6 Infecties van de luchtwegen en cystische fibroselijke gassen en dampen, aspiratie van een corpus...

6 Infecties van de luchtwegen encystische fibrose

Prof. dr. J.C. de Jongste, prof. dr. H.C. Hoogsteden, dr. J.C. de Jong,dr. M. Bakker

6.1 Rinitis, nasofaryngitis

Sereuze of mucopurulente neusuitvloed, passagebelemmering,minimale algemene verschijnselen; meestal geen koorts.

6.1.1 etiologieDoorgaans viraal (rhino-, para-influenza-, respiratoir syncytieel(RS-)virus, humaan metapneumovirus (hMPV) e.a.). Bij langdu-rige rinitis en purulent secreet is een secundaire bacteriele in-fectie (streptokokken, Haemophilus influenzae) mogelijk. Personenmet overgevoelig neusslijmvlies, meestal op basis van allergie,hebben vaak een niet-infectieuze chronische rinorroe met ver-stopping, jeuk en niezen. Het secreet is dan helder en bevateosinofielen.

6.1.2 complicatiesBij zuigelingen obstructieve hypo- of apneu, vooral tijdens deslaap; exacerbatie astma en/of COPD; sinusitis.

6.1.3 therapieBij obstructie eventueel neusspoelen met NaCl 0,9% 2 a 4 dd5-10 ml beiderzijds; lokale decongestiva zoals xylomethazoline0,05-0,1% (voor het slapengaan). Geen antibiotica.

6.1.4 prognoseGunstig.

6.2 Adenoıditis

Typische kleuteraandoening. Purulente rinorroe, mondademha-ling (‘facies adenoidalis’), snurken, soms doofheid ten gevolgevan afsluiting van de tuba Eustachii. Halskliervergroting; slechteeetlust; bij opwekken van de wurgreflex loopt soms purulentsecreet langs de achterste farynxwand: postnasale drip.

6.2.1 etiologieBacteriele infectie met streptokokken of H. influenzae.

6.2.2 complicatiesOtitis media acuta of chronica; gehoorverlies. Obstructieveslaapapneu of hypopneu.

6.2.3 therapieZo nodig neusspoelen of decongestiva (zie bij rinitis). Antibioticaalleen indien de ernst van de klachten hiertoe aanleiding geeft:amoxicilline is eerste keus. Infecties met streptokokken kunnenmet penicilline worden behandeld. Adenotomie of tonsillectomiemoet niet lichtvaardig worden uitgevoerd, omdat de waldeyer-ring een belangrijke functie heeft bij de afweer tegen infecties.Indicaties zijn ernstige hypertrofie, die de ademweg obstrueerten slikproblemen geeft, of frequente infecties (bijvoorbeeld meerdan 5 keer per jaar); recidiverende otitiden met gehoorstoornis-sen.

6.2.4 prognoseGunstig, spontane verbetering is regel; doofheid kan ontstaan bijchronische middenoorproblematiek.

6.3 Faryngitis, tonsillitis

Keelpijn, slikklachten, halskliervergroting; hyperemie farynx-wand, vergrote tonsillen met soms purulent beslag of pusprop-pen in crypten. Bij jonge kinderen soms nekstijfheid.

6.3.1 etiologieMeestal viraal (rhino-, corona-, para-influenza-, influenza-,RS-virus, hMPV, adeno-, epstein-barr-virus, hiv, coxsackie-A-,herpes simplexvirus); 15-30% is van bacteriele origine (meestal

Het Pulmonaal Formularium100

betahemolytische streptokokken van groep A en C; soms Chla-mydia pneumoniae of Mycoplasma). Mononucleosis infectiosa(ziekte van Pfeiffer) begint vaak met purulente tonsillitis.

6.3.2 diagnostiekOp klinische gronden kunnen virale en bacteriele infecties nietonderscheiden worden. De kans op streptokokkeninfectie is on-geveer 50% als sprake is van tonsillair beslag + gezwollen druk-pijnlijke voorste halsklieren + koorts + afwezigheid van hoesten.Een redelijk gevoelige en zeer specifieke test voor een strepto-kokkeninfectie is de streptest.

6.3.3 complicatiesPeritonsillair abces (mediale verplaatsing van tonsil); roodvonken, zeer zelden, artritis, nefritis, endocarditis na betahemolyti-sche streptokokken groep A. Therapie tegen streptokokken be-schermt in belangrijke mate tegen acuut reuma, maar niet tegenacute glomerulonefritis.

6.3.4 therapieIn principe geen antibiotica (zie NHG-Standaard Acute Keelpijn);bij aangetoonde streptokokkeninfectie feneticilline of een ma-crolide; tonsillectomie alleen bij frequent recidiverende tonsilli-tiden of sterke hypertrofie die ademhaling en slikken belemmert.

6.3.5 prognoseGunstig.

6.4 Epiglottitis

Zeldzame, foudroyant verlopende infectie van de epiglottis endirecte omgeving. Komt voor bij kleuters, piek tussen 2 en 4 jaar.Door vaccinatie van alle zuigelingen tegen H. influenzae type b isde incidentie van epiglottitis sterk gedaald. Snel progressief be-loop met hoge koorts, keelpijn, inspiratoire stridor en toene-mende dyspneu. De kin wordt vooruitgestoken, kwijlen is eenopvallend constant kenmerk. Het kind maakt een ernstig ziekeindruk.

