jurisprudentie

31zorg & financiering > 4-2008

binnen een AWBZ-instelling levert niet automa-tisch een verblijfsindicatie voor verzekerde op.De financiële oplossing voor dergelijke verblijfs-kosten moet buiten de AWBZ worden gevonden. Gelet op het verbod van reformatio in peiusmoest het CIZ de primair (onterecht) vastgestel-de verblijfsindicatie handhaven voor de periodedat verzekerde feitelijk op het logeeradres heeft

verbleven. Verzekerde is hiervoor de wettelijkverplichte eigen bijdrage voor verblijf in deAWBZ-instelling verschuldigd. De wettelijkeeigen bijdrage voor verblijf in een AWBZ-instel-ling is afhankelijk van het inkomen van een ver-zekerde en niet gerelateerd aan het ZZP dat opeen verzekerde van toepassing is.Bron: RZA 2008, 10<

359 aanspraak op awbz-verblijf voor de gezonde partner vanwegegedwongen verhuizing door sluiten instelling

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 17 december 2007, onder nummer 27066696,in een geschil tussen een verzekerde en het indi-catieorgaan over een indicatie voor persoonlijkeverzorging en het uitblijven van een indicatievoor verblijf. Verzekerde is een 87-jarige vrouwdie op de indicatie voor verblijf van haar echtge-noot was ‘meegelift’, zodat zij samen in een ver-zorgingshuis wonen. Omdat het verzorgings-huis gaat sluiten, moet het echtpaar verhuizennaar een ander. Verzekerde heeft op 6 juli 2007een indicatie aangevraagd voor (verlenging van)een indicatie voor persoonlijke verzorging,ondersteunende begeleiding algemeen en ver-blijf langdurig. Het indicatieorgaan gaf vervol-gens een indicatie voor persoonlijke verzorgingklasse 3 en deelde mee dat verzekerde niet inaanmerking kwam voor ondersteunende bege-leiding en verblijf langdurig.

Het college overwoog dat verzekerde op 6 juli2007 een indicatie had aangevraagd voor verlen-ging van een indicatie voor persoonlijke verzor-

ging, ondersteunende begeleiding algemeen enverblijf langdurig. Het college overwoog verderdat op grond van artikel 9, tweede lid Bza (Besluitzorgaanspraken AWBZ) de echtgenoot van eenpersoon met een somatische of psychogeria-trische aandoening of beperking, die op grondvan een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorg-indicatiebesluit (Zib) in een instelling verblijft,aanspraak heeft op verblijf in dezelfde instel-ling. Hij of zij behoudt de aanspraak op verblijfin die instelling na het overlijden van de echtge-noot, dan wel na het vertrek van zijn echtgenootnaar een andere instelling.Naar het oordeel van het college blijft de aan-spraak op verblijf voor de gezonde partner ookbestaan als er sprake is van een gedwongen ver-huizing nadat de geïndiceerde partner is overle-den of vertrokken naar een andere instelling,bijvoorbeeld als gevolg van het sluiten van eeninstelling. Als de gezonde partner er vrijwilligvoor kiest ergens anders te gaan wonen, danblijft de aanspraak op verblijf niet bestaan.Bron: RZA 2008, 11<

360 awbz-zorg bij tijdelijk verblijf in het buitenland: geen terugkeerplicht naar nederland

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 17 december 2007, onder nummer 27062970in een geschil tussen de erven van een verzeker-de met het indicatieorgaan over de vergoeding

van de kosten voor AWBZ-zorg in het buiten-land. Het betreft de vergoeding voor persoon-lijke verzorging (PV), verpleging (VP) en onder-steunende begeleiding (OB) in Suriname.

