Medisch protocol zuidwest Nederland

Medisch protocol bij regionaal zorgpad endometriumcarcinoom Richtlijnen voor onderzoek en behandeling

IKNL regio Zuidwest Nederland, 13 november 2014

http://beterketen.nl/home/

Medisch protocol bij regionaal zorgpad

endometriumcarcinoom

Richtlijnen voor onderzoek en behandeling

3 Medisch protocol bij regionaal zorgpad endometriumcarcinoom | Richtlijnen voor onderzoek en behandeling | © IKNL regio Zuidwest

IKNL IKNL regio Zuidwest Nederland, 13 november 2014

Auteurs

Dhr. K. Avezaat

Gynaecoloog

Vlietlandziekenhuis

Mw. dr. H.J. van Beekhuizen

Gynaecoloog-oncoloog

Erasmus MC

Mw. dr. I.A. Boere

Internist-oncoloog

Erasmus MC

Mw. M.D.J.M. van Gent

Gynaecoloog

Medisch Centrum

Haaglanden

Mw. M.E.R. de Groot

Gynaecoloog

Beatrix Ziekenhuis

Mw. M. Harkes

Klinisch Geriater

Havenziekenhuis

Mw. dr. M. van den Hende

Gynaecoloog

IJsselland Ziekenhuis

Dhr. dr. W. Hofhuis

Gynaecoloog met

oncologisch

aandachtsgebied

Sint Franciscus Gasthuis

Mw. L.N. Hofman

Gynaecoloog met

oncologisch

aandachtsgebied

Albert Schweitzer Ziekenhuis

Dhr. K. Hoogduin

Patholoog

Pathan

Dhr. J.W.M. Mens

Radiotherapeut

Erasmus MC

Dhr. dr. J.A.G. Moorthamers

Gynaecoloog

Admiraal de Ruijter

ziekenhuis

Mw. A. van der Padt

Internist-oncoloog

Maasstad Ziekenhuis

Dhr. dr. L. Pijpers

Gynaecoloog

Havenziekenhuis

Mw. I.M.N. de Pree

Radiotherapeut

Erasmus MC

Dhr. C.P. Reyneke

Gynaecoloog

Zorgsaam

Mw. F.L. Teng – vd Zande

Anesthesioloog

Erasmus MC

Mw. Dr. P.M.L.H. Vencken

Gynaecoloog met

oncologisch

aandachtsgebied

Lievensberg Ziekenhuis

Mw. B. Visschers

Gynaecoloog

Zorgsaam

Projectleiding

Mw. dr. H.J. van Beekhuizen

Gynaecoloog-oncoloog

Erasmus MC

Procesmatige

ondersteuning

Mw. C.H. Korf

Adviseur

IKNL

Mw. M.J.K. Ruit

Directeur

Stichting BeterKeten

20 oktober 2014

IKNL regio Zuidwest

Nederland

Versie: definitief


IKNL regio Zuidwest Nederland, 13 november 2014

1 Inleiding 7

2 Verwijzing 8 2.1 Algemeen 8

3 Epidemiologie en etiologie 9

4 Diagnostiek 13 4.1 Screening 13 4.2 Histologie 13 4.3 Diagnostische onderzoeken 15

5 Multidisciplinair overleg 17

6 Behandeling van laaggradig endometroid endometrium carcinoom/ type 1 18 6.1 Initiële behandeling 18 6.2 Lokaal en locoregionaal recidief van laaggradig endometroid endometrium carcinoom 20 6.3 Metastasen op afstand 21

7 Behandeling hooggradig (type 2) endometrium carcinoom 22 7.1 Endometrioid type endometriumcarcinoom (EEC) graad III 22

7.1.1 Chirurgische behandeling EEC graad III tumoren 23 7.1.2 Adjuvante behandeling bij graad III tumoren 24

7.2 Carcinosarcoom 25 7.2.1 Chirurgische behandeling carcinosarcoom 26 7.2.2 Adjuvante behandeling carcinosarcoom 27

7.3 Sereus endometrium carcinoom 28 7.3.1 Chirurgische behandeling: 31 7.3.2 Adjuvante behandeling na volledige stagering: 31

7.4 Clear cell endometriumcarcinoom 32 7.4.1 Chirurgische behandeling CCC endometrium: 33 7.4.2 Adjuvante behandeling: 33

7.5 Lokaal en regionaal recidief bij hoogstadium endometrium carcinomen 34 7.6 Metastasen op afstand 35

8 Follow up 37 8.1 Algemeen 37 8.2 Rol radiotherapeut in de follow-up 38

9 Palliatieve zorg 39

10 Bijzondere patiëntgroepen 41 10.1 De patiënt met kinderwens 41 10.2 Patiënt met (morbide) obesitas 44 10.3 De oudere patiënt 46

11 Lopende studies 48 11.1 PORTEC IV 48

Inhoudsopgave


IKNL

11.2 ENTOG/EORTC55102 48 11.3 GCIG Lymphadenectomy for high risk endometrial cancer (STATEC studie) 49 11.4 PAZEC studie met pazopanib 49 11.5 Clear cell studie met nintedanib 49 11.6 ZOPTEC studie 49 11.7 ENSURE 49

B1 Literatuurlijst 50

B2 References conservatieve behandeling bij patiënten met kinderwens 54


Fout! Geen tekst met de opgegeven stijl in het document. | © IKNL IKNL regio Zuidwest Nederland, 13 november 2014

Dit medische protocol gaat in op diverse inhoudelijk componenten van de zorg aan patiënten met

(verdenking op) endometriumcarcinoom. De opbouw van dit medisch protocol is gelijk aan de

processtappen van het zorgpad: verwijzing, epidemiologie en etiologie, diagnostiek, MDO, behandeling

(met een apart hoofdstuk voor de behandeling van laaggradig- en van hooggradig

endometriumcarcinoom), follow-up en palliatieve zorg.

Verder wordt ingegaan op drie specifieke patiëntgroepen: de patiënt met kinderwens, de obese patiënt en

de oudere patiënt. Het protocol sluit af met een hoofdstuk over lopende studies.

1 Inleiding


Nederland, 13 november 2014

2 Verwijzing

2.1 Algemeen

Volgens de NHG standaard vaginaal bloedverlies, zie

https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/vaginaal-bloedverlies wordt bij alle patiënten

met postmenopauzaal bloedverlies een uitstrijkje gemaakt en de endometriumdikte per vaginale

echoscopie bepaald.

Doorverwijzing naar de gynaecoloog volgt in de volgende gevallen:

• bij endometriumdikte > 4 mm of afwijkende cervixcytologie; • bij tamoxifengebruik of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie; • bij postmenopauzaal bloedverlies dat binnen 1 jaar recidiveert of persisteert, ongeacht

endometriumdikte.

Voor verdere procesinformatie: zie onderdeel ‘Verwijzing’ in het zorgpad

endometriumcarcinoom.

https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/vaginaal-bloedverlies



3 Epidemiologie en etiologie

In Nederland wordt jaarlijks bij circa 1900 vrouwen een endometriumcarcinoom

gediagnosticeerd. Per jaar overlijden circa 400 vrouwen aan de gevolgen hiervan. De relatief

goede overleving rond 85% is te danken aan de vroege presentatie door (postmenopauzaal)

vaginaal bloedverlies en de relatieve hoge incidentie van laaggradige tumoren. Het vroeg

stadium, laaggradig endometrium-carcinoom heeft een 5 jaars overleving van 93%. De

prognose van hooggradige tumoren is veel slechter met een 5-jaars overleving van 61% [1].

Het endometroide type endometriumcarcinoom komt het meeste voor met 85-90%; minder

frequent zijn het sereus 7-10%, clear cell 3-5% endometriumcarcinoom en het carcinosarcoom

met een incidentie lager dan 5%. Tot circa 20% van de endometriumcarcinomen in Nederland is

een hooggradig endometriumcarcinoom, jaarlijks 380 vrouwen. In tabel 1 staat de incidentie

van alle typen en stadia endometriumcarcinomen in de IKNL regio Zuidwest Nederland 2008-

2012.

Het sereuze type endometriumcarcinoom presenteert zich vaker met ziekte buiten de uterus en

kent daardoor een slechte prognose (46% presenteert zich met stadium II-IV ziekte versus 21%

bij het endometrioide type). Data van de Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)

studie suggereren een lagere 5 jaars ziektevrije overleving tov graad 3 endometriumcarcinoom

(stadium I/II 74 vs 85% en stadium III/IV 33 vs 54%)[2].

FIGO I FIGO II FIGO III FIGO IV Totaal

EEC 805 46 51 19 921

Waarvan graad 3 102

NEEC 144 29 55 37 265

Waarvan carcinosarcomen 25 3 12 10 50

Totaal 949 75 106 56 1186

Tabel 1: Incidentie endometrium carcinoom FIGO stadium I-IV IKNL regio Zuid-West Nederland 2008-2012

Bron: NKR, IKNL

- EEC= Endometroid endometrium carcinoom (type 1)

- NEEC= Non-endometroid endometrium carcinoom (type 2)

Het clear cell endometriumcarcinoom is geassocieerd met een slechtere prognose vanwege

vroege extrauteriene verspreiding met occulte extra-uteriene uitbreiding in 40%. De 5 jaars

overleving is 62.5% en per stadium 79%, 77%, 47%, en 21% voor respectievelijk stadium I-IV.

Recidieven zijn locoregionaal, in de para-aortale lymfeklieren of op afstand [3].In tegenstelling

tot het clear cell cervixcarcinoom is het niet gerelateerd aan DES-expositie. Een deel van deze

tumoren zijn geassocieerd met paraneoplastisch hypercalciemie als gevolg van rPTH productie

[3].

Het carcinosarcoom van de uterus (voorheen maligne mixed Müllerian tumor MMMT) wordt

gezien als een gededifferentieerd (metaplastisch) endometriumcarcinoom met carcinomateuze



en sarcomateuze componenten. Risicofactoren zijn oestrogene stimulatie (tamoxifen, obesitas)

en eerdere radiotherapie op het bekken. Reeds 35% van de patiënten heeft extrauteriene ziekte

bij diagnose en recidieven treden veelvuldig op (meestal binnen 1 jaar), de mediane overleving

is minder dan 2 jaar. De overall 5 jaars overleving is minder dan 30%. De 5 jaars overleving van

stadium I carcinosarcoom is 40% voor vrouwen jonger dan 75 jaar en 25% voor vrouwen ouder

dan 75 jaar [4]. Het carcinosarcoom werd veelal geëxcludeerd in studies bij het


TNM classificatie en FIGO stadiering (2009)

De FIGO classificatie endometrium carcinomen [1] is gebaseerd op chirurgische stadiering:

Klinisch TNM FIGO 2009 FIGO Corpus Uteri 2009

I T1

T1a

T1b

I

IA

IB

Tumor beperkt zich tot corpus uteri.

Geen of minder dan de helft van het myometrium

geïnfiltreerd.

Meer of tot en met de helft van het myometrium

geïnfiltreerd.

II T2 II Tumoruitbreiding in cervicale stroma maar reikt niet verder

dan de uterus

III T3 en/of N1

T3a

T3b

T1-3, N1

III

IIIA

IIIB

IIIC

IIIC1

IIIC2

Lokale en/of regionale verspreiding van de tumor.

Tumor beperkt tot de serosa en/of adnexa

Betrokkenheid vagina en/of parametria.

Metastasen naar bekken en/of para-aortale lymfeklieren.

Positieve pelviene klieren

Positieve para-aortale klieren met of zonder positieve

pelviene klieren.

IV T4 en/of M1

T4

T1-4NxM1

IV

IVa

IVb

Tumor beperkt tot blaas en/of darmmucosa, en/of

metastasen op afstand.

Beperkt tot blaas/darm mucosa.

Metastasen op afstand, inclusief intra-abdominale

metastasen en/of inguinale lymfeklieren.

Tabel 2: FIGO classificatie 2009 [1]

Gezien minder gunstige kenmerken van sommige kleine subgroepen, is het van belang (naast

FIGO-stadiëring) het endometriumcarcinoom te onderscheiden in laag, laag-intermediair risico,

hoog-intermediair risico en hoog-risico. Op grond van de biologische kenmerken worden

endometrium carcinomen veelal onderscheiden in zgn. type I en type II carcinomen. Type II

tumoren zijn typisch hoog-risico endometriumcarcinomen. Er worden de volgende

risicoprofielen onderscheiden [2]: zie tabel 3 op de volgende pagina.



Risico Omschrijving

Laag risico stadium I

endometrioid type

graad 1 of 2

geen invasie of oppervlakkige (<50%) myometriuminvasie

Laag risico profiel : graad 1-2 endometroid endometrial (EEC)) zijn laaggradige

tumoren die gerelateerd zijn aan oestrogeen-expositie. Het zijn meestal goed

gedifferentieerde endometrioid type carcinomen, met positieve

hormoonreceptoren, ontstaan vanuit een endometriumhyperplasie bij pre- of peri-

menopausale vrouwen met een goede prognose

Laag-intermediair risico stadium I

endometrioid type

leeftijd < 60

graad 1 of 2 met diepe (> 50%) myometriuminvasie of graad 3 zonder

invasie of graad 3 met oppervlakkige (<50%) myometriuminvasie zonder

lymfangio-invasieve groei

Hoog-intermediair risico In Nederland gebruiken we de volgende definitie:

stadium I

endometrioid type

leeftijd > 60 jaar

graad 1 of 2 met diepe (> 50%) myometriuminvasie of graad 3 met oppervlakkige

(<50%) myometriuminvasie (PORTEC criteria)[3]

Internationaal wordt vaak de definitie van de GOG99 studie [4] aangehouden

leeftijd >70 en 1 van de risicofactoren:

diepe invasie

graad 2-3

lymfangio-invasieve groei

of leeftijd > 50 en 2 factoren

of elke leeftijd en alle factoren

Hoog-risico stadium I- endometrioid type graad 3 met diepe (> 50%) myometriuminvasie

stadium II of III endometrioid type

Hoog risico profiel: non-endometrioid type endometriumcarcinoom (NEEC)

(sereus of clear cell carcinoom): Type 2 tumoren die frequenter bij oudere

vrouwen voorkomen en over het algemeen een slechtere prognose hebben (zie

tabel 5), zij ontstaan waarschijnlijk in atrofisch epitheel en zijn niet gerelateerd

aan oestrogeen expositie [1].

Tabel 3: Indeling van het endometrium carcinoom in risicogroepen [1]



Klinische en histologische kenmerken van endometriumcarcinoom type 1 en 2

Type 1 Type 2

Histologie Endometrioïd Non-endometrioïd (sereus/ clear cell)

Achtergrond Hyperplasie Atrofie

Tumorgraad Laag Hoog

HR-status ER/PR + ER/PR –

Myometriuminvasie Veelal oppervlakkig Diepe invasie

Leeftijd 60-64 67-70

Oestrogeen-geïnduceerd Ja Nee

Klinisch gedrag Indolent Agressief

Diagnose Vroeg stadium

85% FIGO I-II

Hoog stadium

60% FIGO I-II

Prognose

FIGO I

FIGO II

FIGO III

FIGO IV

Gunstige vijfjaarsoverleving

90%

80%

70%

25%

Ongunstige vijfjaarsoverleving

80%

40%

35%

<10%

Tabel 4: Overzicht van klinische en histologische kenmerken van het endometriumcarcinoom type 1 en 2 [5]

Risicofactoren EEC [1]:

- Langdurige of excessieve oestrogene stimulatie, welke kan leiden tot endometrium-

hyperplasie met atypie en carcinoom.

- Het EEC is geassocieerd met de body-mass index: voor elke 5 kg/m2 toename van het

gewicht stijgt de hazard ratio voor het krijgen van endometrium carcinoom met 1.62

(99% CI 1.56-1.69) [6].

- Hogere leeftijd, nullipariteit, anovulatoire cycli, PCOS en late menopauze.

- Exogeen: oestrogeen suppletie (combinatie met progestativum geeft geen verhoogd

risico), tamoxifen.

- Genetisch: Lynch syndroom.

De risicofactoren bij het NEEC zijn minder duidelijk. Er is geen relatie met oestrogene stimulatie

en atypische hyperplasie zoals bij type 1 maar eerder met endometrial intraepithelial neoplasia

(EIN).



4 Diagnostiek

4.1 Screening

Noch voor de populatie als geheel noch voor vrouwen met een verhoogd risico, zoals Lynch

syndroom en Tamoxifen-gebruik, is een screening voor deze ziekte effectief gebleken. Wel zijn

er aanwijzingen dat bij vrouwen met het Lynch syndroom (jaarlijkse) surveillance van het

endometrium met transvaginale echoscopie premaligne laesies van het endometrium kan

opsporen. Verder lijkt deze surveillance effectiever wanneer naast transvaginale echoscopie

ook een endometriumsampling wordt verricht. Echter een verbeterde overleving is door een

dergelijke surveillance niet aangetoond. Zie ook richtlijn `Erfelijke darmkanker` [11].

