CT colon voor diagnostiek en screening

33
22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON E. R. Ranschaert, radioloog CT-coloscopie CT-coloscopie voor diagnostiek en screening van CRC

description

In deze presentatie wordt toegelicht wat de huidige stand van zaken is betreffende CT colografie voor diagnostiek en screening van colorectaal carcinoom

Transcript of CT colon voor diagnostiek en screening

Page 1: CT colon voor diagnostiek en screening

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

E. R. Ranschaert, radioloog

CT-coloscopieCT-coloscopievoor diagnostiek en screening van CRC

Page 2: CT colon voor diagnostiek en screening

?

Page 3: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Accuratesse van de techniek+ Indicaties voor CTC

+ Symptomatische patiënten + Indien klinische verdenking van CRC

+ Als aanvulling op coloscopie+ Asymptomatische patiënten

+ detectie CRC bij normale populatie+ Stand van zaken bevolkingsonderzoek

Indeling

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 4: CT colon voor diagnostiek en screening

Accuratesse: overzicht recente studies

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

CC = Conventional ColonoscopyBE = Barium EnemaFS = Flexible SigmoidoscopyFOBT = Faecal Occult Blood TestImHb = iFOBT

Eur Radio

l2011

Page 5: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Multicentrisch gerandomiseerde vergelijking van CTC versus X-colon (Barium Enema, BE)

+ 921 patienten, 315 CTC, 606 BE+ Resultaten:

+ CTC >> BE en CTC ≅ CC + Patiënten vinden CTC meer aanvaardbaar onderzoek+ Er worden minder neveneffecten gerapporteerd bij CTC

+ “In conjunction with clinical efficacy data for CTC, our findings support the wider implementation of CTC for diagnosis of symptomatic colorectal disease”

Resultaten SIGGAR-trial

Eur Radiol (2011) 21:2046–205522 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 6: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Meta-analyse Sosna et al., AJR 2008

+ X-colon: 5995 pt+ CTC: 6673 pt+ CTC op alle vlakken betere

scores+ significant verschil

bij poliepen 6-9 mm

Bariuminloop vs. CTC

X-colon CTC

spec ≥ 10 mm 85% 95%95%

sens ≥ 10 mm 70% 82%

sens 6-9 mm 40%40% 70%

Critical Analysis of the Performance of Double-Contrast Barium Enema for Detecting Colorectal Polyps 6 mm in the Era of CT Colonography. Sosna J et al., AJR 2008; 190:374-385

Page 7: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Meerdere meta-analyses: goede sensitiviteit van CTC voor detectie van colorectaal carcinoom: 95,6%

+ CTC kan dus gebruikt worden als alternatief voor CC wanneer coloscopie (technisch) niet mogelijk is

+ CBO richtlijn, www.oncoline.nl

CTC bij symptomatische patiënten

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 8: CT colon voor diagnostiek en screening

+ CTC heeft uitstekende sensitiviteit, vergelijkbaar met OC+ CTC heeft significant grotere accuratesse dan X-colon+ X-colon is obsoleet, vooral voor screeningsdoeleinden

maar ook voor diagnostiek + Uitzondering: X-colon met waterig contrast

(postoperatief)

Samengevat

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 9: CT colon voor diagnostiek en screening

1. Bij onvolledige of mislukte coloscopie+ bij dolichocolon, intolerantie tov procedure,

spasme, inflammatoire strictuur of fibrose2. CRC detectie bij oudere, zwakkere en immobiele

patiënten+ vermijden van sedatie, minder mobiliteit

vereist3. Vastleggen uitgebreidheid en ernst van

diverticulose

CTC als aanvulling op OC

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 10: CT colon voor diagnostiek en screening

4. Inflammatory Bowel Disease (IBD)+ NIET: beoordelen van acute veranderingen+ WEL: surveillance bij patiënten met IBD

+ Verhoogd risico CRC op lange termijn (?)+ Bemoeilijkte coloscopie tgv chronische inflammatie

5. Preoperatieve CTC + Colon proximaal van obstructie, uitsluiten dubbeltumor

(synchrone adenomen/carcinomen)+ evt eerste maanden na chirurgie, via stoma insufflatie

6. Postoperatieve FU-CTC+ surveillance metachrone adenomen/neoplasie+ eventueel in combinatie met IVC voor extracolische M+

CTC als aanvulling op OC

Page 11: CT colon voor diagnostiek en screening

+ CTC is een accurate techniek voor surveilance na CRC-chirurugie: per-patient sensitivity is zeer hoog

+ 100% voor metachroon of recurrent colonca+ 81.8% voor gevorderde neoplasie

+ Negatieve resultaten bij CTC kunnen de noodzaak om binnen hetzelfde tijdskader verdere coloscopische surveilance te doen opheffen, tgv de hoge NPV van CTC voor metachroon of recurrent colonca (100%) en voor gevorderde neoplasie (99.1%).

