijn dat het niet noodzakelijk is om specifieke zenuwblocken uit te voeren

omdat met het volledige chirurgie veld kan bedekken met een splash-block, er weinig systemische

effecten zijn en dat er grote toegankelijkheid is voor het gebruik ervan (Armitage – Chan, 2013).

4.4.5 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek Gedurende het beperkte onderzoek werd er op de faculteit één hond aangeboden waarbij dit principe

werd toegepast. Namelijk een Engelse Cocker Spaniël van acht jaar oud waarbij een hemipelvectomie

werd uitgevoerd wegens de aanwezigheid van een maligne perifere zenuwschedetumor ter hoogte van

de nervus ischiadicus. Er werd een epidurale analgesie geplaatst met bupivacaïne voor de chirurgie.

Op het einde van de chirurgie werd er onder de subcutis en adductorspieren een wondkatheter geplaatst

om lokale analgesie te verkrijgen en werd er een ventrale actieve suctiedrain geplaatst. Deze werden

daarna aan de huid gefixeerd met ethilondraad (Ethicon). Ook werd er een urinesonde geplaatst. De

hond werd na de operatie gedurende zeven dagen gehospitaliseerd. Gedurende de dag van de operatie

en de daaropvolgende dag werd er om de vier uur 2.5 ml lidocaïne 2%-oplossing (Lidor, Richter Pharma

AG) toegediend via de wondkatheter gevolgd door 1.5 ml NaCl 0.9% (Mini-Plasco NaCl B. Braun 0,9

%, B. Braun Melsungen AG). Voorgaand aan de injectie van lidocaïne werd eerst het vacuümsysteem

van de suctiedrain ontkoppeld. Na de injectie van lidocaïne diende er vervolgens 30 minuten gewacht

te worden zodat de lidocaïne voldoende tijd zou krijgen om in de weefsels door te dringen, vooraleer

het vacuümsysteem terug aangesloten kon worden. De dosis van één lidocaïne injectie komt overeen

met 3.47 mg lidocaïne ((Lidor, Richter Pharma AG)) per kg lichaamsgewicht. Het verdere multimodale

analgetisch plan voor deze patiënt bestond uit paracetamol (Paracetamol Fresenius Kabi, Fresenius

Kabi Deutschland GmbH)10 mg/kg BID, gabapentine (Gabapentine , Aurobindo) 400 mg TID, carprofen

(Rimadyl, Zoetis Belgium) 4mg/kg SID, methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health BV) 0,3 mg/kg

16

q4h, en een CRI van ketamine (Domitor, Orion Corporation) aan 10µgr/kg/min. De hond kreeg ook

infuustherapie namelijk met Hartmann Ringerlactaat oplossing (B. Braun Melsungen AG) aan een

snelheid van 60ml/uur. De pijnscore werd bijgehouden op basis van de korte vorm van de Glasgow

Composite Measure Pain Scale, dit is een methode waarbij de graad van acute pijn kan worden

opgevolgd door het nagaan van verschillende gedragscriteria (Reid et al., 2007). De pijnscore varieerde

van drie tot zes op dag één na de operatie en varieerde van tien tot elf op dag twee na de operatie. Na

twee dagen werd de lidocaïne toediening gestopt en werd de pijnmedicatie verder afgebouwd en

omgeschakeld naar per orale medicatie. Gedurende de lidocaïne toediening werden er geen

nevenwerkingen van lidocaïne beschreven.

4.5 Het gebruik van lidocaïne bij regionale zenuwblocken in de stomatologie

4.5.1 Literatuurstudie Regionale zenuwblocken worden doorgaans uitgevoerd bij patiënten die zwaar gesedeerd of onder

algemene anesthesie zijn. De injectie van lokale anesthetica gebeurt op basis van anatomische

herkenningspunten of door middel van een elektrische zenuwstimulator om de correcte lokalisatie van

een specifieke zenuw te vinden (Duke-Novakovski, 2016). Verschillende lichaamsgebieden kunnen op

deze manier verdoofd worden. Er wordt verder in gegaan op het gebruik van deze zenuwblocken in de

stomatologie.

Dentale zenuwblocken zorgen voor een goede pijnbestrijding bij verschillende orale ingrepen. Een

zenuwblock kan voor 100% de pijn inhiberen, al is dit natuurlijk tijdelijk. Door het gebruik van

zenuwblocken kan de concentratie van de inhalatie-anesthetica gereduceerd worden waardoor

complicaties zoals hypotensie en hypoventilatie geminimaliseerd worden (Reuss-Lamky, 2007). Enkele

belangrijke principes die men moet aanhouden om een succesvolle zenuwblock uit te voeren zijn:

voldoende kennis hebben van de anatomie, aandacht schenken aan de juiste dosissen en vooral

volumes, naalden met aangepaste lengte en dikte gebruiken, de wachttijd na de administratie

respecteren, intravasculaire injecties vermijden en voldoende traag injecteren (O’Morrow, 2010).

Mogelijke complicaties bij het uitvoeren van een zenuwblock zijn het voorkomen van hematomen op de

injectieplaats en infectie langsheen de naald (O’Morrow, 2010). Bij sommige dieren waarbij er een

langwerkende zenuwblock gebruikt is, is automutilatie mogelijk door het kauwen op de verdoofde

gebieden van de mond. In zeer uitzonderlijke gevallen is permanente schade mogelijk aan de zenuw

(Reuss-Lamky, 2007). Een mogelijke moeilijkheid bij het plaatsen van een zenuwblock is dat er tussen

dieren natuurlijke variaties in het skelet en de neuroanatomie mogelijk zijn (O’Morrow, 2010).

Ter hoogte van het hoofd van de patiënt zijn er verschillende zenuwblocken mogelijk afhankelijk van het

gebied dat men wil verdoven. De verschillende zenuwblocken zijn: infra-orbitale, maxillaire, mentale ,

infra-alveolaire en retrobulbaire zenuwblock (Campoy en Read, 2015).

In een studie van Pascoe et al. (2016) werd een infra-orbitale zenuwblock uitgevoerd die resulteerde in

een succesvolle zenuwblock binnen de 5 minuten voor de gingiva ter hoogte van de maxillaire canini.

Dit was het geval voor 5/6 honden uit de studie bij de overige hond werd er na 10 minuten een

succesvolle block vastgesteld. Bij katten werd gezien dat het uitvoeren van maxillaire en alveolaire

zenuwblocken met lidocaïne (0.25mg/kg) en bupivacaïne (0.25mg/kg) leidde tot een lagere

hartfrequentie en bloeddruk tijdens de ingreep waarbij er een reductie was van het verbruik van

isofluraan. Verder hadden de katten een lagere postoperatieve pijnscore dan katten waarbij geen

zenuwblocken gebruikt werden (Aguiar et al., 2014).

