THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY · 2009-04-22 · - 1 - Verklaring van originaliteit Deze...

THE INTERNATIONAL ACADEMY OF

OSTEOPATHY

Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom:

Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten

Auteur: Dennis Martijn

Promotor: Thomas M. Pfaff DO-MRO MSc.

”Scriptie tot het behalen van de graad osteopaat-DO”

Academiejaar: 2007 - 2008

- 1 -

Verklaring van originaliteit Deze thesis is door ondergetekende, D. Martijn, verder te noemen als onderzoeker, origineel

geschreven en tot stand gebracht.

Daar waar gebruik werd gemaakt van het werk van derden, wordt hier in de referenties naar

verwezen.

Leiden,

Datum: 19 april 2008

Ondertekening,

D. Martijn

- 2 -

I Voorwoord ‘The wise practitioner will maximize his strengths, but will constantly be endeavouring to

overcome his weaknesses and add to his strengths’ (Hartman 1997).

Het schrijven van een thesis is het einde van een periode waarin een wetenschappelijk onderzoek centraal heeft gestaan. Dit had nooit voltooid kunnen worden zonder een voorafgaande studieperiode van 5 intense jaren, waarin niet alleen beroepsinhoudelijke kennis is verworven maar ook levenswijsheid, zelfkennis en nieuwe vrienden. Zonder de hulp van anderen kan een thesis niet slagen en ik ben daarom ook ontzettend veel dank verschuldigd aan vele mensen. Op de eerste plaats, voor altijd en eeuwig, wil ik Mirna bedanken voor haar steun en vertrouwen en voor al haar geduld en begrip. Ten tweede bedank ik mijn ouders, broer en schoonouders voor hun ‘support’ door de jaren heen. Voor de hulp bij alles waar ik geen tijd voor had en voor de overnachtingen, welke mij de nodige rust hebben gegeven. Mijn klasgenoten, in het bijzonder Anne, Arno, Dinfy, Frank en Raymond. Bedankt voor het beschikbaar stellen van jullie prachtige lichamen en het delen van de liefde voor het vak. De docenten van het IAO wil ik hierbij bedanken voor 5 inspirerende jaren, hun tomeloze inzet en het sociale gebeuren rondom de lesuren. Marc, ontzettend bedankt voor alle oefenuurtjes, het eerste lesjaar, de hulp bij het verrichten van de metingen en je rol als fotomodel. Pauline bedankt voor je vakkundige foto’s en Fac voor het beschikbaar stellen van de praktijk en het kunnen uitoefenen van mijn vaardigheden gedurende alle jaren. Dennis en Jeroen, bedankt voor jullie vrije zaterdagen en avonduurtjes, voor het beschikbaar zijn voor het oefenen zonder angst of vrees. In het bijzonder wil ik natuurlijk ook alle proefpersonen bedanken voor hun vrijwillige deelname aan het onderzoek. Peter van Dommelen, bedankt voor het kunnen lenen van de CROM-device, de thesissen en de communicatie. Margo Beuken, bedankt voor de statistische bewerkingen en je vakkundige adviezen. Maar …, een thesis schrijven kan niet zonder een promotor en ik had nooit zo’n resultaat kunnen verkrijgen zonder de begeleiding van Thomas Pfaff. Thomas, ontzettend bedankt voor je ondersteuning, adviezen en know-how.

- 3 -

II Samenvatting

Titel: Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale

wervelkolom: Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten.

Achtergrond: Whiplash ongevallen creëren een patiëntenpopulatie met een wijd spectrum

van symptomen, waaronder een mobiliteitsbeperking van de cervicale wervelkolom. Pariëtale

mobiliteitsbeperkingen kunnen een gevolg zijn van arthrogene, musculaire, neurale,

vasculaire, fasciale of viscerale problemen.

Doel: Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatie-

technieken van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de

cervicale wervelkolom van patiënten met een ‘whiplash associated disorder’ (WAD) graad 2.

De nulhypothese: ‘Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd heeft geen significante

invloed op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten’.

Methode: Het betrof een design waarbij werd gewerkt met twee groepen WAD-graad 2

patiënten. Eén experimentele groep en één controlegroep, met randomtoekenning door middel

van een lotingprocedure. De experimentele groep onderging mobilisatietechnieken van de

halsorganen en de controlegroep onderging een massage van de dorsale nekmusculatuur.

Deze interventies werden vooraf gegaan en gevolgd door een meting van de actieve mobiliteit

van de cervicale wervelkolom in 6 bewegingsrichtingen (F, E, LR, LL, RR, RL) met behulp

van de CROM-device.

Statistiek: De Wilcoxon Signed Ranks Test, de Mann-Whitney U Test, de Chi-kwadraat toets

en de Fisher’s Exact Test werden toegepast op de meetgegevens.

Resultaten: De actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom verbeterde significant in de

experimentele groep in alle bewegingsrichtingen en verbeterde klinisch relevant (meer dan 5

graden toename) in de Extensie en Rotatie Rechts. Het verbeterde zelfs significant in alle

bewegingsrichtingen, behalve de Flexie, ten opzichte van de controlegroep.

- 4 -

Conclusie: De nulhypothese kan worden verworpen. De verbetering van de actieve mobiliteit

van de cervicale wervelkolom in de experimentele groep was een gevolg van de mobilisatie

van de halsorganen.

Sleutelwoorden: Whiplash, osteopathie, cervicale wervelkolom, mobilisatie, hyoïd, thyroïd,

cricoïd, CROM-device.

- 5 -

III Abstract

Title: The effect of mobilisation of structures of the throat on the active mobility of the

cervical spine: An experimental research done with whiplash-patients.

Background: Whiplash accidents create a population of patients with a wide spectrum of

symptoms, including a limitation of mobility of the cervical spine. Parietal limitations of

mobility can be a consequence of articular, muscular, neural, vascular, fascial or visceral

problems.

Objective: The aim of this study was to prove that there is a connection between mobilising

techniques of the structures of the throat (hyoid, thyroid, cricoid) and the active mobility of

the cervical spine of patients with a ‘whiplash associated disorder’ (WAD) grade 2.

The null hypothesis: ‘Mobilisation of the hyoid, thyroid and cricoid has no significant

influence on the active mobility of the cervical spine at WAD-grade 2 patients’.

Method: It concerned a design by which was worked with two groups WAD-grade 2 patients.

One experimental group and one control group, with a random selection by a draw-procedure.

The experimental group underwent mobilising techniques of the structures of the throat and

the control group underwent a massage of the dorsal neck musculature. These interventions

were preceded and followed by a measurement of the active mobility of the cervical spine in 6

directions (F, E, LR, LL, RR, RL) with the help of the CROM-device.

Statistics: The Wilcoxon Signed Ranks Test, the Mann-Whitney U Test, the Chi-square Test

and the Fisher’s Exact Test were employed at the measuring data.

Results: The active mobility of the cervical spine improved significantly in the experimental

group in all directions and improved clinical relevant (more than 5 degrees improvement) in

the Extension and Rotation Right. It even improved significantly in all directions, except the

Flexion, with respect to the control group.

- 6 -

Conclusion: The null hypothesis can be rejected. The improvement of the active mobility of

the cervical spine in the experimental group was due to the mobilisation of the structures of

the throat.

Keywords: Whiplash, osteopathy, cervical spine, mobilisation, hyoid, thyroid, cricoid,

CROM-device.

- 7 -

IV Inhoudsopgave

Verklaring van originaliteit -1- I Voorwoord -2-

II Samenvatting -3-

III Abstract -5-

IV Inhoudsopgave -7-

1. Introductie -10- 1.1 Inleiding -10- 1.2 Doel van het onderzoek -11- 1.3 Literatuurstudie -11- 1.3.1 Inleiding -11- 1.3.2 Whiplash -11- 1.3.2.1 Inleiding -11- 1.3.2.2 Etiologie -12- 1.3.2.3 Symptomatologie -12- 1.3.2.4 Pathofysiologie -13- 1.3.3 Anatomie en biomechanica -15- 1.3.3.1 De larynx -15- 1.3.3.2 De cervicale fasciën -16- 1.3.3.3 De supra- en infrahyoïdale musculatuur -17- 1.3.3.4 De cervicale wervelkolom -18- 1.3.4 Meetinstrumenten -19- 1.3.5 Conclusie -20- 1.4 Osteopathie -21- 1.5 Evidence based medicine -22- 1.6 Maatschappelijke relevantie van het onderzoek -23- 1.7 Wetenschappelijke relevantie van het onderzoek -24- 1.8 Osteopatische relevantie van het onderzoek -26- 1.9 Hypothesen -27- 2. Methodologie -28- 2.1 Onderzoeksopzet -28- 2.2 Onderzoekspopulatie -28- 2.2.1 Inclusiecriteria -29- 2.2.2 Exclusiecriteria -29- 2.2.3 Werving van de proefpersonen -30- 2.2.4 Selectie van de proefpersonen -30- 2.3 Vooronderzoek -31- 2.4 CROM-device -31- 2.5 Onderzoeksteam -32- 2.6 Onderzoekslocatie en data -32- 2.7 Onderzoeksprocedure -33- 2.7.1 Proefverloop -33- 2.7.2 Ontvangst en indeling van de proefpersonen -34- 2.7.3 De voormeting met de CROM-device -34- 2.7.4 De interventie -35- 2.7.5 De nameting met de CROM-device -38- 2.7.6 De afhandeling -38-

- 8 -

2.7.7 De meetgegevens -38- 2.8 Ethische overwegingen -39- 2.9 De statistiek -39- 2.9.1 Wilcoxon Signed Ranks Test -39- 2.9.2 Significantie (P) -40- 2.9.3 Mann-Whitney U Test -40- 2.9.4 Chi-kwadraat toets en Fisher’s Exact Test -41- 3. Resultaten -42- 3.1 Gegevens proefpersonen -42- 3.2 Verschillen tussen meting 1 en 2 -44- 3.3 Verschillen tussen groep A en B -46- 3.4 Verschil in verbetering tussen groep A en B -50- 3.5 Klinische relevantie van verbetering -54- 3.6 Correlaties -57- 4. Discussie -58-

4.1 Inleiding -58- 4.2 Algemene beschouwingen -58- 4.2.1 Onderzoeksopzet -58- 4.2.2 Onderzoekspopulatie -59- 4.2.3 Onderzoeksprocedure -61- 4.2.4 Meetinstrument -62- 4.2.5 Metingen -63- 4.2.6 Technieken -63- 4.2.7 Mobiliteit van de cervicale wervelkolom -64- 4.3 Resultaten van het onderzoek -65- 4.3.1 Verschillen tussen meting 1 en 2 -65- 4.3.2 Verschillen tussen groep A en B -66- 4.3.3 Verschil in verbetering tussen groep A en B -66- 4.3.4 Klinische relevantie van verbetering -67- 4.3.5 Correlaties -67- 4.3.6 Verantwoording van de resultaten -68- 4.4 Beperkingen van het onderzoek -70- 4.5 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek -71- 4.6 Osteopatische consequentie’s -72- 5. Besluit -73-

6. Referenties -74-

Appendices -81-

1. Symptomatologie WAD-patiënten -82- 2. Pathofysiologie WAD-patiënten -83- 3. Overzicht meetinstrumenten -84- 4. Betrouwbaarheid en validiteit van de CROM-device -85- 5. Aanschrijving externen -88- 6. Informatie patiënten -91- 7. Dagschema’s -94- 8. Taakomschrijving onderzoekers -95-

- 9 -

9. Meetprotocol -97- 10. Interventieprotocol -99- 11. Toestemmingsformulier -101- 12. Meetformulier 1 -102-13. Interventieformulier -103- 14. Meetformulier 2 -104- 15. Ongevalformulier -105- 16. Tabellen met de meetresultaten -106- 17. Resultaten en meetgegevens -120-

- 10 -

1. Introductie 1.1 Inleiding

Whiplash betekent letterlijk zweepslag. Het is een term die werd geïntroduceerd in 1928

(Crowe) en die sindsdien niet meer weg te denken is uit het medische vakjargon. Maar

eigenlijk betekent whiplash onzekerheid. Onzekerheid over de etiologie, pathofysiologie,

prognose en zeker ook over de juiste behandeling van patiënten met een whiplashsyndroom.

Wat wèl zeker is, is dat het whiplashtrauma als gevolg van een auto-ongeval alle lichaams-

systemen belast. Gezondheidszorgwerkers zouden whiplash daarom moeten erkennen als een

totaal-lichaamstrauma en dienovereenkomstig ook behandelen (Cisler 1994). De huidige

wetenschap is echter gericht op lokale of psychosociale problemen. Veel minder wordt de

patiënt in zijn geheel bekeken.

Een osteopatisch behandelconcept richt zich wel op alle bij het ongeval betrokken structuren.

De osteopathie vervult binnen de gezondheidszorg daarin een aparte rol. Het is een denk-

patroon en een concept dat duidelijk werkt via enkele belangrijke osteopatische basisprincipes

waarin vele technieken passen indien ze in het concept worden toegepast (Peeters 2005).

Ieder onderdeel van dit concept, in de vorm van behandeltechnieken, zal per individu

verschillend zijn en zal zijn waarde moeten bewijzen voordat het in het behandelconcept kan

worden ingepast.

- 11 -

1.2 Doel van het onderzoek

Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatietechnieken

van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de cervicale wervel-

kolom van patiënten met een ‘whiplash associated disorder’ (WAD) graad 2.

Dit doel is ontstaan vanuit de geconstateerde hiaten in de medische literatuur en mede

gevormd door de resultaten en aanbevelingen van een onderzoek waarin mobilisatie-

technieken zijn toegepast op de halsorganen bij asymptomatische individuen (Van Dommelen

2006).

1.3 Literatuurstudie

1.3.1 Inleiding

Ter ondersteuning van dit onderzoek is van september tot en met december 2007 literatuur

verworven via medische ‘databases’ op internet (PubMed, Cochrane Library, Embase) vanuit

het Leids Universitair Medisch Centrum. Er is gezocht op de trefwoorden: whiplash, neck,

trauma, cervical, spine, pathology, physiology, muscle, ligament, fascia, hyoid, thyroid,

cricoid, larynx, pharynx, osteopathy, therapy, airway, throat, trachea, mobility, sprain,

accident, injury, elongation, disruption, measurement en combinaties hiervan door middel van

de ‘boolean operators’ (AND, OR, NOT). Ook werden medische standaardwerken, osteo-

patische boeken en literatuur op bruikbaar materiaal onderzocht.

1.3.2 Whiplash

1.3.2.1 Inleiding

De Quebec Task Force (QTF) (Spitzer et al. 1995) heeft gespecialiseerde criteria ontwikkeld

welke mogen worden beschouwd als de gouden standaard bij whiplash problemen. Dit betreft

- 12 -

een vaste nomenclatuur, definitie en classificatie voor het whiplash fenomeen. Klachten en

klinische symptomen worden uitgedrukt als whiplash geassocieerde stoornissen (‘whiplash

associated disorders’ (WAD)) (Versteegen et al. 2001). Patiënten met whiplash worden

daarom in de literatuur WAD-patiënten genoemd.

1.3.2.2 Etiologie

De definitie van de QTF: ‘Whiplash is an acceleration-deceleration mechanism of energy

transfer to the neck. It may result from rear-end or side-impact motor-vehicle collisions, but

can also occur during driving or other mishaps. The impact may result in bony or soft-tissue

injuries (whiplash injury), which, in turn, may lead to a variety of clinical manifestations’

(‘whiplash associated disorders’) (Spitzer et al. 1995). De definities van de QTF zijn

internationaal erkend (Lamb et al. 2007).

1.3.2.3 Symptomatologie

De klinische symptomen zijn verdeeld in vijf graden (Wetenschappelijke raad van de

Whiplash Stichting Nederland 2000) (naar: Spitzer et al. 1995):

Graad 0- Geen klachten van de nek, geen andere lichamelijke symptomen

en/of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.

Graad 1- Nekklachten: pijn, stijfheid of gevoeligheid, geen andere lichamelijke

symptomen en/of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.

Graad 2- Nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met

ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn.

Graad 3- Nekklachten en neurologische symptomen, zoals verminderde of

afwezige peesreflexen, zwakte en sensibele uitvalsverschijnselen.

Graad 4- Nekklachten en fracturen of dislocaties.

- 13 -

De symptomatologie van alle WAD-patiënten is zeer divers en omvangrijk (Appendix 1).

In dit onderzoek staan WAD-graad 2 patiënten centraal. Binnen deze onderzoekspopulatie

zijn neurologische verschijnselen, dislocaties en andere ernstige letsels uitgesloten en staat de

bewegingsbeperking op de voorgrond.

1.3.2.4 Pathofysiologie

Biomechanische studies hebben gedemonstreerd dat, onmiddellijk bij de achteraanrijding, de

cervicale wervelkolom een s-vormige curvatuur ontwikkelt en dat hierbij eerst een simultane

bovenste cervicale flexie en onderste cervicale extensie optreedt. Vervolgens zet de onderste

cervicale extensie door waarbij ook de bovenste cervicale wervelkolom naar extensie gaat en

ze bereiken simultaan hun eindgrens in hun extensie waarbij ze voorbij hun fysiologische

grenzen gaan (Panjabi et al. 2004, Stemper et al. 2004).

Figuur 1.1 De retractiefase bij een achteraanrijding. (Nucleus Communications 2005)

Tijdens deze retractiefase (Figuur 1.1) is er een reflexmatige poging om het hoofd en de nek

stijf te houden om de beweging te minimaliseren (Brault et al. 2000, Siegmund et al. 2003,

Stemper et al. 2004, 2005). Geactiveerde musculatuur kan hierbij worden beschadigd door

zijn eigen (excentrische) contractie (Brault et al. 2000, Vasavada et al. 2007).

- 14 -

Het beschadigde weefsel geeft vrijlating van ontstekingsmediatoren welke veranderingen

geven van de sensitiviteit van hoogdrempelige nociceptoren. Dit heeft gevolgen voor de

responsiviteit en excitabiliteit van neuronen in het centrale zenuwstelsel en representeert

centrale sensitisatie. Deze sensitisatie wordt ook beschreven als centrale of sensorische

hypersensitiviteit (Banic et al. 2004, Curatolo et al. 2004, Bock et al. 2005, Scott et al. 2005,

Sterling et al. 2006, Sterling 2007). Als verklaring van het mechanisme wordt een aan-

houdende centrale facilitatie door nociceptieve input vanuit een ongekende perifere haard

beschreven, of een ruggemergs-plasticiteitsverandering welke na het oplossen van de weefsel-

schade persisteert (Curatolo et al. 2004, Lo et al. 2007).

De pathofysiologie van WAD-patiënten is zeer divers (Appendix 2). Vele structuren kunnen

zijn aangedaan en een oorzaak van klachten zijn.

De ernst van de schade en symptomen bij WAD-patiënten is niet afhankelijk van de snelheid

of kracht van het trauma (Malik et al. 2004, Pobereskin et al. 2005), of van het

snelheidsverschil of gewicht van de betrokken auto’s (Kash et al. 2001, Richter et al. 2004).

Het onvoorbereid zijn op de aanrijding is één van de weinige factoren die wel wordt

geassocieerd met een hoger risico op de eerste whiplash symptomen (Kumar et al. 2005,

Blouin et al. 2006). Dit zou kunnen worden gerelateerd aan een overreactie door een schrik-

reactie op de botsing bij onbewuste individuen (Blouin et al. 2006).

Andere factoren van mogelijk belang zijn: type hoofdsteun, zitpositie, fitheid van de persoon

en de zijde van de impact (Kaale et al. 2005_1).

- 15 -

1.3.3 Anatomie en biomechanica

1.3.3.1 De larynx

De larynx (Figuur 1.2) omvat de volgende structuren:

• Os hyoïdeum (het hyoïd)

• Cartilago thyroïdea (het thyroïd)

• Cartilago cricoïdea (het cricoïd)

Figuur 1.2 De larynx. Schuin aanzicht van links-ventraal. (Schünke et al. 2006)

Diverse ligamenten onderhouden de onderlinge contacten tussen het hyoïd, thyroïd en cricoïd

en vormen hierbij gewrichten:

• Articulatio cricothyroïdea

• Articulatio cricoarytenoïdea

De larynx is nauw gerelateerd aan de cervicale fascia. Deze bindt namelijk de cervicale

wervelkolom, occiput, scapula, mandibula, clavicula en het sternum aan het hyoïd, evenals

aan de infra- en suprahyoïdale musculatuur. Deze structuren zijn in hun functie dus

afhankelijk van het hyoïd (Gale et al. 2001).

- 16 -

1.3.3.2 De cervicale fasciën

Eén van de cervicale fasciën is de fascia prétrachealis (Figuur 1.3). In relatie tot de halsorganen

is voornamelijk deze van belang. Ze omringt de larynx, pharynx, oesophagus, trachea en alle

grote venen in de hals, zoals de truncus brachio-cephalicus, de venae thyroïdea en de venae

subclavia (Lindner 1986). Ze houdt de kanalen wijd open en heeft een rol als laterale tensor

van de venae. Deze veneuze gapping bevordert de thoraco-cervico-cerebrale veneuze

circulatie. Fixaties van deze fascia hebben ernstige gevolgen voor het circulatie-systeem

(Barral 1994).

Figuur 1.3 Fasciënverhouding in de hals. Aanzicht van ventraal. (Schünke et al. 2006)

De fascia prétrachealis kan bij fixaties een onderdeel zijn van een centrale cranio-caudale

letselketen (Figuur 1.4). De centrale keten begint op de inserties van de musculi psoas, gaat

verder via de thoraco-lumbale overgang, de crus en het centrale musculaire gedeelte van het

- 17 -

diafragma en gaat dan verder in het pericard, welke op zijn beurt weer verbonden is met de

wervelkolom ter hoogte van de derde thoracale wervel via het vertebropericardiale ligament

en met het sternum via de sternopericardiale ligamenten. De centrale keten loopt dan verder

door als fascia prévertebralis om te eindigen aan het occiput en als fascia prétrachealis tot aan

het os hyoïdeum om zich daar verder te zetten tot aan het cranium via de suprahyoïdale

spieren (Peeters 2005).

Figuur 1.4 Centrale cranio-caudale letselketen. (Peeters 2005)

De halsorganen worden omgeven door de fascia prétrachealis en vormen een onderdeel van

deze keten en kunnen daardoor een invloed uitoefenen op de mobiliteit van de cervicale

wervelkolom.

1.3.3.3 De supra- en infrahyoïdale musculatuur

De supra- en infrahyoïdale musculatuur (Figuur 1.5) zijn sterke flexoren van de cervicale

wervelkolom (Kapandji 1984). Wanneer maximale inspanning vereist is voor cranio-cervicale

flexie, dan werken de supra- en infrahyoïdale musculatuur verenigd als bijdrage aan de actie

van de andere cervicale flexoren (O’Leary et al. 2007).

De infrahyoïdale musculatuur geeft tevens een depressie van het hyoïd en speelt een rol in het

slikken, spreken en het kauwen (Görmus et al. 2004). Ze veroorzaakt het openen van de

mond, doch indien dit wordt tegengegaan door de activiteit van de kauwmusculatuur geeft ze

- 18 -

een flexie van het hoofd en van de hals en tegelijkertijd een afvlakking van de cervicale

lordose. Deze spieren spelen dus een belangrijke rol in de stabiliteit van de cervicale

wervelkolom (Kapandji 1984, Özbek et al. 1998).

Figuur 1.5 Supra- en infrahyoïdale musculatuur. Ventraal aanzicht op de hals. (Schünke et al. 2006)

1.3.3.4 De cervicale wervelkolom

De cervicale wervelkolom wordt onderscheiden in twee anatomisch en functioneel

verschillende delen:

1. Een bovenste deel bestaande uit de atlas en axis. Deze zijn met elkaar en met

het occiput verbonden en vormen samen een gewrichtsketen met drie

bewegingsassen en drie graden bewegingsvrijheid. Hier vindt voornamelijk de

rotatie plaats.

