Behandelgids ADHD bij volwassenen (leesfragment)

20
 Behandelgids ADHD bij volwassene n, therapeutenhandleiding een programma voor cogn itieve gedragstherapie Steven A. Saf ren, Carol A. Perlman, Susa n Sprich, Michael W . Otto UI TGEV ERI J NI EUW E Z IJD S

description

ADHD is een neurobiologische stoornis die niet alleen bij kinderen voorkomt, maar ook bij volwassenen. Op latere leeftijd kunnen de gevolgen voor werk, eigenwaarde en sociale contacten uiterst nadelig zijn. Medicatie is soms effectief, maar vaak niet voldoende. Met de Behandelgids ADHD bij volwassenen – bestaande uit een therapeutenhandleiding en een cliëntenwerkboek – beschikken cognitief-gedragstherapeuten voor het eerst over een evidence-based methode waarmee volwassenen met ADHD hun symptomen de baas kunnen worden. Samen vormen deze boeken een afgerond programma waarmee typische ADHD-problemen als snel afgeleid zijn, impulsiviteit en moeite met organiseren en plannen, worden bestreden. Al dan niet in combinatie met medicatie biedt de Behandelgids de beste kans op verlichting bij deze slopende aandoening.Het programma bestaat uit twaalf sessies. Deze therapeutenhandleiding biedt de therapeut per sessie effectieve behandelstrategieën en heldere instructies. Het bijbehorende cliëntenwerkboek bevat informatie en materialen ter ondersteuning van de therapiesessies.

Transcript of Behandelgids ADHD bij volwassenen (leesfragment)

  • Behandelgids ADHD bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    een programma voor cognitieve gedragstherapie

    Steven A. Safren, Carol A. Perlman, Susan Sprich, Michael W. Otto

    U I T G E V E R I J N I E U W E Z I J D S

    Safren_3_2e.indd iii 23-02-2011 20:04:44

  • Oorspronkelijke titel: Mastering Your Adult ADHD A Cognitive-Behavioral Treat-ment Program. Th erapist Guide. New York: Oxford University Press, Originally pu-blished in English in 2005. Th is translation is published by arrangement with Oxford University Press, Inc.

    Eerste oplage september 2006Tweede oplage maart 2011

    Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, AmsterdamVertaling: Ralphien Boissevain, UtrechtZetwerk: Holland Graphics, AmsterdamOmslagontwerp: Studio Jan de Boer, Amsterdam

    Copyright 2005, 2006, 2011, Oxford University Press, Inc.Nederlandse vertaling 2006, 2011, Uitgeverij Nieuwezijds

    isbn 978 90 5712 228 6nur 777

    Bij de productie van dit boek is gebruikgemaakt van papier dat het keurmerk van de Forest Stewardship Counsil (FSC) mag dragen. Bij dit papier is het zeker dat de productie niet tot bosvernietiging heeft geleid.

    Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfi lm, geluidsband, elektronisch of op welke andere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden opgeslagen zonder voorafgaande schrift elijke toestemming van de uitgever.

    Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s) noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of onvolko-menheden in dit boek.

    Safren_3_2e.indd iv 23-02-2011 20:04:44

  • Voorwoord

    In de gezondheidszorg vinden de laatste jaren zeer opmerkelijke ontwikkelin-gen plaats. Toch wankelen veel alom aanvaarde interventies en strategien in de geestelijke gezondheidszorg en de interdisciplinaire behavioral medicine, nu onderzoeksresultaten erop duiden dat ze niet alleen geen positief eff ect hebben, maar mogelijk zelfs schadelijk zijn. Andere strategien blijken eff ec-tief volgens de beste huidige normen, wat geresulteerd heeft in aanbevelingen om deze behandelingen toegankelijker te maken voor het publiek. De aanzet tot deze revolutie is gegeven door een aantal recente ontwikkelingen. Ten eer-ste is ons inzicht in zowel de psychische als de fysieke pathologie aanzienlijk verdiept, wat geleid heeft tot de ontwikkeling van nieuwe, meer gerichte inter-venties. Ten tweede zijn onderzoeksmethodologien sterk verbeterd, zodat de interne en externe validiteit minder gevaar lopen. Dit maakt de uitkomsten directer toepasbaar in klinische situaties. Ten derde hebben overheden over de hele wereld en gezondheidszorgsystemen en beleidsmakers besloten dat de kwaliteit van de zorg beter moet, dat de zorg evidence-based moet zijn en dat het in het algemeen belang is om te zorgen dat dit gebeurt (Barlow, 2004; In-stitute of Medicine, 2001). Natuurlijk is het grootste struikelblok voor elke clinicus de toegankelijk-heid van deze nieuw ontwikkelde psychologische evidence-based interven-ties. Workshops en boeken hebben een beperkt nut om verantwoordelijke en gewetensvolle therapeuten op de hoogte te brengen van de jongste behandel-methoden in de gedragsgezondheidszorg en de toepasbaarheid bij individuele clinten. Dit programma wil de opwindende nieuwe interventies bekendheid geven bij clinici in de frontlinie van de praktijk. In de therapeutenhandleiding en het clintenwerkboek vindt de lezer uitvoerige, stapsgewijze procedures om specifi eke problemen en diagnoses in te schatten en te behandelen. Daarnaast wordt ook extra materiaal aangebo-den als hulpmiddel dat het proces van supervisie benadert in de zin dat het therapeuten terzijde staat bij de uitvoering van de procedures in de praktijk. In het gezondheidszorgsysteem dat in opkomst is, constateren we een groeiende consensus dat evidence-based behandelmethoden de meest ver-antwoordelijke handelwijze opleveren voor de hulpverlener in de geestelijke

