Alcohol- en drugsverslaving

een gids voor eff ectief gebleken behandelingen

Paul EmmelkampEllen Vedel

U I T G E V E R I J N I E U W E Z I J D S

Emmelkamp#3_2e.indd iii 28-09-2012 11:03:20

Oorspronkelijke titel: Evidence-Based Treatment for Alcohol and Drug Abuse. A Practitioners Guide to Th eory, Methods, and Practice, Routledge (by arrangement with Paterson Marsh Ltd and the Taylor and Francis Group LLC), Oxon/New York, 2006

Eerste oplage november 2007Tweede oplage oktober 2012

Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, AmsterdamVertaling: Marion Kriele, AmsterdamZetwerk: Holland Graphics, AmsterdamOmslagontwerp: Studio Jan de Boer, Amsterdam

Copyright 2006, 2007, 2012, Taylor and Francis Group LLC Nederlandse vertaling 2007, 2012, Uitgeverij Nieuwezijds

isbn 978 90 5712 245 3nur 777

Bij de productie van dit boek is gebruikgemaakt van papier dat het keur-merk van de Forest Stewardship Council (FSC) mag dragen. Bij dit papier is het zeker dat de productie niet tot bosvernietiging heeft geleid.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfi lm, geluidsband, elektronisch of op welke andere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden op-geslagen zonder voorafgaande schrift elijke toestemming van de uitgever.

Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s) noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventu-ele fouten en/of onvolkomenheden in dit boek.

Emmelkamp#3_2e.indd iv 28-09-2012 11:03:21

Voor Lotte, Esther en Julie

Emmelkamp#3_2e.indd v 28-09-2012 11:03:22

Emmelkamp#3_2e.indd vi 28-09-2012 11:03:22

Voorwoord

Onderzoek in het afgelopen decennium heeft aangetoond dat middelen-misbruik en middelenafh ankelijkheid duidelijk behandelbare stoornissen zijn. Helaas worden evidence-based psychologische en specifi eke farma-cologische behandelingen over het algemeen niet breed toegepast door behandelaars in verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg. In feite is een aantal van de behandelingen die worden gebruikt voor problematisch middelengebruik niet evidence-based.

Dit boek is bedoeld om basisinformatie te geven over wat men moet we-ten bij de behandeling van patinten die middelen misbruiken. Wij willen hulpverleners van patinten met problematisch middelenmisbruik, profes-sionals in de geestelijke gezondheidszorg en studenten van de laatste ont-wikkelingen in het veld op de hoogte stellen om hen te voorzien van valide en praktische richtlijnen, die toepasbaar zijn in diverse behandelsituaties en patintengroepen. De visie die in het boek beschreven wordt, is die van de auteurs en geeft niet noodzakelijkerwijs offi cile richtlijnen weer. Ver-der zal de behandelaar in elk individueel geval moeten beoordelen of de interventies die hier worden voorgesteld, aansluiten bij de specifi eke pro-blemen van de patint.

Het boek geeft de noodzakelijke achtergrondinformatie over diagnosti-sche kenmerken, classifi catie en prevalentie van stoornissen in het gebruik van alcohol en drugs. Wat betreft fundamenteel onderzoek op het gebied van verslaving wordt geprobeerd de meest recente inzichten op een voor studenten en hulpverleners toegankelijke wijze te bespreken. Dit betekent dat er behoorlijk is gesneden in de te bespreken onderwerpen. Bij de keuze van de te bespreken literatuur was ons voornaamste doel om de hulpver-leners en studenten te voorzien van voor de praktijk relevante kennis over

Emmelkamp#3_2e.indd vii 28-09-2012 11:03:22

A l c o h o l - e n d ru g s v e r s l av i n gviii

de epidemiologie, de etiologie en het beloop van stoornissen in het mis-bruik van alcohol en drugs. Naast een beschrijving van de fenomenologie en etiologie is dit boek ook een handleiding voor het assessment en de behandeling van misbruik en afh ankelijkheid van alcohol, stimulerende middelen (bijvoorbeeld cocane, amfetamine), opiaten (herone), halluci-nogenen (lsd), cannabis/marihuana en partydrugs (bijvoorbeeld ecstasy). Illustratieve gevalsbeschrijvingen zijn toegevoegd om fenomenologie, as-sessment en behandelprocedures nader toe te lichten.

