Screening en diagnostiek
1
E 125 huisarts & wetenschap Praktische epidemiologie De serie Praktische epidemiologie laat zien dat er een wetenschap- pelijke onderbouwing bestaat voor veel handelingen die de huisarts in de dagelijkse praktijk intuïtief uitvoert. Aan de hand van een her- kenbaar praktisch gegeven in de praktijk geven we kort aan hoe de wetenschap achter dit praktijkprobleem in elkaar zit. Correspon- dentie: [email protected] 57(3) maart 2014 Caphri School for Primary Care and Public Health, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht University, Postbus 616, 6200 MD Maastricht: prof.dr. G.J. Dinant, hoogleraar huisartsgeneeskunde; Praktijkprobleem Een patiënt zonder klachten vraagt zijn huisarts of deze hem wil screenen op coeliakie. De patiënt heeft gelezen dat daar- voor een test bestaat: de tissue transglutaminase antistoftest (tTGA). In de dagelijkse praktijk gebruikt de huisarts deze test wanneer hij vermoedt dat een patiënt coeliakie heeft. Maar is de test ook geschikt voor het screenen van patiënten zonder klachten? Achtergrond Huisartsen worden regelmatig gevraagd te screenen op be- paalde aandoeningen, dat wil zeggen het aantonen van een ziekte die er (nog) niet is. De epidemiologische principes van screening verschillen echter wezenlijk van die van de spreek- kamerdiagnostiek. Een diagnostische test die in de spreekka- mer zinvol is, is niet per definitie geschikt voor het screenen van grote groepen mensen. Aan de hand van de test op coelia- kie (tTGA) zullen wij dit illustreren. Uitwerking In Europa wordt de prevalentie van coeliakie geschat op 1%. Om op bevolkingsniveau 10 patiënten met coeliakie te traceren, moeten bij screening op deze ziekte dus 1000 mensen worden onderzocht. De sensitiviteit en specificiteit van de tTGA wor- den geschat op respectievelijk 95% en 98%. Met gebruikmaking van deze getallen laat [tabel 1] zien dat tegenover 9 met de test opgespoorde patiënten er meer dan twee keer zoveel (20) ten onrechte van de ziekte worden verdacht. Bewijs voor aanwe- zigheid van de ziekte is vlokatrofie van de dunne darm, dus ondergaat tweederde van alle patiënten met een afwijkende tTGA (20/29) mogelijk ten onrechte een enteroscopie. Het laat zich raden dat deze vorm van screening waarschijnlijk nooit geïmplementeerd wordt. Wanneer een huisarts op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek denkt aan de diagnose coeliake is de vooraans op deze aandoening veel hoger, misschien wel 25%. Als de sensitiviteit en specificiteit van de tTGA dezelfde blij- ven, dan zien de getallen in [tabel 1] er ineens heel anders uit [tabel 2]. Nu ondergaat nog slechts 6% van de patiënten met een af- wijkende tTGA mogelijk ten onrechte een enteroscopie (een niet risicoloos onderzoek). Tegenover iedere patiënt bij wie ten onrechte een afwijkende tTGA wordt gevonden, staat maxi- maal 1 patiënt die met de test wordt gemist. Dat laatste is in Screening en diagnostiek Geert-Jan Dinant, Merijn Godefrooij de daagse praktijk van de huisarts geen groot probleem om- dat twee andere bloedtests (EMA en HLA-DQ2 en –DQ8) als vangnet voor deze patiënten klaarstaan. tTGA is dus alleszins een waardevolle test bij de diagnostiek van patiënten bij wie de anamnese (en het lichamelijk onderzoek) de huisarts doen denken aan de aanwezigheid van coeliakie. Betekenis voor de praktijk De twee benaderingen hierboven laten zien hoe de vooraans op een ziekte in sterke mate bepalend is voor de voorspellende waarde van een test. De voorbeelden laten tevens zien hoe juist de huisarts, die in de regel relatief gezonde populaties bedient, zich van dit principe bewust moet zijn. Bovenstaand voorbeeld illustreert voorts hoe de huisarts de juiste patiën- ten selecteert voor aanvullend onderzoek. tTGA is een zinvol- le diagnostische test, maar moet niet worden gebruikt voor screening op coeliakie. Screening en diagnostiek verschillen immers essentieel. ▪ Literatuur 1 Damoiseaux J, Damoiseaux R. Coeliakiediagnostiek bij de huisarts. Huis- arts Wet 2005;48:24-27. 2 Dinant GJ, Spigt MG, Knottnerus JA. Praktische epidemiologie - in de serie Practicum huisartsgeneeskunde. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008. 3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis. CBO: Haarlem, 2008. 4 Lucassen PLBJ, Albeda FW, Van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Lu- ning-Koster M. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010;53:537-53. 5 Nijeboer P, Mulder CJJ, Bouma G. Glutensensitiviteit hype of nieuwe epide- mie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:1080-2. 6 Van der Voort van der Kleij O, Knuistingh Neven A, Manrique LM. Coelia- kie komt vaker voor dan u denkt! Huisarts Wet 2010;53:167-9. Tabel 1 Voorspellende waarde van tTGA voor screening op coeliakie Coeliakie aanwezig Coeliakie niet aanwezig Totaal tTGA afwijkend 9 20 29 tTGA niet afwijkend 1 970 971 Totaal 10 990 1000 Tabel 2 Voorspellende waarde van tTGA voor het diagnosticeren van coeliakie Coeliakie aanwezig Coeliakie niet aanwezig Totaal tTGA afwijkend 238 15 253 tTGA niet afwijkend 12 735 747 Totaal 250 750 1000
Transcript of Screening en diagnostiek
E
125huis art s & we tensch ap
Pra
kti
sch
e ep
idem
iolo
gie
De serie Praktische epidemiologie laat zien dat er een wetenschap-pelijke onderbouwing bestaat voor veel handelingen die de huisarts in de dagelijkse praktijk intuïtief uitvoert. Aan de hand van een her-kenbaar praktisch gegeven in de praktijk geven we kort aan hoe de wetenschap achter dit praktijkprobleem in elkaar zit. Correspon-dentie: [email protected]
5 7(3) m a art 2014
Caphri School for Primary Care and Public Health, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht University, Postbus 616, 6200 MD Maastricht: prof.dr. G.J. Dinant, hoogleraar huisartsgeneeskunde;
PraktijkprobleemEen patiënt zonder klachten vraagt zijn huisarts of deze hem
wil screenen op coeliakie. De patiënt heeft gelezen dat daar-
voor een test bestaat: de tissue transglutaminase antistoftest
(tTGA). In de dagelijkse praktijk gebruikt de huisarts deze test
wanneer hij vermoedt dat een patiënt coeliakie heeft. Maar is
de test ook geschikt voor het screenen van patiënten zonder
klachten?