De aangeraden dosis voor het uitvoeren van een dentale block lidocaïne bedraagt voor honden 5mg

lidocaïne/kg en voor katten 2.5 mg/kg. Hierbij is het belangrijk ook het gebruikte volume goed te bepalen.

Het te gebruiken volume per zenuwblock varieert van 0.1 ml tot 0.5ml bij honden (afhankelijk van hun

grootte) en 0.1 ml tot 0.3ml bij katten (Reuss-Lamky, 2007). De kortwerkende zenuwblock met lidocaïne

kan gebruikt worden in situaties waarbij men verwachtte dat de extracties niet lang gaan duren en

wanneer men de postoperatieve pijnbestrijding verzorgt met andere analgetica. Combinaties van

lidocaïne en bupivacaïne worden gebruikt om een snelle werkingsduur en een verlengde werkingsduur

te verkrijgen dan wanneer men ze apart zou gebruiken (Pascoe et al., 2016).

17

4.5.2 Patiëntvoorbeeld uit het beperkte onderzoek Een patiënt waarbij deze techniek werd uitgevoerd is een Siberische korthaar kat van zes jaar oud. De

kat kreeg een stomatologie behandeling waarbij de dierenarts genoodzaakt was een open extractie uit

te voeren van de maxillaire hoektand rechts nadat deze door een trauma beschadigd was. Hierbij werd

gekozen om het gebied te verdoven door gebruik te maken van een infra-orbitale zenuwblock met een

lokale injectie van 0.2ml lidocaïne (Xylocaïne, Recipharm Monts) (0.71mg/kg). De zenuwblock werd

correct uitgevoerd aangezien er geen andere analgetica noodzakelijk waren en de anesthesie zeer

stabiel was. De extractie verliep zonder problemen en de behandeling duurde slechts 30 minuten. Mede

door de korte operatieduur was lidocaïne hiervoor het ideale anestheticum. Postoperatief werd

buprenorfine (Vetergesic, Ecuphar BV ) met een dosis van 12 microgram/kg toegediend om verdere

analgesie te voorzien.

Om de zenuwblock te plaatsen oriënteert de anesthesist zich eerst op de derde maxillaire premolaar

om het infra-orbitaal foramen te vinden. Het infra-orbitaal foramen is gelegen ongeveer halfweg tussen

de arcus zygmaticus en de caninus. De naald wordt intra-oraal aangebracht in het infra-orbitaal kanaal

en verder geschoven caudaal parallel met de maxillaire as (Figuur 7). Wanneer men de juiste positie

bereikt heeft, wordt een klein volume van lokaal anestheticum geïnjecteerd waarbij er geen weerstand

mag ondervonden worden (Milella en Gurney, 2016).

4.6 Cardiologische toepassingen van lidocaïne

4.6.1 Literatuurstudie

4.6.1.1 Werking

Lidocaïne heeft anti-aritmische effecten en wordt gebruikt voor het behandelen van ventriculaire

aritmiëen die geassocieerd worden met cardiaal trauma, myocardiale ischemie en cardiale chirurgie,

recent wordt het ook gebruikt om reperfusie aritmiëen te voorkomen (Cassutto en Gfeller, 2003). Het is

een type 1B anti-aritmicum volgens de Vaughan Williams classificatie. Lidocaïne blokkeert de

natriumkanalen gedurende hun inactieve fase waardoor de snelheid van ventriculaire depolarisatie, de

duur van de actiepotentiaal en de absolute refractaire periode verlaagd wordt. Een snelle werking treedt

op en ook de neutralisatie gebeurt snel. Lidocaïne beïnvloedt in het bijzonder de purkinjevezels

waardoor het effectiever te gebruiken is bij ventriculaire aritmiëen (Robinson en Borgeat, 2016).

Bijkomend is lidocaïne een krachtige kalium-ATP gevoelige kanaalblokker. In vroegere studies waarbij

een experimenteel geïnduceerde maagdilatatie en -torsie bij honden pre-ischemisch werd behandeld

met lidocaïne, werd aangetoond dat gastrische en cardiale histopathologische en ultrastructurele

weefselschade werd verminderd. Bovendien werd het voorkomen van cardiale aritmiëen verlaagd

(Bruchim et al., 2012).

Figuur 7: Het plaatsen van een infra-orbitale zenuwblock bij een kat ( Uit: Milella en Gurney, 2016).

18

4.6.1.2 Gebruik

Ventriculaire premature contracties en ventriculaire tachycardie zijn veel voorkomende aritmiëen bij

reperfusie letsels. Deze aritmiëen worden meestal intra- of postoperatief opgemerkt. Wanneer deze

interfereren met het hart-minuut-volume (hartdebiet), is het aangeraden om anti-aritmica te gebruiken.

Meer bepaald als er ventriculaire premature complexen (VPC’s) voorkomen in series van meer dan

twintig of wanneer er ventriculaire tachycardie aanwezig is (figuur 8) of de perifere pols kwaliteit zwak

is of het echocardiogram multiforme VPC’s of R op T fenomenen toont moet een behandeling worden

ingesteld met lidocaïne (Williams, 2015).

De aangeraden dosering voor honden is te starten met een bolus van 1-2 mg/kg lidocaïne traag

intraveneus, de bolus kan herhaald worden tot een maximale dosis van 8mg/kg bereikt wordt. De

werking start snel na de injectie. Wanneer de aritmie aanhoudt kan men aansluitend een continu infuus

(constant rate infusion - CRI) met lidocaïne opstarten aan een snelheid van 25 µgr/kg/min tot 100

µgr/kg/min. Bij katten is het aangeraden een lagere dosis te gebruiken namelijk eerst een bolus van

0.25 tot 0.5 mg/kg traag intraveneus toe te dienen, deze bolus kan men herhalen met een maximum tot

2 mg/kg. Vervolgens kan indien nodig een CRI gegeven worden met een snelheid van 10 tot 40

microgram/kg/uur (Ramsey, 2017; Robinson en Borgeat, 2016). Een enkele dosis intraveneuze

lidocaïne heeft een half-waarde tijd van 10 tot 20 minuten, daarom is het vaak noodzakelijk om een CRI

op te starten om een therapeutische bloedconcentratie te kunnen onderhouden. Ideaal gezien wordt de

combinatie van een bolus met een CRI aangeraden om een goed en langduriger therapeutisch effect

te bekomen (Beardow A., 2000). Mogelijke bijwerkingen zijn voornamelijk gerelateerd met het centrale

zenuwstelsel, zoals agitatie, desoriëntatie, depressie, ataxie, spierspasmen en aanvallen (Ware, 2007).