De therapeutische benaderingen beschreven in dit boek zijn alle ge-baseerd op empirisch onderzoek. Wij staan niet n bepaalde benadering voor, maar presenteren de evidentie die momenteel beschikbaar is. Behan-delprocedures met weinig of geen empirische ondersteuning zijn weggela-ten (zoals psychoanalytische en systeemtheoretische benaderingen). Verder ligt de nadruk op volwassen middelenmisbruikers. Het is onze bedoeling om een systematisch overzicht te geven van evidence-based behandelin-gen, dat zo min mogelijk is beperkt door de vaak ongefundeerde aannames van traditionele psychotherapeutische stromingen. Wij onderzoeken een scala aan evidence-based behandelalternatieven en bespreken de factoren die de hulpverlener kunnen helpen bij de keuze van een zo goed mogelijk passende behandeling. Op eenzelfde manier wordt getracht de voor- en nadelen van medicatie op objectieve wijze te beschrijven, waardoor de be-handelaar in staat is te beslissen wanneer dit wel of niet nuttig is.

In de hoofdstukken over klinische toepassingen worden wetenschappe-lijk ondersteunde behandelingen voor stoornissen in het middelengebruik in detail beschreven en worden aanwijzingen gegeven voor de toepassing van specifi eke technieken. Een en ander wordt gellustreerd aan de hand van gevalsbeschrijvingen van patinten.

Wij hebben getracht de nadruk te leggen op echte patinten in plaats van op streng geselecteerde proefpersonen in academische behandelstu-dies. Dit betekent dat we de behandeling van polydrugsgebruikers be-schrijven, maar ook die van patinten die niet alleen middelen misbrui-ken, maar tevens lijden aan andere psychiatrische stoornissen, waaronder persoonlijkheidsstoornissen.

Dit boek is bedoeld voor hulpverleners en onderzoekers. Het is nuttig voor het opleiden van nieuwe behandelaren, maar ook interessant voor ervaren hulpverleners. Het biedt onderzoekers een uitgebreide en kritische evaluatie van het onderzoek in het veld. De uitgebreide bibliografi e ver-schaft de lezer een handig overzicht van de relevante literatuur. Wij hopen dat het boek informatief is voor verschillende disciplines en dat psycholo-gen, artsen, psychiaters, psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en studenten er iets van hun gading in zullen vinden.

Wij willen een aantal mensen en instellingen bedanken voor hun hulp

Emmelkamp#3_2e.indd viii 28-09-2012 11:03:22

ixv o o rw o o r d

bij de totstandkoming van dit boek. Allereerst willen we de patinten be-danken met wie we in de loop der jaren hebben samengewerkt. Om de privacy van onze patinten te waarborgen, zijn de gevalsbeschrijvingen zo aangepast dat individuele gevallen niet herkenbaar zijn. Verder willen wij uitdrukkelijk de staf van het Netherlands Institute for the Advanced Stu-dy in the Humanities and Social Sciences (nias) in Wassenaar bedanken. Toen Paul Emmelkamp fellow aan het nias was, hebben zij geholpen bij het verzamelen van veel van het materiaal dat in dit boek wordt besproken. Verder werd dit boek mede mogelijk gemaakt door subsidie 31000016 van ZonMw (gezondheidsonderzoek). Ten slotte biedt een getrouwd schrij-versduo het voordeel en nadeel van de mogelijkheid om het materiaal 24 uur per dag te bespreken. We zijn Lotte, Esther en Julie dankbaar dat ze elkaar in deze drukke periode hebben weten bezig te houden en de nood-zakelijke hoeveelheden koffi e hebben aangevoerd.

Bij de Nederlandstalige editie

Wij zijn verheugd dat er zo snel na het verschijnen van het boek in de Verenigde Staten belangstelling was voor een vertaling van dit werk voor Belgi en Nederland. Aangezien het boek oorspronkelijk voor professio-nals in de verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg in de Verenigde Staten geschreven is, hanteren wij de daar gangbare termen. Veel wat in dit boek onder cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering beschreven wordt, is in Nederland terug te vinden in de geprotocolleerde behandelingen genaamd leefstijltraining. We hebben ervoor gekozen de interventies bij hun oorspronkelijke naam te noemen, omdat de term leefstijltraining op zich onvoldoende duidelijk maakt welke theoretische achtergronden en praktische interventies hieraan ten grondslag liggen. De Nederlandstalige editie volgt nauwgezet de oorspronkelijke Amerikaanse uitgave; wel zijn enige gegevens uit onderzoek over de situatie in Nederland (onder andere prevalentiecijfers) toegevoegd. Bovendien zijn in de bijlage voor Belgi en Nederland relevante websites, adressen van zelfh ulpgroe-pen en links naar behandelprotocollen toegevoegd. Wij hopen dat dit boek voorziet in een behoeft e van hulpverleners in de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg en dat het zijn weg zal vinden naar het onderwijs.

