medisch centrum alkmaar

Voeding

ook van groot belang op úw

Medium Care

Miranda Lassche, diëtist voedingsteam MCA

15 maart 2010

Waarom?

Hoeveel?

Wat?

Hoe?

Ziekenhuizen screenen

op ondervoeding!

S

N

A

Q

‘MUST’Malnutrition Universal Screening Tool

Ernstig ondergewicht < 40 kg, bijv. patiënten met anorexia nervosa

Wat ís ondervoeding?

Definitie ondervoeding: “een tekort aan voedingsstoffen leidend tot een verminderde biologische functie” = tekort aan voedselinname

Klinische depletie is ondervoeding als gevolg van ziekte.

 

Verschil tussen hongeren en ‘klinische depletie’

Bij ziekte = spiereiwit bepalende factor Bij langdurig vasten = vetweefsel

bepalende factor hongerstaking 61,6 (57-73) dagen verschil mannen / vrouwen verschil dun / dik Dikke mannen zijn

in het voordeel

Kwashiorkor Marasmus Klinische depletie = Chronisch = Acuut

Probleem:

Eiwittekort Eiwit /kcal tekort Verhoogd verlies aan eiwit

Effecten van langdurig vasten versus ernstige ziekte/trauma

Vasten Ziekte / Trauma

Metabolismeafgenomen

toegenomen

Gewichtsverlies langzaam snel

Energie95% uit vet

80% uit vet

    20% uit eiwit

Stikstof verliesafgenomen

toegenomen

Hormonen    

- catecholamines, glucagon, vroegtijdig,  

cortisol, GH weinig toename toename

- insuline afname toename, relatief tekort

Water and natrium initieel verlies,later retentie

retentie

Metabole veranderingen bij langdurig vasten of ziekte

% veranderingen t.o.v. vasten

Langdurigvasten

Ernstige ziekte

Rust stofwisseling -20% 50%

Glucose productie -40% 200%

Lipolyse (vet afbraak) 100% 100%

Eiwit synthese/aanmaak -85% 10%

Eiwit afbraak -80% 100%

Trauma Operaties Sepsis

Verslechterde Verminderde Voedingstoestand immuunfunctie

Infecties Sepsis Multipel Orgaanfalen

Hypermetabolisme

Fysiologische reserves

leeftijd eiwitreserve(= glucose in dagen)

vetreserve(= kcal in dagen)

½ jaar 6 105-110

1 jaar 5 180-190

2-3 jaar 6-8 52-63

4-5 jaar 7-10 41-44

6-7 jaar 10-12 43-57

8-10 jaar 10-15 26-47

Volwassenen 50-75 70-150

Glucose en vet worden opgeslagen, eiwit niet

Bij ziekte: hogere eiwitbehoefte leidt tot direct verlies orgaanfunctie

(vermoeidheid)

(bedlegerig)

Gevolgen ondervoeding

Meer kans op infecties(verminderde darmwerking

en verlaagde weerstand)

Ondervoeding

Afname gewichten

spiermassa

Hogere mortaliteit

Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Verminderdewondgenezing/toename kans

decubitus

Langere opnameduur

Hogere behandelingskosten

Gewichtsverlies =

onafhankelijke indicator voor

overlijden of

ziekenhuisopname

in het komende jaar

HOSPITAL ADMISSIONS

De kosten…

“Mensen die ondervoed zijn liggen langerIn het ziekenhuis en bezoeken hunhuisarts meer. Dit zorgt voor nog eenseen £ 5,3 miljard extra aan kosten.”

“De kosten voor de behandeling van ondervoeding komt alleen in de UK al op £ 7,3 miljard tegenover £ 3,5 miljard pond voor overgewicht.”

Bepalen energiebehoefte

Leeftijd Gewicht Lengte Geslacht

Lichaamstemperatuur Lichaamsactiviteit Beademing Lichamelijke stress door

ziekte/therapie (behoefte verhoogd) Gewenst gewichtstoename

Diverse factoren spelen hierbij een rol:

Verhoogde verliezen via diarree, wonden, fistels, drains, braken, bloedingen

Verminderde opname bij short bowel, oedeem, chronische darmontsteking

Diverse formules

Formules = zekerheid!?

