E

125huis art s & we tensch ap

Pra

kti

sch

e ep

idem

iolo

gie

De serie Praktische epidemiologie laat zien dat er een wetenschap-pelijke onderbouwing bestaat voor veel handelingen die de huisarts in de dagelijkse praktijk intuïtief uitvoert. Aan de hand van een her-kenbaar praktisch gegeven in de praktijk geven we kort aan hoe de wetenschap achter dit praktijkprobleem in elkaar zit. Correspon-dentie: j.eekhof@nhg.org

5 7(3) m a art 2014

Caphri School for Primary Care and Public Health, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht University, Postbus 616, 6200 MD Maastricht: prof.dr. G.J. Dinant, hoogleraar huisartsgeneeskunde;

PraktijkprobleemEen patiënt zonder klachten vraagt zijn huisarts of deze hem

wil screenen op coeliakie. De patiënt heeft gelezen dat daar-

voor een test bestaat: de tissue transglutaminase antistoftest

(tTGA). In de dagelijkse praktijk gebruikt de huisarts deze test

wanneer hij vermoedt dat een patiënt coeliakie heeft. Maar is

de test ook geschikt voor het screenen van patiënten zonder

klachten?

AchtergrondHuisartsen worden regelmatig gevraagd te screenen op be-

paalde aandoeningen, dat wil zeggen het aantonen van een

ziekte die er (nog) niet is. De epidemiologische principes van

screening verschillen echter wezenlijk van die van de spreek-

kamerdiagnostiek. Een diagnostische test die in de spreekka-

mer zinvol is, is niet per definitie geschikt voor het screenen

van grote groepen mensen. Aan de hand van de test op coelia-

kie (tTGA) zullen wij dit illustreren.

UitwerkingIn Europa wordt de prevalentie van coeliakie geschat op 1%. Om

op bevolkingsniveau 10 patiënten met coeliakie te traceren,

moeten bij screening op deze ziekte dus 1000 mensen worden

onderzocht. De sensitiviteit en specificiteit van de tTGA wor-

den geschat op respectievelijk 95% en 98%. Met gebruikmaking

van deze getallen laat [tabel 1] zien dat tegenover 9 met de test

opgespoorde patiënten er meer dan twee keer zoveel (20) ten

onrechte van de ziekte worden verdacht. Bewijs voor aanwe-

zigheid van de ziekte is vlokatrofie van de dunne darm, dus

ondergaat tweederde van alle patiënten met een afwijkende

tTGA (20/29) mogelijk ten onrechte een enteroscopie. Het laat

zich raden dat deze vorm van screening waarschijnlijk nooit

geïmplementeerd wordt.

Wanneer een huisarts op basis van de anamnese en het

lichamelijk onderzoek denkt aan de diagnose coeliake is de

voorafkans op deze aandoening veel hoger, misschien wel 25%.

Als de sensitiviteit en specificiteit van de tTGA dezelfde blij-

ven, dan zien de getallen in [tabel 1] er ineens heel anders uit

[tabel 2].

Nu ondergaat nog slechts 6% van de patiënten met een af-

wijkende tTGA mogelijk ten onrechte een enteroscopie (een

niet risicoloos onderzoek). Tegenover iedere patiënt bij wie ten

onrechte een afwijkende tTGA wordt gevonden, staat maxi-

maal 1 patiënt die met de test wordt gemist. Dat laatste is in

Screening en diagnostiek

Geert-Jan Dinant, Merijn Godefrooij

de daagse praktijk van de huisarts geen groot probleem om-

dat twee andere bloedtests (EMA en HLA-DQ2 en –DQ8) als

vangnet voor deze patiënten klaarstaan. tTGA is dus alleszins

een waardevolle test bij de diagnostiek van patiënten bij wie

de anamnese (en het lichamelijk onderzoek) de huisarts doen

denken aan de aanwezigheid van coeliakie.

Betekenis voor de praktijkDe twee benaderingen hierboven laten zien hoe de voorafkans

op een ziekte in sterke mate bepalend is voor de voorspellende

waarde van een test. De voorbeelden laten tevens zien hoe

juist de huisarts, die in de regel relatief gezonde populaties

bedient, zich van dit principe bewust moet zijn. Bovenstaand

voorbeeld illustreert voorts hoe de huisarts de juiste patiën-

ten selecteert voor aanvullend onderzoek. tTGA is een zinvol-

le diagnostische test, maar moet niet worden gebruikt voor

screening op coeliakie. Screening en diagnostiek verschillen

immers essentieel. ▪

Literatuur1 Damoiseaux J, Damoiseaux R. Coeliakiediagnostiek bij de huisarts. Huis-

arts Wet 2005;48:24-27.2 Dinant GJ, Spigt MG, Knottnerus JA. Praktische epidemiologie - in de serie

Practicum huisartsgeneeskunde. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008.

3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis. CBO: Haarlem, 2008.

4 Lucassen PLBJ, Albeda FW, Van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Lu-ning-Koster M. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010;53:537-53.

5 Nijeboer P, Mulder CJJ, Bouma G. Glutensensitiviteit hype of nieuwe epide-mie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:1080-2.

6 Van der Voort van der Kleij O, Knuistingh Neven A, Manrique LM. Coelia-kie komt vaker voor dan u denkt! Huisarts Wet 2010;53:167-9.

Tabel 1 Voorspellende waarde van tTGA voor screening op coeliakie

Coeliakie aanwezig

Coeliakie niet aanwezig

Totaal

tTGA afwijkend 9 20 29

tTGA niet afwijkend 1 970 971

Totaal 10 990 1000

Tabel 2 Voorspellende waarde van tTGA voor het diagnosticeren van coeliakie

Coeliakie aanwezig

Coeliakie niet aanwezig

Totaal

tTGA afwijkend 238 15 253

tTGA niet afwijkend 12 735 747

Totaal 250 750 1000