Emmelkamp#3_2e.indd ix 28-09-2012 11:03:23

Emmelkamp#3_2e.indd x 28-09-2012 11:03:23

Inhoud

Beschrijving van middelenmisbruik en -afh ankelijkheid Fenomenologie Epidemiologie Comorbide psychiatrische stoornissen Etiologie Beloop Problemen die samenhangen met middelengebruik Diagnostische themas

Klinische interventies Motiverende gespreksvoering Training in copingvaardigheden Cue exposure Contingency management en community reinforcement Gedragstherapeutische relatietherapie Behandeling gebaseerd op het twaalfstappenprogramma Farmacotherapie

Onderzoeksbasis van behandelingen Motiverende gespreksvoering Coping-skillstraining Cue exposure Contingency management en de community-

reinforcementbenadering Gedragstherapeutische relatietherapie Twaalfstappenbenaderingen

Emmelkamp#3_2e.indd xi 28-09-2012 11:03:23

A l c o h o l - e n d ru g s v e r s l av i n gxii

Gecontroleerd middelengebruik versus abstinentie Farmacotherapie Matchen van behandeling

Gevalsbeschrijvingen Ontgift ing Diagnostiek en het maken van een behandelplan Gevalsbeschrijving: Peter Gevalsbeschrijving: Jan Gevalsbeschrijving: Dianne Gevalsbeschrijving: Gudrun

Complicerende factoren Geweld jegens anderen Andere complicerende factoren

Nazorg en het voorkomen van terugval Terugval Onderhoudsbehandeling Harmreductie

Literatuur Bijlage Index

Emmelkamp#3_2e.indd xii 28-09-2012 11:03:23

1 Beschrijving van middelenmisbruik en -afh ankelijkheid

Fenomenologie

Dit hoofdstuk beoogt een overzicht te geven van het klinische beeld van stoornissen in het middelengebruik, de epidemiologie van deze stoornis-sen, de comorbiditeit met andere psychische stoornissen en de gangbare etiologische modellen. Verder zal het beloop van deze stoornissen be-schreven worden, evenals de schadelijke eff ecten die samenhangen met chronisch middelenmisbruik. Ten slotte bieden we een overzicht van di-agnostische instrumenten die relevant zijn voor de klinische praktijk.

Onderzoek naar stoornissen in het middelengebruik is het laatste de-cennium fors toegenomen, met name op het gebied van de neurobiolo-gie. Het is echter onmogelijk al die ontwikkelingen in n hoofdstuk aan de orde te stellen. In plaats van de lezers te overspoelen met alle huidige controverses in het vakgebied, hebben we ervoor gekozen een redelijk en hopelijk gebalanceerd overzicht te geven van de stand van zaken op dit moment. Het is bedoeld om professionals werkzaam in de praktijk meer inzicht te geven in middelenmisbruik en -afh ankelijkheid en om het op-stellen van behandelplannen voor patinten te vergemakkelijken.

De afgelopen jaren is de term verslaving dermate populair geworden dat deze verwijst naar elke vorm van compulsief gedrag, zoals pathologisch gokken, seksverslaving, internetverslaving, werkverslaving en dwangma-tig eten. Ook al zijn sommige hier besproken kwesties ook relevant voor niet aan middelenmisbruik gerelateerde verslavingen, wij beperken ons tot middelenmisbruik en -afh ankelijkheid. Sterker nog: omdat wij ons richten op professionals werkzaam in de verslavingszorg en de geestelijke gezond-heidszorg, beperken we onze discussie tot die soorten middelenmisbruik

Emmelkamp#3_2e.indd 1 28-09-2012 11:03:23

A l c o h o l - e n d ru g s v e r s l av i n g2

en -afh ankelijkheid die men hoofdzakelijk in dergelijke behandelsettings aantreft , zoals misbruik van alcohol, opiaten, cocane, amfetamine, party-drugs en cannabis.

Een beschrijving van het klinische beeldIn tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen, treft men stoornissen in middelengebruik aan in alle lagen van de bevolking. Middelenmisbruik is niet voorbehouden aan de daklozen en de armen. Allerlei mensen kun-nen aan middelen verslaafd raken, hoewel bepaalde drugs sneller ge- en misbruikt zullen worden door de midden- en hogere klassen (bijvoorbeeld partydrugs ), terwijl andere over het algemeen populairder zijn in de lagere klassen van de samenleving (bijvoorbeeld herone en crack cocane). In de Verenigde Staten zijn 1,6 miljoen mensen met een voltijdbaan zware al-cohol- en drugsgebruikers (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004). In Nederland bleek in een groot bevolkingson-derzoek 18,7 van de bevolking ouder dan 18 jaar omschreven te kunnen worden als problematisch alcohol en/of drugsgebruiker (Bijl, Ravelli & van Zesen, 1998). Verder zijn er veel beroemdheden, waaronder fi lmster-ren, popmusici, politici en Nobelprijswinnaars, die hebben toegegeven dat ze op enig moment een stoornis in het gebruik van een middel hebben gehad.

