A. Case Report Luka Bakar

7/27/2019 A. Case Report Luka Bakar

1/33

CASE REPORT

LUKA BAKAR

Oleh :Rahman Firmansyah, S.Ked - 08310245

Pembimbing :

dr. H. Yarie Hendarman Hudly, Sp.B.,FINACS

Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran

Universitas Malahayati

Bandar Lampung2013

Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)

Departemen SMF Ilmu Bedah

RSUD Kota TasikmalayaJawa Barat


2/33

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTEPHILIPPINES www.cii.ph 2

CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH

STATUS PASIEN BAGIAN ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH RSUD KOTA TASIKMALAYA

No. Rekam Medis : 13766391

Ruang : 3A

Dokter : dr. H. Yarie Hendarman Hudly, Sp.B.,FINACS

Co-Assisten : Rahman Firmansyah, S.Ked

Tanggal Masuk RS : 13 Maret 2013

Waktu Masuk RS : 07.03 WIB

IDENTITAS

Nama : Tn. Ad Ah

Umur : 50 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : WiraswastaSuku : Sunda

Agama : Islam

Gol Darah : O

Alamat Rumah : Cempaka Warna Cilembang Cihideung

No Telepon : -


3/33


ANAMNESIS

Tanggal periksa : 13 Maret 2013Jam periksa : 07.05 WIB

Anamnesis Sistem : Autoanamnesa & Aloanamnesa

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : Terkena percikan api

Keluhan Tambahan : Pasien tampak kesakitanRiwayat Penyakit Sekarang

Laki-laki 50 tahun datang dengan keluhan terkena percikan api sejak 1 jam

sebelum masuk IGD RSUD Tasikmalaya. Pasien terkena percikan api ketika

sedang menghidupkan gas di dapur rumahnya. Saat itu, pasien sedang

menghidupkan kompor, lalu terdengar selang yang bocor dari gas tersebut

dan menimbulkan percikan api.


4/33


Pasien terkena di bagian kepala, punggung, kedua lengan dan kedua tungkai.

Pasien sadar selama di tempat kejadian dan tidak ada riwayat terkena benturan.

Pasien juga mengaku tidak mengalami sesak nafas dan penurunan kesadaran.Pasien sempat membuka baju yang terkena api di badannya. Pasien kemudian

dibawa ke IGD RSUD Tasikmalaya.

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

a. Dahulu

Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit sebelumnya.b. Sekarang

Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit sekarang.

Riwayat Keluarga

a. Pada keluarga yang diturunkan

Ibu tidak memiliki penyakit keturunan.

Ayah tidak memiliki penyakit keturunan.


5/33


b. Pada keluarga yang diberikan oleh ayah/ibu/kakek/nenek/saudara/istri/anakDikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini dan tidak ada

yang menderita penyakit menular.

Riwayat Alergi

a. Makanan/minuman

Tidak didapatkan adanya riwayat alergi.

b. Obat-obatan

Tidak didapatkan adanya riwayat alergi.

Riwayat Trauma, Kecelakaan, dan Operasi

Tidak didapatkan adanya riwayat trauma, kecelakaan dan operasi.

Riwayat Pengobatan

a. DahuluBelum pernah pengobatan terhadap penyakit tertentu sebelumnya.

b. Sekarang

Belum pernah melakukan pengobatan terhadap penyakit yang diderita saat

ini dan pasien langsung diantar ke IGD RSUD Tasikmalaya.


6/33


Riwayat Lingkungan, Sosial, Ekonomi

1. Lingkungan : Dilingkungan sekitar tidak ada yang mengeluh keluhan yang

sama seperti pasien.

2. Sosial :.Pasien sering mengikuti kegiatan di lingkungan masyarakat.3. Ekonomi : Penghasilan Rp.200.000-Rp.300.000 perbulan

Pemeriksaan Fisik

A. Primary Survey


1. Airway

Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas, darah(-), muntahan(-),

corpus alienum/jelaga/arang(-), lidah tidak terlipat kebelakang, suara napas

tidak mengorok.


7/33


2. Breathing

Kedua dinding thoraks tampak simetris pada pergerakan, napas spontan,

tidak ada jejas maupun vulnus pada dinding thoraks, suara nafas vesikuler,

ronchi(-), Wheezing (-).

3.Circulation

Pasien tidak tampak pucat, sianosis(-), nadi carotis dan radialis teraba cukup isi

,100x/ menit reguler.

4. DisabilityGlasgow Coma Scale (GCS) :

Eye = 4 Verbal = 5 Movement = 6 Total = 15

5. Exposure

Pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan

serta menilai luas dan derajat luka bakar.


