Voeding  na  ontslag  

 Eerste  symposium  regionale  neonatologie    Sophie  van  der  Schoor  OLVG,  Amsterdam  

Presentatie

1.  Belang groei eerste jaar 2.  Wel of niet verrijkte voeding/BMF 3.  Best practice 4.  Conclusie

Wat  is  bekend?    

(V)LBW  prematuren  vertonen  meestal  geen  goede  groei  postnataal    

Wat  moet  er  gebeuren?    

Zorgen  voor  adequate  voeding  om  een  zo  opCmaal  mogelijke  groei  en  

lichaamssamenstelling  en  lange  termijn  uitkomst  te  bereiken.  

Wat  is  groei?  §   Neonatologen:  gewichtsgroei  §   Endocrinologen:  lengte  groei  §   Kinderneurologen:  schedelgroei  

1 year 2 years 3 years 4 years 5 years

Aspecten  van  groei  §  Groei  is  reflecCe  van  gezondheid.  Groei  is  verdeeld  

in  4  perioden:  1.  Intra-­‐uteriene  fase  2.  Zuigelingen  fase  3.  Peuter  en  kleuter  fase  4.  Puberteit  

§  =>  Iedere  periode  heeW  zijn  eigen  groeisnelheid  en  mechanismen  die  groei  beinvloeden  (voeding,  GH,  IGF-­‐1)  

GROEI  FACTOREN    INTRA-­‐UTERIEN  

Placenta,  maternaal,  geneCsch  profiel  schildklierhormoon,  IGF-­‐1,  insuline    

0-­‐2  jaar:  kcal  en  eiwit  intake  en  schildklierhormoon,  IGF-­‐1,  insuline,  lepCne  >2  jaar:  GH,  IGF-­‐1,  schildklierhormoon  

Samenstelling  van  voeding  

§   Voor  goede  groei  is  niet  alleen  de  hoeveelheid  energie  van  belang  maar  ook  de  samenstelling  van  de  voeding  

§   Voor  weefselgroei  zijn  aminozuren  nodig  

§   Disbalans  eiwit:energie  verhouding  →  vetopslag  ipv  groei  dus  Geen  spiermassa  maar  meer  vetmassa    

Voeding  en  groei  gedurende  eerste  levensfase  hebben  enorme  impact  op  latere  ontwikkeling  

CriCcal  window  =    Mogelijk  preconcepConeel    tot  eerste  levensweken-­‐maanden  

Groei  prematuren  na  ontslag  ?  

EUGR  

50%  prematuren  vertoont    EUGR  =  Extra  Uteriene  Groei  RetardaCe  -­‐2SD  bij  ontslag  of    -­‐1  tot  -­‐2SD  verschil  van  geboorte  tot  ontslag  

Lapillonne  2013  

6 weeks After discharge

discharge admission

wei

ght-S

DS

(mea

n ±

SE

M)

0.0

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-1.0

-1.2

-1.4

-1.6

-1.8

* *

† ‡

6 months After discharge

Gewicht-­‐SD  voor  prematuren  

J.Hulst, 2003

Infant  Growth  Before  and  AWer  Term:  Effects  on  Neurodevelopment  in  Preterm  Infants  

Belfort  et  al  Pediatrics  2011  

617 prematuren van gemiddeld 30 weken Groei gemeten door gewicht, lengte en SO 3 perioden: Geboorte – a term

A term-4 maanden 4-12 maanden

MDI en PDI @ 18 maanden

Infant  Growth  Before  and  AWer  Term:    Effects  on  Neurodevelopment    

in  Preterm  Infants  Belfort  et  al  Pediatrics  2011  

Geboorte-ontslag groei: Gewichtsgroei en BMI (per SD) 2.4 MDI A term tot 4 maanden: Alleen effect indien gewicht en lengte gelijkwaardig groeien (per SD) 1.7 MDI 4 tot 12 maanden: Geen effect groeiparameters op MDI/PDI

Low  Birth  weight  infants  (n=985)    groei  en  ontwikkeling  @  8  jaar  

 

49,5

50

50,5

51

51,5

52

52,5

53

Normal SGA FTT SGA/FTT80

82

84

86

88

90

92

94

Normal SGA FTT SGA/FTT

Casey  et  al  Pediatrics  2006    

Schedelomtrek   IQ  

SGA      <  10  percenCel  

FFT  (4-­‐32m)  1)  zo  benoemd  

   2)  gewicht  <  5de  percenCel  (2maal)  

   3)  gewichtsgroei  <    standard  

cm

P<0.05 P<0.05

EUGR  in  eerste  levensfase  leidt  niet  alleen  tot  lager  IQ  maar  ook  

tot...  