Altijd discussie over welk gewicht je moet gebruiken Bij onder/overgewicht Bij vochtretentie of dehydratie

Hoe is het gewicht bepaald? Geschat?

Richtlijn: Harris & Benedict formule + 30%

Overvoeden kent ook veel nadelen

Eiwitbehoefte

1,2 – 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht

Op IC/MC: gewicht bij opname gebruiken Bij BMI>27 gewicht passend bij BMI van

27 gebruiken Richtlijn: TPV 1,2 g eiwit/kg

sondevoeding / per os: 1,5 g eiwit/kg

Voorbeeld 1

Mevrouw A. (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt L: 1.65 G: 63 kg → BMI = 23

1. Eiwitbehoefte = 63 kg x 1,5 = 94,5 gram eiwit

2. Energiebehoefte = 1300 + 30% = 1700 kcal

3. Advies: 1500 ml Nutrison Proteïn* = 1875 kcal en 94,5 gram eiwit

4. Pompstand = 63 ml/u

* 1 liter Nutrison Proteïn Plus levert 63 gram eiwit en 1250 calorieën

Voorbeeld 2 – ondergewicht

Mevrouw B. (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt L: 1.50 G: 35 kg → BMI = 15,6 (BMI van 20 bij 45

kg)

1. Eiwitbehoefte = 35 kg x 1,5 = 53 gram eiwit

2. Energiebehoefte = 1000 + 40% = 1400 kcal Proteïn Plus levert bij 53 g eiwit onvoldoende (1000) calorieën

3. Advies: 1400 ml Nutrison* = 1400 kcal en 56 gram eiwit

4. Pompstand: 60 ml/u (1440 ml)

* 1 liter Nutrison Proteïn Plus levert 63 gram eiwit en 1250 calorieën

1 liter Nutrison levert 40 gram eiwit en 1000 calorieën

Hoe zit dat bij overgewicht?

Voorbeeld 3 – overgewichtMeneer C (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt L: 1.60 G: 100 kg (geschat?) → BMI = 39.1

1. BMI van 27 bij 69 => 70 kg2. Eiwitbehoefte: 70 kg x 1,5 = 105 gram eiwit3. Energiebehoefte = 1800 kcal + 30% = 2350 kcal

Berekend met actueel gewicht!4. Advies: 105 gram: 75 g* = 1670 ml Proteïn Plus, levert

2100 kcal (- 250 kcal per dag!)5. Pompstand: 70 ml/u (1680 ml)

* 1 liter Nutrison Proteïn plus levert 63 gram eiwit en 1250 calorieën

Wanneer start sondevoeding?(1)

Bij beademing op IC altijd sondevoeding binnen 24 uur

Opbouwen à 6 uur, afhankelijk van de maagretentie: 20-40-60-80 ml/u

Post-pylorische sonde bij aanhoudende maagretentie als prokinetica (erythromycine) niet helpt

Wanneer start sondevoeding? (2)

Op de MC? Bij step-down unit heeft patiënt nog

sondevoeding van de IC: wordt afgebouwd i.o.m. diëtist (afhankelijk van de intake)

Bij step-up unit wordt vaak aangekeken of de patiënt zelf voldoende kan eten: in de praktijk lukt dit meestal niet

Nutrison CalorieënPer 100 ml

EiwitPer 100 ml

Kenmerken

1500–2000 ml voorziet in dagelijkse behoefte aan vitaminen & mineralen

‘Standard’ 100 4

Multi Fibre 100 4 Vezelmix

Peptisorb 100 4 Vetarm, semi-elementair

Energy 150 6 Energieverrijkt

Proteïn Plus 125 6.3 Eiwitverrijkt

Protison MF 125 7.5 Eiwit- en vezelverrijkt

Concentrated 200 7.5 Vocht- en mineralenbeperkt

Nutricia sondevoeding

Nutrison CalorieënPer 100 ml

EiwitPer 100 ml

Kenmerken

1000 Complete MF 100 5.5 Lage energie en vochtbehoefte

1200 Complete MF 120 5.5

Soya 100 4 Koemelkallergie

Nutricia sondevoeding (2)