CRC follow-up na chirurgie: rol voor CTC?

Kim et al, Radiology: Volume 257: Number 3—December 2010

Page 12: CT colon voor diagnostiek en screening

+ CT colonography should now be considered following surgical resection for CRC to complete colonic imaging and/or staging in patients with incomplete preoperative investigations

+ CT colonography also allows one-stop assessment of metachronous mucosal lesions, local recurrence, and metastases and provides a safe and feasible surveillance option

CTC als “one-stop” FU onderzoek

Radiology: Volume 260: Number 1—July 2011

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 13: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Relatieve+ Heupprothesen

(artefacten)

+ Absolute+ Onmiddellijk na

poliepresectie+ Zwangerschap+ Acuut abdomen+ Recente abdominale

chirurgie+ Bekend toxisch

megacolon+ Acute rectale bloeding

Contra-indicaties voor CTC

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 14: CT colon voor diagnostiek en screening

CTC voor eerste lijn+ CTC is alternatief voor X-colon bij

patiënten met+ buikpijn, darmstoornissen, ijzergebrekanemie,

darmobstructie, gewichtsverlies+ echter indien mogelijk echografie abdomen

als 1e keus+ Bij voorkeur in combinatie met “intake” MDL-

gesprek (risicobepaling)

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 15: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Patiënten met verhoogd CRC risico+ > 50 jaar+ Voorgeschiedenis CRC of adenomateuze poliep+ Familiale prevalentie CRC of adenomateuze poliepen

+ Patiënten met hoog risico obv erfelijke belasting+ Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome

(HNPCC/Lynch)+ Familial adenomatous polyposis syndrome (FAP)

CTC is NIET zinvol bij:

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 16: CT colon voor diagnostiek en screening

Intracolische afwijking

Page 17: CT colon voor diagnostiek en screening

Extracolische afwijking

Page 18: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Goede resultaten 3 recente studies

1) NEJM 2008, Kim et al. 2) NEJM 2008, Johnson et al.3) Gut 2009, Graser et al.

+ Vergelijkende studie tussen CTC, sigmoïdoscopie, iFOBT en gFOBT (guaiac test), n = 307

+ Sensitiviteit ≈ OC voor ≥ 5mm

CTC geschikt voor bevolkingsonderzoek?

Sensitiviteit ca + adv aden

OC 100%

CTC 96,7%

Sigmo 83,3%

iFOBT 32%

gFOBT

20%

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Gut 2009;58:241–248

Page 19: CT colon voor diagnostiek en screening

+ In 2007 was gemiddelde dosis ≈ 9 mSv en bij BOZ ≈ 7 mSv+ Bij nieuwe generatie scanners: 2,2 mSv+ ≈ jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland+ Bij 2 mSv kankerinductie bij 1/12.500 pt van 50-75j+ Kans op een fatale geïnduceerde kanker is 1/25.000+ “De commissie (WBO, Gezondheidsraad) stelt vast dat de

stralingsbelasting van CT-colografie de afgelopen jaren drastisch gedaald is en vindt het risico vergeleken met de mogelijke gezondheidswinst aanvaardbaar”

Stralenbelasting

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: CT- colografie en coloscopie vergeleken; de COCOS- trial. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/03WBO. ISBN  978-90-5549-768-3

Page 20: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Recente resultaten van CTC zijn bemoedigend+ Stralenbelasting is geen struikelblok meer+ Enkele facetten vragen verder onderzoek:

1. Opkomst bij screening+ COCOS studie 2009-2011

2. Belang van ≥ 1 poliepen 6-9 mm: afwachten of OC?3. Belang van “extracolische” afwijkingen in BOZ?

+ Additionele kosten, onrust bij patiënt+ Bij 6,1% nader onderzoek nodig, bij 2,5% relevant

4. Kosteneffectiviteit?

Stand van zaken betreffende screening

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 21: CT colon voor diagnostiek en screening

+ COCOS-trial: verwachting: 25-35%+ Redenen:

+ bij patiënten die zowel CT-colografie als coloscopie ondergingen komt een duidelijke voorkeur voor CT-colografie naar voren

+ de beperkte darmvoorbereiding wordt minder belastend ervaren dan de uitgebreide darmvoorbereiding voor OC

+ minimaal invasieve karakter + de veel lagere stralingsbelasting met nieuwe scanners

Opkomst

Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: CT- colografie en coloscopie vergeleken; de COCOS- trial. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/03WBO. ISBN  978-90-5549-768-3

Page 22: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Bij CT-colografie is verwijsadvies afhankelijk van grootte van de gevonden afwijking

+ Afwijkingen < 6 mm (80 %van alle poliepen) worden als niet relevant aangemerkt.