2. Een onderste deel dat ligt tussen de onderzijde van de axis en de bovenzijde

van de eerste thoracale wervel. Hier vinden voornamelijk de flexie, extensie en

- 19 -

de lateroflexie met de rotatie plaats. De lateroflexie en de rotatie zijn in dit deel

van de wervelkolom aan elkaar gekoppeld. Er kan geen lateroflexie plaats-

vinden zonder rotatie en geen rotatie zonder lateroflexie (Kapandji 1984).

De maximale zuivere bewegingsuitslagen in de cervicale wervelkolom zijn (Kapandji 1984):

Flexie: 40°

Extensie: 75°

Lateroflexie: 35° à 40°

Rotatie: 45° à 50°

Klinische cervicale bewegingsuitslagen zijn uiteraard groter door toedoen van de mobiliteit in

de schoudergordel en thorax.

1.3.4 Meetinstrumenten

Voor het bepalen van de mobiliteit van de cervicale wervelkolom zijn zeer diverse meet-

instrumenten ontwikkeld, welke vanuit verschillende principes werken (Appendix 3).

Voor dit onderzoek werd gekozen om gebruik te maken van de ‘Cervical Range Of Motion

instrument for measuring cervical mobility’(CROM- device) (Figuur 1.6) (Performance

Attainment Associates, Roseville, MN, U.S.A.). De keuze was gebaseerd op de hoge mate

van betrouwbaarheid (Appendix 4), het gebruiksgemak, de lage kosten en beschikbaarheid.

Figuur 1.6 De CROM-device

- 20 -

1.3.5 Conclusie

Er is geen consistentie in de literatuur over de epidemiologie en het beloop van whiplash

(Binder 2007). Ook de symptomatologie en de pathofysiologie blijven onzeker en zijn niet

éénduidig (Padberg et al. 2007).

De WAD-graad 2 patiënten krijgen een aantal karaktereigenschappen toegeschreven waar

onder: hypersensitiviteit (Sterling et al. 2003_1), dysfunctie van het motorische systeem

(Sterling et al. 2003_2), mechanische hyperalgesie (Scott et al. 2005), nekpijn en een beperkt

bereik van mobiliteit als gevolg van musculaire spasmen (Nederhand et al. 2006).

Het is de hoofdfunctie van de nekmusculatuur om via isometrische spanning de posturale

balans te handhaven. Whiplash patiënten lijden echter aan scherpe reducties van isometrische

kracht (Prushansky et al. 2005) en dit geeft, ook gezien de moeilijke relaxatie en de

verminderde proprioceptieve afferente input vanuit de nekmusculatuur, problemen van

vermoeidheid, coördinatie en instabiliteit (Panjabi et al. 1998, Ito et al. 2004, Pearson et al.

2004) en daarmee een verzwakking van de posturale controle (Stapley et al. 2006).

Musculaire hypertonie leidt tot partiële fibrosis en adaptieve veranderingen in (myo)fasciale

weefsels (Hartman 1997).

Bij whiplash ongevallen wordt de fascia prétrachealis getroffen door de extensie van de nek

(Barral 1994). Fascia kunnen als gevolg van abnormale fysische condities, zoals een whiplash

trauma, gaan verdikken, verkorten en pijnlijke symptomen geven (Cisler 1994). De

verdikking en verkorting van deze fascia heeft consequenties voor de mobiliteit van zijn

insertieplaatsen en daarmee op het functioneren van de cervicale wervelkolom. Te hoge

- 21 -

spanningen in fascia kunnen namelijk leiden tot mobiliteitsbeperkingen van het arthro-

kinematische systeem (Geng et al. 2006).

Ten aanzien van de therapie bij whiplash patiënten wordt gesteld dat de centrale hyper-

sensitiviteit theoretisch kan worden voorkomen door onder andere vanuit de aangedane

weefsels de nociceptieve input te blokkeren of te verminderen (Nederhand et al. 2000/2002,

Curatolo et al. 2004). Interventieprogramma’s moeten zich volgens Nederhand et al.

(2000/2002) richten op de myalgische musculatuur, welke als gevolg van hun hogere activatie

en verminderde relaxatie bij en na fysieke activiteit, betrokken zijn in een vicieuze cirkel

welke bijdraagt en onderhouden wordt door musculaire pijn. De fascia prétrachealis moet

worden vrijgemaakt volgens Barral (1994) om een goede cervico-thoracale en posterieure

cerebrale circulatie te waarborgen.

Naar aanleiding van bovenstaande is binnen dit onderzoek onderzocht of mobiliserende

technieken uitgevoerd op het hyoïd, thyroïd en cricoïd (de halsorganen), als aanhechtings-

plaatsen van musculatuur en fascia, een effect hebben op de actieve mobiliteit van de

cervicale wervelkolom van WAD-graad 2 patiënten.

1.4 Osteopathie

Binnen de osteopathie is de mobiliteit van, en de interactie tussen, het pariëtale, viscerale en

cranio-sacrale systeem de kern van het lichamelijk onderzoek en behandeling. Hierbij speelt

tevens het verbindende element, het fasciale systeem, als drager van zenuwen en vaten, een

hoofdrol.

De osteopaat ‘speelt in’ op alles wat beweegt in het menselijke lichaam. Van de eenvoudige,

kleine beweging tot de meest complexe bewegingen (Barral et al. 1993).

- 22 -

De osteopaat zorgt ervoor dat de kwaliteit van de weefsels zo optimaal mogelijk is door

mechanische, vasculaire, neurologische en metabole functionele stress te reduceren. De

levenskwaliteit wordt hierdoor geoptimaliseerd en de natuurlijke weerstand tegen ziekten

versterkt (Peeters 2005). De osteopathie is de kunst van het veroorzaken van een auto-

correctie van het organisme (Barral et al. 1993).

Samengevat kunnen de osteopatische basisprincipes worden omschreven als (Peeters 2005):

• De interactie tussen structuur en functie

• Het lichaam is een ondeelbaar geheel

• Regel van de arterie

• De autocorrectie

• Het bevorderen van de gezondheid

De in dit onderzoek uitgevoerde technieken zijn, indien ze op de juiste wijze en op het juiste

moment worden toegepast, een onderdeel van het veroorzaken van een autocorrectie van het

organisme en kunnen passen in een osteopatisch behandelconcept.

Een invulling van een dergelijk concept staat niet op zich, maar is afhankelijk van de

eigenschappen van het individu en de manier waarop deze reageert op een verstoring van zijn

homeostase. Hierbij staan de osteopatische basisprincipes en denkwijze centraal.

1.5 Evidence based medicine

Medische professionals moeten ervoor zorgen dat hun competentie voldoet aan de huidige

standaard van de medische wetenschap. Evidence based medicine wordt echter bij problemen

zoals whiplash bemoeilijkt door de lange tijdsperiode van het verloop van de aandoening, het

- 23 -

gebrek aan of afwezig zijn van controlegroepen en de wisselwerking van verschillende

interventies op hetzelfde tijdstip (Vos et al. 2004).

Een bijdrage aan de implementatie van evidence based medicine binnen de osteopathie kan

geleverd worden door goed georganiseerde effectstudies, waarbij een zeer duidelijke af-

bakening plaatsvindt van de onderzoekspopulatie en er duidelijk wordt omschreven welke

interventies zijn toegepast en onder welke omstandigheden dit gebeurd is.

Binnen dit onderzoek was het van belang om te voldoen aan deze eisen zodat de patiënten-

populatie waarop dit onderzoek van toepassing is, behandeld kan gaan worden door middel

van de meest recente evidence based inzichten en technieken op het gebied van de osteo-

patische geneeskunde.

1.6 Maatschappelijke relevantie van het onderzoek

Whiplash heeft belangrijke economische en maatschappelijke gevolgen. In Nederland zijn er

gevolgen voor de ziektelast, verzuim, arbeidsongeschiktheid en de premies en uitkeringen van

verzekeringen. Het voorkomen van langdurige klachten is relevant vanwege de hoge inci-

dentie (15.000 nieuwe patiënten per jaar) van acute whiplash. Hiervan ontwikkelt 20 tot 30

procent een langdurig klachtenpatroon. Een mogelijk risicofactor voor een vertraagd herstel

en het chronisch worden van klachten is onder andere een bewegingsbeperking van de

cervicale wervelkolom (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006).

De prevalentie van patiënten met een “sprain of the neck” door auto-ongevallen in Nederland

steeg van 3,4/100.000 in 1970-1974 naar 40,2/100.000 in de periode 1990-1994 (Versteege

2001).

Het geschatte aantal claims in Nederland als gevolg van whiplash klachten is 19.200 per jaar

met totale kosten van € 320 miljoen. Het gemiddelde schadebedrag voor letselschades met

- 24 -

WAD bedraagt € 16.500. In totaal werden in 2002, 1473 nieuwe WAO- (Wettelijk Arbeids

Ongeschikt) uitkeringen uitgedeeld wegens WAD (985 vrouwen, 488 mannen). Van de

802.468 lopende WAO-uitkeringen in 2002 waren er 9518 (1,2 %) toegekend wegens WAD

(Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006).

Om te voorkomen dat whiplash klachten chronisch worden en om de gevolgen van chroni-

citeit te beperken is het van evident belang dat de patiënten de meest effectieve behandeling

krijgen. Voornamelijk voor de patiënten zelf maar ook omdat de maatschappelijke gevolgen

van het probleem nogal omvangrijk zijn. Er is echter nog geen wetenschappelijk onderbouwd

advies met betrekking tot de juiste behandeling. Een multidisciplinaire behandeling wordt

aangeraden bij een klachtenpatroon van langer dan drie maanden (Nederlandse Vereniging

voor Neurologie 2006).

1.7 Wetenschappelijke relevantie van het onderzoek

Bestudering van de literatuur presenteerde een gebrek aan bewijskracht van passieve inter-

venties bij whiplashpatiënten en een tekort aan wetenschappelijk aantoonbare effectieve

manuele technieken in de halsregio.

Onderzoek op het gebied van effectieve behandeltechnieken toegepast bij een sympto-

matische patiëntenpopulatie zoals de WAD-graad 2 patiënten is dus van wetenschappelijk

belang. Enerzijds om de osteopathie te ondersteunen met een vergrote bewijskracht van de

effectiviteit en anderzijds om de whiplashpatiënten de meest effectieve behandeling te kunnen

bieden.

- 25 -

Onderzoek naar de effectiviteit van mobilisatietechnieken in de halsregio is gedaan door van

Dommelen (2006). Hierbij werd het effect van technieken op het hyoïd, thyroïd en cricoïd

onderzocht op de actieve cervicale rotaties. Er werd hierbij gebruik gemaakt van één groep

asymptomatische proefpersonen waarbij als eerste de cervicale rotaties twee maal rechts en

twee maal links werden gemeten. Hierna moesten de patiënten in ruglig 6 minuten blijven

liggen. Vervolgens werden wederom de rotaties 2 maal gemeten, waarna mobilisatie van de

halsorganen plaatsvond. Dit werd afgesloten door de laatste metingen van 2 maal beide

rotaties.

Het grote nadeel van het door van Dommelen (2006) gekozen design was dat er niet met een

controlegroep werd gewerkt welke een placebobehandeling kreeg. Het vergelijken van de

meest effectieve interventie was dus niet mogelijk. Het design kan er toe hebben bijgedragen

dat de bekendheid van de proefpersonen met de verwachtingen van de evaluerende techniek

het effect heeft beïnvloed. Ook kunnen de verschillende metingen elkaars resultaat beïnvloed

hebben, zeker omdat dit een aantal maal werd gedaan. Het behandelingseffect kan dus ten

onrechte aan de experimentele techniek toegeschreven zijn.

De metingen en de interventies werden bij het onderzoek in dezelfde ruimte gedaan. De

interventies werden vanaf één zijde uitgevoerd. Deze aspecten hebben mogelijk een effect

gehad op de uitkomsten. Tevens werd er niet volledig voldaan aan de reproduceerbaarheid

omdat de technieken slechts summier werden beschreven. De uitkomsten van het onderzoek

kunnen ook niet worden betrokken op patiëntenpopulaties omdat er met asymptomatische

personen werd gewerkt.

Er zijn verschillende methoden waarmee een onderzoeker kan proberen de mogelijkheid van

het trekken van causale conclusies te vergroten. Het kernwoord hierbij is controle.

- 26 -

De onderzoeker moet proberen de omstandigheden waaronder en de objecten waaraan hij

meet zoveel mogelijk onder controle te houden (Brinkman 1992). Binnen experimenteel

onderzoek is het van belang om te voldoen aan vooropgestelde eisen. Zo moet er sprake zijn

van blindering, randomisering en het gebruiken van een controlegroep (Dassen et al. 1994).

De studie van van Dommelen (2006) voldeed dus aan geen van deze eisen.

Binnen het onderzoek voor deze thesis was het daarom ook van belang om de tekortkomingen

zoals hierboven beschreven te vermijden om de wetenschappelijke relevantie te vergroten.

Er is daarom gewerkt met een symptomatische patiëntenpopulatie, WAD-graad 2

proefpersonen. Deze werd opgedeeld in een experimentele groep en een controlegroep met

een placebobehandeling. Toewijzing vond plaats door middel van een lotingprocedure

(randomisering). De proefpersonen werden niet op de hoogte gebracht van welke techniek de

experimentele interventie zou zijn (blindering). De technieken werden vanuit meerdere zijden

uitgevoerd en werden tot in detail beschreven (reproduceerbaarheid).

Binnen dit onderzoek kon worden vergeleken tussen de effectiviteit van verschillende

interventies. Daarom biedt dit onderzoek de mogelijkheid de uitkomsten te betrekken op

WAD-graad 2 patiënten.

1.8 Osteopatische relevantie van het onderzoek

Peeters (2005) heeft de technieken van de mobilisatie van de halsorganen in zijn boek

beschreven. Tevens spreekt hij daarin van een centrale cranio-caudale letselketen waarbinnen

de halsorganen een belangrijk onderdeel vormen.

Om deze ketens behandeltechnisch te kunnen afbouwen en dit wetenschappelijk te kunnen

onderbouwen is het daarom van belang om ieder onderdeel van deze keten te onderzoeken op

zijn eigen specifieke effectiviteit. Uitkomsten uit onderzoeken naar technieken gericht op

- 27 -

delen van de behandelketen kunnen dan worden toegepast in een totaal behandelconcept voor

deze ketens welke dan wetenschappelijk te verantwoorden is.

1.9 Hypothesen

Nulhypothese:

Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd heeft geen significante invloed op de

actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten.

Alternatieve hypothese:

Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd heeft een significante invloed op de

actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten.

- 28 -

2. Methodologie

2.1 Onderzoeksopzet

Dit onderzoek was een exploratief, experimenteel onderzoek. Het betrof een design waarbij

werd gewerkt met twee groepen WAD-graad 2 proefpersonen. Eén experimentele groep (A)

en één controlegroep (B) met randomtoekenning door middel van een lotingprocedure.

De interventies werden vooraf gegaan en gevolgd door een meting van de actieve mobiliteit

van de cervicale wervelkolom. Interventie A betrof mobilisatietechnieken van het hyoïd,

thyroïd en cricoïd. Interventie B betrof een massage van de dorsale nekmusculatuur.

2.2 Onderzoekspopulatie

Voordat kon worden gestart met de werving van de proefpersonen werden er inen exclusie-

criteria opgesteld om een zo homogeen mogelijke groep te verkrijgen en om contra-indicaties

voor het onderzoek uit te sluiten.

Meting 1 Afhankelijke

variabele voor blootstelling

Interventie A

Meting 2 Afhankelijke variabele na blootstelling

Meting 1 Afhankelijke

variabele voor blootstelling

Interventie B

Meting 2 Afhankelijke variabele na blootstelling

Groep A Experimentele groep

Groep B Controlegroep

Tijd

Figuur 2.1 Onderzoeksdesign (naar: Brinkman 1992).

- 29 -

2.2.1 Inclusiecriteria

• Leeftijd: tussen de 18 en 70 jaar.

• Aanrijding van achteren meegemaakt in de auto waarbij de proefpersoon de bestuurder

was of de voorin zittende passagier.

• Tijdens het ongeval droeg de proefpersoon een gordel.

• Het ongeval vond langer dan drie maanden geleden plaats.

• Een arts heeft de proefpersoon gediagnosticeerd als whiplashpatiënt en ingedeeld in

klasse WAD II.

• De proefpersoon heeft als gevolg van het ongeval nekklachten en symptomen van

spieren en gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn.

• De proefpersoon is bereid deel te nemen op vrijwillige basis en op eigen risico.

2.2.2 Exclusiecriteria

• De proefpersoon heeft een volledige verstijving van de halswervelkolom (ankylose).

• De proefpersoon heeft voorafgaand aan het ongeval langdurige klachten gehad in de

halsregio.

• De proefpersoon heeft een aangeboren afwijking in de halsregio.

• De proefpersoon heeft ooit een operatie gehad in de halsregio.

• De proefpersoon heeft op dit moment een ernstige aandoening in de halsregio (cysten/

tumoren e.d.).

• De proefpersoon heeft pijnklachten in de regio van het strottenhoofd.

• De proefpersoon heeft een actieve keelontsteking.

• De proefpersoon heeft als gevolg van het ongeval fracturen opgelopen in de nek.

• De proefpersoon heeft als gevolg van het ongeval te kampen met verandering van

gevoel en of kracht in de arm(en) of nek (neurologische verschijnselen).

- 30 -

• De proefpersoon heeft tijdens het ongeval met het hoofd contact gemaakt met

stuurwiel of raam.

2.2.3 Werving van de proefpersonen

De proefpersonen voor dit onderzoek werden gerekruteerd in de periode van woensdag 28

november tot en met woensdag 5 december 2007. Dit vond plaats door een gecontroleerde

selectie uit het patiëntenbestand van een fysiotherapiepraktijk in Hillegom (Nederland) en

door aanschrijving van 53 fysiotherapie-, 6 osteopathie-, 5 chiropractie- en 6 huisarts-

praktijken, 2 revalidatiecentra, 3 ziekenhuizen en de Whiplash Stichting Nederland.

De aanschrijving bestond uit een introductie van de onderzoeker, een weergave van de inhoud

en doel van het onderzoek, de inen exclusiecriteria en algemene informatie voor de patiënten

(Appendix 5). Er werd aan de aangeschrevenen gevraagd of ze de patiënten, welke in

aanmerking zouden komen voor deelname aan het onderzoek, met de onderzoeker contact

wilden laten opnemen.

2.2.4 Selectie van de proefpersonen

Nadat de patiënten contact hadden gezocht met de onderzoeker werden ze twee maal

schriftelijk op de hoogte gebracht over de exacte inhoud van het onderzoek (Appendix 6).

In daaropvolgende telefonische gesprekken meldden zich 43 proefpersonen aan. Naar

aanleiding van deze gesprekken vielen er 9 direct af omdat ze niet voldeden aan de in- of

exclusiecriteria en zagen 4 personen zelf af van deelname. Twee personen konden niet aan-

wezig zijn op de data van de metingen en één persoon belde één dag voor het onderzoek af.

In totaal bleven er dus 27 geschikte proefpersonen over.

- 31 -

2.3 Vooronderzoek

Om te bepalen hoe de te volgen procedures bij het onderzoek moesten gaan verlopen heeft er

een vooronderzoek plaatsgevonden. Met 4 onafhankelijke nekpatiënten werden alle stappen

doorlopen zoals die gepland stonden. Hieruit kwam naar voren dat de metingen per persoon

gemiddeld 16 minuten in beslag namen en dat interventie A een gemiddelde duur had van 8

minuten. Besloten werd om bij het echte onderzoek interventie A tussen de 6 en 10 minuten te

gaan laten duren, afhankelijk van hoe de behandeling zou gaan verlopen en interventie B, 8

minuten. Aan de hand van deze bevindingen werden dagschema’s opgesteld (Appendix 7).

2.4 CROM-device

De actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom is gemeten met de CROM-device (Figuur

2.2). Het is een inclinometrisch systeem welke de cervicale mobiliteit voor flexie, extensie,

lateroflexie en rotatie kan meten. Het bestaat uit een lichtgewicht frame en bevat drie inclino-

meters met een twee-graads schaal. Twee zijn met vocht gevuld, hebben een zwaartekrachts-

afhankelijke naald (geplaatst in het frontale en sagitale vlak) en zitten vast op het frame. Eén

heeft een magnetische naald, wordt als apart element op het frame geplaatst en bevindt zich in

het transversale vlak. Het frame wordt als een bril gedragen en wordt gefixeerd door twee

banden van klittenband aan de dorsale zijde van het hoofd. Tevens heeft de patiënt een

magnetische gordel over zijn schouders liggen.

Figuur 2.2 De CROM-device.

- 32 -

2.5 Onderzoeksteam

Het onderzoeksteam bestond uit vier personen:

Onderzoeker 1: Auteur van deze thesis, fysiotherapeut, osteopaat in opleiding (5e jaar).

Onderzoeker 2: Fysiotherapeut en leraar lichamelijke opvoeding.

Onderzoeker 3: Fysiotherapeut, osteopaat in opleiding (5e jaar).

Onderzoeker 4: Administratrice.

Iedere onderzoeker kreeg van onderzoeker 1 vier weken van te voren een taakomschrijving

(Appendix 8), een meetprotocol (Appendix 9) en een interventieprotocol (Appendix 10)

overhandigd om zich te kunnen voorbereiden.

2.6 Onderzoekslocatie en data

De onderzoekslocatie was een fysiotherapiepraktijk in Hillegom (Nederland). Op deze locatie

grensden de interventie- en meetruimte niet aan elkaar, zodat er geen contact tussen de beide

ruimtes kon zijn.

De metingen vonden plaats op vrijdag 4 en zaterdag 5 januari 2008. De praktijk was op die

dagen gesloten voor patiënten. Met de proefpersonen werd onwillekeurig een afspraak

gemaakt voor die dag op een voor hen geschikte tijd.

De metingen werden gedaan in de meetruimte (Figuur 2.3). In deze ruimte stond een stoel met

rugleuning en zonder armsteunen. Op 1 meter afstand van de voorpoten van de stoel was op

ooghoogte een vel papier op de muur bevestigd met daarop een cirkel met een diameter van 4

centimeter. Het centrum van de cirkel bevond zich op 1 meter en 20 centimeter hoogte. De

temperatuur van de ruimte was stabiel op 21 graden Celsius.

- 33 -

Figuur 2.3 De meetruimte.

De interventies werden gedaan in de interventieruimte (Figuur 2.4). In deze ruimte stond een

standaard medische behandelbank. De temperatuur van de ruimte was stabiel op 21 graden

Celsius.

Figuur 2.4 De interventieruimte.

2.7 Onderzoeksprocedure

2.7.1 Proefverloop

1. Ontvangst en indeling

2. Voormeting

3. Interventie

4. Nameting

5. Afhandeling

- 34 -

2.7.2 Ontvangst en indeling van de proefpersonen

Bij aankomst in de praktijk werd de proefpersoon door onderzoeker 1 ontvangen, werden de

procedures doorgesproken en werd gevraagd om het toestemmingsformulier (Appendix 11) te

ondertekenen. Vervolgens mocht de proefpersoon, uit een doos, een envelop trekken.

Deze doos bevatte 27 gesloten enveloppen met briefjes erin, 18 met een A en 9 met een B

erop. De proefpersoon werd geïnstrueerd de envelop gesloten te laten, bij zich te houden, en

deze aan onderzoeker 3 te overhandigen op het moment dat de interventie zou gaan plaats-

vinden.

2.7.3 De voormeting met de CROM-device

De proefpersoon werd door onderzoeker 1 begeleid naar de meetruimte waar onderzoeker 2

de proefpersoon ontving. Onderzoeker 2 noteerde vervolgens de naam van de proefpersoon op

meetformulier 1 (Appendix 12). De proefpersoon werd hierna gevraagd de bovenkleding uit

te trekken en zich te ontdoen van sieraden, bril of hoortoestel en vervolgens te gaan zitten op

de stoel. De proefpersoon kreeg daarna gestandaardiseerde instructies en de metingen werden

door onderzoeker 2 verricht volgens het meetprotocol (Appendix 9).