Fresenius sondevoeding

Fresubin CalorieënPer 100 ml

EiwitPer 100 ml

Kenmerken

Original (fibre) 100 3.8

Energy (fibre) 150 5.6

HP energy 150 7.5

1000 Complete 100 5.5 Lage energie en vochtbehoefte

1200 Complete 120 6.0

Soya Fibre 100 3.8 Koemelkallergie

►Supportan (aanvullend 500 ml/dag)

150 10 Verrijkt met visolie (EPA) en vezel

►Survimed OPD 100 4.5 Semi-elementair

CalorieënPer 100 ml

EiwitPer 100 ml

Kenmerken

1500 ml voorziet in dagelijkse behoefte aan vitaminen en mineralen

Osmolite 100 4

Jevity 100 4 Vezelverrijkt

Promote Fibre 100 6.25 Eiwitverrijkt + vezel

Jevity Plus 120 5.55 Energieverrijkt + vezel

Jevity HiCal 150 6.38 Energieverrijkt + vezel

Osmolite HiCal 151 6.27 Energieverrijkt

Abbott sondevoeding

CalorieënPer 100 ml

EiwitPer 100 ml

Kenmerken

Suplena (blik 237 ml) 200 3 Eiwit- en elektrolytenbeperkt

Nepro 200 7 Vocht- en elektrolytenbeperkt

Pulmocare 151 6.25 Laag koolhydraten, bij respiratoire aandoeningen

Oxepa 152 6.25 Immunonutritie

Perative 131 6.7 Semi-elementair met arginine

Abbott sondevoeding (2)

Isosource CalorieënPer 100 ml

EiwitPer 100 ml

Kenmerken

1500–2000 ml voorziet in dagelijkse behoefte aan vitaminen en mineralen

Fibre 100 3.8

Standard 105 4.1

Protein (fibre) 122 6.6 Eiwitverrijkt

Energy Fibre 150 4.9

Energy 159 5.7 Energieverrijkt

Impact 100 5.4 Immunonutritie

Novartis (Nestlé) sondevoeding

Immunonutritie

Immunonutriënten Arginine

Omega-3 PUFA’s

Nucleotiden (RNA)

Glutamine

Glycine

Spoorelementen

Glutamine stimulatie van de eiwitsynthese energiebron voor snel delende cellen

zoals Enterocyten (dunne darm) Colonocyten

energiebron voor het immuun systeem zoals lymfocyten en macrofagen

Glutamine in TPV als Dipeptiven® op IC

Optimaliseren voedingstoestand Behoud VVM Ondersteunen immuunsysteem Risico op infecties en complicaties verminderen Behoud integriteit darm Wondgenezing bevorderen

Reductie LOS Kostenreductie Verbeteren QOL

Waarom Immunonutritie?

Wanneer immunonutritie

Bij IC patiënten (A) Traumapatiënten (A) Perioperatief en postoperatief bij abdominale

chirurgie voor gastro-intestinale maligniteit (A) Preoperatief bij cardiochirurgische patiënten (B)

Bron: NVIC richtlijn immunonutritie, R. Tepaske (intensivist AMC).

NVIC Monitor, oktober 2001, p. 19-29

Immunomodulerende voeding met arginine, omega-3 vetzuren en nucleotides

medisch centrum alkmaar

weer per os

start sondevoeding

Veel voorkomende problemen op de MC/IC in relatie tot voeding

Maagretentie (MD motiliteit gestoord) Vochtretentie/oedeem (ook in MD kanaal) Insuline resistentie Obstipatie/ diarree Verslechterde nier- en leverfuncties Tracheacanule (slikstoornis) Zuurstofmasker Beperkte mogelijkheid om zelf te eten Beperkte communicatie

BehandelplanInname vs behoefte

Voedingsinterventie door diëtist

Evaluatie en actie

100%van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding,eventueel drinkvoeding

Globale monitor (weegbeleid)

75-100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding,eventueel drinkvoeding

< 48 uur evaluatie Continueren of aanvullen metdrinkvoeding

50-75%van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding,aangevuld met drinkvoedingen/of sondevoeding

< 48 uur evaluatieContinueren of overgaan opsondevoeding

< 50% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding,aangevuld met sondevoeding ofvolledige sondevoeding

< 48 uur evaluatieContinueren of orale voeding(drinkvoeding) indien mogelijk

Diëtist in consult!