Maar cardiale depressie kan ook voorkomen (Robinson en Borgeat, 2016). Wanneer de cardiac output

verlaagd is, heeft dit effect op de leverperfusie waardoor bijwerkingen van lidocaïne sneller kunnen

voorkomen (Beardow A., 2000). Bij katten kan er gebruik gemaakt worden van lidocaïne bij de

behandeling van ventriculaire tachyaritmiëen, echter zijn katten best gevoelig aan de neurotoxiche

effecten. Om deze reden wordt er eerder een beta-blokker gebruikt bij deze patiënten (Ware, 2007).

Andere, zeldzamere toepassingen van lidocaïne binnen de cardiologie zijn mogelijk. In een case report

uit 2018 wordt lidocaïne door Cornacchine et al. gebruikt om atriale fibrillatie te reconverteren naar een

respiratoire sinusaritmie. Bij deze case was er ook hypotensie te bemerken waardoor men cardioversie

trachtte uit te voeren door het toedienen van een intraveneuze bolus lidocaïne van 3mg/kg. De poging

was succesvol. Het exacte mechanisme van de werking van lidocaïne wordt echter nog verder

onderzocht.

Figuur 8: (a) Ventriculaire premature complexen zichtbaar, aangeduid met een pijl. (b) Ventriculaire

tachycardie. (Uit: Williams, 2015)

19

4.6.2 Resultaten uit het onderzoek Tijdens ons beperkt onderzoek werden er zeven patiënten behandeld met intraveneuze lidocaïne in het

kader van cardiologische problemen. Het gaat om zeven honden die om verschillende redenen

aangeboden werden op de faculteit. Drie ervan overleefden hun aandoening niet of werden

geëuthanaseerd. De meest voorkomende reden voor het toedienen van lidocaïne was de aanwezigheid

van ventriculaire premature complexen (VPC’s) die voorkwamen in runs of zelfs evolueerden naar

ventriculaire tachycardie. Het protocol dat gevolgd werd bij het behandelen van een ventriculaire

tachycardie (VT) is als volgt: eerst wordt er een intraveneuze bolus van 2mg/kg lidocaïne (Lidor, Richter

Pharma AG) gegeven, wanneer de VT aanhoudt kan men dit na 5 tot 10 minuten nogmaals herhalen,

als een derde bolus geen voldoende effect heeft wordt een CRI opgestart. Men begint aan een lagere

dosis van 30 µgr/kg/min en indien nodig kan men dit verhogen tot de aritmie gestabiliseerd wordt. Bij

een typische patiënt uit het onderzoek was het noodzakelijk dat de CRI opgedreven werd tot 70

µgr/kg/min. Na stabilisatie werd er terug een normaal sinusritme verkregen op het elektrocardiogram.

Vervolgens werd de onderliggende cardiale onderzocht en een passende therapie ingesteld. In dit geval

uit de studie ging het om een combinatie van een cardiaal probleem, een ernstige

mitralisklependocardiose met een milde tricuspedalisklependocardiose, met het voorkomen van

tachycardie vermoedelijk geïnduceerd door erge pijn ten gevolge van een castratie.

Bij drie gevallen was het gebruik van lidocaïne en het voorkomen van VPC’s gelinkt aan een

miltaandoening of het uitvoeren van een splenectomie. Verder werd er ook lidocaïne gebruikt na een

pericardectomie waarbij er VPC’s geïnduceerd werden. Lidocaïne werd ook eenmaal opgestart bij een

hond met multiple supraventriculaire premature complexen. Dit is niet de eerste keuze therapie als

behandeling maar wordt occasioneel wel gebruikt bij deze patiënten om conversie naar een normaal

sinus ritme te bekomen (Dennis, 2010).

Buiten het stabiliseren van de aritmie is het natuurlijk zeer belangrijk om de onderliggende oorzaak op

te sporen en te behandelen.

4.7 Systemische toepassing van lidocaïne als analgeticum bij acute

pancreatitis

4.7.1 Toepassing van intraveneus gebruik van lidocaïne voor het bekomen van

analgesie Bij pijnmanagement is het belangrijk om gepaste analgetica te gebruiken in combinatie met adequate

en effectieve pijnbeoordeling. Een multimodale benadering wordt hierbij nagestreefd (Bradbrook en

Clark, 2018). Bij multimodale analgesie wordt er gebruik gemaakt van verschillende klassen analgetica,

waardoor door de combinatie een lagere dosis van elk farmaca kan gebruikt worden. Hierdoor wordt er

ook op verschillende targets van de pijnpathway ingespeeld (Epstein et al., 2015).

Recent wordt er meer onderzoek gedaan naar het gebruik van niet-traditionele analgetica zoals het

intraveneus gebruik van lokale anesthetica. Lidocaïne is onderzocht om te gebruiken als een

analgetische product en verder om te gebruiken ter reductie van de minimum alveolaire concentratie

(MAC) van volatiele anesthetica gedurende de anesthesie. Uit het recente onderzoek van Bradbrook

en Clark (2018) is echter gebleken dat de tot dan gekende literatuur niet eenduidig was over de

werkzaamheid van lidocaïne met continu infuus (constant rate infusion - CRI) bij de hond als een

analgetisch middel. Er is wel aanzienlijk bewijs dat lidocaïne werkzaam zou zijn als een MAC

reducerend middel tijdens de anesthesie. Dit houdt in dat er een verminderde concentratie van volatiele

anesthetica nodig zou zijn, waardoor er mindere cardiovasculaire depressie wordt veroorzaakt (Duke-

Novakovski et al.,2016).

Het gebruik van lidocaïne als CRI bij de kat wordt niet aangeraden omwille van negatieve

cardiovasculaire effecten (Epstein et al., 2015) Bij katten wordt de nociceptieve drempel niet verhoogd

door lidocaïne en kan het hypotensie veroorzaken tijdens anesthesie (Pypendop et al., 2006). Mogelijke

bijwerkingen die gezien werden bij niet-pijnlijke honden die gedurende een lange tijd een CRI gekregen

hebben met een snelheid van meer dan 75µgr/kg/min zijn misselijkheid, occasioneel braken en sedatie

(MacDougall et al., 2009). Een opmerking bij het gebruik van een CRI van lidocaïne voor postoperatieve

pijnstilling is dat het de eetlust kan verminderen (Williams en Niles, 2015). Lidocaïne bezit ook

20

prokinetische eigenschappen en kan zo mogelijks bijdragen bij de reductie van de obstiperende

nevenwerking van opioïden (Cassutto en Gfeller, 2003).