De volgorde van de meetrichtingen was:

1. Flexie (F)

2. Extensie (E)

3. Lateroflexie Rechts (LR)

4. Lateroflexie Links (LL)

5. Rotatie Rechts (RR)

6. Rotatie Links (RL)

- 35 -

Na iedere testbeweging heeft onderzoeker 2 de proefpersoon geholpen om zijn hoofd weer in

zijn eigen startpositie te laten terugkeren omdat bij whiplashpatiënten de repositionerings-

accuraatheid verminderd is (Heikkilä et al. 1998, Feipel et al. 2006), in tegenstelling tot

gezonde personen (Christensen et al. 1999, Chen et al. 2001), en dit van invloed kan zijn op

de metingen.

Onderzoeker 2 heeft de proefpersonen niet gemotiveerd bij de testbewegingen om een grotere

beweging te maken.

Na de metingen werd de CROM-device verwijderd, werd het ingevulde meetformulier 1

meegegeven en werd de proefpersoon naar de wachtruimte begeleid waar onderzoeker 1 de

proefpersoon ontving en het formulier in ontvangst nam. Dit formulier bracht onderzoeker 1

naar onderzoeker 4 in de administratieruimte. Vervolgens bracht onderzoeker 1 de proef-

persoon naar de interventieruimte waar onderzoeker 3 de proefpersoon ontving.

2.7.4 De interventie

Onderzoeker 3 noteerde de naam van de proefpersoon op het interventieformulier (Appendix

13) en opende de envelop. Onderzoeker 3 noteerde vervolgens een A of B op het interventie-

formulier. Het briefje werd hierna weggegooid. Vervolgens voerde de onderzoeker de inter-

ventie uit volgens het interventieprotocol (Appendix 10).

Groep A kreeg interventie A: Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd.

Groep B kreeg interventie B: Massage van de dorsale nekmusculatuur.

- 36 -

Interventie A bestond uit Techniek 1 (5 fasen) en Techniek 2 (8 fasen):

Techniek 1:

Fasen 1, 2 en 3 waren ‘side of ease / side of barrier’ technieken gericht op het hyoïd (Figuur

2.5), thyroïd en cricoïd. Bij deze techniek werd de betrokken structuur eerst in zijn latero-

laterale beweging getest en werd er beoordeeld naar welke zijde de beweging het meest

makkelijk plaatsvond. Bij de behandeling werd de structuur eerst in zijn ‘side of ease’

gebracht en werd daar gehouden totdat de onderzoeker een ontspanning bemerkte. Vervolgens

werd de structuur naar de tegengestelde zijde (‘side of barrier’) bewogen en daar in gehouden

totdat ontspanning plaatsvond.

Figuur 2.5 Techniek op het hyoïd.

Fasen 4 en 5 waren gelijkwaardige technieken, alleen werd het hyoïd ten opzichte van het

thyroïd behandeld (Figuur 2.6) en het thyroïd ten opzichte van het cricoïd.

Figuur 2.6 Techniek: hyoïd ten opzichte van thyroïd.

- 37 -

Techniek 2:

Fasen 1, 2, 3, 5, 6 en 7 betroffen een fixatie van het hyoïd (Figuur 2.7), thyroïd of cricoïd met

een daaraan gekoppelde tegengestelde rotatie van de cervicale wervelkolom.

Figuur 2.7 Techniek op het hyoïd.

Fasen 4 en 8 waren mobilisaties van het hyoïd, thyroïd en cricoïd tegelijkertijd (Figuur 2.8)

met een daaraan gekoppelde tegengestelde rotatie van de cervicale wervelkolom.

Figuur 2.8 Mobilisatie alle structuren.

Interventie B: Dit betrof een, 8 minuten durende, ontspannende massage van de dorsale nek-

musculatuur (Figuur 2.9).

Figuur 2.9 Massage dorsale nekmusculatuur.

Na de gegeven interventie werd de proefpersoon door onderzoeker 3 naar de wachtkamer

begeleidt alwaar onderzoeker 1 de proefpersoon ontving.

- 38 -

2.7.5 De nameting met de CROM-device

Onderzoeker 1 begeleidde de proefpersoon naar de meetruimte waarbij uitdrukkelijk werd

vermeld dat onderzoeker 2 niet op de hoogte mocht worden gebracht van de gegeven inter-

ventie. Onderzoeker 2 ontving de proefpersoon en de gehele procedure werd wederom

volgens het meetprotocol (Appendix 9) doorlopen. Hierbij werden de naam en de scores op

meetformulier 2 (Appendix 14) genoteerd.

De proefpersoon werd hierna gevraagd zich weer aan te kleden, meetformulier 2 werd

meegegeven en de proefpersoon werd naar de wachtruimte geleid.

2.7.6 De afhandeling

Onderzoeker 1 ontving van de proefpersoon meetformulier 2 en noteerde de naam van de

proefpersoon en datum van het ongeval op het ongevalformulier (Appendix 15). De proef-

persoon werd bedankt voor deelname en er werd een kleine attentie meegegeven.

Onderzoeker 1 bracht vervolgens het ongevalformulier en meetformulier 2 naar onderzoeker 4

in de administratieruimte. Hierna ontving onderzoeker 1, op afspraak, de volgende proef-

persoon, waarmee alle bovenstaande procedures op exact dezelfde wijze werden doorlopen.

2.7.7 De meetgegevens

De gegevens van de metingen vanuit meetformulier 1 en 2, het interventieformulier en het

ongevalformulier werden door onderzoeker 4 verwerkt in tabellen (Appendix 16). Deze

tabellen werden onder elkaar gerangschikt in een ‘Word-document’ voor groep A en een apart

‘Word-document’ voor groep B. Onderzoeker 4 ‘e-mailde’ de documenten vervolgens naar de

statisticus.

- 39 -

2.8 Ethische overwegingen

De proefpersonen zijn schriftelijk op de hoogte gebracht van het onderzoek en er is met

iedereen mondeling contact geweest om vragen te beantwoorden en uitleg te geven. De

proefpersonen kregen tijdens de ontvangst in de wachtruimte op de dag van de metingen,

voordat werd gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen, nog een verdere beschrijving

van de interventietechnieken. Er werd gewezen op het eventuele ongemak van de technieken

in de halsregio en er werd duidelijk vermeld dat de proefpersonen altijd mochten aangeven,

onafhankelijk van de fase binnen de procedure, dat ze met het onderzoek wilden stoppen. Bij

het verlaten van de wachtruimte, aan het einde van de procedure, werd aangegeven dat ze

altijd contact met onderzoeker 1 konden opnemen indien ze klachten als gevolg van de

interventies zouden bemerken.

Omdat er tijdens hun aanwezigheid geen andere proefpersoon aanwezig was, nam de pro-

cedure niet meer tijd in beslag dan vooraf was aangegeven en werd de privacy gewaarborgd.

2.9 De statistiek

De statistiek is gedaan door een professionele statisticus. Er is hierbij gebruik gemaakt van het

‘software’-programma SPSS 14.0. Hieronder staan de beschrijvingen van de statistische

toetsen en termen zoals deze op de meetgegevens, aan de hand van de opgestuurde tabellen,

zijn toegepast.

2.9.1 Wilcoxon Signed Ranks Test

De Wilcoxon Signed Ranks Test is een non-parametrische toets, waarmee twee gepaarde

steekproeven (variabelen) met elkaar worden vergeleken. Deze non-parametrische toets

- 40 -

veronderstelt slechts dat de variabelen minimaal op een ordinale schaal gemeten zijn.

De nulhypothese luidt dat de twee gerelateerde steekproeven (variabelen) dezelfde mediaan

en verdeling hebben, dus dat er géén verschil is tussen de twee variabelen.

2.9.2 Significantie (P)

“P” is de kans op het waargenomen verschil of verband als de nulhypothese waar is. Deze

kans ligt tussen 0 en 1. Algemeen wordt een kritieke grens van 0,05 gehanteerd (alpha).

Indien deze grenswaarde overschreden wordt, spreken we van een significant verschil of

verband, afhankelijk van de gebruikte toets. De significantiegrens 0,05 heeft als consequentie

een onbetrouwbaarheid alpha = 0,05.

Bij een P-waarde kleiner dan 0,05 wordt de nulhypothese verworpen ten gunste van de alter-

natieve hypothese. De kans dat de nulhypothese waar is, is dan zó klein (kleiner dan 5%), dat

we aannemen dat niet alleen in onze steekproef, maar ook in de populatie het verband of

verschil aanwezig is. Dit wordt “het bewijs uit het ongerijmde” genoemd.

Bij een P-waarde groter dan 0,05 mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen

of verbanden, die in de steekproef gevonden zijn, kunnen dan op toeval berusten.

2.9.3 Mann-Whitney U Test

De Mann-Whitney U Test is een non-parametrische en verdelingsvrije toets voor de

vergelijking van twee onafhankelijke steekproeven (twee groepen binnen een variabele).

De nulhypothese luidt dat de twee steekproeven afkomstig zijn uit identieke populaties, dus

dat de verdelingen van de beide groepen gelijk zijn.

- 41 -

2.9.4 Chi-kwadraat toets en Fisher’s Exact Test

De Chi-kwadraat toets onderzoekt of er een verband is tussen twee nominale variabelen.

De nulhypothese is daarbij altijd dat de variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, dus dat er

géén verband is. Indien beide variabelen onafhankelijk zijn, zal de verdeling van de waar-

nemingen over de cellen van de kruistabel volledig op toeval berusten. De waarde van Chi-

kwadraat is dan 0.

Chi-kwadraat berekent het verschil tussen de celfrequenties op basis van toeval en de

werkelijke celfrequenties. Hoe groter dit verschil, hoe kleiner de kans dat er sprake is van

toeval. Als deze kans kleiner is dan 5%, dan zeggen we dat er een significant verband tussen

de twee variabelen bestaat.

De voorwaarden voor de Chi-kwadraat toets zijn:

• Alle verwachte celfrequenties moeten groter dan of gelijk zijn aan 1.

• Maximaal 20% van de verwachte celfrequenties mag tussen 1 en 5 liggen.

Wanneer niet aan de voorwaarden voor de Chi-kwadraat toets kan worden voldaan, wordt de

Fisher’s Exact Test gebruikt.

- 42 -

3. Resultaten 3.1 Gegevens proefpersonen

Groep A bestond uit 18 proefpersonen, 9 mannen en 9 vrouwen. Groep B bestond uit 9

proefpersonen, 6 mannen en 3 vrouwen (Tabel 3.1).

Aantal mannen en vrouwen per groep

9 50,0

9 50,0

18 100,0

6 66,7

3 33,3

9 100,0

geslacht

man

vrouw

Total

Valid

man

vrouw

Total

Valid

interventie

A

B

Frequency Percent

Statistics

Co

un

t20

15

10

5

interventie

B

0

A

vrouw

man

geslacht

Aantal mannen en vrouwen per groep

Tabel 3.1 Aantal mannen en vrouwen per groep.

In groep A lag de leeftijd van de proefpersonen tussen 22 en 63 jaar. De gemiddelde leeftijd

in deze groep was 45 jaar (Tabel 3.2 en Grafiek 3.1).

In groep B lag de leeftijd van de proefpersonen tussen 27 en 49 jaar. De gemiddelde leeftijd in

deze groep was 39 jaar.

Descriptive Statistics LEEFTIJD

18 22 63 44,78 13,761

18

9 27 49 39,00 7,953

9

Variables

leeftijd

Valid N (listwise)

leeftijd

Valid N (listwise)

interventieA

B

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Statistics

Tabel 3.2 Descriptieve gegevens van de minimale (Minimum), maximale (Maximum) en de gemiddelde leeftijd (Mean) per groep. Std. Deviation = de standaarddeviatie per groep. N = aantal proefpersonen.

- 43 -

706050403020

leeftijd

4

3

2

1

0

Fre

qu

en

cy

4

3

2

1

0A

B

inte

rve

ntie

Grafiek 3.1 Aantal personen met een bepaalde leeftijd, verdeelt in marges van 5 jaren, weergegeven per groep.

In groep A was het ongeval gemiddeld 1533 dagen vóór de interventie gebeurd (Tabel 3.3 en

Grafiek 3.2). De kortste periode tussen ongeval en interventie was 238 dagen en de langste

6127 dagen.

In groep B was het ongeval gemiddeld 1508 dagen vóór de interventie gebeurd. De kortste

periode tussen ongeval en interventie was 203 dagen en de langste 3574 dagen.

Descriptive Statistics

18 238 6127 1533,2 1584,485

18

9 203 3574 1507,9 1355,276

9

aantal dagen tussen

ongeval en onderzoek

Valid N (listwise)

aantal dagen tussen


Valid N (listwise)

interventie

A

B


Tabel 3.3 Descriptieve gegevens van het minimale (Minimum), maximale (Maximum) en gemiddeld (Mean) aantal dagen tussen ongeval en onderzoek. Std. Deviation = de standaarddeviatie. N = aantal proefpersonen.

- 44 -

70006000500040003000200010000

aantal dagen tussen ongeval en onderzoek

10

8

6

4

2

0

Fre

qu

en

cy

10

8

6

4

2

0

AB

inte

rven

tie

Grafiek 3.2 Aantal dagen tussen het ongeval en onderzoek, in marges van 1000 dagen weergegeven. Per groep wordt het aantal personen weergegeven in een bepaalde marge.

3.2 Verschillen tussen meting 1 en 2

Door middel van de Wilcoxon Signed Ranks Test (Tabel 3.4) werden de verschillen tussen

meting 1 en 2 getoetst. Meting 1 = de voormeting, meting 2 = de nameting.

De range tussen de startpositie en de eindpositie werd per testonderdeel (F, E, LR, LL, RR,

RL) onderzocht. De toets werd voor groep A en B apart gebruikt.

De hypothesen luiden:

H0: Er is géén verschil tussen de range van meting 1 en 2.

H1: Er is een significant verschil tussen de range van meting 1 en 2.

Uitkomsten:

In groep A is er op alle zes de testonderdelen een significant verschil tussen meting 1 en 2.

De P-waarden zijn kleiner dan 0,05. Voor groep A wordt de nulhypothese verworpen ten

gunste van de alternatieve hypothese.

- 45 -

Gemiddeld is de range tussen de startpositie en de eindpositie in de tweede meting significant

groter.

In groep B is er bij Flexie en bij Rotatie Rechts een significant verschil tussen meting 1 en 2.

Voor deze twee testonderdelen wordt de nulhypothese voor groep B verworpen ten gunste van

de alternatieve hypothese. Voor de overige vier testonderdelen (E, LR, LL, RL) mag de

nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen meting 1 en 2 kunnen hierbij op

toeval berusten.

Tabel 3.4 Toetsresultaten van de Wilcoxon Signed Ranks Test. Significantiewaarden zijn vetgedrukt

weergegeven per groep en per bewegingsrichting.

Descriptive Statistics METING 1

18 38 68 52,22 10,219

18 28 60 46,11 10,209

18 20 48 32,78 8,179

18 20 52 34,33 10,633

18 36 76 53,56 9,907

18 40 76 53,89 10,660

18

9 34 60 48,22 11,289

9 24 44 35,56 6,540

9 26 52 37,56 6,984

9 24 64 38,67 10,817

9 52 68 56,89 4,595

9 48 72 57,33 8,944

9

Flexie range 1

Extensie range 1

Lateroflexie R range 1

Lateroflexie L range 1

Rotatie R range 1

Rotatie L range 1

Valid N (listwise)

Flexie range 1

Extensie range 1



Rotatie R range 1

Rotatie L range 1

Valid N (listwise)

inte

rven

tie

AB

N

Min

imum

Maxim

um

Mean

Std

. D

evia

tion

Descriptive Statistics METING 2

18 38 70 55,44 9,745

18 34 72 56,22 11,680

18 24 48 37,00 8,239

18 20 52 37,33 9,677

18 42 78 59,00 9,286

18 44 76 59,44 9,648

18

9 34 62 50,22 11,935

9 22 46 36,00 7,416

9 28 54 37,33 7,810

9 24 62 38,00 10,344

9 52 68 58,22 4,522

9 48 70 57,78 7,579

9

Flexie range 2

Extensie range 2



Rotatie R range 2

Rotatie L range 2

Valid N (listwise)

Flexie range 2

Extensie range 2



Rotatie R range 2

Rotatie L range 2

Valid N (listwise)

inte

rven

tie

AB

N

Min

imum

Maxim

um

Mean

Std

. D

evia

tion

Tabel 3.5 Descriptieve gegevens van de minimale range (Minimum), maximale range (Maximum), gemiddelde

range (Mean) en standaarddeviatie (Std. Deviation), bij meting 1 (links) en meting 2 (rechts) per groep (A en B)

apart weergegeven. N = aantal proefpersonen per groep (A en B), per geteste bewegingsrichting weergegeven.

Test Statistics c

-2,949 a ,003 -2,081 a ,037 -3,527 a ,000 -,816 a ,414 -3,366 a ,001 -,351 b ,725 -2,725 a ,006 -1,134 b ,257 -2,802 a ,005 -2,121 a ,034 -3,544 a ,000 -,632 a ,527

Flexie range 2 - Flexie range 1 Extensie range 2 - Extensie range 1 Lateroflexie R range 2 - Lateroflexie R range 1 Lateroflexie L range 2 - Lateroflexie L range 1 Rotatie R range 2 - Rotatie R range 1 Rotatie L range 2 - Rotatie L range 1

Z Asymp. Sig. (2-tailed) Z Asymp. Sig. (2-tailed) A B

interventie

Based on negative ranks. a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test c.

- 46 -

3.3 Verschillen tussen groep A en B

Uit onderstaande tabel (Tabel 3.6) is af te lezen dat de gemiddelde scores van alle testonder-

delen in groep A bij meting 2 hoger zijn dan bij meting 1 en dat dit alleen geldt voor de

Flexie, Extensie en de Rotaties in groep B.


18 9 38 34 68 60 52,22 48,22 10,219 11,289

18 9 28 24 60 44 46,11 35,56 10,209 6,540

18 9 20 26 48 52 32,78 37,56 8,179 6,984

18 9 20 24 52 64 34,33 38,67 10,633 10,817

18 9 36 52 76 68 53,56 56,89 9,907 4,595

18 9 40 48 76 72 53,89 57,33 10,660 8,944

18 9 38 34 70 62 55,44 50,22 9,745 11,935

18 9 34 22 72 46 56,22 36,00 11,680 7,416

18 9 24 28 48 54 37,00 37,33 8,239 7,810

18 9 20 24 52 62 37,33 38,00 9,677 10,344

18 9 42 52 78 68 59,00 58,22 9,286 4,522

18 9 44 48 76 70 59,44 57,78 9,648 7,579

18 9

Flexie range 1

Extensie range 1



Rotatie R range 1

Rotatie L range 1

Flexie range 2

Extensie range 2



Rotatie R range 2

Rotatie L range 2

Valid N (listwise)

A B

interventie

A B

interventie

A B

interventie

A B

interventie

A B

interventie


Tabel 3.6 Descriptieve gegevens van de minimale range (Minimum), maximale range (Maximum), gemiddelde

range (Mean) en de standaarddeviatie (Std. Deviation) van de beide groepen (A en B) per bewegingsrichting en

meting (1 en 2) weergegeven. N = aantal proefpersonen per groep, per geteste bewegingsrichting weergegeven.

De ‘boxplots’ (Grafiek 3.3 - 3.8) geven een weergave van de meetwaarden van de metingen 1

en 2 per testonderdeel en per groep (A of B). De ‘box’ geeft de middelste 50% van de

waarnemingen weer.

De horizontale lijn in de ‘box’ is de mediaan, de middelste van de geordende waarnemingen.

De rondjes in de grafieken geven ‘outliers’ weer. Dit zijn waarnemingen die op een afstand

van 1,5 tot 3 maal de ‘boxlengte’ van de ‘box’ liggen. De asterixen in de grafieken geven

waarnemingen weer, die op een afstand van meer dan 3 maal de ‘boxlengte’ van de ‘box’

liggen.

- 47 -

Flexie range 2Flexie range 1

60

40

Flexie range 2Flexie range 1

BA

interventie

Grafiek 3.3

Extensie range 2Extensie range 1

80

70

60

50

40

30

20

Extensie range 2Extensie range 1

BA

interventie

Grafiek 3.4

- 48 -



60

40

20



BA

interventie

Grafiek 3.5



60

40

20



BA

interventie

Grafiek 3.6

- 49 -

Rotatie R range 2

Rotatie R range 1

80

60

40

Rotatie R range 2

Rotatie R range 1

BA

interventie

Grafiek 3.7

Rotatie L range 2

Rotatie L range 1

80

60

40

Rotatie L range 2

Rotatie L range 1

BA

interventie

Grafiek 3.8

Uit de ‘boxplots’ en tabellen 3.5 en 3.6 is af te lezen dat de verschillen tussen de metingen in

groep A groter zijn dan in groep B en dat de meetwaarden van meting 1 niet overeen komen

tussen de groepen, wat impliceert dat de groepen niet gelijkwaardig zijn.

Het gebrek aan homogeniteit in groep B, is goed af te lezen uit de ‘boxplots’ en komt tot

uiting in de waarnemingen die ver buiten de ‘boxlengte’ liggen.

- 50 -

3.4 Verschil in verbetering tussen groep A en B

Om de verschillen tussen groep A en B te kunnen vergelijken, is voor alle proefpersonen het

verschil tussen de range van meting 1 en 2 berekend.

In onderstaande tabel (Tabel 3.7) zijn voor groep A en B de volgende statistieken

weergegeven:

• Aantal proefpersonen (N)

• Laagste waarneming (Minimum)

• Hoogste waarneming (Maximum)

• Het gemiddelde van de berekende verschillen tussen meting 1 en 2 (Mean)

• De standaarddeviatie van de berekende verschillen (Std. Deviation)


18 9

18 9

18 9

18 9

18 9

18 9

18 9

-2 -2

0 -2

-2 -4

-2 -2

-6 -2

0 -2

14 4

20 2

12 2

10 2

18 2

18 4

3,22 2,00

10,11 ,44

4,22 -,22

3,00 -,67

5,44 1,33

5,56 ,44

4,124 2,236

6,305 1,667

3,813 2,539

3,956 1,732

6,819 1,414

5,113 2,186

VariablesFlexie range verbetering

Extensie range verbetering

Lateroflexie R range verbetering

Lateroflexie L range verbetering

Rotatie R range verbetering

Rotatie L range verbetering

Valid N (listwise)

Flexie range verbetering
























StatisticsN

Minimum

Maximum

Mean

Std. Deviation

A B

interventie

Tabel 3.7 Descriptieve gegevens (zie uitleg hierboven).

- 51 -

Aan de hand van het gemiddelde van de berekende verschillen tussen meting 1 en 2 (Mean)

kan er vergeleken worden tussen groep A en B. Hieruit is het volgende af te lezen:

• Gemiddeld is in groep A de range bij de Flexie in de tweede meting 3,22 graden hoger

dan in de eerste meting.

In groep B is de range bij de Flexie in de tweede meting gemiddeld 2,00 graden hoger

dan in de eerste meting.

• Bij de Extensie is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 10,11 graden,

terwijl die verbetering in groep B gemiddeld 0,44 graden bedraagt.

• Bij de Lateroflexie Rechts is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 4,22

graden, terwijl in groep B gemiddeld 0,22 graden verslechtering opgetreden is.

• Bij de Lateroflexie Links is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 3,00

graden, terwijl in groep B gemiddeld 0,67 graden verslechtering opgetreden is.

• Bij de Rotatie Rechts is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 5,44

graden, terwijl die verbetering in groep B gemiddeld 1,33 graden bedraagt.

• Bij de Rotatie Links is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 5,56 graden,

terwijl die verbetering in groep B gemiddeld 0,44 graden bedraagt.

Om te onderzoeken of de verschillen tussen groep A en B wat betreft de verbetering c.q.

verslechtering ná de eerste meting significant zijn is de Mann-Whitney U Test gebruikt (Tabel

3.8).