4.2 Histologie [68]

Voor het maken van onderscheid tussen endometrioid adenocarcinoom, sereus carcinoom,

clear cell carcinoom en carcinosarcoom van het endometrium is een histologische diagnose op

endometriumweefsel noodzakelijk. Het verkrijgen van endometriumweefsel voor diagnostiek

gebeurt meestal poliklinisch met behulp van een endometrium samplesysteem (Probette,

Pipelle®, Vabra®, Milex®).

Bij vermoeden (maar geen zeker diagnose verkregen bij) van een sereus, clear cell of

carcinosarcoom type endometrium carcinoom wordt sterk aanbevolen alsnog een hysteroscopie

en biopsie of corpus curretage te verrichten teneinde meer zekerheid te verkrijgen over

histologisch subtype, mits aan deze bevinding therapeutische consequenties zijn verbonden.

Het pathologie verslag van het endometrium biopt of het curettement dient minimaal het tumor

type aan te geven en bij endometroid endometrium carcinoom de gradering.

De herkenning van Sereus Endometrium Intraepitheliaal Carcinoom (SEIC) is belangrijk omdat

deze laesies zonder aantoonbare invasieve groei uitgebreid kunnen dissemineren.

Classificatie

A. Maligne tumoren:

- endometrioid adenocarcinoom

- mucineus carcinoom

- sereus adenocarcinoom

- clear cell adenocarcinoom

- carcinosarcoom

- neuroendocriene tumoren

- mixed adenocarcinomen

- ongedifferentieerde en gededifferentieerde carcinomen en plaveiselcel carcinomen

B. Premaligne tumoren

- Premaligne endometrium afwijkingen worden vaak thans herkend als Endometrium

intra-epitheliale neoplasie (EIN_ en sereuze endometrium intra-epitheliaal carcinoom

(SEIC). De behandeling van SEIC zal in een volgende versie van dit protocol worden

beschreven als er meer duidelijkheid is.

Ad histologische graad

Bij het endometrioid type endometriumcarcinoom wordt een onderscheid gemaakt in graad I, II

of III. De histologische graad wordt bepaald door het percentage solide groei:

- Graad I: 1-5% solide groei.



- Graad II: 6-50% solide groei.

- Graad III: > 50% solide groei.

Squameuze metaplasie en morula tellen niet mee bij bepaling van het percentage solde groei.

De aanwezigheid van graad 3 kernen (uitgesproken kernpolymorfie) in meer dan 50% van de

tumor is geassocieerd met agressief gedrag de graad dient met 1 punt te worden

opgewaardeerd.

Het kan voorkomen dat het grootste tumorvolume zich in het curettement bevindt. In dat geval

dient het curettement meegenomen te worden bij de beoordeling van de graad.

Clear cell adenocarcinomen en sereus adenocarcinoom zijn altijd graad III tumoren.

Carcinosarcomen worden niet gegradeerd en worden onderverdeeld in carcinosarcomen met

homologe of heterologe mesenchymale component.

Gemengde adenocarcinomen bestaan deels uit type 1 (endometrioid) adenocarcinomen en

tenminste 5% type 2 (sereus), het gedrag van deze tumoren wordt bepaald door de sereuze

component (slechts 5% sereuze component beïnvloed al de prognose). Indien de sereuze

component tenminste 5% bedraagt, wordt de diagnose sereus endometriumcarcinoom gesteld

en dient patiënte als zodanig behandeld te worden. De WHO classificatie geeft bij clearcell

carcinomen geen percentages aan, omdat deze vrij zeldzaam zijn en waarschijnlijk vaak 100% clearcell

zijn.

Ongedifferentieerde carcinomen zijn epitheliale carcinomen zonder differentiatie en

gededifferentieerde carcinomen bezitten hiernaast een endometrioid adenocarcinoom graad I of

II.

PA Pathologie resectie preparaat en verslag

Verplichte items in het pathologieverslag resectie preparaat endometriumcarcinoom:

- Histologisch type volgens WHO 2014 (ook percentages individuele componenten

aangeven indien van toepassing)

- Graad

- Invasiediepte myometrium: meer of minder dan de helft van het myometrium of door de

serosa

- Vaso-invasie groei

- Status resectievlakken

- Ingroei stroma van de cervix

- Status adnexen

Indien van toepassing:

- Aantal lymfklieren en aantal met metastasen, per klierstation, zoals door operateur

aangeleverd

- Extranodale groei bij lymfkliermetastasen

- Beschrijving peritoneale metastasen

EIN (endometrium intraepitheliale neoplasie)

Naamgeving, WHO 2014:

- hyperplasie zonder atypie (benigne hyperplasie).

- Atypische hyperplasie/ EIN.

- Endometrioid type endometrium carcinoom.

Histologische criteria EIN:

- Meer buizen dan stroma.



- Cytologie van het gebied met toegenomen buisdichtheid is anders dan van de

omgeving.

- > 1mm.

- Uitsluiten nabootser (bv: basalis, secretoir, polypen, repair, microglandulaire

hyperplasie enz.)

- uitsluiten kanker (carcinoom als solide, mosaic-like buizen, cribriform, maze-like buizen en myometrium invasie) (referentie WHO).

4.3 Diagnostische onderzoeken

Bij het eerste consult worden de volgende onderzoeken verricht:

Anamnese (symptomen, risicofactoren, familie anamnese, lichamelijk onderzoek)

Gynaecologisch onderzoek inclusief rectaal toucher

Lymfeklieren inguinaal/ supraclaviculair

Abdomen

Cervixcytologie

Transvaginale echografie:

o Endometriumdikte (bij endometriumdikte > 4mm endometriumdiagnostiek)

o Adnexa

o Ascites

o Grootte van de tumor

o Infiltratiediepte

o Invasie stroma cervix

Bij eenmalig bloedverlies en endometriumdikte ≤ 4mm is expectatief beleid aangewezen.

Patiente dient goed geïnstrueerd te worden over wat te doen bij recidiverend bloedverlies.

Bij endometriumdikte > 4mm, indien endometrium dikte niet te bepalen is en bij recidiverend

bloedverlies (na 3 maanden) dient endometriumdiagnostiek (pipelle®, milex®, vabra®) plaats te

vinden. Wanneer endometriumdiagnostiek niet of nauwelijks mogelijk is of wanneer uitslag geen

uitsluitsel biedt volgt hysteroscopie met biopten of curettage

Als er bij speculum onderzoek macroscopische tumorgroei uit cervix wordt gezien, dient een

biopt genomen te worden waarbij zorg wordt gedragen dat het onderliggend stroma mee

gebiopteerd wordt.

Aanvullend onderzoek na vaststellen endometriumcarcinoom:

Preoperatief screenend labonderzoek met eenmalige bepaling van het CA125 op indicatie:

bij goed of matig gedifferentieerd endometrioid adenocarcinoom (graad 1 en 2) met

klinische tekenen van extra-uteriene ziekte en bij slecht gedifferentieerd endometrioid

adenocarcinoom (graad 3) of type 2

X-thorax

ECG (volgens pre-operatieve afspraken in ziekenhuis)

Overwegen CT/MRI (afhankelijk van bevindingen onderzoek e/o uitslag PA – type tumor):

o MRI is eerste keus bij verdenking uitbreiding endocervicaal stroma en doorgroei

parametrium/ alternatief is hysteroscopie met endocervicale curettage bij

verdenking endocervicale uitbreiding (3de lijn)

o CT thorax/abdomen:

Goed of matig gedifferentieerd endometrioid adenocarcinoom (graad 1 en

2) met klinische tekenen van extra-uteriene ziekte en/of verhoogd CA 125

Slecht gedifferentieerd endometrioid adenocarcinoom (graad 3) of type

2/NEEC tumoren



Te overwegen: aanvullend FDG-PET in combinatie met CT/MRI indien andere technieken geen

uitsluitsel geven.

Voor verdere procesinformatie: zie onderdeel ‘Diagnostiek’ in het zorgpad endometriumcarcinoom.



5 Multidisciplinair overleg

In het multidisciplinair overleg (MDO) worden patiënten met (verdenking op)

endometriumcarcinoom besproken, teneinde het juiste behandelbeleid te bepalen. Gedurende

het overleg worden multidisciplinaire kennis en expertise gebundeld, teneinde optimale kwaliteit

van zorg te leveren aan patiënten met endometriumcarcinoom. De volgende professionals zijn

standaard aanwezig bij het MDO en brengen hun actuele kennis in:

- gynaecoloog (bij voorkeur met oncologisch aandachtsgebied),

- internist-oncoloog

- radioloog

- patholoog

- oncologieverpleegkundige of verpleegkundig specialist oncologie

De regio ziet meerwaarde in een inbreng van een gynaecologisch oncoloog in het MDO. Dit

is echter niet altijd noodzakelijk. Afspraak is dat, indien een gynaecologisch oncoloog werkzaam

is in het betreffende ziekenhuis (bijv. via een detachering), dan participeert deze structureel in

het MDO. In andere gevallen, wordt de gynaecologisch oncoloog indien nodig geconsulteerd

voorafgaand aan het vaststellen van de behandeling.

De radiotherapeut speelt een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met

endometriumcarcinoom. De regio is van mening dat het niet noodzakelijk om elke patiënt met

(verdenking op) endometriumcarcinoom voorafgaand aan de behandeling te bespreken met de

radiotherapeut. Zodoende is in de regio afgesproken dat een radiotherapeut uit het academisch

centrum voorafgaand aan het MDO een schriftelijk overzicht ontvangt met daarin:

- een overzicht van alle patiënten met (verdenking op) endometriumcarcinoom die

besproken zullen worden in het MDO;

- dit overzicht bevat alle gegevens van het aanmeldformulier inclusief de PA-uitslag;

- per patiënt een voorstel van de gynaecoloog: ter bespreking met radiotherapeut / ter

informatie voor radiotherapeut.

De radiotherapeut bepaalt aan de hand van dit voorstel welke patiënten met hem/haar

besproken moeten worden en kan hierbij afwijken van het voorstel. De radiotherapeut is

vervolgens óf lijfelijk aanwezig bij het MDO óf via videoconferencing óf via een telefonische

verbinding.

Patiënten kunnen pre- en moeten postoperatief besproken worden in het MDO.

- Pre-operatief: patiënten met vastgestelde graad 1 - type 1 endometriumcarcinoom

behoeven niet in het MDO pre-operatief besproken te worden aangezien het gewenste

behandelbeleid zeer helder is. Alle overige patiënten, ook die waarbij twijfel is over het

type endometriumcarcinoom, worden pre-operatief in het MDO besproken.

- Postoperatief: 100% van de patiënten met endometriumcarcinoom wordt postoperatief

in het MDO besproken (=regionorm).

Het MDO vindt in elk ziekenhuis structureel en ten minste eens per week plaats op een vooraf

afgesproken tijdstip. De duur is afhankelijk van het aantal te bespreken patiënten. Elk

ziekenhuis maakt zelf de keuze voor een algemeen oncologisch MDO of voor een

tumorspecifiek MDO.

Voor verdere procesinformatie: zie onderdeel ‘MDO’ in het zorgpad endometriumcarcinoom.



6 Behandeling van laaggradig endometroid

endometrium carcinoom/ type 1 carcinoom Over de behandeling van laaggradig endometroid endometrium carcinoom (EEC) bestaat in

Nederland goede overeenstemming. De landelijke richtlijn Endometriumcarcinoom zoals

gepubliceerd op Oncoline is integraal overgenomen in dit regionale zorgpad laaggradige

endometriumcarcinomen [1].

6.1 Initiële behandeling

Chirurgie

De chirurgie vormt de basis van de behandeling van het endometriumcarcinoom FIGO stadium

1. Hierbij wordt een abdominale uterusextirpatie met bilaterale salpingo-oöphorectomie

uitgevoerd. In ervaren handen is een laparoscopische benadering even effectief als de

klassieke open procedure. Deze laparascopische ingreep wordt (na overleg met de

gynaecologisch oncoloog of GOA) verricht door een gynaecoloog met ruime expertise in de

laparascopische hysterectomie. Dit hoeft niet perse een gynaecoloog te zijn met oncologisch

aandachtsgebied. De waarde van het afnemen van perioperatief spoelvloeistof is beperkt: een

positieve spoelvloeistof verandert noch het stadium noch de behandeling.

Systematische lymfadenectomie verdient geen aanbeveling bij patiënten met endometrioid type

endometriumcarcinoom (EEC) zonder verdenking op tumorpositieve lymfklieren. Bij verdenking

op tumorpositieve lymfklieren tijdens de chirurgie verdient het aanbeveling om deze te

verwijderen [1]. Patiënten waarbij pre-operatief de diagnose endometrium carcinoom stadium II-

IV wordt gesteld, worden voor consult verwezen naar het tertiaire centrum, het tertiaire centrum

adviseert over behandeling en waar deze het beste plaats kan vinden.

Laaggradige tumoren worden bij voorkeur minimaal invasief geopereerd. Dit geldt zeker ook

wanneer het een patiënt met morbide obesitas betreft. Indien toch gekozen wordt voor een

laparotomie, dan stelt oncoline een mediane incisie voor. Vanzelfsprekend kan de arts besluiten

om hiervan af te wijken en bijv. te kiezen voor een pfannenstiel, mits de patiënt hier goed over

voorgelicht is. In het MDO kan afgesproken worden de operatie vaginaal uit te voeren.

Radiotherapie

Adjuvante radiotherapie is geïndiceerd bij meer gevorderde endometrium carcinomen [1] zie

tabel 5. Voor patiënten met laag stadium endometriumcarcinoom met hoog-intermediair

risicoprofiel wordt adjuvante radiotherapie geadviseerd om de kans op locoregionaal recidief te

minimaliseren. Hierbij heeft vaginale brachytherapie de voorkeur boven uitwendige

radiotherapie.

Voor patiënten met stadium II en stadium III wordt adjuvante uitwendige radiotherapie

geadviseerd om de kans op locoregionaal recidief te minimaliseren.

Uit de meta-analyses en reviews kan geconcludeerd worden dat adjuvante radiotherapie de

overall overleving niet verbetert van patiënten met laag-, intermediair- of hoog-intermediair-

risico endometriumcarcinoom. Wel tonen de meta-analyses en reviews dat adjuvante

radiotherapie de kans op locoregionaal recidief (met name vaginaal recidief) sterk vermindert:

RR 0,28; 72% risicoreductie van het locoregionaal recidief [7-9]]. De absolute

risicovermindering is echter klein (6-10%). Uitwendige radiotherapie heeft een risico van

ongeveer 25% op (meest milde) lange termijn-complicaties, met name gastro-intestinale en

urogenitale complicaties.



In de gerandomiseerde PORTEC-2 studie is adjuvante uitwendige radiotherapie vergeleken met

vaginale brachytherapie bij 427 patiënten met hoog-intermediair risico stadium I

endometriumcarcinoom [10, 11]. Deze studie toonde een lage kans op vaginaal recidief in beide

armen (2% na vijf jaar) en ook geen verschil in overleving en ziektevrije overleving. De kans op

gastro-intestinale toxiciteit was hoger in de uitwendige radiotherapiegroep, en de kwaliteit van

leven was beter in de vaginale brachytherapiegroep. Derhalve is nu het advies om patiënten

met een laag- en hoog intermediaire tumor adjuvant te behandelen met brachytherapie.

Systemische therapie

Er is geen evidence voor adjuvante hormonale therapie. Bij FIGO stadium I, graad 1 en 2 is

adjuvante chemotherapie niet geïndiceerd zie tabel 5 [1]. Bij een stadium III kan adjuvante

chemotherapie worden overwogen, 6 kuren carboplatin/ paclitaxel. Eventueel als inductie

chemotherapie bij inoperabele patiënten.