Trajectories  of  growth  among  children  who  have  coronary  events  as  adults  

Barker  et  al  2005  Helsinki  cohort  1933-­‐1943  n  =  8760  Hart  en  vaat  ziekten  bij  n  =  444  KarakterisCeken:  GG  -­‐0,2SD  Op  leeWijd  2  jaar  lage  BMI  Vanaf  2  jaar  progressieve  sCjging  BMI    

Dus  zorgen  voor  goede  groei    na  ontslag.........  

NRC 16-01-2013: Run op Nederlandse babyvoeding door Chinezen

Nav  STEP-­‐studie  en  het  ESPGHAN-­‐advies  de  volgende  richtlijn:  •  Indien  geen  MM  →  post-­‐discharge-­‐

voeding  na  ontslag    •  Duur  minimaal  3  maanden  –  maximaal  6  

maanden    •  Stoppen  indien  gewicht  boven  -­‐1SD      

Werkboek  enterale  en  parenterale  voeding  2012  

HeeL  verrijkte  voeding  na  ontslag  zin?  

HeeL  verrijkte  voeding  na  ontslag  zin?  

Totaal  N  =  1128  prematuren    10  trials:  PDF  vs  a  terme  kunstvoeding  N  =  762    5  trials:  prematuren  kunstvoeding  vs  a  terme  kunstvoeding  N  =  366    

Cochrane  2012  

PDF  vs  a  terme  kunstvoeding:  3  tot  18  maanden

GEWICHT  

PDF  vs  a  terme  kunstvoeding:  3  tot  18  maanden

LENGTE  

PDF  vs  a  terme  kunstvoeding:  3  tot  18  maanden

SO  

PDF  vs  a  terme  kunstvoeding:    3  tot  18  maanden

1  studie  verbetering  botmineralisaCe  in  PDF  groep    Geen  verschil  MDI/PDI    Geen  lange  termijn  data  

Prematuren  kunstvoeding  vs  a  terme  kunstvoeding    3  tot  18  maanden

GEWICHT  

Prematuren  kunstvoeding  vs  a  terme  kunstvoeding    3  tot  18  maanden

LENGTE  

Prematuren  kunstvoeding  vs  a  terme  kunstvoeding    3  tot  18  maanden

SO  

Prematuren  kunstvoeding    vs  a  terme  kunstvoeding    

3  tot  18  maanden

Geen  verschil  botmineralisaCe    Geen  verschil  MDI/PDI    Geen  lange  termijn  data  

HeeL  verrijkte  voeding  na  ontslag  zin?  

Current  recommendaCons  to  prescribe  “post-­‐discharge  formula”  for  preterm  infants  following  hospital  discharge  are  not  supported  by  the  available  evidence.      Some  limited  evidence  exists  that  feeding  preterm  infants  following  hospital  discharge  with  “preterm  formula”  may  increase  growth  rates  up  to  18  months  corrected  age.  

Conclusie  Cochrane  2012  

A  terme  SGA  kinderen  en  verrijkte  voeding    

RCT  299  SGA  term  infants  standard  term-­‐infant  or  nutrient-­‐enriched  formula  (20%  more  protein)  for  9  months.    reference  group  of  175  breasred  SGA  infants  MDI  PDI  @  9  and  18  months    →  Geen  effect  op  groei  en/of  neurologische  outcome    →  Hoger  risico  op  obesitas  en  hypertensie  

Singhal  en  Lucas  2004    

Verrijkte  voeding  aan  a  terme  en  prematuren  met  neurologische  

afwijkingen  

-4-3,5

-3-2,5

-2-1,5

-1-0,5

0

high

norm

no consent

012345678

Dabydeen  Pediatrics  2008  

Axonale diameter, µm Schedelomtrek, z score

Corrected age Corrected age 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12

MAAR:  Te snelle catch-up groei leidt tot metabool syndroom….…..

24  weken  en  SGA  

Nu  a  term:  

Te  snelle  groei?  

Later  metabool  syndroom?  

50  studies  support  the  concept  that  faster  growth  of  infants  in  infancy  increases  later  risk  

factors  for  CHD  Nobili  2008  

«  Compensa]on  for  a  bad  start:    grow  now,  pay  later  »  

 

Greer  2007    Seminars  in  Perinatology  

Maar  deze  effecten  zijn  veel  kleiner  dan  andere  risicofactoren  (gewicht  en  lengte  ouders,  gewicht  Cjdens  puberteit,  levenssCjl)  

Hoge  kcal/eiwit  intake  

Lage  kcal/eiwit  intake  

Langzame  groei  

Snelle  groei  

Effect  op  lange  termijn    (volwassen  gewicht  en  metabool  syndroom  

Wat  zijn  nu  de  mogelijkheden???  