6 Infecties van de luchtwegen en cystische fibrose 101

6.4.1 etiologieH. influenzae type B; bij volwassenen daarnaast ook S. pneumoniaee.a.

6.4.2 diagnostiekZo min mogelijk verrichtingen, omdat onrust een acute totaleobstructie kan bespoedigen. Keelinspectie met spatel dient na-gelaten te worden; spoedopname is geındiceerd. Bloedkwekenzijn vaak positief.

6.4.3 complicatiesRespiratoire insufficientie en overlijden door ademwegobstruc-tie; frequent pneumonie, zelden bacteriemische haarden: artritis,meningitis.

6.4.4 therapieTijdens vervoer naar het ziekenhuis moet de huisarts meegaanom indien noodzakelijk tracheotomie te kunnen uitvoeren(membrana cricothyreoidea). Verder in ziekenhuis: bij kinderenis observatie niet toegestaan, onmiddellijk endotracheale intu-batie onder narcose; in noodgevallen tracheotomie of conioto-mie. Intraveneuze toediening van een op (resistente) H. influenzaegericht antibioticum: cefuroxim, cefotaxim of amoxicilline/cla-vulaanzuur (10-14 dagen). Na enkele dagen kan de tube wordenverwijderd. Het beleid bij volwassenen hangt meer af van deernst: bewaking van de patient is vereist.

6.4.5 prognoseAlleen gunstig bij tijdige behandeling, anders vrijwel altijd letaal.

6.5 Laryngitis subglottica, pseudokroep

Toenemende heesheid en inspiratoire stridor, dikwijls in aan-sluiting op een rinitis. Het kind heeft een schorre blafhoest en destem wordt hees naarmate de stembanden mede in het procesbetrokken worden. Vooral bij kinderen van 6 maanden tot 3 jaaroud. De stridor neemt ’s avonds geleidelijk toe en kan overdagverdwijnen om de volgende avond meestal in lichtere mate weerterug te komen. Subfebriele temperatuur. Beoordeling door dehuisarts is geındiceerd.


6.5.1 etiologieViraal, vaak para-influenzavirus.

6.5.2 diagnostiekIn typische gevallen niet nodig. In zeldzame gevallen kan pseu-dokroep leiden tot ernstige obstructie die moeilijk van epiglotti-tis te onderscheiden is. Geen der symptomen is pathognomo-nisch. Bij twijfel handelen als beschreven onder epiglottitis!

6.5.3 complicatiesZelden respiratoire insufficientie en apneu door totale obstructie.

6.5.4 therapieEenmalige toediening van een inhalatiecorticosteroıd in hogedosering (bijv. budesonide 2 mg) vermindert de obstructie bin-nen 30-60 min. en komt in aanmerking bij matige tot ernstigeobstructie. Stomen is waarschijnlijk onwerkzaam en kan beterachterwege blijven. Bij dreigende respiratoire insufficientie: en-dotracheale intubatie.

6.5.5 prognoseVrijwel altijd spontaan volledig herstel binnen enkele dagen.

6.6 Acute tracheıtis, tracheobronchitis

Acute infectie met hoesten, sputum opgeven, soms luchtweg-obstructie en stridor. Bij virale tracheıtis typische blafhoest. Bijbacteriele tracheıtis na tracheatrauma grote hoeveelheden spu-tum. Retrosternale pijn. Vooral bij kinderen kunnen algemenesymptomen als hoge koorts en malaise optreden en met name bijbacteriele infecties kan de obstructie soms ernstig zijn. Acutebronchitis zonder astma of COPD heeft dezelfde verwekkers alsbij pneumonie buiten ziekenhuis ontstaan (tabel 6.1) met uit-zondering van Legionella.

6.6.1 etiologieViraal (para-influenza-, rhino-, influenza-, RS-virus, hMPV, ade-novirus); bacteriele tracheıtis (S. aureus, S. pyogenes, H. influenzaetype b) of Mycoplasma; bacteriele bronchitis: S. pneumoniae, H.influenzae.


6.6.2 diagnostiekSputumkweek en grampreparaat indien afwijkend natuurlijk be-loop, dat wil zeggen indien patient niet na 5 a 7 dagen beter is.

6.6.3 complicatiesLuchtwegobstructie; atelectasen.

6.6.4 therapieEerst natuurlijk beloop afwachten. Bij ernstige hoest codeıne 15mg ’s avonds (volwassenen). Antibiotica bij bacteriele tracheıtis:cefuroxim of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij progressieve stridorzo nodig intubatie of (in noodsituatie) tracheotomie of conioto-mie. Bacteriele bronchitis: amoxicilline, co-trimoxazol of doxy-cycline.

6.6.5 prognoseDoorgaans gunstig. Virale infecties herstellen spontaan meestalsnel; bacteriele infecties bij behandeling eveneens.