8/33


B. Secondary Survey


STATUS PRESENT

Vital sign

Tanda Utama

GCS : E4V5M6

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah :110/90 mmHg

Heart Rate : 82 x/ mnt Isi & Tegangan : Reguler

Respiratory Rate : 18 x / mnt Tipe :Thoraxo-abdominalTemperatur : 36,60 C

Status GiziBerat badan : 62 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Kesimpulan Status Gizi : Baik


9/33


Tanda Umum 4. Tanda Khusus

Kulit : Bullae (+), Krusta (+) Anemis : (-)

Kelenjar limfa : Tidak ditemukan kelainan Sianosis : (-)

Otot : Tidak ditemukan kelainan Dispnoe : (-)

Tulang : Tidak ditemukan kelainan Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala

- Ukuran : Normocephali

- Simetris muka : Simetris- Rambut : hilang di regio parietooccipital

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah

kepala dengan ukuran 8 x 2 cm. (derajat IIa 7%)

Mata

- Palpebra : dalam batas normal- Konjungtiva : an anemis

- Sklera : an ikterik

-Pupil : Reflex Cahaya langsung +/+

Reflex Cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor ki = ka,


10/33


Hidung :

- Septum Nasi : Deviasi (-),

- Nares Anterior : Perdarahan (-), Sekret (-)

Telinga : Perdarahan -/-, Sekret -/-

Mulut

- Bibir : Mukosa bibir basah (-), Sekret (-)

- Lidah : dalam batas normal

- Tonsil : dalam batas normal T1-T1

- Palatum : dalam batas normal

- Trismus : (-) Leher

- Bentuk : dalam batas normal

- KGB : Pembesaran KGB (-), JPV tidak meningkat

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah leher kiri

dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat IIa 2%)


11/33


Toraks

- Bentuk dada : dalam batas normal

- Mamaareola : Tidak ditemukan kelainan Paru Anterior

Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi intercostalis (-),

retraksi suprasternal (-) retraksi epigastrial (-)

Palpasi : Vocal Fremitus ka=ki, Krepitasi (-)

Perkusi : Sonor ka=ki

Auskultasi : Suara Paru : vesikuler ka=ki,

Suara Tambahan : Ronki (-), whezzing (-) Paru Posterior

Inspeksi : - Simetris fusiformis, retraksi intercostalis (-),

- Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada region

thorax posterior dekat CVA memanjang dengan

ukuran15 x 3 cm (derajatIIb 13%)

Palpasi : Vocal Fremitus ka=ki, Krepitasi (-)

Perkusi : Sonor ka=ki

Auskultasi : Suara Paru : vesikuler ka=ki,Suara Tambahan : Ronki (-), whezzing (-)


12/33


Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Suara Jantung : BJ 1-BJ 2 tipe reguler,

Bunyi Tambahan : Gallop (-), Mur-mur (-)

Abdomen

Inspeksi : Cekung lembut, tidak membesar

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan, Soepel

Perkusi : Timpani

Hepar

Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran

Perkusi : Batas hepar absolute : dalam batas normal

Batas hepar relatif : dalam batas normal

Palpasi : dalam batas normal


13/33


Lien

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran


Umbilicus : dalam batas normal

Vesica Urinaria

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran


Perkusi : dalam batas normal

Punggung

Inspeksi : Bullae (+), Krusta (+)

CVA

Perkusi : dalam batas normalGinjal


Anogenital

Genitalia : tidak ditemukan kelainan

Rectal Touche : tidak dilakukan


14/33


Ekstremitas

Superior : Bullae (+), Krusta (+)

Inferior : Bullae (+), Krusta (+)Jari-jari : Utuh, Bullae (+), Krusta (+)

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman padapinggirnya didaerah region brachii dan antebrachii dextra dansinistra ukuran 50 x 10 cm memanjang kebawah sampai kebagian

belakang, bullae(+), Krusta (+) (derajat IIb 18%) Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada

pinggirnya didaerah region femoris dan cruris dextra dan sinistraukuran 80 x 20 cm memanjang kebawah sampai kebagianbelakang, bullae (+) (derajat IIb36%)


15/33


Status Lokalisata

Derajat Luka Bakar

- Lokasi : - Seluruh Bagian Dermis- Bulae (+), Krusta (+), Folikel rambut (+),

Nyeri (+)

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman padadaerah kepala dengan ukuran 8 x 2 cm. (derajat IIa 7%)

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman padadaerah leher kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat IIa 2%)