Stoornissen in het gebruik van een middel: misbruik en afh ankelijkheid

Het diagnostisch classifi catiesysteem zoals opgenomen in de vierde her-ziene editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ofwel dsm-iv-tr (American Psychiatric Association, 2000), onderscheidt middelenmisbruik van middelenafh ankelijkheid. dsm-iv-tr richt zich hierbij niet op de werkelijke hoeveelheden of de frequentie van het gebruik maar kijkt of het middelengebruik leidt tot klinisch signifi cant lijden.

De dsm-iv-tr geeft specifi eke criteria die, als daaraan wordt voldaan, de diagnose van middelenmisbruik rechtvaardigen (zie tabel 1.1). Het is opmerkelijk dat de diagnose al gesteld kan worden als aan slechts n cri-terium is voldaan. Dit betekent dus dat een student die een aantal colleges overslaat vanwege een kater, al voldoet aan de dsm-iv-tr-criteria voor een dergelijke diagnose.

Emmelkamp#3_2e.indd 2 28-09-2012 11:03:24

B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b ru i k 3

Tabel 1.1 dsm-iv-tr-c riteria voor middelenmisbruik

A. Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat signi cante beper-

kingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit n (of meer) van de volgende ver-

schijnselen, die zich in een periode van twaalf maanden voordoen:1. Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt

om belangrijke verplichtingen op het werk, school of thuis na te komen.2. Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk

is.3. Herhaaldelijk in verband met het middel met justitie in aanraking komen.4. Voortdurend gebruik van het middel, ondanks aanhoudende of terugkerende

problemen op sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergerd door

de effecten van het middel. B. De verschijnselen hebben niet voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van

een middel uit deze groep.

Volgens de dsm-iv-tr is een cluster van cognitieve, gedrags- en fysiolo-gische symptomen een essentieel kenmerk van middelenafh ankelijkheid , wat erop wijst dat een individu een bepaald middel blijft gebruiken, on-danks belangrijke aan dat middel gerelateerde negatieve consequenties. De formele criteria voor middelenafh ankelijkheid zijn opgenomen in tabel 1.2.

Tabel 1.2 dsm-iv-tr-criteria voor afh ankelijkheid van een middel

A. Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat signi cante beperkin-

gen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende verschijn-

selen, die zich op enig moment in een periode van twaalf maanden voordoen:1. Tolerantie, gede nieerd door ten minste n van de volgende verschijnse-

len:a. een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om

een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken;b. een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoe-

veelheid van het middel.2. Onthouding, zoals blijkt uit ten minste n van de volgende verschijnselen:

a. het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom (sets van cri-

teria voor onthouding zijn apart opgenomen voor speci eke middelen);b. hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om ont-

houdingsverschijnselen te verlichten of te vermijden.3. Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere

tijd gebruikt dan de bedoeling was.

Emmelkamp#3_2e.indd 3 28-09-2012 11:03:24

A l c o h o l - e n d ru g s v e r s l av i n g4

4. Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om

het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden.5. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten die nodig zijn om aan

het middel te komen (bijvoorbeeld verschillende artsen bezoeken of grote

afstanden a eggen), het gebruik van het middel (bijvoorbeeld kettingroken),

of aan herstel van de effecten ervan.6. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding wor-

den opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel.7. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd, ondanks de wetenschap

dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat

waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel (bijvoorbeeld

huidig cocanegebruik ondanks het besef dat een depressie door cocane

wordt veroorzaakt, of doorgaan met het drinken van alcohol ondanks het

besef dat een maagzweer verergerde door het alcoholgebruik).

Omdat er aan slechts drie criteria hoeft te worden voldaan, is het mogelijk dat iemand aan de diagnostische criteria voor middelenafh ankelijkheid voldoet, zonder dat er sprake is van lichamelijke kenmerken zoals toleran-tie en/of onthouding sverschijnselen. Voortdurend zwaar gebruik gaat ech-ter wel vaak samen met de ontwikkeling van tolerantie en onthoudings-verschijnselen. De intensiteit van de reactie op een middel neemt vaak af als dezelfde dosis herhaald wordt toegediend. Naarmate deze tolerantie zich ontwikkelt, zijn steeds grotere doses nodig om de gewenste eff ecten te bereiken. Middelengebruik dat leidt tot tolerantie , resulteert vaak ook min of meer synchroon in het ontstaan van onthoudingsverschijnse-len . De onthoudingsverschijnselen van de diverse middelen kunnen sterk verschillen, maar bestaan meestal uit lichamelijke reacties, zoals misse-lijkheid , transpireren, hartkloppingen en trek in het middel . Veel theoreti-sche modellen stellen dan ook dat tolerantie- en onthoudingssymptomen beide manifestaties zijn van een gezamenlijk onderliggend mechanisme. De twee eff ecten vloeien voort uit hetzelfde algemene homeostatische sys-teem dat aan de basis van fysiologische aanpassing ligt.

