Terugkomdag 21 november 2011

10:00 Opening en introductie nieuwe collegae Sima Zaheri (Manager data & QC unit)

10:10 Nieuwe opbouw SHM datastromen Mariska Hillebregt (data-monitor, SHM)

11:00 Presentatie patiëntrapportages nieuwe manier Els van der Beele & Bianca Slieker (data-monitoren, SHM)

11:30 Hepatitis dataverzameling Anna Jansen (data-monitor, SHM)

12:00 Nieuwe onderwerpen van dataverzameling Shula Grivell (data-monitor, SHM)

12:30 Lunch

13:15 Hoorcollege Neurologische aandoeningen bij HIV patiënten

Judith Schouten (onderzoeker, AMC)

14:45 Koffiepauze

15:00 Ervaringen / Issues/ discussie: digitale medische dossiers

Viola Kimmel (data-monitor, SHM)

15:30 Afronding Sima Zaheri (Manager data & QC, SHM)

HIV en neurologieHIV en neurologie

Judith SchoutenJudith Schouten

Neuroloog-in-opleiding Neuroloog-in-opleiding

Promovendus “HIV, comorbiditeit en veroudering” Promovendus “HIV, comorbiditeit en veroudering”

J.Schouten@amc.uva.nlJ.Schouten@amc.uva.nl

OpzetOpzet

• - Neurologie basics

• - HIV en neurologie

• - Belangrijke ziektebeelden

Neurologie basicsNeurologie basics

Centrale en perifere zenuwstelselCentrale en perifere zenuwstelsel

• - Stappenplan bij een neurologisch probleem

- Stap 1 = lokaliseren (waar zit het probleem?)

- Lokaliseren met behulp van neurologisch onderzoek

- Zit het in het centrale of in het perifere zenuwstelsel?

- Lijstje van mogelijke aandoeningen bedenken

- Lijstje van mogelijkheden afwerken mbh aanvullend onderzoek

(scan, bloedonderzoek, hersenvochtonderzoek, hersenfilmpje etc)

Centrale en perifere zenuwstelselCentrale en perifere zenuwstelsel

Centrale en perifere zenuwstelselCentrale en perifere zenuwstelsel

Centrale en perifere zenuwstelselCentrale en perifere zenuwstelsel

Neurologisch lichamelijk onderzoekNeurologisch lichamelijk onderzoek

- Bewustzijn

- Algemene indruk

- Cognitieve functies (spraak/taal, geheugen, orientatie etcetc)

- Hersenzenuwen (12 hersenzenuwen, sturen alles “boven de kraag” aan)

- Spierkracht armen en benen

- Gevoel armen en benen

- Coördinatie armen en benen

- Reflexen

- Evt gerichte testjes (nekstijfheid, wortelprikkelingstest bij hernia)

ReflexenReflexen

- Zeer belangrijk onderdeel van het neurologisch onderzoek!

- Verschil tussen centraal en perifeer zenuwstelsel te maken

Centraal of perifeer probleem: Centraal of perifeer probleem: wat gebeurt er met de reflexen?wat gebeurt er met de reflexen?

- Centraal zenuwstelsel remt continu

- Bij beschadiging van het centrale zenuwstelsel valt deze remming weg

- Gevolg: reflexen worden hoger

Centraal of perifeer probleem: Centraal of perifeer probleem: wat gebeurt er met de reflexen?wat gebeurt er met de reflexen?

- Centraal zenuwstelsel remt continu

- Bij beschadiging van het centrale zenuwstelsel valt deze remming weg

- Gevolg: reflexen worden hoger

- Voor een intacte reflex moeten de perifere zenuwen intact zijn (om het

signaal over te brengen)

- Bij beschadiging van een perifere zenuw wordt het signaal vertraagd of

niet doorgegeven

- Gevolg: reflexen worden lager

Bijzondere reflexenBijzondere reflexen

- Andere reflexen dan de spierrekkingsreflexen

- Voetzoolreflex, buikhuidreflex, palmomentale reflex, masseterreflex etc

- Voetzoolreflex zeer belangrijk

- Verschilt nl tussen centraal en perifeer probleem

Bijzondere reflexen: de voetzoolreflexBijzondere reflexen: de voetzoolreflex

- Hoe wordt de voetzoolreflex uitgevoerd?

