Verpleegkundige aspecten in de palliatieve zorg

Barbara van den Bergmaster class juni 2014

1

Opzet deze Middag

• Wat is palliatieve zorg• Casus met interventies bij pijn• Verpleegkundige interventies in de palliatievezorg

2

Wat is palliatieve zorg?• Ervaringen met palliatieve zorg?• Hoe verliep dit?• Wat deed dit met je?

3

4

Behandelopties algemeen• Neo-adjuvant• Adjuvant• Palliatief

• Curatief traject• Palliatief traject

5

Curatief versus palliatief traject

Curatief traject:

- Primaire doel is de gezonde situatie

- Dood gaan is beschouwd als falen

- De ondersteuning is een onderdeel van revalidatie en reintegratie

programma

Palliatief traject:

- Intentie is het verbeteren van de kwaliteit van leven of de kwaliteit van sterven

- De gezonde status is onbereikbaar (feit!)

- Dood gaan is een deel van het traject van de patiënt.

6

Definitie palliatieve zorg

• een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

7

Welke behandelingen heb je dan?

• Operatie• RT• Chemotherapie • Hormoon therapie• Targeted therapie

8

Patiënten populatie• Uitgezaaide kanker• Neurologische aandoeningen• Chronische longaandoeningen• Stroke• Nierfalen• Hartfalen• Leverfalen• Geriatrisch / dementie• Advanced disease• Chronische aandoeningen• Tuberculose

9

Palliatieve zorg

10

Palliatieve zorg

11

Multidimensionele zorg• Lichamelijk• Psychisch• Sociaal• Existentieel

12

Drie fases• Palliatievefase - vaak nog behandelen

• Laatste 3 maanden terminale fase - voorbereiding op het sterven• Stervensfase - laatste dagen van het leven• Nazorg fase - zorg voor naasten

13

Richtlijnen Palliatieve Zorg• Probleem gericht• Op basis van evidence en

experts• Kwaliteit van palliatieve zorg

waarborgen in de Nederlandse zorgverlening

14

Symptomen, klachten en problemen

• Symptoom: 'een door de patiënt aangegeven klacht op lichamelijk, psychosociaal of levensbeschouwelijk gebied’

• Klacht: Uiting van ‘iets’ waar de patiënt last van heeft• Probleem: Door de zorgverlener geïdentificeerd

15

Hoe kom je er achter wat een patiënt ervaart?

• Observeren• Luisteren• Vragen• ….

16

Observeren

17

Luisteren• Patiënt en naasten kunnen vertellen wat zij ervaren (klachten

symptomen etc)• Maar:

• Patiënten en naasten geven eigen klachten niet altijd aan• Patiënten en naasten herkennen iets niet als klacht• Patiënten en naasten denken dat een klacht er bij hoort• Patiënten en naasten zeggen pas iets zodra zij veel last ervaren

18

Vragen• Als verpleegkundige kan je een patiënt en zijn naasten helpen

door naar klachten te vragen.• Maar:

• Waar vraag je naar• Hoe doe dat binnen een team• Afstemmen• Volledig

19

20

Palliatief redeneren• Combinatie van de principes van Shared Decision Making,

van klinisch redeneren en de praktijk en omvang van kritische beslismomenten in de palliatieve fase

Toegevoegde waarde:• Geeft op praktijkgerichte wijze vorm aan integrale palliatieve zorg

met continue anticiperend en evaluerend karakter • Creëert ruimte voor afwegingen in het perspectief van beperkte tijd• Focus van het model komt overeen met focus van de patiënt• Beoogt de kwaliteit van de zorg en de communicatie te verbeteren • Ondersteunt het multidisciplinaire behandelteam • Maakt besluitvorming voor patiënt, naasten en professionals

concreet en 21

De praktijk: hulpmiddelenBeslisschijf

22

23

24

25

26

27

Mw de Vries

• 2005 mama carcinoom• Nu lage rugpijn• Pijnstilling: panadol en tramal

28

Waar denken jullie nu aan?

29

• PIJN!• Wat is pijn?• Welke soorten pijn heb je?• Oorzaken van pijn bij kanker?• Hoe vaak treed het op?• Pijn in kaart brengen?• Welke behandelingen zijn er dan?