Verschillende middelen hangen samen met verschillende niveaus van tolerantie. Verder leiden niet alle middelen tot de fysieke afh ankelijkheids-syndromen van tolerantie en onthouding. Personen die alcohol en herone gebruiken, evenals degenen die veel cocane gebruiken, ontwikkelen vaak aanzienlijke tolerantieniveaus. Aan de andere kant lijken amfetamines en hallucinogenen niet tot zulke fysieke afh ankelijkheids- en onthoudings-symptomen te leiden.

De ernst van de afh ankelijkheid is een belangrijke factor in de beoorde-ling van de stoornis, omdat het belangrijk kan zijn voor de bepaling van

Emmelkamp#3_2e.indd 4 28-09-2012 11:03:24

B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b ru i k 5

het juiste zorgniveau. In het geval van bijvoorbeeld bingedrinken en drie keer per week cocane gebruiken kan ambulante begeleiding voldoende zijn. Daarentegen is in het geval van zwaar dagelijks alcoholgebruik en hoge tolerantie- en onthoudingssymptomen een gespecialiseerde behan-deling noodzakelijk, inclusief ontgift ing onder medische begeleiding.

De criteria voor middelenmisbruik en -afh ankelijkheid zoals hiervoor beschreven zijn problematisch, aangezien de relatie tussen beide stoor-nissen eenrichtingverkeer is. Iemand bij wie middelenmisbruik wordt gediagnosticeerd kan zich best verder ontwikkelen tot iemand die de dia-gnose middelenafh ankelijkheid verdient, iets wat ook vaak gebeurt. Maar iemand die eenmaal is geclassifi ceerd als middelenafh ankelijk kan nooit meer terugkeren naar de diagnose middelenmisbruik. Het ziektemodel van verslaving, dat stelt dat een middelenafh ankelijk persoon nooit zal herstellen van afh ankelijkheid, ligt hier duidelijk aan ten grondslag: eens verslaafd, altijd verslaafd (Blume, 2004). Echter, epidemiologisch onder-zoek laat iets anders zien; een aantal personen die ooit voldeden aan de criteria voor middelenafh ankelijkheid, zijn in werkelijkheid teruggegaan naar een niveau dat zich kenmerkt als middelenmisbruik in plaats van afh ankelijkheid. Zo kunnen bijvoorbeeld alcoholgebruikers perioden van zwaar drinken afwisselen met perioden van onthouding of gecontroleerd sociaal drinken.

Personen kunnen psychologisch afh ankelijk worden van een middel zonder fysiologische afh ankelijkheid te ontwikkelen. Fysiologische af-hankelijkheid is gerelateerd aan fysieke veranderingen, die het mogelijk maken dat er tolerantie ontstaat en die leiden tot onthoudingsverschijn-selen. Psychologische afh ankelijkheid houdt daarentegen verband met de behoeft e om middelen te gebruiken vanwege psychische redenen, bijvoor-beeld vertrouwen op alcohol of drugs om met spanningen om te gaan. In de praktijk is het niet altijd makkelijk om onderscheid te maken tussen fysiologische en psychologische afh ankelijkheid , omdat die processen el-kaar bij veel patinten wederzijds benvloeden.

Alcohol In vroege theorien over verslaving werd aangenomen dat mensen die eenmaal verslaafd waren aan alcohol, niet meer in staat waren hun drank-gebruik onder controle te houden en een groot risico liepen te overlijden door medische complicaties als gevolg van alc0holgebruik. Drinken totdat men ernstig onder invloed is (controleverlies) is een belangrijk concept binnen het ziektemodel van verslaving . Volgens dit ziektemodel veroor-zaakt de consumptie van zelfs een kleine hoeveelheid alcohol door alco-holisten een fysieke behoeft e aan alcohol, die hun vermogen om het daar-

Emmelkamp#3_2e.indd 5 28-09-2012 11:03:25

A l c o h o l - e n d ru g s v e r s l av i n g6

opvolgende drinkgedrag onder controle te houden volledig overheerst. Dit komt tot uiting in een gezegde van de Anonieme Alcoholisten: One drink, one drunk. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt echter dat de relatie tus-sen drankgebruik en controleverlies geen wet van Meden en Perzen is. Zo zijn er aanwijzingen dat voormalig zware drinkers vrij goed in staat zijn om sociale drinkers of gecontroleerde drinkers te worden (Vaillant, 1996). Met andere woorden: n drankje leidt niet onvermijdelijk tot con-troleverlies bij voormalig zware drinkers. Sterker nog, epidemiologische bevolkingsstudies laten zien dat veel individuen die zwaar drinken, geen alcoholafh ankelijkheid ontwikkelen.