    Safren_3_2e.indd v 23-02-2011 20:04:45

  • vi behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    gezondheidszorg. Alle clinici in de geestelijke gezondheidszorg willen alleen maar de best mogelijke zorg voor hun clinten. Ons doel is met dit program-ma de weg daartoe te bereiden door de informatiekloof te dichten. ADHD (attention defi cit hyperactivity disorder, aandachtstekortstoor-nis met hyperactiviteit) komt bij 1 tot 5 procent van de volwassen bevolking voor, maar wordt vaak niet herkend of niet behandeld. Met zijn kenmerkende symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen kan ADHD bij volwassenen even belemmerend zijn als bij kinderen. We beschik-ken nu over de eerste evidence-based behandelmethode voor volwassenen dankzij een groep vooraanstaande klinisch onderzoekers aan het Massachu-setts General Hospital in Boston. Na jaren van research met steun van het National Institute of Mental Health heeft dit team een behandelmethode ontwikkeld die de symptomen van ADHD rechtstreeks aanpakt in samen-werking met de clinten. Iedere therapeut zal deze behandelmethode aan zijn arsenaal willen toevoegen, hetzij als aanvulling op medicatie of voor de 20 tot 50 procent van de gevallen waar medicatie betrekkelijk weinig eff ect sorteert.

    David H. Barlow, hoogleraar psychologie en psychiatrie, Boston UniversityBoston, MA

    LiteratuurBarlow, D.H. (2004). Psychological Treatments. American Psychologist, 59,

    869-878.Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm: A new health system

    for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.

    Safren_3_2e.indd vi 23-02-2011 20:04:45

  • Inhoud

    Inleidende informatie voor therapeuten

    Module 1 Voorlichting, organiseren en plannen

    Sessie 1 Voorlichting en inleiding op vaardigheden voor organiseren en plannen

    Sessie 2 Betrokkenheid van een gezinslid (waar toepasbaar) Sessie 3 Diverse taken organiseren Sessie 4 Probleemoplossing en management van overweldigende

    taken Sessie 5 Omgaan met papierwerk

    Module 2 Afl eidbaarheid verminderen

    Sessie 6 De aandachtsspanne inschatten en afl eiding uitstellen Sessie 7 De omgeving aanpassen

    Module 3 Cognitieve training

    Sessie 8 Introductie op een cognitief model van ADHD Sessie 9 Cognitieve training

    Sessie 10 Herhaling en evaluatie van de vaardigheden voor functioneel denken

    Module 4 Extra vaardigheden

    Sessie 11 Toepassen van vaardigheden rond uitstellen Sessie 12 Terugval voorkomen Literatuur Over de auteurs

    Safren_3_2e.indd vii 23-02-2011 20:04:46

  • Safren_3_2e.indd viii 23-02-2011 20:04:46

  • Inleidende informatie voor therapeuten

    Achtergrondinformatie en doel van dit programma

    Deze therapeutenhandleiding hoort bij de Behandelgids ADHD bij volwasse-nen, clintenwerkboek. De behandeling en behandelgidsen zijn bedoeld voor gebruik door een therapeut die bekend is met cognitieve gedragstherapie. De reden dat wij zowel voor therapeut als clint een behandelgids uitbrengen, is dat we clinten met ADHD willen helpen informatie via twee verschillende wegen te krijgen: mondeling van de therapeut en schrift elijk uit het clinten-werkboek. Wij hebben gemerkt dat het zinvol is om informatie in verschil-lende vormen aan te bieden aan volwassenen met ADHD die een korte aan-dachtsspanne hebben. Wij raden daarom aan alle stof uit het clintenwerk-boek ook aan te bieden tijdens de behandelsessies. En het is van belang dat clinten over een exemplaar van het clintenwerkboek beschikken, zodat ze die kunnen raadplegen als er vragen bij hen opkomen. De lezer zal merken dat de twee behandelgidsen niet altijd parallel lopen, omdat de handleiding van de therapeut extra informatie bevat. Maar in de therapeutenhandleiding staat bij het begin van iedere sessie aangegeven met welke hoofdstukken in het clintenwerkboek de sessie correspondeert. Elke behandelsessie bouwt voort op eerdere sessies. Elke sessie begint met een overzicht van de vaardigheden die in voorafgaande sessies geleerd zijn. Herhaling is het sleutelwoord om volwassenen met ADHD te helpen zich vaardigheden eigen te maken en net zo lang te oefenen totdat ze moeiteloos uit te voeren zijn. Wij raden aan voldoende tijd te besteden aan vaardigheden die de clint nog niet onder de knie heeft , alvorens over te stappen op nieu-we vaardigheden. De eerste module gaat over organiseren en plannen. Wij beschouwen deze module als de basis voor alle latere modules en adviseren daarom er zoveel tijd in te steken als de clint nodig heeft om de vaardigheden te leren, wat de kans op een succesvolle behandeling vergroot.