ZenF-0408- cyaan.qxd 9-4-2008 13:16 Pagina 31

stelsel

32 4-2008 > zorg & financiering

Het college overwoog dat indien de zorg is ver-leend door een instelling in de zin van de Wettoelating zorginstellingen (WTZi) en aan deindicatievereisten is voldaan, er aanspraak be-staat op (vergoeding van) AWBZ-zorg (Alge-mene wet bijzondere ziektekosten) bij tijdelijkverblijf in het buitenland. In casu was niet dui-delijk of de zorgaanbieder (ZON-Suriname)voldoet aan het instellingsbegrip van artikel 1,aanhef onder d AWBZ en/of artikel 7a Regelingzorgaanspraken AWBZ (Rza). De zorgverzeke-raar diende dit nog na te gaan.Het college overwoog voorts dat bij verblijf inhet buitenland de indicatiestelling veelal nietvolgens de normale procedure (indicatiestellingCentrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)) kanplaatsvinden. Het college heeft daarom voor deindicatiestelling in het buitenland richtlijnengegeven in de circulaire nr. 99/006. Aannemelijkwas dat verzekerde gedurende zijn tijdelijk ver-blijf in Suriname was aangewezen op AWBZ-ver-blijf. Omdat in Suriname geen adequate ver-

blijfssetting (verpleeghuis) aanwezig was, heeftde zorgverzekeraar terecht ingestemd metAWBZ-zorg in de thuissituatie. Er was voor ver-zekerde geen plicht om naar Nederland terug tekeren om daar de (verblijfs)zorg te genieten ofvoort te zetten. Artikel 20, derde lid Besluitzorgaanspraken AWBZ (Bza) omvat geen terug-keerplicht, maar voorziet in een beperking voorhet geval dat de zorg niet spoedeisend is en nietkan worden afgewacht tot na de (beoogde)terugkeer in Nederland. Gespecialiseerde ver-pleging in verband met infuustherapie in dethuissituatie valt volgens het college onder deverpleegkundige zorg in het kader van deZorgverzekeringswet (Zvw) en is geen AWBZ-zorg. De zorgverzekeraar had terecht de datummet ingang waarvan de behandelend oncoloogverklaarde dat verzekerde een levensverwachtinghad van minder dan drie maanden, als ingangs-datum gehanteerd voor de (vergoeding van)palliatief-terminale zorg.Bron: RZA 2008, 12<

361 aanvraag voor huishoudelijke verzorging. zwembad en therapieruimte behoren niet tot standaardwoning

De Centrale Raad van Beroep deed op 18 decem-ber 2007, onder nummer 06/960 AWBZ (Alge-mene wet bijzondere ziektekosten), in eengeschil tussen een verzekerde en het indicatie-orgaan over een aanvraag voor huishoudelijkeverzorging. In hoger beroep werd aangevoerddat het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) tenonrechte geen huishoudelijke verzorging hadtoegekend voor het schoonmaken van hetzwembad en de therapieruimte in het huis vande verzekerde, nu thuistherapie voor appellantnoodzakelijk is.

De raad overwoog dat er geen medische nood-zaak was voor het gebruik van deze ruimten inde thuissituatie, zodat er geen grond was voorhet toekennen van extra uren voor het schoon-maken daarvan. Het door het indicatieorgaan

ontwikkelde beleid, zoals beschreven in hetprotocol Huishoudelijke Verzorging berust opeen deskundige analyse van de zorgbehoefte vanleefeenheden, met een tijdsnormering voordiverse huishoudelijke taken. Ophoging van denormtijden is mogelijk indien sprake is vangrote woningen met een hoge bezettingsgraad,vervuilingsgraad, COPD-problematiek (chronicobstructive pulmonary disease) of aanwezigheidvan jonge kinderen. Dit protocol is, voor zoverin dit geding van belang, niet in strijd met hetbepaalde bij en krachtens de AWBZ. Verder steltde raad vast dat de aan appellant verstrekte indi-catie in overeenstemming is met het in het pro-tocol neergelegde beleid, nu ook rekening heeftgehouden met de grootte van de woning vanappellant en met de omstandigheid dat in dewoning een extra vervuilingsgraad bestaat in

ZenF-0408- cyaan.qxd 9-4-2008 13:16 Pagina 32