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman padapinggirnya didaerah region brachii dan antebrachii dextra dansinistra ukuran 50 x 10 cm memanjang kebawah sampai kebagianbelakang, bullae(+), Krusta (+) (derajat IIb 18%)


16/33


Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman padapinggirnya didaerah region femoris dan cruris dextra dan sinistraukuran 80 x 20 cm memanjang kebawah sampai kebagianbelakang, bullae(+) (derajat IIb 36%)

Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada region thoraxposterior dekat CVA memanjang dengan ukuran15 x 3 cm (derajatIIa 13%)


17/33


Luas Luka bakar % berdasarkan Area :

Kriteria Rule of Nine

Kepala & leher- Kepala : 7 %

- Leher : 2 %

Ekstremitas Kanan Kiri

- Lengan : 9 % 9 %

- Tungkai : 18 % 18 %

Badan Anterior

- Badan Anterior : 0 %

Badan Posterior

- Badan Posterior : 13 %Kanan Kiri

- Bokong : 0 % 0 %

Genitalia

- Genitalia : 0 %Total : 76 %

Kriteria Rule of Nine


18/33


Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Tanggal periksa : 13 Maret 2013

Sel

Leukosit : 10.300/ l

Trombosit : 232.000/ l

Kimia darah

Hb : 14,9 g/dl Ht : 43 %

Karbohidrat

Glucosa Sewaktu : 125 mg/dl

Faal Ginjal

Ureum : 27 mg/dl Kreatinin : 0,94 mg/dl

Elektrolit

Natrium : 138 mmol/L

Kalium : 3,6 mmol/L

Kalsium : 1,20 mmol/L


19/33


Diagnosis Banding

Luka bakar Derajat IIa-b dengan Luas 76 %

Diagnosa Kerja

Luka bakar Derajat IIa-b dengan Luas 76 %


20/33


Penatalaksanaan

A. Manajemen Umum

1. Prinsip Primary Survey ABCDE dilanjutkan

Secondary Survey

2. Perawatan Luka

- Prinsip 6 C :a. Cooling :

b. Cleaning :

c. Chemoprofilaksis :

d. Covering :

e. Comforting

- Perawatan luka berkelanjutan

3. Pemasangan Cateter No 18 Fr + Urinal Bag


21/33


B. Farmakologis

IVFD Ringer Lactat

Resusitasi cairan Rumus Baxter ( BB x %Luka bakar x 4cc):

Kebutuhan cairan = (62 x 76 x 4) = 18848 ml

a. 9424 ml dalam 8 jam pertama

(9424x20) / (8x60)

188480 / 480 = 392,6 dibulatkan 393 gtt/menit

b. 9424 ml dalam 16 jam selanjutnya

(9424x20) / (16x60)

188480 / 960 =196,3 dibulatkan 196 gtt/menit


22/33


Simptomatik

Tramadol 2 x 1amp pro inj

Ranitidine 2 x 1 amp pro inj

Antibiotika

Ceftriaxone 2 x 1 amp pro inj

Profilaksis

ATS 1 x 1 amp 1500 UI pro inj

C. Non Farmakologis

Gizi Medik :

1. Banyak minum dengan kebutuhan 25ml/kgbb/hari25 x 62= 1550ml/hari


23/33


Rencana Tindakan

Konsultasi : Konsultasi dengan Dokter Spesialis Bedah

Usulan pemeriksaan :1. Hematologi : Albumin, Protein Serum, AGD

2. Radiologi : Foto Thorax

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

P t l


24/33


Estimasi insidens hernia di populasi umum adalah

3%. Terjadi di 10% sampai 15% dari orang dewasa

dari mereka, dan ditemukan yang paling

dominan pada laki-laki yaitu 25 : 1. Fakta berkisar 8% laki laki berumur 25-40 tahun

memiliki hernia inguinalis. Hampir setengah dari

laki-laki 75 tahun atau lebih memiliki atau memiliki

hernia inguinalis. Perbandingan Hernia Indirectdengan Hernia Direct adalah 2 : 1 7.

Patology

1.Epidemiology

P t l


25/33


Sekitar 75% hernia terjadi disekitar lipat

paha berupa hernia inguinal direct

dan indirect, 10% hernia femoralis,hernia insisional, 10% hernia ventralis,

3% hernia umbilicalis, 3% hernia

lainnya14

.

Patology

2.Epidemiology


26/33



27/33


28/33


29/33


30/33


31/33


32/33

32


33/33

A. Case Report Luka Bakar

Documents

Transcript of A. Case Report Luka Bakar