Anemie - UZ Leuven · 2009-03-13 · Definitie “Reductie in het totale aantal RBC, de hoeveelheid...
Transcript of Anemie - UZ Leuven · 2009-03-13 · Definitie “Reductie in het totale aantal RBC, de hoeveelheid...
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
AnemieDiagnose en Gebreksanemieën
Lessenreeks Hematologie
Definitie“Reductie in het totale aantal RBC, de hoeveelheid hemoglobine of de RBC massa (hematocriet)”
verminderd zuurstoftransportzuurstoftekort in de weefsels
symptomen: vermoeidheid, dyspnee,…
Anemie is een symptoom, geen diagnosezoeken naar onderliggende oorzaak met verschillendelaboratoriumtesten
Wat is Anemie?
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
< ernst van de anemie< acuut of chronisch verloop van de anemie- Aspecifieke symptomen
- abnormale vermoeidheid- kortademigheid- hartkloppingen na lichamelijke inspanningen- duizeligheid, neiging tot flauwvallen- bleekheid van gelaatskleur, lippen
- Specifieke symptomen- symptomen die alleen bij bepaalde anemieën optreden
Symptomen van anemie
1) Automatische hematologie-analyzer (Sysmex XE-2100)- gemeten: RBC, Hb, Hct, MCV, Ret- afgeleid: MCH, MCHC, RDW
2) Microscopisch onderzoek perifeer bloed - anisocytose (microcytair, normocytair, macrocytair)- poikilocytose (afwijkingen in vorm)- hypochromasie (hypochroom, normochroom)- polychromasie (maat voor reticulocytenaanmaak)
3) gerichte aanvullende onderzoeken (hemolyse, deficiënties)
4) Microscopisch onderzoek beenmerg
Laboratoriumtesten
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Automatische Analyse
1) Gemeten parameters- RBC: aantal RBC (1012/L)- HGB: hemoglobine (g/dL)- HCT: hematocriet (%)- MCV: mean corpuscular volume (fL)- Ret: reticulocyten (109/L)
2) Berekende parameters- MCH: mean corpuscular hemoglobin (=Hb/RBC) (pg)- MCHC: mean corp. hemoglobin concentration (=Hb/Hct) (g/dL)- RDW: distrubitutiebreedte van de RBC (=maat voor anisocytose)
Twee verschillende benaderingen zijn van belang om de oorzaak van de anemie te identificeren
1) Kinetische benadering (achterliggend mechanisme)
2) Morfologische benadering
Oorzaken van Anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
1) Regeneratieve Anemie (perifere anemie)Verhoogde perifere afbraak of verlies van RBC
verhoogde aanmaak van RBC en vroegtijdig in circulatieabsoluut aantal Ret ↑ in perifeer bloed
b.v. hemolyse
2) Aregeneratieve of hyporegeneratieve anemie (centrale anemie)Onvoldoende aanmaak of aanmaak van slechte RBC
verminderd aantal RBC in perifere circulatieRet: normaal of gedaald
b.v. aplasie van de rode reeks (kwantitatieve stoornis)b.v. ijzergebrek (kwalitatieve stoornis)
Kinetische Benadering
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
- Resultaat van reticulocytentelling- als percentage van de RBC (% RBC)- absoluut aantal (109/L)
- Interpretatie: gebruik absoluut aantal- % Ret afhankelijk van aantal RBC
- % Ret kan gestegen zijn bij ↓ aantal Ret)- bij regeneratieve anemie moet het absolute aantal gestegen zijn
(< toegenomen RBC aanmaak & Ret langer in circulatie)
- IRF: immature reticulocyte fraction- maat voor herstel RBC aanmaak
Reticulocytentelling
Morfologische Indeling
Indeling op basis van het mean corpuscular volume
1) Microcytaire anemie (MCV <76 μL)
2) Normocytaire anemie
3) Macrocytaire anemie (MCV >96 μL)
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Fe-reserve
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
HypochroomMCHC
Fe-reserve
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
MCHC
sferocytose Osm. fragiliteit
HypochroomMCHC
Fe-reserve
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
MCHC
sferocytose Osm. fragiliteit
HypochroomMCHC
ijzergebrek
Fe-reserve
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
MCHC
sferocytose Osm. fragiliteit
HypochroomMCHC
ijzergebrek Chronische ziekte Hb-electroforese
CRP normaalCRP
Fe-reserve
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
MCHC
sferocytose Osm. fragiliteit
HypochroomMCHC
ijzergebrek Chronische ziekte Hb-electroforese
CRP normaalCRP
Hemoglobinopathie
Normaal
Centrale oorzaak
Afwijkend
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Aregeneratief
Indeling Anemieën
Ret: gestegenRet: ≤ normaal
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Aregeneratief
Indeling Anemieën
Ret: gestegenRet: ≤ normaal
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Hemolyse Acute bloeding
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Aregeneratief
Indeling Anemieën
Ret: gestegenRet: ≤ normaal
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Hemolyse Acute bloeding Beenmergpunctie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Gemengd gebrek(Fe+Vit B12/Folaat)
HypothyroidieRDWRDW nl.