30

Definities van pijn

Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring, geassocieerd met (potentiële) weefselschade of beschreven intermen van dergelijke schade (IASP, 1986)

31

Pijn is een complex multidemensioneel fenomeen, dat afhankelijk isvan de individuele beschrijving of beleving van sensorische en emotionele ervaringen die gepaard gaan met (potentiële) weefselbeschadiging (Merksey at al, 1979)

Pijn is wat de patiënt zegt dat het is, en treedt op wanneer de patiënthet zegt, pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt”(Mc Caffery)

32

Wat is pijn?

Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treed op wanneer de patiënt zegt dat het optreed

33

Functie van pijn

Waarschuwing

Acute pijn

Subjectief en Dynamisch

ZinloosChronisch

e pijn

34

Is elke patiënt in staat om iets te zeggen over de pijn?

35

• Cognitie• Drukte• Hoort erbij• Bang voor de gevolgen…

36

37

38

39

• Wacht niet op een pijnklacht• Vraag er actief naar!• En….. volg de patiënt (follow up)

40

Hoe kijk je naar pijn?

Observeren en interpreteren van pijn wordt beïnvloed door:

• Kennis• Eigen ervaring• Opvoeding• cultuur

41

Classificatie van pijn

Pathofysiologie

DuurAcuut

Chronisch

Nociceptief

Neuropathisch 42

Acute pijn• Pijn die optreedt vaak als gevolg van een ziekte of trauma• Aanwijsbare oorzaak• Alarmfunctie• Reageert op het wegnemen van de oorzaak• Reageert op de behandeling• Beperkt zich van 3 tot 6 maanden

43

Chronische pijn• Oorzaak?• Alarmfunctie?• Reageert matig op de behandeling• Meestal sprake van zenuwschade• Bestaat langer dan 3 tot 6 maanden

Psychogene pijn?

44

Nociceptieve pijn• Pijn ten gevolge van weefsel beschadiging• Mechanisch• Thermisch • Chemisch

• Prikkeling nociceptoren• Viscerale pijn• Somatische pijn

45

• Maligne pijn: pijn ten gevolge van een tumor, metastase of een antikanker

behandeling

• Benigne pijn: pijn die niet samenhangt met kanker

48

Neuropatische pijn

International Association for the Study of Pain (IASP)

Pijn die geïnitieerd of veroorzaakt wordt door primaire beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel Chronische neuropathische pijn is dan ook zijn

waarschuwingsfunctie verloren

49

Oorzaken van pijn bij kanker

• Directe doorgroei van de tumor of metastasen (70%) • Gevolg van de behandeling (20%)• Bijkomende ziekten of andere factoren (10%)

NB. Onderrapportage!

51

Prevalentie pijn bij kanker

• Thorax 52%• Long 54%• Bot 85%• Mond 80%• Buikorganen 40%• Urogenitaal man 75%• Urogenitaal vrouw 70%• Lymfoom 20%• Leukemie 5%

52

Signalen opvangen!!!!!

• Diagnostiek• Dagelijks volgen• Gebruik van meetinstrumenten

www.pijnverpleegkundigen.nl

53

In kaart brengen ALTIS

A= Aard (stekend, kloppend etc)L= locatie (waar)T= Tijdsverloop (lang, kort etc)I = Integriteit (score, omschrijving)S= Samenhang (tijdens verzorging)

54

Mw de Vries

• Anamnese: NRS 5/8 toenemend en angstig• LO: uitstralend LWK en sensibiliteits stoornissen• MRI: meta L3-L4 en multipele botmetstasen

55

Palliatieve behandelingechter mw gaat nog lang niet dood!!

56

Werkhypothese

1. Combinatie nociceptieve/neuropatische pijn2. Dreigende pijn tgv botmeta’s3. Slaapproblemen tgv pijn en angst4. Angst tgv tumorprogressie

57

Interventies

1. Goede voorlichting2. RT3. Anti tumorbehandeling4. Pijnstilling5. Ondersteunende zorg:

• Fysio• Dieet• Hulp thuis

58

Mw de Vries

• Nu een jaar verder• Pijn is onder controle met morfine• Nog steeds chemo therapie• Ziekte is stabiel• Elke maand geprek met MMW• En………..

59

60

61

62

KOFFIE! Over 10 minuten weer in de zaal!

63

Wat voor problemen kan een palliatieve patiënt naast pijn nog meer hebben?