- Normaal: tenen buigen (naar beneden)

- Bij probleem aan het centrale zenuwstelsel: tenen gaan uit elkaar

grote teen omhoog

buiging in de knie/heup

- Voetzoolreflex volgens Babinski

Hersenen: anatomie basicsHersenen: anatomie basics

• - Zicht bovenop de hersenen:

Hersenen: anatomie basicsHersenen: anatomie basics

• - Zicht bovenop de hersenen:

• - Linker hersenhelft / rechter hersenhelft

Hersenen: anatomie basicsHersenen: anatomie basics

• - Zicht bovenop de hersenen:

• - Linker hersenhelft / rechter hersenhelft

• - Linker hersenhelft stuurt rechter lichaamshelft aan en vice versa

Hersenen: anatomie basicsHersenen: anatomie basics

• - Zicht bovenop de hersenen:

• - Linker hersenhelft / rechter hersenhelft

• - Linker hersenhelft stuurt rechter lichaamshelft aan en vice versa

• - Dominante hersenhelft: meestal links

Hersenen: anatomie basicsHersenen: anatomie basics

• - De hersenen worden onderverdeeld in grijze stof en witte stof

Hersenen: anatomie basicsHersenen: anatomie basics

• - De hersenen worden onderverdeeld in grijze stof en witte stof

Rood = hersenschors

(cortex)

Ook wel: grijze stof

Geel = onder de hersenschors

(subcortex)

Ook wel: witte stof

Hersenen: bloed-hersen-barriereHersenen: bloed-hersen-barriere

- Hersenen zijn goed afgeschermd van de rest van het lichaam

- Er is een barriere tussen het lichaam en de hersenen

- Bloed-hersen-barriere

- Virussen/bacteriën komen niet gemakkelijk de hersenen in

- Als er eenmaal iets in de hersenen zit gaat het er ook niet makkelijk uit

- Medicijnen dringen dus ook niet makkelijk door in de hersenen

HIV-infectieHIV-infectie

HIV-infectieHIV-infectie

- HIV infecteert witte bloedcellen

- Witte bloedcellen met CD4 receptor op het oppervlak (CD4-cellen)

- HIV gaat dan de witte bloedcel gebruiken om zichzelf te vermenigvuldigen

- Gevolg: 1) CD4-cellen gaan kapot immuunsysteem kapot

2) aantal HIV deeltjes neemt toe toxische eiwitten

meer cellen geïnfecteerd

HIV-infectie van de hersenenHIV-infectie van de hersenen

- Hersenen raken ALTIJD geïnfecteerd (binnen enkele uren-dagen)

- Hoe kan dat…..de hersenen zijn toch afgeschermd door middel van de

bloed-hersen-barriere?

HIV-infectie van de hersenen: HIV-infectie van de hersenen: Trojan Horse modelTrojan Horse model

HIV-infectie van de hersenen: HIV-infectie van de hersenen: Trojan Horse modelTrojan Horse model

- Trojaanse prins Paris schaakt Helena (de vrouw van een Griekse koning)

- Grieken pikken dit niet en vallen Troje aan

- In eerste instantie wint Troje

- Grieken doen alsof ze verslagen zijn en varen weg

- Zij gaan een eindje verderop liggen en bouwen een enorm houten paard

- Zij zetten dat op het strand zodat de Trojanen denken dat dit een geschenk is

van de goden om de overwinning te vieren

- In het paard zitten Griekse soldaten verstopt

- De Trojanen brengen het paard binnen de stadsmuren en vieren feest

- ‘s Nachts klimmen de Griekse soldaten uit het paard en veroveren en vernietigen Troje

HIV-infectie van de hersenen: HIV-infectie van de hersenen: Trojan Horse modelTrojan Horse model

HIV-infectie van de hersenen: HIV-infectie van de hersenen: Trojan Horse modelTrojan Horse model

- HIV infecteert CD4 positieve witte bloedcel

- HIV zit dus verstopt in de witte bloedcel

- De bloed-hersen-barriere laat de witte bloedcel passeren (omdat de BHB

denkt dat dat handig is om te beschermen tegen een eventuele infectie)

