592 Aanspraak Op Vergoeding Van Kosten Van Operatie In Turkije Nu Voldaan Is Aan Het...
1
stelsel 40 5-2007 > zorg & financiering Het College voor zorgverzekeringen adviseerde op 19 december 2006, onder nummer 26085755, in een geschil tussen een verzekerde en diens zorgverzekeraar over de weigering de kosten van een borstoperatie te vergoeden. Het College overwoog dat verzekerde aanspraak heeft op vergoeding (tot het maximale markt- conforme tarief ) van de kosten van een door haar in Turkije ondergane behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgverlener. Verzekerde heeft die behandeling in Turkije ondergaan, omdat ze in Nederland met een wachttijd van minimaal vier weken werd geconfronteerd en zij in Turkije sneller kon worden geholpen. Aan- gezien Turkije geen lid is van de Europese Gemeenschap, zijn niet de toestemmingseisen uit de EG-jurisprudentie van toepassing, maar wel de van oudsher gehanteerde noodzaakcrite- ria waaraan in casu was voldaan: – bij gecontracteerde hulpverleners ontbreekt voor de aandoening adequate (ook in de zin van tijdig) hulp; – in objectieve zin is aannemelijk dat de gewen- ste hulp een redelijk uitzicht op verbetering en herstel kan bieden. Overigens heeft de zorgverzekeraar ten onrechte verwezen naar het feit dat de operatie in Neder- land binnen de Treeknorm (bij een klinische operatie bedraagt deze zeven weken) kan worden uitgevoerd. Een verwijzing naar de Treeknorm mag immers slechts plaatsvinden indien een operatie met een paar maanden kan worden uit- gesteld zonder gevaar voor verslechtering van de prognose. In casu stond niet vast dat de Treek- normen in dat opzicht veilig konden worden gehanteerd en had de zorgverzekeraar deze dus niet mogen gebruiken om de rechten van verze- kerde op hulp in het buitenland in te perken. Bron: RZA 2007, 47< 592 aanspraak op vergoeding van kosten van operatie in turkije nu voldaan is aan het noodzaakcriterium; beroep zorgverzekeraar op treeknormen was niet juist 593 immateriële schadevergoeding in verband met schending van redelijke beroeps- en adviestermijn De rechtbank Dordrecht wees op 15 december 2006, onder nummer AWB 05/709 vonnis in een geschil tussen een verzekerde en het indicatie- orgaan over de afwijzing van een vervolgindica- tie voor huishoudelijke hulp. Het indicatieor- gaan had een indicatie verleend voor de functie activerende begeleiding maar geen indicatie voor huishoudelijke verzorging. Volgens het protocol Gebruikelijke zorg moet de partner van eiseres de huishoudelijke activiteiten die zij als gevolg van haar lichamelijke handicap niet kan verrichten, overnemen. Volgens het indica- tieorgaan was van objectieve medische gronden op basis waarvan zou moeten worden geconclu- deerd dat sprake was van een psychische en/of fysieke overbelasting van de partner niet geble- ken. Eiseres was het hier niet mee eens, omdat met de huisarts was besproken dat de partner te zwaar werd belast. Zij beklaagde zich er voorts over dat het indicatieorgaan en het CVZ zich niet aan de wettelijke beslis- en adviestermijnen hadden gehouden. Op grond van deze onrecht- matige besluitvorming vorderde zij materiële en immateriële schadevergoeding. De rechtbank overwoog dat de beslis- en advies- termijnen van artikel 58, vierde en vijfde lid AWBZ waren overschreden. Dit zijn termijnen van orde waaraan de Algemene wet bestuurs- recht geen gevolgen verbindt. Wel slaagt het beroep van eiseres op artikel 6 EVRM, het recht op berechting binnen een redelijke termijn, nu
Transcript of 592 Aanspraak Op Vergoeding Van Kosten Van Operatie In Turkije Nu Voldaan Is Aan Het...
stelsel
40 5-2007 > zorg & financiering
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 19 december 2006, onder nummer26085755, in een geschil tussen een verzekerdeen diens zorgverzekeraar over de weigering dekosten van een borstoperatie te vergoeden.
Het College overwoog dat verzekerde aanspraakheeft op vergoeding (tot het maximale markt-conforme tarief ) van de kosten van een doorhaar in Turkije ondergane behandeling bij eenniet-gecontracteerde zorgverlener. Verzekerdeheeft die behandeling in Turkije ondergaan,omdat ze in Nederland met een wachttijd vanminimaal vier weken werd geconfronteerd en zijin Turkije sneller kon worden geholpen. Aan-gezien Turkije geen lid is van de EuropeseGemeenschap, zijn niet de toestemmingseisenuit de EG-jurisprudentie van toepassing, maarwel de van oudsher gehanteerde noodzaakcrite-ria waaraan in casu was voldaan:
– bij gecontracteerde hulpverleners ontbreektvoor de aandoening adequate (ook in de zinvan tijdig) hulp;
– in objectieve zin is aannemelijk dat de gewen-ste hulp een redelijk uitzicht op verbetering enherstel kan bieden.
Overigens heeft de zorgverzekeraar ten onrechteverwezen naar het feit dat de operatie in Neder-land binnen de Treeknorm (bij een klinischeoperatie bedraagt deze zeven weken) kan wordenuitgevoerd. Een verwijzing naar de Treeknormmag immers slechts plaatsvinden indien eenoperatie met een paar maanden kan worden uit-gesteld zonder gevaar voor verslechtering van deprognose. In casu stond niet vast dat de Treek-normen in dat opzicht veilig konden wordengehanteerd en had de zorgverzekeraar deze dusniet mogen gebruiken om de rechten van verze-kerde op hulp in het buitenland in te perken.Bron: RZA 2007, 47<
592 aanspraak op vergoeding van kosten van operatie in turkijenu voldaan is aan het noodzaakcriterium; beroep zorgverzekeraar op treeknormen was niet juist
593 immateriële schadevergoeding in verband met schending vanredelijke beroeps- en adviestermijn
De rechtbank Dordrecht wees op 15 december2006, onder nummer AWB 05/709 vonnis in eengeschil tussen een verzekerde en het indicatie-orgaan over de afwijzing van een vervolgindica-tie voor huishoudelijke hulp. Het indicatieor-gaan had een indicatie verleend voor de functieactiverende begeleiding maar geen indicatievoor huishoudelijke verzorging. Volgens hetprotocol Gebruikelijke zorg moet de partnervan eiseres de huishoudelijke activiteiten die zijals gevolg van haar lichamelijke handicap nietkan verrichten, overnemen. Volgens het indica-tieorgaan was van objectieve medische grondenop basis waarvan zou moeten worden geconclu-deerd dat sprake was van een psychische en/offysieke overbelasting van de partner niet geble-
ken. Eiseres was het hier niet mee eens, omdatmet de huisarts was besproken dat de partner tezwaar werd belast. Zij beklaagde zich er voortsover dat het indicatieorgaan en het CVZ zichniet aan de wettelijke beslis- en adviestermijnenhadden gehouden. Op grond van deze onrecht-matige besluitvorming vorderde zij materiële enimmateriële schadevergoeding.
De rechtbank overwoog dat de beslis- en advies-termijnen van artikel 58, vierde en vijfde lidAWBZ waren overschreden. Dit zijn termijnenvan orde waaraan de Algemene wet bestuurs-recht geen gevolgen verbindt. Wel slaagt hetberoep van eiseres op artikel 6 EVRM, het rechtop berechting binnen een redelijke termijn, nu
