Acuut respiratoir falen Pact module

Evelien de Jong & Segun Ayodeji

ARF $yndroom

• Acute pulmonale aandoening met noodzaak tot actieve ventilatie

• Syndroom:– Acute inflammatoire conditie– Non-obstructief, zonder LVF– Behandel onderliggend lijden– Meestal is dit pneumonie

• Ernstige gevolgen: 90d mortaliteit = 40%

Ernst? ARF = ARD$ + ALI

• Acuut begin respiratoir falen • Foto/CT met nieuwe bilaterale longinfiltraten• Geen LVF (wedge<18mmHg)• Indeling ahv PaO2/FiO2– ARDS: P/F ratio < 201 mmHg– ALI: P/F ratio 200-300

PEEP beïnvloedt foto en P/FLVF is moeilijk definieerbaar

Alternatief: Long Injury Severity Score

• Compliantie …………….0-4 • P/F ratio…………………….0-4• Quadranten X-thorax...0-4• Peep………………………….0-4• --------------------------------------

aantal punten /4

Score > 2.5 = ARDS

LISS correleert niet met de outcome / mortaliteit

Etiologie? ARF = Direct maar ook Indirect

• Directe longschade– Aspiratie/ Inhalatie trauma– Longcontusie

• Indirecte longschade– Systemische inflammatie

Onafhankelijke risicofactoren voor ARF

• Conditionele factoren:– Ouderdom– Neurologische ziekte – Alcohol abusus

• Etiologische factoren:– Infectie– Meerdere transfusies

Klinisch onderzoek wijst een relatie uit met lage PEEP en hoge teugvolumes: cycling..

Manifestatie ARF

• Ventilatie: Reductie in compliantie• Oxygenatie: Toename pulmonale shunting • Afname functionele residuale capaciteit

• Drie distincte fases– 1e acuut: dagen tot een week: non-cardiogeen longoedeem

door capillairy leak – 2e fase: 1-2 weken: inflammatoire reactie met organisatie

van oedeem hyaline membranen– 3e fase: fibrose en structurele veranderingen

Behandeling:Zo nodig maar wel op tijd beademen

• Doelen:– Oygenatie: Sat>90% & pO2> 60mmHg– Ventilatie: pH 7.2-7.4, pCO2 is indirect relevant (cave vasodilatatie)

• Niet beademen: heldere, HD stabiele, niet uitgeputte patiënt• Eerder beademen: cardiovasculair belaste patiënten (HD

support)• Beademen:

– Hypoventilatie: pCO2 verhoging, hP<7.3 of uitputting (RF>30)– Hypoxie ondanks zuurstofmasker

NIV?

Overwegen bij:Heldere, HD stabiele coöperatieve, niet-respiratoir acidotische patiënt

Voorwaarde: verbetering binnen een uur

Motief: minder VAP(immuungecompromiteerden)

Protectief beademen

Adequaat oxygeneren en ventileren zonder:• Overrekking

– End inspiratory pressure <28-30 cmH20– Teugen > 6 ml/kg ideaal gewicht– Cave kleine long en meer ontstoken long– Trial: 12 ml/kg vs 6 ml/kg = 9% hogere mortaliteit

• "Cycling" van alveoli door een te lage PEEP (hoog of laag bij ARDS is een discussiepunt)

• Te diep te sederen:– Zo snel mogelijk zelf laten ademen: PS– Er zijn aanwijzingen dat initiële verslapping helpt

Best Arterial Oxygenation

• Rekruteer en hou PEEP 18-20 cmH20• Titreer FiO2 naar sat 90% (steil op dissociatie

curve)• Bouw PEEP 1cm H20 / 2-3 minuten af tot

saturatie afneemt• Rekruteer en stel PEEP 1cm H2O hoger in dan

de sluitingsdruk

I : E

De respiratoire tijd constante is laag:Resistance x Compliance ??

• Lang I geeft komt CO2 uitwas ten goede• Kort E geeft minder collaps• Evt invers ratio (auto PEEP..)

Additionele ondersteunende therapie

• AB bij verdenking infectie binnen 1 uur

• Vloeistof en voeding: – Indien HD haalbaar ontwateren (cave rekruteren)– Bij voorkeur enteraal voeden

Buikligging?

• Onderbouwing: Toename van ventilatie van dorsale regio’s ventilatie/ perfusie ratio omhoog

– 70% oxygeneert binnen 1-2 uur beter– Indirecte ARF reageert vaker wel– Geen verbetering op mortaliteit (subgroep?)– Dagelijks draaien kan overwogen worden

Rx ondersteuning

• Geen enkele medicatie die voordeel laat zien bij ARDS in trials – Inhaled NO + Inhaled prostacycline= pulmonale

vasodilatoren verminderd de pulm arteriel druk Verhoogd de PF ratio , verbeterd oxygenatie maar geen overlevingsvoordeel– Steroïden: hoge dosis gedurende 24 uur geen

effect – Surfactant: niet aanbevolen bij volwassen

Additionele ondersteuning

• BT: op indicatie (collaps versus shunting)– Standpunten?

• Fysiotherapie: geen plek (verhoogt verbruik)• CESAR studie: bij ernstige ARDS verwijzing

naar regionaal ECMO centrum reduceert mortaliteit

Complicaties van beademing

• HD: positieve druk in de thorax, minder veneuze return

• Infectie: verhoogd risico VAP– 1e week: 3%/dag toename– 2e week: 2%/dag toename– Verder: 1%/dag toename

• Druk en volume geïnduceerde schade : – VALI (associated)– VILI (induced)– Pneu

Acuut respiratoir falen Pact module

Evelien de Jong & Segun Ayodeji

Acuut respiratoir falen Pact module

Evelien de Jong & Segun Ayodeji