19-6-2017

1

Snappercursus 14 - 16 juni 2017

Ouderengeneeskunde

Henk van de Meerendonk

Inhoud

• Ouderengeneeskunde:

– epidemiologie en concepten

– de praktijk: voorbeeld

• ‘Verwardheid’ vs. delier.

Epidemiologie & Concepten

Demografie

Demografie Demografie

19-6-2017

2

https://localfocus2.appspot.com/57cfeb987206f

Zomaar wat getallen

• Nederlanders (2015)> 65 jaar: 3 miljoen

• 2040: >25% ouder dan 65 jaar

• Levensverwachting mannen: 79,7 jaar – 15 jaar met lichamelijke beperkingen

• Levensverwachting vrouwen: 83,1 jaar – 20 jaar met lichamelijke beperkingen

• Multimorbiditeit: 30-50%

Bron: CBS

algehele achteruitgang functieverlies

cognitieve stoornissen

polyfarmacie mobiliteitsstoornissen

vallen

multimorbiditeit incontinentie

De praktijk

artrose maculadegeneratie

19-6-2017

3

Kwetsbaarheid: een model…

Fried, J gerontol 2001

Kwetsbaarheid ≠ beperkingen ≠ ziekte

Fried, J gerontol 2001

Voorspelling of ‘glazen bol’

Fried, J gerontol 2001

kanker

Williams, J Ger Oncology 2016

Dementie (in de spreekkamer): geen zeldzaamheid

Ferri, Lancet 2005

Nierfalen & cognitie

Kurella Tamura, Kidney Int 2011

19-6-2017

4

Risico op dementie na NTX

Kurella Tamura, Kidney Int 2011

Niertransplantatie

Ku

rella Tamu

ra, Kid

ney In

t 2011

kwetsbaarheid Kwetsbare ‘grijze golf’

• Cognitie: begrip, ziekte-inzicht/belle indifference

• Associatiever: gesprekken gaan alle kanten op

• Tragere gedachtengang

• Gehoorsproblemen

• Comorbiditeit

• Andere doelen/verwachtingen

• Geen of lage opleiding/ongeletterdheid

• Gesloten vs open vragen

Dynamiek bij ouderen in de spreekkamer Casus

• Vrouw, 78 jaar

• RvK: - vallen, ook na plaatsing PM

• - ernstige AoS: work-up TAVI al gedaan

• VG: manische depressie, encephalitis, hypertensie, hypertensieve crisis + encephalopathie, AF, ernstige AoS

19-6-2017

5

Casus (vervolg): anamnese

• 3 jaar regelmatig vallen

• Binnen & buiten

• Voelt het niet aankomen

• Nooit buiten westen geraakt

• Benen willen niet meer zo

• Verder nergens last van

Causus (vervolg): heteroanamnese

• Onduidelijk verhaal • Loopt als ‘dronken’ vrouw • Stuur benen weg, met hulpmiddel wat beter • Incontinent • Minder initiatief, snel ‘moe’ • Woordvindstoornissen • Minder empathie • Onzorgvuldig in ADL • Administratie al jaren geleden overgenomen • Maaltijden eenvoudiger: magnetron • Reizen met ov lukt niet meer • Soc: alleenstaand, weinig netwerk

Lichamelijk onderzoek

• Niet zieke indruk • RR 160/75mmHg, P 83/min r.a. • Cor: systolische souffle 5/6 p.m. aortaklep • Verder gb • NO: kracht en coordinatie intact • Lopen: breedbasisch, korte paslengte, onzeker,

romberg + • Dubbeltaken lukken niet • PO: helder BWZ, weinig contact, ‘leeg’,

geheugenstoornissen, belle indifference, woordvindstoornissen.

Aanvullend onderzoek

• MOCA: 22/30

• CT-hersenen: meerdere lacunaire infarcten, uitgebreide wittestofafwijkingen

Conclusie

• Vasculaire dementie

• Loopstoornissen bij uitgebreide wittestofschade

• Invloed van AoS waarschijnlijk minimaal

• Geen TAVI

Verklarend model mbv ‘holistische blik’

4 assen:

• Somatiek

- hypertensie + doorgemaakt hypertensieve crise

- ernstige AoS

- AF + pacemaker

• Psychisch

- vasculaire dementie

• Functioneel

- toenemend IADL afhankelijk

• Sociaal

- alleenstaand, beperkt netwerk

19-6-2017

6

De dienst en de ‘verwarde patiënt’ Casus 1

• SEH: vrouw, 83 jaar

• RvK: vallen, ‘verwardheid’

• VG: onbekend

• Rx: onbekend

• A: ‘geen touw aan vast te knopen’; niets aan de hand; ‘jullie proberen me weg te stoppen!’

• HA (buurvrouw): thuis ‘klap’ gehoord en toen gaan kijken. Mw. lag op de grond en kon niet meer overeind komen.

• Soc/func: alleenstaande weduwe, geen kinderen, geen thuiszorg. Begane grond.

Casus 1 (vervolg)

• LO: RR 165/70mmHg, Pols 70/min r.a.

• Sarcopene vrouw, hematomen

cor/pulm/abd: gb

• Lab: L 12.6, crp <1, Na 134mmol/l, K 3.4mmol/l, kreat 110umol/l, Ur 12mmol/l

• Ecg: SR, geen afwijkingen

Delirant?