Het eff ect van alcohol op niet-zware drinkers houdt direct verband met de bloed-alcoholconcentratieniveaus (bac-niveaus). Bij 30 ml/dl ontstaat een gevoel van milde euforie . Bij hogere bac -niveaus kunnen personen onder invloed black-outs ervaren, dat is het onvermogen om zich te herin-neren wat er tijdens een drinkperiode is gebeurd. Over het algemeen zal de inname van dezelfde hoeveelheid alcohol bij vrouwen tot een hoger bac-niveau leiden dan bij mannen. Dit hangt niet alleen samen met het verschil in lichaamsgewicht, maar wordt voornamelijk toegeschreven aan het feit dat het lichaam van vrouwen minder eff ectief is in het afb reken van etha-nol. Zelfs bij relatief lage doses alcohol zijn onthoudingsverschijnselen (zo-als een kater ) gewoon. Bij personen met ernstige alcoholafh ankelijkheid kunnen insulten optreden tijdens de onthouding van alcohol. Chronische alcoholconsumptie leidt tot adaptieve veranderingen in de hersenen, die vermoedelijk samenhangen met de tolerantie, onthouding en afh anke-lijkheid. Daarnaast is het van belang om zich te realiseren dat overma-tig alcoholgebruik kan leiden tot door middelen genduceerde angst- en depressieve symptomen. Deze symptomen verdwijnen gewoonlijk binnen een paar weken na het stoppen met drinken (abstinentie).

In de literatuur worden twee subtypes van alcoholafh ankelijkheid on-derscheiden, respectievelijk de types A en B (Babor et al., 1992) en types 1 en 2 (Cloninger, Sigvardson & Bohman, 1996). Hoewel er enkele verschillen zijn tussen beide typologien, zijn er aanwijzingen dat er in het algemeen inderdaad twee types alcoholisten te onderscheiden zijn. En type (type 1/type A) wordt gekenmerkt door een latere leeft ijd van ontstaan, minder ernstige afh ankelijkheid , minder risicofactoren in de jeugd en minder psy-chiatrische klachten. Daarentegen wordt het andere type alcoholisten (type 2/type B) gekenmerkt door familiair alcoholisme, een vroegere leeft ijd van ontstaan, ernstiger afh ankelijkheid, diverse risicofactoren tijdens de kin-dertijd en een verhoogde kans op een antisociale persoonlijkheid. Men veronderstelt dat type 2/B meer genetisch wordt bepaald dan type 1/A.

Een ander belangrijk onderscheid is dat tussen voortdurende drin-kers en degenen die periodiek zeer grote hoeveelheden alcohol drinken.

Emmelkamp#3_2e.indd 6 28-09-2012 11:03:25

B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b ru i k 7

Sommige mensen drinken regelmatig dezelfde hoeveelheid alcohol, ter-wijl anderen zich overgeven aan herhaaldelijke perioden van bingedrin-ken, die worden afgewisseld met perioden van gematigd of zelfs geen alcoholgebruik.

Cannabis De term cannabis verwijst naar zowel marihuana als hasj . Marihuana is een combinatie van fi jngehakte gedroogde bloemtoppen, bladeren en ste-len van de hennepplant, of Cannabis sativa. Hasj is de bruine of zwarte hars van de bloeiende planten van dezelfde soort, die tot kleine blokken wordt geperst. Cannabis wordt gewoonlijk gerookt, waarbij het inhaleren leidt tot een ontspannen toestand en milde euforie, die vaak gepaard gaat met toegenomen perceptuele scherpheid en intensievere sensorische erva-ringen. Deze eff ecten kunnen tot drie uur na inname van de drug aanhou-den. Het actieve ingredint in cannabis is delta-9-tetrahydrocannabinol (thc ). De eff ecten van cannabis variren enorm, afh ankelijk van de dosis en de kwaliteit van de drug, maar ook van de ervaring van de gebrui-ker met cannabis en diens verwachting over de eff ecten van de drug. Het wordt steeds meer erkend dat cannabis niet de veilige recreatieve drug is waar men het ooit voor hield. Tegenwoordig bevat cannabis veel hogere thc-niveaus dan twintig jaar geleden (ElSohly et al., 2000). Cannabis ro-ken kan de hartslag verhogen en wordt in verband gebracht met een hoger risico op een hartaanval .