- De geïnfecteerde witte bloedcel is nu doorgedrongen in de hersenen

- Deze witte bloedcel gaat HIV-deeltjes produceren die weer andere cellen in

de hersenen infecteert

- Hierbij komen ook allerlei schadelijke eiwitten vrij die de hersenen

beschadigen

Neurologische ziektebeelden tgv HIVNeurologische ziektebeelden tgv HIV

Hersenbeschadiging tgv HIVHersenbeschadiging tgv HIV

- Op den duur raken hersenfuncties verstoord

- Gevolg: dementie

- Voor de introductie van HIV-remmers (cART):

25-30% van de HIV-patiënten werd dement

- HIV-dementie / AIDS dementie complex

- Geheugenstoornissen / gedragsveranderingen / motorische problemen

HIV dementie en cARTHIV dementie en cART

- Sinds de beschikbaarheid van HIV-remmers (cART): HIV dementie zeldzaam

- Heel soms komt HIV dementie nog voor:

- Patiënten die de medicatie niet goed innemen

- Patiënten die pas zeer laat erachter komen dat ze HIV hebben

- Patiënten bij wie het virus ernstig gemuteerd is en de med niet goed

meer werkt

Subtiele geheugenstoornissen: HANDSubtiele geheugenstoornissen: HAND

- Laatste jaren echter…….

- Subtiele geheugenstoornissen komen vaak voor (15-60%)

- Hiervoor is de term HAND bedacht (HIV Associated Neurocognitive Disorder)

- HAND is een parapluterm en omvat 3 onderclassificaties:

ANI = Asymptomatic Neurocognitive Impairment (minst ernstig)

MND = Mild Neurocognitive Disorder

HAD = HIV Associated Dementia (meest ernstig)

- Meeste mensen hebben ANI en MND

Subtiele geheugenstoornissen: HANDSubtiele geheugenstoornissen: HAND

Oorzaak: ONBEKEND

HIV zelf (blijft misschien toch een klein beetje actief)?

HIV-remmers schadelijke effecten op de hersenen?

HIV-remmers tegengehouden door de BHB?

schade uit het verleden + veroudering

andere oorzaak: depressie, hart- en vaatziekten, drugsgebruik?

Subtiele geheugenstoornissen: HANDSubtiele geheugenstoornissen: HAND

Beloop: ONBEKEND

Wisselingen in de loop van de tijd

Soms verbetering

Heel soms verslechtering

Subtiele geheugenstoornissen: HANDSubtiele geheugenstoornissen: HAND

Therapie: ONBEKEND

- HIV-remmers intensiveren zodat ze goed doordringen in de

hersenen?

- Of juist niet intensiveren omdat de HIV-remmers schadelijk zijn?

- Andere middelen die de hersenen beschermen?

- Van alles is geprobeerd (van groene thee tot lithium) geen effect

Subtiele geheugenstoornissen: HANDSubtiele geheugenstoornissen: HAND

Momenteel wordt hier veel onderzoek naar gedaan!

Hersenaandoeningen tgv lage afweerHersenaandoeningen tgv lage afweer

- Ieder mens draagt vele bacteriën en virussen bij zich zonder daar last van

te hebben (latente virussen en bacteriën)

- Ieder mens komt in aanraking met allerlei virussen en bacterien waar we

niet ziek van worden

- Iemand met een goede afweer wordt niet ziek door deze

bacteriën/virussen

Hersenaandoeningen tgv lage afweerHersenaandoeningen tgv lage afweer

Slechte afweer deze bacteriën en virussen worden niet genoeg onderdrukt en worden te actief

Gevolg: die persoon wordt ziek

Dit wordt een opportunistische infectie genoemd

(Dat is dus een infectie tgv een virus/bacterie waar iemand met een goed

afweersysteem niet ziek van zou worden)

Opportunistische infecties van de hersenenOpportunistische infecties van de hersenen

1) Toxoplasmose

2) Progressieve multifocale leukoencephalopathie (PML)