6.7 Bronchiectasieen

Bronchiectasieen zijn abnormale en permanente verwijdingenvan bronchi. Het proces is slechts bij uitzondering tot een kwabbeperkt en alleen in deze gevallen heeft resectie soms zin.Doorgaans gaat het om diffuus door de longen verspreide afwij-kingen die een voorkeur hebben voor de onderkwabben, uitge-zonderd de bronchiectasieen die voorkomen bij tuberculose,cystische fibrose (CF) en allergische bronchopulmonale asper-gillose. Bronchiectasieen zijn chronisch met bacterien geınfec-teerd, aanvankelijk vooral met H. influenzae, later met S. aureus enaerobe gramnegatieve staven zoals P. aeruginosa. Klachten be-staan uit dagelijks hoesten met opgeven van doorgaans purulentsputum. Exacerbaties worden uitgelokt door M. pneumoniae- envirusinfecties. Er kunnen tevens neusklachten bestaan ten ge-volge van polypose en recidiverende sinusitiden.

6.7.1 etiologieBij het ontstaan kunnen verschillende factoren een rol spelen dieenerzijds kunnen bestaan uit een lokale beschadiging door bij-voorbeeld een ernstige infectie in de jeugd met een (adeno)virus,een doorgemaakte kinkhoest, tuberculose, inhalatie van schade-


lijke gassen en dampen, aspiratie van een corpus alienum ofmaaginhoud en anderzijds uit de predisponerende factoren bijde patient zoals humorale immuundeficientie, mucocilaire dys-functie zoals primaire ciliaire dyskinesie (PCD) of CF, reactieveluchtwegen als bij astma en COPD.

6.7.2 diagnostiekDe diagnose is te stellen op basis van de kenmerkende anam-nese, het vinden van grove crepitaties en soms trommelstokvin-gers bij lichamelijk onderzoek en het aantonen van bronchus-misvormingen door X-thorax of hogeresolutie CT-scan (HRCT).Onderzoek naar onderliggend lijden (bijv. CF: zweettest; PCD:nasaal NO en onderzoek naar ciliafunctie).

6.7.3 therapieDe behandeling bestaat uit het bevorderen van sputumevacuatiedoor hoesttechnieken en lichaamsbeweging. Influenzavaccinatieis geındiceerd; antibiotica en eventueel bronchusverwijdendemiddelen tijdens exacerbaties. Hulp van een fysiotherapeut kanzinvol zijn. De onderhoudstoediening van antibiotica is alleenvoor CF-patienten en patienten met diffuse panbronchiolitis we-tenschappelijk onderbouwd.

6.7.4 prognoseDe prognose is afhankelijk van het onderliggend lijden en moetvoorzichtig worden gesteld.

6.8 Bronchiolitis acuta

Bij zuigelingen (piekleeftijd 6 maanden) voorkomende infectievan de kleine luchtwegen die leidt tot obstructie op bronchiolairniveau. Na een bovensteluchtweginfectie ontstaan geleidelijktoenemende dyspneu, tachypneu en hyperinflatie. Koorts ofsubfrebiele temperatuur. In ernstige gevallen cyanose en uitput-ting. Verzwakt ademgeruis, fijne crepitaties en soms verlengdexspirium met expiratoir piepen. Differentiatie van astma-aanvalis moeilijk. Astma is bij zuigelingen echter niet een waarschijn-lijke diagnose: elke eerste episode van dyspneu bij een zuigelingdienst allereerst als virale infectie te worden beschouwd. Zuige-lingen met hoest en koorts dienen altijd door de huisarts teworden gezien.


6.8.1 etiologieMeestal RS-virus of hMPV.

6.8.2 diagnostiekOnderzoek van nasofarynxaspiraat kan binnen een uur de ver-wekker aantonen met sneltest.

6.8.3 complicatiesRespiratoire insufficientie bij uitputting; pneumothorax. Bij zui-gelingen jonger dan 2 maanden geven RS-virus en hMPV kans opapneu en is monitorbewaking gewenst. Bij bepaalde risicogroe-pen (ex-prematuren, kinderen met corvitium en longvaatover-vulling, cystische fibrose, bronchopulmonale dysplasie) is demortaliteit zeer hoog, namelijk 20-30%.

6.8.4 therapieBronchiolitis moet klinisch behandeld worden. Zuurstofsupple-tie, zo nodig intubatie en beademing. Verneveling van een viro-staticum (ribavirine) komt in aanmerking in uitzonderlijke ge-vallen bij risicogroepen. Corticosteroıden en antibiotica hebbengeen effect. Soms kan verneveling van een anticholinergicum(ipratropium 0,25 mg/keer) of b-mimeticum enige verbeteringgeven. Passieve immunisatie (palivizumab) komt in aanmerkingbij gedefinieerde risicogroepen.

6.8.5 prognoseMortaliteit circa 1%, maar veel hoger in risicogroepen. Een aan-zienlijk percentage (ca. de helft na 5 jaar) houdt na herstelchronische luchtwegklachten gelijkend op astma. Deze hebbeneen goede prognose en verdwijnen doorgaans voor de leeftijd van10-13 jaar.

6.9 Pneumonie

Ontsteking van het longweefsel waarbij alveoli zijn betrokken.Typische pneumonieen kunnen acuut beginnen zonder prodro-men, met koude rilling, hoge koorts, septische verschijnselen.Zij gaan dan vaak gepaard met pijn op de borst of in de flank bijzuchten en opgeven van purulent en/of bloederig sputum. Bijonderkwabspneumonie kan ook buikpijn optreden, vooral bijkinderen. Bij jonge kinderen kunnen pneumonieen met weinig


specifieke symptomen verlopen. Tachypneu en neusvleugelenkunnen de enige aanwijzingen zijn; aanvullend laboratorium-en/of rontgenonderzoek is vaak noodzakelijk. Ook bij ouderenkan het klinisch beeld van de bacteriele pneumonie aanzienlijkafwijken. Het begin is dan niet duidelijk aan te geven, de tem-peratuurstijging verloopt geleidelijk en mentale verwardheidstaat op de voorgrond. Een hoge ademfrequentie is een belang-rijk diagnosticum. Pneumonieen kunnen ook geleidelijker be-ginnen na prodomen zoals hoofdpijn, spierpijn, keelpijn ofmaag-darmsymptomen. Septische verschijnselen kunnen ont-breken. Het ziektebeeld wordt dan vaak gekenmerkt door niet-productieve hoest en dyspneu.