Lidocaïne als analgeticum zou kunnen gebruikt worden bij klassieke ingrepen zoals een

ovariohysterectomie. In de studie van Kaka et al. (2018) werd aangetoond dat een preventief gebruik

van een ketamine-lidocaïne-tramadol (KLT) combinatie zorgde voor een betere onderdrukking van de

intra-operatieve sympathische responsen dan bij tramadoltherapie alleen. De KLT combinatie

reduceerde de primaire hyperalgesie beter dan tramadol in de eerste acht uur na de operatie en hielp

de secundaire hyperalgesie te verminderen gedurende 72 uur na de operatie. De resultaten van het

onderzoek steunen het preventief gebruik van ketamine-lidocaïne infuus als toevoeging bij tramadol

analgesie voor de onderdrukking van de centrale sensitisatie zodat de postoperatieve pijnstilling

verstrekt wordt (2018).

4.7.2 Lidocaïne als intraveneus analgeticum in de humane geneeskunde In de humane geneeskunde is er bezorgdheid over de risico’s van opioïden tijdens hun gebruik in de

postoperatieve periode. Daarom is er meer interesse in niet-opioïde analgetische farmaca, die als

adjunct therapie kunnen worden toegepast, zoals intraveneuze lidocaïne. De vermeldde voordelen van

perioperatief gebruik van een lidocaïne infuus bevatten een reductie in pijn, misselijkheid, ileusduur,

opioïde behoefte en lengte van de hospitalisatieduur. Het exacte werkingsmechanisme is echter moeilijk

uit te leggen. Men vermoedt dat het achterliggende mechanisme te maken heeft met de interactie van

lidocaïne met andere moleculaire targets in het bijzonder deze die betrokken zijn bij de inflammatie-

pathway. Meer bepaald de mogelijkheid van lidocaïne om de priming van polymorfnucleaire cellen te

blokkeren, zodat een overdreven cel respons met de vrijstelling van cytokines en vorming van reactieve

zuurstofradicalen kan onderdrukt worden. Lidocaïne heeft deze werking reeds bij zeer lage

concentraties. Het onderliggende mechanisme schijnt te bestaan uit de inhibitie van een specifiek

intracellulair G-proteïne signalisatie molecule. Huidige studies en meta-analyses van deze studie over

het gebruik van lidocaïne in de humane geneeskunde tonen aan dat perioperatieve lidocaïne infusie

inderdaad effectief is maar dat de klinische effectiviteit kan variëren afhankelijk van de chirurgische

procedure (Beaussier et al., 2018).

4.7.3 Toepassing uit het beperkt onderzoek: CRI lidocaïne bij de pancreatitispatiënt Een mogelijkheid om een CRI van lidocaïne te gebruiken in de diergeneeskunde is bij een hond met

ernstige pancreatitis. Acute pancreatitis bij de hond is een mogelijks reversibele aandoening die in erge

vormen systemische en lokale complicaties kan veroorzaken. De lijst van mogelijke ethologiën is te

uitgebreid om op te sommen. Een hond met pancreatitis vertoont meestal klachten van acute anorexie,

depressie, erge abdominale pijn en braken (Mansfield, 2012). De pijn wordt veroorzaakt door lokale

effecten van de vergrootte en ontstoken pancreas. Door de ergheid van de pijn is een multimodaal

analgetisch plan sterk aangeraden. Lidocaïne kan gebruikt worden als een intraveneuze toepassing en

oefent dan analgestische effecten uit, die zowel perifeer als centraal zijn van origine (Mansfield et al.,

2015). Lidocaïne zou ook anti-inflammatoire eigenschappen hebben omdat het de vrijstelling van

superoxide zuurstofradicalen zou verminderen (Cassuto et al., 2006). Dit is nog een voordelige

eigenschap van lidocaïne. Het aangeraden protocol bestaat uit het geven van een bolus van 1-4 mg/kg

lidocaïne intraveneus gevolgd door een CRI aan een snelheid van 1 – 3 mg lidocaïne /kg/uur (Duke-

Novakovski, 2016). In een artikel van Mansfield en Beths (2015) wordt een volledig multimodaal

analgetisch plan uit gewerkt voor de patiënt met pancreatitis. In onderstaande figuur worden de

verschillende combinaties voorgesteld (figuur 9).

21

4.7.4 Voorbeeld uit het beperkt onderzoek Er is besloten om verder in te gaan op de analgesie bij een hond uit het onderzoek met pancreatitis. De

hond, een vrouwelijke intacte Labrador Retriever van zes jaar oud, werd aangeboden in spoed met de

erge klachten van pancreatitis, in combinatie met tachycardie wat waarschijnlijk te wijten was aan de

erge abdominale pijn ten gevolge van de pancreatitis. Ze werd gediagnosticeerd met necrotiserende

pancreatitis. De therapie die opgestart werd om de klachten te verminderen bestaat uit: een

intraveneuze (IV) injectie methadon 0.1mg/kg (Comfortan, Eurovet Animal Health BV) elke vier uur, een

IV injectie maropitant (Cerenia, Zoetis B.V) van 2.3 ml (1 mg/kg) SID, een CRI van metoclopramide

(Emeprid, CEVA Santé Animale) aan 4 ml/u (0.9mg/kg/uur), een IV injectie pantoprazole (Pantomed,

Takeda Belgium) van 5.7 ml (1 mg/kg) SID, anderhalf keer onderhoudsinfuus met Hartmann

Ringerlactaat oplossing (B. Braun Melsungen AG) aan 72 ml/uur en CRI van lidocaïne (Lidor, Richter

Pharma AG) aan 40 µg/kg/min na het geven van een IV bolus lidocaïne van 2mg/kg over 2 minuten.

Vervolgens werd de CRI lidocaïne verder opgedreven naar 60 µg/kg/min waarbij de pijnlijkheid onder

controle leek, dit werd beoordeeld door de aanwezigheid van tachycardie en de pijnlijkheid op

abdominale palpatie uitgevoerd door een dierenarts. Na 48 uur was de patiënt voldoende gestabiliseerd

om de CRI lidocaïne af te bouwen. Eerst werd deze gedurende 15 uur op 40 µg/kg/min gehouden en

nadien naar 20 µg/kg/min gebracht. De CRI moest in de nacht terug verhoogd worden naar 40 µg/kg/min

omdat men dacht dat de hond terug pijnlijker was. In de ochtend werd het CRI afgezet omdat dat hond

volgens de dierenarts niet meer pijnlijk leek. De andere medicatie bleef gedurende het krijgen van de

CRI constant. Er werden geen bijwerkingen van de lidocaïne vermeld op de fiche.

Figuur 9: Voorbeeld van een analgesie plan bij pancreatitis in functie van de ergheid, waarbij

lidocaïne ingezet wordt (Uit: Mansfield en Beths, 2015).

22

5 Discussie

De insteek van dit onderzoek is het nagaan van de multi-inzetbaarheid van lidocaïne in de dierenkliniek

Kleine Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde. Uit dit beperkte onderzoek kwam inderdaad een

hele variatie aan toepassingen naar voren waarbij lidocaïne gebruikt werd voor verschillende

uiteenlopende doelen en in een heel diverse populatie.