Orale intake mw. A

Ontbijt 1 kom pap met suiker

thee

Tussendoor Nutridrink Juicy style

Lunch 1/2 snee brood met marg. en 1 plak kaasbeker halfvolle melk

Tussendoor magere vruchten yoghurt

thee

Avondeten ½ portie warm + volle vanille vla

Tussendoor Nutridrink Proteïn

Voldoende?

Aanbevolen hoeveelheden  12 tot 20 jaar 20 tot 50 jaar 50 tot 70 jaar 70+-ers

Brood 5-7 sneetjes (175-245 gram)

5-7 sneetjes (175-245 gram)

4-6 sneetjes (140-210 gram)

3-4 sneetjes (105-140 gram)

Aardappelen (of rijst, pasta, peulvruchten)

200-250 gram 4-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta/peulvruchten

150-250 gram 3-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta/peulvruchten

150-200 gram 3-4 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta/peulvruchten

100-150 gram 2-3 aardappelen of Opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten

Groente 200 gram (4 groentelepels)

200 gram (4 groentelepels)

200 gram (4 groentelepels)

150 gram (3 groentelepels)

Fruit 2 vruchten (200 gram)

2 vruchten (200 gram)

2 vruchten (200 gram)

2 vruchten (200 gram)

Zuivel 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)

400 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)

500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)

550 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)

Vlees(waren), vis, kip, ei of vleesvervangers

100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram

Halvarine, margarine, bak- en braadproducten

20-30 gram 20-35 gram 20-35 gram 25-35 gram

Dranken 1,5 liter 1,5 liter 1,5 liter 1,7 liter

Voorbeeld 1

Mevrouw A. (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt Eiwitbehoefte = 94,5 gram eiwit Energiebehoefte = 1700 kcal Intake: 1450 kcal en 70 gram eiwit

zonder drinkvoeding: 850 kcal en 40 gram eiwit Behoefte: 1700 kcal en 95 gram eiwit Advies:

Nutridrink Proteïn i.p.v. Nutridrink Juice style 2x melk en 2x vruchtenyoghurt/toetje (i.p.v. 1x)

Energieverrijkt dieet in de praktijk Volle melk en melkproducten

Dik (dieet)margarine of roomboter

Dubbel beleg / extra kaas en vleeswaren “uit het vuistje”

Overal (ongeklopte) room door (ook door appelmoes!)

Frequente maaltijden (7 per dag)

I.p.v. water: (chocolade)melk, yoghurtdrank, limonade enz.

Energierijke dieetpreparaten 1e keus = Nutridrink Protein,

laatste keus is Nutridink Juice style I.p.v. water liever limonade, thee/koffie met suiker en melk,

(karne)melk, vruchtensap

Vraag

Hoeveel flesjes drinkvoeding is gelijk aan een dagvoeding?

a) 3

b) 4-5

c) 6-7

Vraag

Hoeveel flesjes drinkvoeding is gelijk aan een dagvoeding?

a) 3b) 4-5

c) 6-7

1 pakje levert 300 kcal en 12 gram eiwit.

Een gemiddeld persoon van 70 kg heeft 1800-2000 kcal + 60 – 70 gram eiwit nodig.

5 pakjes levert 100% van de ADH vitaminen, mineralen en spoorelementen.

Vraag

Een flesje drinkvoeding is calorisch gelijk aan:

a) 1 portie warme maaltijd

b) 1 banaan

c) 2 sneetjes brood, besmeerd met een halvarine en mager hartig beleg

d) 2 beker volle melk

Vraag

Een flesje drinkvoeding is calorisch gelijk aan:

a) 1 portie warme maaltijd* = 400 kcal

b) 1 banaan = 90 kcal

c) 2 sneetjes brood, besmeerd met een halvarine en mager hartig beleg = 300 kcal

d) 2 beker volle melk = 190 kcal

* portie warm eten =

100 gram vlees, 1 lepel jus, 200 gram groente, 4 aardappels

Soorten drinkvoeding Op Nederlandse markt: Abbott, Fresenius, Nutricia,

Nestlé/Novartis Allemaal vergelijkbare producten:

