Verkorte INDICATORENSET

NVKG

2017

1

Inhoud

Overzicht Indicatorenset NVKG blz 3 Inleiding blz 4 Algemene vragen blz 5 Indicator 2 blz 6 Indicator 3 blz 9 Indicator 9 blz 12 Indicator 10 blz 17 Indicator 11 blz 22 Indicator 12 blz 25

2

Overzicht Indicatorenset NVKG

Initiatief

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

MEDonline Vincent Berkouwer

Financiering

SKMS

Deelnemers werkgroep 2017

M. Harkes (voorzitter)

M. Grandiek

Met ondersteuning van M.L. Molag, Kennis instituut van Medisch Specialisten

3

Inleiding

In de afgelopen jaren is gebleken dat de registratielast is toegenomen onder de medische specialisten, waaronder de geriater. Door middel van een steekproef is gebleken dat er behoefte is om de indicatoren niet jaarlijks uit te vragen en dat de set kleiner en relevanter kan.

Elk jaar inventariseren wij welke vragen er niet meer toe doen en welke vragen er toegevoegd of verbeterd kunnen worden. De bron hiervoor is het commentaar van de geriaters en de nieuwe richtlijnen. De IGZ vraagt ook geriatrische indicatoren uit en afgelopen jaren heeft de NVKG deze IGZ indicatoren verwerkt in de set, om deze indicatoren beter op de kaart te zetten bij de vakgroepen. Zodat niet dubbel geregistreerd wordt en dat er met de resultaten ook daadwerkelijk verbeterplannen worden gemaakt om de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Er is gekozen om 3-jaarlijks de gehele set uit te vragen en in de twee tussen liggende jaren een kleine, verkorte set. Deze set ligt voor u. Het bestaat uit 6 onderwerpen, meeste bekend. Nadruk ligt op de medebehandeling, de ziekenhuisbrede zorg (indicator 9 t/m 12). De wachttijden op de polikliniek (indicator 2) worden ook elk jaar als een belangrijke indicator gezien en indicator 3 (ondervoeding op de polikliniek) is recent vernieuwd en nog aan het verbeteren.

Voor meer achtergrondinformatie over de kwaliteitsmeting, door de Indicatorenset beoogd, verwijs ik u naar het vorige document, te vinden op onze site.

4

Algemene vragen

Deze indicatorenset wordt ingevuld namens de vakgroep geriatrie van ziekenhuis …. te..

1.Hoeveel personen en hoeveel FTE waren afgelopen jaar werkzaam in uw vakgroep / afdeling?1.a. Is in uw ziekenhuis de opleiding, of gedeelte van de opleiding, voor klinisch geriatrie aanwezig : Ja/ nee

Hoeveel personen en FTEsArtsen: klinisch geriater; internist ouderengeneeskunde, AIOS, ANIOS, specialist ouderengeneeskunde; andere specialist, zo ja welke

Verpleegkundigen / andere disciplines: verpleegkundigen (consulten, poli en afdeling); verpleegkundig specialist; Physician Assistant

Waren er andere artsen buiten uw vakgroep in uw instelling werkzaam op het gebied van de geriatrie: Internist ouderengeneeskunde; Specialist ouderengeneeskunde; anderen

2. Gegevens ziekenhuis: aantal bedden; aantal specialisten FTE’s; type ziekenhuis (academisch ziekenhuis; perifeer ziekenhuis; STZ ziekenhuis)

3. Gegevens vakgroep: Aantal bedden; Aantal opnames/jaar; Gemiddelde opnameduur(dagen); Aantal nieuwe patiënten polikliniek/jaar; Aantal nieuwe patiënten dagkliniek/jaar op geheugenpol/ valpoli/ polyfarmaciepoli/ anders nl; aantal consulten/ jaar

5

2. TIJDIGHEID VAN BEOORDELING DOOR KLINISCH GERIATER

Indicator 2aPercentage van de nieuwe patiënten, dat binnen 3 weken na (telefonische of schriftelijke) verwijzing naar een polikliniek geriatrie, themakliniek geriatrie of dagkliniek geriatrie daadwerkelijk wordt beoordeeld door de geriater. (De Treeknorm is 80%)2a1. Teller:Aantal nieuwe patiënten dat binnen 3 weken na (telefonische of schriftelijke) verwijzing naar een polikliniek geriatrie, themakliniek geriatrie of dagkliniek geriatrie daadwerkelijk wordt beoordeeld door de geriater.

2a2. Noemer: 30 (van de steekproef; aantal nieuwe patiënten met (telefonische of schriftelijke) verwijzing naar een polikliniek geriatrie, themakliniek of dagkliniek.)

Indicator 2bPercentage van de nieuwe patiënten, dat 4 weken na (telefonische of schriftelijke) verwijzing naar een polikliniek geriatrie, themakliniek geriatrie of dagkliniek geriatrie niet is beoordeeld door de klinisch geriater. (De Treeknorm is 0% )2b1. Teller:Aantal nieuwe patiënten dat 4 weken na (telefonische of schriftelijke) verwijzing naar een polikliniek geriatrie, themakliniek of dagkliniek nog niet is beoordeeld door de klinisch geriater.

2b2. Noemer: 30 (van de steekproef; aantal nieuwe patiënten met (telefonische of schriftelijke) verwijzing naar een polikliniek geriatrie, themakliniek of dagkliniek.)

Setting Polikliniek geriatrie inclusief themapolikliniek geriatrie; Dagkliniek geriatrie.

Inclusiecriteria2a en 2b: Alle patiënten die verwezen worden naar bovengenoemde setting.

ExclusiecriteriaIndicatoren 2a en 2b: Patiënten die om medische redenen, of op verzoek van cliënt/mantelzorger later worden gezien. Hieronder vallen ook zorgmijders.

Type indicator Procesindicator (a,b)

6

KwaliteitsdomeinTijdigheid.

Doel indicatorIntern: verbetering kwaliteit van handelen van de geriater

Tijdige beoordeling is een onderdeel van kwalitatief juist handelenTe zijner tijd kan deze indicator gebruikt worden als externe indicator (verantwoording richting externe partijen);

Toetsen in hoeverre de toegangstijden voor de geriater conform de Treeknormen zijn

Relatie tot kwaliteitEffectiviteit van geriatrisch onderzoek en interventie is mede afhankelijk van het moment waarop dit plaatsvindt. Geriatrisch onderzoek dient plaats te vinden voor er een onomkeerbare achteruitgang is ontstaan, zodat interventie nog zinvol is. Daarnaast zijn korte wachttijden patiëntvriendelijk. Deze indicator zal ertoe leiden dat toegangstijden transparant worden en dat er zo nodig aangestuurd kan worden op verbetering van de toegangstijden.