Er is zeker een mogelijkheid dat het gebruik van lidocaïne hoger lag tijdens dit onderzoek dan op andere

momenten. De anesthesisten wisten dat het gebruik van lidocaïne in deze periode onderzocht werd,

waardoor het mogelijk is dat ze bewust of onbewust vaker de voorkeur gaven aan lidocaïne. Dit is echter

wel te verantwoorden omdat er vaak verschillende gelijkwaardige alternatieven zijn om analgesie bij

een ingreep te bekomen. De studie geeft ondanks de mogelijke overschatting wel een goed beeld van

de verschillende technieken die men bij voorkeur gebruikt met lidocaïne. Het onderzoek werd gehouden

over een periode van acht weken. Wanneer men zou kijken over een langere tijdsperiode, zou het goed

mogelijk zijn dat een nog grotere variatie aan toepassingen gevonden zou zijn.

De mogelijke toxiciteit van lidocaïne wordt bij elke toepassing vermeld in de literatuur. In het onderzoek

werden geen toxische nevenwerkingen gezien omdat de maximale veilige dosis nooit werd

overschreden. Het blijft belangrijk om hier steeds aandacht voor te blijven hebben.

In dit onderzoek kwamen verschillende toepassingen aan bod waarbij enkele kritische punten verder

worden toegelicht en besproken.

Bij het nemen van punchbiopten is het aangeraden om lidocaïne te gebruiken om pijn te vermijden.

Lidocaïne is hiervoor het ideale product want door de snelle werking kan er snel na de subcutane injectie

een biopt genomen worden (Duke et al. 2000). De beperkte werkingsduur is hierbij van geen belang

aangezien de ingreep slecht enkele minuten in beslag neemt. Een belangrijke bijwerking van lidocaïne

is echter dat het antimicrobiële effecten te weeg brengt (Epstein, 1998). Wanneer men een cultuur wil

aanleggen van het biopt is het aangeraden een andere anesthesie techniek te gebruiken om de

resultaten niet te beïnvloeden. Verder is er beschreven dat een lokale injectie van lidocaïne irritatie kan

veroorzaken maar met de juiste voorzorgsmaatregelen lijkt dit geen probleem te zijn (Thomson en

Goodson, 2013).

Lidocaïne kan gebruikt worden om een splash-block uit te voeren in de neusholte om de niesreflexen

te onderdrukken die optreden bij een rhinoscopie (Harcout-Brown, 2006). Tijdens het beperkte

onderzoek werd deze toepassing bij zeven patiënten gebruikt. Bij de helft was het analgetisch effect

echter niet voldoende en was het noodzakelijk ketamine of propofol toe te dienen om de juiste diepte

van de anesthesie te bekomen. Patiënten die een rhinoscopie ondergaan kampen vaak met klachten

van chronische neusvloei. Daardoor zou het kunnen dat een lokale splash niet altijd het gewenste

resultaat kan bereiken omdat er teveel mucus aanwezig is zodat de lidocaïne niet kan doordringen in

de mucosa. Maar het blijft zeker een techniek die steeds het proberen waard is omwille van de lage

kostprijs en het gemak van uitvoeren. Verder onderzoek in de toekomst hieromtrent zou nog extra

informatie kunnen leveren over de concrete werkzaamheid van deze toepassing.

Laryngeale desensitisatie bij de intubatie van katten is noodzakelijk want mechanische stimulatie kan

beschermende reflexen van het lichaam zoals laryngospasmen veroorzaken die de intubatie

bemoeilijken (Rex, 1971; Dyson, 1988). Desensitisatie kan bekomen worden door middel van

verschillende formulaties van lidocaïne (Dyson, 1988). Het gebruik van de xylocaïne 10mg spray moet

hierbij echter vermeden worden wegens het voorkomen van fataal laryngeaal oedeem (Watson, 1992).

De recentste literatuur raadt aan een dosis van 1mg/kg lidocaïne 2% formulatie te gebruiken voor het

uitvoeren van een laryngeale splash. Na één tot twee minuten treedt de lidocaïne in werking (Duke-

Novakovski, 2016). De lidocaïne wordt pas toegediend na de inductie van het dier. Dit betekent dat er

minimaal één tot twee minuten tijd zit tussen de inductie en de intubatie. Voor veel patiënten lijkt dit

geen probleem te zijn mits er ondertussen zuurstof gesupplementeerd wordt. Er zijn andere

mogelijkheden om relaxatie van larynx te bekomen zoals het intraveneus gebruik van rocuronium (Sakai

et al., 2018). Het gebruik van een neuromusculaire blocker is echter veel ingrijpender en kan mogelijk

ernstige complicaties met zich meebrengen. Daarnaast lijkt het voorgestelde protocol met een lidocaïne

23

splash zeer effectief te zijn, aangezien er in het beperkte onderzoek geen problemen ondervonden

werden bij de intubatie van de katten.

De wound-soaker katheter is een vrij recente toepassing voor lokale analgesie. Naast de analgetische

eigenschappen van lidocaïne worden ook verschillende anti-inflammatoire effecten beschreven die

lokaal de genezing kunnen bevorderen (Wolfe, 2003). Door het gebruik van deze techniek kan het effect

van lokale anesthetica zoals lidocaïne gemaximaliseerd worden (Abelson et al., 2009) Het is echt zeker

van belang de juiste formulatie van lidocaïne te gebruiken aangezien sommige formulaties adrenaline

bevatten en zo vasoconstrictie veroorzaken wat de wondheling juist vertraagt (Armitage-Chan, 2013).

Daarnaast kan deze techniek ook aangewend worden in het kader van tal van verschillende operaties

zoals oorkanaalablaties, thoracale chirurgie, traumatische wonden en amputaties. (Duke-Novakovski,

2016). Tijdens dit beperkte onderzoek werd deze techniek slechts éenmalig gebruikt. Dit kan eventueel

verklaar worden door de beperkte bekendheid van de techniek of door angst voor complicaties die

kunnen veroorzaakt worden door het gebruik van een drain in de wonde.