Melkbasis Yoghurtbasis Sapbasis Toetjes, soep

200 tot 400 kcal per portie 8 tot 20 gram eiwit per portie Met en zonder vezels

Drinkvoeding

Nutridrink Proteïn

Melkdrank 300 kcal - 20 gram eiwit - 25% ADH

6 smaken: vanille, aardbei, chocolade, abrikozen,

bosvruchten en koffie

Nutridrink

Melkdrank 300 kcal - 12 gram eiwit - 20% ADH

7 smaken: neutraal, vanille, sinaasappel, banaan, aardbei, tropical, chocolade

Nutridrink Juice style

Heldere fruit drank 300 kcal - 8 gram eiwit - 25% ADH

6 smaken: appel, aardbei, cassis, citroen, sinaasappel, bosvruchten

Bevat geen vet, veel koolhydraten!

Nutridrink Yoghurt style

Yoghurtdrank 300 kcal - 12 gram eiwit - 20% ADH

3 smaken: vanille/citroen, perzik/sinaasappel en frambozen

Renilon 7.5

Melkdrank (125 ml) 250 kcal - 9,4 gram eiwit

2 smaken: karamel en abrikozen

Nutridrink Crème

Melktoetje (125ml) 200 kcal - 12,5 gram eiwit

4 smaken: chocolade, vanille, bosvruchten, banaan

Nutridrink Fruit

Melktoetje (125ml) 165 kcal – 8,75 gram eiwit

2 smaken: appel en aardbei

Nutridrink Compact

Melkdrank (125ml) 300 kcal - 12 gram eiwit

4 smaken: aardbei, vanille, mokka en banaan

Tussen de maaltijden door

Gekoeld het lekkerste

Chocolade, mokka, vanille verwarmen

Vanille & neutraal verwarmen met anijs

Neutraal verwarmen met bouillon/ oplossoep

Niet koken & verpakking niet in magnetron

Geopend afgesloten te bewaren 24 uur in koelkast

2 uur buiten de koelkast

Gebruiksadviezen drinkvoeding

Fortify complete Geeft energie, eiwit, vitamines, mineralen en

spoorelementen 130 cal, 5 gram eiwit / 30 gram

Protifar plus Geeft eiwit 90 cal + 22 gram eiwit/25 gram

Fantomalt Geeft energie 200 cal / 50 gram

Dieetpoeders

Dieetpoeders

Toevoegen aan bijv. pap, vla, yoghurt, appelmoes, milkshake, ragout, soep, saus, salade, stamppot, aardappelpuree

Kan aan warme dranken en gerechten worden toegevoegd: langzaam en al roerend toevoegen om klonteren te voorkomen

Fortify en Protifar plus maken heldere dranken iets troebel

Nutilis

Instant verdikkingsmiddel

Bij (ver)slikproblemen

Lactose- en glutenvrij

Ik zeg: DOEN!

De manier waarop je het aanbied beïnvloed de compliance

Minder zoet als het koud is (ijsklontjes) of gemengd is met (karne)melk

De ‘neutraal’ kan door de cup a soup of melk

Bijzondere doelgroepen

COPD: Respifor

Oncologie: Forticare, Prosure, Resource Support

Nefrologie: Suplena, Nepro, Renilon 4,0 / 7,5

Decubitus: Cubitan, Clinutren Repair

Kinderen: Paediasure, Fortini, Resource Junior

Chirurgie: Oral Impact

Stofwisselingsstoornis preparaten t.a.v. aminozuren,

vetten en koolhydraten

Take home messages

Optimaal voeden verbeterd de totale outcome van de patiënt

Patiënt heeft hoge eiwitbehoefte Drinkvoeding meestal noodzakelijk om

aan behoefte te voldoen Niet te lang wachten met sondevoeding

medisch centrum alkmaar

De patiënt heeft recht

op de juiste voeding op

het juiste moment!

Hardlopers zijn doodlopers?

Bedankt voor jullie aandacht!