Hoewel de dsm-iv-tr geen melding maakt van onthoudingsverschijn-selen van cannabis zijn er steeds meer aanwijzingen dat onthouding sa-menhangt met rusteloosheid , gerriteerdheid , woede en slaapproblemen . In het verlengde hiervan hebben Budney, Hughes, Moore en Vandrey (2004) recent diagnostische criteria voorgesteld voor een onthoudingssyn-droom voor cannabis. Van de mensen die cannabis gaan gebruiken, ont-wikkelt 10 afh ankelijkheid, en regelmatig gebruik hangt samen met een hogere kans op het ontwikkelen van afh ankelijkheid. Er zijn aanwijzingen dat langdurig cannabisgebruik het kortetermijngeheugen beschadigt. Het gebruik van cannabis wordt soms in verband gebracht met geweld, maar minder vaak dan bij alcohol (Dawkins, 1997). Algemene straatnamen voor cannabis zijn hasj, wiet, nederwiet, marihuana, skunk of stuff (Engels: grass, herb, skuck en weed).

Opiaten Opiaten zijn een opiodensubklasse van alkaloden, afk omstig van opium . Naast herone zijn morfi ne en codene regelmatig misbruikte opiaten.

Emmelkamp#3_2e.indd 7 28-09-2012 11:03:25

A l c o h o l - e n d ru g s v e r s l av i n g8

Heronegebruik leidt tot onmiddellijke euforische gevoelens, een rush, die gepaard gaat met een warme gloed op de huid, een droge mond en een zwaar gevoel in de armen en benen. De eff ecten treden binnen tien seconden na inspuiten op, maar hebben langer nodig (tien tot vijft ien mi-nuten) om ervaren te worden als de herone wordt gerookt of genhaleerd (gesnoven). Chronisch heronegebruik leidt tot tolerantie en onthoudings-verschijnselen . Bij personen die meerdere middelen gebruiken (polymid-delengebruikers) gaat heroneafh ankelijkheid vaak samen met cocanege-bruik (zie bijvoorbeeld Prez, Trujols, Ribalta et al., 1997). Straatnamen voor herone zijn onder andere smack, horse, brown sugar en bruin (Engels: smack, H, skag en junk).

Cocane Cocane wordt meestal via inhalatie door de neus (snuiven) genomen, maar kan ook worden opgelost in water en ingespoten. Cocane geeft na een paar minuten euforische eff ecten die tussen de vijft ien en dertig mi-nuten aanhouden. Kleine hoeveelheden cocane maken mensen energiek en spraakzaam, wat verklaart waarom het soms wordt omschreven als een antidepressieve drug. Grotere hoeveelheden cocane intensiveren de euforie, maar kunnen ook leiden tot angst, rusteloosheid, bizar agressief gedrag en paranoia. De rookbare vorm van cocane heet crack cocane en heeft zijn naam te danken aan het knappende geluid dat het maakt als het wordt gerookt. Crackcocane resulteert in een snellere en intensere high, die vijf tot tien minuten duurt en soms als orgastisch wordt omschreven. Na een periode van intense euforie volgt een onaangename periode van rusteloosheid, extreme opwinding en slapeloosheid . Dit gaat gepaard met trek in (een groot verlangen naar) meer cocane en leidt vaak tot het ge-bruik van kalmerende middelen als alcohol, herone, sedatieven of slaap-middelen om deze eff ecten op te heff en (Rounsaville, 2004).

De snelheid waarmee afh ankelijkheid zich ontwikkelt, hangt samen met de manier waarop het middel gebruikt wordt. Het duurt langer om afh ankelijkheid te ontwikkelen als cocane wordt gesnoven, terwijl roken of inspuiten van de drug binnen maanden of zelfs weken tot afh ankelijk-heid kan leiden. Hoewel enige tijd geleden werd aangenomen dat toleran-tie geen aspect was van cocanemisbruik is het steeds duidelijker gewor-den dat tolerantie en onthoudingsverschijnselen (die gewoonlijk bestaan uit symptomen van depressie, vermoeidheid en verstoorde slaap) hier wel degelijk mee samenhangen.

Algemene straatnamen voor cocane zijn coke, snow, wit, basuco, crack, sosa, gekookte coke, bori en nak (Engels: coke, C, snow, fl ake, white lady, blow, candy en Charlie). Crackcocane wordt ook wel freebase, rock, gra-

Emmelkamp#3_2e.indd 8 28-09-2012 11:03:26

B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b ru i k 9

vel en Roxanne genoemd. Cocane of crack in combinatie met herone, of crack en herone die samen wordt gerookt, heet een speedball.

Metamfetamine Metamfetamine is een krachtig opwekkend middel dat kan worden ge-rookt, gesnoven, ingespoten of oraal kan worden ingenomen. Men voelt een intense rush, waarvan de aanvang afh ankelijk is van de wijze van ge-bruik: onmiddellijk bij roken of spuiten, na vijf minuten bij snuiven en na twintig minuten als het oraal is ingenomen. De eff ecten van metamfetami-ne kunnen tot twaalf uur duren. Chronisch metamfetaminegebruik kan resulteren in cardiovasculaire problemen, waaronder verhoogde bloed-druk en een verhoogd risico op een beroerte . Een overdosis kan leiden tot convulsies en hyperthermia, verschijnselen die fataal kunnen zijn als ze niet direct worden behandeld.