FIGO 2009

Stadium

Leeftijd Chirurgie Adjuvante radiotherapie Adjuvante

chemotherapie

IA alle TAH/TLH+BSO geen geen

IB <60 TAH/TLH+BSO geen geen

≥ 60 TAH/TLH+BSO vaginale brachytherapie geen

II alle Radicale hysterectomie met

vaginamanchet en

lymfadenectomie

TAH+BSO

radiotherapie afhankelijk van

histologische bevindingen

(irradicaliteit, parametriumingroei,

graad 3 met diepe invasie of met

LVSI)

radiotherapie (uitwendig, i.p.

brachytherapie boost)

IIIA alle TAH+BSO, geen

macroscopische rest

uitwendige radiotherapie overweeg

chemotherapie**

IIIBparameter. Behandeling als stadium IIIA

IIIBvagina TAH+BSO, geen

macroscopische rest

Indien niet primair resectabel

neoadjuvante chemotherapie

gevolgd door chirurgie bij

respons

uitwendige en inwendige

radiotherapie

primaire uitwendige en inwendige

radiotherapie cf. cervixcarcinoom;

evt. gevolgd door hysterectomie

IIIC1

IIIC2

alle TAH+BSO +/-

lymfadenectomie, geen

macroscopische rest

uitwendige radiotherapie overweeg

chemotherapie

IVA Individualiseren

IVB

Tabel 5: Behandeling endometroid endometrium carcinoom graad 1 en 2 (bron: oncoline[1])

** behandeling bij voorkeur in trialverband

TAH: totaal abdominale hysterectomie

TLH: totaal laparoscopische hysterectomie BSO: bilateraal salpingo-oöphorectom



6.2 Lokaal en locoregionaal recidief van laaggradig endometroid endometrium carcinoom

Diagnostiek

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een lokaal recidief in de vaginatop en een

regionaal recidief in het kleine bekken. Een lokaal recidief wordt bevestigd met een biopt.

Bij elke verdenking van een locoregionaal recidief dient uitgebreid onderzoek plaats te vinden

ter uitsluiting van metastasen op afstand door middel van:

algemeen lichamelijk onderzoek

gynaecologisch onderzoek, zo nodig onder narcose ter bepaling van de grootte van het

recidief en de uitbreiding naar lateraal

CT-scan thorax en abdomen (of CT-abdomen en X-thorax)

hemogram, leveren nierfuncties, CA125

zo nodig cystoscopie c.q. rectoscopie bij verdenking op uitbreiding naar de blaas of rectum

zo nodig botscan

Behandeling

Bij voorkeur wordt het lokale en/of regionale recidief behandeld met bestraling en/of chirurgie.

Indien deze opties niet (meer) mogelijk zijn, kan systemische therapie overwogen worden. Met

name bij chemotherapie dient een goede afweging gemaakt te worden tussen de te verwachten

winst, de problemen die het lokaal recidief veroorzaakt en de bijwerkingen van de

chemotherapie[1]. De patiënte wordt verwezen naar het academisch centrum en de plaats van

de behandeling van een recidief endometrium carcinoom wordt afgesproken na consultatie van

het academisch centrum.

Lokaal recidief

Bij patiënten met een lokaal recidief die niet eerder bestraald zijn, wordt dit recidief bij voorkeur

behandeld met lokale curatieve bestraling. De kans op een complete remissie is dan 75-80%.

Bij een lokaal recidief > 2 cm kan chirurgische resectie (‘debulking') worden overwogen

voorafgaand aan radiotherapie. Indien de tumor groter is dan 4 cm is radiotherapie niet curabel

en dienst neoadjuvante chemotherapie overwogen te worden. Bij patiënten met een lokaal

recidief op de vaginatop in bestraald gebied is een exenteratie in een centrum een optie.

Voorwaarde hiervoor is dat metastasen op afstand met de grootst mogelijke zekerheid zijn

uitgesloten, patiënte in een goede conditie is en dat de patiënte gemotiveerd is om deze

ingrijpende chirurgische behandeling te ondergaan. Uitgebreide counseling dient plaats te

vinden, waarbij ook een stomaverpleegkundige en psycholoog betrokken worden in het

preoperatieve traject.

Regionaal recidief:

Een recidief laag in de vagina zal bij voorkeur radiotherapeutisch worden behandeld. Wanneer

dit door eerdere bestraling niet mogelijk is, biedt chirurgische behandeling in een centrum een

enkele keer uitkomst. De behandeling is altijd sterk geïndividualiseerd.

Voor bekkenwandrecidieven zijn de behandelingsmogelijkheden beperkt. Radiotherapie kan

uitkomst bieden als niet eerder bestraald is; de kans op succes is ongeveer 20%. Bij een

beperkt recidief, afwezigheid van afstand metastasen, en een goede conditie c.q.

levensverwachting valt een radiotherapeutische behandeling met curatieve intentie te

overwegen. Bij patiënten met goed gedifferentieerde tumoren en/of positieve

hormoonreceptoren die niet voor radiotherapie of chirurgie in aanmerking komen, kan



endocriene therapie een alternatief zijn. De responskans op hormonale therapie varieert (van

15 tot 46%), waarbij patiënten met een goed gedifferentieerde tumor en/of positieve

progesteronreceptor een betere responskans en overleving hebben [12, 13].

Bij matig of slecht gedifferentieerde tumoren zonder positieve receptoren kan ter palliatie

chemotherapie worden overwogen, afhankelijk van de conditie, comorbiditeit en wens van de

patiënte. Bij goede response zou eventueel lokale therapie met chirurgie of radiotherapie op

individuele basis overwogen kunnen worden.

6.3 Metastasen op afstand

Diagnostiek

Metastasen op afstand zijn vaak gelokaliseerd in supraclaviculaire lymfomen, longen, abdomen,

lever en/of het skelet. Metastasen kunnen worden gevonden in het kader van

metastaseringonderzoek bij een locoregionaal recidief of naar aanleiding van klinische

symptomen of klachten. Naast anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek, wordt tijdens de

follow up het onderzoek gericht op de symptomen. Indien metastasen worden gevonden wordt

bij voorkeur histologische of cytologische bevestiging verkregen. Als behandeling wordt

overwogen, dient nader onderzoek verricht te worden: CT-scan van thorax en abdomen,

bloedonderzoek incl. CA-125, op indicatie botscan of PET-scan.

Behandeling

Bij een solitaire metastase op afstand kan een lokaal radicale behandeling (chirurgie, eventueel

radiotherapie) worden overwogen. Hierdoor kan in sommige gevallen een langdurig

progressievrij interval worden bereikt. Bij de overige metastasen op afstand kan systemische

therapie worden overwogen. Er zijn geen data over het al dan niet behandelen van

asymptomatische patiënten. Gezien de beperkte overlevingswinst en toxiciteit van veel

behandelingen zal voor elke patiënt een individuele afweging moeten worden gemaakt,

gebaseerd op kenmerken van zowel patiënte als de tumor.

Chemotherapie: bij patiënten met een slecht gedifferentieerde en/of een receptor negatieve

tumor en bij patiënten met progressie na endocriene therapie kan chemotherapie

overwogen worden.

Endocriene therapie: Hormonale therapie heeft de voorkeur voor patiënten met een goed

gedifferentieerde tumor en tumoren met een positieve progesteronreceptor. Als eerstelijns

hormonale therapie worden progestativa (megace 160 mg.) gegeven. Als 2e lijn endocriene

therapie na een response op progestativa kunnen anti-oestrogenen als tamoxifen worden

gegeven[1].



7 Behandeling hooggradig (type 2) endometrium

carcinoom

In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op het hooggradig endometrium carcinoom:

Endometrioid type endometriumcarcinoom graad III

Non-endometroid endometrium carcinoom (NEEC) (Type 2 endometrium carcinoom)

o Sereus adenocarcinoom

o Clear cell adenocarcinoom

o Carcinosarcoom [1].

Chirurgie vormt de basis van de behandeling van het endometrium carcinoom. In principe

bestaat de operatie uit een totaal extirpatie en afname van vrij vocht dan wel spoelvocht

(prognostisch kenmerk), met op indicatie kliersampling (pelvien en paraaortaal) omentectomie

en afname van biopten. Laparoscopische stadiering kan plaatsvinden in het Erasmus Medisch

Centrum. Voor het bepalen van de noodzaak voor adjuvante therapie wordt een onderscheid

gemaakt in histologisch type, stadium en risicoprofiel.

7.1 Endometrioid type endometriumcarcinoom (EEC) graad III

Chirurgie: Systematische lymfadenectomie is internationaal onderwerp van discussie, maar

vooralsnog is er geen overlevingswinst aangetoond in de gerandomiseerde ASTEC [14] en

GOG studies [15]. De 5 jaars overleving was na lymfadenectomie versus geen

lymfadenectomie 85.9 versus 90% in de GOG en 80 en 81% in de ASTEC studie. De

meerderheid van de patiënten in deze studies hadden een graad 1 of 2 tumor (slechts 22

respectievelijk 33% had een graad 3 tumor). In een meta analyse (van deze twee RCTs en 7

observationele studies) lijkt er een voordeel te bestaan voor lymfeklierdissectie in de

hooggradige subgroepen [16]. De rol van de sentinel node (SN) moet nog worden bepaald.

Adjuvante behandeling: Uitwendige radiotherapie is gericht op locoregionale controle waarbij

het operatiegebied, te weten de vaginatopregio, de parametria en de pelviene kliergebieden

worden bestraald. In 2 observationele studies was er een mogelijke sterftereductie van 8-21%

met radiotherapie bij vrouwen zonder lymfadenectomie [17, 18]. In een andere studie was er

geen effect [19]. Uit meta-analyses blijkt dat radiotherapie de overall survival niet beïnvloedt.

Wel vermindert het sterk de kans op een lokaal recidief, met name op een vaginaal recidief [8].

Voor hoog-intermediair stadium I endometriumcarcinoom heeft vaginale brachytherapie de

voorkeur boven uitwendige radiotherapie, omdat in de Portec 2 studie brachytherapie een

vergelijkbare kans gaf op een vaginaal recidief, zonder verschil in overleving en minder

bijwerkingen heeft [11] .

Momenteel worden de data van de PORTEC III, GOG249 en GOG258 studies afgewacht. In de

PORTEC III studie werd adjuvante radiotherapie vergeleken met chemoradiatie gevolgd door

chemotherapie. In de GOG258 werd adjuvante chemoradiotherapie vergeleken met 6 kuren

chemotherapie en in de GOG249 werd adjuvante radiotherapie vergeleken met 3 cycli

chemotherapie.

In afwachting op de resultaten van de PORTEC-3 studie, werd op de vergadering van het

Landelijk Platform Radiotherapie Gynaecologische Tumoren(LPRGT) op 14-11-2013

consensus bereikt over het voorlopige behandeladvies voor hoog-intermediair risico

endometriumcarcinoom patiënten in Nederland. Het advies ten aanzien van radiotherapie van

de LPRGT is momenteel meer actueel dan het huidige advies op oncoline en werd onder

andere opgesteld door de onderzoekers van de PORTEC 3 studie. Dit is de reden dat wij ervoor



gekozen hebben dit advies aan te houden en af te wijken van oncoline. Zo wordt er onder

andere uitwendige radiotherapie geadviseerd bij stadium IA graad 3 met evidente LVSI. LVSI is

een risicofactor voor lymfkliermetastasen en verhoogt het risico op een recidief met een hazard

ratio van 3.02 (p=0.0003) [18].

Er zijn enkele vergelijkende studies met radiotherapie en chemotherapie bij patiënten met een

endometriumcarcinoom. In de fase III GOG122 studie werd bij patiënten met een stadium III-IV

endometriumcarcinoom met restziekte < 2cm (waaronder 25% NEEC tumoren) gehele

buikbestraling (WAI) vergeleken met chemotherapie. Lokaal recidief en afstandsmetastasen

werden gezien in respectievelijk 45% en 26% bij WAI en in respectievelijk 42% en 23% bij

chemotherapie. De 5 jaars overleving was 42% bij WAI en 55% bij chemotherapie (stadium

gecorrigeerde overleving HR 0.68, P<0.01 in het voordeel van chemotherapie) [20].

In een Italiaanse studie met adjuvante (platinum) chemotherapie versus radiotherapie bij hoog

risico endometriumcarcinoom patiënten stadium IB-III, werd geen voordeel ten aanzien van

PFS en OS gezien voor chemotherapie [21]. De 5 jaars overleving was 69% voor RT en 66%

voor chemotherapie. Dit werd bevestigd in een Japanse studie, hoewel daar in een subgroep

hoog risico patiënten een verbetering in PFS en OS werd gezien bij chemotherapie (5 jaars

overleving 90% vs 73.6%, P=0.006) [22].

De gecombineerde NSGO-EORTC55991/ ILIADEIII en een Finse studie vergeleken adjuvante

radiotherapie met radiotherapie + chemotherapie bij hoog risico patiënten met FIGO stadium I-

III zonder resttumor [23, 24]. In de eerste studie met 540 patiënten was de 5 jaars PFS 69% vs

78% voor de RT + CT arm (HR 0.63, p=0.009), en de 5 jaars overleving 75% vs 82% (HR 0.69,

p=0.07). De kanker specifieke overleving was wel significant verschillend, in het voordeel van

radiotherapie + chemotherapie-arm HR 0.55, p=0.01. In de subgroep endometrioid carcinoom,

was ook de 5 jaars overleving significant verschillend, in het voordeel van radiotherapie +

chemotherapie, HR 0.60, p=0.05. In de studie van Kuoppola et al met 156 patiënten werd

echter geen voordeel voor de combinatie gezien [24].

Een meta-analyse van de rol van chemotherapie versus radiotherapie na cytoreductieve

chirurgie in FIGO stadium I-IV endometriumcarcinoom (Graad 3, clear cell, sereus en

carcinosarcoom) liet een HR in OS in de chemotherapie arm zien van 0.74 (4% absolute

risicoreductie) ten opzichte van de radiotherapie-arm [25]: de auteurs concludeerden:

“Postoperative platinum based chemotherapy is associated with a small benefit in progression-

free survival and overall survival irrespective of radiotherapy treatment. It reduces the risk of

developing a metastasis, could be an alternative to radiotherapy and has added value when

used with radiotherapy” [25].

Openstaande vraagstukken zijn: de rol van de sentinel node, de waarde van lymfklierdissectie

en de plaats van adjuvante therapie bij een graad III endometroid endometriumcarcinoom.

Binnen de GCIG, DGOG en in de EORTC worden deze vragen onderzocht (zie hoofdstuk 15:

studies).

7.1.1 Chirurgische behandeling EEC graad III tumoren

Stadium I: Abdominale uterusextirpatie met bilaterale salpingo-oöphorectomie en

onderzoek van buik- of spoelvocht. In ervaren handen is een laparoscopische benadering

even effectief als de klassieke open procedure[26]. Alleen in onderzoeksverband (STATEC

of ENGOT/EORTC55102) lymfkliersampling uitvoeren.

Stadium II: Indien preoperatief betrokkenheid van cervixstroma is vastgesteld, wordt een

radicale hysterectomie volgens Wertheim met vaginamanchet en pelviene lymfkliersampling

voorgesteld . Deze operatie heeft plaats in een derde lijns centrum.



Stadium III: Complete debulking nastreven. Bij positieve lymfeklieren debulking van deze

klieren.

Bij irresectabiliteit: inductiechemotherapie, bij goede respons gevolgd door

intervaldebulking.

Indien er sprake is van vaginale uitbreiding zal afhankelijk van de lokale situatie gekozen

worden voor voorbehandeling (bestraling danwel chemotherapie) of primaire resectie. Het is

wenselijk dat deze patiënten worden verwezen voor behandeling naar een derde lijns

centrum.

Stadium IVa: Indien in opzet curatief: chirurgie, al dan niet na inductie chemotherapie. In

principe na consult in derde lijns centrum.

Stadium IVb: eventueel palliatieve chirurgie, afhankelijk van de klachten, bijvoorbeeld

hysterectomie bij hinderlijk bloedverlies of een stoma bij darm obstructie.

7.1.2 Adjuvante behandeling bij graad III tumoren

Stadium IA: Bij evidente LVSI: uitwendige RT. Zonder LVSI en ≥ 60 jr: brachytherapie.

Zonder LVSI jonger dan 60 jaar; geen adjuvante radiotherapie. Chemotherapie: niet

standaard, alleen in studieverband.

Stadium IB: uitwendige radiotherapie. Chemotherapie: niet standaard, alleen in

studieverband)

Stadium II: Bij adequate chirurgie (Wertheim mits uitgebreide kliersampling) ter overweging

alleen brachytherapie (na bespreking in MDO), anders uitwendige RT (tevens afhankelijk

van radicaliteit en LVSI). Uitwendige radiotherapie + brachytherapie indien conventionele

hysterectomie is uitgevoerd. Chemotherapie: niet standaard, alleen in studieverband

Stadium III: Chemotherapie (paclitaxel/carboplatin) gevolgd door uitwendige radiotherapie,

eventueel met brachytherapie of uitwendige boost.

Indien irresectabel: inductie chemotherapie (3 kuren paclitaxel/carboplatin gevolgd door

chirurgie waarna adjuvant 3 kuren paclitaxel/carboplatin en bestraling. De volgorde van

adjuvante behandeling wordt in het MDO vastgesteld.

Bij stadium III op basis van positieve klieren altijd RT van de aangedane klieren + een

station hoger.