H0: Er is géén verschil tussen groep A en B wat betreft verbetering of verslechtering van

de range tussen startpositie en eindpositie ná de eerste meting.

H1: Er is een significant verschil tussen groep A en B wat betreft verbetering of

verslechtering van de range tussen startpositie en eindpositie ná de eerste meting.

- 52 -

Test Statisticsb

74,000 13,000 24,000 32,000 38,500 23,000

119,000 58,000 69,000 77,000 83,500 68,000

-,369 -3,530 -2,980 -2,581 -2,224 -3,043

,712 ,000 ,003 ,010 ,026 ,002

,743a ,000a ,002a ,011a ,027a ,002a

Mann-Whitney U

Wilcoxon W

Z

Asymp. Sig. (2-tailed)

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

Flexie range

verschil

Extensie

range verschil

Lateroflexie R

range verschil

Lateroflexie L

range verschil

Rotatie R

range verschil

Rotatie L

range verschil

Not corrected for ties.a.

Grouping Variable: interventieb.

Tabel 3.8 Toetsresultaten van de Mann-Whitney U Test. Significantiewaarden worden weergegeven per bewegingsrichting.

De toetsresultaten laten bij alle testonderdelen, met uitzondering van de Flexie, een zéér

significant verschil tussen groep A en B zien wat betreft het verschil tussen meting 1 en 2 van

de range tussen startpositie en eindpositie van de diverse testonderdelen. De P-waarden zijn

vet gedrukt in tabel 3.8.

De nulhypothese wordt voor de testonderdelen Extensie, Lateroflexie Rechts, Lateroflexie

Links, Rotatie Rechts en Rotatie Links verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese.

Alleen voor de Flexie mag de nulhypothese niet verworpen worden. Gemiddeld is de range,

behalve bij de Flexie, in groep A beduidend méér verbeterd dan in groep B.

Uit de Wilcoxon Signed Ranks Test bleek er voor de Rotatie Rechts zowel in groep A als in

groep B een significant verschil tussen de range van meting 1 en 2 te zijn.

Uit de Mann-Whitney U Test blijkt dat de verbetering in groep A toch nog significant groter

is dan in groep B.

Een overzicht van de rangscores van alle uitgevoerde Mann-Whitney U Tests is te vinden in

Appendix 17.

- 53 -

Onderstaande histogrammen (Grafiek 3.9) geven de hoeveelheid verbetering of verslechtering

aan, uitgedrukt in marges van 5 graden, per groep en per testonderdeel en het aantal personen

die deze scores haalden. Opvallend bij het beoordelen van deze histogrammen is voornamelijk

de hoeveelheid verbetering op de testonderdelen E, LR, LL, RR en RL in groep A ten

opzichte van groep B en de hoeveelheid verbetering van de extensie in groep A.

151050-5


12

10

8

6

4

2

0

Fre

qu

en

cy

151050-5

BA

interventie

20151050-5


6

4

2

0

Fre

qu

en

cy

20151050-5

BA

interventie

1050-5


12

10

8

6

4

2

0

Fre

qu

en

cy

1050-5

BA

interventie

151050-5


10

8

6

4

2

0

Fre

qu

en

cy

151050-5

BA

interventie

- 54 -

20151050-5


12

10

8

6

4

2

0

Fre

qu

en

cy

20151050-5

BA

interventie

20151050-5-10


8

6

4

2

0

Fre

qu

en

cy

20151050-5-10

BA

interventie

Grafiek 3.9 Histogrammen van het aantal proefpersonen (Frequency) die verbetering of verslechtering hadden, in aantal graden (per 5) per bewegingsrichting en per groep weergegeven.

3.5 Klinische relevantie van verbetering

Om te onderzoeken of de verbeteringen in groep A en B klinisch relevant zijn, is er gekozen

voor een kritische grens van méér dan 5 graden verbetering. Daarna is er met behulp van de

Chi-kwadraat toets en de Fisher’s Exact Test (Tabel 3.9) onderzocht of er in deze een verschil

is tussen groep A en B. Met andere woorden: is er een verband tussen klinisch relevante

verbetering en de interventiegroep?


H0: Er is géén statistisch verband tussen interventiegroep en klinisch relevante verbetering.

De variabelen zijn onafhankelijk van elkaar.

H1: Er is een statistisch significant verband tussen interventiegroep en klinisch relevante

verbetering. De variabelen zijn niet onafhankelijk van elkaar.

- 55 -

Tabel 3.9: Uitkomsten Chi-kwadraat toets en Fisher’s Exact Test

Crosstab

Count

14 4 18

9 0 9

23 4 27

A

B

interventie

Total

<= 5 graden > 5 graden

Flexie verbetering

Total

Chi-Square Tests

2,348b 1 ,125

,917 1 ,338

3,583 1 ,058

,268 ,174

2,261 1 ,133

27

Pearson Chi-Square

Continuity Correctiona

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Computed only for a 2x2 tablea.

2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,33.b.

Voor de variabele ‘Flexie verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,268.

Crosstab

Count

3 15 18

9 0 9

12 15 27

A

B

interventie

Total


Extensie verbetering

Total

Chi-Square Tests

16,875b 1 ,000

13,669 1 ,000

20,876 1 ,000

,000 ,000

16,250 1 ,000

27

Pearson Chi-Square


Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test


N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)



Voor de variabele ‘Extensie verbetering’ wordt de nulhypothese verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese. Er is een zeer significant verband tussen interventiegroep en klinisch relevante verbetering. De P-waarde is 0,000.

Crosstab

Count

13 5 18

9 0 9

22 5 27

A

B

interventie

Total


Lateroflexie L verbetering

Total

Chi-Square Tests

3,068b 1 ,080

1,503 1 ,220

4,605 1 ,032

,136 ,106

2,955 1 ,086

27

Pearson Chi-Square


Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test


N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)



Voor de variabele ‘Lateroflexie Links verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,136.

- 56 -

Crosstab

Count

12 6 18

9 0 9

21 6 27

A

B

interventie

Total


Lateroflexie R verbetering

Total

Chi-Square Tests

3,857b 1 ,050

2,170 1 ,141

5,690 1 ,017

,071 ,063

3,714 1 ,054

27

Pearson Chi-Square


Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test


N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)



Voor de variabele ‘Lateroflexie Rechts verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,071.

Crosstab

Count

12 6 18

9 0 9

21 6 27

A

B

interventie

Total


Rotatie L verbetering

Total

Chi-Square Tests

3,857b 1 ,050

2,170 1 ,141

5,690 1 ,017

,071 ,063

3,714 1 ,054

27

Pearson Chi-Square


Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test


N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)



Voor de variabele ‘Rotatie Links verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,071.

Crosstab

Count

10 8 18

9 0 9

19 8 27

A

B

interventie

Total


Rotatie R verbetering

Total

Chi-Square Tests

5,684b 1 ,017

3,752 1 ,053

8,085 1 ,004

,026 ,020

5,474 1 ,019

27

Pearson Chi-Square


Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test


N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)



Voor de variabele ‘Rotatie Rechts verbetering’ wordt de nulhypothese verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese. Er is een significant verband tussen interventiegroep en klinisch relevante verbetering. De P-waarde is 0,026.

- 57 -

Conclusie:

Er is een significant verschil tussen groep A en B wat betreft klinische relevantie van de

verbetering van Extensie en van Rotatie Rechts.

Een visuele weergave van deze resultaten is te vinden in Appendix 17.

3.6 Correlaties

Er is in beide interventiegroepen géén significant verband tussen de leeftijd of het aantal

dagen tussen ongeval en onderzoek enerzijds en bereikte resultaten anderzijds. Alle P-

waarden zijn groter dan 0,05 (Appendix 17).

Wel zijn er in groep A verbanden tussen de verbetering van Extensie, Lateroflexie Rechts,

Lateroflexie Links, Rotatie Rechts en Rotatie Links.

Ook tussen geslacht en verbetering is in beide groepen géén significant verband. Alle P-

waarden zijn groter dan 0,05 (Appendix 17).

Een overzicht van de correlaties tussen de uitkomsten, leeftijd, geslacht en datum van het

ongeval is te vinden in Appendix 17.

- 58 -

4. Discussie 4.1 Inleiding

Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatietechnieken

van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de cervicale wervel-

kolom van patiënten met een ‘whiplash associated disorder’ (WAD) graad 2.

4.2 Algemene beschouwingen

4.2.1 Onderzoeksopzet

Dit onderzoek was een exploratief, experimenteel onderzoek. Het betrof een design waarbij

werd gewerkt met twee groepen WAD-graad 2 proefpersonen. Eén experimentele groep en

één controlegroep met randomtoekenning door middel van een lotingprocedure. Per groep

vonden verschillende interventies (A of B) plaats welke werden vooraf gegaan en gevolgd

door een meting van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom. Interventie A betrof

mobilisatietechnieken van het hyoïd, thyroïd en cricoïd. Interventie B betrof een massage van

de dorsale nek-musculatuur.

Het was interessant geweest nog twee experimentele groepen toe te voegen, waarbij deze

groepen één onderdeel van interventie A, techniek 1 of 2, hadden ondergaan. Dan had

beoordeeld kunnen worden welke techniek, of combinatie, het meest effectief zou zijn.

Gezien de verwachting dat er met een beperkt aantal proefpersonen gewerkt zou kunnen gaan

worden is er voor gekozen om met slechts twee groepen te werken.

De uitslagen van dit onderzoek geven alleen een indicatie van de korte termijn effecten. Het

was beter geweest de proefpersonen een aantal maal, in een paar weken tijd, te laten terug-

- 59 -

komen voor een interventie om uitspraken te kunnen doen over de lange termijn effecten.

Echter, de dag tot dag variatie in het meten van de nekmobiliteit is vrij groot (Kasch et al.

2001, Bergman et al. 2005) en de vraag is dan of meerdaagse metingen objectieve

vergelijkingswaarden zouden opleveren. Waarschijnlijk alleen als de patiënten bijvoorbeeld

over een periode van een paar maanden gevolgd zouden worden. Dit was binnen dit

onderzoek helaas niet mogelijk.

4.2.2 Onderzoekspopulatie

De WAD classificatie opgesteld door Spitzer et al. (1995) is de gouden standaard voor het

indelen van whiplash syndromen (Versteegen et al. 2001) en is daarom geschikt geacht om

gebruik van te maken voor dit onderzoek. Gezien de keuze voor de WAD-graad 2 groep heeft

er al een grote voorselectie plaatsgevonden. Deze groep kenmerkt zich door een bewegings-

beperking van de cervicale wervelkolom, dat de mogelijkheid geeft dit te gebruiken als

referentiemaat voor de effectiviteit van een interventie.

Er is een plan geweest om eerst alle WAD-graad 2 proefpersonen te laten komen om te meten

of er wel degelijk sprake zou zijn van een bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom.

Helaas was dit praktisch niet mogelijk en het is interessant om aan de gegevens van de eerste

metingen te zien dat de patiënten terecht in de WAD-graad 2 groep ingedeeld waren door de

artsen.

WAD-graad 0 patiënten zijn symptoomloos en dus minder interessant om te bestuderen.

Patiënten met WAD-graad 1 hadden een onderzoeksoptie kunnen zijn, waarbij dan de pijn als

maat voor het effect genomen had kunnen worden, bijvoorbeeld met behulp van de Neck

Disability Index (Vernon 1991).

- 60 -

WAD-graad 3 patiënten hebben te maken met neurologische symptomen en hierbij staat de

bewegingsbeperking niet meer op de voorgrond. De kracht had dan bijvoorbeeld als

referentiemaat genomen kunnen worden.

WAD-graad 4 patiënten zijn een absolute contra-indicatie voor osteopatische interventie en

kwamen daarom niet in aanmerking voor dit onderzoek.

Een criterium voor inclusie was een leeftijd tussen de 18 en 70 jaar. Deze keuze is gebaseerd

op eerdere onderzoeken die gedaan zijn bij whiplash- en andere nekpatiënten (Dall’Alba et al.

2001, Kasch et al. 2001, Hoving et al. 2005).

Om een homogene groep te creëren was het misschien beter geweest om met een minder grote

leeftijdsverdeling te werken of in gesplitste groepen. Gezien de verwachting dat er dan zich te

weinig proefpersonen zouden aanmelden is voor een zo ruim mogelijke groep gekozen, waar-

bij onvolgroeide personen en personen met forse degeneratieve veranderingen wel groten-

deels uitgesloten zijn. Vanwege dezelfde verwachting hebben niet alleen personen die de auto

bestuurden maar ook de ernaast zittende passagiers toegang gekregen tot het onderzoek.

Om de homogeniteit van de proefpopulatie zoveel mogelijk te waarborgen is voor achteraan-

rijdingen gekozen, omdat trauma’s veroorzaakt door een impact vanuit een andere richting

een andere biomechanische invloed hebben op het lichaam en mogelijk andere mobiliteits-

beperkingen geven. Dit was ook de reden dat de mensen een gordel moesten hebben gedragen

en geen contact mochten hebben gehad met het stuur of het raam.

Om interveniërende consequenties zoveel mogelijk te vermijden zijn acute en subacute

patiënten vermeden en zijn alleen personen toegelaten die langer dan drie maanden geleden

het trauma hadden ondergaan. Bij de contacten per telefoon is overigens wel uitgesloten dat

- 61 -

de patiënten geen acute of subacute klachten meer hadden, wat zou kunnen in dit stadium van

chroniciteit.

Veiligheid in het osteopatisch handelen is het allerbelangrijkste. Daarom waren de exclusie

criteria dusdanig scherp gesteld dat er als gevolg van de interventies geen ongewenste

effecten te verwachten waren. Het was achteraf gezien interessant geweest om patiënten met

voorafgaande nekklachten in het onderzoek te betrekken, indien dit er voldoende waren

geweest om als extra groep te dienen.

4.2.3 Onderzoeksprocedure

Indeling in groep A of B op basis van binnenkomst op de onderzoekslocatie was geen

objectieve toekenning geweest. Daarom is gekozen voor een toevalsprocedure, een loting.

De meetschema’s waren zodanig opgesteld, dat onderzoekers 2 en 3 voldoende rust

tussendoor konden krijgen, waardoor invloed van vermoeidheid tot een minimum werd

beperkt.

Om de objectiviteit te waarborgen is onderzoeker 1, als schrijver van deze thesis, niet

betrokken geweest in het uitvoeren van de metingen of de interventies. Onderzoeker 2, welke

de metingen verrichtte, heeft 2 maanden kunnen oefenen in het gebruik van de CROM-device

en was daarom de geschikte persoon om de metingen uit te voeren. Onderzoeker 3 was de

aangewezen persoon om de interventies uit te voeren, omdat hij als 5e-jaars osteopathie-

student de technieken beheerste. De meest ideale situatie had gerealiseerd kunnen worden

door een totaal onafhankelijk team samen te laten stellen door een extern persoon. Helaas was

dit financieel en praktisch onmogelijk.

- 62 -

Eventueel had een extern persoon aangetrokken kunnen worden die al meerdere jaren

ervaring heeft met het gebruik van de CROM-device, deze persoon was helaas niet voor-

handen. Dit had er toe kunnen bijdragen dat de metingen nog nauwkeuriger en betrouw-

baarder zouden zijn (Chen et al. 1999, Antonaci et al. 2002).

Een osteopaat met enkele jaren praktijkervaring was ideaal geweest om de technieken te

kunnen uitvoeren, gezien de geringe ervaring van onderzoeker 3. Helaas, gezien praktische

redenen, was dit tijdens dit onderzoek geen mogelijkheid. Echter, onderzoeker 3 heeft met het

oog op dit onderzoek, deze technieken twee maanden intensief kunnen oefenen.

De onderzoekslocatie was gedurende 2 achtereenvolgende dagen beschikbaar, geschikt

vanwege de gescheiden ruimtes en bereikbaarheid voor de patiënten. Omdat er op twee dagen

na elkaar is gewerkt, zou ervaring en/of vermoeidheid van de onderzoekers een rol kunnen

hebben gespeeld op de uitkomsten. Of het een positief effect (ervaring) of een negatief effect

(vermoeidheid) geweest zou zijn is niet te beoordelen.

4.2.4 Meetinstrument

De keuze voor de CROM-device was gebaseerd op de betrouwbaarheid en validiteit, gemak

in het gebruik en beschikbaarheid. Een nadeel is dat bij de uitvoering van de metingen, de

onderzoeker goed moet letten op het voorkomen van compensaties vanuit de thorax en de

schoudergordel. Echter, het bedwingen hiervan levert niet substantieel een bijdrage aan de

betrouwbaarheid van de metingen (Lantz et al. 2003).

De rotatiescores zijn moeilijk afleesbaar vanwege musculaire contracties die de naald doen

bewegen. Mogelijk had een digitaal meetinstrument het aflezen hier makkelijker gemaakt.

Indien er echter een fout is opgetreden in het aflezen van de scores, dan is deze systematisch

- 63 -

van aard geweest omdat onderzoeker 2 de maximale scores heeft afgelezen en genoteerd,

zoals in het protocol was afgesproken.

4.2.5 Metingen

Om de betrouwbaarheid van de metingen te waarborgen, zijn deze volgens een meetprotocol

uitgevoerd. De metingen zijn gedaan door een onafhankelijk en getrainde onderzoeker. Er is

gekozen voor een warming-up van de bewegingen omdat dit de veiligheid van de bewegingen

vergroot (Tousignant et al. 2000) en het meer consistente metingen oplevert (Solinger et al.

2000). Er werd gevraagd om alle bewegingen langzaam uit te voeren omdat een te snelle

beweging rek kan geven op sensitieve structuren waardoor verdere beweging wordt beperkt

door een reflexmatige reactie van de musculatuur (Lee et al. 2005).

Alle richtingen zijn gemeten in deze studie omdat er op voorhand geen verwachting was

betreffende een verbetering in een bepaalde richting. Omdat de volgorde van de bewegingen

geen effect heeft op de uitkomsten van de bewegingsbepalingen (Solinger et al. 2000) is deze

gekozen op basis van procedures van eerdere studies (Hole et al. 1995, Feipel et al. 1999,

Antonaci et al. 2002, Sforza et al. 2002, Burns et al. 2006, Hertog et al. 2007, Kaale et al.

2007).

De testbewegingen werden, na de warming-up, bij de eerste beweging afgelezen en genoteerd

omdat het effect van herhaalde bewegingen minimaal is op het actieve bewegingsbereik

(Hoving et al. 2005).

4.2.6 Technieken

De keuze van de experimentele technieken zijn een gevolg van het feit dat deze technieken

worden gedoseerd aan The International Academy of Osteopathy en eerder zijn onderzocht op

- 64 -

hun effectiviteit (Van Dommelen 2006). Paoletti (2001) en Peeters (2005) beschrijven deze

technieken in hun boeken.

Van Dommelen (2006) refereert in zijn thesis naar de postgraduate cursussen van De Bakker

(2003) waarin aangegeven zou zijn dat deze technieken bij WAD-patiënten zeer nuttig

kunnen zijn om de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom te verbeteren. Van

Dommelen (2006) heeft in zijn studie, waarbij alleen de cervicale rotaties zijn beoordeeld, de

technieken vanuit de rechter zijde van de patiënt uitgevoerd. Zijn resultaten lieten alleen een

significante verbetering zien van de Rechts Rotatie na de interventies. Om uit te sluiten dat

het éénzijdig uitvoeren van de technieken een effect heeft op het resultaat is in deze studie

gekozen om de technieken zittend vanuit het hoofdeinde uit te voeren.

Van Dommelen (2006) heeft zijn technieken uitgevoerd zonder rekening te houden met een

beperking in een bepaalde bewegingsrichting. Om dit wel in dit onderzoek in te bouwen is er

voor gekozen om de technieken, vanuit het hoofdeinde uitgevoerd, volgens het principe van

de ‘side of ease’ / ‘side of barrier’ te doen.

Er is gekozen voor de hefboomtechnieken via het hoofd, welke van Dommelen (2006) niet

heeft uitgevoerd, om de cervicale fasciën als geheel in hun eindgrens te behandelen.

4.2.7 Mobiliteit van de cervicale wervelkolom

Cervicale mobiliteit is van belang in het uitvoeren van alledaagse functionele activiteiten

(Bennett et al. 2002) en is een nuttige klinische indicator voor het vaststellen van het

behandelingsresultaat (Hole et al. 1995, Dvir et al. 2000, Dall’Alba et al. 2001, Kaale et al.

2007). Binnen dit onderzoek is gekozen voor het meten van de actieve mobiliteit, omdat de

passieve mobiliteit geen goede uitkomstmaat is (Bergman et al. 2005) en omdat de

functionele klachten van de WAD-graad 2 patiënten zich onder andere presenteren als een

beperking in de actieve Flexie en Extensie (Feipel et al. 2006) van de cervicale wervelkolom.

- 65 -

Whiplash patiënten vertonen steeds een sterk gereduceerde mobiliteit in alle bewegings-

richtingen (Dall’Alba et al. 2001, Antonaci et al. 2002, Dvir et al. 2006, Grip et al. 2007,

Kaale et al. 2007) waarbij de beperkingen in lateroflexie en rotatie relatief symmetrisch zijn

(Dall’Alba et al. 2001). De resultaten van dit onderzoek bevestigen dit.

Het was interessant geweest om te beoordelen of de experimentele interventies een effect

zouden hebben op andere symptomen die deze patiëntengroep kenmerken. Bijvoorbeeld een

evaluatie van de hypersensitiviteit of de posturale controle. De uitvoering hiervan viel echter

buiten het bereik van dit onderzoek.

4.3 Resultaten van het onderzoek

4.3.1 Verschillen tussen meting 1 en 2

In groep A was er een significante verbetering op alle testonderdelen, voornamelijk van de

Extensie (gemiddeld 10,11 graden). Dit is mogelijk een gevolg van het feit dat de ventrale

structuren van de hals vooral de Extensie kunnen beperken en bij een relaxatie meer Extensie

toestaan.

In groep B verbeterde de Flexie en de Rotatie Rechts significant. De Flexie verbetering was

waarschijnlijk een gevolg van de ontspanning van de dorsale nekmusculatuur. Waarom de

Rotatie Rechts wel en de Rotatie Links niet verbeterde is niet duidelijk. De resultaten van

groep B moeten echter niet strikt geïnterpreteerd worden gezien de kleine onderzoeks-

populatie.

- 66 -

4.3.2 Verschillen tussen groep A en B

De gemiddelde scores van alle testonderdelen in groep A waren bij meting 2 hoger dan bij

meting 1 en voor groep B gold dat alleen voor de Flexie, Extensie en de Rotaties.

De verschillen tussen de metingen in groep A waren echter op alle testonderdelen groter dan

in groep B. Voornamelijk de Extensie verbetering in groep A was heel duidelijk met 10,11

graden gemiddelde verbetering tegenover een minimale verbetering (0,44 graden) bij groep B.

Mogelijk is de beperkte Extensie verbetering bij groep B een gevolg van het feit dat deze ten

opzichte van groep A 10,55 graden gemiddeld minder was bij meting 1 en daarom in deze

groep (B) er een veel sterkere Extensie beperking op voorhand aanwezig was.

Opvallend was ook het verschil, bij meting 1, in de standaarddeviatie bij de Extensie en de

Rotatie Rechts tussen de beide groepen. In groep A waren deze respectievelijk 10,2 en 9,9

graden en in groep B, 6,5 en 4,6 graden. Dit indiceert dat de spreiding bij meting 1 op deze

testonderdelen in groep A groter was dan in groep B.

De resultaten moeten echter niet strikt geïnterpreteerd worden gezien de kleinere onderzoeks-

populatie in groep B.

4.3.3 Verschil in verbetering tussen groep A en B

Een zéér significant verschil in verbetering van groep A ten opzichte van groep B was op alle

testonderdelen te zien, behalve de Flexie, wat betreft het verschil tussen meting 1 en 2.