Achtergrond In het Treekoverleg hebben de landelijke vertegenwoordigers van de verschillende gezondheidszorgtakken overeenstemming bereikt over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de maximaal aanvaardbare wachttijden en de aanvaardbare wachttijden voor 80% van de verwezen patiënten. Voor polikliniek geriatrie of themakliniek of dagkliniek betekent dit dat 80% van de patiënten gezien dient te worden binnen 3 weken, en dat alle patiënten binnen 4 weken gezien moeten worden. Verwijzingen naar de kliniek geriatrie zijn over het algemeen (semi-)acuut; hierbij zijn wachttijden niet acceptabel. De Treeknormen zijn hiervoor niet van toepassing. De indruk bestaat, dat er geen knelpunten bestaan rond de acute verwijzing naar een kliniek geriatrie.

Verwijzingen naar geriatrische polikliniek of themapolikliniek zijn over het algemeen semi-acuut tot niet acuut, voor de dagkliniek is dit semi-acuut. Gezien de kwetsbaarheid van de geriatrische patiënten is een tijdige toegang tot de klinisch geriater nog essentiëler dan voor andere groepen patiënten. Effectiviteit van geriatrisch onderzoek en interventies is mede afhankelijk van het moment waarop dit plaatsvindt, namelijk als er nog geen onomkeerbare functionele achteruitgang is ontstaan.

Toepassing en gebruik/registratieVia het Ziekenhuis Informatie Systeem is na te gaan hoeveel patiënten per modaliteit zijn onderzocht en vast te stellen hoeveel tijd er is verstreken tussen aanmelding en daadwerkelijke beoordeling door klinisch geriater op polikliniek of in dagklinische setting. Er kan worden volstaan met een steekproef van 30 dossiers vanaf een specifieke datum. Het is aan het inzicht van de vakgroep hoe deze 30 te verdelen over dagkliniek en polikliniek.

Beperkingen bij gebruik en interpretatie

7

De acceptabele wachttijden zoals gedefinieerd middels de Treeknormen zijn tot stand gekomen door consensus, maar niet onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek. Mogelijk zijn de wachttijden zoals gedefinieerd binnen de Treeknormen voor geriatrische patiënten te lang. Aangezien er echter geen onderzoek bestaat naar de effecten van wachttijden op de prognose van kwetsbare ouderen wordt voor deze indicator de Treeknorm gebruikt.

ValiditeitDe Treeknormen zijn door consensus vastgesteld en breed geaccepteerd, maar niet wetenschappelijk onderbouwd.

BetrouwbaarheidAls de datum van verwijzing wordt vastgelegd is betrouwbare registratie mogelijk.

Registreerbaarheid/haalbaarheidDeze indicator is betrouwbaar te meten als het moment van verwijzing wordt vastgelegd en voor analyse beschikbaar is. Voor de ziekenhuizen waarbij alle huisartsen verwijzen via Zorgdomein is betrouwbare registratie mogelijk. Als dit (nog) niet (volledig) functioneert dient datum van aanmelding geregistreerd te gaan worden. De datum op de verwijsbrief van de huisarts is hiervoor onvoldoende bruikbaar.

Ongewenste effectenGeen.

Referenties Treeknormen. www.RIVM.nl

8

3. VOEDING

(Onderdeel van het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA))

Indicator 3a.Vaststellen ondervoeding met gevalideerd screeningsinstrument op polikliniek of dagkliniek geriatrie

3a.Percentage nieuwe geriatrische patiënten (van de steekproef) op de poli-of dagkliniek geriatrie/ ouderengeneeskunde dat is gescreend op ondervoeding met een gevalideerd screeningsinstrument voor het vaststellen van ondervoeding. Teller:Aantal nieuwe geriatrische patiënten op de poli-of dagkliniek geriatrie/ ouderengeneeskunde dat is gescreend op risico ondervoeding met een gevalideerd screeningsinstrument voor het vaststellen van ondervoeding.

Noemer:Aantal nieuwe geriatrische patiënten op de poli-of dagkliniek geriatrie/ ouderengeneeskunde (=aantal van de steekproef)

Indicator 3b.Afspraken over behandelbeleid bij screeningsuitslag ’ondervoeding’.Zijn er schriftelijke afspraken over het behandelbeleid op de poli-of dagkliniek geriatrie als de screening de uitslag ‘ondervoed‘ heeft? Ja / Nee

Indicator 3c.Percentage nieuwe geriatrische patiënten op de poli-of dagkliniek geriatrie/ ouderengeneeskunde die na screening een risico op ondervoeding hebben of ondervoed zijn , bij wie een voedingsinterventie is ingezet. Voedingsinterventie is bv. een folder met voedingsadviezen, schriftelijke adviezen naar de vervolgbehandelaar, verwijzing diëtist, voorschrijven drinkvoeding en/of (laten) wegen na 3 mnd.

Teller:Aantal nieuwe geriatrische patiënten op de poli-of dagkliniek geriatrie/ ouderengeneeskunde dat ondervoed is of risico op ondervoeding heeft (uit de steekproef) en bij wie een voedingsinterventie is ingezet.

9

Noemer:Aantal nieuwe geriatrische patiënten op de poli-of dagkliniek geriatrie/ ouderengeneeskunde dat ondervoed is of risico op ondervoeding heeft (uit de steekproef).

SettingIndicator 3a, b, c:

Polikliniek/ dagkliniek in algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis (inclusief themapoliklinieken).

InclusiecriteriaVoor indicator 3a en 3c: nieuwe geriatrische patiënten die op een poli-of dagkliniek Geriatrie gezien worden. Type indicator 3a en 3c: Structuurindicator. Type indicator 3b: Procesindicator

Exclusiecriteria Patiënten patiënten met een terminale ziekte.

Type indicatorProcesindicator.

KwaliteitsdomeinEffectiviteit, patiëntgerichtheid, veiligheid.

Doel indicatorIntern: verbetering kwaliteit van handelen:

Meten of ondervoeding volgens de richtlijn behandeld wordt.

Achtergrond Ondervoeding is een belangrijke bedreiging voor de zelfredzaamheid en de kwaliteit van leven van geriatrische patiënten (NVKG, 2013). In het CGA is voeding een onderdeel die nog onvoldoende onder de aandacht is, vergeleken met bijvoorbeeld de mobiliteit en de ADL. Zonder adequate en systematische screening kan ondervoeding niet als zodanig opgemerkt en behandeld worden. De richtlijn ’Comprehensive Geriatric Assessment’ (NVKG, 2010) en de richtlijn Ondervoeding bij Geriatrische Patiënten (NVKG, 2013) bevelen het gebruik van het MNA-SF (Mini Nutritional Assessment) aan voor de objectivering van de voedingstoestand van geriatrische patiënten. Voorgaande jaar gebruikt ruim 81% van alle poliklinieken in Nederland een screeningsinstrument voor ondervoeding bij geriatrische patiënten. De poliklinieken die geen gebruik maken van deze instrumenten kunnen een eerste stap zetten om de zorg voor geriatrische patiënten verbeteren door dit wel te gaan doen.

