11

Traumaklachten en Traumaklachten en persoonlijkheidsproblematiekpersoonlijkheidsproblematiek

22

LijnLijn

Gevolgen van traumatische ervaringen (klachten en Gevolgen van traumatische ervaringen (klachten en comorbiditeit)comorbiditeit)Wisselwerking PTSS en persoonlijkheids-Wisselwerking PTSS en persoonlijkheids-problematiekproblematiekIntegratief model voor behandeling trauma en Integratief model voor behandeling trauma en persoonlijkheidsproblematiekpersoonlijkheidsproblematiekLOK, PTSS en persoonlijkheidsproblematiek LOK, PTSS en persoonlijkheidsproblematiek Conclusies:Conclusies:- Dimensionaal denken (ipv in categorieen),- Dimensionaal denken (ipv in categorieen),- Denken in behandelgebieden (ipv DSM- IV),- Denken in behandelgebieden (ipv DSM- IV),- Keuze zorgpad: matched care en stepped care- Keuze zorgpad: matched care en stepped care

MBT MBT

33

1.1.Gevolgen traumatische ervaringenGevolgen traumatische ervaringen

PTSS en andere angststoornissenPTSS en andere angststoornissen

Depressieve klachtenDepressieve klachten

VerslavingVerslaving

Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK)Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK)

PersoonlijkheidsProblematiek (PP)PersoonlijkheidsProblematiek (PP)

In de medische setting als gevolg van een In de medische setting als gevolg van een levensbedreigende ziekte, letsel door derden, levensbedreigende ziekte, letsel door derden, bijna doodservaring, verminking door operatiebijna doodservaring, verminking door operatie

(casus van verkeersongeval en van overval) (casus van verkeersongeval en van overval)

44

TraumaTrauma

Begrip ‘trauma’ kan verwijzen naar de Begrip ‘trauma’ kan verwijzen naar de ervaring of de gebeurtenis die ervaring of de gebeurtenis die traumatiserend is geweest.traumatiserend is geweest.

Begrip ‘trauma’ kan verwijzen naar de Begrip ‘trauma’ kan verwijzen naar de gevolgen ervan, de ‘wond’ (is de vertaling gevolgen ervan, de ‘wond’ (is de vertaling vanuit het Grieks). Helderder om uit te vanuit het Grieks). Helderder om uit te gaan van deze betekenis. gaan van deze betekenis.

55

PTTS, Flashback en flashforwardPTTS, Flashback en flashforward

PTSS: diverse soorten van herbelevingen (denken, PTSS: diverse soorten van herbelevingen (denken, voelen, handelen), vermijding (incl. afstomping), voelen, handelen), vermijding (incl. afstomping), prikkelbaarheid (slecht slapen, woede-uitbarstingen, prikkelbaarheid (slecht slapen, woede-uitbarstingen, gebrek aan concentratie, schrikreacties, enz.) gebrek aan concentratie, schrikreacties, enz.)

Bij somatiek (bijv. letsel) als gevolg van een Bij somatiek (bijv. letsel) als gevolg van een traumatische gebeurtenis: flashbacktraumatische gebeurtenis: flashback

Maar ook flashforward is mogelijk (= over een mogelijk Maar ook flashforward is mogelijk (= over een mogelijk verontrustende gebeurtenis in de toekomst). Ook verontrustende gebeurtenis in de toekomst). Ook flashforward mogelijk bij medische ingreep in de flashforward mogelijk bij medische ingreep in de toekomst, bij een levensbedreigende diagnose, bij toekomst, bij een levensbedreigende diagnose, bij geweld of overval. geweld of overval.

66

Onderzoek AMC letselslachtoffersOnderzoek AMC letselslachtoffers(Mouthaan, Sijbrandij, Olff)(Mouthaan, Sijbrandij, Olff)

Algemeen onderzoek (buitenland):Algemeen onderzoek (buitenland):1-6 mnd: 17.5 - 42 % PTSS1-6 mnd: 17.5 - 42 % PTSS15 - 37% ander angststoornis dan PTSS15 - 37% ander angststoornis dan PTSS14 -17 % depressieve stoornis 14 -17 % depressieve stoornis Hoge comorbiditeit: 25 - 53% Hoge comorbiditeit: 25 - 53%

Onderzoek AMC geeft gelijksoortige resultaten, en Onderzoek AMC geeft gelijksoortige resultaten, en nog hogere comorbiditeit: 67 - 74%nog hogere comorbiditeit: 67 - 74%