Stadium IV: In opzet curatief Individualiseren. Indien in opzet curatief geopereerd: na

chirurgie 6 kuren chemotherapie paclitaxel/carboplatin. Of overweeg inductiechemotherapie

gevolgd door chirurgie (op indicatie eventueel exenteratie) bij goede respons.

Indien postoperatief stadium IV: adjuvante chemotherapie 6 kuren en uitwendige RT.

Uitwendige RT tenzij de ziekte zich uitbreidt buiten bekken, liezen, of para-aortale klieren.

Stadium IV: In opzet palliatief: overweeg hormonale therapie bij positieve receptoren

(zeldzaam), palliatieve chemotherapie en palliatieve radiotherapie bij klachten.



Graad 3 Chirurgie Chemotherapie Radiotherapie Als Wertheim of

LKD niet mogelijk

IA UE + BSO Standaard geen

Evidente LVSI: uitwendige

RT

Bij geen LVSI en ≥ 60 jr:

brachytherapie

Nvt

IB UE + BSO Standaard geen

Uitwendige RT Nvt

II Wertheim + BSO +

pelviene

lymfkliersampling

Standaard geen

Eventueel brachytherapie

(mits adequate

kliersampling, na bespreking

gyngroep), anders

uitwendige RT

Uitwendige RT +

brachytherapie

IIIA AUE* + BSO +

omentectomie

6 kuren

paclitaxel/carboplatin

Uitwendige RT Uitwendige RT

IIIB Wertheim + BSO +

omentectomie +

vaginamanchet

6 kuren


Uitwendige RT + overweeg

boost uitwendig of

brachytherapie

Uitwendige RT +

boost uitwendig of

brachytherapie

IIIC AUE* + BSO +

omentectomie +

lymfklierdebulking

6 kuren


Uitwendige RT + overweeg

boost bij irradicaliteit

Uitwendige RT +

boost

IV in

opzet

curatief

(Interval)debulking Inductie chemotherapie


gevolgd door chirurgie

en nog 3 kuren of 6

kuren na primaire

chirurgie

Uitwendige RT tenzij de

ziekte zich uitbreidt buiten

bekken, liezen, of para-

aortale klieren

Diagnose

postoperatief

gesteld: 6 kuren

paclitaxel/

carboplatin en

uitwendige RT (zie

aanvulling hiervoor

qua RT)

IV in

opzet

palliatief

Geen of palliatief Palliatieve

chemotherapie of

hormonale therapie bij

positieve receptoren

Palliatieve radiotherapie bij

klachten

Nvt

*: Indien ingroei cervix : Wertheim

Tabel 6: overzicht van behandeling bij verschillende stadia van endometroid graad 3 endometrium carcinoom

7.2 Carcinosarcoom

Er zijn weinig data over de subgroep patiënten met een carcinosarcoom. In de Gynaecological

Cancer Intergroup (GCIG) bestaan plannen voor een studie met adjuvante chemotherapie en

bestraling bij stadium I en II carcinosarcoom [27].

Chirurgie: Bij het klinisch stadium I carcinosarcoom wordt een uterus- met adnexextirpatie,

pelviene lymfeklierdissectie (gezien de hoge kans op lymfekliermetastasen 35% bij een laag

stadium[28], para-aortale lymfeklierdissectie en omentectomie (vanwege de kans op omentale

metastasen) aanbevolen. Het verrichten van een pelviene en para-aortale liesklierdissectie liet

een verbetering in disease-free-survival zien in retrospectief onderzoek. Tevens is gebleken dat

het aantal verwijderde lymfeklieren is gerelateerd aan het risico op recidief ziekte [[19, 29, 30].



Lymfeklierdissectie verlengde de mediane OS van 25 naar 54 maanden in vergelijking met

lymfeklierdebulking [29]. Lymfekliermetastasering is afhankelijk van de diepte van

myometriuminvasie en LSVI [[31, 32]. OS lijkt gecorreleerd aan myometrium invasie en het

aantal verwijderde lymfeklieren [33] .

Postoperatieve radiotherapie: Er is slechts 1 gerandomiseerde studie die de rol van

postoperatieve radiotherapie evalueert bij uterussarcomen, indertijd inclusief 92

carcinosarcomen vrijwel allen met stadium I en II met myometriuminvasie. Bij een kwart van de

patiënten werd een lymfeklierdissectie verricht. De bestraling bleek de kans op een lokaal

recidief te verminderen ten opzichte van observatie (36% vs 19% lokaal recidief), echter zonder

invloed op de overleving [35].

Bij het voorliggende beleid waarbij een complete lymfeklierdissectie wordt verricht, vinden wij,

bij negatieve klierstatus, bekkenbestraling niet nodig en bovendien te toxisch bij stadium I en II.

De waarde van brachytherapie bij het carcinosarcoom is niet bewezen, maar brachytherapie is

weinig tot niet toxisch en zal waarschijnlijk wel de kans op een vaginatoprecidief verminderen.

Adjuvante chemotherapie: De rol van adjuvante chemotherapie bij het carcinosarcoom is nog onderwerp van discussie. In gerandomiseerde studies werd geen significante overlevingswinst aangetoond voor adjuvante chemotherapie ten opzichte van gehele buikradiotherapie (WAI) gevolgd door een boost op het bekken bij stadium I-IV carcinosarcoom. [34] Het recidief percentage daalde met 21% (HR 0.79, p=0.245) en het sterfterisico met 29% (HR 0.71 p=0.085) met chemotherapie (cisplatin, ifosfamide en mesna). Er bleek geen statistisch significant verschil tussen beide behandelarmen, met wel een trend richting een betere overleving in de chemotherapie-arm na aanpassing voor leeftijd en stadium. Bovendien was chemotherapie minder toxisch. Ongunstige prognostische factoren bleken stadium en leeftijd >

65 jr. In de chemotherapiegroep werden meer vaginale recidieven gezien. Een meta-analyse

includeerde naast deze studie nog 2 RCTs met adjuvante chemotherapie in stadium III-IV patienten, en concludeerde dat het risico op overlijden en ziekteprogressie verlaagd was in de

groep met combinatiechemotherapie vs monotherapie ifosfamide. HR 0.75 en 0.72 voor OS en PFS, respectievelijk [35].

Er is geen rol voor hormonale therapie bij het carcinosarcoom.

7.2.1 Chirurgische behandeling carcinosarcoom

Dit vindt plaats in een derdelijns centrum omdat complete lymfeklierdissectie (Pelvien en para-

aortaal) geadviseerd wordt en omdat het een zeldzame tumor is. Er zal in het EMC een

prospectieve studie worden gestart naar de chirurgische behandeling van het carcinosarcoom.

Bij de operatie wordt (in tegenstelling tot clearcell en sereus NEEC toch een lymfeklierdis sectie

doorgezet als er (een gering aantal) positieve lymfeklieren wordt gevonden. Chirurgische

stadiering vormt de basis van de behandeling van het vroegstadium carcinosarcoom. In principe

bestaat deze operatie uit een totaal extirpatie en afname van vrij vocht dan wel spoelvocht

(prognostisch kenmerk), volledige lymfklierdissectie (pelvien en paraaortaal) omentectomie en

afname van biopten. Laparoscopische stadiering kan plaatsvinden in het Erasmus Medisch

Centrum.

Stadium I: Uterus- met adnexextirpatie gevolgd door een complete bekkenklierdissectie

(gezien de hoge kans op lymfekliermetastasen), para-aortale klierdissectie en

omentectomie. Indien bij initiële chirurgie geen klierdissectie heeft plaatsgevonden: deze

alsnog verrichten, indien dit het beleid veranderd.



Omdat met name para-aortale lymfeklierdissectie speciale chirurgische expertise vereist,

stellen wij voor patiënten met een carcinosarcoom in een centrum/academische setting te

opereren (ca. 10 patiënten per jaar in regio Zuid-West Nederland)

In stadium II Overweeg Wertheim (alternatief AUE) met BSO, klierdissectie (iliacaal en

PAO) en omentectomie.

Stadium III Complete debulking nastreven (NB: weinig evidence op betere OS[29]). Bij

irresectabiliteit: inductiechemotherapie, bij goede respons gevolgd door intervaldebulking en

nog 3 kuren. Overweeg toch om deklierdissectie uit te voeren indien slechts een gering

aantal aangedane klieren is vastgesteld (pre- of durante operationem).

Stadium IV Individualiseren

7.2.2 Adjuvante behandeling carcinosarcoom

Stadium IA: geen adjuvante behandeling. Indien stadiering (met complete klierdissectie)

niet mogelijk: uitwendige RT bij ≥1 risicofactor. Risicofactoren voor stadium Ia is: LSVI

Stadium IB: brachytherapie.

Indien stadiering (met complete klierdissectie) niet mogelijk: uitwendige RT bij ≥1

risicofactor. Riscofactoren voor stadium Ib zijn: LSVI en diepe myometriuminvasie.

Stadium II: brachytherapy.

Indien stadiering niet mogelijk: uitwendige RT bij ≥1 risicofactor met brachytherapieboost of

uitwendige boost. Risicofactoren voor stadium II zijn: LSVI, diepe myometriuminvasie,

doorgroei naar cervix en niet radicale verwijdering.

Stadium III: postoperatief; adjuvante chemotherapie: 6 kuren paclitaxel/carboplatin,

gevolgd door uitwendige radiotherapie of brachytherapie afhankelijk van radicaliteit en

tumorlokalisatie (uitwendige boost op aangedane klieren).

Stadium IV curatieve intentie: individualiseren.

Indien curatieve opzet mogelijk: inductiechemotherapie paclitaxel/carboplatin waarna

intervaldebulking, gevolgd door nog 3 kuren paclitaxel/carboplatin en uitwendige

radiotherapie, mits geen uitbreiding buiten bekken, of dat er metastasen in liezen, of para-

aortale klieren zijn gevonden.

Indien postoperatief stadium IV: adjuvante chemotherapie 6 kuren en uitwendige RT tenzij

de ziekte zich uitbreidt buiten bekken, liezen, of para-aortale klieren.

Stadium IV palliatieve intentie: overweeg palliatieve chemotherapie of radiotherapie



Carcino-

sarcoom

Chirurgie Chemotherapie Radiotherapie Als stadieren (of

Wertheim) niet mogelijk

IA Volledig stadieren

met klierdissectie

Geen Geen Uitwendige RT bij ≥ 1

risicofactor#

IB Volledig stadieren

met klierdissectie

Geen Brachytherapie Uitwendige RT bij ≥ 1

risicofactor#

II Wertheim en

volledig stadieren

met klierdissectie

Geen Brachytherapie Uitwendige RT bij ≥ 1

risicofactor# of

irradicaliteit, evt

(brachytherapie of

uitwendige) boost

IIIA Debulking * met

lymfklierdissectie

6 kuren


Uitwendige RT chemotherapie en RT

IIIB Debulking met

Wertheim en

lymfklierdissectie

6 kuren


Uitwendige RT +

overweeg boost

uitwendig of

brachytherapie

chemotherapie en RT

IIIC Debulking* met ter

overweging

lymfklierdissectie

6 kuren


Uitwendige RT +

overweeg boost bij

irradicaliteit

chemotherapie en RT

IV in

opzet

curatief

Intervaldebulking Inductie

chemotherapie


gevolgd door chirurgie

en nog 3 kuren of 6

kuren na primaire

chirurgie

Uitwendige RT tenzij de

ziekte zich uitbreidt

buiten bekken, liezen, of

para-aortale klieren

Diagnose postoperatief

gesteld: 6 kuren

paclitaxel/carboplatin en

uitwendige RT (zie

aanvulling hiervoor qua

radiotherapie)

IV in

opzet

palliatief


chemotherapie

Palliatieve RT bij

klachten

Nvt

*: Indien ingroei cervix: Wertheim

#: Risicofactoren: diepe myometriuminvasie, LVSI, doorgroei cervix en niet radicale verwijdering

Tabel 7: overzicht van behandeling bij verschillende stadia van een carcinosarcoom

7.3 Sereus endometrium carcinoom

Chirurgie: Oncoline adviseert om bij een klinisch stadium I sereus type endometriumcarcinoom

een volledige stadiering uit te voeren zoals bij vroeg stadium ovariumcarcinoom. Dit vanwege

de hoge kans op ziekte buiten de uterus en met name peritoneale metastasen. Indien primair

incompleet gestadieerd is bij een eerste operatie, luidt het advies restadiëren. Er is een positief

verschil in OS aangetoond bij patiënten met een sereus type endometrium carcinoom die een

volledige stagering kregen ten opzichte van patiënten die alleen een hysterectomie en bilaterale

salpingo-oophorectomie ondergingen van 16,4 jaar (n=60) vs. 2,7 jaar (n=24) jaar overleving

[36]. Bij patiënten met gevorderde ziekte was optimale debulking, waarbij een tumorrest kleiner

dan < 1cm3 werd verkregen geassocieerd met een mediane OS van 39 maanden versus 12

maanden bij een rest > 1cm [37].

Chirurgische stagiering vormt de basis van de behandeling van het vroegstadium sereus

endometrium carcinoom. In principe bestaat de operatie uit een totaal extirpatie en afname van

vrij vocht dan wel spoelvocht (prognostisch kenmerk), kliersampling (pelvien en paraaortaal)



omentectomie en afname van biopten. Laparoscopische stadiering kan plaatsvinden in het

Erasmus Medisch Centrum.

Chemotherapie: Bij het sereus type endometriumcarcinoom wordt regelmatig adjuvante

chemotherapie overwogen, maar op basis van de beschikbare literatuur is het moeilijk een

gewogen oordeel te geven. Niet alleen zijn de operaties niet gestandaardiseerd, ook de

adjuvante behandelingen wisselen aanzienlijk. In de meeste gerandomiseerde studies is het

percentage sereus endometrium carcinoom te klein voor een betrouwbare subgroep analyse.

Er is slechts 1 prospectief gerandomiseerde studie waarin ook 74 patiënten met een sereus

type endometriumcarcinoom werden geïncludeerd en behandeld met adjuvante chemotherapie

en radiotherapie versus radiotherapie alleen. In de gepoolde analyse werd net geen significante

overlevingswinst aangetoond, maar wel een significante winst in ziekte specifieke overleving

(45% risicoreductie) [23]. Echter, in de subgroep analyse naar sereus en clear cell

endometriumcarcinoom leek geen voordeel te bestaan voor chemotherapie, hoewel er een wijd

betrouwbaarheidsinterval bestaat (zie figuur 1).

Figuur 1: Forest plot van chemotherapie-radiotherapie (RT-CT) versus radiotherapie (RT) in patiënten met

endometrioid en sereus endometrium carcinoom [[23].

In tabel 8 (zie volgende pagina) zijn de resultaten samengevat van de retrospectieve

onderzoeken naar de effectiviteit van chemotherapie bij vroeg stadium sereus endometrium

carcinoom. Er lijkt een overlevingswinst voor chemotherapie gecombineerd met radiotherapie te

zijn.



N= FIGO

stadium

Behandeling Recidief

Kelly2005 [38]

retrospectief

40 Ia Expectatief n=13

Carboplatin/paclitaxel plus brachy n=15

10/13 = 77%

0/15 = 0%

Ib Expectatief n=5

Carboplatin/paclitaxel plus brachy n=7

4/5 = 80%

1/7 = 14%

Huh2003 [39]

retrospectief

60 I Expectatief n=40

Radiotherapie n=12

Chemotherapie n=7

7/40 17%

2/12 = 16%

0/7 = 0%

Fader2009[40]

retrospectief

55 II Expectatief n=10

Radiotherapie n=26

Radiotherapie +chemotherapie n=19

5/10 = 50%

13/26 = 50%

2/19 = 10.5%

Tabel 8: Retrospectief onderzoek naar adjuvante behandeling bij volledig gestadieerde laagstadium patiënten

met sereus endometriumcarcinoom

In de grootste retrospectieve patiënten serie (n=135), met stadium I-IV sereus

endometriumcarcinoom naar predictieve factoren voor OS, PFS en toxiciteit was chemotherapie

(paclitaxel/platinum) geassocieerd met een verbeterde overleving (OS HR 0.34, p=0.03). In

deze studie kregen 32% van de patiënten chemotherapie en 66% radiotherapie. Radiotherapie

was geassocieerd met een verbetering in PFS. In de publicatie worden behandeling en recidief

niet per FIGO stadium weergegeven en dus kunnen we deze gegevens niet in tabel 8 plaatsen

[41].

Er zijn tot op heden nog onvoldoende data over de effectiviteit van chemotherapie bij laag

stadium sereus endometriumcarcinoom. De ENGOT/EORTC55102 onderzoekt in stadium I en

II patiënten met lymfeklier-negatieve patiënten met hoog risico endometriumcarcinoom (o.a.

sereus type) de waarde van aanvullende chemotherapie.