AchtergrondHuisartsen worden regelmatig gevraagd te screenen op be-
paalde aandoeningen, dat wil zeggen het aantonen van een
ziekte die er (nog) niet is. De epidemiologische principes van
screening verschillen echter wezenlijk van die van de spreek-
kamerdiagnostiek. Een diagnostische test die in de spreekka-
mer zinvol is, is niet per definitie geschikt voor het screenen
van grote groepen mensen. Aan de hand van de test op coelia-
kie (tTGA) zullen wij dit illustreren.
UitwerkingIn Europa wordt de prevalentie van coeliakie geschat op 1%. Om
op bevolkingsniveau 10 patiënten met coeliakie te traceren,
moeten bij screening op deze ziekte dus 1000 mensen worden
onderzocht. De sensitiviteit en specificiteit van de tTGA wor-
den geschat op respectievelijk 95% en 98%. Met gebruikmaking
van deze getallen laat [tabel 1] zien dat tegenover 9 met de test
opgespoorde patiënten er meer dan twee keer zoveel (20) ten
onrechte van de ziekte worden verdacht. Bewijs voor aanwe-
zigheid van de ziekte is vlokatrofie van de dunne darm, dus
ondergaat tweederde van alle patiënten met een afwijkende
tTGA (20/29) mogelijk ten onrechte een enteroscopie. Het laat
zich raden dat deze vorm van screening waarschijnlijk nooit
geïmplementeerd wordt.
Wanneer een huisarts op basis van de anamnese en het
lichamelijk onderzoek denkt aan de diagnose coeliake is de
voorafkans op deze aandoening veel hoger, misschien wel 25%.
Als de sensitiviteit en specificiteit van de tTGA dezelfde blij-
ven, dan zien de getallen in [tabel 1] er ineens heel anders uit
[tabel 2].
Nu ondergaat nog slechts 6% van de patiënten met een af-
wijkende tTGA mogelijk ten onrechte een enteroscopie (een
niet risicoloos onderzoek). Tegenover iedere patiënt bij wie ten
onrechte een afwijkende tTGA wordt gevonden, staat maxi-
maal 1 patiënt die met de test wordt gemist. Dat laatste is in
Screening en diagnostiek
Geert-Jan Dinant, Merijn Godefrooij
de daagse praktijk van de huisarts geen groot probleem om-
dat twee andere bloedtests (EMA en HLA-DQ2 en –DQ8) als
vangnet voor deze patiënten klaarstaan. tTGA is dus alleszins
een waardevolle test bij de diagnostiek van patiënten bij wie
de anamnese (en het lichamelijk onderzoek) de huisarts doen
denken aan de aanwezigheid van coeliakie.
Betekenis voor de praktijkDe twee benaderingen hierboven laten zien hoe de voorafkans
op een ziekte in sterke mate bepalend is voor de voorspellende
waarde van een test. De voorbeelden laten tevens zien hoe
juist de huisarts, die in de regel relatief gezonde populaties
bedient, zich van dit principe bewust moet zijn. Bovenstaand
voorbeeld illustreert voorts hoe de huisarts de juiste patiën-
ten selecteert voor aanvullend onderzoek. tTGA is een zinvol-
le diagnostische test, maar moet niet worden gebruikt voor
screening op coeliakie. Screening en diagnostiek verschillen
immers essentieel. ▪
Literatuur1 Damoiseaux J, Damoiseaux R. Coeliakiediagnostiek bij de huisarts. Huis-
arts Wet 2005;48:24-27.2 Dinant GJ, Spigt MG, Knottnerus JA. Praktische epidemiologie - in de serie
Practicum huisartsgeneeskunde. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008.
3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis. CBO: Haarlem, 2008.
4 Lucassen PLBJ, Albeda FW, Van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Lu-ning-Koster M. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010;53:537-53.
5 Nijeboer P, Mulder CJJ, Bouma G. Glutensensitiviteit hype of nieuwe epide-mie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:1080-2.
6 Van der Voort van der Kleij O, Knuistingh Neven A, Manrique LM. Coelia-kie komt vaker voor dan u denkt! Huisarts Wet 2010;53:167-9.
Tabel 1 Voorspellende waarde van tTGA voor screening op coeliakie
Coeliakie aanwezig
Coeliakie niet aanwezig
Totaal
tTGA afwijkend 9 20 29
tTGA niet afwijkend 1 970 971
Totaal 10 990 1000
Tabel 2 Voorspellende waarde van tTGA voor het diagnosticeren van coeliakie
Coeliakie aanwezig
Coeliakie niet aanwezig
Totaal
tTGA afwijkend 238 15 253
tTGA niet afwijkend 12 735 747
Totaal 250 750 1000