Buiten beschouwing is gelaten PP en LOK (los van Buiten beschouwing is gelaten PP en LOK (los van andere somatische klachten zoals chronische pijn).andere somatische klachten zoals chronische pijn).LOK = Lichamelijk Onverklaarde Klachten LOK = Lichamelijk Onverklaarde Klachten

77

Comorbiditeit PTSS en LOK (Olff)Comorbiditeit PTSS en LOK (Olff)LOK = moeheid, rugpijn, hoofdpijn, pijn op de borst, maag- LOK = moeheid, rugpijn, hoofdpijn, pijn op de borst, maag- en darmklachten, hartkloppingen, misselijkheid, en darmklachten, hartkloppingen, misselijkheid, benauwdheid, duizeligheid, enz. benauwdheid, duizeligheid, enz. Andere namen: chronisch vermoeidheidssyndroom, Andere namen: chronisch vermoeidheidssyndroom, burnout, ME, depressie, surmenage, PTSS, enz. (te burnout, ME, depressie, surmenage, PTSS, enz. (te onderscheiden van somatoforme stoornissen zoals o.m. onderscheiden van somatoforme stoornissen zoals o.m. conversiestoornis) conversiestoornis) LOK ook te begrijpen als een vorm van emotionele LOK ook te begrijpen als een vorm van emotionele communicatie en als lichamelijk geheugen.communicatie en als lichamelijk geheugen.Behandeling: Overwegend PTSS, dan behandeling gericht Behandeling: Overwegend PTSS, dan behandeling gericht op PTSS met doorgaans succesvolle afname van LOK. op PTSS met doorgaans succesvolle afname van LOK. Overwegend LOK, dan richten op 1) de klacht zelf en de Overwegend LOK, dan richten op 1) de klacht zelf en de lichamelijke gevolgen (met medicatie, fysiotherapie, lichamelijke gevolgen (met medicatie, fysiotherapie, haptonomie), 2) de ideehaptonomie), 2) de ideeëën over de klacht, de cognitieve, n over de klacht, de cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen (CTG) en, 3) de emotionele en gedragsmatige gevolgen (CTG) en, 3) de sociale kant (aanpakken stressoren, systeem erbij sociale kant (aanpakken stressoren, systeem erbij betrekken). betrekken).

88

2.2.Wisselwerking PTSS en PPWisselwerking PTSS en PP

Klinische setting: veel cluster B en C en Klinische setting: veel cluster B en C en 90% een bordeline organisatie (Kernberg)90% een bordeline organisatie (Kernberg)

In de eigen praktijk veel persoonlijkheids-In de eigen praktijk veel persoonlijkheids-problematiek, met name bij verwijzing door problematiek, met name bij verwijzing door medisch psychologenmedisch psychologen

Veteranen: door voor- en nameting is een Veteranen: door voor- en nameting is een betere differentiatie mogelijkbetere differentiatie mogelijk

Belangrijk is het totaalbeeld (As I + As II)Belangrijk is het totaalbeeld (As I + As II)

99

As IAs I As IIAs II

++

PP P P TT E E SS R R SS S S

OO OO NN LL IJIJ KK HH EE II DD

Verwoeste Stad, Zadkine, 1953Verwoeste Stad, Zadkine, 1953

1010

Comorbiditeit As I en As IIComorbiditeit As I en As II

Persoonlijkheidsproblematiek (As II/ trekken daarvan):Persoonlijkheidsproblematiek (As II/ trekken daarvan):

1) Kan de klachten op As I meer doen 1) Kan de klachten op As I meer doen

ontwikkelen (eenduidig):ontwikkelen (eenduidig):

2) Kan de klachten op As I gemakkelijker2) Kan de klachten op As I gemakkelijker

doen ontstaan (minder eenduidig):doen ontstaan (minder eenduidig):

‘‘Ontwikkelen’ versus ‘gemakkelijker doen ontstaan’ is belangrijkOntwikkelen’ versus ‘gemakkelijker doen ontstaan’ is belangrijk

ivm ivm voorspellingvoorspelling van PTSS voor het van PTSS voor het effecteffect van de behandeling van de behandeling

1111

Comorbiditeit As I en As IIComorbiditeit As I en As II

Persoonlijkheidsproblematiek (PP) staat in Persoonlijkheidsproblematiek (PP) staat in 2e geval (2e geval ( ) de verwerking (PTSS) in de ) de verwerking (PTSS) in de weg.weg.