6.9.1 etiologieDe etiologie hangt af van het volgende:. plaats van ontstaan (in ziekenhuis of erbuiten);. leeftijd van de patient;. eventueel aanwezige immuunstoornis (zie ook hoofdstuk 8);. andere predisponerende factoren (zie tabel 6.1);

Zie voor verwekkers tabel 6.1.

6.9.2 diagnostiekFysisch-diagnostisch: tekenen van infiltraat. Opgeheven of sterkverzwakt ademen kan duiden op pleuravocht; ook kan dit hetgevolg zijn van lokale obstructie, bijvoorbeeld door corpus alie-num of een tumor. Rontgenologisch: lokale beschaduwing,pleuravocht. Microbiologisch onderzoek van sputum met gram-preparaat. Bij circa 40% van de patienten met thuis opgelopenpneumonie kan de verwekker niet worden aangetoond.Wanneergeen sputum kan worden verkregen, kan vooral bij interstitielepneumonieen bronchoalveolaire lavage worden verricht.

6.9.3 complicatiesLokaal: abcedering (vooral S. aureus en aerobe gramnegatievenals Klebsiella of Pseudomonas), empyeemvorming, pericarditis.Septisch: shock, diffuse intravasale stolling, adult respiratorydistress syndrome (ARDS). Metastatisch: meningitis, endocardi-tis, artritis.NB. Recidiverende pneumonieen op dezelfde plaats zijn verdachtvoor lokale pathologie als corpus alienum of een tumor, se-


quester, bronchiectasieen, bronchogene cysten of andere con-genitale deformaties. Bij wisselende locaties moet gedacht wor-den aan COPD (vooral middenkwab, lingula), immuunstoornis-sen, PCD en CF.

6.9.4 therapieAlgemeen: oxygenatie, shockbestrijding, in sommige gevallenanti-inflammatoire therapie. Bij Pneumocystis corticosteroıden.Fysiotherapie kan bij een pneumonie geındiceerd zijn (sputum-evacuatie). Specifiek: antimicrobiele middelen gericht op ver-wekker (zie tabel 6.1). Bij thuis opgelopen pneumonie met on-bekende verwekker moet men zich in eerste instantie richten oppneumokokken en H. influenzae. Een goede eerste keus bij niet-ernstige pneumonie is amoxicilline. Na influenza dient de the-rapie primair ook mede gericht te worden op S. aureus: amoxi-cilline/clavulaanzuur of cefuroxim, eventueel gecombineerd meteen aminoglycoside. Voor een matig ernstige, buiten het zieken-huis opgelopen pneumonie worden b-lactamantibiotica geadvi-seerd (penicilline, amoxicilline). Bij ernstige, buiten het zieken-huis opgelopen pneumonie dient naast S. pneumoniae, S. aureus enKlebsiella, ook Legionella pneumophila in het spectrum te wordenbetrokken (een van de nieuwe chinolonen: moxifloxacine oflevofloxacine of b-lactam plus fluorchinolone/macrolide).

6.9.5 profylaxeVaccinatie tegen influenza, pneumokokken (bij miltextirpatie enhiv-positieve drugsverslaafden), H. influenzae type B (bij kinde-ren).

6.9.6 prognoseDeze hangt af van het verwekkende micro-organisme en deleeftijd en conditie van de patient. De mortaliteit is vooral hoogwanneer de verwekker een gramnegatieve staaf is en de pneu-monie bij een oudere optreedt.

6.10 Influenza

Influenza is een acute infectie van de luchtwegen, veroorzaaktdoor het influenzavirus. Epidemieen kunnen voorkomen in deperiode november tot en met april, duren gemiddeld 8 weken,varieren sterk in omvang en bereiken een morbiditeit van ge-


middeld 5%. De mortaliteit in Nederland over de laatste tienjaren berekend, bedraagt gemiddeld 1000 sterfgevallen per jaar.Vooral patienten ouder dan 60 jaar en patienten met een ver-hoogd risico door het bestaan van een onderliggend lijden be-horen tot de slachtoffers tijdens een influenza-epidemie. Somstreedt er een pandemie op van een nieuw influenzavirus van hettype A waartegen in de bevolking weinig weerstand bestaat. Erwaren pandemieen in 1918, 1957, 1968 en 2009 (zie par. 6.10.2).

6.10.1 ziektebeeldNa een korte incubatietijd van een tot drie dagen stijgt de li-chaamstemperatuur plotseling en deze kan binnen enkele urenoplopen tot 398C of hoger; vooral in het begin kan koorts hetenige symptoom zijn. Koude rillingen; hoofdpijn; spierpijnen,vooral in de ledematen, kunnen als zeer hevig ervaren worden;malaise, gevoel van algemeen ziek zijn staat op de voorgrond;rinitis, zo deze aanwezig is, beperkt zich meestal tot ‘natte neus’;maag-darmverschijnselen, zelden, en dan voornamelijk bij kin-deren; achterste farynxwand en uvulabogen: hyperemisch metfluweelachtig, roodlivide aspect.