Regionale zenuwblocken kunnen op verschillende plaatsen in het lichaam toegepast worden. Tijdens

het beperkte onderzoek werd er echter vooral gebruik van gemaakt in de stomatologie. Een zenuwblock

kan mits goede uitvoering volledige analgesie voorzien en daarbij een reducerend effect hebben op de

concentratie van benodigde inhalatie-anesthetica (Reuss-Lamky, 2007). Lidocaïne heeft een beperkte

werkingsduur van gemiddeld één tot maximaal twee uur (Duke-Novakovski, 2016). Het effect en de

werking van de block valt pas te beoordelen wanneer de ingreep bezig is. Er zijn situaties waarbij de

werkingsduur van lidocaïne te kort is voor de ingreep, wanneer men een langere ingreep verwacht

gebruikt men beter bupivacaïne wat een maximale werkingsduur heeft tot vier uur (Williams en Wilkins,

2010) Wanneer de block ongeacht met welk anestheticum niet succesvol was, is het noodzakelijk

analgesie te voorzien met andere analgetica zoals bijvoorbeeld opioïden zoals een CRI fentanyl dat

regelmatig gebruikt wordt bij stomatologische ingrepen op de faculteit. Opioïden hebben echter ook

negatieve invloeden zoals respiratoire depressie en een verminderde maaglediging, op het lichaam

waardoor het interessant is voor de start van de operatie een afweging te maken tussen de verschillende

mogelijke analgetica in functie van de patiënt (Kerr, 2016).

In de literatuur wordt regelmatig het gebruik van een combinatie van lokale anesthetica aangehaald,

namelijk de combinatie van lidocaïne met bupivacaïne. Deze combinatie moet echter kritisch bekeken

worden aangezien men niet met zekerheid kan zeggen welk anestheticum effect heeft op de zenuw.

Het idee achter deze combinatie is om de snelle werking van lidocaïne te combineren met de langere

werkingsduur van bupivacaïne. Ook het effect van de combinatie met adrenaline in het preparaat moet

zorgvuldig bekeken worden. In een studie waarbij een vergelijking werd gemaakt van lidocaïne met

adrenaline, bupivacaïne met adrenaline en hun combinatie, werd een statistische verschil bemerkt in

werkingsduur maar het klinische voordeel was echter klein (Collins et al., 2013).

In het kader van multimodale anesthesie zijn niet alleen lokale toepassingen van lidocaïne interessant,

ook systemische toepassingen kunnen gebruikt worden. Lidocaïne wordt dan eerder gebruikt als een

niet-traditioneel analgeticum. Hoewel het precieze werkingsmechanisme nog niet gekend is, is er wel

aanzienlijk bewijs dat lidocaïne ook werkzaam is als minimale alveolaire concentratie (MAC) reducerend

middel (Bradbrook en Clark, 2018).

Bij katten wordt het systemisch gebruik van lidocaïne afgeraden omwille van negatieve cardiovasculaire

effecten en mogelijke toxiciteit (Epstein et al., 2015). Het is algemeen aangenomen dat katten gevoeliger

zijn voor de toxische effecten van lidocaïne dan honden (Duke-Novakovski, 2016). Recente literatuur

over het systemisch gebruik ontbreekt echter waardoor men niet kan besluiten dat dit bij katten niet

mogelijk zou zijn. Een mogelijke bijwerking die men zou kunnen bemerken bij honden die een CRI

lidocaïne krijgen is onder andere een eetlustremmende effect wat uiteraard niet positief is voor het

herstel van de patiënt (MagDougall et al., 2009). Deze bijwerking wordt vermeld in de literatuur maar in

praktijk is het moeilijk dit effect te evalueren. In de humane geneeskunde gebruikt men deze toepassing

vaker en in verschillende settings maar geeft men aan dat de klinische waarde afhangt van de gevolgde

procedure en ingreep die toegepast is (Beaussier et al., 2018).

24

Naast verschillende toepassingen van klassieke lokale anesthesie en systemische toepassingen, zijn

er ook verschillende toepassingen die niet gebruikt werden gedurende het onderzoek. Een toepassing

die niet besproken werd is het gebruik van lidocaïne bij levensbedreigende aandoeningen zoals een

maagtorsie. In de studie van Bruchim et al. (2012) werd geconcludeerd dat het gebruik van intraveneuze

lidocaïne bolussen gevolgd door een CRI als effect had dat het voorkomen van aritmiëen en van acute

nierinsufficiëntie na een maagtorsie verlaagd werd, verder werd ook de hospitalisatieduur verkort.

Lidocaïne heeft naast analgetische effecten ook inflammatie modulerende effecten. In dit kader zou men

kunnen zeggen dat het intra-operatief gebruik van lidocaïne intraveneus zou bijdragen aan een betere

overlevingstijd op korte termijn bij honden met septische peritonitis (Bellini, 2016). Cassuto et al. (2003)

concludeerde in zijn studie dat er reeds een grote bewijskans is dat het gebruik van lidocaïne als

antioxidantia en ontstekingsmediator nuttig is ter verhindering van reperfusieschade bij verschillende

aandoeningen. Het zou de inflammatoire celadhesie aan het endotheel verminderen en vasodilatatie

veroorzaken. Deze eigenschappen van lidocaïne zouden de reperfusie promoten door preventie van

het no-reflow fenomeen (Dugdale, 2010). Dit zijn nieuwere inzichten die op dit moment nog niet altijd

ten volle benut worden in de praktijk. De mogelijkheid om lidocaïne te gebruiken in de orthopedie

kwamen niet aan bod in het beperkte onderzoek. Maar het dient vermeld te worden dat intra-articulair

gebruik van lidocaïne in de orthopedie kan bijdragen als analgeticum na een operatie en als

diagnostische techniek om de lokalisatie van pijn te vinden (Di Salvo et al., 2016).

Samengevat is lidocaïne reeds gekend om zijn snelle werking bij lokale toepassingen waarbij het een

populair farmacon is. Deze eerder klassieke toepassingen zijn nog altijd zeer nuttig in huidige situaties

en zouden zelfs frequenter gebruikt kunnen worden in het kader van multimodale analgesie. De

systemische toepassingen van lidocaïne treden nu meer op de voorgrond waardoor er meer

analgetische mogelijkheden kunnen gebruikt worden bij de patiënt. Verschillende toepassingen dienen

nog verder onderzocht te worden en naar mate deze meer gebruikt worden in de praktijk, zal hun

effectiviteit duidelijk worden.

25

6 Referentielijst

Abelson, A. L., McCobb, E. C., Shaw, S., Armitage-Chan, E., Wetmore, L. A., Karas, A. Z. en Blaze, C.

2009. Use of wound soaker catheters for the administration of local anesthetic for post-operative

analgesia: 56 cases. Veterinary anaesthesia and analgesia, 36(6), 597-602.

Aguiar, J., Chebroux, A., Martinez-Taboada, F. en Leece, E.A., 2015. Analgesic effects of maxillary and

inferior alveolar nerve blocks in cats undergoing dental extractions. Journal of Feline Medicine and

Surgery. 17, 110–116.

Armitage-Chan, E., 2013. Use of wound soaker catheters in pain management. In Practice, 35(1), 24-

29.

Beardow A.W., 2000. Antiarrhythmic agents. In: Small Animal Cardiology Secrets. Hanley & Belfus, p.

79-85.