De klacht krijgt soms een functie in de PP De klacht krijgt soms een functie in de PP en kan zo ook de PP versterken (zoals de en kan zo ook de PP versterken (zoals de afhankelijkheid, de dwangmatigheid, de afhankelijkheid, de dwangmatigheid, de hechtingsstijl, de identiteitsproblematiek).hechtingsstijl, de identiteitsproblematiek).

1212

Meer dan alleen DSM:Meer dan alleen DSM:Veerkracht versus kwetsbaarheidVeerkracht versus kwetsbaarheidVeerkracht: optimisme (samenhang met zelfbeeld) en Veerkracht: optimisme (samenhang met zelfbeeld) en gehardheid. Veerkracht = het vermogen om adaptief op gehardheid. Veerkracht = het vermogen om adaptief op stress te reageren. Veerkracht is deels ook aan te leren. stress te reageren. Veerkracht is deels ook aan te leren. Kwetsbaarheid: neuroticisme. Dit is een belangrijkste Kwetsbaarheid: neuroticisme. Dit is een belangrijkste voorspeller voor PTSS. Kwetsbaarheid is niet (altijd) voorspeller voor PTSS. Kwetsbaarheid is niet (altijd) omgekeerd evenredig aan veerkrachtomgekeerd evenredig aan veerkrachtPersoonlijkheid is zo via verschillende mechanismen Persoonlijkheid is zo via verschillende mechanismen (anders dan alleen met DSM) in verband te brengen met (anders dan alleen met DSM) in verband te brengen met het risico op PTSS:het risico op PTSS:- coping (actief vs vermijdend)- coping (actief vs vermijdend)- - gebrek aan veerkrachtgebrek aan veerkracht- sociaal functioneren (incl. sociale omgeving van client)- sociaal functioneren (incl. sociale omgeving van client)- biologische factoren/ aanleg (temperament)- biologische factoren/ aanleg (temperament)

1313

Samenvattend PTSS en PPSamenvattend PTSS en PP

De persoonlijkheid kan:De persoonlijkheid kan:

het risico op blootstelling vergrotenhet risico op blootstelling vergroten

risico op PTSS na blootstelling vergrotenrisico op PTSS na blootstelling vergroten

het beloop van PTSS beïnvloedenhet beloop van PTSS beïnvloeden

veranderen als gevolg van trauma/PTSSveranderen als gevolg van trauma/PTSS

(niet in DSM maar wel ICD-10: ‘duurzame (niet in DSM maar wel ICD-10: ‘duurzame persoonlijkheidsverandering na persoonlijkheidsverandering na catastrofale stress’)catastrofale stress’)

1414

Modellen wisselwerking PTSD en PPModellen wisselwerking PTSD en PP(Rademaker)(Rademaker)

Persoonlijkheid als risicofactor: Persoonlijkheid als risicofactor: Persoonlijkheid ► StressorPersoonlijkheid ► Stressor

Stress-kwetsbaarheidsmodel:Stress-kwetsbaarheidsmodel: Persoonlijkheid◄► Stressor Persoonlijkheid◄► Stressor ▼ ▼

PTSDPTSD

►►PTSDPTSDCommon cause model: Common cause model: Stressor Stressor ► ► Personality ChangePersonality Change

► ► PTSDPTSDScar model: Scar model: Stressor ▲▼Stressor ▲▼

► ► PersonalityPersonality

1515

3.3.Integratieve persoonlijkheidsmodel Integratieve persoonlijkheidsmodel

(Livesley)(Livesley)

Waarom dit model (ook elders)Waarom dit model (ook elders)

Hoe dit model is opgebouwdHoe dit model is opgebouwd

1616

Waarom Waarom een Integratief model ?een Integratief model ?