    Safren_3_2e.indd 1 23-02-2011 20:04:46

  • 2 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    De validiteit van ADHD als diagnose bij volwassenen

    ADHD bij kinderen en volwassenen is een neurobiologische stoornis met een betrouwbare diagnose. ADHD is goed te diagnosticeren bij volwassenen, de diagnose voldoet aan de aanvaardbare normen voor diagnostische validiteit en de functionele handicaps als gevolg van ADHD bij volwassenen strekken zich uit tot werk, opleiding en het economisch en sociaal functioneren (zie Biederman et al., 1993, 1996; Murphy & Barkley, 1996a; Spencer et al., 1998). Onderzoeken naar psychofarmacologische behandelmethodes (zie Wilens et al., 1998a); genetisch onderzoek met inbegrip van adoptie (Cantwell, 1972; Morrison & Stewart, 1973; Sprich et al., 2000) en onderzoek naar de gezins-situatie (Biederman et al., 1991, 1992, 1986, 1987; Farone et al., 1991; Goodman, 1989; Goodman & Stevenson, 1989; Morrison, 1980; Lahey et al., 1988; Safer, 1973; Stevenson et al., 1993; Szatmari et al., 1993), evenals neuro-imaging en neurochemisch onderzoek (onder meer Spencer et al., 2002; Zamerkin & Li-otta, 1998) en moleculair-genetisch onderzoek (zie Adler & Chua, 2002) be-vestigen dat ADHD als diagnose voldoet aan de richtlijnen voor diagnostische validiteitsstandaarden (zie Spitzer & Williams, 1985). Schattingen hoe vaak ADHD voorkomt bij volwassenen, variren van 1 procent tot 5 procent (Bellak & Black, 1992; Biederman et al., 1996; Murphy & Barkley, 1996b). In het algemeen vertonen de symptomen bij volwassenen grote overeenkomst met die bij kinderen en hoewel de literatuur over vrou-wen en kinderen beperkt is, lijken de symptomen bij beide geslachten identiek (Blackley, 1998; Biederman et al., 1994; 1996). De kernsymptomen bij volwas-senen bestaan uit tekorten in de aandacht, inhibitie en zelfregulering. Deze kernsymptomen gaan gepaard met functionele handicaps zoals slechte pres-taties in studie en werk (bijvoorbeeld problemen met organiseren en plannen, snel verveeld raken, de aandacht niet bij lezen en papierwerk kunnen houden, dingen uitstellen, slecht tijdmanagement, impulsieve besluiten), geringe in-terpersoonlijke vaardigheden (problemen met vriendschappen, afspraken en verplichtingen niet nakomen, geringe luistervaardigheid, moeite met intieme relaties) en andere gedragsproblemen (laag opleidingsniveau in verhouding tot capaciteiten, slecht fi nancieel management, moeite het eigen huishouden te bestieren, chaotische routines). Ons proefonderzoek geeft verder nog details over restsymptomen bij volwassenen die met medicijnen behandeld worden.

    Safren_3_2e.indd 2 23-02-2011 20:04:47

  • 3inleidende informatie voor therapeuten

    Diagnostische criteria voor ADHD

    In de volgende tabel staan de DSM-IV criteria (APA, 1994) voor ADHD. Aan elk van de vijf criteria (A-E) moet zijn voldaan om de diagnose van ADHD te mogen stellen.

    A. Zes of meer van onderstaande symptomen van aandachtstekort of zes of meer van de symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit moeten aan-wezig zijn.

    Symptomen van aandachtstekort Symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit

    Let vaak niet goed op details of maakt slordige

    fouten in schoolwerk, werk of andere activiteiten

    Zit vaak met handen of voeten te wriemelen of

    te schuiven op zijn stoel

    Heeft vaak moeite de aandacht te houden bij

    werk of spel

    Staat vaak op van zijn plek in de klas of in andere

    situaties waarin verwacht wordt dat hij blijft

    zitten

    Lijkt vaak niet te luisteren wanneer men recht-

    streeks tegen hem praat

    Rent vaak rond of klimt op dingen in situaties

    waarin dat niet gepast is (bij adolescenten en vol-

    wassenen kan dit zich beperken tot subjectieve

    gevoelens van ongedurigheid)

    Volgt instructies vaak niet op en maakt huiswerk,

    klusjes of taken op het werk niet af (niet uit ver-

    zet of omdat de instructies niet begrepen zijn)