Radiotherapie: Het zou kunnen dat het sereus endometriumcarcinoom, buiten dat het een

ander biologisch gedrag vertoont, ook minder radiosensitief is in vergelijking tot het endometroid

endometriumcarcinoom [42]. Uit een eigen enquête onder de landelijke bestralingscentra blijkt

er een groot verschil in beleid te zijn voor adjuvante radiotherapie na volledige stagering bij

stadium I en II sereus type endometrium carcinomen: uiteenlopend van observatie tot

brachytherapie en tot uitwendige bestraling. De meeste centra geven tegenwoordig bij een IA

en IB sereus endometriumcarcinoom, na volledige stagering, brachytherapie. Op basis van een

artikel uit de Mayo Clinic [43] lijkt dit veilig te kunnen.

Vaginale brachytherapie kan nuttig zijn om zo het aantal vaginale recidieven te verminderen bij

patiënten die chemotherapie krijgen [38, 44-46]]. Er is geen gerandomiseerde studie tussen

chemotherapie plus radiotherapie versus chemotherapie alleen. Adjuvante radiotherapie van

het bekken geeft een betere lokale controle, zonder beïnvloeding van de overleving. In een

prospectieve studie werden 21 vroeg stadium patiënten behandeld met buikbestraling (WAI) en

een met een pelviene boost [47]. Acht van de 19 evalueerbare patiënten overleden aan recidief

ziekte, waarvan 5 in het bestraalde gebied. Dit werd bevestigd in andere studies met WAI [48,

49]. Chemotherapie bleek meer acute toxiciteit te geven. Mede gezien het verspreidingspatroon

zou chemotherapie of een combinatie een logischer veronderstelling zijn, hoewel dit niet

onderbouwd wordt door prospectieve data.



7.3.1 Chirurgische behandeling:

Stadium I: volledige stadiering. Indien tijdens stagering ziekte buiten de uterus wordt

gevonden wordt er in plaats van een stagering een debulking uitgevoerd.

Stadium II: Wertheim met volledige stadiëring

Stadium III: complete debulking. Bij irresectabiliteit: inductiechemotherapie, bij goede

respons gevolgd door intervaldebulking en nog 3 kuren

Stadium IV: indien curatief van opzet, chirurgie of intervaldebulking bij goede respons na 3

kuren chemotherapie .

7.3.2 Adjuvante behandeling na volledige stagering:

Stadium Ia: brachytherapie

Stadium Ib: brachytherapie. Standaard geen chemotherapie (alleen in ENGOT/EORTC

55102 studie).

Stadium II: na Wertheim met complete stagering: uitwendige RT afhankelijk en eventueel

brachytherapie afhankelijk van radicaliteit, eventueel bovengrens aanpassen bij N0. Na

complete stagering, geen Wertheim: RT uitwendig met brachyboost. Standaard geen

chemotherapie (alleen in ENGOT/EORTC 55102 studie).

Stadium III: 6 kuren paclitaxel/carboplatin gevolgd door brachytherapie (eventueel

uitwendige radiotherapie met boost op (geclipte) tumorrest).

Stadium IV curatieve intentie: inductiechemotherapie 3 kuren carboplatin-taxol gevolgd

door intervaldebulking en nog 3 kuren en brachytherapie met evt uitwendige boost op

tumorrest. Indien na primaire chirurgie: 6 kuren chemotherapie paclitaxel/carboplatin en

brachytherapie met evt uitwendige boost op tumorrest.

Stadium IV palliatieve intentie: palliatieve chemotherapie of radiotherapie bij klachten.

Als stadiëren niet mogelijk is: uterusextirpatie gevolgd door:

Stadium Ia: uitwendige RT

Stadium Ib: chemotherapie waarna uitwendige radiotherapie

Stadium II: chemotherapie met uitwendige RT en brachytherapie

Stadium III: chemotherapie met uitwendige RT en evt brachytherapie



Sereus Chirurgie Chemotherapie radiotherapie Als stadieren niet

mogelijk na AUE

IA Volledig stadieren Standaard: geen

Brachytherapie Uitw radiotherapie

IB Volledig stadieren Standaard geen

Brachytherapie Chemotherapie met

uitwendige

radiotherapie

II Wertheim en volledig

stadieren

Standaard geen

RT (met eventueel

brachytherapie

afhankelijk van

radicaliteit)

Chemotherapie met

uitwendige

radiotherapie en

brachytherapie

IIIA AUE* + BSO +

omentectomie

6 kuren


Brachytherapie Onveranderd

chemotherapie en

RT


omentectomie +

vaginamanchet

6 kuren


Brachytherapie, evt

uitwendige RT met

boost op tumorrest

Onveranderd

chemotherapie en

RT

IIIC AUE* + BSO +

omentectomie +

lymfklierdebulking

6 kuren


Uitwendige RT met

zn brachytherapie

en boost op

tumorrest

Onveranderd

chemotherapie en

RT

IV in

opzet

curatief

Intervaldebulking 3 kuren carbo-taxol

inductie

3 kuren postoperatief

of 6 kuren na

primaire chirurgie

Brachytherapie, evt

uitwendige RT

boost op tumorrest

Nvt

IV in

opzet

palliatief


chemotherapie

Palliatieve

bestraling op

indicatie

Nvt

* Indien ingroei cervix: Wertheim

+ tot heden: beleid bij IB en II was PORTECIII of uitwendige RT.

Tabel 9: overzicht van behandeling bij verschillende stadia van het sereus endometrium carcinoom.

7.4 Clear cell endometriumcarcinoom

De etiologie van het Clear Cell carcinoom (CCC) van de uterus is niet duidelijk. Een CCC van

het endometrium heeft een overal 5-jaars overleving van 62.5% [50]. De behandeling is niet

goed uitgekristalliseerd, mede omdat er bij onderzoek vaak geen onderscheid wordt gemaakt

tussen CCC en sereus endometrium carcinoom. Er wordt over het algemeen vanuit gegaan dat

het CCC minder radio- en chemotherapie gevoelig is. Het metastasering patroon van CCC is

wat anders dan bij de meeste endometriumcarcinomen: intra-abdominale metastasering komt

niet zoveel voor, de tumor metastaseert of lokaal, of naar de PAO lymfeklieren of op afstand

[50]. Er worden frequent trombo-embolische complicaties beschreven bij CCC.

Occulte extrauteriene ziekte is al bij 40% van de patiënten met ziekte die beperkt lijkt tot de

uterus aanwezig. Wel lijkt het CCC, als het beperkt is tot de uterus, zich minder agressief te

gedragen dan sereus endometriumcarcinoom [51].

De primaire behandeling van een vroeg stadium CCC is chirurgische stagering [50], in latere

stadia complete debulking. Prospectief onderzoek naar de waarde van stageren bij een CCC

van het endometrium is niet verricht echter van complete debulking is progressie vrije



overlevingswinst aangetoond ten opzichte van suboptimale debulking (17 versus 7

maanden)[51]. Chirurgische stadiering vormt de basis van de behandeling van het

vroegstadium CCC van het endometrium. In principe bestaat de operatie uit een totaal extirpatie

en afname van vrij vocht dan wel spoelvocht (prognostisch kenmerk), kliersampling (pelvien en

paraaortaal) omentectomie en afname van biopten. Laparoscopische stadiering kan

plaatsvinden in het Erasmus Medisch Centrum.

Adjuvante behandeling: Adjuvante radiotherapie vermindert de kans op een lokaal recidief,

maar beïnvloedt de OS waarschijnlijk niet [48-54]. Door de zeldzaamheid van de ziekte zijn er

geen gerandomiseerde data van adjuvante behandelingen alleen voor patiënten met CCC. In

het retrospectieve cohort van Thomas [51] kreeg slechts een patiënt met stadium I en II ziekte

na een lymfeklierdissectie een (vaginaal) recidief. Na een suboptimale klierdissectie

recidiveerde 33%, allen in het bekken. Volgens Thomas zou aldus na een adequate

klierdissectie (meer dan 20 klieren verwijderd) mogelijk alleen vaginale brachytherapie genoeg

zijn. Ook Dubeshther et al. [55] en Varughese [56] adviseren vaginale brachytherapie alleen

voor stadium I patiënten met een 96% lokale controle. Ook gecombineerde studies naar

adjuvante brachytherapie bij sereus en clear cell carcinoom ondersteunen dit [43, 57, 58]. Na

suboptimale kliersampling lijkt bekkenbestraling wel noodzakelijk. Systemische therapie lijkt niet

nodig voor stadium I en II. Verder bleek in de analyse van Thomas dat ook bij kliermetastasen

bekkenbestraling het aantal recidieven vermindert [51]. Bij stadium III en IV ziekte worden vaak

peritoneale of afstandsmetastasen gezien, wat pleit voor adjuvante chemotherapie. Na sluiting

van de PORTEC3 studie heeft de landelijke werkgroep LPRGT aanbevelingen gedaan voor het

beleid bij het clear cell carcinoom: CCC stadium IA na volledige stadiering: alleen vaginale

brachytherapie. CCC stadium IB en hoger: uitwendige RT (bovengrens aanpassen bij N0 na

LKD), er zijn volgens het LPRGT onvoldoende data om chemotherapie te overwegen [59]. Er

moet aangetekend worden dat het LPGRT alleen bestaat uit radiotherapeuten en dat in dit

platform geen internist-oncologen zijn vertegenwoordigd. De medische oncologie sectie van de

WOG heeft nog geen uitspraak gedaan.

Onderzoek: het is onduidelijk of adjuvante behandeling voor vroege stadia (I en II) de overleving

verbetert. De data van de PORTEC 3 studie worden nog afgewacht. Andere studies die lopen:

MITO & NSGO.

7.4.1 Chirurgische behandeling CCC endometrium:

Stadium I: volledig stageren

Stadium II: Wertheim met volledige stageren

Stadium III: complete debulking (eventueel interval debulking na inductie chemotherapie).

Lymfekliersampling wordt met name gedaan om hoogte radiotherapieveld te bepalen.

Stadium IVa: overweeg inductie chemotherapie met IDS/ exenteratie bij goede respons

Stadium IVb: eventueel palliatief

7.4.2 Adjuvante behandeling:

Stadium IA: brachytherapie

Stadium IB en II: uitwendige RT (bovengrens aanpassen bij N0 na LKD)

Stadium III: uitwendige RT, eventueel in combinatie met brachytherapie.

Stadium IV: indien curatief intentie: inductie chemotherapie paclitaxel/carboplatin gevolgd

door intervaldebulking en nog 3 kuren, en uitwendige RT tenzij de ziekte zich uitbreidt

buiten bekken, liezen, of para-aortale klieren.

Stadium IV palliatieve intentie: palliatieve chemotherapie of radiotherapie



Na uterusextirpatie zonder dat secundaire stagering mogelijk is:

Stadium IA: uitwendige RT

Stadium IB: uitwendige RT

Stadium II: chemotherapie met uitwendige RT en evt. brachytherapie

Stadium III: chemotherapie en uitwendige RT

Clear cell Chirurgie Chemotherapie radiotherapie Als stadieren

niet mogelijk

1a Volledig stadieren Standaard geen

Brachytherapie Uitwendige

radiotherapie

1b Volledig stadieren Standaard geen

Uitwendige RT Uitwendige

radiotherapie

II Wertheim en

volledig stadieren

Standaard geen

Uitwendige RT met evt

brachytherapie

uitwendige

radiotherapie en

brachy

IIIA AUE* + BSO +

omentectomie +

lymfekliersampling

Geen Uitwendige RT Onveranderd RT


omentectomie +

vaginamanchet +

lymfekliersampling

Geen Uitwendige RT +

overweeg boost

uitwendig of

brachytherapie

Onveranderd RT

IIIC AUE* + BSO +

omentectomie +

lymfklierdebulking

Geen Uitwendige RT +

overweeg boost bij

irradicaliteit

Onveranderd RT

IV in opzet

curatief

Intervaldebulking Inductie

chemotherapie


gevolgd door

chirurgie en nog 3

kuren

Uitwendige RT tenzij

de ziekte zich uitbreidt

buiten bekken, liezen,

of para-aortale klieren

Nvt

IV in opzet

palliatief


chemotherapie

Palliatieve RT bij

klachten

Nvt

* Indien ingroei cervix: Wertheim

Tabel 10: overzicht van behandeling bij verschillende stadia van het clear cell endometrium carcinoom.

7.5 Lokaal en regionaal recidief bij hoogstadium endometrium carcinomen

Bij voorkeur wordt het lokale en/of regionale recidief behandeld met bestraling en/of chirurgie.

Indien deze opties niet (meer) mogelijk zijn, kan systemische endocriene- of chemotherapie

overwogen worden. Met name bij chemotherapie dient een goede afweging gemaakt te worden

tussen de te verwachten winst, de problemen die het lokaal recidief veroorzaakt en de

bijwerkingen van de chemotherapie (zie systemische therapie).

Van de recidief sereuze carcinomen blijkt meer dan 50% een component buiten het bekken te

hebben. Bij de CCC is dit ongeveer 10-15% hoewel de gegevens hierover schaars zijn en deze

tumoren nogal eens gemengd clear cell /sereus zijn, waarbij die laatste weer meer kans op

recidieven buiten het bekken zullen hebben. De recidief carcinosarcomen hebben in 50% een

lokale component en in ongeveer 10% een geïsoleerde lokale component. Afhankelijk van de



locatie van het recidief zal een keuze gemaakt worden tussen radiotherapie of chemotherapie.

De rol van chirurgie bij hooggradige recidieven is klein.

Lokaal recidief:

Bij patiënten met een lokaal recidief die niet eerder bestraald zijn, wordt dit, nadat uitbreiding

buiten het bekken middels beeldvorming zo goed mogelijk is uitgesloten, bij voorkeur behandeld

met lokale curatieve bestraling. Bij patiënten met een type 1 recidief is de kans op een complete

remissie dan 75-80%. Bij deze groep kan bij een lokaal recidief >2cm chirurgische resectie

(‘debulking') worden overwogen voorafgaand aan radiotherapie.

Bij patiënten met een lokaal recidief op de vaginatop in bestraald gebied is een exenteratie in

een centrum een optie. Voorwaarde hiervoor is dat metastasen op afstand met de grootst

mogelijke zekerheid zijn uitgesloten (PET-CT), patiënte in een goede conditie is en dat de

patiënte gemotiveerd is om deze ingrijpende chirurgische behandeling te ondergaan.

Uitgebreide counseling door uroloog, chirurg en stomaverpleegkundige en verpleegkundig

specialist of psycholoog zijn een noodzakelijk onderdeel van het preoperatieve traject.

Regionaal recidief

Een recidief endometrioid type endometriumcarcinoom laag in de vagina zal bij voorkeur

radiotherapeutisch worden behandeld. Wanneer dit door eerdere bestraling niet mogelijk is,

biedt chirurgische behandeling in een centrum een enkele keer uitkomst. De behandeling is

sterk geïndividualiseerd. Voor bekkenwandrecidieven zijn de behandelingsmogelijkheden

beperkt.

Radiotherapie indien niet eerder bestraald, kan in 20% succesvol zijn[1]. Bij een beperkt

recidief, afwezigheid van afstandsmetastasen, en een goede conditie c.q. levensverwachting

valt een radiotherapeutische behandeling met curatieve intentie te overwegen. Meestal zal er bij

type II recidieven echter sprake zijn van een gecombineerd bekken en abdominaal recidief of

afstandsrecidief. In dat geval zal chemotherapie worden overwogen, afhankelijk van de conditie,

comorbiditeit en wens patiënte.

7.6 Metastasen op afstand

Diagnostiek

Metastasen kunnen worden gevonden in het kader van metastaseringonderzoek bij een

locoregionaal recidief bij klinische symptomen. Als behandeling wordt overwogen, dient nader

onderzoek verricht te worden: CT-scan van thorax en abdomen, bloedonderzoek incl. CA-125

en op indicatie botscan of PET-scan. Hoewel vaak duidelijk is dat het hier gaat om metastasen

van de eerdere primaire gynaecologische tumor kan soms een cytologische of histologische

bevestiging noodzakelijk zijn.

Behandeling

Veelal systemische therapie aangewezen, met name als deze symptomatisch zijn of verwacht

wordt dat deze op korte termijn symptomatisch zullen worden.

Een geïsoleerde metastase op afstand kan soms lokaal (radicaal) worden behandeld d.m.v.

chirurgie en/of radiotherapie.



Systemische therapie

Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat hormonale therapie (megace) succesvol is bij

hooggradige tumoren. Het is eventueel alleen te overwegen bij hormoon positieve tumoren.