Bij de ondervoede geriatrische patiënt adviseert de richtlijn Ondervoeding een multifactoriële geriatrische interventie, waarvan de voedingsinterventie een onderdeel is (NVKG, 2013). Deze voedingsinterventie richt zich op de inname van voldoende energie, eiwit, micronutriënten en vocht met als algemene doelen: het handhaven en zo mogelijk

10

verbeteren van de voedingstoestand, functie, activiteiten en kwaliteit van leven en het bewerkstelligen van een afname van morbiditeit en mortaliteit. Om deze doelen te bereiken zijn per interventie (of het nu gaat om voedingsinterventie of om interventie op de somatische, psychische, sociale of functionele factoren) praktische en realistische instrumenten nodig om de effecten van de behandeling te monitoren. In het algemeen is de klinisch geriater eindverantwoordelijk om het effect van de multidisciplinair ingezette interventies te monitoren; echter deze taak kan worden overdragen aan de vervolgbehandelaar, indien hij in bijv de ontslagbrief hierover informatie geeft.

Discriminerend vermogenVoorgaande jaren is de gehele indicator overgenomen van de richtlijn Ondervoeding; wat inhield dat er ook daadwerkelijk gekeken moest worden of gewicht genoteerd was bij de controle-afspraken. Het is gebleken dat de registartielast groot is en dit niet haalbaar is. De werkgroep is toen tot de conclusie gekomen dat het doel van de indicator is het stimuleren van het verichten van een interventie bij (risico op) ondervoede geriatrische patiënten. In 2015 hadden slechts 38% van de poliklinieken een standaard beleid. Daarmee zijn de mogelijkheden tot verbetering en het discriminerende vermogen van deze indicator groot. Gekozen is om alleen de voedingsinterventie uit te vragen en niet in te gaan op interventie op oorzakelijke factoren van ondervoeding aangezien dit moeilijker te meten is en om de registratielast beperkt te houden.

Registreerbaarheid De werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoog is. De registratielast zou te hoog worden als 30 dossiers zouden moeten worden gezocht met alleen patiënten met ondervoeding of een risico hierop.De interne set indicatoren van de NVKG gaat daarom uit van 30 opeenvolgende statussen en het aantal van 30 patiënten wordt algemeen gezien als een representatieve steekproef. Het aantal patiënten met een risico op ondervoeding of ondervoeding waarbij een voedingsinterventie wordt ingezet wordt derhalve berekent uit de steekproef van 30,

Ongewenste effecten Een mogelijk ongewenst effect van deze indicator is de registratielast om in het patiëntendossier na te zoeken het MNA-SF is uitgevraagd en na te zoeken of een interventie is verricht. De werkgroep acht bias of casemix niet van toepassing bij deze indicator.

Referenties1) Nederlandse vereniging van Klinisch Geriaters (2013). Richtlijn Ondervoeding bij

Geriatrische Patiënten.2) Nederlandse vereniging van Klinisch Geriaters (2010). Richtlijn Comprehensive

Geriatric Assessment.

11

9. SCREENING en POLIKLINISCHE PREOPERATIEVE BEOORDELING

Definitie 9a.9a-1. Welke onderstaande specialismen bevinden zich in uw ziekenhuis? (meerdere antwoorden mogelijk) 9a1_1 Gastro-intestinale chirurgie 9a1_2 Oncologie 9a1_3 Chirurgie 9a1_4 Orthopedie 9a1_5 Thoraxchirurgie 9a1_6 Neurochirurgie

9a-2 Bij welke specialismen worden oudere patiënten systematisch poliklinisch pre-operatief gescreend op kwetsbaarheid? (meerdere antwoorden mogelijk) 9a2_1 Gastro-intestinale chirurgie 9a2_2 Oncologie 9a2_3 Chirurgie 9a2_4 Orthopedie 9a2_5 Thoraxchirurgie 9a2_6 Neurochirurgie 9a2_7 Anders, bijv. via de anaesthesioloog…..

9b. Met welk instrument? 9b_1 VMS screeningsbundel 9b_2 ISAR-HP 9b_3 Geriatric Navigator 9b_4 Anders, nl…..

9c1. Is jullie vakgroep op de hoogte van jullie resultaten van de IGZ indicator ”Colonchirurgie bij Ouderen”?Ja / nee (indien Nee, ga verder met Indicator 10)

9c2. Worden er verbetermaatregelen genomen naar aanleiding van deze resultaten?Ja / nee

Setting preoperatieve polikliniek

12

InclusiecriteriaAlle patiënten ouder dan 70 jaar met een operatie-indicatie in het algemeen of academisch ziekenhuis. Alle patiënten ouder dan 70 jaar die gezien worden op de preoperatieve polikliniek. Bij 9c alleen toegepast bij de colonchirurgie.

ExclusiecriteriaPatiënten opgenomen op de afdeling geriatrie; deze voldoen a priori aan criteria van verhoogde kwetsbaarheid.

Type indicatorStructuurindicator en procesindicator.

Kwaliteitsdomein Effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid, gelijkheid.

Doel indicatorIntern: verbetering van de zorg voor ouderen in het algemeen ziekenhuis.

Identificatie van kwetsbare ouderen op de perioperatieve polikliniek als eerste stap om te komen tot gerichte interventies.

Inzet van geriatrische expertise voor preoperatieve beoordeling en optimalisatie bij patiënten die electieve chirurgie zullen ondergaan, met name de colonchirurgie.

Relatie tot kwaliteitOm rekening te houden met de kwetsbaarheid van oudere patiënten in het proces van diagnostiek en therapie en in de afweging van risks en benefits is het nodig deze te herkennen. Een preoperatieve polikliniek is een setting waarin deze kwetsbaarheid erkent dient te worden. Door middel van screening kan gerichte interventies gedaan worden, zoals medebehandeling van een geriater. Het treffen van extra voorzorgen of het inrichten van aangepaste zorgpaden kan de kwaliteit van het klinisch handelen verbeteren.