+ Er is mondiaal overeenstemming dat als er poliepen > 10 mm worden gevonden deze verwijderd moeten worden. De kans dat zulke poliepen kwaadaardig zijn of worden is 10 tot 15 %

+ Of kleine poliepen, van 6 tot 9 mm, systematisch verwijderd moeten worden, is nog onderwerp van discussie.

Beoordeling CT colon

Page 23: CT colon voor diagnostiek en screening

+ ivm BOZ nog onduidelijk wat “afkappunt” is+ Indien 10 mm: 6-8% doorverwijzing nodig voor OC+ Indien 6 mm: 25% doorverwijzing nodig voor OC

Doorverwijzing naar OC

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 24: CT colon voor diagnostiek en screening

+ de verwijsdrempel is 10 mm+ één of twee poliepen van 6 tot 9 mm: na 3 jaar

controle CT-colografie + > 3 poliepen van 6 tot 9 mm: na anderhalf jaar

controle CT-colografie

COCOS-trial

Page 25: CT colon voor diagnostiek en screening

+ n personen 50-74 j in NL = 4.540.000+ Aantal CTC’s per jaar:

+ In 2008 werden in NL ong. 1.000.000 CT-scans verricht+ Uitbreiding CT-apparatuur zal nodig zijn

CT-capaciteit bij BOZ-participatie

Deelname 5j interval 10j interval

bij 50% 450.000 228.000

Bij 30% 272.000 136.000

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 26: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Rol van laboranten (PA’s) en CAD in beoordeling?+ beoordeling accuraat met getrainde laboranten+ CAD geeft hogere sensitiviteit bij poliepen van 6-

9mm indien als 2e lezing gebruikt+ CAD zou kunnen bijdragen tot kosteneffectiviteit

Capaciteitsvraagstuk

Page 27: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Bij BOZ met FOBT+ FOBT geeft veel FP resultaten: 60%+ Bij pt met fout-positieve FOBT zouden CTC kunnen

krijgen en dus OC vermijden+ Eerste ronde van Nederlandse FOBT-BOZ gaf echter

slechts 30% FP meldingen, dwz CTC niet kosteneffectief als triage

+ Toekomst CTC afh van verdere BOZ-en

Andere optie: CTC als triagetechniek

Liedenbaum MH et al. Using CT colonography as a triage technique after a positive fecal occult blood test in colorectal cancer screening. Gut 2009;58;1242-1249

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 28: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Rapporteren van afwijkingen buiten de dikke darm verdubbelt mogelijk het aantal verwijzingen voor diagnostiek

+ In een studie werd bij 2,2 % van de deelnemers een ‘belangrijke’ afwijking buiten de dikke darm gevonden en bij 7,7 % een ‘mogelijk belangrijke’ bevinding die nader onderzoek nodig maakte. De gezondheidswinst hiervan is niet duidelijk.

+ Bij screening-CTC gebruikte low dose techniek vermindert de beeldkwaliteit, zal mogelijk het aantal verwijzingen verminderen

+ Onderwerp van onderzoek in COCOS- trial

Afwijkingen buiten darm

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 29: CT colon voor diagnostiek en screening

+ Meer studies nodig obv recente CTC resultaten + Meer informatie nodig mbt opkomst, opbrengst,

afwijkingen buiten colon en inzet van laborant e/o CAD

+ Effect van CTC op sterfte aan CRC zal pas later duidelijk zijn

Kosteneffectiviteit CTC

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 30: CT colon voor diagnostiek en screening

Conclusie

Page 31: CT colon voor diagnostiek en screening

+ CTC is accurate techniek om CRC en voorlopers hiervan te detecteren bij symptomatische pt en heeft potentieel om toegepast te worden in bevolkingsonderzoek

+ Voor X-colon met barium is geen plaats meer+ CTC is in veel gevallen waardevolle aanvulling op OC + CTC kan grotere rol spelen bij surveillance en FU van CRC+ Rol bij screening van CRC in NL is momenteel nog

onderwerp van onderzoek

Samenvattend: rol van CTC

“Bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom: CT-colografie” J. Stoker, NTvG 2009;153:A604

22 sept. 2011 - Refereeravond OOR-ON

Page 32: CT colon voor diagnostiek en screening

+ MRI colografie is nog nauwelijks onderzocht voor toepassing bij bevolkingsonderzoek

MRC (MRI-colon)

Page 33: CT colon voor diagnostiek en screening

+ www.linkedin.com+ Erik Ranschaert

Presentatie op LinkedIn