Effectieve middelen zijn anthracyclines, platinumderivaten en taxanen. Veelal wordt

behandeling toegepast met paclitaxel/carboplatin, vanwege de responskans en het gemakkelijk

toepasbare en tolereerbare schema. In eerdere fase III studies (GOG163 en GOG177) bij

patiënten met uitgebreid of recidief endometriumcarcinoom met andere schema’s, AT en AP

(+/- paclitaxel), bleek TAP iets effectiever maar toxischer dan AP. De responskans was 34% -

57%, en de mediane PFS 6-8 mnd, OS 12-15 mnd [60]8]. In 2 studies GOG 209 en JGOG2043,

wordt paclitaxel/carboplatin gerandomiseerd vergeleken met een combinatie van 3 middelen

(paclitaxel, doxorubicine, cisplatin (TAP) in de GOG209) of ten opzichte van docetaxel/ cisplatin

en doxorubicine/cisplatin. Resultaten worden nog afgewacht.

Bij het carcinosarcoom zijn effectieve middelen ifosfamide, cisplatin, en paclitaxel. Adriamycine

lijkt weinig effectief. In de VS wordt de combinatie ifosfamide-paclitaxel veel gebruikt nav een

GOG studie waarbij een verbetering in PFS (5.8 vs 3.6maanden) en OS (13.5 vs 8.4 maanden)

werd gezien tov ifosfamide monotherapie, ten koste van meer toxiciteit [61]. In een aantal fase II

studies werden goede resultaten behaald met paclitaxel/carboplatin, RR 54-69%, PFS 7.6m,

OS 14.7 maanden [62-64] De GOG261 noninferiority studie waarbij paclitaxel/carboplatin wordt

vergeleken met ifosfamide/paclitaxel in uterus- en ovarium carcinosarcomen is momenteel

gaande. Onze voorkeur bij recidief carcinosarcoom gaat uit naar paclitaxel/carboplatin.



8 Follow up

8.1 Algemeen

Er is veel discussie over de waarde van gynaecologische follow-up bij patiënten met gynaecologische

tumor en er lopen momenteel verschillende studies om de waarde van follow-up bij

endometriumcarcinoom te bepalen.

Na de behandeling krijgt iedere patiënt mondelinge en schriftelijke voorlichting over:

- de periode van herstel na afloop van de behandeling;

- de follow-up;

- over mogelijke symptomen van een recidief;

- de contactnummer(s) waarmee zij bij symptomen snel toegang tot consult en diagnostiek krijgt;

- het hoofdbehandelaarschap dat ligt bij de behandelend gynaecoloog.

Hierbij verdient het aanbeveling de behoefte aan psychosociale, lotgenotencontact en de deelname aan

‘Herstel & Balans’ te inventariseren en zo nodig gericht te verwijzen.

Een follow-up controle bestaat uit:

Anamnese

Lichamelijk onderzoek (vooral geïndiceerd bij klachten) inclusief:

Gynaecologisch/bekkenonderzoek,

Transvaginale echografie

Palperen lymfeklieren hals en liezen.

Routinematig afnemen van vaginatop cytologie is niet aan te bevelen.

Op indicatie wordt de follow-up uitgebreid met CT, MRI, lab (Ca125).

Voor de frequentie van follow-up bezoeken is te overwegen het volgende schema aan te houden:

- Eerste en tweede jaar: controle elke drie tot vier maanden.

- Derde jaar: controle elke vier tot zes maanden.

- Vierde en vijfde jaar: controle elke twaalf maanden.

De follow-up na chemotherapie kan alternerend plaats vinden bij de gynaecoloog en de internist-

oncoloog.

Er kan overwogen worden om bij een patiënt die behandeld is voor endometriumcarcinoom stadium 1a en

1b graad 1 en 2, de follow-up te laten verrichten door de oncologieverpleegkundige die werkzaam is op de

polikliniek gynaecologie. De consulten bij de oncologieverpleegkundige hebben als doel de psychosociale

behoefte te signaleren en ondersteuning te bieden. Tevens wordt problematiek op somatisch gebied

gescreend en verwijst de oncologieverpleegkundige de patiënt zonodig door.

Er vindt dan eenmaal per jaar controle plaats door de gynaecoloog.

Overweeg deelname ENSURE studie voor patiënten met endometriumcarcinoom stadium 1 (FIGO 2009)

met de volgende combinatie van stadium, leeftijd en graad:

a) Stadium 1A, elke leeftijd, graad 1 of 2;

b) Stadium 1B, <60 jaar, graad 1 of 2 zonder LVSI



8.2 Rol radiotherapeut in de follow-up

De radiotherapeut speelt tevens een rol gedurende de follow-up fase. Daarbij wordt onderscheid gemaakt

in twee categorieën:

- Brachytherapie: patiënt komt zes maanden na het einde van de behandeling voor controle op de

poli bij de radiotherapeut. Deze bepaalt vervolgens of vervolgcontrole bij de radiotherapie nog

langer benodigd is. Doorgaans zal dit niet het geval zijn, aangezien patiënten meestal weinig tot

geen toxiciteit hebben. In dat geval blijft de patiënt vervolgens alleen onder controle van de

gynaecoloog. Zo nodig kan deze de radiotherapeut consulteren bij specifieke vragen.

- Uitwendige bestraling: patiënt staat drie tot vijf jaar onder controle bij de radiotherapeut. De follow

up wordt alternerend uitgevoerd door de radiotherapeut en de gynaecoloog. De frequentie is in

de eerste twee jaar van de follow-up eens per drie maanden. Daarna kan dit worden

teruggebracht naar eens per zes maanden.

Goede communicatie tussen gynaecoloog en radiotherapeut is van groot belang en verdient permanente

aandacht.

Voor verdere procesinformatie: zie onderdeel ‘Follow-up’ in het zorgpad endometriumcarcinoom.



9 Palliatieve zorg ‘Palliatieve zorg’ wordt omschreven als een benadering die de kwaliteit van leven wil verbeteren

van patiënten en hun naasten, die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening,

door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en

zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke,

psychosociale en spirituele aard [65]. Palliatieve zorg kan vroeg in het ziektebeloop aan de orde

zijn, al dan niet in combinatie met therapieën die levensverlengend zijn (zoals chemotherapie,

hormonale therapie, immunotherapie en radiotherapie). Palliatieve zorg kan ook (medische)

onderzoeken omvatten die nodig zijn om pijnlijke, ziekte gerelateerde complicaties te begrijpen

en te behandelen [65]. Gezien de multidimensionale problematiek lijkt betrokkenheid van een

multidisciplinair consultatief team voor de palliatieve zorg van belang; onderzoek in het

buitenland heeft aangetoond dat inzet van dergelijke teams positief kunnen bijdragen aan de

zorg voor patiënten in de laatste levensfase [66].Tijdige markering van de palliatieve fase is

zeer belangrijk. Verder is goede afstemming en communicatie tussen de betrokken

hulpverleners, juist in deze fase van essentieel belang.

Om palliatieve zorg goed in te kunnen zetten is markering van de start van de palliatieve fase

essentieel. Deze fase breekt aan wanneer duidelijk is dat de onderliggende aandoening

levensbedreigend is. Dit moment kan zich aandienen indien er toenemende symptomen en

klachten zijn, de patiënt niet meer opknapt van bijkomende aandoeningen, er geen verbetering

na eerdere behandelingen optreedt of er zorgen zijn over zijn/haar situatie. Het gesprek kan ook

geïnitieerd worden door de hoofdbehandelaar of andere zorgverleners vanwege signalen of

indicaties wat duidt op een beperkte levensverwachting. De arts kan zichzelf op dat moment de

‘surprise question’ stellen: ‘Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar zou

overlijden?’ Indien deze ontkennend beantwoord wordt, begint volgens de Zorgmodule de

palliatieve fase [65].

Tijdige markering van de palliatieve fase is zeer belangrijk. Verder is goede afstemming en

communicatie tussen de betrokken hulpverleners, juist in deze fase van essentieel belang.

In de palliatieve fase wordt onderscheid gemaakt in de ziektegerichte fase, de symptoom-

gerichte fase en uiteindelijk de stervensfase. Ook de (na)zorg voor nabestaanden en

ondersteuning bij rouw worden als onderdeel van de palliatieve zorg gezien. Tijdens de ziekte-

en symptoomgerichte palliatieve fase staat het streven naar goede kwaliteit van leven centraal.

In de stervensfase verschuift dat naar een zo goed mogelijke kwaliteit van sterven. Over het

algemeen gaat het hier om enkele dagen tot uren voor het overlijden.



model van Joanne Lynn en David Adamson

Klachten bij de patiënt met endometriumcarcinoom in de palliatieve fase worden behandeld

aan de hand van de palliatieve richtlijnen. Afhankelijk van de klachten, comorbiditeit en wensen

van patiënt kan een behandelplan worden opgesteld. De antitumortherapie zou kunnen bestaan

uit chemotherapie, hormonale therapie, chirurgie of radiotherapie. Zie paragraaf 7.6 voor de

systemische behandelingsopties.



10 Bijzondere patiëntgroepen Dit hoofdstuk beschrijft een aantal onderwerpen die niet specifiek zijn voor laag- of hooggradig

endometriumcarcinoom, maar te maken hebben met specifiek te onderscheiden

patiëntgroepen: patiënten met kinderwens, de obese patiente en de oudere patiente.

10.1 De patiënt met kinderwens

De ‘standaard’ behandeling van endometriumcarcinoom betekent voor de patiënt met een

kinderwens een definitieve sterilisatie. Een alternatief voor chirurgie zou hormonale behandeling

met progestativa gecombineerd met histologische controles kunnen zijn, zoals weergegeven in

het onderstaande protocol:

Protocol conservatieve behandeling endometriumcarcinoom bij patiënten met kinderwens

M.D.J.M. van Gent, Dr. M.J. Kagie, Prof. Dr. J.B. Trimbos (juli 2014)

Achtergrond

Endometriumcarcinoom is het meest voorkomende carcinoom van de tractus genitalis van de vrouw in

veel westerse landen. Het is de vierde meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen na borst-, long-

en colorectale kanker.1,2

De incidentie van endometriumcarcinoom is 20 per 100.000. 4 % van de

patiënten is jonger dan 40 jaar.3 Dat betekent dat in Nederland ongeveer 56 patiënten per jaar in de

fertiele levensfase worden gediagnosticeerd met endometriumcarcinoom.4 Hoge BMI en verminderde

fysieke activiteit verhogen de kans op het ontstaan van endometriumcarcinoom.5 Aangezien de

gemiddelde BMI de komende jaren zal stijgen, zal ook de incidentie van fertiele vrouwen met

endometriumcarcinoom stijgen.6 Overgewicht zorgt voor insulineresistentie, overmatige androgeen

productie door de ovaria, anovulatie en chronisch progesteron tekort.7 De meeste vrouwen in de fertiele

levensfase presenteren zich met een type 1, laaggradig, endometrioid type adenocarcinoom, deze

ontstaat vanuit de achtergrond van endometriumhyperplasie en langdurige oestrogeen stimulatie zonder

tegenwerking van voldoende progestageen.8 Dit type gedraagt zich minder agressief dan het type 2

endometriumcarcinoom wat vooral bij post menopausale vrouwen voorkomt. 9-11

De standaard

behandeling van stadium I endometriumcarcinoom is uterusextirpatie met bilaterale adnexextirpatie.12

Voor patiënten met kinderwens betekent dit definitieve sterilisatie. Een alternatief voor chirurgie zou

hormonale behandeling met progestativa kunnen zijn. Er zijn meerdere studies die hebben gekeken naar

de effectiviteit en veiligheid van deze behandelmethode.10,11,13-19

Respons-recidief

Hormonale therapie met behulp van progestativa heeft een goede initiële respons van 76,2% maar er is

een relatief hoge kans op een recidief (32-40,6%), zonder dat dit gevolgen heeft voor de lange termijn

prognose.13,14

Een strikte follow-up met behulp van hysteroscopie met biopten dan wel afname van micro-

curettement is noodzakelijk.20

Risico-inschatting

Hormonale therapie dient alleen te worden voorgesteld bij een laaggradig, laag stadium

endometriumcarcinoom. Het endometriumcarcinoom wordt pathologisch gestadieerd. Om pre-operatief

een zo accuraat mogelijke inschatting te kunnen maken van het stadium waarin de ziekte zich bevindt,

dienen een transvaginale echografie (TVE) en een MRI met contrast te worden verricht.21

Men kan

overwegen een diagnostische laparoscopie te verrichten in verband met een kans van 4,3% op een



simultaan optredend ovariumcarcinoom.22

De diagnostiek wordt verricht middels hysteroscopie. Een

afwijkende lesie wordt gereseceerd en er zal tevens een micro-curettement af worden genomen.

Als er geen of juist diffuus afwijkingen te zien zijn, wordt geadviseerd een micro-curettement af te nemen.

Wij adviseren twee afnamen met een tussenpose van 2 weken en centrale revisie van het preparaat.20

Dosering

In de literatuur is gekeken naar de meest effectieve dosering van progestativa. Over het algemeen wordt

gebruik gemaakt van medroxyprogesteron. In een dosis-respons studie van Thigpen23 zijn doseringen

tussen de 200 en 1000 mg per dag vergeleken en bleek de effectiviteit van 200 mg per dag superieur ten

opzichte van 1000 mg per dag met minder bijwerkingen. Er is echter nog geen dosis-respons studie

gedaan met lagere doseringen progestativa dan wel een vergelijkende studie tussen de effectiviteit van

orale progestativa en een intra uterien levonogestrel (LNG) houdend spiraal.24

Protocol Conservatieve behandeling endometriumcarcinoom bij patiënten met kinderwens

Doel van het protocol

Verbeteren veiligheid en effectiviteit van hormonale behandeling van laag stadium, laaggradig


Methode

Uniforme behandeling van een kleine patiëntengroep

Prospectieve registratie data

Plan

Analyse gegevens en optimaliseren individueel gerichte behandelvoorstellen

Inclusie criteria:

Endometriumcarcinoom graad 1 en 2, stadium I

Vrouw in fertiele levensfase (< 40 jaar)

Progesteron receptor positieve tumor

Kinderwens

Informed consent van behandel advies volgens oncoline

Exclusie criteria:

Recidief endometriumcarcinoom

Langdurige hormonale behandeling met progestativa in de voorgeschiedenis

Werkwijze: Flowchart (Figuur 1)

• Hysteroscopie + endometriumsampling, 2 samples afnemen met een tussenpose van 2 weken.

In geval van hysteroscopisch te verwijderen lesie: resectie

• Bepalen progesteronreceptor status. Bepalen CA 125 in serum

• Klinische bepaling stadium en uitsluiten adnexpathologie met behulp van TVE en MRI

• Metastasen op afstand in kaart brengen met behulp van X-thorax

• Verwijzen naar klinisch geneticus

• Centrale revisie PA (LUMC)

• Start medicatie: 1 dd 200 mg medroxyprogesteron, overweeg tegelijktijdig LNG-spiraal

Minimale behandelduur: 1 x 3 maanden behandelkuur + 1 x 3 maanden consolidatiekuur

• Evaluatie endometrium met behulp van hysteroscopie + PA na 3 maanden tenzij eerder klachten.

In geval van hysteroscopisch te verwijderen lesie: resectie



Start conceptie na 2 x negatieve endometriumsampling

Oriënterend fertiliteitonderzoek. Afhankelijk van de resultaten therapie starten

Follow-up: 2x negatieve PA, daarna à 6 mnd hysteroscopie + endometriumsampling gedurende 5

jaar. Daarna jaarlijkse controle

Uterus extirpatie na voltooien gezin

Na zwangerschap indien amenorroe bij borstvoeding: hysteroscopie + PA vanaf 6 mnd post partum,

indien cyclus (stoornissen) of gemengde/flesvoeding, herstart hysteroscopie + PA vanaf 3 mnd post

partum.

Reden om met de behandeling te stoppen:

Als er na 3 cycli van 3 maanden behandeling nog complexe hyperplasie met atypie/endometrioid

intraepithelial neoplasia (EIN) of carcinoom wordt gevonden.

References: zie bijlage B2

Expectatief

Endometriumcarcinoom

2 x PA ≤ graad 2

Stadium 1

Pg Receptor positief

≤ 40 jaar

Informed consent

Conservatieve behandeling • Evt. OFO • Centrale revisie PA • MPA 200 mg/dag + evt LNG IUD • Hysteroscopie + PA à 3 maanden

PA 2x negatief met

tussenpose van 3 maanden.

max. 3 cycli van 3 maanden

Nee

Behandeling fertiliteitstoornis

UE + BSO

Start conceptie

Figuur 1

Standaard behandeling

UE + BSO



10.2 Patiënt met (morbide) obesitas

Endometriumcarcinomen (met name EEC) komen vaker voor bij vrouwen met adipositas [10].