Of: waarom niet gekozen voor één methode of Of: waarom niet gekozen voor één methode of benadering bij PersoonlijkheidsProblematiek (PP)benadering bij PersoonlijkheidsProblematiek (PP)

Methoden zijn selectief in wat gezien wordt als de kern Methoden zijn selectief in wat gezien wordt als de kern van persoonlijkheidsproblematiek. PP wordt juist van persoonlijkheidsproblematiek. PP wordt juist gekenmerkt door verschillende kerngebiedengekenmerkt door verschillende kerngebiedenWeinig empirische steun voor specifieke methodieken Weinig empirische steun voor specifieke methodieken (draagt maar 8-15 % bij aan het resultaat van de (draagt maar 8-15 % bij aan het resultaat van de behandeling). Kanttekening bij bijv. EMDRbehandeling). Kanttekening bij bijv. EMDRVerschillen in effecten van specieke methodieken zijn Verschillen in effecten van specieke methodieken zijn ook onderling te verwaarlozenook onderling te verwaarlozenBeter om te kijken op welke componenten van de Beter om te kijken op welke componenten van de persoonlijkheid een methode zich specifiek richt persoonlijkheid een methode zich specifiek richt

1717

Componenten van de persoonlijkheidComponenten van de persoonlijkheid

Het integratieve model van Livesley onderscheidt Het integratieve model van Livesley onderscheidt vijfvijfcomponenten componenten die samen de persoonlijkheid vormgeven,die samen de persoonlijkheid vormgeven,(bij wel of geen persoonlijkheidsstoornis). (bij wel of geen persoonlijkheidsstoornis).

de aangeboren aanlegde aangeboren aanlegde cognitieve structuur (identiteitsontwikkeling, de cognitieve structuur (identiteitsontwikkeling, zelfbeeld en beeld van de ander) zelfbeeld en beeld van de ander) de emotieregulatie de emotieregulatie het waarneembare gedraghet waarneembare gedragde omgevingsfactoren de omgevingsfactoren

Al deze componenten worden aangesproken in een Al deze componenten worden aangesproken in een behandeling om tot een wezenlijke verandering te behandeling om tot een wezenlijke verandering te komen. In principe van boven naar beneden. komen. In principe van boven naar beneden.

1818

Dimensioneel persoonlijkheidsmodelDimensioneel persoonlijkheidsmodel

Component aanleg: Component aanleg: vier dimensies/traits die in vier dimensies/traits die in aanleg aanwezig kunnen zijn: aanleg aanwezig kunnen zijn: emotionele ontregeling (borderline patroon)emotionele ontregeling (borderline patroon)dissociaal gedrag dissociaal gedrag inhibitie inhibitie compulsiviteit compulsiviteit

In samenspel met latere factoren in het levenIn samenspel met latere factoren in het leven(diverse ‘leer’ervaringen) kan dit leiden tot(diverse ‘leer’ervaringen) kan dit leiden totpersoonlijkheidsproblematiek of eenpersoonlijkheidsproblematiek of eenpersoonlijkheidsstoornis, dwz tot zelfpathologiepersoonlijkheidsstoornis, dwz tot zelfpathologieen interpersoonlijke pathologie en interpersoonlijke pathologie

1919

Behandelaanbod in dit model is Behandelaanbod in dit model is algemeen én specifiekalgemeen én specifiek

Algemeen (de a-specifieke factoren)Algemeen (de a-specifieke factoren): : Vormen van een werkrelatie (vertrouwen)Vormen van een werkrelatie (vertrouwen)

Consistentie van het behandelproces (geldt Consistentie van het behandelproces (geldt voor behandelaanbod van het gehele team)voor behandelaanbod van het gehele team)

Valideren. Het herkennen en bevestigen van Valideren. Het herkennen en bevestigen van de legitimiteit van de ervaringen van de de legitimiteit van de ervaringen van de client. client.

Motiveren van een client zodat de client zich Motiveren van een client zodat de client zich ook commiteert aan de behandelingook commiteert aan de behandeling

2020

Specifieke methoden voor Specifieke methoden voor persoonlijkheidsproblematiekpersoonlijkheidsproblematiek

Speciek: gericht op de verschillende componenten van de Speciek: gericht op de verschillende componenten van de persoonlijkheidpersoonlijkheid::

Schemagerichte therapie van Young (accent cognitieve Schemagerichte therapie van Young (accent cognitieve structuur) structuur) Dialectische Gedragstherapie van Linehan (accent gedrag Dialectische Gedragstherapie van Linehan (accent gedrag en emotieregulatie) en emotieregulatie) Mentalization-based treatment van Bateman en Fonagy Mentalization-based treatment van Bateman en Fonagy (accent emotieregulatie). (accent emotieregulatie).