    Heeft vaak moeite zich rustig te vermaken of te

    spelen

    Heeft vaak moeite taken en activiteiten te

    organiseren

    Is vaak overenergiek of gedraagt zich alsof hij

    wordt aangedreven door een motor

    Vermijdt taken die een langdurige mentale in-

    spanning vragen, of heeft daar een hekel aan

    Praat vaak onophoudelijk

    Raakt vaak dingen kwijt die noodzakelijk zijn

    voor taken of activiteiten

    Flapt er vaak een antwoord uit voordat de vraag

    goed en wel gesteld is

    Is snel afgeleid door externe prikkels Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten

    Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse activiteiten Valt anderen vaak in de reden of legt beslag op

    anderen

    Safren_3_2e.indd 3 23-02-2011 20:04:47

  • 4 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    B. Een deel van de symptomen was al voor het zevende levensjaar aanwezig.

    C. Sommige negatieve eff ecten van de symptomen zijn aanwezig in twee of meer settings (bijvoorbeeld thuis en op het werk).

    D. Er moeten duidelijke aanwijzingen zijn van klinisch signifi cante handi-caps in het sociaal functioneren of op het gebied van opleiding en werk.

    E. De symptomen doen zich niet uitsluitend voor in de loop van een ont-wikkelingsstoornis, schizofrenie of andere psychotische stoornis en zijn niet beter verklaarbaar op grond van een andere mentale stoornis (zoals stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of persoonlijk-heidsstoornis).

    Onderscheid maken tussen de diagnose ADHD en normaal functioneren

    Het klinkt alsof sommige van de symptomen uit de vorige paragraaf op be-paalde momenten voor vrijwel iedereen zouden kunnen gelden. De meeste mensen vinden bijvoorbeeld dat ze soms gemakkelijk afgeleid zijn of moeite hebben dingen goed te organiseren. Dit gaat in feite op voor veel bestaande psychiatrische stoornissen. Iedereen voelt zich wel eens verdrietig, maar niet iedereen lijdt aan de klinische diagnose depressie. Dit is de reden voor de aanwezigheid van de criteria C en D. Wil de me-dische diagnose ADHD overwogen worden, dan moet de persoon in kwestie signifi cante problemen hebben met een aantal aspecten in zijn leven, zoals op het werk, in relaties en/of op school. Niet alleen kan de diagnose pas gesteld worden als sprake is van lijden en negatieve eff ecten maar deze moeten ook veroorzaakt worden door ADHD en niet door een andere stoornis.

    Behandeling van ADHD met medicatie

    Medicatie is de behandelmethode voor ADHD bij volwassenen die het best onderzocht is. Hoewel medicijnen uiterst zinvol zijn bij de behandeling van ADHD bij volwassenen, lijken ze slechts voor een deel eff ect te hebben. In

    Safren_3_2e.indd 4 23-02-2011 20:04:47

  • 5inleidende informatie voor therapeuten

    gecontroleerd onderzoek naar stimulantia en open studies van tricyclische antidepressiva, monoamine-oxidaseremmers en atypische antidepressiva wordt 20-50 procent van de volwassenen als non-responders beschouwd op grond van onvoldoende symptoomreductie of intolerantie voor deze medi-catie (Wender, 1998; Wilens et al., 2002a). Bovendien vertonen volwassenen die als responders beschouwd worden, doorgaans slechts een vermindering in 50 procent of minder van de kernsymptomen van ADHD en deze cijfers zijn lager dan de gevonden cijfers voor kinderen (Wilens et al., 1998a, 2002a). Dit betekent dat ook na een adequate medicatiebehandeling vaak veel restsymp-tomen blijven bestaan bij volwassenen. Hoewel psychofarmacologie veel kernsymptomen van ADHD kan tem-peren (problemen met de aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit), biedt het de clint geen concrete strategien en vaardigheden om met de bijbehorende functionele handicaps om te gaan. De negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven zoals onder het eigen niveau presteren of werkeloosheid, fi nancile problemen en relatieproblemen waarmee ADHD bij volwassenen gepaard gaat (Biederman et al., 1993; Murphy & Barkley, 1996a; Ratey et al., 1992), ver-eisen actieve probleemoplossing, wat te bereiken is met vaardigheidstraining die verder gaat dan de discipline van medicatie innemen. Voor een optimale behandeling van ADHD bij volwassenen wordt aanbevolen psychosociale in-terventies te combineren met medicatie (Biederman et al., 1996; Wender 1998; Wilens et al., 1998 a,b).

