Post on 30-Jun-2015
description
INFECTIES OP DE MCU
R. SoetekouwMCU symposium 15 maart 2010
MCU Kennemer Gasthuis: 2008200
146
113111
61
53 50
3534
19 17 19
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Infectie
Intoxicaties
Bloeding
Dyspnoe
Hemodynamische instabiliteit
Bewustzijnsdaling
Metabole ontregeling
Step down ICU
Acute nierinsufficientie
Elektrolytstoornis
Acute buikpijn
Overig
200 opnames op de MCU
190 patiënten: 114 mannen, 76 vrouwen
Gemiddelde leeftijd 69 jaar (25-97 jaar)
Gemiddelde opname duur 2,8 dag (1-12 dagen)
Infecties MCU Kennemer Gasthuis: 2008
n=67; 33%
n=42; 20%n=32; 16%
n=21; 11%
n=15; 8%
n=15; 8%
n=4; 2% n=4; 2%Pneumonie
Urosepsis
Sepsis e.c.i.
Overig
Abd. Sepsis
Huid, weke delen engewricht
Geen gegevens
Overig niet infectieus
Infecties MCU Kennemer Gasthuis: 2008
• Inleiding: bacteriën, infectie• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
INFECTIE
Klinische beeld als gevolg van de interactie tussen binnengedrongen, zich delende, micro-organismen enerzijds en en het afweersysteem van degastheer anderzijds
Eencellig leven; 3.500.000.000 jaar geleden
Hominiden; 3.500.000 jaar geleden
Anthonie van Leeuwenhoek; 350 jaar geleden
De mens als macrobe !
huid:
S. aureusCNSGram+ stavenanaeroben
mond/keel:
streptokokkenNeisseria spp.Haemophilus spp.anaeroben
darmen:
enterobacteriaceae streptokokkenenterokokkengram+ stavenpseudomonas(Haemophilus spp)anaeroben
neus:
S. aureusstreptokokken
voeten:
S. aureusCNSGram+ stavenenterobacteriaceae
• 1014 humane cellen• 1015 bacteriën; <1% te kweken
huid:
S. aureushemolytische streptokokken
bij catheter:CNS
mond/keel:
bacteriële menginfecties met anaeroben
darmen:
bacteriële menginfecties met anaeroben
Clostridium
SalmonellaCampylobacter
longen:
S. pneumoniaeH. influenzaeM. Catharralis
endocard:
streptokokken S. aureusS. pneumoniae
bij kunstklep:CNS
• pathogeen niet altijd commensaal• commensaal niet altijd pathogeen
Bacteriële pathogenen
Clostridium difficile
Levensbedreigende infecties met een nieuwe variant van Clostridium difficile: ribotype 027, toxinetype III
2006 2007
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
Microscopie- materialen- kleuringen
Gram-preparaat
Hans Christian Gram
Bacteriën: indeling naar kleur en vormkokken (rond) Staven (recht)
Gram-positief
(blauw)
Gram-negatief
(rood)
• op vorm en kleur: Gram-kleuring celwand
kokken (rond) Staven (recht)
Gram-positief
stafylokokken S. aureus Listeria monocytogenes
(blauw) coagulase-negatieve stafylokokken
Actinomyces spp.
streptokokken S. pneumoniae corynebacteriën (“difteroïde staafjes”)
hemolytische streptococcen Bacillus spp. (Bacillus anthracis)
vergroenende streptokokken Propionibacterium spp.
enterokokkenpeptostreptokokken
Clostridium dificile
Gram-negatief
meningokokken (N. menigitidis) enterobacteriaceae E. coli
(rood) Klebsiella spp.
gonokokken (N. gonorrhoea) Enterobacter spp.
S. marcenscens
Moraxella catharralis
Stenotrophomonas maltophilia
P. aeruginosa
Haemophilus spp.
Bacteroides spp.
Gram-positieve coccen
stafylokokken streptokokken enterokokken
S. aureus
CNS
S. pneumoniae
S. mitis E. faecalis
Gram-positieve staven
Listeria spp.
Actinomyces
Bacillus spp.
Corynebacterium spp.
Propionibacterium
Gram-negatieve coccen
N. meningitidis N. gonorrhoea Moraxella catharralis
Gram-negatieve staven
enterobacteriaceae
E. coli
Enterobacter spp.