Interventie A is op de Flexie niet significant effectiever gebleken dan interventie B. Mogelijk

kwam dit doordat de dorsale nekmusculatuur bij interventie B ontspande en daardoor meer

flexie toeliet. Ondanks het feit dat interventie A zich niet op de dorsale nekmusculatuur heeft

gericht heeft het toch een significante verbetering van de Flexie gegeven in groep A. Dit is

mogelijk een gevolg geweest van de algehele ontspanning van de patiënt.

- 67 -

Deze resultaten tonen duidelijk aan dat interventie A een grotere impact had dan interventie B

op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom, behalve op de Flexie. Omdat beide

groepen niet homogeen waren en beperkt qua omvang mogen de resultaten niet te strikt

worden geïnterpreteerd.

4.3.4 Klinische relevantie van verbetering

Het aangetoonde verband tussen de interventiegroep en de klinisch relevante verbetering op

de testonderdelen Extensie en Rotatie Rechts geeft een indicatie van de gevolgen die

mobilisatie technieken van de halsorganen kunnen hebben op de actieve mobiliteit van de

cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten.

Voornamelijk zal een verbetering van de Extensie te verwachten zijn en mogelijk ook van de

Rotatie Rechts. Waarom de Rotatie Links niet gemiddeld meer dan 5 graden verbetering liet

zien en de Rotatie Rechts wel is niet duidelijk. Van Dommelen (2006) kon ook geen

verklaring geven voor het feit dat in zijn onderzoek ook alleen de Rotatie Rechts verbeterde.

De uitgangspositie van de onderzoeker bij de interventies heeft dus mogelijk geen directe

invloed op het resultaat.

De grens van 5 graden verbetering, als klinisch relevant, is arbitrair gekozen en berust niet op

eerdere onderzoeken. Daarom moeten deze resultaten niet al te strikt geïnterpreteerd worden

ook vanwege de beperkte grootte van de onderzoekspopulatie.

4.3.5 Correlaties

Bij gezonde personen neemt het bewegingsbereik van de cervicale wervelkolom af met de

leeftijd (Kasch et al. 2001, Sforza et al. 2002) en heeft het geslacht mogelijk invloed (Hole et

al. 1995, Chen et al. 1999, Castro et al. 2000, Wolfenberger et al. 2002). Ook een toegenomen

- 68 -

‘body-mass index’ (Kasch et al. 2001), lichaamsgewicht, en een verminderde atletische

activiteit (Castro et al. 2000) zorgen voor een mobiliteitsbeperking.

In dit onderzoek werd tevens beoordeeld of geslacht, leeftijd en het aantal dagen tussen

ongeval en onderzoek een invloed hadden op de uitkomsten. Hieruit bleek dat er geen

significante verbanden aanwezig waren.

Wel waren er in groep A aangetoonde verbanden tussen de testonderdelen onderling, behalve

de Flexie. Dit is mogelijk een gevolg van het feit dat de ventrale structuren niet alleen de

Extensie kunnen beperken maar ook de Lateroflexie en de Rotatie. Dit zal mogelijk te maken

hebben met de aanhechtingsplaatsen van de cervicale fascia.

Het maakte voor de resultaten niet uit hoe lang geleden het ongeval had plaatsgevonden.

Mogelijk, indien er onderzoek wordt gedaan naar de lange termijn effecten van de experi-

mentele technieken, zal er wèl een verband worden gevonden. Dit omdat als gevolg van

langer aanwezige problemen het te verwachten valt dat het ‘herstel’ langer duurt.

4.3.6 Verantwoording van de resultaten

Wetenschappelijke verklaringsmodellen die de resultaten kunnen verklaren van dit onderzoek

zijn op dit moment nog niet voorhanden. Op dit gebied zijn duidelijke hiaten gevonden in de

literatuur. Mogelijk spelen meerdere mechanismen een rol in de verbetering van de actieve

mobiliteit als gevolg van de mobilisatietechnieken van de halsorganen.

Myofasciale technieken uitgevoerd via de insertieplaatsen van de fascia prétrachealis en de

supra- en infrahyoïdale musculatuur, namelijk de halsorganen, zijn een onderdeel van een

mechanische methode maar stimuleren ook het zelf regulerende mechanisme van het zenuw-

- 69 -

stelsel. Hierdoor vinden er waarschijnlijk somato-somatische en viscero-somatische reflexen

plaats (Van Cranenburg 1993).

Fascia zijn namelijk nauw verbonden met het autonome zenuwstelsel, zijn rijk geïnnerveerd

door mechanoreceptoren en bevatten glad gestreept spierweefsel.

De technieken stimuleren mogelijk, via de langzame mechanische druk, sommige ruffini- en

interstitiële mechanoreceptoren, welke het centrale zenuwstelsel prikkelen tot verandering van

tonus van motorunits in het spierweefsel. Dit kan leiden tot een algemene spanningsverlaging

van de musculatuur, een toename van de lokale vloeistoffenstroom, het weefselmetabolisme

en de vagale activiteit, een verlaging van de sympathische tonus en een verminderde

emotionele arousal (Schleip 2003). De centrale hypersensitiviteit zal gezien de verbeterde

afferente input vanuit het weefsel en de verminderde arousal hierdoor vermoedelijk verlagen.

Dit alles kan dus bijdragen aan een vergroting van de actieve mobiliteit van de cervicale

wervelkolom door de relaxatie van de musculatuur en de fascia.

De fascia prétrachealis zal gezien zijn ligging en insertieplaatsen vooral de Extensie, Latero-

flexie en de Rotatie kunnen beperken. Een beperkende invloed op de Flexie zal niet waar-

schijnlijk zijn. De significante verbetering van de Flexie in groep A berust mogelijk op een

ontspanning van de gehele persoon en daarmee van de dorsale nekmusculatuur.

Opvallend is dat verbetering van vooral de Extensie plaatsvond en in iets mindere mate van de

Lateroflexies en de Rotaties. Vermoedelijk komt dit vanwege de ventrale ligging van de

fascia en de mogelijkheid om bij restricties voornamelijk de Extensie te beperken.

Van Dommelen (2006) verklaart zijn resultaten aan de hand van de viscero-somatische

reflexen. De Bakker (2008) geeft aan dat de effectiviteit van deze technieken het beste

verklaard kunnen worden vanuit een embryologisch ontologisch model. Hierbij wordt er

- 70 -

vanuit gegaan dat door het ongeval er een éénzijdig duraal patroon ontstaat en dat hierbij het

ruggenmerg uit de embryologische bewegingsrichting functioneert en dat er maximaalpunten

ontstaan in de hals, die dan behandeld moeten worden. Gezien het feit dat de onderzoeker niet

bekend is met dit model en er in de beschikbare literatuur geen artikelen zijn gevonden die

hier melding van maken, wordt deze verklaring alleen ter kennisgeving aangenomen.

4.4 Beperkingen van het onderzoek

De omvang van de onderzoekspopulatie was de grootste beperking van dit onderzoek.

Indien er met meerdere personen gewerkt had kunnen worden, hadden meer algemene

uitspraken kunnen worden gedaan. Ook had het de mogelijkheid gegeven om met meerdere

groepen te werken en meerdere technieken te kunnen evalueren. Een ‘power-analyse’ vooraf

had een indicatie kunnen geven over het aantal proefpersonen waarmee minimaal gewerkt zou

moeten worden om klinisch relevante uitspraken te kunnen doen. Helaas was dit binnen de

beschikbare statistische ‘software’ niet mogelijk.

Een uitbreiding van het onderzoek door andere referentiematen in het onderzoek te betrekken,

zoals pijn, hypersensitiviteit of posturale controle, had bredere resultaten kunnen opleveren.

Gezien het feit dat dit onderzoek beperkt in omvang moest zijn is hier vanaf gezien.

Een andere beperking van het onderzoek is het feit dat er alleen iets is aangetoond over de

effectiviteit van de technieken op de korte termijn. De resultaten zeggen daarmee niets over

de lange termijn effecten en een osteopatische behandeling in het algemeen.

Er is helaas weinig onderzoek gedaan naar het effect van verplaatsingen van de larynx, wat

waarschijnlijk gebeurt tijdens een whiplashtrauma, op de aangehechte musculatuur. Alleen de

studie van Loucks et al. (2005) beschrijven een musculaire respons op de verplaatsing van het

- 71 -

thyroïd in cranio- dorsale richting. De gebrekkige literatuur op dit gebied maakt een gedegen

pathofysiologische onderbouwing van de resultaten lastig en is daarom één van de grootste

beperkingen van dit onderzoek en de daaruit verkregen resultaten.

4.5 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

Het zou interessant zijn om de experimentele technieken, zoals toegepast in dit onderzoek, uit

te voeren bij whiplashpatiënten waarbij er sprake is van andere ongevalsvariabelen. Er is dan

waarschijnlijk sprake van een andere pathofysiologie en symptomatologie en dat geeft dan

mogelijk andere resultaten. Tevens zou het goed zijn om te onderzoeken wat de lange termijn

effecten zijn indien de technieken een aantal maal worden uitgevoerd.

Ook zouden de experimentele technieken getoetst kunnen worden bij proefpersonen die te

maken hebben gehad met keelontstekingen of slikproblemen.

Een beoordeling van de gevolgen van restricties van de larynx op de centrale cranio-caudale

letselketen (Peeters 2005) is osteopatisch zeer interessant en zou dus een onderzoeks-

mogelijkheid kunnen zijn en wordt daarom aanbevolen.

Onderzoek naar de gevolgen van het whiplashtrauma op de viscerale structuren in de thorax

en het abdomen en de gevolgen daarvan op het pariëtale systeem is zeer aan te raden gezien

de gebrekkige literatuur op dit gebied. Deze structuren kunnen gelaedeerd zijn door de

snelheidsverandering van het lichaam en het eventuele contact met de gordel of het stuur.

- 72 -

4.6 Osteopatische consequenties

In de osteopatische literatuur worden vraagtekens gezet bij het evalueren van technieken

wanneer deze uit hun context zijn gehaald (Licciardone et al. 2006, Patterson 2007).

Echter, de uitkomsten van dit onderzoek zijn wel van wetenschappelijke waarde en bieden de

mogelijkheid deze technieken in te passen in het osteopatisch handelen. Toekomstig

onderzoek zal verder moeten uitwijzen op welke manier deze technieken het beste zijn in te

passen in een osteopatisch behandelconcept.

- 73 -

5. Besluit

Uit dit onderzoek is gebleken dat mobilisatie van de halsorganen een duidelijk effect heeft op

de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van WAD-graad 2 patiënten.

Gezien de verscheidenheid van langdurige klachten bij deze patiëntenpopulatie zal één enkele

interventie of therapie niet afdoende zijn om de klachten voldoende te laten afnemen.

Hiervoor is een multidisciplinaire benadering van het individu noodzakelijk om alle negatieve

bio-psycho-sociale invloeden te minimaliseren en de patiënt in staat te stellen zijn

zelfherstellend vermogen aan te spreken.

Het is de kracht van de osteopaat om op alle lichamelijke niveau’s deze autocorrectie te

stimuleren. Hij zal zich niet blind staren op de symptomen van de patiënt, maar zal juist

verder zoeken in het pariëtale, viscerale en cranio-sacrale systeem om achter de oorzaak van

de persisterende klachten te komen en hij zal daar in zijn behandeling op inspelen.

De onderzochte technieken zullen vermoedelijk geen vaststaand punt in de behandeling van

een whiplashpatiënt zijn. Iedere patiënt zal namelijk op zijn eigen manier reageren op de

stress die op de delen van zijn lichaam zijn gekomen. Het gaat erom deze technieken, indien

noodzakelijk, in te passen in een behandelingsconcept en daarbij gebruik te maken van de

osteopatische basisprincipes toegespitst op het individu.

Concluderend kan worden gesteld dat de osteopaat complementair met de klassieke

geneeskunde bij deze patiëntenpopulatie kan werken binnen een multidisciplinaire aanpak.

Er kan dan samen worden gewerkt aan de preventie van het chronisch worden van de klachten

en het beperken van de gevolgen van het trauma voor de patiënt.

- 74 -

6. Referenties

Artikelen:

1. Anagnostara, A., Athanassopoulou, A., Kailidou, E., Markatos, A., Eystathidis, A., Papageorgiou, S. (2005) Traumatic retropharyngeal hematoma and prevertebral edema induced by whiplash injury. Emergency Radiology, 11: 145-149.

2. Antonaci, F., Bulgerhoni, M., Ghirmai, S., Lanfranchi, S., Dalla Toffola, E., Sandrini, G., Nappi, G. (2002) 3D kinematic analysis and clinical evaluation of neck movements in patients with whiplash injury. Cephalalgia, 22: 533- 542.

3. Banic, B., Petersen- Felix, S., Andersen, O.K., Radanov, B.P., Villiger, P.M., Arendt- Nielsen, L., Curatolo, M. (2004) Evidence for spinal cord hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury and in fibromyalgia. Pain, 107: 7- 15.

4. Bennett, S.E., Schenk, R.J., Simmons, E.D. (2002) Active range of motion utilized in the cervical spine to perform daily functional tasks. J.Spinal Disorders and Techniques, 15(4): 307- 311.

5. Bergman, G.J.D., Knoester, B., Assink, N., Dijkstra, P.U., Winters, J.C. (2005) Variation in the cervical range of motion over time measured by the “flock of birds”electromagnetic tracking system. Spine, 30(6): 650- 654.

6. Binder, A. (2007) The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash. Eura Medicophys., 43(1): 79-89.

7. Blouin, J.S., Inglis, J.T., Siegmund, G.P. (2006) Startle responces elicited by whiplash perturbations. J.Physiology, 573(3): 857-867.

8. Bock, S.L., Centeno, C.J., Elliot, J.M. (2005) The presence and interrater reliability of thoracic allodynia in a whiplash cohort. Pain Physician, 8: 267-270.

9. Bockholdt, B., Hempelmann, M., Maxeiner, H. (2003) Experimental investigations of fractures of the upper thyroid horns. Legal Medicine, 5: 252- 255.

10. Bogduk, N. (1986) The anatomy and pathophysiology of whiplash. Clin. Biomech., 1: 92-101.

11. Brault, J.R., Siegmund, G.P., Wheeler, J.B. (2000) Cervical muscle response during whiplash: evidence of a lengthening muscle contraction. Clin.Biomech. 15: 426- 435.

12. Burns, D.K., Wells, M.R. (2006) Gross range of motion in the cervical spine: The effects of osteopathic muscle energy technique in asymptomatic subjects. J.Am.Ost.Ass., 106 (3): 137- 142.

13. Capuano-Pucci, D., Rheault, W., Aukai, J., Bracke, M., Day, R., Pastrick, M. (1991) Intratester and intertester reliability of the cervical range of motion device. Arch.Phys.Med.Rehabil., 72(5): 338-340.

14. Castro, W.H.M., Sautmann, A., Schilgen, M., Sautmann, M. (2000) Noninvasive three-dimensional analysis of cervical spine motion in normal subjects in relation to age and sex. Spine, 25(4): 443-449.

15. Chen, J., Lantz, C.A., Solinger, A.B. (2001) Errors in precise examiner head placement during cervical range of motion measurements. J.Manipulative Physiological Therapeutics, 24(5): 327- 330.

16. Chen, J., Solinger, A.B., Poncet, J.F., Lantz, C.A. (1999) Meta- analysis of normative cervical motion. Spine, 24(15): 1571-1578.

17. Childs, S.G. (2004) Cervical whiplash syndrome: hyperextension- hyperflexion injury.Orthop.Nursing, 23(2): 106- 110.

- 75 -

18. Christensen, H.W., Nilsson, N. (1999) The ability to reproduce the neutral zero position of the head. J.Man.Physiological Ther., 22(1): 26-28.

19. Cisler, T.A. (1994) Whiplash as a total body injury. J.Am.Ost.Ass., 94(2): 145- 148. 20. Curatolo, M., Arendt-Nielsen, L., Petersen-Felix, S. (2004) Evidence, mechanisms, and

clinical implications of central hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury. Clin.J.Pain 20(6): 469- 476.

21. Dall’Alba, P.T., Sterling, M.M., Treleaven, J.M., Edwards, S.L., Jull, G.A. (2001) Cervical range of motion discriminates between asymptomatic persons and those with whiplash. Spine, 26(19): 2090- 2094.

22. Davis, S.J., Teresi, L.M., Bradley, W.G., Ziemba, M.A., Bloze, A.E. (1991) Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology, 180: 245-251.

23. Dvir, Z., Gal- Eshel, N., Shamir, B., Prushansky, T., Pevzner, E., Peretz, C. (2006) Cervical motion in patients with chronic disorders of the cervical spine: a reproducibility study. Spine, 31(13): 394- 399.

24. Dvir, Z., Prushansky, T. (2000) Reproducibility and instrument validity of a new ultrasonography-based system for measuring cervical spine kinematics. Clin. Biomech. 15: 658- 664.

25. Eliachar, I., Goldsher, M., Golz, A., Joachims, H.Z. (1980) Hyoïd bone fracture with pharyngeal lacerations. J.Laryngology.Otology, 94: 331- 335.

26. Endo, K., Ichimaru, K., Komagata, M., Yamamoto, K. (2006) Cervical vertigo and dizziness after whiplash injury. Eur.Spine J., 15: 886- 890.

27. Feipel, V., Rondelet, B., Pallec le, J.P., Rooze, M. (1999) Normal global motion of the cervical spine: an electrogoniometric study. Clin.Biomech., 14: 462- 470.

28. Feipel, V., Salvia, P., Klein, H., Rooze, M. (2006) Head repositioning accuracy in patients with whiplash-associated disorders. Spine 31(2): 51- 58.

29. Gale, A., Kilpeläinen, P.V.J., Laine- Alava, M.T. (2001) Hyoïd bone position after surgical mandibular advancement. Eur.J.Orthodontic Society, 23: 695-701.

30. Geng, S., Lei, X., Toyohara, J.P., Zhan, P., Wang, J., Tan, S. (2006) Stiff skin syndrome. J.Eur.Acad.Derm.Ven. 20(6):729-732.

31. Görmus, G., Bayramoglu, A., Aldur, M.M., Celik, H.H., Maral, T., Sargon, M.F., Demiryürek, D., Aksit, M.D. (2004) Vascular pedicles of infrahyoid muscles: an anatomical study. Clin.Anatomy, 17: 214- 217.

32. Grip, H., Sundelin, G., Gerdle, B., Karlsson, S. (2007) Variations in the axis of motion during head repositioning – A comparison of subjects with whiplash- associated disorders or nonspecific neck pain and healthy controls. Clin. Biomech. 22: 865- 873.

33. Häggman-Henrikson, B., Zafar, H., Eriksson, P.O. (2002) Disturbed jaw behavior in whiplash- associated disorders during rhytmic jaw movements. J.Dent.Res., 81(11): 747-751.

34. Heikkilä, H.V., Wenngren, B.I. (1998) Cervicocephalic kinesthetic sensibility, active range of cervical motion, and occulomotor function in patients with whiplash injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 1089- 1094.

35. Hertog de, W.J., Vaes, P.H., Vijverman, V., Cordt de, A., Duquet, W. (2007) The clinical examination of neck pain patients: The validity of a group of tests. Man.Th., 12: 50-55.

36. Hole, D.E., Cook, J.M., Bolton, J.E. (1995) Reliability and concurrent validity of two instruments for measuring cervical range of motion: effects of age and gender. Man.Th., 1: 36- 42.

37. Hoving, J.L., Pool, J.J.M., Mameren van, H., Devillé, W.J.L.M., Assendelft, W.J.J., Vet de, H.C.W., Winter de, A.F., Koes, B.W., Bouter, L.M. (2005) Reproducibility of cervical range of motion in patiënts with neck pain. BMC Musculoskeletal Disorders, 6: 59.

- 76 -

38. Ito, S., Ivancic, P.C., Panjabi, M.M., Cunningham, B.W. (2004) Soft tissue injury threshold during simulated whiplash. Spine, 29(9): 979-987.

39. Ivancic, P.C., Pearson, A.M., Panjabi, M.M., Ito, S. (2004) Injury of the anterior longitudinal ligament during whiplash simulation. Eur.Spine J. 13: 61- 68.

40. Kaale, B.R., Krakenes, J., Albrektsen, G., Wester, K. (2007) Active range of motion as an indicator for ligament and membrane lesions in the upper cervical spine after a whiplash trauma. J.Neurotrauma, 24(4): 713-721.

41. Kaale, B.R., Krakenes, J., Albrektsen, G., Wester, K. (2005_1) Head position and impact direction in whiplash injuries: associations with mri-verified lesions of ligaments and membranes in the upper cervical spine. J.Neurotrauma 22(11): 1294- 1302.

42. Kaale, B.R., Krakenes, J., Albrektsen, G., Wester, K. (2005_2) Whiplash-associated disorders impairment rating: Neck disability index score according to severity of MRI findings of ligaments and membranes in the upper cervical spine. J.Neurotrauma, 22 (4): 466-475.

43. Kasch, H., Stengaard- Pedersen, K., Arendt-Nielsen, L., Jensen, T.S. (2001) Headache, neck pain, and neck mobility after acute whiplash injury. Spine, 26(11): 1246- 1251.

44. Kim, S.T., Kim, H.J., Park, S.W., Baeck, J.H., Byun, H.S., Kim, Y.M. (2005) Nodular fasciitis in the head and neck: CT and MR imaging findings. Am.J.Neuroradiol., 26: 2617-2623.

45. Krakenes, J., Kaale, B.R. (2006) Magnetic resonance imaging assessment of craniovertebral ligaments and membranes after whiplash trauma. Spine 31(24): 2820- 2826.

46. Kristjansson, E., Leivseth, G., Brinckmann, P., Frobin, W. (2003) Increased sagittal plane segmental motion in the lower cervical spine in women with chronic whiplash-associated disorders, grades I-II. Spine 28(19): 2215- 2221.

47. Kumar, S., Ferrari, R., Narayan, Y. (2005) Turning away from whiplash. An EMG study of head rotation in whiplash impact. J. Orthopaedic Research, 23: 224- 230.

48. Lamb, S.E., Gates, S., Underwood, M.R., Cooke, M.W., Ashby, D., Szczepura, A., Williams, M.A., Williamson, E.M., Withers, E.J., Isa, S.M.T, Gumber, A. and the MINT study team. (2007) Managing injuries of the neck trial (MINT): design of a randomised controlled trial of treatments for whiplash associated disorders. BMC Musculoskeletal Disorders, 8:7.

49. Lantz, C.A., Klein, G., Chen, J., Mannion, A., Solinger, A.B., Dvorak, J. (2003) A reassessment of normal cervical range of motion. Spine, 28(12): 1249- 1257.

50. Lee, H., Nicholson, L.L., Adams, R.D., Bae, S.S. (2005) Proprioception and rotation range sensitization associated with subclinical neck pain. Spine, 30(3): 60- 67.

51. Licciardone, J.C., Russo, D.P. (2006) Blinding protocols, treatment credibility, and expectancy: Methodologic issues in clinical trials of osteopathic manipulative treatment. J.Am.Ost.Ass., 106 (8): 457- 463.

52. Lindner, H.H. (1986) The anatomy of the fascia of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig’s) that have progressed into adjacent fascial spaces. Ann. Surg., 204(6): 705-714.

53. Lo, Y.L., Tan, Y.E., Fook-Chong, S., Boolsambatra, P., Yue, W.M., Chan, L.L., Tan, S.B. (2007) Role of spinal inhibitory mechanisms in whiplash injuries. J. Neurotrauma 24(6): 1055-1067.

54. Loucks, T.M.J., Poletto, C.J., Saxon, K.G., Ludlow, C.L. (2005) Laryngeal muscle response to mechanical displacement of the thyroid cartilage in humans. J.Appl. Physiology, 99: 922-930.

55. Malik, H., Lovell, M. (2004) Soft tissue neck symptoms following high-energy road traffic accidents. Spine, 29(15): 315-317.

- 77 -

56. Mannion, A.F., Klein, G.N., Dvorak, J., Lanz, C. (2000) Range of global motion of the cervical spine: Intraindividual reliability and the influence of measurement device. Eur.Spine J., 9: 379- 385.

