Aanmeldingsformulier Logeerhuis Kapitein Pleysier

Persoonlijke gegevensOndergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier van de vermelde cliënt in het Logeerhuis Kapitein Pleysier

Voorna(a)m(en): __________________________________________________________

Roepnaam: __________________________Andere naam hanteren: Ja/NeeZo ja, welke: _________________________Geslacht: M/ VGeboortedatum (dd-mm-jj): _____________Geboorteplaats: _______________________Sofinummer/BSN*: ____________________Eerste nationaliteit: ____________________Tweede nationaliteit: ___________________Culturele achtergrond (land): _____________Land van herkomst: _____________________Datum in Nederland (dd-mm-jj): ___________Land van herkomst vader: ________________Land van herkomst moeder: ______________

Huisarts/medische gegevensAchternaam huisarts: ___________________Adres: ________________________________Woonplaats: ___________________________Verzekeringsm. Ziektekosten: _____________Polisnummer: __________________________Medicijnen: ____________________________Allergie: ______________________________Producten die het kind niet mag: ________________________________________________

Algemene toelichtingOndergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier van de vermelde cliënt in het Logeerhuis Kapitein Pleysier

Verklaring van het Logeerhuis Kapitein PleysierDe gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor:

de directie en de werknemers van het logeerhuis.

de inspectie

Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingadministratie dat op zijn kind betrekking heeft.

Toelichting De ondergetekende gaat ermee akkoord dat de ontwikkelingsgegevens worden gecontroleerd.

GezinAantal kinderen gezin: ___________________Plaats van het kind in het gezin: ______________________________________Noodnummer: _________________________Noodnummer naam: ____________________Eventuele opmerkingen: _________________

Logeerhuis Kapitein Pleysier

Logeerhuis Kapitein Pleysier

Persoonlijke gegevens verzorger 1Achternaam: ___________________________Voorletters: ___________________________Geslacht: M/ VRelatie tot het kind: Vader/ MoederGeboortedatum (dd-mm-jj): ______________Geboorteplaats: ________________________Beroep: _______________________________Hoogst genoten opleiding/diploma: ______________________________________Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding: _____________________________Naam van de school waar het diploma behaald is: ____________________________Jaar waarin diploma behaald is: ____________Werkzaam bij bedrijf: ____________________Telefoon werk: _________________________Telefoon mobiel: _______________________Burgerlijke staat: _______________________

Straat en huisnummer: __________________Postcode: _____________________________Plaats: ________________________________Telefoon thuis: _________________________Telefoon thuis geheim: Ja/ NeeE-mail: ________________________________

Ondertekening Naar waarheid ingevuldNaam verzorger 1: ______________________Handtekening: _________________________Datum (dd-mm-jj): ______________________

Persoonlijke gegevens verzorger 2Achternaam: ___________________________Voorletters: ___________________________Geslacht: M/ VRelatie tot het kind: Vader/ MoederGeboortedatum (dd-mm-jj): ______________Geboorteplaats: ________________________Beroep: _______________________________Hoogst genoten opleiding/diploma: ______________________________________Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding: _____________________________Naam van de school waar het diploma behaald is: ____________________________Jaar waarin diploma behaald is: ____________Werkzaam bij bedrijf: ____________________Telefoon werk: _________________________Telefoon mobiel: _______________________Burgerlijke staat: _______________________

Indien afwijkend van verzorger 1Straat en huisnummer: __________________Postcode: _____________________________Plaats: ________________________________Telefoon thuis: _________________________Telefoon thuis geheim: Ja/ NeeE-mail: ________________________________

Ondertekening Naar waarheid ingevuldNaam verzorger 1: ______________________Handtekening: _________________________Datum (dd-mm-jj): ______________________

Logeerhuis Kapitein Pleysier