Pseudomonas spp.
Haemophilus spp.
Kweken- core business - verschillende kweekmedia- resistentie bepaling
Bloedkweken
- geautomatiseerd systeem- CO2 detectie- Steriele afname- volume!!
Antigeendetectie
urine
Nucleïnezuurdetectie
Serologie
- Detectie antistoffen- Moeilijk te kweken bacteriën (Coxiella burnetii, rickettsia, syfilis, mycoplasma, chlamydophila... - nadelen: achteraf, gestoorde afweer
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
Multidrug-Resistant Bacterial Organisms Causing Major Clinical Problems
Antibiotica-resistentie
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie: buiten het ziekenhuis opgelopen• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
Community acquired pneumonia (CAP)
70 jarige man op de SEH
Diagnostiek bloedkweken sputum; grampreparaat en kweek urine antigeentest; L. pneumophila, S. pneumoniae
Behandeling“smal”starten en aanpassen aan vastgestelde ver-Wekker/klinisch beloop, OF“breed” starten en versmallen als verwekker isvastgesteld
Gevalideerd scoresysteem voor ernst van de ziekte:
Pneumonia Severity Index
CURB-65
Maat en getal voor “klinische blik”
PneumoniaSeverity Index
CURB-65
70 jaarVerwardTachypnoeTachycardieNierinsufficientie
PSI 140 pt = risico klasse V
Start penicilline en ciprofloxacin
70 jaarVerwardTachypnoischNierinsufficientie
Start penicilline en ciprofloxacin
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
Meestal: opstijgende route darmbacteriën; enterobacteriacae; E. coli
E. coli; fimbriae
Op de MCU:Gecompliceerde urineweginfectie----urosepsis
Ongecompliceerde UWI:
Cystitis bij een niet-zwangere vrouw zonder afweerstoornis, zonder afwijkingen aan de urinewegen en zonder tekenen van weefselinvasie en systemische infectie.
Diagnose
urinestick, sediment, grampreparaat urinekweek; > 105 CFU/ml beeldvormend onderzoek
Empirische therapie: SWAB richtlijn
Enkele overwegingen:
Proteus infectie; stenen!
Enkele overwegingen:
Bij aanhoudende koorts/sepsis ondanks adequateantibiotca: afvloedbelemmering?
ubi pus evacua
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis: acuut bacterieel• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
Diagnose: liquor punctie en bloedkweken
Empirische therapie acute bacteriële meningitis
< 60 jaar: penicilline 12ME/ 24 uur iv of amoxicilline 12 g/24 uur iv
>60 jaar of immuungecomprommiteerd:amoxicilline + ceftriaxon 2 g 1 dd iv
NB dexamethason 4 dd 10 mg iv 4 dagen
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
Erysipelas/cellulitis: streptococcen, S. aureus
Fasciitis necroticans---toxic shock syndrome
Fasciitis necroticans
Alarmbellen: veel pijn; in contrast met zichtbare afwijkingen toxische patient, rash
Behandeling:Chirurgie
www.nnff.org
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria: malaria tropica• De immuungecomprommiteerde patiënt
Baird J. N Engl J Med 2005;352:1565-1577
Risk of Plasmodium falciparum Malaria Worldwide
“knobs” rosette formatie sequestratie
Stap 1
Positief: directe confirmatie; plasmodium soort en parasitemie graad
Negatief: confirmatie (dikke druppel/QBC) en evt. herhalen van onderzoek
Malaria diagnostiek
The ‘Arbor febrifuga Peruviana'. ‘In the district of the city of Loja, diocese of Quito, grows a certain kind of large tree, which has a bark like cinnamon, a little more coarse and very bitter: which ground to powder is given to those who have fever, and with only this remedy, it leaves them’ (Bernabé Cobo S. J. Historia del Nuevo Mundo;
Artemisia annua (Qing Hao)
• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt
HIV-infectie
42 jarige man Recent vastgestelde
HIV infectie CD4 120
Differentiaal diagnose: Pneumocystis jirovecii Verwekkers CAP tuberculose
Pneumocystis jirovecii
Hoge dosis co-trimoxazolPrednison als pO2 <9Start HAART
Tot zover…..
Dank voor de aandacht