Aregeneratief
Indeling Anemieën
Ret: gestegenRet: ≤ normaal
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Hemolyse Acute bloeding Beenmergpunctie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Gemengd gebrek(Fe+Vit B12/Folaat)
HypothyroidieRDWRDW nl.
BM-hypoplasie BM-invasieCelrijk
- fibrose- maligniteit
Celarm
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Megaloblastisch
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Niet-megaloblastisch
Ret: gestegen Ret: ≤ normaal
Megaloblastisch
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Niet-megaloblastisch
Ret: gestegen Ret: ≤ normaal
- Vit B12 def. - Foliumzuur def.
Megaloblastisch
- Aplastische anemie- Leveraandoening- MDS
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Niet-megaloblastisch
Ret: gestegen
- Vit B12 def. - Foliumzuur def.
Ret: ≤ normaal
Fe-reserve
Ferriprieve Anemie
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
MCHC
sferocytose Osm. fragiliteit
HypochroomMCHC
ijzergebrek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Pathogenese- Totaal ijzer in het menselijk lichaam: 3 tot 5 g
(65-70% hemoglobine, 25-30% ferritine en hemosiderine)- Opname van ijzer: 1-3 mg/dag
- voeding: 10 tot 15 mg ijzer Fe3+, in maag omgezet tot Fe2+
- 1 tot 3 mg in de dunne darm geresorbeerd als Fe2+
- Normaal Verlies: 1-3 mg/dag- mannen: 1 mg/dag: via nieren, darm, huid- Vruchtbare vrouwen: 2 tot 3 mg/dag: idem + menstruatie
- Oorzaken ijzertekort- verhoogde behoefte (pasgeborene, groei, zwangere)- verminderde absorptie (onevenwichtige voeding, malabsorptie)- bloedverlies: 1 ml bloed = 1 mg ijzer (GI bloeding, menses)
ijzergebrek
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
< uitgeputte ijzerreservesOnvoldoende ijzer voor normale Hb-productie
Klinisch verloop1) Prelatente ijzerdeficientie: ijzerreserve ↓
- ferritine ↓- RBC: normochroom, normocytair
2) Latente ijzerdeficientie: ijzerreserves totaal uitgeput- serum Fe ↓, transferrine ↑, transferrine saturatie ↓- RBC: gestoorde erythropoiese (RDW ↑)
3) Manifeste ijzerdeficientie: verlaging Hb concentratiemicrocytaire, hypochrome anemie
Ferriprieve Anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Automatische analyse- Hb ↓, MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, RDW ↑, Ret nl of ↓, RBC nl of ↓
Microscopie Perifeer Bloed- anisocytose (microcyten)- poikilocytose (ovalocyten, potloodcellen)- hypochromie (anulocyten)- polychromasie
CAVE: ijzertherapie
Ferriprieve Anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
ijzerparameters- Ferritine ↓ (CAVE: acuut fase-eiwit)- Serum ijzer ↓- Transferrine ↑ (CAVE: negatief acuut fase-eiwit)- Transferrine Saturatie ↓- Free erythrocyt protoporphyrin (FEP) ↑
Ferriprieve Anemie
Megaloblastisch
Megaloblastische Anemie
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Regeneratief
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Niet-megaloblastisch
Ret: gestegen Ret: ≤ normaal
- Vit B12 def. - Foliumzuur def.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
PathogeneseVitamine B12 en Foliumzuur zijn belangrijk voor de synthese van de nucleinezuren (DNA) in alle bloedvormde cellen.
Deficiëntie van vit. B12 of foliumzuurvertraging in de delingstijd
kernrijping blijft achter bij cytoplasmauitrijpingdyscrepantie tussen kern- en cytoplasmauitrijping!