3) Cryptococcen meningitis

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:ToxoplasmoseToxoplasmose

- Parasiet: Toxoplasma Gondii

- Besmetting via kattenpoep

- De meeste mensen zijn ooit in hun leven in aanraking gekomen met

Toxoplasma zonder daar ziek van te worden

- Bij een verminderde afweer kan Toxoplasma de doordringen in de

hersenen hersenabces

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:ToxoplasmoseToxoplasmose

- Het hersenabces verdringt het gezonde hersenweefsel uitval

- Klachten zijn afhankelijk van de plaats van het abces in de hersenen

- Ook vaak koorts, hoofdpijn, apathie, epilepsie

- Bij HIV en neurologische uitval en aanwijzingen bij het neurologish

onderzoek dat het probleem in het centrale zenuwstelsel zit:

Toxoplasma??

- Welk onderzoek moet er worden gedaan?

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:ToxoplasmoseToxoplasmose

- CT of MRI scan van de hersenen (liefst met contrastmiddel)

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:ToxoplasmoseToxoplasmose

- CT of MRI scan van de hersenen (liefst met contrastmiddel)

- CT-hersenen met contrast

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:ToxoplasmoseToxoplasmose

- CT of MRI scan van de hersenen (liefst met contrastmiddel)

- CT-hersenen met contrast

- Wat zien jullie op deze scan?

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:ToxoplasmoseToxoplasmose

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:ToxoplasmoseToxoplasmose

- Therapie Toxoplasma dodende middelen:

sulfadiazine

pyrimethamine

folinezuur

- Na 2 weken wordt de CT-scan herhaald en hoort deze te verbeteren (en de

patiënt hoort natuurlijk ook te verbeteren)

Toxoplasmose vs lymfoomToxoplasmose vs lymfoom

- Als de CT-scan/patiënt niet verbeteren met Toxoplasma-therapie dan is het

waarschijnlijk geen Toxoplasma abces maar een lymfoom van de hersenen!

- Deze aandoeningen zijn nl op de CT niet van elkaar te onderscheiden

- In dat geval moet er een hersenbiopt worden gedaan om te kijken of het

inderdaad een lymfoom is

- Een lymfoom wordt behandeld met bestraling

- Overleving niet goed (5-6 maanden)

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

- Progressieve Multifocale Leukoencephalopathie

Progressief wordt erger

Multifocale meerdere plekken tegelijk

Leuko encephalo witte stof de hersenen (het binnenste deel)

Pathie stoornis

- Veroorzaakt door het JC-virus

- JC-virus: initialen van de patiënt bij wie dit virus is ontdekt

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

- Klachten:

Allerlei verschillende neurologische uitval (geheugen, coordinatie, kracht, gevoel; alles is mogelijk)

Ontstaat in de loop van weken/maanden

- Bij neurologisch onderzoek:

Afwijkingen passend bij probleem van het centrale zenuwstelsel

Meerdere hersengebieden tegelijk

- Wat te doen? Welk aanvullend onderzoek?

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

- CT of MRI scan van de hersenen (liefst met contrastmiddel)

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

- CT of MRI scan van de hersenen (liefst met contrastmiddel)

- MRI-hersenen

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

- CT of MRI scan van de hersenen (liefst met contrastmiddel)

- MRI-hersenen

- Wat zien jullie?

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:PMLPML

- Behandeling: afweer verbeteren! (start met cART)

- Geen specifieke behandeling voor JC-virus

- Slechte overleving: 50% overleden na 6 maanden

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:CryptococcenmeningitisCryptococcenmeningitis

- Gist: Cryptococcus Neoformans

- Bij een verminderde afweer kan iemand een hersen(vlies)ontsteking

krijgen

- Klachten: in de loop van enkele dagen/weken:

niet lekker/hoofdpijn/koorts/wazig zien

- Wat zouden jullie doen?

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:CryptococcenmeningitisCryptococcenmeningitis

- CT of MRI scan van de hersenen (liefst met contrastmiddel)

- Bij cryptococcenmeningitis laat de scan geen afwijkingen zien

- Wat zouden jullie nu doen?