Adipositas geeft een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij chirurgie en anesthesie.

Literatuuronderzoek laat geen specifieke criteria, bijv. BMI / buikomvang / gewicht, zien

waarboven een patiënte niet geopereerd kan of mag worden. De anesthesie bij patiënten met

adipositas vraagt om specifieke perioperatieve maatregelen. De risico’s zijn aanmerkelijk hoger

in de adipositas 3 en per magna groep:

WHO classificatie adipositas BMI (kg/m2)

Overgewicht 25-29,9

Adipositas 1 30-34,9

Adipositas 2 35-39,9

Adipositas 3 > 40

Adipositas per magna > 45

Morbide obese patiënten worden verdeeld in 2 verschillende types.

1. Het Androide type ( appelvormig-meer gewicht boven middel) heeft een hogere kans op

cardiovasculaire afwijkingen en kans op metabool syndroom (meer intra-abdominaal en

vooral visceraal vet, hypertensie, insuline ongevoeligheid, verhoogde kans op inflammatie

en trombo- embolische processen). De kans op een moeilijke luchtweg en peroperatieve

beademingsproblemen is in deze patiëntengroep eveneens verhoogd.

2. Het Gynaecoide type ( peervormig- meer gewicht beneden de middel) met minder kans op

co-morbiditeit en een kleinere kans op een moeilijke luchtweg en beademingsproblemen.

Terecht wordt vaak gesteld dat bij morbide obesitas alleen deze perifere verdeling niet

voorkomt.

In de huidige situatie worden patiënten met endometrium carcinoom en morbide obesitas,

indien mogelijk en gewenst, in alle ziekenhuizen in de regio geopereerd. Het wordt wenselijk

geacht om op lange termijn in te zetten op het concentreren van deze behandelgroep op één of

meerdere locaties. Dit met het oog op specifieke risico’s voor de patiëntveiligheid en – kwaliteit

en vereiste operatietechnieken en – expertise. Het ziekenhuis waar de obese patiënt wordt

geopereerd, moet in ieder geval toegerust zijn om deze goed te kunnen behandelen. Dit houdt

in dat essentiële materialen aanwezig moeten zijn op de operatiekamer (o.a. juiste

operatietafels, zo zijn er operatietafels die > 350 kg kunnen hebben), apparatuur voor de

moeilijke luchtweg en op de afdeling o.a. grotere bedden, speciale stoelen , tillift en

saturatiebewaking.

Adipositas is geassocieerd met hoge comorbiditeit zoals boven reeds vermeld, er is een

kortere levensverwachting, meer cardiovasculaire afwijkingen, zoals hypertensie en chronisch

hartfalen, meer pulmonale problematiek waaronder OSAS, pulmonale hypertensie en

restrictieve ventilatie stoornissen, meer endocriene afwijkingen zoals Diabetes Mellitus en

dyslipoproteinemie.

De keuze voor een ingreep en het type ingreep, is de verantwoordelijkheid van de gynaecoloog

en anesthesist. Deze keuze wordt ingegeven door: 1) de haalbaarheid en wenselijkheid met

het oog op eventuele complicaties, 2) de draagkracht van de operatietafel en 3) de

instrumenten (zoals de verresnaald, lange laparascopische instrumenten).



Evaluatie Pre Operatief Spreekuur (POS) bij Adipositas:

Evaluatie vindt plaats door de anesthesioloog tijdens de anesthesiologische screening op de

POS. De anesthesioloog inventariseert de risicofactoren en co-morbiditeit, vraagt eventueel een

consult longartsen/ of cardioloog, beoordeelt lab en ECG en probeert de conditie van de patiënt

pre-operatief te optimaliseren. Daarnaast informeert hij/zij de patiënt over de

anesthesietechniek en over de risico’s van de operatie en het postoperatieve beleid (o.a. de

pulmonale risico’s deze zijn hoog: 10-29 %). Een PACU plaats bij patiënten met BMI> 40 wordt

over het algemeen afgesproken.

Of de operatie kan plaatsvinden of niet is met name afhankelijk van de reeds bestaande co-

morbiditeit bij de Obese patiënt. Dit risico is hoger bij BMI> 40, we hanteren geen absolute

grens aan BMI of operatie door kan gaan of niet. Het besluit blijft zodoende een afweging van

winst chirurgie ten opzichte van risico’s per/postoperatief. Daarbij rekening houdend met

eventuele, alternatieve therapie ( radiotherapie) mede daar laparotomie/ positie durante OK

risico vergroot .

Anesthesiebeleid:

Een standaard operatietafel kan belast worden tot 135 kg, speciale operatietafels zijn

ontwikkeld voor de adipeuze patiënt met belastbaarheid ok tafel (225-350kg).

Positie patiënt: indien mogelijk: bovenlijf 30% omhoog ( verbetering van FRC).

Anesthesie: voorkeur gaat uit naar combinatie van locoregionale techniek en algehele

anesthesie. Als onderhoud remifentanyl (minder opioid- geïnduceerde hypoventilatie),

desflurane ( sneller uit vetcompartiment),Cis-atracurium als spierverslapper, (TOF 4/4 > 90%

voor detubatie ivm Post Operative Residual Curarization).

Als aanvulling op de analgesie: overweeg lokale infiltratie (met Naropine 0,75%)

Eventueel kan ketamine worden gegeven.

Op verkoever: patiënt met bovenlijf 30% omhoog positioneren en eventueel CPAP overwegen.

Bewaking postoperatief: de patiënt heeft een 2-4 maal hogere postoperatieve morbiditeit! Bij

BMI> 40 moet de patiënten altijd naar de PACU. Indien overplaatsing naar IC gewenst is

gedurende het postoperatieve traject, kan de MICU een obese patiënt vervoeren.

Tromboseprofylaxe: De VTE profylaxe postoperatief ( 2-4 maal hoger risico op tromboembolisch

event) LMWH toediening wordt geadviseerd binnen 6-12 uur na de ingreep te starten. Bij

patiënten met een BMI > 40 of een gewicht > 190 kg wordt aangeraden 2 maal daags te

doseren in een 25% lagere dosis dan de therapeutische dosis gebaseerd op werkelijk

lichaamsgewicht.

Radiotherapie

Mochten patiënten door overgewicht of comorbiditeit inoperabel zijn, dan is primaire

radiotherapie een overweging als enige behandeling voor laag stadium patiënten [68-70]. In de

prospectieve van Incura (ref) werden 29 patiënten met alleen radiotherapie behandeld wat leidde tot een

10 jaar ziektevrije overleving van 73% voor alle stadia.

Momenteel is radiotherapie op de toestellen binnen het Erasmus MC mogelijk tot een gewicht van 175 kg.

Patiënten worden uitwendig bestraald en zullen hierna brachytherapie krijgen binnen het EMC of met een

speciale applicator in het ARTI in Arnhem.



Het lijkt raadzaam om de chirurgische behandeling van het endometrium carcinoom bij morbide obesitas

te centreren. Er zal in de regio Zuidwest Nederland worden gekeken welke ziekenhuizen hiervoor in

aanmerking komen.

10.3 De oudere patiënt [71-76]

Ruim 40% van alle kankerpatiënten is ouder dan 70 jaar en dit aantal zal als gevolg van de dubbele

vergrijzing alleen maar toenemen. De laatste jaren is er meer aandacht voor de oncogeriatrie; een

synergie tussen de oncologie en de geriatrie om de oncologische behandelingen zo goed mogelijk af te

stemmen op de specifieke problematiek van de oudere patiënt. Omdat de groep oudere patiënten zeer

heterogeen is; is alleen leeftijd niet voldoende om de keuze voor de behandeling te bepalen. De

uitkomsten van behandeling hangt af van hun zelfredzaamheid, geestelijk en emotioneel functioneren,

bijkomende ziekten, voedingsstatus en de sociale ondersteuning. Men heeft een handvat nodig om goed

in te schatten wie de standaardbehandeling moet krijgen (de vitale oudere patiënt), wie je een aangepast

schema geeft (de kwetsbare oudere patiënt) en wie het beste af is met alleen palliatieve zorg (de fragiele

oudere patiënt).

Een volledig Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) is de superieure manier om deze patiënten

goed in kaart te brengen en geschikt te behandelen. Niet alleen somatische en psychische comorbiditeit

worden aan het licht gebracht, maar ook het functioneren en de sociale as is dan duidelijk. En met de uit

de CGA voortkomende individueel behandelplan hebben we haalbare en wenselijke doelen in handen en

dit levert informatie op over de levensverwachting en de verwachte achteruitgang. Deze tijdrovende en

dure methode is niet haalbaar voor iedere oudere oncologische patiënt en is ook niet nodig. De oudere

patiënt die bij de oncoloog terechtkomt is reeds geselecteerd door de huisarts en behoort grofweg tot de

vitalere. Er zijn de laatste jaren verscheidene screeningsmethoden ontwikkeld om de kwetsbare patiënt te

selecteren voor wie een CGA meerwaarde heeft.

Screeningsinstrumenten

De G8, VES-13, Groningen Frailty en de ISAR-HP zijn vaak gebruikte screeningsmethoden en recent

is de Geriatric Navigator ontwikkeld. Op dit moment zijn vele onderzoeken gaande om de meeste

sensitieve en specifieke methode te selecteren.

De G8, met slechts 8 vragen, zal 70 % doorsturen naar de geriater en in de helft van de patiënten

komen geriatrische problemen aan het licht die eerder niet onderkend zijn. Boven 14 punten (14/17)

dient een volledig CGA verricht te worden.

De VES-13 heeft 13 items en indien de score laag is (onder de 3) dient toch een CGA gedaan te

worden als er ook sprake is van cognitieve stoornissen of andere geriatrische syndromen.

De GFI heeft 15 items en indien boven de 4 gescoord wordt kan de patiënt als kwetsbaar worden

gezien en dient een CGA gedaan te worden. De sensitiviteit is 76% en specificiteit is 73%.

De ISAR-HP is de makkelijkste hanteerbare instrument, met slechts 4 items, en is gevalideerd om

risicovolle patiënten te identificeren. De waarde voor de oncologie is nog niet bewezen; wordt nu

vooral gebruikt bij acuut opgenomen ouderen.

De Geriatric Navigator is ontwikkeld door Gerionne (stichting Geriatrische Oncologie in Nederland) en

wordt nu doorontwikkeld. Onduidelijk is het nog of deze methode een volledige CGA kan vervangen; voor

een screening is deze methode tijdrovend (30 min).



Indien de patiënt bij de bovenstaande screenings-methoden positief wordt gescreend, zal er een CGA

gedaan moeten worden gedaan. Afhankelijk van de aanwezige geriaters kan dit in verschillende settings

gedaan worden.

Multidisciplinair overleg

Na een CGA dient idealiter een multidisciplinair overleg plaats te vinden over de behandeling en in welke

vorm dit gegoten moet worden. Bijvoorbeeld: soort setting, preventieve maatregelen zoals dieetvoeding,

fysiotherapie en delier-preventie en er wordt in vroeg stadium aandacht besteedt aan de nazorg. De

aanwezigheid van een geriater bij bespreking van kwetsbare ouderen in het MDO heeft meerwaarde en

zou in elk ziekenhuis gefaciliteerd moeten worden.

Waar moet men vooral op letten bij ouderen die opgenomen worden in het ziekenhuis? Dit is

weergegeven in de praktijkgids “Kwetsbare ouderen van VMS”. Elk ziekenhuis kent inmiddels deze

screeningsmethode die de vier belangrijkste domeinen van kwetsbaarheid aan bod laat komen: delier,

vallen, ondervoeding en functieverlies. Belangrijk is dat deze groep patiënten de voorkoombare

complicaties niet krijgen tijdens de opname, met voordelen voor opnameduur, terugkeer naar de

thuissituatie en vooral kwaliteit van leven. Er dient actief beleid gevoerd te worden op moment van

binnenkomst door het gehele team, die hun taken kennen in dit proces.

Toekomstbeeld is het geriatrisch oncologisch zorgpad; een gestandaardiseerde wijze met geriatrische

aandachtspunten en geriatrische screening op gerichte momenten. De informatie die hiermee verkregen

wordt, kan gebruikt worden in de besluitvorming tijdens het multidisciplinair overleg om tot een optimaal

behandelplan te komen. Geriatrische interventies kunnen al in een vroeg stadium ingezet worden. Doelen

van het project zijn: bewustwording van de specifieke geriatrische karakteristieken van de oudere

oncologie-patiënt vergroten bij de oncologische behandelaars.



11 Lopende studies

11.1 PORTEC IV

Gerandomiseerde fase III studie waarin vaginale brachytherapie (twee doseringsschema’s: 21

or 15 Gy HDR in 3 fracties) wordt vergeleken met observatie na chirurgie bij patiënten met

endometrium carcinoom met een high-intermediate risicoprofiel. Primaire uitkomstmaat:

vaginaal recidief

Inclusion criteria:

Histologically confirmed endometrioid type endometrial carcinoma, FIGO 2009 stage I, with

one of the following combinations of substage, age, and grade:

1. Stage IA, any age and grade 3 without lymph-vascular space invasion (LVSI)

2. Stage IB, age 60 years or older and grade 1 or 2

3. Stage IB, any age, grade 1-2 with documented LVSI

Surgery consisted of Total Abdominal or Laparoscopic Hysterectomy and Bilateral

Salpingo-oophorectomy (TH-BSO)

WHO-performance status 0-2

Written informed consent

Exclusion criteria:

Any other stage and type of endometrial carcinoma

Histological types papillary serous carcinoma or clear cell carcinoma

Uterine sarcoma (including carcinosarcoma)

Previous malignancy (except for non-melanomatous skin cancer) < 5 yrs

Previous pelvic radiotherapy

Interval between the operation and start of radiotherapy exceeding 8 weeks

11.2 ENTOG/EORTC55102

Gerandomiseerde fase III studie waarin chemotherapie vergeleken wordt met observatie bij

patiënten met stadium I-II medium of high risk lymfeklier-negatieve endometriumcarcinoom.

Primaire uitkomstmaat: overall survival.

- Inclusiecriteria

Alleen lymfeklier-negatieve patiënten komen in aanmerking: Histologisch bevestigd

endometriumcarcinoom zonder macroscopische residuele tumor na primaire chirurgie en

lymfeklier-negatieve ziekte, met een van de volgende postoperatieve FIGO 2009 stadia en

graden:

1. Stadium I graad 3 endometrioid adenocarcinoom

2. Stadium II endometrioid adenocarcinoom

3. Stadium I en II type 2 histologie (clear cel, sereus, plaveiselcelcarcinoom of

ongedifferentieerd carcinoom). Carcinosarcoom is uitgesloten van inclusie.

Voorafgaande therapie:

1. De patiënten hebben hysterectomie ondergaan (totale abdominale hysterectomie,

radicale hysterectomie, laparoscopische of robot hysterectomie) en bilaterale

salpingo-ooforectomie (BSO) en pelviene lymfadenectomie (LND)

2. Lymfeklierverwijdering: minimaal 12 pelviene klieren (6 aan elke kant) moeten

verwijderd zijn. Para-aortale lymfeklierverwijdering is optioneel



3. Omentectomie sterk aanbevolen bij clear cel, sereus of ongedifferentieerd

carcinoom

4. Chirurgie uitgevoerd binnen de 10 weken voor de randomisering. Indien de datums

van de hysterectomie en de lymfeklierdissectie verschillen, rekent men 10 weken

vanaf de laatste chirurgie en mag de kloof tussen de twee ingrepen niet groter zijn

dan 8 weken.

11.3 GCIG Lymphadenectomy for high risk endometrial cancer (STATEC studie)

Non-inferiority studie bij tij type 2 endometrium carcinoom waarin de waarde van

bekkenklierdissectie wordt onderzocht. Randomiseren tussen lymfeklierdissectie en geen

lymfeklierdissectie. Bij klierpositieve patiënten en bij patiënten die geen kliersampling hebben

gehad: Chemotherapie en radiotherapie versus chemotherapie alleen. Patiënten die

lymfekliernegatief zijn krijgen alleen brachytherapie. Er is nog geen definitief protocol.

11.4 PAZEC studie met pazopanib

Pazopanib bij recidief endometriumcarcinoom: open label studie in patiënten met recidief of

lokaal inoperabele endometrium carcinoom. In de fase II PAZEC studie, die in Nederland via

de DGOG onder andere in het AMC en LUMC loopt, wordt pazopanib onderzocht als 2e lijn

therapie bij het recidief endometriumcarcinoom.

11.5 Clear cell studie met nintedanib

Voor patiënten met een recidief clear cell endometriumcarcinoom of clear cell ovariumarcinoom,

gaat de studie met Nintedanib van start (Scottish/ EORTC1212 studie) in het AMC als landelijk

centrum.