= megaloblastische veranderingen
Megaloblastische Anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
< vlees- en melkproducten- Voeding/dag: 7-30 µg- Resorptie in dunne darm (intrinsiek factor)- Dagelijkse behoefte: 1-2 µg- Leverreserves: 2-3mg (voldoende voor ±4 jaar)
Vitamine B12 deficiëntie1) onvoldoende orale toevoer: zeldzaam2) verminderde resorptie
- ontbrekende productie van IF(maagslijmvlies atrofie of pernicieuze anemie)
- bij maagresectie- malabsorptie syndromen, alcohol, darmoperaties
(Specifieke symptomen: neurologische uitval, branderig gevoel op tong)
Vitamine B12 deficiëntie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
< plantaardige voedingsmiddelen en lever- Voeding/dag: 200-250 µg- Resorptie in dunne darm- Dagelijkse behoefte: 150 µg- Leverreserves: 10-12 mg (voldoende voor vier maanden)
Foliumzuur-deficiëntie1) onvoldoende inname: geen groenten of fruit, alcoholverslaving2) verminderde resorptie
- malababsorptie syndromen, darmoperaties- interferentie met geneesmiddelen, alcohol
3) toegenomen verbruik- zwangerschap- celproliferaties (maligniteiten)- verhoogde erythropoiese (hemolyse)
Foliumzuur
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
DD: niet-megaloblastische macrocytaire anemieMinder uitgesproken megaloblastoïde veranderingen komen voor bij
- MDS- alcohol- medicamenteus (o.a. chemotherapie)- leveraandoening- aplastische anemie
Megaloblastische Anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Automatische analyse- RBC ↓, MCV ↑, Ret nl of ↓ (WBC & PLT meestal ↓)
Microscopie Perifeer BloedRBC: - anisopoikilocytose (ovalo-macrocyten, fragmentocyten)
- megalocyten- polychromasie (basofiele stippeling), Howell-Jolly bodies
WBC: - hypersegmentatie
PLT: - reuzevormen
Megaloblastische Anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Diagnostische onderzoeken- Bepaling Vitamine B12- Bepaling foliumzuur- Opsporen van anitstoffen tegen IF en pariëtale cellen
Andere laboratoriumtesten- LDH ↑↑ (t.g.v. intramedulaire hemolyse)- Indirect bilirubine ↑
Megaloblastische Anemie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Rode reeks- hyperplastische rode reeks en linksverschuiving- megaloblastose
- kern : groter, losmazig- cytoplasma: toegenomen met normale hemoglobinisatie- kernanomalien, bijkernen, mitosen
- ijzerkleuring: sterk positief: reticulum ++, sideroblasten ++
Morfologie Beenmerg
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Myeloide reeks- reuzestaven- en reuzemetamyelocyten- hypersegmentatie- macrofagen toegenomen met fagocytose van erythroblasten
Morfologie Beenmerg
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
baby, jongen, 7 maanden
- doorverwezen door huisarts omwille van diepe anemie
- borstvoeding, geen speciale voorgeschiedenis- frequent wenen (vooral s’nachts), wat futloze baby- bleke baby, niet icterisch, reflux bij klinisch onderzoek
Casus
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Labo bij opname
Fe-reserve
Indeling Anemieën
Anemie
Microcytair MacrocytairNormocytair
Fe-reserve nl.
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
MCHC
sferocytose Osm. fragiliteit
HypochroomMCHC
ijzergebrek Chronische ziekte Hb-electroforese
CRP normaalCRP
Hemoglobinopathie
Normaal
Centrale oorzaak
Afwijkend
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Labo
Casus
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Andere onderzoeken
– RX- SMD: gastro-oesofageale reflux– Gastroscopie: biopsie passend bij reflux oesophagitis
Casus
Anemie is een symptoom, geen diagnose
Zoeken naar onderliggende oorzaak + therapie
Wat is Anemie?
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve anemie meest waarschijnlijk
Casus (bespreking)
– weinig ijzertoevoer (geen vaste voeding, exclusieve borstvoeding)
– ijzerverlies door refluxoesophagitis
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
Ferriprieve anemie
Casus (bespreking)
therapie:
– Ijzersupplementen (reeds gegeven door huisarts!! CrfIjzer bepaling), transfusie RBC
– vaste voeding
– medicatie voor verminderd maagzuur secretie
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
•ijzersupplementen •vaste voeding •transfusie RBC
Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG
• Verwachte respons op therapie
– Reticulocytose (+/- 5-10 dagen)– Hemoglobine correctie (+/-2 maanden)– Ferritine correctie na correctie van de anemie