LaryngofaryngitisHeesheid; hoest (blafhoest). Beloop: De lichaamstemperatuurdaalt lytisch na 2-4 dagen. De malaise kan 2 weken aanhouden.De patient heeft een lange reconvalescentieperiode. Prognose:gunstig.

TracheobronchitisRetrosternale pijn; droge, weinig productieve hoest (prikkel-hoest); sputum is seromuceus, soms bloedbijmenging door hy-peremie van het slijmvlies van de trachea en de bronchi. Beloop:koorts blijft langer bestaan; ziekteduur is verlengd tot ongeveer10 dagen. Prognose: gunstig.

PneumonieInfluenzavirus kan binnen 24 tot 48 uur een pneumonie veroor-zaken; progressief kortademig; hypoxemie bepaalt het klinischbeeld; hoest; sputum: dun sereus, hemorragisch aspect. Beloop enprognose: kan binnen 3 tot 5 dagen fataal eindigen.


6.10.2 etiologieInfluenza A-virus subtypen H1N1, H1N2 en H3N2; influenzaB-virus; infectie met het A/H1-subtype wekt geen immuniteit opten opzichte van het A/H3-subtype en het B-virus en omgekeerdevenmin. Subtype A/H3 komt meer voor dan A/H1 en B en is ookhet meest pathogeen. In 2009 is een tot nu toe goedaardigepandemie uitgebroken van een nieuw A(H1N1)-virus afkomstiguit varkens, het zogenaamde Mexicaanse griepvirus.

6.10.3 diagnostiekIn typische gevallen tijdens een influenza-epidemie behoeft in demeeste gevallen geen laboratoriumdiagnostiek plaats te vinden.Laboratoriumdiagnostiek kan echter in de volgende gevallenbelangrijk zijn:. In de aanvang van de epidemie en af en toe daarna om deantigene verwantschap tussen het vaccinvirus en het epide-mievirus vast te stellen. Indien deze onvoldoende is, dan komtvoor risicopatienten, al zijn ze gevaccineerd, toediening vanneuraminidaseremmers in aanmerking.

. In tehuizen met risicodragers om alsnog niet-gevaccineerderisicodragers te beschermen door influenzavaccinatie en neu-raminidaseremmers.

. Bij transplantatiepatienten met koorts; immunosuppressivaomhoog bij afstoting, omlaag bij het vaststellen van influenzaof een andere virale infectie.

Virusisolatie uit neussecreet, keelwat, keelspoelsel, sputum,bronchoalveolaire lavage, biopsie. Zo snel mogelijk na het beginvan de klinische manifestatie inzenden naar een virusdiagnos-tisch laboratorium. De diagnose influenza A en influenza B kanin urgente gevallen binnen 16 uur gesteld worden. Antistofstij-ging in gepaarde patientensera tegen influenza A- of B-virus.Eerste serum afnemen zo vroeg mogelijk in de ziektegeschiede-nis (binnen 5 dagen) en een tweede serum 2 tot 3 weken na hetbegin van de aandoening afnemen; inzenden naar het virusdi-agnostisch laboratorium.

6.10.4 therapie/profylaxeNeuraminidaseremmers toegediend binnen 48 uur na het kli-nisch manifest worden van de influenza A- of B-infectie zijneffectief. Antibiotica dienen niet gegeven te worden bij een on-


gecompliceerd verlopende influenza. Vaccinatie tegen influenza,in bijzondere gevallen gecombineerd met neuraminidaserem-mers (zie hoofdstuk 20).

6.10.5 complicatiesSecundaire bacteriele infectieDit kan zowel een secundaire bacteriele tracheobronchitis als eensecundaire bacteriele pneumonie betreffen.

BeloopDe lichaamstemperatuur blijft hoog of stijgt weer; sputum wordtmucopurulent en hemorragisch; extreme granulopenie of ex-treme granulocytose; aneosinofilie; toxische verschijnselen enanoxemie bepalen het beeld.

PrognoseOnzeker. Etiologie: S. pneumoniae en H. influenzae komen meestfrequent voor; pyogene kokken, zoals S. aureus, komen minderfrequent voor, maar zijn veroorzakers van ernstige ziektebeel-den.

TherapieAntibiotica, snel insturen.

Reye-syndroomVrij zeldzaam; encefalopathie; hersenoedeem; epileptische aan-vallen; braken; lethargie; coma; leverstoornissen.

BeloopOntstaat ongeveer de derde dag nadat de influenza zich mani-festeerde; snel insturen.

EtiologieOnbekend; komt zowel bij influenza A als bij influenza B voor inde leeftijdsgroep 0-18 jaar.

PrognoseOngunstig; veel patienten sterven onder het beeld van een toxi-sche encefalopathie of leverinsufficientie.


TherapieSnel insturen.NB. Het reye-syndroom wordt wel in verband gebracht met be-paalde virale infecties in combinatie met aspirinegebruik. Daar-om liever paracetamol als antipyreticum bij kinderen en adoles-centen.