AchtergrondIn het ziekenhuis zijn oudere patienten met een indicatie voor (colon)chirurgie gevoeligvoor perioperatieve complicaties en de nadelige gevolgen hiervan. De kans op complicaties is het hoogst bij kwetsbare ouderen. Uit de kwaliteitsregistratie van de colonchirurgie blijkt de mortaliteit sterk toe te nemen boven het 70e levensjaar. Het is van belang dat alleen die ouderen worden geopereerd, waarbij de interventie waarde zal toevoegen aan de kwaliteit van leven, de levensduur en/ of verbetering van het functioneren. Daarvoor is beoordeling door een generalistische specialist met ervaring op het gebied van de geriatrie van belang. Enerzijds om (contra) indicatie te beoordelen, anderzijds om adviezen te geven voor optimale perioperatieve begeleiding. De commissie Kwaliteitsmeting en de werkgroep richtlijnontwikkeling CGA bij medebehandeling zijn van mening dat perioperatieve medebehandeling bij ouderen leidt tot een verkorte opnameduur en minder postoperatieve complicaties. Het doel van de indicator is om dit te stimuleren. Er wordt verwacht dat momenteel alle ziekenhuizen bewust zijn van het belang van zo’n perioperatieve protocol, echter dit nog niet geheel hebben opgesteld met ook de acties die moeten worden gekoppeld aan de uitkomst van het gebruikte screeningsinstrument. Er zijn diverse

13

meetinstrumenten in omloop om deze kwetsbaarheid te meten; geen van allen heeft nog een duidelijke voorkeur. In de praktijkgids Kwetsbare ouderen van VMS wordt geadviseerd om bij alle 70-plussers in het ziekenhuis te screenen op tenminste het risico op delier, vallen, ondervoeding en functieverlies, vier belangrijke domeinen van kwetsbaarheid. Een gevalideerd instrument voor screening op een verhoogd risico op functieverlies bij opgenomen oudere patienten is de ISAR-HP . De ISAR-HospitalPatient (ISAR-HP) bestaat uit 4 vragen en deelt de groep acuut opgenomen oudere ziekenhuispatiënten in een laag risico en een hoog risico groep in. De Geriatric Navigator is een beoordelingsmethodiek ontleend aan het geriatrisch assessment, gebruikmakend van gevalideerde screeningsinstrumenten en ontworpen voor de oudere patiënt met kanker. De uitkomst geeft een overzicht van de geriatrische status van op dat moment. Oudere patiënten die elektieve colonchirurgie moeten ondergaan, kunnen profiteren van preoperatieve optimalisatie door geriatrische bemoeienis. Inmiddels wordt deze overtuiging breed gedragen, ook door de Inspectie voor de Volksgezondheid (IGZ). Vorig jaar is de bestaande IGZ indicator ”Colonchirurgie bij Ouderen” overgenomen als indicator 9d. Echter, er waren veel bezwaren onder de gebruikers: men ging wachten om deze indicatoren in te dienen nadat de uitvraag van de IGZ achter de rug was om registratielast te beperken en er werd terecht gediscussieerd over de meerwaarde van de dubbele uitvraag. Daarom is gekozen om deze vraag om te zetten naar een korte, maar relevante vraag: wordt deze indicator gebruikt zoals hij bedoeld is? Krijgt de vakgroep wel een terugkoppeling van de resultaten en wordt er dan ook daadwerkelijk kwaliteitsbeleid mee bedreven?

Beperkingen bij gebruik en interpretatieIdentificatie van kwetsbare ouderen moet ziekenhuisbreed gedragen worden. De noodzaak perioperatieve screening dient onder de aandacht te zijn bij de hoofdbehandelaar en valt slechts ten dele binnen de invloedssfeer van de geriater. Screening op kwetsbaarheid vormt slechts een eerste stap in het verbeteren van de behandeling en zorg voor ouderen. Er is tot op heden nog geen perfect instrument voor handen. De volgende uitdaging vormt het vertalen van deze kennis in patiëntgerichte aanpak, rekening houdend met de vastgestelde kwetsbaarheid en het ontwikkelen van interventies die de uitkomst verbeteren. Er is besloten om de colonchirurgie specifiek te benoemen omdat dit een IGZ-indicator betreft. Indien de vakgroep niet op de hoogte is van de resultaten van de IGZ-indicatoren, dient de vakgroep deze informatie te krijgen van de Kwaliteitszaken van hun ziekenhuis, degene die jaarlijks de indicatoren bij de IGZ indient.

ValiditeitUit de literatuur is bekend dat screening op verhoogde kwetsbaarheid bij electieve chirurgie zinvol is en dat gerichte interventie leidt tot een betere uitkomst.

BetrouwbaarheidDe betrouwbaarheid van het meten van het gebruik van een screeningsinstrument is hoog; de vervolgacties zijn divers en veelvoudig, hetgeen meten daarvan moeilijker maakt.

Discriminerend vermogen

14

De indicator maakt zichtbaar of het ziekenhuis waar de klinisch geriater zich bevindt een perioperatief beleid heeft t.a.v. de kwetsbare ouderen. De geriater speelt in het implementeren van zo’n protocol een rol en kan door inzicht hierin te krijgen verbeteringen gaan aanbrengen voor kwaliteitsverbetering van de zorg voor ouderen in zijn ziekenhuis.Voor de screening van deze patiënten worden mogelijk verschillende instrumenten gebruikt. Deze indicator wil daarin inzicht geven en stimuleren tot screening en efficiënte inzet van geriatrische expertise.

RegistreerbaarheidRegistratielast is zeer gering; omdat geen dossiers nodig zijn.

Ongewenste effectenIndien vervolgactie een geriatrisch consultatie omvat, kan capaciteitsproblematiek blijken.

Referenties 1) Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen, IGZ 2015 en 2017 17.2 Colonchirurgie

bij ouderen 17.2.1 Indicator Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie.17.2.2 Indicator Beoordeling bij kwetsbaarheid

2) Richtlijn CGA, addendum medebehandeling (NVKG 2013)

3) Veiligheidsprogramma Kwetsbare Ouderen (2011)

4) “Dubbel Kwetsbaar” S.E.J.A. de Rooij, Medisch contact 62; 2007: 31-32

5) Identifiers or “Red Flags” of complexity and Need for Integrated Care F. J. Huyse, F.C. Stiefel, P. de Jonghe. Med. Clin. N.Am. 90 (2006) 703-712

6) A Systematic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline. Hoogerduijn JG, Schuurmans MJ,Duijnstee MS, de Rooij SE, Grijpdonck MF. J Clin Nurs 2007 jan; 16(1):46-57.

7) Screening tools to identify hospitalised elderly patients at risk of functional decline: a systematic review. Sutton M, Grimmer-Somers K, Jeffries L. Int J Clin Pract. 2008 Dec; 62(12): 1900-9.

8) Risk factors and prediction of postoperative delirium in elderly hip-surgery patients: implementation and validation of a medical risk factor model. Kalisvaart K.J., Vreeswijk R., Jonge de J.F. e.a., J Am Ger Soc 2006 may; 54 (5) 817-822

9) Screening for geriatric problems in the emergency department: reliability and validity. Identification of Seniors At Risk (ISAR) Steering Committee. McCusker J, B ellavance F, Cardin S, Trepanier S, Acad Emerg Med 1998 Sep; 5(9): 883-93

15

10) Rapid emergency department intervention for older people reduces risk of functional decline: results of a multicenter randomized trial. McCusker J, Verdon J, Tousignant P e.a., J Am Ger Soc 2001 Oct; 49(10):1272-81

11) Early evaluation of the risk of functional decline following hospitalization of older patients: development of a predictive tool. Eur J Public health. 2006 Apr; 16 (2): 203-8

12) A predictive score to identify hospitalized patients’ risk of discharge to a post-acute care facility.