11.6 ZOPTEC studie

Studie loopt onder andere in het AMC, voor endometriumcarcinoom na maximaal 1 lijn

chemotherapie.

11.7 ENSURE

Dit is een studie die kijkt naar minder frequente follow-up bij patiënten met een endometrium-

carcinoom. Patiënten met endometriumcarcinoom zonder indicatie voor adjuvante therapie

worden gerandomiseerd tussen het standaard follow-up schema en een schema met minder

frequente controles. Inclusie in Ensure is mogelijk voor patiënten met endometriumcarcinoom

stadium 1 (FIGO 2009) met de volgende combinatie van stadium, leeftijd en graad:

11.8 Stadium 1A, elke leeftijd, graad 1 of 2;

11.9 b. Stadium 1B, <60 jaar, graad 1 of 2 zonder LVSI

Meer informatie http://www.iknlzuid.nl/nieuws/index.php?id=8072.

http://www.iknlzuid.nl/nieuws/index.php?id=8072



B1 Literatuurlijst 1. Endometriumcarcinoom. Epidemiologie en Etiologie. 2011 [cited 2014 20-03-2014]; Available

from: http://www.oncoline.nl/endometriumcarcinoom.

2. Bokhman, J.V., Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1983. 15(1):

p. 10-7.

3. Creutzberg, C.L., et al., Fifteen-year radiotherapy outcomes of the randomized PORTEC-1 trial

for endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011. 81(4): p. e631-8.

4. Keys, H.M., et al., A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation

therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study.

Gynecol Oncol, 2004. 92(3): p. 744-51.

5. Smit VTHBM, et al., Molculaire pathologie van het endometriumcarcinoom: kansen voor

verbetering van diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Oncologie, 2013. 10(6): p. 219-225.

6. Bhaskaran, K., et al., Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort

study of 5.24 million UK adults. Lancet, 2014.

7. Johnson, N. and P. Cornes, Survival and recurrent disease after postoperative radiotherapy for

early endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. BJOG, 2007. 114(11): p. 1313-

20.

8. Kong, A., et al., Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer. Cochrane Database Syst

Rev, 2012. 4: p. CD003916.

9. Kong, A., et al., Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: systematic review and

meta-analysis. Ann Oncol, 2007. 18(10): p. 1595-604.

10. Nout, R.A., et al., Quality of life after pelvic radiotherapy or vaginal brachytherapy for endometrial

cancer: first results of the randomized PORTEC-2 trial. J Clin Oncol, 2009. 27(21): p. 3547-56.

11. Nout, R.A., et al., Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients

with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority,

randomised trial. Lancet, 2010. 375(9717): p. 816-23.

12. Carey, M.S., et al., Systematic review of systemic therapy for advanced or recurrent endometrial

cancer. Gynecol Oncol, 2006. 101(1): p. 158-67.

13. Decruze, S.B. and J.A. Green, Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer:

a systematic review. Int J Gynecol Cancer, 2007. 17(5): p. 964-78.

14. Kitchener H, et al., Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC

ASTEC trial): a randomised study. Lancet, 2009. 373(9658): p. 125-36.

15. Benedetti Panici, P., et al., Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in

early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst, 2008. 100(23): p.

1707-16.

16. Kim, H.S., et al., Systematic lymphadenectomy for survival in patients with endometrial cancer: a

meta-analysis. Jpn J Clin Oncol, 2012. 42(5): p. 405-12.

17. Wright, J.D., et al., Optimizing the management of stage II endometrial cancer: the role of radical

hysterectomy and radiation. Am J Obstet Gynecol, 2009. 200(4): p. 419 e1-7.

18. Clayton Smith, D., O. Kenneth Macdonald, and D.K. Gaffney, The impact of adjuvant radiation

therapy on survival in women with uterine carcinosarcoma. Radiother Oncol, 2008. 88(2): p. 227-

32.

19. Nemani, D., et al., Assessing the effects of lymphadenectomy and radiation therapy in patients

with uterine carcinosarcoma: a SEER analysis. Gynecol Oncol, 2008. 111(1): p. 82-8.

20. Randall, M.E., et al., Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin

and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group

Study. J Clin Oncol, 2006. 24(1): p. 36-44.

21. Maggi, R., et al., Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy in high-risk endometrial carcinoma:

results of a randomised trial. Br J Cancer, 2006. 95(3): p. 266-71.

http://www.oncoline.nl/endometriumcarcinoom



22. Susumu, N., et al., Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based

combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial cancer: a

Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol, 2008. 108(1): p. 226-33.

23. Hogberg, T., et al., Sequential adjuvant chemotherapy and radiotherapy in endometrial cancer--

results from two randomised studies. Eur J Cancer, 2010. 46(13): p. 2422-31.

24. Kuoppala, T., et al., Surgically staged high-risk endometrial cancer: randomized study of adjuvant

radiotherapy alone vs. sequential chemo-radiotherapy. Gynecol Oncol, 2008. 110(2): p. 190-5.

25. Johnson, N., et al., Adjuvant chemotherapy for endometrial cancer after hysterectomy. Cochrane

Database Syst Rev, 2011(10): p. CD003175.

26. Galaal, K., et al., Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial

cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 9: p. CD006655.

27. Garg, G., et al., Ovarian and uterine carcinosarcomas: a comparative analysis of prognostic

variables and survival outcomes. Int J Gynecol Cancer, 2010. 20(5): p. 888-94.

28. Oncoline. Sarcoom en carcinosarcoom van de uterus. 2010; Available from:

http://www.oncoline.nl/sarcoom-en-carcinosarcoom-van-de-uterus.

29. Berton-Rigaud D. and Devoussoux M., Uterine and ovarian carcinosarcoma. GCIG consensus

review, 2013.

30. Vorgias, G. and S. Fotiou, The role of lymphadenectomy in uterine carcinosarcomas (malignant

mixed mullerian tumours): a critical literature review. Arch Gynecol Obstet, 2010. 282(6): p. 659-

64.

31. Sagae S, et al., Uterine Serous carcinoma. 2013.

32. Sartori, E., et al., Carcinosarcoma of the uterus: a clinicopathological multicenter CTF study.

Gynecol Oncol, 1997. 67(1): p. 70-5.

33. Temkin, S.M., et al., Early-stage carcinosarcoma of the uterus: the significance of lymph node

count. Int J Gynecol Cancer, 2007. 17(1): p. 215-9.

34. Wolfson, A.H., et al., A gynecologic oncology group randomized phase III trial of whole abdominal

irradiation (WAI) vs. cisplatin-ifosfamide and mesna (CIM) as post-surgical therapy in stage I-IV

carcinosarcoma (CS) of the uterus. Gynecol Oncol, 2007. 107(2): p. 177-85.

35. Galaal, K., et al., Adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy after surgery for uterine

carcinosarcoma. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 2: p. CD006812.

36. Growdon, W.B., et al., Prognostic determinants in patients with stage I uterine papillary serous

carcinoma: a 15-year multi-institutional review. Int J Gynecol Cancer, 2012. 22(3): p. 417-24.

37. Rauh-Hain, J.A., et al., Prognostic determinants in patients with stage IIIC and IV uterine papillary

serous carcinoma. Gynecol Oncol, 2010. 119(2): p. 299-304.

38. Kelly, M.G., et al., Improved survival in surgical stage I patients with uterine papillary serous

carcinoma (UPSC) treated with adjuvant platinum-based chemotherapy. Gynecol Oncol, 2005.

98(3): p. 353-9.

39. Huh, W.K., et al., Uterine papillary serous carcinoma: comparisons of outcomes in surgical Stage

I patients with and without adjuvant therapy. Gynecol Oncol, 2003. 91(3): p. 470-5.

40. Fader, A.N., et al., Stage II uterine papillary serous carcinoma: Carboplatin/paclitaxel

chemotherapy improves recurrence and survival outcomes. Gynecol Oncol, 2009. 112(3): p. 558-

62.

41. Viswanathan, A.N., et al., The importance of chemotherapy and radiation in uterine papillary

serous carcinoma. Gynecol Oncol, 2011. 123(3): p. 542-7.

42. Martin, J.D., B. Gilks, and P. Lim, Papillary serous carcinoma--a less radio-sensitive subtype of

endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2005. 98(2): p. 299-303.

43. Barney, B.M., et al., The role of vaginal brachytherapy in the treatment of surgical stage I papillary

serous or clear cell endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013. 85(1): p. 109-15.

44. Kiess, A.P., et al., Five-year outcomes of adjuvant carboplatin/paclitaxel chemotherapy and

intravaginal radiation for stage I-II papillary serous endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2012.

127(2): p. 321-5.

http://www.oncoline.nl/sarcoom-en-carcinosarcoom-van-de-uterus



45. Desai, N.B., et al., Patterns of relapse in stage I-II uterine papillary serous carcinoma treated with

adjuvant intravaginal radiation (IVRT) with or without chemotherapy. Gynecol Oncol, 2013.

131(3): p. 604-8.

46. Robbins, J.R., et al., Clinical outcomes of adjuvant chemotherapy and vaginal brachytherapy with

or without pelvic radiation for surgical stage I-II uterine serous carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol,

2012. 33(5): p. 449-54.

47. Sutton, G., et al., Adjuvant whole abdominal irradiation in clinical stages I and II papillary serous

or clear cell carcinoma of the endometrium: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group.

Gynecol Oncol, 2006. 100(2): p. 349-54.

48. Kwon, J., I. Ackerman, and E. Franssen, The role of abdominal-pelvic radiotherapy in the

management of uterine papillary serous carcinoma. International Journal of Radiation Oncology

Biology Physics, 2004. 59(5): p. 1439-1445.

49. Lim, P., et al., Early stage uterine papillary serous carcinoma of the endometrium: effect of

adjuvant whole abdominal radiotherapy and pathologic parameters on outcome. Cancer, 2001.

91(4): p. 752-7.

50. Hasegawa K, Ysuda M, and Fujiwara K, Clear Cell Carcinoma of the Uterine Corpus and cervix,

GCIC consensus review. 2013.

51. Thomas M, et al., Surgical management and adjuvant therapy for patients with uterine clear cell

carcinoma: A multi-institutional review. Gyn Oncol, 2008. 108: p. 293-297.

52. Batchelor, E.C., et al., The role of radiotherapy in the management of resected uterine papillary

serous and clear cell carcinoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008. 141(2): p. 163-8.

53. Craighead, P.S., et al., Management of aggressive histologic variants of endometrial carcinoma

at the Tom Baker Cancer Centre between 1984 and 1994. Gynecol Oncol, 2000. 77(2): p. 248-

53.

54. Murphy, K.T., et al., Outcome and patterns of failure in pathologic stages I-IV clear-cell carcinoma

of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys,

2003. 55(5): p. 1272-6.

55. DuBeshter, B., et al., High-dose rate brachytherapy for Stage I/II papillary serous or clear cell

endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2004. 94(2): p. 383-6.

56. Varughese, J., et al., Clear cell cancer of the uterine corpus: the association of clinicopathologic

parameters and treatment on disease progression. J Oncol, 2011. 2011: p. 628084.

57. Townamchai, K., et al., Vaginal brachytherapy for early stage uterine papillary serous and clear

cell endometrial cancer. Gynecol Oncol, 2013. 129(1): p. 18-21.

58. Turner, B.C., et al., Effective treatment of stage I uterine papillary serous carcinoma with high

dose-rate vaginal apex radiation (192Ir) and chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998.

40(1): p. 77-84.

59. PORTEC-3 Nieuwsbrief 9 - NL appendix 20-11-2013

60. Fleming, G.F., et al., Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus

filgrastim in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin

Oncol, 2004. 22(11): p. 2159-66.

61. Homesley, H.D., et al., Phase III trial of ifosfamide with or without paclitaxel in advanced uterine

carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol, 2007. 25(5): p. 526-31.

62. Hoskins, P.J., et al., Carboplatin plus paclitaxel for advanced or recurrent uterine malignant mixed

mullerian tumors. The British Columbia Cancer Agency experience. Gynecol Oncol, 2008. 108(1):

p. 58-62.

63. Lacour, R.A., et al., A phase II trial of paclitaxel and carboplatin in women with advanced or

recurrent uterine carcinosarcoma. Int J Gynecol Cancer, 2011. 21(3): p. 517-22.

64. Powell, M.A., et al., Phase II evaluation of paclitaxel and carboplatin in the treatment of

carcinosarcoma of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol, 2010. 28(16):

p. 2727-31.

65. Zorg, Z.P., Concept Zorgmodule Palliatieve Zorg. 2013.



B2 References conservatieve behandeling

endometriumcarcinoom bij patiënten met kinderwens 1 Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64:9-29.

2 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin.

2005;55:74-108.

3 Lee NK, Cheung MK, Shin JY, Husain A, Teng NN, Berek JS, et al. Prognostic factors for uterine

cancer in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2007;109:655-62.

4 Treffers. Obstetrie en gynaecologie. 2e herziene druk, 672.; 1995.

5 Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Anthropometry, physical activity, and

endometrial cancer risk: results from the Netherlands cohort study. Int J Gynecol Cancer. 2006;16

Suppl 2:492.

6 Renehan AG, Soerjomataram I, Leitzmann MF. Interpreting the epidemiological evidence linking

obesity and cancer: A framework for population-attributable risk estimations in Europe. Eur J

Cancer. 2010;46:2581-92.

7 Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van LE, Vergote I. Endometrial cancer. Lancet.

2005;366:491-505.

8 Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1983;15:10-7.

9 Boing C and Kimmig R. Fertility-preserving treatment in young women with endometrial cancer.

Gynakol.Geburtshilfliche Rundsch. 2006;46:25-33.

10 Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC, Sun CC, Levenback C. Hormonal therapy for the

management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: a literature review. Gynecol Oncol.

2004;95:133-8.

11 Niwa K, Tagami K, Lian Z, Onogi K, Mori H, Tamaya T. Outcome of fertility-preserving treatment

in young women with endometrial carcinomas. BJOG. 2005;112:317-20.

12 oncoline. 1-7-2014.

13 van Gent MDJM, Kagie MJ, Trimbos JB. No surgery for Low-Grade Endometrial Cancer in

Women with a Desirre to Preserve Fertility. Journal of gynecologic Surgery. 2012;28:389-98.

14 Gallos ID, Yap J, Rajkhowa M, Luesley DM, Coomarasamy A, Gupta JK. Regression, relapse,

and live birth rates with fertility-sparing therapy for endometrial cancer and atypical complex

endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol.

2012;207:266-12.

15 Yamazawa K, Hirai M, Fujito A, Nishi H, Terauchi F, Ishikura H, et al. Fertility-preserving

treatment with progestin, and pathological criteria to predict responses, in young women with

endometrial cancer. Hum Reprod. 2007;22:1953-8.

16 Simpson AN, Feigenberg T, Clarke BA, Gien LT, Ismiil N, Laframboise S, et al. Fertility sparing

treatment of complex atypical hyperplasia and low grade endometrial cancer using oral progestin.

Gynecol Oncol. 2014;133:229-33.

17 Gotlieb WH, Beiner ME, Shalmon B, Korach Y, Segal Y, Zmira N, et al. Outcome of fertility-

sparing treatment with progestins in young patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol.

2003;102:718-25.

18 Ota T, Yoshida M, Kimura M, Kinoshita K. Clinicopathologic study of uterine endometrial

carcinoma in young women aged 40 years and younger. Int J Gynecol Cancer. 2005;15:657-62.

19 Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H, Konishi I, Yasugi T, Saito T, et al. Multicenter phase II study

of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and

atypical hyperplasia in young women. J Clin Oncol. 2007;25:2798-803.



20 Larson DM, Johnson KK, Broste SK, Krawisz BR, Kresl JJ. Comparison of D&C and office

endometrial biopsy in predicting final histopathologic grade in endometrial cancer. Obstet

Gynecol. 1995;86:38-42.

21 Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic

spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer.

1987;60:2035-41.

22 Song T, Seong SJ, Bae DS, Suh DH, Kim DY, Lee KH, et al. Synchronous primary cancers of the

endometrium and ovary in young women: a Korean Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol

Oncol. 2013;131:624-8.

23 Thigpen JT, Brady MF, Alvarez RD, Adelson MD, Homesley HD, Manetta A, et al. Oral

medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: a

dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol. 1999;17:1736-44.

24 Wheeler DT, Bristow RE, Kurman RJ. Histologic alterations in endometrial hyperplasia and well-

differentiated carcinoma treated with progestins. Am J Surg Pathol. 2007;31:988-98.

Medisch protocol zuidwest Nederland

Documents

Transcript of Medisch protocol zuidwest Nederland