Subarachnoidale Bloeding

Sander Idema - AIOS NCH en

Anneke Dobber - Medium Care verpleegkundige

MC symposium 15 maart 2010

De Casus

• Mevr. Jansen, 1951, blanco VG, per acuut ernstige HP, N +, V +, • Presentatie op SEH waarbij E3M6V4, onrustig zonder focale

neurologische uitval. Meningeaal geprikkeld.• Spoed CT hersenen -

De Subarachnoidale bloeding / SAB

• Vrijwel altijd aneurysmatisch - arterieel• Bloed verspreid zich onder hoge druk

makkelijk in de subarachnoidale ruimte

SAB - symptomen

Warning leaks!• hoofdpijn• focale neurologische symptomen passend bij lokatie aneurysmaDirect effect bloeding:• massawerking arteriele bloeding geeft drukverhoging en dus acute hoofdpijn

bewustzijnsdaling / onrust / overlijden• bloed beperkt liquorafvloed , dus drukverhoging en hoofdpijn /

bewustzijnsdaling / onrust• bloed irriteert meningen – meningeale prikkeling / fotofobie / misselijkheid• indien intracerebraal hematoom – focale neurologie• bloed irriteert cortex - insulten• hypoperfusie / ischemie / embolie – focale neurologieSecundaire effecten• ECG veranderingen (MI!)/ systemische reacties (tensie, temperatuur)• Neurogeen longoedeem

SAB – etiologie/epidemiologie

Aangeboren (familiair)/ verworven (roken, hypertensie etc.)samenstelling arteriën in de hersenen verschilt van de rest van het lichaam

• 1 elastische laag• defecten in spierlaag

Epidemiologie

• incidentie SAB: 6-16/100.000 (in NL 1000-2500/jaar) ,M/V 3:2

• origine: 80% aneurysmatisch • prevalentie aneurysma’s: 1-6% van de bevolking• mortaliteit: 15% direct, 25% < 24h, 40% <7d, 50% < 1/2jr

Aanvullend onderzoek

• CT• CTA• Angiografie (DSA) – gouden standaard

Gradering

Hunt & Hess• gr. 1-5 – geen bewustzijnsdaling tot ernstig comaWFNS schaal• Graad 1 - Glasgow Coma Score (GCS) 15, geen focale neurologie• Graad 2 - GCS 13-14, geen focale neurologie• Graad 3 - GCS 13-14, focale neurologie• Graad 4 - GCS 7-12 • Graad 5 - GCS 3-6Fischer schaal• hoeveelheid bloed op CT, correleert met risico op vaatspasme

VUMC: afhankelijk van WFNS gradering opname op verpleegafdeling, MC of IC

De Medium Care VUMC

Op de Medium Care

Ziekte verschijnselen?

Op de Medium Care

- Ziek/bleek- Hoofdpijn- Nekstijfheid- Misselijk/braken- Verminderd aanspreekbaar - Verward- Onrustig- Pupilverschil- Fotofobie

Installeren op de Medium Care

- 5 of 10 leads- Saturatie meter - 2 infusen - Arterie lijn - Catheter a demeure

Monitoring en diagnostiek

- Glasgow coma scale- Bloeddruk- 5 l O2 - Laboratorium onderzoek - Basisinfuus 2L/24 uur- Vochtbalans- ECG en X-thorax - temperatuur

Medicamenteus

Medicatie• Pijnbestrijding• anti mimetica• nimodipine 6x60mg p.o.• laxantia• fraxiparine

Verpleegkundige zorg

- Nuchter- Bedrust- TED kousen- Anti-decubitus matras- Stress arme omgeving- Opvang familie

Glasgow Coma Scale

- EMV- Pupil controle- Extremiteiten controle

Glasgow Coma Scale

-E (eye movement)

-M (motorische respons)

-V (verbale activiteit)

Eye Movement

1. Geen reactie2. Ogen open op pijnprikkel3. Ogen open op aanspreken4. Spontaan openen van de ogen

(bij hematoom/zwelling wordt C genoteerd)

Motorische Respons

1. Geen reactie2. Strekken op pijn3. Abnormaal buigen op pijn4. Terug trekken op pijn5. Localiseren op pijn6. Voert opdrachten uit

Verbale Respons

1. Geen geluid2. Onverstaanbare klanken3. Onjuiste woorden4. Verwarde taal5. Georiënteerd

(bij trachea stoma word T genoteerd)

Pupil controle

8mm 7mm 6mm 5mm 4mm 3mm 2mm pinpoint

of niet getest

Motoriek

1. Normale kracht2. Lichte parese 3. Zware parese4. Flexie contracturen5. Extensie contracturen6. Geen reactie

Behandeling: coilen vs. clippen

Clippen

Coilen of clippen?

• International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), 2143 patienten.:

Coilen is veiliger dan clippen (dit betekent niet dat je altijd moet coilen!)

Terug naar de casus, mevrouw Jansen wordt dezelfde dag succesvol gecoiled

Verpleegkundige zorg na Coiling

- Glasgow coma scale - Map > 90- VB a 12 uur- Centrale lijn- CVD- Bij coiling heparine gedurende 24 uur- Laboratorium controle - Wondcontrole

Complicaties

De avond na de coiling wordt pte. onrustig en slechter aanspreekbaar – E2M5V2, geen lateralisatie, CT-brein:

OK: externe ventrikeldrain

Belangrijkste complicaties

Rebleed• zonder behandeling: 6% <24-48 uur• daarna 1.5% / dag• voorkomen door snelle behandelingHydrocephalus• acuut (<7dgn) of chronisch (>7dgn)• communicerend of niet communicerend• behandeling door LP / EVD / VPD (afhankelijk van zwelling en bloed)Vaatspasme• radiologisch bij 70% v/d patiënten• klinisch bij 30%• meest bij 4-14 dagen (soms later/eerder)• behandelen door adequate vulling, nimodipine Systemische complicaties• electrolytstoornissen: SIADH, CSW, hypomagnesiemie• neurogeen longoedeem: sympathicus activatie

Patiente met eenExterne ventrikel drain

- Hoofd 30 graden- Prikkelarm verplegen- Gesloten druksysteem- Goede drukmeting- Verzorgen insteekopening- Controle aspect/hoeveelheid liquor- Dagelijks liquor op cellen en 3 x per week liquorkweek

Complicaties Externe ventrikel drain

- Meningitis- Verstopping- Dislocatie- Overdrainage

Beloop

De EVD wordt bij mevrouw Jansen na 7 dagen weer verwijderd. Na 10 dagen verlaat zij de medium care. Omdat een nieuwe CT, gemaakt bij toenemende somnolentie, opnieuw een hydrocephalus laat zien worden gedurende 3 dagen LP’s verricht waarna uiteindelijk een VPD wordt geplaatst.

Uiteindelijk wordt zij naar het revalidatiecentrum ontslagen. Zij houdt gedurende jaren problemen met de concentratie, het geheugen en hoofdpijnklachten.

Bedenk…

Zelfs bij een “goede” uitkomst…• 50% problemen korte termijn geheugen• 30% lange termijn geheugen• 10% fatische stoornissen• 20% concentratiestoornissenVoor een belangrijk deel door secundaire schade!

Concluderend

Een SAB is niet te voorkomen

maar…

Een rebleed is te voorkomen door de neurochirurg / interventie radioloog

en…

Secundaire schade wordt voorkomen door samenwerking tussen arts en (medium care) verpleegkundige!

Subarachnoidale Bloeding

Vragen???