6.11 Cystische fibrose

Cystische fibrose (mucoviscoıdosis, pancreasfibrose, CF) is eenautosomaal recessief erfelijke aandoening (natale frequentie inNederland bedraagt ca. 1:4000) waarbij het chloridetransportdoor exocriene kliercellen is gestoord ten gevolge van een mu-tatie in het CFTR-gen op chromosoom 7. Dit leidt tot een abnor-maal taai secreet, hetgeen vooral problemen oplevert in deluchtwegen en spijsverteringsorganen. Secundair aan obstructiedoor taai secreet ontstaan enerzijds een chronische purulentelonginfectie met fibrose en destructie van longweefsel en ander-zijds malabsorptie. De mediane levensduur van patienten met CFis momenteel > 30 jaar; de meeste patienten overlijden aan res-piratoire insufficientie. De prognose is aanzienlijk beter indienpatienten behandeld worden in een centrum waar veel ervaringmet deze aandoening bestaat.Aan CF moet gedacht worden bij recidiverende of chronischelonginfecties, zeker in combinatie met een slechte groei en vet-diarree. Bij 5-10% van alle patienten is de spijsvertering echternormaal, zodat het ontbreken van malabsorptieverschijnselen dediagnose niet uitsluit. De verdenking op CF kan worden beves-tigd met een zweettest volgens Gibson-Cook, waarbij een ver-hoogd chloridegehalte (> 60 mmol Cl) bij Cl-/Na+-ratio > 1, dediagnose bevestigt. Met DNA-analyse kan > 95% van alle CF-mutaties bij patienten met het klassieke CF-fenotype wordenaangetoond. Het is belangrijk CF te herkennen, omdat tijdigebehandeling de levensverwachting verbetert. Inmiddels (2010) isbesloten om CF op te nemen in het landelijke neonatale scree-ningsprogramma, zodat patienten in een zo vroeg mogelijk sta-dium zullen worden gediagnosticeerd.Bij vrijwel alle patienten treden luchtweginfecties op met H. in-fluenzae, S. aureusof Pseudomonas aeruginosa. Minder frequent wor-den infecties met Burkholderia cepacia of atypische mycobacteriengevonden. Antibiotica dienen bij CF hoog gedoseerd en lang-


durig toegediend te worden omdat er veelal een verhoogde kla-ring is en de micro-organismen zich moeilijk of niet laten uit-roeien. Gunstige effecten zijn beschreven van toediening vantobramycine of colistine per inhalatie, en van onderhoudsbe-handeling met azitromycine. Optimale expectoratie vormt eenessentieel onderdeel van de behandeling. Hierbij wordt verneve-ling van humaan recombinant DNase (dornase-alfa) als mucoly-ticum dagelijks toegepast. Verneveling van hypertoon zout (NaCl6 of 7%) is eveneens effectief als mucolyticum. Frequente diag-nostiek naar verwekkers en bacteriele resistentie is hierbij on-misbaar; het effect van de behandeling zal zoveel mogelijk wor-den geobjectiveerd met longfunctieonderzoek en beeldvorming(X-thorax of CT-thorax met zo laag mogelijke stralingsdosis).Behandeling van de luchtweginfectie bij CF-patienten dient danook door een specialist op dit gebied te worden ingesteld engecontroleerd. Uiteindelijk kan worden overgegaan tot een dub-belzijdige longtransplantatie, een uiterste mogelijkheid.


Tabe

l6.1

Karak

teristieke

npn

eumon

ieverw

ekke

r.

Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

BUITEN

ZIEK

ENHUIS

ONTSTA

AN

Streptococcus

pneumoniae

(pne

umok

ok)

Tna

influ

enza,COPD

,diab

etes

mellitus,a

l-coho

lisme,

i.v.d

rugs,

humoraleim

mun

iteits-

stoo

rnissen,

hiv-geın-

fecteerden

,na

sple-

nectom

ie

sputum

:gram

kweek;

bloe

dkweek

loba

ire/alveolaire

pneumon

ie,aan-

vankelijk

somswei-

nigrontge

nafwij-

king

en/in

terstitieel

penicilline

( �5da

gen),e

ry-

trom

ycineof

claritromycine

vaak

koud

erilling

i.h.a.<24

uur

temp.da

lingop

penicilline

(diagn

os-

tisch!)

ouderen:

somsgeen

koorts

Mycoplasm

apneumoniae

Aad

olescenten

zelden

<10

jr.

serologie;

evt.PC

Rvlekkerige

infiltra-

tenun

i-of

soms

bilateraal

(vaak

aspecifie

kbeeld)

erytromycine

ofclaritromy-

cine

(2weken

)do

xycycline

geleidelijk

ontstaan

slepen

deho

est,

myringitis

bullo

sa


Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

influ

enzavirus

A0-2jaar,o

uderen

;alle

leeftijden

:zie

hoofdstuk20;epide-

mischeperiod

e:no

-vember-ap

ril

nasofarynx-

materiaal

enBA

L:IF,

kweek,

evt.