13) Simonet LM, Kossofsky MP, Chopard P e.a. BMC Health Serv Res. 2008 Jul 22; 8; 154

14) Characteristics of nondisabled older patients developing new disability associated with medical illnesses and hospitalization. Volpato S, Onder G, cavalieri M e.a., Italian Group of farmacoepidemiology in the Elderly Study (GIFA). J Gen Intern Med 2007 May; 22(5): 668-74.

15) Predicting functional status outcomes in hospitalized patients aged 80 years and older. Wu A, Yasui Y, Alzola C, Galanos A, Tsevat J, Philips R, Connors A, Teno J, Wenger N and Lynn J. JAGS 2000 48: 6-15

16

10. SCREENING EN GERIATRISCHE MEDEBEHANDELING BIJ (ACUTE) OPNAME

Indicator 10a1. Worden oudere patienten op de SEH/ Acute Hulp van uw ziekenhuis structureel gescreend op verhoogde kwetsbaarheid?

Ja / nee/ Nvt, ziekenhuis heeft geen SEH/ Acute Hulp (ga verder naar Indicator 10b)

10a2. Met welk instrument? 10a2_1 VMS screeningsbundel 10a2_2 ISAR-HP 10a2_3 Anders, nl…..

Indicator 10a3. Zijn er afspraken over inzet geriatrische expertise (geriater/ geriatrisch verpleegkundige of consulent) als screening verhoogde kwetsbaarheid uitwijst?Ja / nee

Indicator 10b. Worden patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur in uw ziekenhuis pre-operatief gescreend op kwetsbaarheid (conform de IGZ-indicator)? Ja/ Niet van toepassing (u kun naar indicator 11)

Indicator 10c1. Is jullie vakgroep op de hoogte van jullie resultaten van de IGZ indicator ”Heupfractuur bij kwetsbare ouderen”?Ja / nee (indien Nee, ga verder met Indicator 11)

10c2. Worden er verbetermaatregelen genomen naar aanleiding van deze resultaten?Ja / nee

Setting Verpleegafdelingen binnen het algemeen ziekenhuis/academisch ziekenhuis,

inclusief intensive care afdeling; afdeling spoedeisende zorg/SEH/ acute opname afdeling;

InclusiecriteriaAlle patiënten ouder dan 70 jaar met een heupfractuur.

ExclusiecriteriaPatiënten opgenomen op de afdeling geriatrie; deze voldoen a priori aan criteria van verhoogde kwetsbaarheid.

17

Type indicatorStructuurindicator en procesindicator.

Kwaliteitsdomein Effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid, gelijkheid.

Doel indicatorIntern: verbetering van de zorg voor ouderen in het algemeen ziekenhuis.

Identificatie van kwetsbare ouderen als eerste stap om te komen tot gerichte interventies en stimulatie van deze interventies.

Inzet van gerichte (verpleegkundige en algemeen medische) interventies Inzet van geriatrische expertise dmv geriatrisch consultteam bij zeer kwetsbare/

hoogrisico patiënten, met name de oudere patiënten opgenomen met een heupfractuur.

Relatie tot kwaliteitAfgelopen jaren is er meer aandacht voor de kwetsbare ouderen op de Spoedeisende hulp. De noodkreet die klinkt uit de brandbrief ‘Regionale spoedzorg – de rek is er uit’ van 19 mei 2016, wordt herkend en gedeeld door de Unie KBO. Zo wordt in het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis opgenomen dat bij patiënten die binnenkomen op de SEH en ouder zijn dan 70 jaar, een risicoscreening plaatsvindt op kwetsbaarheid en / of functieverlies. Bij een verhoogd risico zou een geriatrisch team betrokken moeten worden bij het behandelplan. De patient krijgt dan snel de juiste diagnostiek, met als doel dat de patient niet te lang ligt op de SEH en dat patient op de juiste plek terecht komt; dat kan zowel in het ziekenhuis als er buiten. Er kan dus besloten worden dat ziekenhuisopname niet nodig is, maar dat er wel tijdelijk een plek nodig is waar de patiënt kan herstellen. Het is aangetoond dat structurele medebehandeling door een geriatrisch team bij patienten met heupfractuur (van 70 jaar en ouder) leidt tot minder complicaties in het ziekenhuis tijdens de postoperatieve periode. Ook zijn er aanwijzingen dat standaard geintegreerde orthopedische of chirurgische en geriatrische zorg voor oudere patienten opgenomen met een heupfractuur de kans op herstel tot het oorspronkelijke functieniveau verhoogt; net als de kans op ontslag naar de oorspronkelijke woonsituatie. Bovendien vermindert de mortaliteit na 30 dagen en 1 jaar. Een geriatrieteam bestaat tenminste uit een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde en een verpleegkundig specialist gespecialiseerd in de geriatrie.

AchtergrondOmdat de zorg voor deze groep ouderen meer in de thuissituatie wordt geleverd, neemt aantal acuut zieke ouderen toe op de SEH. Geriaters voelen zich verantwoordelijk voor alle kwetsbare ouderen in het ziekenhuis, en juist aan de poort is van belang dat deze grope patienten de juiste zorg krijgen. Niet alleen ontvangst moet goed zijn, de zorg zelf , maar dit is ook de plek om onnodige opnames te voorkomen.Voor veel oudere patiënten is een ziekenhuisopname een risicovolle gebeurtenis. Zij hebben tijdens het verblijf in het ziekenhuis een verhoogd risico op complicaties zoals een infectie, ondervoeding, delirium, decubitus, bijwerking van medicatie of een val. Veel van deze complicaties hebben functionele of cognitieve achteruitgang tot gevolg. Maar liefst 15 tot

18

50% van alle in het ziekenhuis opgenomen ouderen krijgt te maken met cognitieve of functionele achteruitgang.Het voorkómen van complicaties draagt bij aan het behoud van zelfstandig functioneren en aan het herstel van onafhankelijkheid na een ziekenhuisopname. De groep kwetsbare ouderen loopt het risico dat een groot aantal bijkomende problemen niet tijdig herkend worden, waardoor onderbehandeling plaatsvindt. Een efficiënte herkenning van ouderen met een verhoogd risico, gevolgd door gerichte interventies is dus van groot belang. Bij voorgaande uitvraag is gebleken dat screening inmiddels voor bijna 100% is geimplementeerd in alle ziekenhuizen, echter de verwachting is dat nog niet in elk ziekenhuis de interventies worden ingezet. De geriater speelt in het implementeren van zo’n protocol een rol en kan door inzicht hierin te krijgen verbeteringen gaan aanbrengen voor kwaliteitsverbetering van de zorg voor ouderen in zijn ziekenhuis.Op dit moment is er nog geen protocol/ richtlijn hoe je de ouderen het beste screent en behandeld. Omdat het een belangrijk onderwerp is, waar de geriater van nu mee te maken heeft, is dit een indicator geworden in onze set. Zodat je als vakgroep jaarlijks kan kijken of je verbetert op dit punt en hoe je staat ten opzichte van je collega’s in het land. Indien er een duidelijk richtlijn zal komen, zal de indicator aangepast worden.