57. Mclean, S.A., Clauw, D.J., Abelson, J.L., Liberzon, I. (2005) The development of persistent pain and psychological morbidity after motor vehicle collision: Integrating the potential role of stress responce systems into a biopsychosocial model. Psychosomatic Medicine, 67: 783-790.

58. Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Groothuis, K.G.M., Turk, D.C. (2006) The effect of fear of movement on muscle activation in posttraumatic neck pain disability. Clin.J.Pain, 22(6): 519-525.

59. Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Turk, D.C., Zilvold, G. (2002) Cervical muscle dysfunction in chronic whiplash-associated disorder grade 2. Spine, 27(10):1056-1061.

60. Nederhand, M.J., Ijzerman, M.J., Hermens, H.J., Baten, C.T.M., Zilvold, G. (2000) Cervical muscle dysfunction in the chronic whiplash associated disorder grade II (WAD II). Spine, 25(15): 1938- 1943.

61. O’Leary, S., Falla, D., Jull, G., Vicenzino, B. (2007) Muscle specificity in tests of cervical flexor muscle performance. J.Electromyography.Kinesiology, 17: 35- 40.

62. Ordway, N.R., Seymour, R., Donelson, R.G., Hojnowski, L., Lee, E., Edwards, W.T. (1997) Cervical sagittal range of motion analysis using three methods. Cervical range of motion device, 3space, and radiography. Spine, 22(5):501-508.

63. Özbek, M.M., Miyamoto, K., Lowe, A.A., Fleetham, J.A. (1998) Natural head posture, upper airway morphology and obstructive sleep apnoea severity in adults. Eur.J.Orthodontics, 20: 133-143.

64. Padberg, M., Bruijn de, S.F.T.M., Tavy, D.L.J. (2007) Neck pain in chronic whiplash syndrome treated with botulinum toxin. A double-blind, placebo- controlled clinical trail. J.Neurol., 254:290- 295.

65. Panjabi, M.M., Ito, S., Pearson, A.M., Ivancic, P.C. (2004_1) Injury mechanisms of the cervical intervertebral disc during simulated whiplash. Spine 29(11): 1217- 1225.

66. Panjabi, M.M., Nibu, K., Cholewicki, J. (1998) Whiplash injuries and the potential for mechanical instability. Eur.Spine J. 7: 484- 492.

67. Panjabi, M.M., Pearson, A.M., Ito, S., Ivancic, P.C., Wang, J.L. (2004_2) Cervical spine curvature during simulated whiplash. Clin.Biomech., 19: 1- 9.

68. Patterson, M.M. (2007) Research in OMT: What is the question and do we understand it? J.Am.Ost.Ass., 107 (1): 8-11.

69. Pearce, J.M.S. (2001) Headaches in the whiplash syndrome. Spinal Cord, 39: 228-233. 70. Pearson, A.M., Ivancic, P.C., Ito, S., Panjabi, M.M. (2004) Facet joint kinematics and

injury mechanisms during simulated whiplash. Spine 29(4): 390- 397. 71. Pobereskin, L.H. (2005) Whiplash following rear end collisions: A prospective cohort

study. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry, 76: 1146-1151. 72. Prushansky, T., Gepstein, R., Gordon, C., Dvir, Z. (2005) Cervical muscles weakness in

chronic whiplash patients. Clin.Biomech. 20: 794- 798. 73. Richter, M., Ferrari, R., Otte, D., Kuensebeck, H.W., Blauth, M., Krettek, C. (2004)

Correlation of clinical findings, collision parameters, and psychological factors in the outcome of whiplash associated disorders. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry, 75: 758-764.

74. Ronnen, H.R., Korte de P.J., Brink, P.R.G., Bijl van der, H.J., Tonino, A.J., Franke, C.L. (1996) Acute whiplash injury: Is there a role for MR imaging?- a prospective study of 100 patients. Radiology, 201(1): 93-96.

75. Schleip, R. (2003) Fascial plasticity- a new neurobiological explanation. J. Bodywork. Movement Th., 7(1): 11-19.

- 78 -

76. Schnabel, M., Ferrari, R., Vassiliou, T., Kaluza, G. (2004) Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg.Med.J., 21: 306-310.

77. Scott, D., Jull, G., Sterling, M. (2005) Widespread sensory hypersensitivity is a feature of chronic whiplash-associated disorder but not chronic idiopathic neck pain. Clin.J.Pain, 21(2): 175-181.

78. Sforza, C., Grassi, G., Fragnito, N., Turci, M., Ferrario, V.F. (2002) Three- dimensional analysis of active head and cervical spine range of motion: effect of age in healthy male subjects. Clin.Biomech. 17: 611- 614.

79. Siegmund, G.P., Sanderson, D.J., Myers, B.S., Inglis, J.T. (2003) Awareness affects the response of human subjects exposed to a single whiplash-like perturbation. Spine 28(7): 671- 679.

80. Sjöström, H., Allum, J.H.J., Carpenter, M.G., Adkin, A.L., Honegger, F., Ettlin, T. (2003) Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests in patients with chronic whiplash injury symptoms. Spine 28(15): 1725- 1734.

81. Smith, D., Woolley, S. (2006) Hypopharyngeal perforation following minor trauma: a case report and literature review. Emerg.Med.J., 23: 7.

82. Solinger, A.B., Chen, J., Lantz, C.A. (2000) Standardized initial head position in cervical range of motion assessment: Reliability and error analysis. J.Man.Phys. Th., 23(1): 20- 26.

83. Spitzer, W.O., Skovron, M.L., Salmi, L.R., Cassidy, J.D., Duranceau, J., Suissa, S., Zeiss, E.(1995) Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash associated disorders. Redefining whiplash and its management. Spine, 20(8 suppl): 1S-73S.

84. Stapley, P.J., Vittoria-Beretta, M., Dalla-Toffola, E., Schieppati, M. (2006) Neck muscle fatigue and postural control in patients with whiplash injury. Clin. Neuro- physiology 117: 610- 622.

85. Stemper, B.D., Yoganandan, N., Pintar, F.A. (2004) Gender- and region-dependent local facet joint kinematics in rear impact. Spine 29(16): 1764- 1771.

86. Stemper, B.D., Yoganandan, N., Rao, R.D., Pintar, F.A. (2005) Reflex muscle contraction in the unaware occupant in whiplash injury. Spine 30(24): 2794- 2798.

87. Sterling, M. (2007) Whiplash injury pain: Basic Science and Current/ Future Therapeutics. Analgesia 9 (2): 105-116.

88. Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B., Kenardy, J. (2003_1) Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain, 104: 509- 517.

89. Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B., Kenardy, J., Darnell, R. (2003_2) Development of motor system dysfunction following whiplash injury. Pain 103: 65- 73.

90. Sterling, M., Kenardy, J. (2006) The relationship between sensory and sympathetic nervous system changes and posttraumatic stress reaction following whiplash injury – a prospective study. J.Psychosomatic Research, 60: 387- 393.

91. Tamaki, T., Saito, N., Node, Y., Sawada, K., Teramoto, A. (2006) Internal carotid artery stenosis due to atherosclerotic plaque damage after whiplash injury. J.Nippon.Med.Sch., 73(3): 154-157.

92. Thomas, C.S. (2002) Psychological consequences of traumatic injury. British J. Psych., 180: 392-393.

93. Tominaga, Y., Ndu, A.B., Coe, M.P., Valenson, A.J., Ivancic, P.C., Ito, S., Rubin, W., Panjabi, M.M. (2006) Neck ligament strength is decreased following whiplash trauma. BMC Musculoskeletal Disorders, 7: 103.

94. Tousignant, M., Bellefeuille de, L., O’Donoughue, S., Grahovac, S. (2000) Criterion validity of the cervical range of motion (CROM) goniometer for cervical flexion and extension. Spine, 25(3): 324-330.

- 79 -

95. Tousignant, M., Smeesters, C., Breton, A.M., Breton, E., Corriveau, H. (2006) Criterion validity study of the cervical range of motion (CROM) device for rotational range of motion on healthy adults. J.Orth.Sports.Phys.Ther. 36(4): 242-248.

96. Vakees, Y.S., Hashemi, K., Freij, R. (2000) Retropharyngeal haematoma after blunt trauma. J.Accid.Emerg.Med., 17(6): 430.

97. Vasavada, A.N., Brault, J.R., Siegmund, G.P. (2007) Musculotendon and fascicle strains in anterior and posterior neck muscles during whiplash injury. Spine, 32(7): 756-765.

98. Versteegen, G.J., Es van, F.D., Kingma, J., Meijler, W.J., Duis ten, H.J. (2001) Applying the Quebec Task Force criteria as a frame of reference for studies of whiplash injuries. Injury, Int.J.Care injured, 32: 185- 193.

99. Vos, R., Willems, D., Houtepen, R. ( 2004) Coordinating the norms and values of medical research, medical practice and patient worlds – the ethics of evidence based medicine in orphaned fields of medicine. J.Med.Ethics, 30: 166-170.

100. Wolfenberger, V.A., Bui, Q., Batenchuk, G.B. (2002) A comparison of methods of evaluating cervical range of motion. J.Man.Phys.Th., 25(3): 154-160.

101. Youdas, J.W., Carey, J.R., Garett, T.R. (1991) Reliability of measurements of cervical spine range of motion. Comparison of three methods. Phys.Ther. 71(2): 98-106.

102. Youdas, J.W., Garett, T.R., Suman, V.J., Bogard, C.L., Hallman, H.O., Carey, J.R. (1992) Normal range of motion of the cervical spine: an initial goniometric study. Phys.Ther. 72(11): 770-780.

Boeken: 1. Barral, J.P. (1994) Hoofdstuk 3/3. Handboek voor osteopathie. De thorax. p.38-52. Gent,

Osteo 2000 bvba. 2. Barral, J.P., Mercier, P. (1993) Inleiding. Handboek voor osteopathie. Viscerale

manipulaties I. p.9-11. Gent, Osteo 2000 bvba. 3. Brinkman, J. (1992) Hoofdstuk 11.4. Cijfers spreken: Statistiek en methodologie voor het

hoger onderwijs. p. 247-255. Groningen, Wolters-Noordhoff. 4. Cranenburgh van, B. (1993) Hoofdstuk 4. Inleiding in de toegepaste neurowetenschappen.

Deel 1: Neurofilosofie. p. 30-41. Utrecht, Lemma BV. 5. Dassen, Th.W.N., Keuning, F.M. (1994) Hoofdstuk 2.2.2. Lezen en beoordelen van

onderzoekspublikaties. p.64. Baarn, Uitgeverij Intro (derde druk). 6. Hartman, L. (1997) Hoofdstukken 2, 3, 4. Handbook of Osteopathic Technique, third

edition. p.4-22. Chapman and Hall. (Reprinted in 2001. Cheltenham U.K., Nelson Thornes Ltd.).

7. Kapandji, I.A., (1984) Hoofdstukken 1-18 – 1-20, 5-1, 5-15 – 5-21, Bewegingsleer, deel 3 de romp. p. 36-41, 162-163, 190-202. Houten/ Diegem, Bohn Stafleu van Loghum (Herprint/ negende oplage 2001).

8. Paoletti, S. (2001) Faszien. p. 275-277. Urban & Fischer Verlag, München, Duitsland. 9. Peeters, L. (2005) Inleiding en hoofdstuk III - 4.4.5, hoofdstuk V – 17.5, 18.5, 19.5.

Handboek voor osteopathie: Integratie & toegepaste principes in de osteopathie. p.13-14, p. 44-48, p. 251, 253, 258. Oostakker, Gent, Diligentia uitgeverij bvba, Osteo bvba, België.

10. Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U., Voll, M., Wesker, K. (2006) Hoofdstukken 1.1, 1.3, 3.3. Prometheus, Anatomische atlas. p. 2-3, 6-7, 24-25. Houten, Bohn Stafleu van Loghum.

- 80 -

Andere bronnen: 1. Bakker de, F. (2003, 2008) Docent aan het instituut voor geïntegreerde technieken, Eede,

Zeeland. Een briefwisseling. 2. Crowe, H. E. (1928) ‘Injuries to the cervical spine. Presentation at the meeting of the

western orthopaedic association’. San Fransisco, Cailfornia, US. 3. Dommelen van, P.A. (2006) The influence of mobilisation of structures of the throat on

the active rotation of the cervical spine.(Dissertation BCOM). 4. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (2005) KNGF-richtlijn whiplash. 5. Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2006) Richtlijn diagnostiek en behandeling van

mensen met een whiplash associated disorder I/II. 6. Nucleus Communications (2005) www.nucleusinc.com. 7. Vernon, H. (1991) Neck disability index, Nederlandse versie, vertaling door Pijn Kennis

Centrum, academisch ziekenhuis Maastricht. 8. Versteege, G. (2001) Sprain of the neck and whiplash associated disorders. Proefschrift

Groningen. 9. Wetenschappelijke raad van de Whiplash Stichting Nederland (2000) Beleid eerste

opvang whiplash patiënten.

- 81 -

THE INTERNATIONAL ACADEMY OF

OSTEOPATHY

Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom:

Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten

APPENDICES

- 82 -

Appendix 1: Symptomatolgie WAD-patiënten

De symptomatologie van alle WAD-patiënten is zeer divers: nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid,

pijn in de schouders of armen, mobiliteitsbeperking van de nek, problemen van het kaak-

gewricht, oorsuizen, balansproblemen, allodynie en slikproblemen. Ook cognitieve stoor-

nissen, psycho-emotionele klachten, vitaliteitsproblemen en vegetatieve verschijnselen

worden gerapporteerd (Ronnen et al. 1996, Dall’Alba et al. 2001, Kasch et al. 2001, Pearce

2001, Antonaci et al. 2002, Häggmann-Henrikson et al. 2002, Thomas 2002, Sjöström et al.

2003, Sterling et al. 2003_2, Schnabel et al. 2004, Bock et al. 2005, Mclean et al. 2005, Endo

et al. 2006, Binder 2007, Kaale et al. 2007).

- 83 -

Appendix 2: Pathofysiologie WAD-patiënten

Tominaga et al. (2006) hebben aangetoond dat alle aan whiplash blootgestelde ligamenten

verlengd worden tot voorbij hun fysiologische lengte en spreken van een ligamentaire- schade

hypothese bij het whiplash syndroom. Structurele abnormaliteiten en schade van ligamenten

en membranen in de bovenste cervicale wervelkolom, voornamelijk van het ligamentum alare,

worden gerapporteerd door de studies van Kaale et al. (2005_1, 2005_2) en Krakenes (2006).

In de literatuur wordt er verder nog gesproken over schade, als gevolg van de hyperextensie

van de cervicale wervelkolom, van het ligamentum longitudinale anterior (Ivancic et al.

2004), de vertebrale eindplaat, de discus intervertebralis (Panjabi et al. 2004), fracturen van de

bovenste hoornen van het thyroïd (Bockholdt et al. 2003) en hyoïd (Eliachar et al. 1980),

retro-pharyngeale en pré-vertebrale weke-delen hematomen (Davis et al. 1991, Vakees et al.

2000, Anagnostara et al. 2005), beschadigingen aan de oesophagus (Bogduk 1986, Davis et

al. 1991), tractieletsels en dislocaties van de larynx (Davis et al. 1991), zenuwschade (Sterling

et al. 2003_1, Childs 2004), arteria carotis interna letsels ( Tamaki et al. 2006), verrekkingen

van de posteriore musculatuur (Vasavada et al. 2007), letsel van het facetgewricht (Pearson et

al. 2004), nodulaire fascitis (Kim et al. 2005), hypopharyngeale perforaties (Smith et al. 2006)

en verrekkingen van het kapsel van het temporo-mandibulaire gewricht (Bogduk 1986, Davis

et al. 1991) welke aanleiding kunnen zijn tot een verstoring en vermindering van

mandibulaire en hoofdbewegingen bij WAD-patiënten (Hägman-Henrikson et al. 2002).

- 84 -

Appendix 3: Overzicht meetinstrumenten

- ‘Computerized kinematic analysis’ (Elite sytem) (Antonaci et al. 2002)

- ‘Ultra-sound based coördinate measuring system’ (CMS 50, CMS 70, Zebris)

(Castro et al. 2000, Dvir et al. 2000, Mannion et al. 2000)

- ‘Fastrak motion tracking device’ (Dall’Alba et al. 2001)

- Potentiometer (CA 6000 spine motion analyser) (Feipel et al. 1999, Mannion et al.

2000, Lantz et al. 2003)

- CROM-device (Youdas et al. 1991/ 1992, Capuano-Pucci et al. 1991, Hole et al.

1995, Ordway et al. 1997, Tousignant et al. 2000/ 2006, Benett et al. 2002, Hertog

et al. 2007, Kaale et al. 2007)

- ‘Single inclinometer’ (Hole et al. 1995)

- Edi- 320 inclinometer (Hoving et al. 2005)

- Radiografie (Kristjansson et al. 2003)

- ‘Digital optoelectronic instrument 100 HZ ‘(Sforza et al. 2002)

- Meta-analyses van Chen et al.(1999) en Wolfenberger et al.(2002) noemen verder

nog: ‘visual estimation’, ‘two-arm goniometrie’, ‘compass’, ‘dual inclinometrie’,

‘cineradiography’, ‘gravity goniometrie’, ‘digital inclinometrie’, ‘strap-on

goniometrie’, ‘3 surface inclinometrie’, ‘stereophotography’

- 85 -

Appendix 4: Betrouwbaarheid en validiteit van de CROM-device

Youdas et al. (1991) rapporteerden in hun studie naar de intra-tester en inter-tester betrouw-

baarheid van de CROM-device dat de intra-tester en inter-tester correlatie-coëfficienten (ICC)

groter waren dan 0.80 voor de flexie, extensie, lateroflexie en rotatie. Deze studie werd

gedaan bij 60 patiënten met orthopedische problemen van de cervicale wervelkolom.

Onderzoek naar de intra-tester en inter-tester betrouwbaarheid van de CROM-device is

uitgebreid gedaan door Capuano-Pucci et al.(1991). Hierbij werden twintig gezonde personen

door twee verschillende onderzoekers getest op twee verschillende momenten. Zij con-

cludeerden aan het einde van hun studie dat de CROM-device een acceptabele intra-tester

(ICC van 0.63 – 0.90 en 0.62 – 0.91) en inter-tester (ICC van 0.80 – 0.87 en 0.74 – 0.85)

betrouwbaarheid heeft voor het meten van de flexie, extensie, lateroflexie en de rotatie.

Een andere studie van Youdas et al. (1992) onderzocht mede ook de intra-tester en inter-tester

betrouwbaarheid van de CROM-device. Deze studie werd uitgevoerd bij 337 personen, 171

vrouwen en 166 mannen, met de leeftijden gelegen tussen de 11 en 97 jaar. Zij concludeerden

dat voor het bepalen van het actieve bewegingsbereik van de cervicale wervelkolom, de

CROM-device een goede intra-tester en inter-tester betrouwbaarheid demonstreerde, omdat

de ICC in het algemeen groter waren dan 0.80.

Hole et al.(1995) geven een bevestiging van de betrouwbaarheid van de CROM- device voor

het meten van de bewegingen van de cervicale wervelkolom. Zij bestudeerden 84 gezonde

proefpersonen, in de leeftijd van 20 tot 69 jaar, en onderzochten naast de betrouwbaarheid

tevens het effect van geslacht en leeftijd op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom.

- 86 -

De ICC voor de intra-tester betrouwbaarheid voor alle cervicale bewegingen (flexie, extensie,

lateroflexie en rotatie) lagen boven de 0.92 en de ICC voor de inter-tester betrouwbaarheid

lagen voor ook alle cervicale bewegingen boven de 0.82.

Flexie en extensie kunnen betrouwbaar worden gemeten met de CROM-device volgens de

studie van Ordway et al. (1997). Ook geven zij aan dat er geen significante verschillen zijn, in

de door hun uitgevoerde metingen van flexie en extensie, tussen de CROM-device en

calculaties vanuit laterale radiografieën.

Tousignant et al. (2000) rapporteerden dat de resultaten van hun studie een excellent lineaire

relatie demonstreerden tussen de metingen gedaan met de CROM-device en de calculaties van

het bewegingsbereik vanuit de radiografieën. Deze studie werd gedaan bij 31 gezonde proef-

personen, in de leeftijd van 18 tot 45 jaar. Zij concluderen daarom ook dat de CROM-device

een valide meetinstrument is voor de cervicale flexie en extensie.

Een vergelijkende studie van Tousignant et al. (2006) onderzocht de relatie tussen de

cervicale rotatie metingen gedaan met de CROM-device en de metingen gedaan met een opto-

electronisch systeeem, de OPTOTRAK. De resultaten toonden dat de cervicale rotatie

waarden vanuit de metingen gedaan met de CROM-device een goede tot excellente liniaire

relatie hadden met de waarden verkregen met de OPTOTRAK: rechts rotatie, r = 0.89 (95 %

betrouwbaarheidsinterval, 0.81 – 0.94), en links rotatie, r = 0.94 (95 % betrouwbaarheids-

interval, 0.90 – 0.97). Vergelijkbare resultaten konden ze weergeven voor flexie/ extensie en

lateroflexie.

- 87 -

Hertog et al.(2007) bestudeerden de mogelijkheid om de CROM-device als diagnostisch

middel te gebruiken om patiënten te onderscheiden in nekpijn patiënten of asymptomatische

patiënten. De uitkomstpercentages van correcte toewijzingen gebaseerd op de CROM-device

waren echter laag. Daarom concludeerden zij dat de CROM-device, ondanks dat het een

betrouwbaar en valide meetinstrument is, minder geschikt is als diagnostisch middel maar

voornamelijk gebruikt zal kunnen worden als een uitkomstmaat.

Kaale et al. (2007) onderzochten met behulp van de CROM-device het actieve cervicale

bewegingsbereik bij 87 WAD-graad 2 patiënten en 29 controle personen. Zij concludeerden

dat de WAD-graad 2 patiënten een gemiddeld kleiner actief bewegingsbereik hadden voor

alle bewegingen, flexie, extensie, lateroflexie en rotatie, vergeleken met de controlegroep.

Verder stellen zij dat het actieve bewegingsbereik, een maat voor maximale mobiliteit van het

hoofd en de nek in verschillende richtingen, dienst kan doen als een objectieve indicatie van

potentieel nekletsel na een whiplash trauma.