Beaussier, M., Delbos, A., Maurice-Szamburski, A., Ecoffey, C., Mercadal, L., 2018. Perioperative Use

of Intravenous Lidocaine. Drugs 78(12), 1–18.

Bellini, L., en Seymour, C.J., 2016. Effect of intraoperative constant rate infusion of lidocaine on short-

term survival of dogs with septic peritonitis: 75 cases (2007–2011). Journal of the American Veterinary

Medical Association, 248 (4), 422–429.

Bloom, P., 2003. Diagnostic Techniques in Dermatology. In: Campbell, K., Small Animal Dermatology

Secrets, First Edn, Hanley & Belfus, Philadelphia, pp. 21-33.

Bradbrook, C.A., Clark, L., 2018. State of the art analgesia- recent developments in pharmacological

approaches to acute pain management in dogs and cats. Part 1. Journal of Veterinary Science 238, 76–

82.

Bruchim, Y., Itay, S., Shira, B.H., Kelmer, E., Sigal, Y., Itamar, A. en Gilad, S., 2012. Evaluation of

lidocaine treatment on frequency of cardiac arrhythmias, acute kidney injury, and hospitalization time in

dogs with gastric dilatation volvulus. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 22, 419–427

Campoy, L. en Read, M., 2015. Local and Regional Anesthetic Techniques. In: James S.G. en Muir

W.W., Handbook of Veterinary Pain Management, 3rd edition, Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, USA,

pp. 224-265.

Cassuto, J., Sinclair, R. en Bonderovic, M., 2006. Anti-inflammatory properties of local anesthetics and

their present and potential clinical implications. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 50, 265-282.

Cassutto, B.H. en Gfeller, R.W., 2003. Use of intravenous lidocaine to prevent reperfusion injury and

subsequent multiple organ dysfunction syndrome. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care

13, 137–148.

Collins, J.B., Song, J. en Mahabir, R.C., 2013. Onset and duration of intradermal mixtures of bupivacaine

and lidocaine with epinephrine. Canadian Journal of Plastic Surgery. 21, 51–53.

Cornacchini G., Pedro B., Martin M. en Mair A., 2018. Cardioversion of suspected vagally mediated

atrial flutter using lidocaine in an anaesthetised dog. Veterinary Record Case Reports 6, 591.

Dennis, S., 2010. Antiarrhythrnic therapies. In: Fuentes, L., Johnson, L. R., & Dennis, S. BSAVA manual

of canine and feline cardiorespiratory medicine, 2nd editon, British Small Animal Veterinary Association,

Gloucester, UK, pp.171.

Di Salvo, A., Chiaradia, E., della Rocca, G., Mancini, F., Galarini, R., Giusepponi, D., De Monte, V.,

Cagnardi, P., Marenzoni, M.L. en Bufalari, A., 2016. Intra-articular administration of lidocaine plus

adrenaline in dogs: Pharmacokinetic profile and evaluation of toxicity in vivo and in vitro. Veterinary

Journal. 208, 70–75.

Dugdale, A., 2010. Local anaesthetics. In: Veterinary anaesthesia : principles to practice. Chichester,

West Sussex: Blackwell Pub. pp.109-122

26

Duke- Novakovski, T., 2016. Pain management II: local and regionale anaesthetic techniques. In: Duke-

Novakovski, T., Vries, M. de, en Seymour, C. BSAVA manual of canine and feline anaesthesia and

analgesia, Third edition, BSAVA British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, UK , pp. 143-

158.

Duke, T., 2000. Local and regional anesthetic and analgesic techniques in the dog and cat: Part II,

infiltration and nerve blocks. Canadian Veterinary Journal 41, 949–952.

Dyson, D.H., 1988. Efficacy of lidocaine hydrochloride for laryngeal desensitization: a clinical

comparison of techniques in the cat. Journal of the American Veterinary Medical Association 192, 1286-

1288.

Epstein, E., 1998. Antimicrobial effects of lidocaine, bicarbonate, and epinephrine. Journal of the

American Academy of Dermatology 39, 518–519.

Epstein, M. E., Rodan, I., Griffenhagen, G., Kadrlik, J., Petty, M. C., Robertson, S. A., en Simpson, W.,

2015. AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. Journal of Feline Medicine and

Surgery, 17(3), 251–272.

Flaherty D. en Auckburally A., 2016. Neuromuscular blocking agents. In: . In: BSAVA Manual of Canine

and Feline Anaesthesia and Analgesia, third edition.Eds: Duke-Novakovski, T., de Vries, M. en

Seymour, C.Gloucester, UK, pp. 214-224

Harcourt‐Brown, N., 2006. Rhinoscopy in the dog 1. Anatomy and techniques. In Practice 28, 170-175.

Henfrey, J. I., Thoday, K. L., en Head, K. W., 1991. A comparison of three local anaesthetic techniques

for skin biopsy in dogs. Veterinary Dermatology, 2(1), 21-27.

James J. E. A. en Burgh Daly M., 1969. Section of laryngology: Nasal Reflexes. Proceedings of the

Royal Society of Medicine, 62 pp. 1287-1293.

Jolliffe, C.T., Leece, E., Adams, V., en Marlin, D.J., 2007. Effect of intravenous lidocaine on heart rate,

systolic arterial blood pressure and cough responses to endotracheal intubation in propofol-

anaesthetized dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia. 34, 322–330.

Kaka, U., Rahman, N.A., Abubakar, A.A., Goh, Y.M., Fakurazi, S., Omar, M.A. en Chen, H.C., 2018.

Pre-emptive multimodal analgesia with tramadol and ketamine-lidocaine infusion for suppression of

central sensitization in a dog model of ovariohysterectomy. Journal of Pain Research. 11, 743–752.

Kelly, D.J., Ahmad, M. enBrull, S.J., 2001. Preemptive analgesia I: Physiological pathways and

pharmacological modalities. Canadian Journal of Anesthesia. 48, 1000–1010.

Kerr C.L., 2016. Pain management I: systemic analgesics. In: Duke-Novakovski, T., Vries, M. de, en

Seymour, C BSAVA manual of canine and feline anaesthesia and analgesia, Third edition, Gloucester,

BSAVA British Small Animal Veterinary Association, pp. 138.

Lemke, K. A., en Dawson, S. D., 2000. Local and regional anesthesia. Veterinary Clinics: Small Animal

Practice, 30(4), 839-857.

Lemo, N., Vnuk, D. en Banović, F., 2015. Observation of potential lidocaine toxicity during local

anesthesia administration for punch skin biopsy in dogs. Veterinarski arhiv. 85, 523–532.

MacDougall, L. M., Hethey, J. A., Livingston, A., Clark, C., Shmon, C. L., en Duke-Novakovski, T., 2009.

Antinociceptive, cardiopulmonary, and sedative effects of five intravenous infusion rates of lidocaine in

conscious dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia 36.5 (2009): 512-522.