Het Het algemenealgemene heeft de prioriteit, want dit schept de heeft de prioriteit, want dit schept devoorwaarden voor de voorwaarden voor de specifieke interventiesspecifieke interventies. . Algemene ook belangrijker ivm verklaarde variantieAlgemene ook belangrijker ivm verklaarde variantie

2121

Fasengerichte behandeling bij PTSSFasengerichte behandeling bij PTSS

Voor de behandeling van traumaklachten wordt Voor de behandeling van traumaklachten wordt gedacht in drie fasen: gedacht in drie fasen:

Fase 1: Stabilisatie en symptoomreductie Fase 1: Stabilisatie en symptoomreductie (generalistische behandelaanbod van Livesley)(generalistische behandelaanbod van Livesley)

Fase 2: Behandeling van traumatische Fase 2: Behandeling van traumatische ervaringen (verwerking)ervaringen (verwerking)(specialistische behandelaanbod van Livesley)(specialistische behandelaanbod van Livesley)

Fase 3: persoonlijkheidsreïntegratie en Fase 3: persoonlijkheidsreïntegratie en rehabilitatie (betekenisgeving) rehabilitatie (betekenisgeving) (Specialistische behandelaanbod van Livesley)(Specialistische behandelaanbod van Livesley)

2222

Schema Trauma & PersoonlijkheidsproblematiekSchema Trauma & Persoonlijkheidsproblematiek

Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek

Fase 1: Stabilisatie en symptoomreductie

Fase 2: Verwerking

Fase 3:Betekenisgeving

Componenten persoonlijkheid (5x)

1. Omgevingsfactoren: (stabilisatie systeem, vestigen van veilige werkrelatie)

2. Gedrag: (symptoomreductie PTSS, depressie, agressie, verslaving, LOK)

3. Emotieregulatie:m.n. bij BPD:TMS/angst/agressie / emotionele disregulatie

4. Cognitieve structuur (zelfbeeld en beeld van anderen)

5. Aanleg: traits 4x

2323

Dit schema (= werkmodel) laat zien dat in het Dit schema (= werkmodel) laat zien dat in het geval van persoonlijkheidsproblematiek:geval van persoonlijkheidsproblematiek:

de drie fasen van traumabehandeling een de drie fasen van traumabehandeling een duidelijker invulling hebben gekregenduidelijker invulling hebben gekregen

De behandeling zich niet beperkt tot één De behandeling zich niet beperkt tot één kerngebied (en dus ook niet één methodiek). kerngebied (en dus ook niet één methodiek).

Per individu bekijken welke component (welk Per individu bekijken welke component (welk kerngebied) het meest om behandeling vraagt in kerngebied) het meest om behandeling vraagt in een bepaalde fase van de behandeling een bepaalde fase van de behandeling

= Wat en wanneer? = Wat en wanneer?

2424

Schema = werkmodel voor indicatie en behandeling

Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek: modules

Fase 1: Stabilisatie en symptoomreductie

Fase 2: Verwerking

Fase 3:Betekenisgeving

Componenten persoonlijkheid (5x)

1. Omgevingsfactoren:(vestigen van veilige werkrelatie/omgeving, stabilisatie)

MBT-A, PRT, MFT MBT-A MBT-A

2. Gedrag: (symptoomreductie PTSS, depressie, agressie, verslaving, LOK)

GA, POW EMDR, KEP,NET

3. Emotieregulatie:m.n. bij BPD:TMS/angst/agressie / emotionele disregulatie

ER1 ER1 + ER2 ER2

4. Cognitieve structuur (zelfbeeld en beeld van anderen)

ER2, ST ST, PRT, MFT

5. Aanleg: traits 4x

2525

Behandelaanbod ’modules’ voor Trauma en Behandelaanbod ’modules’ voor Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek in bovenstaande schemaPersoonlijkheidsproblematiek in bovenstaande schema::

ST: Module Schemagerichte Therapie, gericht op ST: Module Schemagerichte Therapie, gericht op ‘interne concepten’‘interne concepten’ER1 en ER2: Module Emotieregulatie deel 1 en deel 2 ER1 en ER2: Module Emotieregulatie deel 1 en deel 2 (ER1= MBT+DGT+PMT en ER2= CGT+PMT)(ER1= MBT+DGT+PMT en ER2= CGT+PMT)NET: Narrative Exposure TherapyNET: Narrative Exposure TherapyKEP: Korte Eclectische Psychotherapie voor PTSSKEP: Korte Eclectische Psychotherapie voor PTSSEMDR: Eye Movement Desensitization ReprocessingEMDR: Eye Movement Desensitization ReprocessingGA: Module Grip op AgressieGA: Module Grip op AgressiePOW: Power Work Out POW: Power Work Out MBT-A: MBT- Attitude (is impliciet) MBT-A: MBT- Attitude (is impliciet) PRT: Partner relatietherapiePRT: Partner relatietherapieMFT: Multi Family TherapyMFT: Multi Family Therapy