PCR;serolo-

gie

diffuseinterstitie

lepn

eumon

itis

neuram

inida-

seremmers,

aman

tadine

(binne

neerste

2da

gen)

cave

bacteriele

supe-

rinfectiemet

S.pneu-

moniae,S.aureus,H

.influenzae

acuu

tziek

met

hoge

koorts,ho

ofdp

ijn,

spierpijn

,algemen

emalaise

respiratoir

syncytieel

(RS-)virus,

humaanme-

tapn

eumovi-

rus(hMPV

)

A0-2jaar,o

uderen

;epidem

ischeperiod

e:no

vembe

r-maart

alsinflu

en-

zavirus

bron

chop

neum

onie,

diffuseinterstitie

lepn

eumon

ie

(ribavirine-

aerosolb

ijrisicogroepen)

bijk

inderensoms

bron

chiolitis:

whe

ezingen

hype

rin-

flatielong

en<2mnd

:kan

sop

centrale

apneus

ande

rerespi-

ratoirevirus-

sen(ade

no-

virus,pa

ra-

influ

enza

enande

re)

Akind

eren

farynx/BAL:

kweek;

sero-

logie

interstitie

lepn

eu-

mon

itis

lokaal

ofdiffuu

s

geen

prog

nose

i.h.a.gu

n-stig,ad

enovirus:

bron

chiolitisob

lite-

rans


Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

Legionella

pneumophila

Aof

Tou

deren

buiten

land

sereis,

whirlpo

ol,zom

er,cel-

lulaireim

mun

iteits-

stoo

rnissen

sputum

/BAL:

IF,k

week;

serologie

urine:

anti-

geen

(bila

terale)pn

eu-

mon

ieinterstitie

el/alveo-

lair

levoflo

xacine

(3weken

),erytromycine,

claritromycine

evt.+rifampi-

cine

(3weken

)of

moxifloxa-

cine

verwardh

eid,

diarree,

relatie

vebrad

ycar-

die,

snel

prog

ressief

Klebsiella

pneu-

moniae

Talcoho

lisme,

diab

etes

ziegram

nega

tieve

bacterien

sputum

:gram

kweek

loba

irepn

eumon

ie,

vnl.rechterbo

ven-

kwab

,gebo

genfissuur

b-lactam

anti-

biotica

evt.+am

ino-

glycoside(3

weken)

zeer

taai

sputum

(hem

orragisch)

Staphylococcus

aureus

Tjong

ekind

eren

,na

influ

enza,i.v.d

rug-

gebruik,

kunstm

atige

bead

eming

sputum

:gram

kweek;

bloe

dkweek

holte

vorm

ende

pneumon

iehe

matog

een:

bilate-

rale

haarden

(flu)cloxacilli-

neho

gedo

sis

(3weken

)(evt.+am

ino-

glycoside)

nainflu

enza:fulm

i-nant

beloop


Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

anaerobe

n(aspiratie)

(T)

ouderenslikstoo

rnis-

sen,

bewustzijn

sstoor-

nissen

,alcoh

olisme,

caries

aspiraat/

BAL:gram

-kw

eek

holte

vorm

end,

vnl.

posterieur

segm

ent

rechterbo

ven/ap

i-cale

segm

enten

onderkwab

ben

penicilline

(2-6

weken),

clinda

mycine

amoxicilline/

clavulaanzuu

r

veelal

indo

lent

be-

loop

,lon

gabces

en/of

empyeem

Chlamydia

pneumoniae

Aad

olescenten

nasofarynx/

BAL:

IF,k

week

rond

infiltraat

(som

s)do

xycycline

(2weken

),erytromycine

ofclaritromy-

cine

keelpijn

Chlamydia

psittaci

(psittacose)

Acontactmet

vogels

serologie

vlekkerige

retic

u-laireinfiltraten

van-

uithili/ba

saal

doxycycline

(2weken

)ho

ofdp

ijn,

myalgieen

,spleno

megalie

Chlamydia

trachomatis

Aneon

aten

(1-3

maan-

den)

cellu

laireim

mun

iteits-

stoo

rnissen

nasofarynx/

BAL:

IF,k

week;

serologie

diffusebilaterale

infiltraten

erytromycine

(2weken

),do

xycycline

neon

aten

:50%

conjun

ctivitis


Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

Haemophilus

influenzae

Aof

T0-18

maand

en:type

bCOPD

:on

gekapselde

bacterienna

influ

enza,

nasplene

ctom

ie,hu

-moraleim

mun

iteits-

stoo

rnissen

sputum

:gram

kweek

kind:lob

aire

pneu

-mon

ie50%

heeftpleu

ra-

vocht

volw.:bron

chop

neu-

mon

ie(nainflu

en-

za:a

lveolair)

amoxicilline

(10-14

dage

n),

amoxicilline/

clavulaanzuu

r,cefuroxim

(al-

leen

i.v.)

kind

:otitis,m

eningi-

tis,a

rtritis;e

mpyeem

Moraxella

catarrhalis

Aof

TCOPD

sputum

:gram

kweek

bron

chop

neum

onie

amoxicilline/

clavulaanzuu

r(7-10da

gen),

cefuroxim

Actin

omycines

israeli

Acaries,a

spiratie

BAL+biop

t:gram

kweek

niet-spe

cifie

kinfil-

traat,thoraxwand

penicilline

(hog

edo

sis),

doxycycline,

clinda

mycine

uitbreidingnaar

borstwand:

nabe

han-

delin

g3-6mnd

.