Mogelijke  voeding  schema’s  

Prematuren kunstvoeding

MM+BMF

Postdischarge voeding

geboorte ontslag A term 6m

A terme Kunstvoeding

12m

MM

3m

MM

Prematuren kunstvoeding

VOEDINGEN  

energie eiwitenterale  voedingen (kcal) (g)MM 68 1.0MM  met  BMF 83 2.1Prematuren  voeding 80 2.6Post  discharge  voeding 75 2.0A  terme  kunstvoeding 66 1.3Dieet  voeding  (Infantrini) 100 2.6

 Moedermelk  heeL  voorkeur  

boven  kunstvoeding  

Borstvoeding  getallen  

Eiwitsamenstelling  moedermelk  van  preterm  geboren  zuigelingen  

•  Meet  samenstelling  MM  •  Individualiseer  

voedingsbeleid  •  LactaCekundige  •  Poli  nazorg  

Dus  MM  met  BMF  

Advies:  32  wk  en/of  <  1750  g  In  prakCjk  vaak:    <35  wk  en/of  2000  g    Evidence............    

Cochrane  Feb  2013  

2  kleine  trials  met  246  kinderen  <  33  weken  Na  ontslag  MM  met  of  zonder  BMF  tot  leeWijd  3  maanden  

Trend  naar  verbetering  groeiparameters  Wel  verbetering  botmassa  Geen  lange  termijn  data  

Mul]nutrient  for]fica]on  vs.  no  for]fica]on  of  human  breast  milk,  outcome:  Weight  (g).  

Terug  naar  polikliniek....  

Groei  volgens  eigen  SD  lijn  

Groei  volgens  eigen  SD  lijn  

•  Continueer MM indien aanwezig •  Indien geen MM, a terme voeding •  Geen duidelijke rol voor postdischarge

voeding (Cochrane 2012)

Afbuigende groei

Afbuigende groei •  Pro-­‐acCeve  houding!!  •  Icc  dieCste  •  Indien  alleen  MM  start  BMF  •  Indien  geen  MM  start  toevoegingen:  •  Eiwitsupplement  (Nutrilon  Nenatal  Protein  

ForCfier:  100  g  =  338  kcal  en  82  g  eiwit)  •  Koolhydraat  (Fantomalt  3,8  kcal/gram)  •  Vetemulsie  (MCT  10  kcal/gram)  •  Of  hoog  kcal/eiwit  dieetvoeding  •  Of  start  Prematuren  kunstvoeding  

SGA  prematuur  

SGA  prematuur  

•  Continueer MM met BMF •  Indien geen MM, prematuren voeding tot

leeftijd 3-6 maanden •  Geen duidelijke rol voor postdischarge

voeding (Cochrane 2012) •  Zorg dat eigen SD lijn of 1 SD lijn hoger

gevolgd wordt

•  Slechte  groei  heeW  negaCef  effect  op  neurologische  ontwikkeling.  

Conclusies:  

•  Te  snelle  inhaalgroei  risico  op  metabool  syndroom.  

•  Nog  onbekend  of  MM  +  BMF  na  ontslag  leidt  tot  significante  groeiverbeteringen.  

•  Post  discharge  voeding  na  ontslag  leidt  niet  tot  significante  groeiverbetering.  

VRAGEN??

Take  home  messages  prak]jk  •  Breast  is  best  

•  Meet  alle  groeiparameters  gedurende  eerste  levensjaar  

•  Zorg  dat  prematuur  zijn  SD  lijn  behoudt,  of  1  SD  inhaalt  

•  Geen  evidence  voor  BMF  en  PDF  na  ontslag  

Vochtbeperking  

•  Vochtbeperking  tot  120  à  150  ml/kg  per  dag    •  Energie-­‐inname  van  130  tot  140  kcal/kg  per  dag  •  Niet  indikken  (Ca-­‐P  neerslagen,  obsCpaCe)  •  Evt  Eiwitsupplement  toevoegen  (Nutrilon  Nenatal  

Protein  ForCfier:  100  g  =  338  kcal  en  82  g  eiwit)  •  Evt  Koolhydraat  toevoegen  (Fantomalt  3,8  kcal/gram)  •  Evt  Vetemulsie  toevoegen  (MCT  10  kcal/gram)  •  Of  hoogkcal/eiwitrijke  dieetvoeding    •  Icc  dieCste  

 

Smart,      but  higher  risk  at  obesity  and  metabolic  syndrome    

Twee  keuzes:  

or

Skinny, no metabolic syndrome but less smart

GEWENSTE  GROEISNELHEID    Verschillende  groeicurven  Binnen  10  dagen  op  GG  Gewichtsverlies  max  10%  

Gewicht  g/kg/week  

Lengte  cm/week  

SO  cm/week  

Term   35-­‐70   0,5   0,5  

Preterm   100-­‐125   1,25   1  

Groei  prematuren  in  ziekenhuis  

EUGR:  een  universeel  probleem  bij  prematuren  

Cooke  et  al    Arch  Dis  Child  Fetal  Neonatal  Ed.  2004