Structuur electronische medisch dossier

L Pas , P Piette, E De Clercq

Working Group Structuration

SUPPORTED BY FED MIN HEALTH

BELGIUM

Beheersfuncties

1. Journaal2. SOEP3. Vakjes systeem

– Antecedenten– Leefwijze– Zwangerschapsdossier– Diabetesdossier– POMR– Probleemlijst

4. Episode registratie

DPRS1&2

• Pas Leo co-chair WVVH• Piette Philippe ASBL Hop Gilly• Strobbe Johan WVVH• Verbraeck Désiré SSMG• Vandenberghe A CUH charleroi• Steenackkers J GOAL• Verbeke marc RUG• Roland Michel CUMG-ULB• Devlies Jos Datasoft• De Clercq Etienne co-chair SESA UCL

STOMACH PAIN

Epigastric locationExacerbation meals

(EXCLUDE) ULCER

Fibroscopie ANTACIDDietetic advice

REPEAT PRESCRIPTION HT

BP : 146 / 82.HR : 76 / min, reg.

(TREAT) Hypertension

Beta-blokker 1 /d

1 Patient + 1 Agent + 1 Contact

S

O

A

P

Proposal for Belgian EPR architecture

1..*

1..*

1..1

1..*

1..1 1..*

1..1

0..*

1..1

1..*

Health CareElement

Health Agent

Health Approach Subcontact

Service

Contact

Proposal for Belgian EPR architecture

1..*

1..*

1..1

1..*

1..1 1..*

1..1

0..*

1..1

1..*

Health CareElement

Health Agent

Health Approach Subcontact

Service

Contact

STOMACH PAIN

Epigastric locationExacerbation meals

(EXCLUDE) ULCER

Fibroscopie ANTACIDDietetic advice

REPEAT PRESCRIPTION HT

BP : 146 / 82.HR : 76 / min, reg.

(TREAT) Hypertension

Beta-blokker 1 /d

1 Patient + 1 Agent + 1 Contact

S

O

A

P

Subcontact 1.1 Subcontact 1.2

Proposal for Belgian EPR architecture

1..*

1..*

1..1

1..*

1..1 1..*

1..1

0..*

1..1

1..*

Health CareElement

Health Agent

Health Approach Subcontact

Service

Contact

NORM for Belgian EPR architecture in GP

1..*

1..*

1..1

1..*

1..1 1..*

1..1

0..*

1..1

1..*

Health CareElement

Health Agent

Health Approach Subcontact

Service

Contact

7 Basic concepts per patient record Health Element

Health Approach

Subcontact

Contact

Service

Health Agent

Patient

Health Element

Health Approach

Subcontact

Pt aks for Contact

a repeat prescripton

Service

Health Agent

Patient

For hypertension Health Element

Health Approach

Subcontact

Pt aks for Contact

a repeat prescripton

Service

Health Agent

Patient

Daily routine = journal + link HEFor hypertension Health Element and diabetes

Health Approach

Subcontact

Pt aks for Contact

a repeat prescripton

Service

Health Agent

Patient

For hypertension Health Element and diabetes

Health Approach

Subcontact

2/2/02 Contact 2/5/02

a repeat prescripton Service Repeat prescription BP 20/11

Health Agent

Patient

Structuring = subcontacts link through approach to linked to HE

For hypertension Health Element And diabetes

Check bloodpressure and prescribe

Health Approach Change medication to improve BP

Subcontact

2/2/02 Contact 2/5/02

a repeat prescripton Service Repeat prescription BP 20/11

Health Agent

Patient

Begin van de episode

Ervaren gezondheidsprobleem

Ervaren behoefte aan zorg

ContactredenGezondheids- probleem/

diagnose

Interventie/

zorgproces

Tweede contact van dezelfde episode

ContactredenGezondheids- probleem/

diagnose

Interventie/

zorgproces

Hoe zou U

• De gezondheidsproblemen registreren die vóór de presentatie van de klachten optraden ?

• Horen de problemen voor het tweede contact van de zorg episode tot deze episode?