2626

4. 4. LOK en PersoonlijkheidsproblematiekLOK en Persoonlijkheidsproblematiek

Overeenkomsten met wisselwerking PTSS en Overeenkomsten met wisselwerking PTSS en persoonlijkheidsproblematiek en interactie persoonlijkheidsproblematiek en interactie PTSS, LOK en PP PTSS, LOK en PP

Casus verkeersongeluk (PTSS) en casus Casus verkeersongeluk (PTSS) en casus overval (PTSS + dissociatie, LOK, PP) overval (PTSS + dissociatie, LOK, PP)

Werkmodel geschikt voor ook andere klachten Werkmodel geschikt voor ook andere klachten (depressie, verslaving, enz.) en ook LOK (depressie, verslaving, enz.) en ook LOK (overeenkomsten aanpak Olff)(overeenkomsten aanpak Olff)

2727

5.5.ConclusiesConclusies

Dimensionaal denken (ipv in categorieen)Dimensionaal denken (ipv in categorieen)

Denken in behandelgebieden (ipv klachten)Denken in behandelgebieden (ipv klachten)= zorgpad (EPD Centrum ‘45) = zorgpad (EPD Centrum ‘45)

Zorgpad: ‘matched care’ vaak beter dan Zorgpad: ‘matched care’ vaak beter dan ‘stepped care’. Stepped-care vooral nuttig ‘stepped care’. Stepped-care vooral nuttig bij 1e, 2e, of 3e lijn en de setting (kliniek, bij 1e, 2e, of 3e lijn en de setting (kliniek, dagkliniek of polikliniek) dagkliniek of polikliniek)

2828

Conclusies: wat en wanneer ?Conclusies: wat en wanneer ?Juist bij trauma (bijv. letsel door derden) is herstel van vertrouwen vaak Juist bij trauma (bijv. letsel door derden) is herstel van vertrouwen vaak belangrijker dan de methodiek.belangrijker dan de methodiek.

Niet altijd direct EMDR, vaak te vroeg en te ingrijpend. Effect soms zeer Niet altijd direct EMDR, vaak te vroeg en te ingrijpend. Effect soms zeer groot, maar soms te verwaarlozen bij complex trauma. groot, maar soms te verwaarlozen bij complex trauma.

Ivm met zelfvertrouwen en vertrouwen belangrijk om te werken aan de Ivm met zelfvertrouwen en vertrouwen belangrijk om te werken aan de veerkracht. Bij lage eigenwaarde eerder denken aan CTG en Schemagericht veerkracht. Bij lage eigenwaarde eerder denken aan CTG en Schemagericht (vaak gekoppeld aan depressief beeld) ipv EMDR.(vaak gekoppeld aan depressief beeld) ipv EMDR.

Werken met meer dan 1 behandelaar (bijvoorbeeld EMDR inhuren)Werken met meer dan 1 behandelaar (bijvoorbeeld EMDR inhuren)

Behandelen PTSS of LOK: afhankelijk van wat de overhand heeft. Behandelen PTSS of LOK: afhankelijk van wat de overhand heeft.

Kijken naar omstandigheid/situatie omdat daardoor de PTSS klachten Kijken naar omstandigheid/situatie omdat daardoor de PTSS klachten vaak voortduren of versterkt worden (verder kijken dan de therapiekamer). vaak voortduren of versterkt worden (verder kijken dan de therapiekamer).

Mentaliseren en emotieregulatie bij persoonlijkheidsproblematiek vaak Mentaliseren en emotieregulatie bij persoonlijkheidsproblematiek vaak noodzakelijk voorwerk. Verwerking zonder dat erg moeilijk. Valkuil bij noodzakelijk voorwerk. Verwerking zonder dat erg moeilijk. Valkuil bij klassieke therapie ook in de vrijgevestigde praktijk. klassieke therapie ook in de vrijgevestigde praktijk.