In het ziekenhuis zijn oudere patienten met een heupfractuur extra kwetsbaar. Uit literatuur blijkt een associatie met significant meer comorbiditeit, slechtere gezondheidsuitkomst en hogere mortaliteit.Op latere leeftijd (boven de 65 jaar) treden heupfracturen steeds vaker op na een val. In 2008 werden bijna 18.500 personen met een heupfractuur in het ziekenhuis opgenomen, waarvan ruim 16.000 personen 65 jaar en ouder waren. 8% van de oudere patient met een heupfractuur loopt in ziekenhuis schade op die potentieel vermijdbaar is. Er is inmiddels bewijs dat structurele medebehandeling geriatrie van heupfractuurpatiënten zinvol is. Dit is inmiddels ook in een aantal ziekenhuizen al common practice. Ook wordt deze overtuiging inmiddels ook gedragen door de Inspectie voor de Volksgezondheid (IGZ). In 2015 is de bestaande IGZ indicator ”Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur” overgenomen als indicator 10c. Echter, er waren veel bezwaren onder de gebruikers: men ging wachten om deze indicatoren in te dienen nadat de uitvraag van de IGZ achter de rug was om registratielast te beperken en er werd terecht gediscussieerd over de meerwaarde van de dubbele uitvraag. Daarom is gekozen om deze vraag om te zetten naar een korte, maar relevante vraag: wordt deze indicator gebruikt zoals hij bedoeld is? Krijgt de vakgroep wel een terugkoppeling van de resultaten en wordt er dan ook daadwerkelijk kwaliteitsbeleid mee bedreven?In 2018 heet deze indicator “Heupfractuur bij kwetsbare ouderen”.

Beperkingen bij gebruik en interpretatieIdentificatie van kwetsbare ouderen, waaronder tevens vroegdiagnostiek naar delier valt, dient ziekenhuisbreed plaats te vinden, en valt slechts ten dele binnen de invloedssfeer van de geriater. Screening op kwetsbaarheid vormt slechts een eerste stap in het verbeteren van de behandeling en zorg voor ouderen. De volgende uitdaging vormt het vertalen van deze kennis in patiëntgerichte aanpak, rekening houdend met de vastgestelde kwetsbaarheid en het ontwikkelen van interventies die de uitkomst verbeteren. De premorbide functies van de oudere vormen een beperkte voorspeller. Ook de aard van het trauma, de ziekte of de ingreep bepalen de uitkomst.

19

Indien de vakgroep niet op de hoogte is van de resultaten van de IGZ-indicatoren, dient de vakgroep deze informatie te krijgen van de Kwaliteitszaken van hun ziekenhuis, degene die jaarlijks de indicatoren bij de IGZ indient.

ValiditeitUit de literatuur is bekend dat screening op verhoogde kwetsbaarheid en verhoogd delierrisico met een gevalideerd screeningsinstrument zinvol is en dat gerichte interventie leidt tot een betere uitkomst. Op de SEH is er nog geen ’Best Practice’, geen protocol/ richtlijn hoe je de ouderen het beste screent en behandeld. Op dit moment zijn veel iniatieven gaande om een gestructuurd aanbeveling te kunnen geven. Hierin zal de geriater, of een afgeleide hiervan (zoals een geraitrisch verpleegkundige), een grote rol gaan spelen.

BetrouwbaarheidDe betrouwbaarheid van het meten van het gebruik van een screeningsinstrument is hoog; de vervolgacties zijn divers en veelvoudig, hetgeen meten daarvan moeilijker maakt.

Discriminerend vermogenDe indicator maakt zichtbaar of het ziekenhuis ook daadwerkelijk een protocol heeft tav de interventies van het screenen op kwetsbaarheid. De werkgroep verwacht dat momenteel niet alle ziekenhuizen een protocol hebben opgesteld. Het discriminerend vermogen van de indicator is daarmee groot.

Registreerbaarheid Registratielast is zeer gering, omdat geen dossiers nodig zijn.

Ongewenste effectenIndien vervolgactie een geriatrisch consultatie omvat kan capaciteitsproblematiek blijken.

Referenties

1) Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen, IGZ 2014; Screening en structurele geriatrische medebehandeling bij heupfractuur (indicator 1.2.2)

2) Richtlijn CGA, addendum medebehandeling (NVKG 2013)3) Stenvall M, Olofsson B, Lundstrom M, Englund U, Borssen B, Svensson O, Nyberg L,

Gustafson. A multidisciplinary, multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture, Osteoporos Int, 2007, 18(2):167–175.

4) Fisher, A.A., Davis, M.W., Rubenach, S.E., Sivakumaran, S., Smith, P.N., & Budge, M.M. (2006). Outcomes for Older patients with hip fractures: the Impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J. Orthop. Trauma, 20, 172-180.

5) Leung, A.H., Lam, T., Cheung, W., Chan, T., Sze, P., Lau, T., & Leung, K. (2011). An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A

20

Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care, 71, 5.

6) Lundstrum, M., Edlund, A, Lundstrom, G., Gustafson, Y. (1998). Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci, 13, 193-200.

7) Shyu, Y.L., Liang, J., Wu, C., Su, J., Cheng, H., Chou, S.,Yang, C. (2008). Interdisciplinary Intervention for Hip Fracture in older Taiwanese: Benefits Last for 1 Year. Journal of Gerontology: Medical sciences, 63a (1), 92- 97.

8) Stenvall, M., Olofsson, B., Nyberg, L., Lundstrom, M., & Gustafson, Y. (2007b). Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med., 39, 232-238.

9) Vidan, M., Serra, J.A., Riquilme, G., & Ortiz, J. (2005). Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS, 53, 1476-1482.

10) Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG, maart 2010.11) IGZ Basisset Kwaliteitsindicatoren Medisch Specialistische Zorg 201812) https://www.spoedzorgnet.nl/brandbrief 13) Medisch Contact Juni 2017: Schippers: ‘Geen blauwdruk voor aanpak SEH-drukte’

21

11. MEDEBEHANDELING (CGA-MB)

(Onderdeel van het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA))

Indicator 11a.Percentage van de patiënten gezien in medebehandeling waarbij in het verslag aan de hoofdbehandelaar de 4 assen van het CGA zijn beschreven.11a1. Teller:Aantal patiënten gezien in medebehandeling waarbij in het verslag aan de hoofdbehandelaar de 4 assen van het CGA zijn beschreven.