    De ontwikkeling van dit behandelprogramma

    Dit programma is ontwikkeld in het Cognitive-Behavioral Th erapy Program van de afdeling psychiatrie in het Massachusetts General Hospital (Harvard Medical School) en is daar voor het eerst getest. De input voor de behande-ling kwam van de psychiaters die de leiding hebben over het Adult ADHD Program aan MGH (Joseph Biederman, Timothy Wilens, Th omas Spencer) en grote aantallen volwassenen met ADHD behandelen met medicatie. Tijdens hun klinisch werk en onderzoek merkten zij dat medicatie weliswaar helpt, maar het probleem niet volledig kan oplossen. Om de behandeling te conceptualiseren, evalueerden we gepubliceerde richtlijnen voor therapie voor ADHD bij volwassenen, waaronder een dos-sieronderzoek door Wilens et al. (1999), dat rapporteerde over een cognitief-

    Safren_3_2e.indd 5 23-02-2011 20:04:48

  • 6 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    gedragstherapeutische behandeling ontwikkeld door Stephen McDermott (McDermott, 2000). Deze behandelmethode was in hoge mate op cognitieve therapie gent. Leden van ons team spraken ook met volwassenen met ADHD die met medicijnen behandeld werden, om hun input te krijgen over het soort proble-men waarvoor zij hulp wilden van een cognitief-gedragstherapeutisch pro-gramma. De individuen met wie wij spraken, noemden problemen met: (1) organiseren en plannen; (2) omgaan met afl eidbaarheid; (3) angst en depressie hanteren; (4) dingen uitstellen. Andere punten die naar voren kwamen, waren woede en frustratie leren beheersen en communicatieve vaardigheden. Hier-onder volgen voorbeelden.

    Organiseren en plannen

    Problemen met organiseren en plannen hebben betrekking op het onderscheiden van de logische,

    afzonderlijke stappen waaruit taken bestaan die overweldigend lijken. Voor veel clinten leiden deze

    problemen ertoe dat ze het opgeven, dingen op de lange baan schuiven, gevoelens van angst en

    incompetentie ervaren en onder hun niveau presteren.

    We hebben bijvoorbeeld meerdere clinten gehad zonder baan of met een baan onder hun

    niveau die nooit behoorlijk naar werk hadden gezocht. Het gevolg was dat ze werkeloos waren,

    een laagbetaalde baan hadden of geen werk maakten van een baan die recht zou doen aan hun

    kwaliteiten.

    A eidbaarheid

    Dit probleem betrof het snel afgeleid zijn op school of op het werk. Veel van onze clinten meldden

    dat ze taken niet afmaken omdat andere, minder belangrijke dingen dat belemmeren. Voorbeelden

    zijn: achter de computer gaan zitten om aan een project te werken, maar telkens internet opgaan om

    bepaalde websites of ebay-veilingen te bekijken. En student in ons programma, die alleen woonde,

    stond telkens als hij aan zijn scriptie ging zitten werken weer op om een of ander plekje in zijn at

    schoon te poetsen (hoewel de at al schoon genoeg was).

    Stemmingsproblemen (gepaard met angst en depressie)

    Naast de kernsymptomen van ADHD hebben veel van onze clinten problemen met hun stemming.

    Ze piekeren over gebeurtenissen in hun leven en voelen zich verdrietig omdat ze onder hun niveau

    denken te presteren of dat inderdaad doen. Veel mensen met ADHD melden een sterk gevoel van

    frustratie bij taken die ze niet afmaken of niet zo goed doen als ze denken te kunnen.

    Safren_3_2e.indd 6 23-02-2011 20:04:48

  • 7inleidende informatie voor therapeuten

    Onderzoek naar dit behandelprogramma

    Onlangs hebben we een gerandomiseerde gecontroleerde trial van de in deze handleiding beschreven interventie afgerond (Safren et al., ter perse). In dit onderzoek vergeleken we de combinatie van interventie en medicatie met uitsluitend medicatie. Eenendertig volwassenen met ADHD en een stabiele psychofarmacologie voor ADHD werden gerandomiseerd. De beoordelingen betroff en de ernst van de ADHD en daarmee gepaard gaande angstgevoelens en depressie, zoals beoordeeld door een onafh ankelijke beoordelaar en via zelfrapportage. In het eindoordeel hadden degenen die gerandomiseerd wa-ren naar CGT volgens de onafh ankelijke beoordelaars signifi cant lagere sco-res op ADHD-symptomen en global severity evenals op zelfgerapporteerde ADHD-symptomen, dan degenen die gerandomiseerd waren naar uitsluitend psychofarmacologie. De proefpersonen in de CGT-groep hadden ook een la-gere score op angst, zowel zelfgerapporteerd als door de onafh ankelijke beoor-delaars, en een lagere depressiescore volgens de onafh ankelijke beoordelaars. Ook constateerden we een trend naar lagere zelfgerapporteerde depressie. CGT bleef superieur ten opzichte van uitsluitend psychofarmacologie wan-neer niveaus van depressie statistisch gecontroleerd werden in analyses van kernsymptomen van ADHD. Er waren signifi cant meer behandelingsrespon-ders onder clinten die CGT kregen in vergelijking met degenen die dat niet kregen. Deze bevindingen bevestigen de hypothese dat CGT voor volwasse-nen met restsymptomen een werkbare, aanvaardbare en potentieel werkzame behandelmethode is die verdere toetsing rechtvaardigt. Tijdens dit onderzoek en de behandeling van grotere aantallen clinten met ADHD volgens ons protocol brachten we een aantal verfi jningen aan in de aanvankelijke behandelprotocollen en modules. We ontdekten dat veel deelnemers problemen rapporteerden die specifi ek te maken hadden met het ordenen van papieren en daarom is over dit onderwerp een sessie toege-voegd. Ook voegden we een specifi eke paragraaf toe over ondersteuning door gezinsleden of partner, omdat een groot deel van de deelnemers om deze hulp vroeg. Momenteel testen we de eff ectiviteit van de interventie verder door die met een tweede cognitieve gedragstherapie te vergelijken: ontspanningstrai-ning. Dit is een vijf jaar durend onderzoek, gefi nancierd met subsidie van het National Institute of Mental Health.