64

• Pijn• Angst• Gewichtsverlies• Delier• Depressie• Dyspnoe / Hoesten• Jeuk• Misselijkheid en braken• Obstipatie• Mondproblemen• Slaapproblemen• Vermoeidheid• ……………………………..

65

PIJN

66

Pijn

• Welke medicatie gebruik je• Wat kan je van die medicatie verwachten

67

Analgetische pijnladder

68

Basisprincipes pijnmedicatie

• Medicatie op vaste tijden geven• Medicatie ook s’nachts doorgeven• Combineer altijd medicatie uit stap 1 met de

volgende stappen• Sla stap 2 over bij pijn bij kanker • Geen zn medicatie voorschrijven• Bijwerkingen preventief behandelen

Vermijdt onderschatting!!Pijn is wat de patiënt zegt dat het is 69

Effectiviteit pijnmedicatie

• Oraal: 60-90 minuten• Intramusculair: 30-60 minuten• Intraveneus: 6-10 minuten• Epiduraal: 15-60 minuten (hangt af van het

middel)

gebruik meetinstrument om effect te meten!

70

Bijwerkingen opioïden• Misselijkheid/braken• Obstipatie• Droge mond• Sufheid (cave overdosering)• Verwardheid/onrust (cave delier)• Urineretentie• Jeuk• myoclonieën

71

ANGST

72

Angst

• Waarvoor?• Waar wordt dit door veroorzaakt

Angst veroorzaakt lichamelijke klachten

73

Anamnese

• Hoe vaak angstig• Waardoor• Ligt patiënt wakker

74

Beleid

• Ga na of de patiënt over de juiste informatie beschikt

• Indien angst binnen normale grenzen vallen, stel patiënt gerust

• Vraag psychologen / psychiater in consult of geestelijk verzorger

• Zoek met de patiënt naar afleiding• Eventueel medicatie

75

GEWICHTSVERLIES

76

Gewichtsverlies

• Gebrek aan eetlust

77

Oorzaken

• Verminderde eetlust• Algemene klachten• Klachten van het spijsverteringskanaal• Verminderde zelfzorg en hulpbehoevendheid• Verhoogd verlies van voedingsstoffen• Verhoogd gebruik van voedingsstoffen

78

Gevolgen voor de zorgvrager

• Lichamelijk• Psychosociaal

79

Onderzoek

• Hoeveel afgevallen• Mondinspectie• Eventueel nog onderzoeken naar maag-

darmkanaal met scan, echo of scopie

80

Behandeling

• Oorzaak• Kwaliteit van leven• Medicamenteus • Begeleiding

81

OBSTIPATIE

82

Obstipatie

• Pijn in de buik• Opgezette buik• Anorexie, misselijkheid en braken• Flatulentie• Lokale complicaties • Onrust en verwardheid

83

Oorzaken• Verminderde inname van vocht, voedsel en

vezels• Afsluiting darm• Verlamming van de darm• Bijwerking medicatie• Minder beweging• Sufheid, verwardheid• Verstoorde mineraal balans• Gebrek aan privacy• Moeite met gebruik van po stoel 84

Onderzoek

• Lichamelijk onderzoek• Echo

85

Behandeling

• Operatie• Chemotherapie• Medicatie of infuus• Aanpassen medicatie wat obstipatie veroorzaakt

86

Preventie

• Toiletgang• Voeding en vocht• Lichaamsbeweging• Voorlichting• Preventief laxeer middelen

87

DYSPNOE

88

Oorzaken

• Moeite met ademhalen• Zwakte van de ademhalingsspieren• Grotere zuurstof behoefte• De ziekte zelf• Complicatie van de ziekte• Andere problemen

89

Onderzoek

• Lichamelijk onderzoek• Aanvullend onderzoek

90

Behandeling

• Chemo of radiotherapie• Stent plaatsing• Behandeling van COPD of ritme stoornissen• Medicamenteus• Verwijderen van vocht• Bloedtransfusie

91

Leefregels

• Half rechtop zitten• Ademhalingstechnieken• Evenwicht tussen rust en inspanning• Niet roken

92

Omgeving

• Frisse lucht• Rookvrije omgeving• Voldoende vochtige lucht

93

• Zuurstof• Uitzuigen• Morfine• Luchtwegverwijders• Slijmoplossers• Voorlichting en instructies

94

EVALUEER!

95

Maar vooral ACCEPTEER!

96