• Hoe zou U ze noteren ?

Doordenkers

• Stopt een zorg episode als de problemen stoppen ?• Is er een andere reden waarom een zorg episode stopt ?• Hoe weet je dat in een dossier ?• Hoe moet je dat als arts aangeven ?• Kan het dossiersysteem dat zelf ?• Hoe wordt het einde van een probleem aangegeven ?• Zie je een relatie tussen episode en probleemlijst ?

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Problem list at consultation le 11.10.95

Episode : time view of 1 health element + related services

corticothérapie dépression

asthme

diabète

menopause

fracture hipobesity

Adapted from M.Bainbridge & M Roland & M Jamoule

R96

T90

X11

T82

Reason for encounter

Structuur

1..*

1..*

1..1

1..*

1..1 1..*

1..1

0..*

1..1

1..*

Health Care Element

Health Agent

Health Approach Subcontact

Service

Contact

Health Care Element– Zorg Element : Can be defined by any item in the patient record describing the patient’s state of health and for which something is (has been) done by a health professional. A Health Care Element is addressed by at least one service. A Health Care Element is related to one defined patient and to one specific problem (item). Most of the time, this problem (item) can be identified by a diagnosis, by a patient’s complaint, a risk factor, a life condition, …

Health CARE Elementattributes

• 1 patient + 1 “problem”• Label(s)

• date start

• date end

• index gravity, of certitude, …

• actif/inactif

• etc.

Problems versus HCE

• Problem = any issue specifically flagged as problem– Active or inactive

– WAT IS VERSCHIL TUSSEN INACTIEF PROBLEEM EN ANTECEDENT ?

• Health care element

=any issue for which the health care provider

does (did) something (provided/s a service)

Verschil tussen HCE en Diagnose ?Is elke diagnose een HCE ?Is elk HCE een diagnose ?

Hoe wordt een HCE geidentificeerd?

Als een patiënt met een klacht komt en U stelt een diagnose, verandert dan

het HCE? Zo ja , hoe ?

Period

• Interval of time

Examples• Phase : acute phase, remission• also regroupings of episodes care for a

specific problem linked to specific health element and 1-n approaches

• Event : hospitalisation

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Problem list at consultation le 11.10.95

Episode : time view of 1 health element + related services

corticothérapie dépression

asthme

diabète

menopause

fracture hipobesity

Adapted from M.Bainbridge & M Roland & M Jamoule

R96

T90

X11

T82

Reason for encounter

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

HOSPITLISATION 31/12/96-15/1/1998

corticothérapie dépression

asthme

diabète

menopause

fracture hipobesity

Adapted from M.Bainbridge & M Roland & M Jamoule

R96

T90

X11

T82

Reason for encounter

embolie R93

P76

Vragen

• Maak probleemlijst op moment van opname• Maak een ontslagbrief : wat moet erin ? • Hoe moet de huisarts de embolie noteren?• Is dit een zorgepisode voor hem ?• Is er relatie tussen fractuur, embolie en depressie ?• Als hoeveel health care elementen noteren we dit ?• Hoe geven we de relatie aan met het schema structuur ?• Hoelang gaat de zorgepisode door

View

View = presentation of data and different characteristics visualising a care concept such as : antecedentsproblemlistepisodelistlaboratory datahospital results …

  Health Agent – Zorgverstrekker : Professional (or group of professionals) responsible for the content of a Health Approach. A Health Agent is a service producer.

One health agent can have one to many providers

Health Approach - Zorgaanpak : Encompasses all what has been done by one Health Agent with a specific objective within one Health Care Element.  

Health Approach - Zorgaanpak : Encompasses all what has been done by one Health Agent with a specific objective within one Health Care Element.  

Vragen

• Voorbeelden van health approaches ?

• Wordt de reden waarom een onderzoek gedaan wordt vaak genoteerd ?

• Kan men dossier bijhouden zonder HA te noteren ?

• Ken je verschillende manieren uitdrukken van HA ?

Contact Any interaction between a professional and the EPR, with or without an encounter. It includes at least one service (i.e. it adds something to the EPR). A contact is related to only one Health Agent. 