Metamfetamine staat op straat over het algemeen bekend als speed , pep, jaba, amf en perf (Engels: speed, meth, chalk en Tina). De rookbare variant wordt vaak ice, crystal, crank, glass, fi re en go fast genoemd.

Ecstasy Ecstasy (3,4-methyleendioxymethamfetamine of meer algemeen mdma) is een stimulerend middel met psychedelische eff ecten. Het wordt oraal in-genomen en de eff ecten ervan duren tot zes uur na inname. Ecstasy wordt vaak gebruikt op nachtenlange dansevenementen, zogeheten raves, zodat de danser langere tijd achter elkaar kan dansen. De psychologische bijwer-kingen van ecstasygebruik zijn angst, depressie, verwarring en paranoia. Potentieel gevaarlijke lichamelijke eff ecten zijn onder meer een verhoogde hartslag en bloeddruk , hart - en nier falen, hyperthermia en uitdroging , die alle fataal kunnen zijn onder bepaalde omstandigheden. Slechts een klein deel van aan drugs gerelateerde spoedopnamen is echter het gevolg van ec-stasy. In dieronderzoek is aangetoond dat toediening van ecstasy samen-hangt met een uitputting van de neurotransmitters serotonine, dopamine en norepinefrine. Herhaalde systematische toediening van mdma veroor-zaakt een degeneratie van presynaptische serotonergische axonen, wat re-sulteert in lage niveaus van serotonine en metabolieten daarvan, en lage dichtheden van locaties voor serotonineheropname in de hersenen. Er is steeds meer bewijs dat deze toxische eff ecten zich ook bij mensen kunnen voordoen (Green, Mechan, Elliott, OShea & Colado, 2003). Vermoedelijk leiden deze processen tot schade aan delen van de hersenen die geassoci-eerd worden met denk- en geheugenprocessen. Een aantal studies toont lage geheugenprestaties aan in ecstasygebruikers (Gouzoulis-Mayfrank et

Emmelkamp#3_2e.indd 9 28-09-2012 11:03:26

A l c o h o l - e n d ru g s v e r s l av i n g10

al., 2005). Een paar straatnamen voor mdma/ecstasy zijn xtc , ecstasy en Adam (Engels: ook Eve).

Hallucinogenen De meest gangbare hallucinogenen zijn lsd (lysergzuurdiethylamide), psilocybine (het actieve bestanddeel in paddos) en mescaline . De gebrui-kelijke eff ecten van hallucinogenen zijn euforische gevoelens en andere auditieve en visuele waarnemingen, die gewoonlijk maar niet altijd als aangenaam worden ervaren. lsd wordt ook wel acid, boomers of yellow sunshine genoemd.

Polymiddelengebruik Vaak gebruiken personen die problemen hebben met een middel niet al-leen n bepaalde drug maar is er sprake van gecombineerd gebruik van alcohol en/of verschillende drugs. Dit polymiddelengebruik dient om de onplezierige bijwerkingen of onthoudingsverschijnselen van het ene mid-del te compenseren door gebruik van een ander middel. Chronische mid-delenmisbruikers weten uit ervaring en dankzij advies van andere gebrui-kers hoe ze moeten combineren en de drugsinname moeten faseren om optimaal positieve eff ecten te bewerkstelligen. Ze kunnen bijvoorbeeld met crackcocane beginnen om een snelle kick te krijgen, waarna ze hero-ine gebruiken om de dip en depressieve gevoelens die volgen, te verlichten. Alcohol wordt vaak gebruikt om de eff ecten van amfetaminen en cocane te versterken en kan door heronegebruikers worden gebruikt als er geen herone beschikbaar is.

Epidemiologie

De National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (nesarc) en de National Household Survey on Drug Abuse (nhsda) zijn grote epidemiologische studies in de Verenigde Staten, die de problemen van alcohol- en drugsmisbruik onderzoeken. De Epidemiologic Catchment Area Study en de National Comorbidity Survey (ncs) zijn grote Amerikaanse bevolkingsonderzoeken die ingaan op de prevalentie van psychiatrische stoornissen, inclusief stoornissen in het middelengebruik. In Nederland werd de prevalentie van psychiatrische stoornissen en stoornissen in het middelengebruik onderzocht in de nemesis studie (Bijl, Ravelli & van Zesen, 1998). Het merendeel van de epidemiologische data die hier worden besproken zijn afk omstig uit deze grote bevolkingsonderzoeken.

Emmelkamp#3_2e.indd 10 28-09-2012 11:03:27