    Safren_3_2e.indd 7 23-02-2011 20:04:49

  • 8 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    Over cognitieve gedragstherapie

    Hoewel deze therapeutenhandleiding is bedoeld voor therapeuten met enige ervaring met cognitieve gedragstherapie, geven we hier toch wat belangrijke informatie. Veel volwassen clinten met ADHD zullen nog nooit van cogni-tieve gedragstherapie gehoord hebben. Een groot deel van de clinten heeft mogelijk andere vormen van therapie geprobeerd, zoals ondersteunende the-rapie of psychodynamische therapie. Om de fundamenten te leggen voor een benadering die waarschijnlijk sterk verschilt van eerdere benaderingen die ze geprobeerd hebben de sessies hebben een agenda, de behandeling is modu-lair, de behandeling vereist actief huiswerk dat even belangrijk of nog belang-rijker is dan wat in de sessie zelf gebeurt vinden we het essentieel vragen te beantwoorden over het achterliggende behandelmodel. Een deel van deze informatie is ook in het clintenwerkboek opgenomen.

    De cognitieve component van cognitieve gedragstherapie. Cognitieve componenten omvatten gedachten en meningen die de ADHD-symp-tomen kunnen verergeren. Iemand die geconfronteerd wordt met iets wat hij als overweldigend ervaart, zal zijn aandacht misschien op iets anders richten of denken: ik kan dit niet ik wil dit niet doen ik doe het later wel. Deze gedachten dragen bij tot negatieve gevoelens die een succesvolle afronding van de taak in de weg staan. De behandeling richt zich deels op herstructurering van dit soort gedachten zodat het functi-oneel denken maximaal wordt.

    De gedragscomponent van cognitieve gedragstherapie. Gedrags-compo nenten bestaan uit gedrag; uit dingen die mensen doen waardoor de ADHD-symptomen verergeren. Het feitelijke gedrag kan bijvoor-beeld bestaan uit het vermijden van doen wat je moet doen of geen sys-teem hebben om dingen te organiseren.

    Cognitief-gedragstherapeutische model van ADHD bij volwassenen

    Het cognitief-gedragstherapeutische model bevat een aantal elementen.

    Safren_3_2e.indd 8 23-02-2011 20:04:49

  • 9inleidende informatie voor therapeuten

    Neuropsychiatrische kernproblemen, beginnend in de jeugd, die eff ectief co-pinggedrag onmogelijk maken. Volwassenen met ADHD lijden per defi nitie chronisch sinds hun kinderjaren aan deze stoornis. Concrete symptomen, zoals snel afgeleid zijn, ongeorganiseerdheid, moeite taken af te maken en im-pulsiviteit, kunnen betekenen dat mensen met ADHD geen eff ectieve coping-vaardigheden aanleren.

    Gebrekkige copingvaardigheden kunnen leiden tot falen en onder het eigen ni-veau presteren. Clinten met deze stoornis presteren door dit gemis doorgaans continu onder hun niveau of hebben ervaringen die ze als mislukkingen aanmerken.

    Onder eigen niveau presteren en falen kunnen tot negatieve gedachten en op-vattingen leiden. Een aaneenschakeling van mislukkingen kan tot gevolg heb-ben dat de clint al te negatieve ideen over zichzelf vormt en taken benadert vanuit een negatief, disfunctioneel perspectief. De negatieve gedachten en op-vattingen versterken het snel afgeleid zijn of vermijdingsgedrag.

    Negatieve gedachten en opvattingen kunnen leiden tot problemen met de stem-ming en vermijdingsgedrag versterken. Als gevolg van deze gedachten en ideen verleggen mensen hun aandacht nog sterker wanneer ze voor taken of proble-men staan, terwijl ook aanverwante gedragssymptomen kunnen verergeren.