- 88 -

Appendix 5: Aanschrijving externen

Informatiebrief: Geachte Heer, Mevrouw, Mag ik mij even aan u voorstellen: Ik ben Dennis Martijn, fysiotherapeut, werkzaam in een particuliere praktijk voor fysio- en manueel therapie in Hillegom. Ik volg een opleiding tot osteopaat aan The International Academy of Osteopathy (IAO) te Gent (België) en ben op dit moment bezig aan het laatste (5de) lesjaar. In het kader van de afstudeerfase van deze opleiding ben ik bezig met het opzetten van een pilot study. Het betreft een onderzoek welke zal worden uitgevoerd bij whiplashpatiënten, waarbij een osteopatische behandeltechniek op zijn effectiviteit zal worden geëvalueerd. De onderzoekspopulatie moet bestaan uit patiënten die ooit een aanrijding van achteren hebben meegemaakt en door een arts ingedeeld zijn in klasse II (WAD)van de Quebec Task Force Group (Nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met ondermeer bewegings-beperking en lokale drukpijn)(zie richtlijn whiplash KNGF). Het onderzoek zal bestaan uit een meting van de mobiliteit van de cervicale wervelkolom en het daarna verrichten van een osteopatische techniek in de halsregio. Hierna zal de meting nogmaals worden uitgevoerd om te beoordelen of er een effect is op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom. De bedoeling is dat het onderzoek eind december 2007 wordt uitgevoerd. Osteopathie is een manuele geneeswijze waarbij de drie grote systemen van het lichaam (bewegingsapparaat, zenuwstelsel en orgaanstelsel) in hun bewegend functioneren worden beoordeeld en behandeld. Een osteopaat gebruikt enkel zijn handen, medicijnen en apparaten komen er niet aan te pas. De osteopaat bevordert door zijn behandelingen het zelfgenezend vermogen van het lichaam. Om de osteopathie te ondersteunen met nog meer wetenschappelijk bewijs van effectiviteit is het van groot belang dat er veel onderzoek plaatsvindt, vandaar dat dit dus een onderdeel vormt van de opleiding. Daarom zou ik u hierbij willen vragen om mij te helpen met het vormen van een onderzoekspopulatie door patiënten die bij u onder behandeling zijn of zijn geweest met mij contact te laten opzoeken. Ook kan ik u eventueel voorzien van informatieformulieren, enveloppen en postzegels zodat u deze naar uw patiënten kunt sturen. Dit om de privacy van uw patiënt niet te schenden door hun persoonsgegevens aan mij te verstrekken. Mijn gegevens zijn: Dennis Martijn Van den Endelaan 19 2182 ES Hillegom E-mail: (Voorkeur!) [email protected]

- 89 -

Telefoonnummers: 0252-520688 (praktijk) 071-5790119 (privé) 06-18401762 (inspreken van telefoonnummer mag, dan bel ik u zo spoedig mogelijk terug). De inhoud van het onderzoek heb ik bijgevoegd voor u, waaronder de inen exclusie criteria (Bijlage: Informatie onderzoek). Deze en verdere informatie zal ik de patiënten zelf toesturen indien ze met mij contact hebben opgenomen. Dat is dan een aangepaste vorm waarbij vakinhoudelijke termen worden vermeden. Ik wil graag benadrukken dat de persoonsgegevens van de patiënten buiten de publicatie van het onderzoek zullen worden gehouden en dat deze vertrouwelijk zullen worden behandeld. Ook verklaar ik u hierbij geen andere belangen te behartigen dan die van het onderzoek. Tevens wil ik vermelden dat de technieken dusdanig zullen worden uitgevoerd dat geen nadelige effecten van de technieken zijn te verwachten omdat ze met alle zorgvuldigheid en kunde zullen worden uitgevoerd en dat ze tevens geen gevolgen zullen hebben op eventueel lopende behandelingen. Ik hoop van harte dat u me kunt helpen en dat ik spoedig van u zal horen. Met vriendelijke groeten, Dennis Martijn, fysiotherapeut en osteopaat in opleiding. NB: Informatie over osteopathie is te vinden op www.osteopathie.nl Informatie over mijn opleiding is te vinden op www.iao.be Bijlage informatiebrief: Informatie onderzoek:

Onderzocht gaat worden wat het effect is van osteopatische technieken uitgevoerd in de hals- en nekregio op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom. Dit zal worden uitgevoerd bij patiënten die ooit een aanrijding van achteren hebben meegemaakt in de auto (whiplashtrauma). De technieken bestaan uit manuele handelingen welke op de structuren in de hals en in de nek worden uitgevoerd. Deze handelingen zullen worden uitgevoerd door een collega osteopaat in opleiding (5de jaar). Ze zullen worden voorafgegaan door een meting met behulp van een meetapparaat dat in staat is vast te leggen wat de mobiliteit van de cervicale wervelkolom is. Na de behandeling zal een tweede meting plaatsvinden ter evaluatie van het effect. Geen van de technieken (meting en behandeling) zal tot doel hebben pijn te veroorzaken of andere ongewenste ongemakken. Dit zal volledig worden vermeden. De metingen zullen door een collega fysiotherapeut worden verricht. Het doel van de studie is te onderzoeken of er een verband bestaat tussen de uitgevoerde technieken en de mobiliteit van de cervicale wervelkolom.

- 90 -

Patiënten die in aanmerking komen voor dit onderzoek moeten voldoen aan de volgende criteria:

• Leeftijd: tussen de 18 en 70 jaar. • Aanrijding van achteren meegemaakt in de auto waarbij de patiënt de bestuurder was

of de voorin zittende passagier. • Tijdens het ongeval droeg de patiënt een gordel. • Het ongeval heeft langer dan drie maanden geleden plaatsgevonden. • Een arts heeft de patiënt gediagnosticeerd als whiplashpatiënt en ingedeeld in klasse II

(WAD) van de Quebec Task Force Group. • De patiënt heeft als gevolg van het ongeval nekklachten en symptomen van spieren en

gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn. • Patiënt is bereid deel te nemen op vrijwillige basis en op eigen risico.

Indien de patiënt aan de hieronder genoemde criteria voldoet komt deze helaas niet in aanmerking voor het onderzoek:

• De patiënt heeft een volledige verstijving van de halswervelkolom (ankylose). • De patiënt heeft voorafgaand aan het ongeval langdurige klachten gehad in de

halsregio. • De patiënt heeft een aangeboren afwijking in de halsregio. • De patiënt heeft ooit een operatie gehad in de halsregio. • De patiënt heeft op dit moment een ernstige aandoening in de halsregio (cysten/

tumoren e.d.). • De patiënt heeft pijnklachten in de regio van het strottenhoofd. • De patiënt heeft een actieve keelontsteking. • De patiënt heeft als gevolg van het ongeval fracturen opgelopen in de nek. • De patiënt heeft als gevolg van het ongeval te kampen met verandering van gevoel en

of kracht in de arm(en) of nek. (neurologische verschijnselen). • De patiënt heeft tijdens het ongeval contact met het hoofd gemaakt met het stuurwiel

of raam.

- 91 -

Appendix 6: Informatie patiënten

Eerste brief: Geachte Heer, Mevrouw,

Mag ik mij even aan u voorstellen: Ik ben Dennis Martijn, fysiotherapeut, werkzaam in een particuliere praktijk voor fysio- en manueel therapie in Hillegom. Ik volg een opleiding tot osteopaat aan The International Academy of Osteopathy (IAO) te Gent (België) en ben op dit moment bezig aan het laatste (5de) lesjaar. In het kader van de afstudeerfase van deze opleiding ben ik bezig met het opzetten van een wetenschappelijk onderzoek. Het betreft een onderzoek welke zal worden uitgevoerd bij whiplashpatiënten, waarbij een osteopatische behandeltechniek op zijn effectiviteit zal worden geëvalueerd. Het zal bestaan uit een meting van de beweeglijkheid van de nek en het verrichten van een osteopatische techniek in de hals- en nekregio. Hierna zal de meting nogmaals worden uitgevoerd om te beoordelen of er een effect is op de beweeglijkheid van de nek. Osteopathie is een manuele geneeswijze waarbij de drie grote systemen van het lichaam (bewegingsapparaat, zenuwstelsel en orgaanstelsel) in hun bewegend functioneren worden beoordeeld en behandeld. Een osteopaat gebruikt enkel zijn handen, medicijnen en apparaten komen er niet aan te pas. De osteopaat bevordert door zijn behandelingen het zelfgenezend vermogen van het lichaam. Om de osteopathie te ondersteunen met nog meer wetenschappelijk bewijs van effectiviteit is het van groot belang dat er veel onderzoek plaatsvindt, vandaar dat dit dus een onderdeel vormt van de opleiding. Daarom zou ik u hierbij willen vragen om deel te nemen aan het door mij opgezette onderzoek om een betere behandeling van whiplashpatiënten in de toekomst mogelijk te maken. Indien u wenst mee te werken aan het onderzoek zou ik het erg op prijs stellen dat u met mij contact opneemt zodat ik u van verdere informatie over het onderzoek kan voorzien. Mijn gegevens zijn: Dennis Martijn Van den Endelaan 19 2182 ES Hillegom Telefoonnummers: E-mail: 0252-520688 (praktijk) [email protected] 071-5790119 (privé) 06-18401762 Alvast heel hartelijk bedankt voor u medewerking! Met vriendelijke groeten, Dennis Martijn, fysiotherapeut en osteopaat in opleiding

- 92 -

Nb: Informatie over osteopathie is te vinden op www.osteopathie.nl Informatie over mijn opleiding is te vinden op www.iao.be Tweede brief: Geachte Heer, Mevrouw, Naar aanleiding van ons contact stuur ik u hierbij de beloofde informatie over het onderzoek. Hieronder wordt kort weergegeven wat het doel van de studie is en aan welke voorwaarden moet worden voldaan om in aanmerking te komen voor het onderzoek. De vermelde criteria zijn bedoeld om een duidelijke afbakening te krijgen van de onderzoeksgroep, wat een vereiste is binnen wetenschappelijk onderzoek. Indien u vragen heeft over een onderdeel van deze informatiebijlage dan kunt u altijd contact met mij opnemen zodat ik het één en ander kan toelichten. Eén week na het verzenden van deze informatie zal ik contact met u opnemen om het onderzoek toe te lichten, uw vragen te beantwoorden en eventueel een afspraak te maken. Inhoud van het onderzoek: Onderzocht gaat worden wat het effect is van osteopatische technieken uitgevoerd in de hals- en nekregio op de beweeglijkheid van de halswervelkolom. Dit zal worden uitgevoerd bij patiënten die ooit een aanrijding van achteren hebben meegemaakt in de auto (whiplashtrauma). De technieken bestaan uit manuele handelingen welke op de structuren in de hals en in de nek worden uitgevoerd. Deze handelingen zullen worden uitgevoerd door een collega osteopaat in opleiding (5de jaar). Ze zullen worden voorafgegaan door een meting met behulp van een meetapparaat dat in staat is vast te leggen wat de beweeglijkheid van de halswervelkolom bij u is. Na de behandeling zal een tweede meting plaatsvinden ter evaluatie van het effect. Geen van de technieken (meting en behandeling) zal tot doel hebben bij u pijn te veroorzaken of andere ongewenste ongemakken. Dit zal volledig worden vermeden. De metingen zullen door een collega fysiotherapeut worden verricht. Het doel van de studie is te onderzoeken of er een verband bestaat tussen de uitgevoerde technieken en de beweeglijkheid van de halswervelkolom. Patiënten die in aanmerking komen voor dit onderzoek moeten voldoen aan de volgende criteria:

• Leeftijd: tussen de 18 en 70 jaar. • Aanrijding van achteren meegemaakt waarbij uzelf de bestuurder was of de voorin

zittende passagier. • Tijdens het ongeval droeg u een gordel. • Het ongeval heeft langer dan drie maanden geleden plaatsgevonden. • U bent ooit door een arts gediagnosticeerd als whiplashpatiënt en ingedeeld in de

klasse WAD graad 2 (dit is na te vragen bij uw arts, indien u dit niet weet). • U heeft als gevolg van het ongeval nekklachten en symptomen van spieren en

gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn.

- 93 -

• U bent bereid deel te nemen op vrijwillige basis en op eigen risico. Indien u aan de hieronder genoemde criteria voldoet komt u helaas niet in aanmerking voor het onderzoek:

• U heeft een volledige verstijving van de halswervelkolom (ankylose). • U heeft voorafgaand aan het ongeval langdurige klachten gehad in de halsregio. • U heeft een aangeboren afwijking in de halsregio. • U heeft ooit een operatie gehad in de halsregio. • U heeft op dit moment een ernstige aandoening in de halsregio (cysten/ tumoren e.d.). • U heeft pijnklachten in de regio van het strottenhoofd. • U heeft een actieve keelontsteking. • U heeft als gevolg van het ongeval fracturen opgelopen in de nek. • U heeft als gevolg van het ongeval te kampen met verandering van gevoel en of kracht

in de arm(en) of nek. • U heeft tijdens het ongeval contact met uw hoofd gemaakt met het stuurwiel of raam.

De locatie waar het onderzoek gaat plaatsvinden: Praktijk voor fysio- en manueeltherapie Van den Endelaan 19 2182 ES Hillegom De mogelijke data van het onderzoek: Vrijdag 28 december, zaterdag 29 december 2007, vrijdag 4 januari 2008. Ik wil hierbij tevens benadrukken dat uw persoonsgegevens buiten de publicatie van het onderzoek zullen worden gehouden en dat deze vertrouwelijk zullen worden behandeld. Ook verklaar ik u hierbij geen andere belangen te behartigen dan die van het onderzoek. Bij voorbaat vriendelijk dank voor uw medewerking, Met vriendelijke groeten, Dennis Martijn, fysiotherapeut en osteopaat in opleiding

- 94 -

Appendix 7: Dagschema’s:

Vrijdag 4 januari 2008 Tijd Naam 8.00 – 8.35 M.T. 8.35 – 9.10 T. v/d H. 9.10 – 9.45 J. K. 9.45 – 10.20 H. el B. 10.20 – 10.55 M.G. 10.55 – 11.30 S. van A. 11.30 – 12.05 B.M. 12.05 – 12.40 M. v/d V. Pauze 13.00 – 13.35 A.B. 13.35 – 14.10 S. de R. 14.10 – 14.45 J. o’L. 14.45 – 15.20 R.P. 15.20 – 15.55 G.B. 15.55 – 16.30 J.S. 16.30 – 17.05 K.V. 17.05 – 17.40 H. van Z. Zaterdag 5 januari 2008 Tijd Naam 9.00 – 9.35 D.S. 9.35 – 10.10 F. de R. 10.10 – 10.45 F.M. 10.45 – 11. 20 H. v/d W. 11.20 – 11.55 A.G. 11.55 – 12.30 W.S. 12.30 – 13.05 A.H. Pauze 13.25 – 14.00 P. de H. 14.00 – 14.35 A. van S. 14.35 – 15.10 F. de V. 15.10 – 15. 45 M. el G.

- 95 -

Appendix 8: Taakomschrijving van de onderzoekers Procedure:

1. Ontvangst en indeling 2. Voormeting 3. Interventie 4. Nameting 5. Afhandeling

Taken onderzoeker 1:

- Ontvangst van de proefpersoon in de wachtruimte van de praktijk.

- Uitleg procedures en beantwoorden van vragen.

- Toestemmingsformulier laten ondertekenen.

- Toestemmingsformulier afgeven aan onderzoeker 4 in de administratieruimte.

- Uitvoeren van de lotingprocedure en meegeven van de envelop aan de

proefpersoon.

- Begeleiden van de proefpersoon naar de meetruimte voor de eerste meting.

- Proefpersoon ontvangen vanuit de meetruimte en in ontvangst nemen van

meetformulier 1.

- Meetformulier 1 afgeven aan onderzoeker 4 in de administratieruimte.

- Begeleiden van de proefpersoon naar de interventieruimte.

- Proefpersoon ontvangen vanuit de interventieruimte en daarna begeleiden naar

de meetruimte voor de tweede meting.

- Proefpersoon ontvangen vanuit de meetruimte en in ontvangst nemen van

meetformulier 2.

- Opschrijven van naam proefpersoon en datum van het ongeval op het

ongevalformulier.

- Meetformulier 2 en het ongevalformulier afgeven aan onderzoeker 4 in de

administratieruimte.

- Proefpersoon bedanken voor participatie en meegeven van een kleine attentie.

- 96 -


- Uitvoeren van de metingen volgens het meetprotocol.

- Bij de eerste metingen van de proefpersoon de naam en de meetuitslagen

noteren op meetformulier 1 en dit formulier meegeven aan de proefpersoon.

- Bij de tweede metingen van de proefpersoon de naam en de meetuitslagen

noteren op meetformulier 2 en dit formulier meegeven aan de proefpersoon.


- Ontvangen van de proefpersoon in de interventieruimte en de naam noteren op

het interventieformulier.

- Ontvangen van de gesloten envelop, deze openen, het briefje lezen en een A of

B noteren op het interventieformulier.

- Weggooien van het lot.

- Uitvoeren van interventie A of B volgens het interventieprotocol.

- Proefpersoon begeleiden naar de wachtruimte.


- Ontvangen van de toestemmingsformulieren en deze in verzekerde bewaring

stellen.

- Ontvangen van meetformulieren 1 en 2, het interventieformulier en het

ongevalformulier.

- Gegevens vanuit de verschillende formulieren binnen één tabel noteren.

- Opsturen van de gegevens per e-mail naar de statisticus.

- 97 -

Appendix 9: Meetprotocol

Bij binnenkomst van de proefpersoon:

1. Proefpersoon de bovenkleding laten uittrekken, op het ondergoed na, en sieraden, bril of hoortoestel laten afdoen.

2. De proefpersoon vragen zo rechtop mogelijk te zitten op de stoel, tegen de rugleuning aan en met de beide voeten plat op de grond en de handen ontspannen op de bovenbenen.

3. Plaatsen van de lumbarol in de lumbale lordose. 4. De proefpersoon twee minuten zo laten zitten. Noteren van de naam van de

proefpersoon op het meetformulier 1. 5. Plaatsen van de CROM-device. 6. Proefpersoon wederom vragen zo rechtop mogelijk te zitten en vragen te kijken naar

de cirkel recht voor hem. 7. Geven van de algemene instructie: ‘ Zo meteen wordt van u gevraagd om een aantal

bewegingen met het hoofd te gaan maken. Probeer tijdens die bewegingen de schoudergordel en de romp zo stil mogelijk te houden. Beweeg dus alleen uw nek. Houd uw mond gesloten met de tanden licht tegen elkaar. Maak alle bewegingen in een rustig tempo, zo ver als mogelijk is, zonder pijn te provoceren’.

De volgorde van de meetrichtingen is:

1. Flexie 2. Extensie 3. Lateroflexie Rechts 4. Lateroflexie Links 5. Rotatie Rechts 6. Rotatie Links

Procedure van Flexie en Extensie van de cervicale wervelkolom:

1. De bewegingen van flexie en extensie uitleggen en voordoen. Geef daarbij de volgende instructie: ‘Trek uw kin iets in en buig daarna uw hoofd langzaam zover mogelijk naar voren waarbij u met de kin naar de borst gaat. Kom vervolgens weer naar de startpositie en wacht 5 seconden. Vervolgens steekt u de kin iets naar voren en buig daarna langzaam het hoofd zover mogelijk naar achteren. Hierna komt u weer rustig naar de startpositie’.

2. De proefpersoon vragen 2 maal in beide richtingen deze bewegingen maximaal uit te voeren .

3. Noteer de startpositie in het sagitale vlak op het meetformulier. 4. De proefpersoon vragen maximaal naar flexie te bewegen. Lees de maximale score

af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier.

5. De proefpersoon vragen maximaal naar extensie te bewegen. Lees de maximale score af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier.

- 98 -

Procedure van Lateroflexie naar rechts en naar links:

1. De bewegingen van lateroflexie uitleggen en voordoen. Geef daarbij de volgende instructie: ‘Trek uw kin iets in en buig daarna uw hoofd langzaam zover mogelijk naar rechts. Blijf hierbij goed naar voren kijken en probeer te voorkomen dat uw hoofd gaat draaien. Kom vervolgens weer naar de startpositie en wacht 5 seconden. Houd uw kin ingetrokken en buig uw hoofd langzaam zover mogelijk naar links. Blijf hierbij goed naar voren kijken en probeer te voorkomen dat uw hoofd gaat draaien. Kom hierna weer rustig naar de startpositie’.

2. De proefpersoon vragen 2 maal deze bewegingen in beide richtingen maximaal uit te voeren.

3. Noteer de startpositie in het frontale vlak op het meetformulier. 4. De proefpersoon vragen maximaal naar rechts lateroflexie te bewegen. Lees de

maximale score af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier.

5. De proefpersoon vragen maximaal naar links lateroflexie te bewegen. Lees de maximale score af en help hierna de proefpersoon zijn hoofd weer terug te brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier.

Procedure van Rotatie naar rechts en naar links:

1. Plaats de dubbele magneet over de schouders van de proefpersoon en het kompas bovenop de CROM-device.

2. De bewegingen van rotatie uitleggen en voordoen. Geef daarbij de volgende instructie: ‘Draai uw hoofd zover mogelijk naar rechts zonder uw kin uit te steken. Draai hierna weer terug naar de startpositie en wacht 5 seconden. Draai uw hoofd daarna zover mogelijk naar links zonder uw kin uit te steken. Draai hierna weer rustig naar de startpositie’.

3. De proefpersoon vragen 2 maal deze bewegingen in beide richtingen maximaal uit te voeren.

4. Plaats de wijzer van het kompas op nul. 5. De proefpersoon vragen maximaal naar rechts rotatie te bewegen. Lees de

maximale score af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier.

6. De proefpersoon vragen het hoofd maximaal naar links rotatie te bewegen. Lees de maximale score af en help hierna de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier.

Positie onderzoeker bij de metingen:

1. Voor de flexie/extensie, aan de linker zijde van de proefpersoon. 2. Voor de lateroflexie, aan de ventrale zijde van de proefpersoon. Leg hierbij je handen

op de schouders van de proefpersoon om compensatie vanuit de romp en schouder te voorkomen.

3. Voor de rotaties, aan de dorsale zijde van de proefpersoon. Leg hierbij je handen op de schouders van de proefpersoon om compensatie vanuit de romp en schouder te voorkomen.

- 99 -

Appendix 10: Interventieprotocol

De interventies worden uitgevoerd op de behandelbank welke de onderzoeker op gepaste

werkhoogte mag zetten.

Interventie A mag tussen de 6 en 10 minuten in beslag nemen. Dit is afhankelijk van hoe snel

de techniek resulteert in het gewenste mobilisatie-effect, welke je door je gevoel mag laten

bepalen.

Uitvoering van interventie A:

Uitgangshouding proefpersoon is ruglig met het hoofd op een dun kussentje, zodat de ventrale nekmusculatuur ontspant, en met de benen gestrekt en de armen ontspannen langs het lichaam. De onderzoeker zit achter de proefpersoon, aan de korte zijde van de behandelbank, op een kruk. Techniek 1:

1. Fase 1: Plaats je middel- en ringvingers van beide handen aan weerszijden van het hyoïd en plaats je handpalmen tegen de mandibula ter fixatie. Test de latero-laterale beweging. Corrigeer het hyoïd hierna volgens de techniek: side of ease / side of barrier.

2. Fase 2: Herhaal deze handeling voor het thyroïd, ook onder gelijktijdige fixatie van de mandibula.

3. Fase 3: Herhaal deze handeling voor het cricoïd, ook onder gelijktijdige fixatie van de mandibula.

4. Fase 4: Plaats je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het hyoïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het thyroïd. Fixeer het thyroïd en test de beweging van het hyoïd naar rechts. Plaats hierna je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het thyroïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het hyoïd. Fixeer het thyroïd en test de beweging van het hyoïd naar links. Corrigeer hierna het hyoïd, onder fixatie van het thyroïd, volgens de techniek side of ease / side of barrier.

5. Fase 5: Plaats nu je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het thyroïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het cricoïd. Fixeer het cricoïd en test de beweging van het thyroïd naar rechts. Plaats hierna je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het cricoïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het thyroïd. Fixeer het cricoïd en test de beweging van het thyroïd naar links. Corrigeer hierna het thyroïd, onder fixatie van het cricoïd, volgens de techniek side of ease / side of barrier.

- 100 -

Techniek 2:

1. Fase 1: Ga aan de rechter zijde van de proefpersoon staan en plaats je linker hand op het voorhoofd van de proefpersoon. Plaats twee vingers van je rechter hand op de linker zijde van het hyoïd. Roteer vervolgens het hoofd iets naar rechts en fixeer het hyoïd naar je toe. Behoud deze fixatie en roteer het hoofd naar links en mobiliseer op deze manier langzaam en ritmisch, het hyoïd beweeg je naar je toe en het hoofd beweeg je van je af.

2. Fase 2: Plaats vervolgens twee vingers aan de linker zijde van het thyroïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven.

3. Fase 3: Plaats vervolgens twee vingers aan de linker zijde van het cricoïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven.

4. Fase 4: Fixeer nu met je vingers alle structuren en herhaal dezelfde mobilisatie-techniek.

5. Fase 5: Ga aan de linker zijde van de proefpersoon staan en plaats je rechter hand op het voorhoofd van de proefpersoon. Plaats twee vingers van je linker hand op de rechter zijde van het hyoïd. Roteer vervolgens het hoofd iets naar links en fixeer het hyoïd naar je toe. Behoud deze fixatie en roteer het hoofd naar rechts en mobiliseer op deze manier langzaam en ritmisch, het hyoïd beweeg je naar je toe en het hoofd beweeg je van je af.