Delier

• Delirium (DSM-V):

• - A. stoornis in het bewustzijn en aandacht

• - B. stoornis ontwikkelt zich in korte tijd, betreft een verandering in het premorbide niveau van BWZ en aandacht, en heeft de neiging in de loop van de dag in ernst te fluctueren.

• - C. Bijkomende stoornis in cognitieve functies (geheugen, orientatie, taal, visuospatiele functies, waarneming)

• - D. criteria A en C worden niet verklaard door een andere eerder bestaande/zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis

• - E. aanwijzingen vanuit A/LO/AO dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door of onttrekking van een middel, blootstelling aan giftige stof of het gevolg is van multipele oorzaken.

Casus 1 (vervolg)

• Psychiatrisch onderzoek: – wakker, helder bewustzijn

– interactie met artsen en vpk waarbij ze de aandacht kan richten en kan vasthouden

– desorientatie in tijd en plaats

– geheugen imponeert gestoord

– denken: incoherent, associatief

– waarneming: achterdocht, geen hallucinaties

– gedrag: obstinaat, onrust, trekken aan infuus

– hogere cognitieve functies: woordvindstoornissen.

• Patiente kan natuurlijk niet naar huis

• Opname op de afdeling volgt…

19-6-2017

7

Preventie delier

• Wat ga je doen?

Risicofactoren

• Leeftijd

• Man

• Cognitieve stoornissen/dementie

• VG met delier

• Depressie

• Functionele afhankelijkheid

• Immobiliteit/laag activiteitenniveau

• vallen

• Sensory impairment(horen/zien

• Dehydratie/ondervoeding

• Medicatie

• Alcoholabusus

• Comorbiditeit/multimorbiditeit (fractuur/trauma, metabole stoornissen, infectie, etc…)

Preventie

• Orientatie

• Zintuigen

• Slaap

• Vroege mobilisatie

• Minimaliseren invasieve ingrepen (catheters e.d.)

• Communicatie

• Voeding en hydratie

• Medicatiemanagement (vermijden anticholinergica)

• Aandacht voor ontlasting

• Medicamenteuze interventies hebben geen plaats bij preventie

Inouye, NEJM 1999

Results

Inouye, NEJM 1999

Preventie bij abdominale chirurgie

Chen et al, JAMA Surgery 2017

19-6-2017

8

Preventie bij abdominale chirurgie

Chen et al, JAMA Surgery 2017

Casus 2

SEH: icc via chirurg bij man, 83 jaar ivm ‘verwardheid’ na val/trauma capitis.

VG: hypertensie, hypercholesterolemie, jicht, maculadegeneratie, nonSTEMI (PCI), COPD.

A: niet mogelijk.

heteroA (neef): sinds 2 dagen verward met nachtelijke onrust, visuele hallucinaties (beestjes) en achterdocht (inbraak), geheugenproblemen; kon ineens niet meer internetbankieren; thuis gevallen en gaan schreeuwen -> buurvrouw: 1-1-2.

Patient dronk veel alcohol

Casus 2 (vervolg)

• LO: RR 210/106mmHg, Pols 54/min r.a., T 37.7, SpO2 97% (O2-)

• HH: zweet op voorhoofd; roze en vochtige slijmvliezen; cor/pulm/abd: gb; extr: mild pitting oedeem enkels

• Bladderscan: 200ml na mictie

• Psychiatrisch onderzoek – gedesorienteerd in tijd en plaats

– geheugen: imponeert gestoord

– denken: snel en incoherent

– waarneming: ziet beestjes

– gedrag: onrustig en ontremd, plukkerig, wel cooperatief

– taal: stotteren, mompelen en brabbelen

Casus 2 (vervolg)

• Wat denken jullie?

• AO:

• Lab: Hb 8.1, L 8, crp 2, NF goed, alat 50, GGT 123

• US: N-, L-

• X-Th: geen infiltraat

• Beloop: later zakt hij weg tijdens een gesprekje en is moeilijk wekbaar. Komt dan weer spontaan bij.

Behandeling

• Behandeling van de uitlokkende factor

• Dezelfde maatregelen als bij preventie

• Rooming-in

• Medicamenteus: wanneer niet-medicamenteuze interventies niet/onvoldoende werken en/of ernstige delier

• Weinig hard bewijs

• Haloperidol meest gebruikte middel i.c.m. benzo

• CAVE: ziekte van Parkinson/LBD

Delier: pathofysiologie

Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013

19-6-2017

9

Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013 Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013

DELIER

Network disconnectivity

Neuronal aging Neuro-

inflammation

Oxidative stress

Neuro-endocrine

Neuro-transmitters

Diurnal dysregulation /

melatonin dysregulation

Take home messages

• Belang onderkennen van cognitieve problemen op hogere leeftijd

• Onderscheid tussen delier en andere cognitieve stoornissen

• Delier: complexe pathofysiologie

• Belang van niet-medicamenteuze maatregelen bij de preventie en behandeling van het delier

Vragen?

19-6-2017

10

Mal

do

nad

o, A

m J

Ger

iatr

Psy

chia

try

201

3

Maldonado, Am J Geriatr Psychiatry 2013