Mansfield, C. en Beths, T., 2015. Management of acute pancreatitis in dogs : a critical appraisal with

focus on feeding and analgesia. Journal of small animal practice 56, 27–39.

Mansfield, C., 2012. Acute Pancreatitis in Dogs: Advances in Understanding , Diagnostics , and

Treatment. Topics in companion animal medicine, 27, 123–132.

27

Martin-Flores, M., 2013. Clinical Pharmacology and Toxicology of Local Anesthetics and Adjuncts. In:

Campoy, L. en Read M.R., Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia, first edition, John Wiley

& Sons, Somerset, UK, pp. 25-39.

Milella L. en Gurney M., 2016. Dental and oral surgery. In: Duke-Novakovski, T., Vries, M. de, en

Seymour, C BSAVA manual of canine and feline anaesthesia and analgesia, Third edition, Gloucester,

BSAVA British Small Animal Veterinary Association, pp.284-213.

Morgaz, J., Muñoz-rascón, P., Serrano-rodríguez, J.M., Navarrete, R., Manuel, J., Fernández-

sarmiento, J.A., Gómez-villamandos, R.J., Manuel, J. en Granados, M., 2014. Effectiveness of pre-

peritoneal continuous wound infusion with lidocaine for pain control following ovariohysterectomy in

dogs. Veterinary Journal 202, 522–526.

Mosing M., 2016. General principles of perioperative care. In: Duke-Novakovski, T., Vries, M. de, en

Seymour, C BSAVA manual of canine and feline anaesthesia and analgesia, Third edition, Gloucester,

BSAVA British Small Animal Veterinary Association, pp. 13-23

Muir, W.W. en Woolf, C.J., 2001. Mechanisms of pain and their therapeutic implications. Journal of the

American Veterinary Medical Association 219, 1346-1356.

Muir, W.W., Wiese, A.J. en March, P.A., 2003. Combination on Minimum Alveolar Concentration in Dogs

Anesthetized With Isoflurane. American Journal of Veterinary Research 64, 1155–1160.

O’Morrow, C, 2010. Veterinary Dentistry: Advanced dental local nerve block anesthesia. Canadian

Veterinary Journal 51, 1411–1415.

Panti, A., Cafrita, I.C. en Clark, L., 2016. Effect of intravenous lidocaine on cough response to

endotracheal intubation in propofol-anaesthetized dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 43, 405–

411.

Pascoe, P.J., 2016. The effects of lidocaine or a lidocaine-bupivacaine mixture administered into the

infraorbital canal in dogs. American Journal Veterinary Research 77, 682–687.

Pypendop, B. H., Ilkiw J., en Robertson S.A.,2006 . Effects of intravenous administration of lidocaine on

the thermal threshold in cats. American journal of veterinary research 67.1, pp. 16-20

Raisis, A. L., Leece, E. A., Platt, S. R., Adams, V. J., Corletto, F. en Brearley, J., 2007. Evaluation of an

anaesthetic technique used in dogs undergoing carniectomy for tumor resection. Veterinary

Anaesthesia and analgesia 34, pp.171-180

Ramsey I., 2017. BSAVA Small Animal Formulary - Part A: Canine and Feline, Ninth edition, British

Small Animal Veterinary Association, Gloucester, Engeland.

Reid, J., Nolan, A. M., Hughes, J. M. L., Lascelles, D., Pawson, P., & Scott, E. M. (2007). Development

of the short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic

intervention score. Animal welfare-potters bar then wheathampstead 16, 97.

Reuss-Lamky, H., 2007. Administering Dental Nerve Blocks. Journal of the American Animal Hospital

Association. 43, 298–305.

Rex, M.A.E., 1971. Laryngospasm and respiratory changes in the cat produced by mechanical

stimulation of the pharynx and respiratory tract: Problems of intubation in the cat. British Journal of

Anaesthesia 43, 54–57.

Robinson R. en Borgeat K., 2016. Cardiovascular disease. In: Duke-Novakovski, T., Vries, M. de, en

Seymour, C BSAVA manual of canine and feline anaesthesia and analgesia, Third edition, Gloucester,

BSAVA British Small Animal Veterinary Association, pp.283-312

Sakai, D.M., Zornow, K.A., Campoy, L., Cable, C., Appel, L.D., Putnam, H.J. en Martin-flores, M., 2018.

Intravenous rocuronium 0.3 mg/kg improves the conditions for tracheal intubation in cats: a randomized,

placebo-controlled trial. Journal of Feline Medicine and Surgery 20, 1124 –1129.

Saylor, D.K., Williams, J.E., 2011. Rhinoscopy In: Tams R.T. en Rawlings C.A., Small animal

endoscopy, 3rd ed., Mosby, St. Louis,UK, pp.563–585.

28

Sezer, D. en Altunataz, K., 2018. Rhinoscopy in Three Dogs. Journal of Istanbul Veterinary

Sciences, 2(2), 53-56.

Skarda R.T. en Tranquilli W.J., 2007. Local anesthetics. In: Grim, K. A., Lumb, Thurmon, W. V., J. C,

en Tranquilli, W. J., Lumb & Jones' veterinary anesthesia and analgesia. 4th ed. Ames, Iowa: Blackwell

Pub. pp. 408-412

Thompson, K.R. en Rioja, E., 2016. Effects of intravenous and topical laryngeal lidocaine on heart rate,

mean arterial pressure and cough response to endotracheal intubation in dogs. Veterinary Anaesthesia

and Analgesia. 43, 371–378.

Thomson, P. en Goodson, M.L., 2013. Diagnostic Methods. Oral Precancer 75–92.

Ware W., 2007. Management of Arrhythmias. In: Cardiovascular Disease In Small Animal Medicine,

Taylor & Francis Group, London, UK., pp. 200-215

Watson, K., 1992. Use of Xylocaine pump spray for intubation in cats. Veterinary Record 130, 455.

Williams J.M., 2015. Gastric dilatation and volvulus. In: Williams J.M. en Niles J., BSAVA Manual of

Canine and Feline Abdominal Surgery, Second edition, British Small Animal Veterinary Associat,

Quedgeley Gloucs, pp. 89-103.

Wolfe T., Bateman S. en Cole L.,2006. Evaluation of a local anesthetic delivery system for the

postoperative analgesic management of canine total ear canal ablation a randomized, controlled,

double-blinded study. Veterinary anaesthesia and analgesia, 33(5), 328-339.

Wolfe, T. M. en Muir, W. (2003). Local anesthetics: pharmacology and novel applications. Compendium,

25(12), 916-927.

Yager, J.A. en Wilcock, B.P., 1988. Skin biopsy: Revelations and limitations. The Canadian Veterinary

Journal. 29, 969–975.