C.burnetii

(Q-koo

rts)

Abo

erde

rij,geite

n,scha

pen

serologie

(sub

)seg

men

tele

in-

filtraten

doxycycline

(2weken

)somssnelprog

ressief

endo

carditis,hepa

ti-

tis


Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

INZIEK

ENHUIS

ONTSTA

AN

gram

nega

tie-

veba

cterien

Tzieken

huis,verpleeg

-hu

is,

gran

ulocytop

enie

sputum

:gram

kweek;

bloe

dkweek

alveolaire

pneumo-

nie

b-lactam

anti-

biotica(2-3

weken)

opgeleidesputum

-kw

eeken

gram

pre-

paraat

Pseudomonas

aeruginosa

Tkunstm

atigebead

e-ming,

granulocytop

e-nie,

bran

dwon

den,

cystischefib

rose

sputum

:gram

kweek;

bloe

dkweek

holte

vorm

ende

pneumon

ie(necro-

tiseren

d)

tobram

ycine+

b-lactam

anti-

biotica(3

we-

ken)

ofqu

ino-

lone

snel

prog

ressief,

hoge

sterfte

Burkholderia

cepacea

Tof

Acystischefib

rose,cel-

lulaireim

mun

iteits-

stoo

rnis

sputum

:gram

kweek;

PCR;bloed-

kweek

alveolaire

pneumo-

nie,

somsho

ltevor-

ming

i.h.a.zeer

resistent

somsco-tri-

moxazol

cave

prog

ressief

fataal

beloop

;bijcystischefib

rose

strikteisolatie

OPPO

RTU

NISTISC

H1

cytomegalo-

virus

(CMV)

Acellu

laireim

mun

iteits-

stoo

rnissen,

aids

BAL/biop

t:IF,k

week

diffuseinterstitie

lepn

eumon

itis

ganciclovir

(2weken

),foscarne

t,cido

fovir


Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

Pneumocystis

carin

ii(PCP)

Aaids,cellu

laireim

mu-

niteitsstoornissen

BAL/ge

ındu

-ceerdspu-

tum:kleu

-ring

,IF

diffusebilaterale

(perihilaire)

pneu

-mon

itis;aids:oo

katypischepresen

ta-

tie,10%

norm

ale

X-thorax

co-trimoxazol,

pentam

idine

i.v.*

aids:sluipe

ndbegin*

Aspergillus

fumigatus

(invasieve

long

aspe

rgil-

lose)

Agran

ulocytop

enie,cor-

ticosteroıden

,cellu-

laireim

mun

iteitsstoo

r-nissen

sputum

/BAL/

biop

t:calco-

fluor

white

ofzilverkleu

-ring

,gallac-

tomanaan;

kweek

nodu

lairehaarde

n,ho

ltevorm

ing,

soms

wigvorm

iginfiltraat

voricona

zol,

itracon

azol,

amfotericine

B,caspofun

gi-

ne( �

4we-

ken)

prog

ressie

afha

nke-

lijkvanim

mun

iteits-

stoo

rnissen

(chron

ische

necrotiseren

-de

long

aspe

r-gillo

se)

pre-existenteho

lten,

diab

etes

lokaal

infiltraatof

empyeem

inho

lte

amfotericine

B,itracon

azol

lang

zaam

prog

ressief

herpes

sim-

plexvirus

Acellu

laireim

mun

iteits-

stoo

rnissen,

neon

aten

BAL/biop

t:IF,k

week

diffuseinterstitie

lepn

eumon

itis

aciclovir,

foscarne

t


Verw

ekke

rTypisch/

atypisch

Pred

ispo

sitie

Diagn

ostiek

Ron

tgen

beeld*

Therap

ie**

Opm

erking

en

varicella

zostervirus

Acellu

laireim

mun

iteits-

stoo

rnissen,

mazelen

bijvolwassene

n

farynx/BAL:

kweek;

sero-

logie

diffuseinterstitie

lepn

eumon

itis

aciclovir

huidafwijk

ingen

Mycobacteriu

mtuberculosis

Aou

deren,

alcoho

lisme

cellu

laireim

mun

iteits-

stoo

rnissen,

aids,i.v.

drug

s

sputum

/BAL:

ziehl-ne

el-

sen-prepa-

raat,kw

eek

tube

rculosta-

ticacombina

-tie

therap

ie

bija

idsatypische

presen

tatie

mog

elijk

Nocardia

asteroides

Acellu

laireim

mun

iteits-

stoo

rnissen

sputum

/BAL:

gemod

ifi-

ceerdzieh

l-ne

elsen-pre-

paraat

nodu

laireafwijkin-

gen

somsho

ltevorm

ing,

empyeem

amikacine+

imipen

em+

evt.cefotaxim,

co-trimoxazol

bijb

ewezen

gevoeligheid

cave

extrap

ulmon

ale

afwijk

ingen:

huid,

CZS

1Zieoo

kho

ofdstuk8;

BAL=bron

choa

lveolairelavage;IF

=directeim

muu

nfluorescentie;

T=typische

pneu

mon

ie;A=atypischepn

eumon

ie;

*geno

emdwordenvaak

voorko

men

derontgeno

logische

afwijkingen,

echter

ande

represen

tatie

szijn

mog

elijk

.**

voor

dosering

en:zie

overzichtstabe

llenin

hoofdstuk17.


6 Infecties van de luchtwegen en cystische fibroselijke gassen en dampen, aspiratie van een corpus...

Documents

Transcript of 6 Infecties van de luchtwegen en cystische fibroselijke gassen en dampen, aspiratie van een corpus...