    Kernproblemen (neuropsychiatrisch) wat betreft aandacht inhibitie zelfregulering (impulsiviteit)

    Stemmingsproblemen depressie schuldgevoelens angst woede

    Negatieve gedachten en opvattingen(negatieve uitspraken over zichzelf, weinig zelfrespect)

    Achtergrond van falen onderpresteren relatieproblemen Geen compensatie-

    strategien zoals organiseren plannen (takenlijst) uitstellen, vermijdingsgedrag, afleidbaarheid aanpakken

    Functionele handicaps

    Safren_3_2e.indd 9 23-02-2011 20:04:50

  • 10 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    De rol van medicatie

    De behandelmethode in deze handleiding was ontwikkeld voor en getest op individuen die de diagnose ADHD al hadden en medicatie voorgeschreven kregen. In onze klinische praktijk hebben we gemerkt dat de behandeling van clinten zonder medicatie of clinten die geen medicatie hadden ingenomen vr de sessie, wat moeizamer verliep. Problemen met aandachtstekort, af-leidbaarheid en impulsiviteit kunnen de didactische aspecten van CGT door-kruisen. Daarom vinden wij het noodzakelijk te informeren naar regelmatig medicijngebruik en te bespreken hoe belangrijk een gedisciplineerd medicijn-gebruik is, vooral in het geval van stimulantia die doorgaans slechts korte tijd werkzaam zijn. Medicatie is momenteel de eerstekeus behandelmethode voor volwasse-nen met ADHD en tevens de methode die het meest is onderzocht. De ver-schillende soorten medicatie zijn: stimulantia, tricyclische antidepressiva en atypische antidepressiva. Maar een behoorlijk aantal individuen (tussen de 20 en 50 procent) die antidepressiva slikken, worden als nonresponders be-schouwd. Een nonresponder is iemand wiens symptomen onvoldoende afne-men door medicatie of die geen medicatie tolereert. Ook volwassenen die wel tot de responders gerekend worden, vertonen doorgaans een afname in slechts 50 procent of minder van de kernsymptomen van ADHD. Op basis van deze gegevens bestaan aanbevelingen voor de beste behan-deling van volwassenen met ADHD uit een combinatie van psychotherapie en medicatie. Veel kernsymptomen van ADHD aandachtsproblemen, hy-peractiviteit en impulsiviteit kunnen door medicatie verminderen. Maar medicatie biedt clinten geen concrete strategien en copingvaardigheden. Bovendien vereist de lagere algehele kwaliteit van leven waarmee ADHD bij volwassenen gepaard gaat onderpresteren, werkeloosheid of werk onder het eigen niveau, fi nancile problemen en relatieproblemen extra interventies ter verbetering van de situatie.

    Overzicht van de verschillende modules

    De behandeling omvat drie basismodules: (1) voorlichting, organiseren en plannen, (2) afl eidbaarheid verminderen en (3) cognitieve training.

    Safren_3_2e.indd 10 23-02-2011 20:04:50

  • 11inleidende informatie voor therapeuten

    Organiseren en plannen

    Het eerste deel van de behandeling richt zich op vaardigheden in het organi-seren en plannen. Die vaardigheden zijn onder meer:

    Leren eff ectief en consequent een agenda te gebruiken.

    Leren eff ectief en consequent een notitieboekje te gebruiken.

    Werken aan eff ectieve probleemoplossing, zoals (1) taken opsplitsen in kleinere stappen en (2) de beste oplossing voor een probleem kiezen als een ideale oplossing ontbreekt.

    Een sorteersysteem voor post en papieren ontwikkelen.

    A eidbaarheid verminderen

    Het tweede deel van de behandeling bestaat uit het beheersen van afl eidbaar-heid. Tot de vaardigheden behoren:

    De aandachtsspanne maximaliseren en uitbouwen (taken opsplitsen in stappen die overeenkomen met de duur van de aandachtsspanne, en daarop verder bouwen).

    Gebruik van een timer, geheugensteuntjes voor de afl eidbaarheid en an-dere technieken (bijvoorbeeld uitstel van afl eiding).

    Cognitieve training

    Het derde deel van de behandeling betreft het leren veranderen van negatieve denkpatronen over problemen en stressfactoren. Dit houdt in:

    Positieve zelfspraak.

    Leren negatieve gedachten te identifi ceren en in twijfel te trekken.

    Leren rationeel naar situaties te kijken en dus rationele keuzes te maken over de best mogelijke oplossing.

    Safren_3_2e.indd 11 23-02-2011 20:04:50

  • 12 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    De vaardigheden toepassen op uitstelgedrag

    Ook is er een facultatieve extra sessie over het uitstellen van taken. Hoewel de meeste modules ook op dit gedrag gericht zijn, hebben sommige mensen extra hulp nodig op dit terrein. Deze sessie geeft daarom concreet aan hoe de geleerde vaardigheden toegepast kunnen worden bij de neiging dingen op de lange baan te schuiven.

    Overzicht van de sessies

    In elke sessie zijn de volgende activiteiten opgenomen.

    Agendapunten opstellen. Het is belangrijk elke sessie te beginnen met een agenda te bepalen. Zo blijven therapeut en clint gefocust op de behande-ling en wordt de clint voorbereid op wat er de komende sessie gaat gebeu-ren. Voorkomen moet worden dat de aandacht uitgaat naar andere problemen waarmee de clint kampt. Soms zijn die relevant voor de problemen die de cli-ent heeft met ADHD en dan kunnen ze in de context van het onderwerp van de sessie aangepakt worden. Maar op andere momenten is het noodzakelijk empathisch te reageren op het probleem van de clint en duidelijk te maken dat de behandeling zijn beperkingen heeft en de aandacht gericht moet blijven op de hoofdzaken, zodat alle vaardigheden voor het management van ADHD aan bod kunnen komen. Het is dan onvermijdelijk dat er geen tijd is voor an-dere onderwerpen. Help de clint om andere mensen te bedenken tot wie hij zich kan wenden voor steun voor deze andere problemen.