11a2. Noemer:Totaal aantal patiënten gezien in medebehandeling.

Indicator 11b.Percentage van de patiënten gezien in medebehandeling waarbij het (I)ADL functioneren gevraagd is bij het begin van de behandeling conform de richtlijn CGA-MB.11b1. Teller:Aantal patiënten gezien in medebehandeling waarbij het (I)ADL functioneren bij het begin van de behandeling is beoordeeld en waarbij een verslag aanwezig is in het dossier.

11b2. Noemer:Totaal aantal patiënten gezien in medebehandeling.

11c. Percentage patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest en waarbij schriftelijke overdracht van de belangrijkste bevindingen van de geriater naar de huisarts of vervolgbehandelaar heeft plaatsgevonden. 11c1. Teller:Aantal patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest en waarbij schriftelijke overdracht van de belangrijkste bevindingen van de geriater naar de huisarts of vervolgbehandelaar heeft plaatsgevonden.

11c2. Noemer:Totaal aantal patiënten gezien in medebehandeling.

SettingAlle verpleegafdelingen binnen het algemeen ziekenhuis, waar medebehandeling door de klinisch geriater plaatsvindt.

InclusiecriteriaAlle medebehandelingen. De overdracht mag zowel door geriater als hoofdbehandelaar worden gedaan

22

ExclusiecriteriaPatiënten die zijn overleden.

Type indicatorProcesindicator

KwaliteitsdomeinEffectiviteit en patiëntgerichtheid.

Doel indicatorIntern: verbetering kwaliteit van handelen:

Meten of de medebehandeling voldoet aan de criteria van de richtlijn; Bevorderen van homogeniteit van de werkwijze van de klinisch geriater.

AchtergrondIndicator 11a Het specialisme klinische geriatrie kenmerkt zich door een integrale benadering van de oudere patiënt. Doel is te komen tot (zo mogelijk) behoud van of verbetering van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven. Om dit doel te bereiken is geïntegreerde diagnostiek en behandeling van somatische, psychische, sociale en functionele problematiek noodzakelijk, waarbij met name de interferentie tussen de verschillende domeinen aandacht behoeft. Evaluatie van functionele status (zelfredzaamheid en mobiliteit), psychische status (cognitie, stemming), duiding van multi-morbiditeit, sociale context en inzet van professionele zorg, evaluatie van medicatiegebruik en voedingsstatus zijn dan alle relevant voor uitvoering van de medebehandelingsfunctie. Voor de patiënten die gezien worden in consult of medebehandeling is er de richtlijn CGA-MB ontwikkeld, waarbij de patiënten die structureel meebehandeld worden een CGA-MB dienen te ondergaan. Voor de patiënten die in consult gezien worden, geldt een beperkter onderzoek. Er zijn voor zover bekend, geen vaste criteria, aan de hand waarvan bepaald wordt of patiënt in consult, danwel in medebehandeling gezien dient te worden.Indicator 11b. Ook binnen de medebehandelingsfunctie is zicht op het (I)ADL functioneren van belang, om interventies te kunnen inzetten om functieverlies te voorkomen. Het is aannemelijk dat niet alle vakgroepen geriatrie op dit moment systematisch de (I)ADL functie vastleggen en vermelden in de brief/ bericht aan verwijzer, zeker in de medebehandelingsfunctie kan hierin waarschijnlijk kwalitatieve verbetering bereikt worden.Indicator 11c. De verwachting is dat de overdracht naar de huisarts of vervolgbehandelaar niet in alle gevallen optimaal gebeurt. Goede overdracht is van belang voor zowel kwaliteitsverbetering als efficiëntie van de patientenzorg, bijvoorbeeld door voorkomen van complicaties tijdens heropnames, of voorkomen van heropname. De indicator heeft als doel om de nazorg voor patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest te verbeteren middels verbeteren van de overdracht. Dit sluit goed aan bij de aandacht die vanuit KNMG en IGZ wordt gevraagd voor overdracht bij ontslag uit het ziekenhuis.

Definities Geriatrische medebehandeling= medisch-specialistische zorg vanwege geriatrische problematiek en/of(mogelijke) co-morbiditeit die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt, op diens verzoek.

23

In de dagelijks praktijk wordt niet in alle ziekenhuizen een duidelijk tussen medebehandelin en consult gehanteerd. Op grond van expert opinion, praktijkervaring en praktischeoverwegingen stelt de werkgroep voor om bij consult geen CGA te verrichten. Het consultbeperkt zich in het algemeen tothet beantwoorden van een gerichte klinische vraag zonder verdere behandelverantwoordelijkheid.

Registreerbaarheid Implementatie gebeurt middels een steekproef, waarbij vanaf een bepaalde datum opeenvolgende patiënten, bij wie de geriater in medebehandeling was worden geïncludeerd. Voor deze 30 patiënten moeten de gegevens opgezocht worden in het patiëntendossier of de eigen verslaglegging van klinisch geriater. Hierdoor is er enige administratieve last. Er treedt een zekere subjectiviteit op bij het interpreteren van de gegevens in de status. Ongewenste effecten Niet van toepassing.

Referenties 1) Richtlijn CGA, Addendum medebehandeling. NVKG 20132) Richtlijn inzake de verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 23

juli 2009 KNMG

24

12. OVERDRACHT EN VASTLEGGEN VAN DOORGEMAAKT DELIER IN DOSSIER

Indicator 12a.Percentage patiënten met een doorgemaakt delier(waarbij de geriater in medebehandeling is geweest) waarbij dit schriftelijk of digitaal is gemeld aan de huisarts en/of in de ontslagbrief is genoemd. 12a1. Teller:Aantal patiënten met een doorgemaakt delier waarbij dit schriftelijk of digitaal is gemeld aan de huisarts en/of in de ontslagbrief is genoemd.

12a2. Noemer:Aantal patiënten dat een delier heeft doorgemaakt, waarbij de geriater in medebehandeling is geweest.

Indicator 12b.Percentage patienten die adviezen kregen tav follow up na het delier, danwel een vervolgafspraak bij de geriater voor follow up? 12b1. Teller:Aantal patiënten met een doorgemaakt delier waarbij er adviezen zijn gegeven tav follow up na het delier, danwel een vervolgafspraak bij de geriater voor follow up?12b2. Noemer:Aantal patiënten dat een delier heeft doorgemaakt, waarbij de geriater in medebehandeling is geweest.

Indicator 12c.Wordt een doorgemaakt delier in het EPD vastgelegd (zoals conform overgevoeligheid van bepaalde antibiotica of in een gedeelde voorgeschiedenis)? 12c1. Ja / nee/ niet van toepassing (er is geen EPD)

Indicator 12d1. Is jullie vakgroep op de hoogte van jullie resultaten van de IGZ indicator ”Delirium”?Ja / nee (indien Nee, U bent klaar met de vragenlijst)

12d2. Worden er verbetermaatregelen genomen naar aanleiding van deze resultaten?Ja / nee

Setting

25

Alle verpleegafdelingen binnen het algemeen ziekenhuis, waar medebehandeling door de klinisch geriater plaatsvindt.