6. Fase 6: Plaats vervolgens twee vingers aan de rechter zijde van het thyroïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven.

7. Fase 7: Plaats vervolgens twee vingers aan de rechter zijde van het cricoïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven.

8. Fase 8: Fixeer nu met je vingers alle structuren en herhaal dezelfde mobilisatie-techniek.

Uitvoering van interventie B:

Uitgangshouding proefpersoon is buiklig op de behandelbank met het hoofd in de neutrale stand. Het aangezicht ligt hierbij vrij in de daarvoor bestemde uitsparing in de behandelbank. De armen liggen ontspannen langs het lichaam en de benen zijn gestrekt. De onderzoeker staat aan het hoofdeinde van de behandelbank, aan de korte zijde, met het gezicht naar de voeten van de proefpersoon gericht.

1. Plaats je vingers van beide handen op de dorsale nekmusculatuur. 2. Voer een langzame en ritmische massage op de dorsale nekmusculatuur uit

gedurende 8 minuten.

- 101 -

Appendix 11: Toestemmingsformulier

Toestemmingsformulier (patients concent form)

Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom: Een experimenteel onderzoek

uitgevoerd bij whiplashpatiënten.

Hillegom, januari 2008 Beste proefpersoon, U bent uitgenodigd om vrijwillig mee te werken aan een osteopatisch onderzoek. Alvorens u aan dit onderzoek deelneemt, is het van belang dat u op de hoogte bent van de inhoud en aard van het onderzoek. Neem de tijd en lees de informatie over het onderzoek goed door en praat er met anderen over als u dit wilt. Mochten er na het lezen van deze informatie nog vragen zijn kunt u deze aan mij stellen. Denk er goed over na of u wilt deelnemen aan dit onderzoek. Als u besluit deel te nemen aan dit onderzoek, vraag ik u om dit formulier te ondertekenen. Door te ondertekenen bevestigt u dat u de informatie gelezen en begrepen hebt. U werkt vrijwillig mee aan het onderzoek en kunt ieder moment uit het onderzoek stappen. Alle informatie die uit het onderzoek komt wordt vertrouwelijk behandeld en is alleen ter inzage voor mijzelf en de promotor/ thesisbegeleider. Ondergetekende verklaart volledig te zijn geïnformeerd over de inhoud en aard van het onderzoek en wil op vrijwillige basis deelnemen aan het onderzoek. Tevens verklaart hij/ zij voldoende tijd gehad te hebben om over deelname na te denken en om eventuele vragen te stellen. Ondergetekende verklaart er mee eens te zijn dat deelname aan dit onderzoek op eigen risico is en op geen enkele wijze aanspraak is te maken op de onderzoekers of de osteopathieopleiding IAO te Gent. Naam: Geboortedatum: Verklaart deel te nemen onder de bovenstaande voorwaarden. Datum: Plaats:

- 102 -

Appendix 12: Meetformulier 1

Naam: Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0

Eindpositie

+ - + -

- 103 -

Appendix 13: Interventieformulier

Nummer Naam van de proefpersoon Gegeven interventie 1 M.T. A 2 T. v/d H. A 3 J.K. B 4 H. el B. A 5 M.G B 6 S. van A. A 7 B.M. A 8 M. v/d V. A 9 A.B. A 10 S. de R. B 11 J. o’L. B 12 R.P. B 13 G.B. A 14 J.S. A 15 K.V. A 16 H. van Z. A 17 D.S. A 18 F. de R. A 19 F.M. A 20 H. v/d W. B 21 A.G. B 22 W.S. A 23 A.H. A 24 P. de H. B 25 A. van S. B 26 F. de V. A 27 M. el G. A

- 104 -

Appendix 14: Meetformulier 2

Naam: Meting 2 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0

Eindpositie

+ - + -

- 105 -

Appendix 15: Ongevalformulier

Naam van de proefpersoon Datum van het ongeval M.T. 16 maart 2007 T. v/d H. 6 januari 2007 J.K. 7 juni 2001 H. el B. 18 december 2003 M.G. 12 juni 2007 S. van A. 16 maart 2007 B.M. 22 januari 2001 M. v/d V. 28 december 1990 A.B. 6 september 2006 S. de R. 13 augustus 2006 J. o’L. 9 september 2000 R.P. 7 oktober 1999 G.B. 6 september 2006 J.S. 4 februari 2004 K.V. 23 november 2006 H. van Z. 5 mei 2002 D.S. 3 maart 2003 F. de R. 13 augustus 2006 F.M. 3 september 1999 H. v/d W. 26 februari 2007 A.G. 14 april 2007 W.S. 14 maart 2003 A.H. 17 augustus 2006 P.de H. 5 december 2005 A. van S. 1 februari 1998 F. de V. 6 oktober 1996 M.el G. 7 mei 2007

- 106 -

Appendix 16: Tabellen met de meetresultaten

Naam: M. T. Geslacht: Man Leeftijd: 44 jaar Datum ongeval: 16 maart 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

-6 -6 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 60 - 50 + 32 - 40 52 50

Totale range

66 44 30 42 52 50

Meting 2 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 4 - 4 0 0 0 0

Eindpositie

+ 60 - 54 + 32 - 40 58 54

Totale range

64 50 32 40 58 54

Naam: T. v/d H. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 61 jaar Datum ongeval: 6 januari 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 16 -16 0 0 0 0

Eindpositie

+ 22 - 60 + 30 - 28 50 50

Totale range

38 44 30 28 50 50


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 18 - 18 0 0 0 0

Eindpositie

+ 34 - 64 + 34 - 32 54 54

Totale range

52 46 34 32 54 54

- 107 -

Naam: H. el B. Geslacht: Man Leeftijd: 45 jaar Datum ongeval: 18 december 2003 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 2 - 2 - 2 - 2 0 0

Eindpositie

+ 38 - 30 + 18 - 22 40 40

Totale range

40 28 20 20 40 40


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 42 - 48 + 24 - 30 58 48

Totale range

42 48 24 30 58 48

Naam: S. van A. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 29 jaar Datum ongeval: 16 maart 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 0 0 0 0

Eindpositie

+ 40 - 50 + 48 - 50 50 58

Totale range

50 40 48 50 50 58


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 0 0 0 0

Eindpositie

+ 42 - 60 + 46 - 52 58 62

Totale range

52 50 46 52 58 62

- 108 -

Naam: B. M. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 35 jaar Datum ongeval: 22 januari 2001 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 38 - 44 + 36 - 30 48 40

Totale range

48 34 34 32 48 40


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 8 - 8 0 0 0 0

Eindpositie

+ 50 - 42 + 36 - 30 42 44

Totale range

58 34 36 30 42 44

Naam: M. v/d V. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 59 jaar Datum ongeval: 28 december 1990 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 - 2 - 2 0 0

Eindpositie

+ 58 - 42 + 32 - 30 60 52

Totale range

68 32 34 28 60 52


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 8 - 8 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 62 - 60 + 40 - 36 64 68

Totale range

70 52 38 38 64 68

- 109 -

Naam: A. B. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 60 jaar Datum ongeval: 6 september 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 40 - 38 + 26 - 20 60 44

Totale range

40 38 26 20 60 44


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 42 - 38 + 24 - 20 56 44

Totale range

42 38 24 20 56 44

Naam: G. B. Geslacht: Man Leeftijd: 63 jaar Datum ongeval: 6 september 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 48 - 52 + 28 - 30 50 52

Totale range

48 52 28 30 50 52


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 50 - 72 + 40 - 32 62 54

Totale range

50 72 40 32 62 54

- 110 -

Naam: J. S. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 50 jaar Datum ongeval: 4 februari 2004 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 44 - 58 + 38 - 40 62 72

Totale range

54 48 36 42 62 72


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 12 - 12 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 50 - 70 + 48 - 46 78 74

Totale range

62 58 46 48 78 74

Naam: K. V. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 43 jaar Datum ongeval: 23 november 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 52 - 60 + 42 - 46 66 68

Totale range

52 60 42 46 66 68


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 54 - 70 + 46 - 46 70 72

Totale range

54 70 46 46 70 72

- 111 -

Naam: H. v. Z. Geslacht: Man Leeftijd: 63 jaar Datum ongeval: 5 mei 2002 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 8 - 8 - 2 - 2 0 0

Eindpositie

+ 54 - 60 + 20 - 22 50 52

Totale range

62 52 22 20 50 52


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 6 - 6 0 0 0 0

Eindpositie

+ 60 - 64 + 26 - 26 48 56

Totale range

66 58 26 26 48 56

Naam: D. S. Geslacht: Man Leeftijd: 32 jaar Datum ongeval: 3 maart 2003 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 2 - 2 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 58 - 60 + 46 - 50 66 64

Totale range

60 58 44 52 66 64


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 64 - 72 + 46 - 52 68 70

Totale range

64 72 46 52 68 70

- 112 -

Naam: F. de R. Geslacht: Man Leeftijd: 28 jaar Datum ongeval: 13 augustus 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 52 - 56 + 38 - 30 52 48

Totale range

52 56 38 30 52 48


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 2 - 2 0 0 0 0

Eindpositie

+ 56 - 70 + 44 - 40 60 60

Totale range

58 68 44 40 60 60

Naam: F. M. Geslacht: Man Leeftijd: 34 jaar Datum ongeval: 3 september 1999 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 66 - 58 + 32 - 40 54 60

Totale range

66 58 32 40 54 60


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 66 - 64 + 38 - 42 58 62

Totale range

66 64 38 42 58 62

- 113 -

Naam: W. S. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 31 jaar Datum ongeval: 14 maart 2003 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 4 - 4 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 40 - 54 + 24 - 28 36 40

Totale range

44 50 22 30 36 40


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 2 - 2 0 0 0 0

Eindpositie

+ 46 - 64 + 32 - 34 52 58

Totale range

48 62 32 34 52 58

Naam: A. H. Geslacht: Man Leeftijd: 48 jaar Datum ongeval: 17 augustus 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 40 - 38 + 34 - 40 48 52

Totale range

40 38 34 40 48 52


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 38 - 54 + 40 - 42 54 60

Totale range

38 54 40 42 54 60

- 114 -

Naam: F. de V. Geslacht: Man Leeftijd: 59 jaar Datum ongeval: 6 oktober 1996 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 - 4 - 4 0 0

Eindpositie

+ 36 - 48 + 22 - 26 44 52

Totale range

46 38 26 22 44 52


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 6 - 6 - 2 - 2 0 0

Eindpositie

+ 40 - 52 + 24 - 24 48 54

Totale range

46 46 26 22 48 54

Naam: M. el G. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 22 jaar Datum ongeval: 7 mei 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

+ 2 + 2 0 0 0 0

Eindpositie

+ 68 - 58 + 44 - 46 76 76

Totale range

66 60 44 46 76 76


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 66 - 70 + 48 - 46 74 76

Totale range

66 70 48 46 74 76

- 115 -

Naam: J. K. Geslacht: Man Leeftijd: 32 jaar Datum ongeval: 7 juni 2001 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 8 - 8 + 4 + 4 0 0

Eindpositie

+ 50 - 48 + 56 - 60 68 72

Totale range

58 40 52 64 68 72


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 6 - 6 + 4 + 4 0 0

Eindpositie

+ 50 - 46 + 58 - 58 68 70

Totale range

56 40 54 62 68 70

Naam: M. G. Geslacht: Man Leeftijd: 38 jaar Datum ongeval: 12 juni 2007 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 8 - 8 0 0 0 0

Eindpositie

+ 50 - 40 + 32 - 36 56 50

Totale range

58 32 32 36 56 50


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 4 - 4 0 0 0 0

Eindpositie

+ 58 - 36 + 30 - 34 58 52

Totale range

62 32 30 34 58 52

- 116 -

Naam: S. de R. Geslacht: Man Leeftijd: 30 jaar Datum ongeval: 13 augustus 2006 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

+ 2 + 2 - 2 -2 0 0

Eindpositie

+ 40 - 38 + 34 - 34 56 50

Totale range

38 40 36 32 56 50


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

+ 2 + 2 0 0 0 0

Eindpositie

+ 44 - 40 + 32 - 34 58 52

Totale range

42 42 32 34 58 52

Naam: J. o’ L. Geslacht: Man Leeftijd: 44 jaar Datum ongeval: 9 september 2000 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 8 - 8 - 2 - 2 0 0

Eindpositie

+ 50 - 52 + 38 - 44 54 70

Totale range

58 44 40 42 54 70


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 4 - 4 - 2 - 2 0 0

Eindpositie

+ 58 - 50 + 40 - 44 56 68

Totale range

62 46 42 42 56 68

- 117 -

Naam: R. P. Geslacht: Man Leeftijd: 39 jaar Datum ongeval: 7 oktober 1999 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 38 - 40 + 40 - 38 56 56

Totale range

38 40 40 38 56 56


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 38 - 42 + 40 - 40 58 60

Totale range

38 42 40 40 58 60

Naam: H. v/d W. Geslacht: Man Leeftijd: 49 jaar Datum ongeval: 26 februari 2007 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 - 2 - 2 0 0

Eindpositie

+ 50 - 44 + 36 - 38 54 60

Totale range

60 34 38 36 54 60


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 10 - 10 0 0 0 0

Eindpositie

+ 52 - 44 + 34 - 34 52 58

Totale range

62 34 34 34 52 58

- 118 -

Naam: A. G. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 27 jaar Datum ongeval: 14 april 2007 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 4 - 4 0 0 0 0

Eindpositie

+ 30 - 28 + 26 - 24 52 48

Totale range

34 24 26 24 52 48


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 4 - 4 0 0 0 0

Eindpositie

+ 30 - 26 + 28 - 24 54 48

Totale range

34 22 28 24 54 48

Naam: P. de H. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 44 jaar Datum ongeval: 5 december 2005 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 2 -2 0 0 0 0

Eindpositie

+ 34 - 30 + 36 - 40 58 60

Totale range

36 28 36 40 58 60


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

- 2 - 2 0 0 0 0

Eindpositie

+ 36 - 32 + 38 - 38 60 60

Totale range

38 30 38 38 60 60

- 119 -

Naam: A. van S. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 48 jaar Datum ongeval: 1 februari 1998 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie

rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 + 2 + 2 0 0

Eindpositie

+ 54 - 38 + 40 - 34 58 50

Totale range

54 38 38 36 58 50


rechts

Lateroflexie

links

Rotatie

rechts

Rotatie

links

Startpositie

0 0 0 0 0 0

Eindpositie

+ 58 - 36 + 38 - 34 60 52

Totale range

58 36 38 34 60 52

- 120 -

Appendix 17 Resultaten en meetgegevens Tabel met de rangscores van alle uitgevoerde Wilcoxon Signed Ranks Tests:

Ranks

2a 4,50 9,00

13b 8,54 111,00

3c

18

0d ,00 ,00

16e 8,50 136,00

2f

18

2g 3,00 6,00

15h 9,80 147,00

1i

18

2j 3,50 7,00

11k 7,64 84,00

5l

18

4m 5,38 21,50

14n 10,68 149,50

0o

18

0p ,00 ,00

16q 8,50 136,00

2r

18

1a 2,00 2,00

6b 4,33 26,00

2c

9

2d 3,50 7,00

4e 3,50 14,00

3f

9

3g 5,33 16,00

4h 3,00 12,00

2i

9

5j 4,00 20,00

2k 4,00 8,00

2l

9

1m 4,50 4,50

7n 4,50 31,50

1o

9

3p 3,50 10,50

4q 4,38 17,50

2r

9

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Negative Ranks

Positive Ranks

Ties

Total

Flexie range 2 - Flexie range 1

Extensie range 2 - Extensie range 1

Lateroflexie R range 2 - Lateroflexie R range 1

Lateroflexie L range 2 - Lateroflexie L range 1

Rotatie R range 2 - Rotatie R range 1

Rotatie L range 2 - Rotatie L range 1

Flexie range 2 - Flexie range 1

Extensie range 2 - Extensie range 1

Lateroflexie R range 2 - Lateroflexie R range 1

Lateroflexie L range 2 - Lateroflexie L range 1

Rotatie R range 2 - Rotatie R range 1

Rotatie L range 2 - Rotatie L range 1

interventie

A

B

N Mean Rank Sum of Ranks

Flexie range 2 < Flexie range 1a.

Flexie range 2 > Flexie range 1b.

Flexie range 2 = Flexie range 1c.

Extensie range 2 < Extensie range 1d.

Extensie range 2 > Extensie range 1e.

Extensie range 2 = Extensie range 1f.

Lateroflexie R range 2 < Lateroflexie R range 1g.

Lateroflexie R range 2 > Lateroflexie R range 1h.

Lateroflexie R range 2 = Lateroflexie R range 1i.

Lateroflexie L range 2 < Lateroflexie L range 1j.

Lateroflexie L range 2 > Lateroflexie L range 1k.

Lateroflexie L range 2 = Lateroflexie L range 1l.

Rotatie R range 2 < Rotatie R range 1m.

Rotatie R range 2 > Rotatie R range 1n.

Rotatie R range 2 = Rotatie R range 1o.

Rotatie L range 2 < Rotatie L range 1p.

Rotatie L range 2 > Rotatie L range 1q.

Rotatie L range 2 = Rotatie L range 1r.

- 121 -

Tabel met de rangscores van alle uitgevoerde Mann whitney U Tests:

Ranks

18 14,39 259,00

9 13,22 119,00

27

18 17,78 320,00

9 6,44 58,00

27

18 17,17 309,00

9 7,67 69,00

27

18 16,72 301,00

9 8,56 77,00

27

18 16,36 294,50

9 9,28 83,50

27

18 17,22 310,00

9 7,56 68,00

27

interventie

A

B

Total

A

B

Total

A

B

Total

A

B

Total

A

B

Total

A

B

Total







N Mean Rank Sum of Ranks

Tabellen en grafieken met de klinische relevantie van verbetering:

Flexie verbetering

14 77,8

4 22,2

18 100,0

9 100,0

<= 5 graden

> 5 graden

Total

Valid

<= 5 gradenValid

interventie

A

B

Frequency Percent

BA

interventie

> 5 graden

<= 5 graden

Flexie verbetering


3 16,7

15 83,3

18 100,0

9 100,0

<= 5 graden

> 5 graden

Total

Valid

<= 5 gradenValid

interventie

A

B

Frequency Percent

BA

interventie

> 5 graden

<= 5 graden


- 122 -


13 72,2

5 27,8

18 100,0

9 100,0

<= 5 graden

> 5 graden

Total

Valid

<= 5 gradenValid

interventie

A

B

Frequency Percent


12 66,7

6 33,3

18 100,0

9 100,0

<= 5 graden

> 5 graden

Total

Valid

<= 5 gradenValid

interventie

A

B

Frequency Percent

BA

interventie

> 5 graden

<= 5 graden


BA

interventie

> 5 graden

<= 5 graden



12 66,7

6 33,3

18 100,0

9 100,0

<= 5 graden

> 5 graden

Total

Valid

<= 5 gradenValid

interventie

A

B

Frequency Percent


10 55,6

8 44,4

18 100,0

9 100,0

<= 5 graden

> 5 graden

Total

Valid

<= 5 gradenValid

interventie

A

B

Frequency Percent

BA

interventie

> 5 graden

<= 5 graden


BA

interventie

> 5 graden

<= 5 graden


- 123 -

Tabellen met de correlaties tussen leeftijd en het aantal dagen na het ongeval:

Correlations

1 ,245 ,096 -,004 ,044 ,149 -,031 -,160

,327 ,704 ,988 ,864 ,555 ,901 ,525

18 18 18 18 18 18 18 18

,245 1 -,051 ,176 -,052 ,282 -,105 ,359

,327 ,842 ,485 ,838 ,256 ,680 ,144

18 18 18 18 18 18 18 18

,096 -,051 1 -,368 ,131 ,209 -,041 ,050

,704 ,842 ,134 ,603 ,405 ,871 ,845

18 18 18 18 18 18 18 18

-,004 ,176 -,368 1 ,459 ,514* ,614** ,483*

,988 ,485 ,134 ,055 ,029 ,007 ,042

18 18 18 18 18 18 18 18

,044 -,052 ,131 ,459 1 ,343 ,584* ,295

,864 ,838 ,603 ,055 ,163 ,011 ,235

18 18 18 18 18 18 18 18

,149 ,282 ,209 ,514* ,343 1 ,502* ,582*

,555 ,256 ,405 ,029 ,163 ,034 ,011

18 18 18 18 18 18 18 18

-,031 -,105 -,041 ,614** ,584* ,502* 1 ,397

,901 ,680 ,871 ,007 ,011 ,034 ,102

18 18 18 18 18 18 18 18

-,160 ,359 ,050 ,483* ,295 ,582* ,397 1

,525 ,144 ,845 ,042 ,235 ,011 ,102

18 18 18 18 18 18 18 18

1 ,322 ,422 ,075 -,124 -,454 -,289 -,129

,398 ,258 ,847 ,751 ,220 ,451 ,740

9 9 9 9 9 9 9 9

,322 1 -,087 ,001 ,414 ,084 ,201 ,159

,398 ,825 ,999 ,268 ,830 ,605 ,682

9 9 9 9 9 9 9 9

,422 -,087 1 ,134 -,440 ,000 ,316 ,205

,258 ,825 ,731 ,235 1,000 ,407 ,597

9 9 9 9 9 9 9 9

,075 ,001 ,134 1 -,092 ,462 ,141 ,076

,847 ,999 ,731 ,814 ,211 ,717 ,845

9 9 9 9 9 9 9 9

-,124 ,414 -,440 -,092 1 -,152 ,371 -,250

,751 ,268 ,235 ,814 ,697 ,325 ,516

9 9 9 9 9 9 9 9

-,454 ,084 ,000 ,462 -,152 1 ,408 ,484

,220 ,830 1,000 ,211 ,697 ,275 ,187

9 9 9 9 9 9 9 9

-,289 ,201 ,316 ,141 ,371 ,408 1 ,593

,451 ,605 ,407 ,717 ,325 ,275 ,092

9 9 9 9 9 9 9 9

-,129 ,159 ,205 ,076 -,250 ,484 ,593 1

,740 ,682 ,597 ,845 ,516 ,187 ,092

9 9 9 9 9 9 9 9

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

leeftijd

aantal dagen tussen



Extensie range

verbetering

Lateroflexie R range

verbetering

Lateroflexie L range

ververbetering

Rotatie R range

verbetering

Rotatie L range

verbetering

leeftijd

aantal dagen tussen



Extensie range

verbetering

Lateroflexie R range

verbetering

Lateroflexie L range

ververbetering

Rotatie R range

verbetering

Rotatie L range

verbetering

interventieA

B

leeftijd

aantal dagen

tussen

ongeval en

onderzoek

Flexie range

verbetering

Extensie

range

verbetering

Lateroflexie

R range

verbetering

Lateroflexie L

range

ververbetering

Rotatie R

range

verbetering

Rotatie L

range

verbetering

Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).*.

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**.

De cellen met één of twee asterixen hebben een significante correlatiecoëfficient

- 124 -

Tabel met de correlatie tussen de uitkomsten en het geslacht:

Correlations interventie

A B

geslacht geslacht

Spearman's rho Spearman's rho

Correlation

Coefficient Sig. (2-tailed) N

Correlation

Coefficient Sig. (2-tailed) N

Flexie range verbetering 0,362 0,140 18 -0,048 0,902 9

Extensie range verbetering -0,260 0,298 18 -0,439 0,237 9

Lateroflexie R range verbetering -0,143 0,573 18 0,433 0,244 9

Lateroflexie L range ververbetering -0,066 0,796 18 -0,253 0,512 9

Rotatie R range verbetering -0,184 0,464 18 0,375 0,320 9

Rotatie L range verbetering -0,110 0,665 18 0,095 0,808 9

THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY · 2009-04-22 · - 1 - Verklaring van originaliteit Deze...

Documents

Transcript of THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY · 2009-04-22 · - 1 - Verklaring van originaliteit Deze...