Subcontact – Sous-contact – Deelcontact :

Part of a contact dedicated to one and only one Health Approach.

It includes all the services of a contact related to the same Health Care Element.

It could be structured following the “SOAP” topics

Subcontact – Sous-contact – Deelcontact :

Part of a contact dedicated to one and only one Health Approach.

It includes all the services of a contact related to the same Health Care Element.

It could be structured following the “SOAP” topics

Subcontact – Sous-contact – Deelcontact :

Part of a contact dedicated to one and only one Health Approach.

It includes all the services of a contact related to the same Health Care Element.

It could be structured following the “SOAP” topics

Service – Service – Dienst :

Recording (data entry) into the EPR of information related to any activity or process performed by the health professionals.

Any data in the EPR is introduced through a service. A service is related (directly or indirectly) to only one Health Agent.

A service may be related to several subcontacts (of the same contact),

and thus to several Health Approaches (of a same Health Agent)

and to several Health Care Elements (of a same patient).

STEL VOOR HOE JE MET DIT MODEL SOEP REGISTRATIE

ZOU OPZETTEN ?

• WAAR ZOU JE ‘S’ plaatsen in het schema?

• WELKE KENMERKEN HEEFT ‘S’

Attributs : essential / descriptiveUML model development

• Begin date / end date• Severity …

• Subjective = service identification of RFE and anamnesis

• Objective / ASSESSMENT / Planning

• Post procedures : scheduled not planned = approach related

• Bewaking medicatie interacties

• Nagaan Therapietrouw

• Planningschema en actieve opvolging

• Flagging van risico’s, gedragingen

• Overzichtslijsten of registers

• Audit

Voorbeelden van actief dossier beheer

Actief beheer vergt voor de bewerking van gegevens :

• zoekfunctie• Klasseerfunctie• herrangschikken

Hiervoor zijn meerdere oplossingen:* aparte vakjes of velden* standaard noteren/coderen van :

handelingen , evaluaties en planning* indexeren van essentiële structuurconcepten

ACTIEF BEHEER PRAKTIJKPOPULATIE :• VERHUIZEN & STERFTE • FAMILIE & WOONVERBANDEN ?• LABOVERSLAGEN• ANDERE VERSLAGEN• ARCHIVERING• BEVEILIGING• UITWISSSELING

• REACTIEF : SOEP• PROACTIEF : PSOE

• PROBLEEMLIJST Activering/desactivering• KWALITEIT ZORG : AUDIT

• U heeft in het verleden de vaccins in het journaal genoteerd op een niet gestandaardiseerde manier.

• Hoe kan U de vaccinatie systematisch aanpakken ?

FLAGGING

Het opvallend ruiteren van een dossier voor een bepaald

• Risiko

• Gedrag

• Opvolging

LIJSTEN

Opstellen van een overzichtslijst van patiënten die een bepaalde zorg nodig hebben

Bv.– Geslacht & leeftijdsregister– Uitstrijkjes register– Fail safe mechanisme– Kaartenbak recall systeem– Diabetes Mellitus register

Opdracht

Een nieuwe maatregel wordt genomen : slechts wanneer een diabetes mellitus patiënten met HBA1C boven 7 elk jaar bij de oogarts een oogdrukmeting laat nemen krijgen ze een lasertherapie voor retinopathie terugbetaald. U wenst de betrokken diabetes patiënten hiervan op de hoogte te stellen.

• Hoe gaat U dit aanpakken ?

Nieuwe functies ivm samenwerking eerste lijn:

• Kwaliteitsbewaking (LOK,WIV projecten)• Registratie spoedgevallen en communicatie

bevolkingswacht (kringerkenning)• Clinimetrie (zorgplannen)• IOGA of Farmaco therapeutisch overleg• Electronisch voorschrift ?• Signalisatie overdraagbare aandoeningen ?• Dispensatie vaccins (gezondheidsinspectie) ?• Surveillance (peilprakijken)?

Concept 1

EMD oplossing 3 ...

Dilemma