InclusiecriteriaAlle patiënten met een doorgemaakt delier, bij wie het geriatrisch team in medebehandeling (of consult) is geweest.

ExclusiecriteriaPatiënten opgenomen op de afdeling geriatrie.

Type indicatorIndicatoren 12a, 12b en 12d: Procesindicator, bruikbaar als interne en externe kwaliteitsmeting.Indicator 12c: Structuurindicator

KwaliteitsdomeinPatiëntgerichtheid, effectiviteit.

Doel indicatorVerbetering follow-up van patiënten met een delier.Verbetering preventie recidief delier.Voorkomen onnodig registreren.

Relatie tot kwaliteit en achtergrondEen patiënt die een delier heeft doorgemaakt, heeft een verhoogd risico op recidief delier en (het ontwikkelen van) cognitieve stoornissen. Het doormaken van een (recidief) delier betekent een verhoogd risico op functieverlies, langere opnameduur en hogere mortaliteit. Bij patiënten met een verhoogd risico op delier is het dan ook van belang om bij toekomstige medische problemen/ingrepen preventieve maatregelen te treffen om een delier te voorkomen en vroegdiagnostiek te doen om een eventueel optredend delier snel te behandelen. Indien de huisarts of behandelend arts op de hoogte is van een eerder doorgemaakt delier, kan deze bij een nieuwe ziekteperiode alert zijn op het mogelijk opnieuw ontstaan van een delier en bij een eventuele verwijzing hierop attenderen. Tevens kan de huisarts na een doorgemaakt delier de patiënt vervolgen en zo nodig screenen op cognitieve stoornissen/dementie. De huisarts dient geïnformeerd te worden over zorg- en medicatieadviezen. Daarnaast moet vermeld worden of er een vervolgafspraak gemaakt wordt bij de specialist of dat dit ter overweging aan de huisarts wordt gegeven.Door een doorgemaakt delier een standaard plaats in het EPD te geven, zal de registratie van een doorgemaakt delier verbeteren en de preventie ten goede komen. Indicator 12d; De IGZ heeft in de Basisset Kwaliteitsindicatoren Medisch Specialistische Zorg 2018 de indicator ”Delirium 8.3” nog niet vervangen voor een betere versie, aangezien de resultaten de laatste jaren erg goed waren en nauwelijks verbeterd kunnen worden. Toch is deze indicator dit jaar erbij, omdat we voorkomen moeten dat we meten om het meten; dat we de resultaten van de meting kennen, zodat we daadwerkelijk kunnen gaan verbeteren. Deze indicator zal erin blijven, terwijl de IGZ indicator wellicht volgend jaar veranderd is, en dit zorgt er dus voor dat we niet dubbel gaan meten.

26

Toepassing en gebruik/registratieIndicator 12 a en b: Implementatie gebeurt middels een steekproef, waarbij vanaf een bepaalde datum 30 opeenvolgende patiënten, die werden medebehandeld door de geriatrie. Om de registratielast te beperken; wordt volstaan van de 30 statussen medebehandeling zoals in Indicator 4 staat beschreven; wel of niet met een doorgemaakt delirium. Voor deze 30 patiënten moeten de gegevens opgezocht worden in het patiëntendossier of de eigen verslaglegging van klinisch geriater. Hierdoor is er enige administratieve last. Indien blijkt dat er bij de desbetreffende patient geen sprake was van een delier dient deze niet te worden gebruikt, zodat het getal onder de noemer minder dan 30 kan bedragen. Indicator 12c: Continu in EPD.

BetrouwbaarheidDe werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoog is. Bij herhalen van het meten van deze indicator worden geen verschillen verwacht wanneer de condities gelijk blijven. Indien een patiënt in een verpleeghuis woont, moet de rapportage verzonden worden aan de betrokken specialist ouderenzorg i.p.v. aan de huisarts.

BeperkingenDeze indicator beperkt zich voor NVKG indicatorenset voor die patiënten die door de geriater in medebehandeling zijn gezien, omdat dat de groep is waarop wij als geriaters zicht hebben en medeverantwoordelijk zijn voor rapportage en follow up. Er zijn nog vakgroepen die nog niet met een EPD werken; voor hen is dit een uitgesproken mogelijkeid om bij het implementeren van een komend EPD aandacht te hebben voor het noteren van een doorgemaakt delier.

Discriminerend vermogenEr is veel variatie in deze indicator, dus het discriminerend vermogen is groot. Mogelijkheid tot verbeteringEen doorgemaakt delier wordt in de meeste ziekenhuizen nu vaak niet gemeld aan de huisarts en heeft nog geen standaard plaats in de ontslagbrief. En als het vermeld staat is het vaak niet duidelijk wie de verantwoorelijkheid heeft van de folluw-up doet, dus hier is veel verbetering mogelijk. Het is aan de geriater en de hoofdbehandelaar om afspraken te maken wie verantwoordelijk is over de berichtgeving en vastlegging.Indien het EPD geen registratie van een doorgemaakt delier mogelijk maakt kan dit als verbeterpunt worden meegenomen in de ICT. Er zijn nog vakgroepen die nog niet met een EPD werken; voor hen is dit een uitgesproken mogelijkeid om bij het implementeren van een komend EPD aandacht te hebben voor het noteren van een doorgemaakt delier.

Ongewenste effecten

27

De werkgroep verwacht als mogelijk ongewenst effect een grote registratielast. Aangezien Indicator 12c een structuurindicator betreft is de registratielast laag. Indicator 12d: Registratielast is zeer gering; omdat geen dossiers nodig zijn.

Referenties1) Richtlijn Delier Volwassen en ouderen. NVKG 2013

2) Primary prevention of delirium in the elderly. Proefschrift K. Kalisvaart dec. 2004.

3) Inouye S.K., Predisposing and precipitating factors for delier in hospitalized older patients. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders., 1999. 10: p. 393-400.

4) Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), De oudere patient met en delier in het ziekenhuis: verwardheid nog onvoldoende bekend. 2005, IGZ: Den Haag.

5) Korevaar J.C., Munster B.C., de Rooij S.E. Risk factors for delirium in acutely admitted elderly patients: a prospective cohort study. BMC Geriatrics 2005, 5:6.

6) Spronk P.E., van Eijk M.M.J. et al. NVIC Richtlijn Delirium op de Intensive Care. 2009.7) Richtlijn inzake de verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 23

juli 2009 KNMG8) IGZ Basisset Kwaliteitsindicatoren Medisch Specialistische Zorg 2018

28