    Vorderingen bewaken. Zoals gezegd houdt de behandeling in dat regelma-tig gecontroleerd wordt of er sprake is van verbetering. Door elke week de ADHD-symptomen te meten, kan de therapeut bepalen of de vaardigheden aanslaan. Items die niet veranderen op de ADHD-schaal, kunnen diepgaan-der besproken worden. Wij raden de Current Symptoms Scale (Barkley & Mur-phy, 1998) aan. Deze schaal wordt veel gebruikt als aanvullende meting van ADHD (Murphy & Gordon, 1998), omvat de DSM-IV symptomen en wordt aan een volledig psychometrisch onderzoek onderworpen door R. Barkley (NIMH; ADHD in Adults, Comorbidities and Adaptive Impairments). In ons onderzoek naar de uitkomsten (Safren et al., ter perse) vonden we een interne

    Safren_3_2e.indd 12 23-02-2011 20:04:50

  • 13inleidende informatie voor therapeuten

    betrouwbaarheid van .85 (coffi cint alfa), die signifi cant correleerde met de ernst van de ADHD zoals blind beoordeeld (r = .56) en de blind beoordeelde Clinical Global Impression (r = .45), beide ps < .01. Wij vinden het belangrijk elke sessie te beginnen met een gesprek over de actuele symptoomscore en een evaluatie van het huiswerk.

    Evaluatie van het huiswerk van de afgelopen week. Elke sessie begint ook met een gesprek over de vorderingen van de clint in het toepassen van de vaardigheden uit de vorige modules. Het is belangrijk successen erkenning te geven en oplossingen te zoeken voor eventuele problemen die clint ervaart. Herhaling van nieuwe vaardigheden is essentieel voor mensen met ADHD en zal de kans op maximale winst van de behandeling en duurzame verbetering vergroten. In beide behandelgidsen, voor therapeut en clint, is een checklist opgenomen om te beoordelen welk huiswerk geoefend is en waar meer werk in de toekomst nodig is.

    Extra discussiepunten inzake de behandeling

    Niet alle onderwerpen kunnen tegelijk aan bod komen. Hoewel de behandel-methode modulair is, kunnen clinten problemen hebben op gebieden die pas in latere sessies ter sprake komen. Het programma begint met het systeem van agenda en takenlijstje opzetten. Ook richt deze module zich op leren organise-ren en planningsvaardigheden. De volgende module gaat over afl eidbaarheid. Soms hebben mensen problemen met de eerste module omdat ze snel afgeleid zijn en de technieken om dit aan te pakken pas in de tweede module behan-deld worden. Dit is iets wat we in de eerste module bespreken. We noemen dit punt hier omdat het tijdens de behandeling in verschillende sessies kan opduiken.

    Gebruik van het werkboek

    Het clintenwerkboek helpt therapeuten bij hun interventies. Het boek is op-gezet rond de sessies en komt voor het grootste deel overeen met de sessies in de therapeutenhandleiding. Maar therapeuten zullen merken dat soms enige

    Safren_3_2e.indd 13 23-02-2011 20:04:51

  • 14 behandelgids adhd bij volwassenen, therapeutenhandleiding

    variatie in de presentatie van modules vereist is. Ook zal de sessienummering soms verschillend zijn in de twee behandelgidsen. De gezinssessie (hoofdstuk 3 in het clintenwerkboek, sessie 2 in de therapeutenhandleiding) kan plaats-vinden op elk gunstig moment na de eerste sessie, idealiter als de tweede ses-sie. De latere sessienummering kan variren, al naar gelang het moment dat de gezinssessie plaatsvindt. Ook moet opgemerkt worden dat sessie 1 in de therapeutenhandleiding stof behandelt uit de hoofdstukken 1, 2 en 4 van het clintenwerkboek. Wij hebben de inhoud van elke sessie zo gepland dat een optimale hoe-veelheid informatie gepresenteerd wordt. We hebben gemerkt dat sommige clinten niet al te veel nieuwe vaardigheden binnen een sessie kunnen verwer-ken. Het is ook belangrijk voldoende tijd over te houden voor probleemoplos-sing betreff ende onderwerpen uit vorige sessies, voor psychosociale steun en voor coaching rond het gegeven dat niet alle vaardigheden tegelijk geleerd kunnen worden in de modulaire aanpak. Tot slot betekent de beperkte hoe-veelheid nieuwe informatie per sessie dat relatief weinig vaardigheden per week geoefend worden, zodat de therapeut alle informatie kan presenteren, ook als de clint voor andere zaken aandacht vraagt.

    Safren_3_2e.indd 14 23-02-2011 20:04:51