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:CryptococcenmeningitisCryptococcenmeningitis

- Ruggenprik om hersenvocht te verkrijgen

- In het hersenvocht kunnen de cryptococcen worden aangetoond

- Vaak is de hersendruk verhoogd (dit kun je meten met een ruggenprik)

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:CryptococcenmeningitisCryptococcenmeningitis

- Waarom is een verhoogde hersendruk gevaarlijk?

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:CryptococcenmeningitisCryptococcenmeningitis

- Waarom is een verhoogde hersendruk gevaarlijk?

- Oogzenuw raakt beschadigd blindheid

Opportunistische infecties van de hersenen:Opportunistische infecties van de hersenen:CryptococcenmeningitisCryptococcenmeningitis

- Therapie:

1) anti-gist behandeling (amfotericine B)

2) verhoogde hersendruk behandelen (regelmatig ruggenprik/drain)

HIV en het perifere zenuwstelselHIV en het perifere zenuwstelsel

Alle onderdelen van het perifere zenuwstelsel kunnen ook beschadigd raken

door de HIV-infectie zelf, de verlaagde afweer of de medicatie

- Zenuwwortel

- Plexus

- Perifere zenuw

- Zenuw-spier overgang

- Spier

HIV en het perifere zenuwstelsel:HIV en het perifere zenuwstelsel:ZenuwwortelZenuwwortel

- Ontsteking van de zenuwwortels door opportunistische infecties:

lues

cytomegalovirus (CMV)

tuberculose (TBC)

- Veranderd gevoel in de benen, verminderde kracht in de benen, urine

incontinentie

- Aanvullend onderzoek: lumbaalpunctie (hersenvocht onderzoek)

HIV en het perifere zenuwstelsel:HIV en het perifere zenuwstelsel:PlexusPlexus

- Niet zo heel veel vaker bij HIV

- Evt door ingroei van een lymfoom

- Evt door diabetes

- Heftige schouderpijn, verminderde kracht en gevoel in de arm

- Aanvullend onderzoek: ElectroMyoGram (EMG) zenuwen “doormeten”

HIV en het perifere zenuwstelsel:HIV en het perifere zenuwstelsel:Perifere zenuwPerifere zenuw

- Losse zenuw: Mononeuritis

- Meerdere losse zenuwen: Mononeuritis Multiplex

- Klachten passen bij 1 of meerdere losse zenuwen die uit zijn gevallen

- Oorzaak:

vasculitis (ontstoken bloedvaatjes rond de zenuw) tgv HIV

CMV

- Aanvullend onderzoek: EMG

HIV en het perifere zenuwstelsel:HIV en het perifere zenuwstelsel:Perifere zenuwPerifere zenuw

- Zenuwuiteinden beschadigd: polyneuropathie

- Zeer veel voorkomend (50%)

- Tintelingen / dofheid / juist teveel gevoel in de voetzolen

- Heel soms motorische uitval

- Oorzaak: HIV zelf

HIV-remmers

- Aanvullend onderzoek: EMG

HIV en het perifere zenuwstelsel:HIV en het perifere zenuwstelsel:SpierSpier

- Dysfunctie van de spier (verminderde kracht)

- Oorzaak: HIV zelf

HIV remmers

- Aanvullend onderzoek: spierbiopt

HIV, het zenuwstelsel en verouderingHIV, het zenuwstelsel en veroudering

- De groep mensen met HIV wordt nu langzaam ouder

- 2010: 27% >50 jaar

- 2015: 41% >50 jaar

HIV, het zenuwstelsel en verouderingHIV, het zenuwstelsel en veroudering

- “Gewone” verouderingsgerelateerde aandoeningen zullen dus vaker

voorkomen

- Herseninfarct

- Parkinson

- etcetc

HIV, het zenuwstelsel en verouderingHIV, het zenuwstelsel en veroudering

- Recente inzichten:

Verouderen mensen met HIV sneller dan ongeïnfecteerde mensen??

ConclusieConclusie

- Veel neurologische aandoeningen tgv HIV

- Meest voorkomende: lichte geheugenstoornissen en polyneuropathie

- Belangrijk om neurologische manifestaties van HIV tijdig te herkennen

- Mogelijk versnelde veroudering?

Dank voor jullie aandachtDank voor jullie aandacht

VragenVragen