27-11-15

1

 Depressie,  doen  we  wat  we  weten?      

1 Yvonne Stikkelbroek Klinisch Psycholoog Y.Stikkelbroek@uu.nl

Weten  we  wat  we  doen?  

Inhoud. Wat gaat goed wat kan beter?

• Richtlijnen • Opzet van de richtlijn • Knelpunten en aanbevelingen •  Implementatie richtlijn • Resultaten • Conclusie

 

2

27-11-15

2

Richtlijnen • Multidisciplinaire richtlijn depressie, addendum

kinder en jeugd. (Trimbos instituut 2009). www.ggzrichtlijnen.nl

•  Stemmingsproblemen in de jeugdzorg (2014) www.richtlijnenjeugdhulp.nl

 3

MDR depressie jeugd (2009)

•  Leeftijd 8-18 jaar •  Stepped care benadering • Onderwerpen:

•  Screening en diagnostiek •  Preventie •  Psychotherapie en andere niet-

medische interventies •  Medicamenteuze en andere

biologische behandelvormen •  Combinatiebehandeling •  Gezinscontext

4

27-11-15

3

Trimbos-­‐ins+tuut  

Systematic reviews en meta-analyses Randomised controlled trials

oordeel kwaliteit (A1)

oordeel kwaliteit (A2)

Cohort, case control studies

Niet-gecontro-leerde studies

- klinische relevantie - voorkeur patient - kosten effectiviteit - juridische consequenties - beschikbaarheid voorz. - organisatie van zorg - veiligheid

oordeel kwaliteit (B)

overige overwegingen

aanbeveling (‘evidence plus experience’)

conclusies met bewijs-kracht

Methodologie richtlijnontwikkeling (EBRO methode)

oordeel kwaliteit (C)

Expert opinie (kwaliteit D)

5

Multidisciplinaire richtlijnen en evidence based werken

Client    

Zorgverlener  

Richtlijn/  wetenschap  

Maatschappelijke    context  

Klinische beslissingen binnen de triade

6

27-11-15

4

Uitgangspunt:  Stepped  care  

7

Signaleren is belangrijk

Zo snel mogelijk

Zo licht mogelijk als kan en zo zwaar als nodig

Totaal  depressieve  symptomen  

0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

Normale  Popula?e   Normaal  Depressieve  Popula?e   Klinisch  Depressieve  Popula?e  

CDI2 Totaal gemiddeld

CDI  Totaal  gemiddeld  

Niet  depressief   Depressief  aangemeld  bij  GGZ  

N=289  

N=57  

N=52  

8 Wel  depressief  geen  hulp  

27-11-15

5

9

Kernaanbevelingen  Screening  

Depressie:  -­‐  CBCL  (4-­‐18)  -­‐  YSR  (11-­‐18)  Psychopathologie:  -­‐  SDQ  (4-­‐16)  -­‐  S-­‐PSY  (12-­‐18)  

Diagnos+ek  Semi-­‐  

Gestructureerd  Interview:  

 

-­‐  K-­‐SADS  -­‐  ADIS  -­‐  DSM  +  CDI  2x  

Ernst  Bepaling  

 licht-­‐ma<g-­‐erns<g  

 -­‐  Aantal  DSM  symp  -­‐  Aard  Symp  -­‐  CDI  score  -­‐  GAF  score  -­‐  Aantal  levensgebieden  gebieden  

 Licht  

1e  stap  interven<e:  -­‐  Ac?ef  volgen  -­‐  Psycho-­‐educa?e  -­‐  Bibliotherapie  -­‐  Running  

 Ma+g  Psychotherapie:  -­‐  CGT  -­‐  IPT  

Erns+g  -­‐  Combina?e  (Fluoxe<ne  +  CGT/IPT)  -­‐  CGT  /  IPT  -­‐  Medica?e  

Monitoren  Respons  CDI  

1e  stap  interven<e:    na  4-­‐6  weken  

Medica<e  &CGT/IPT:  na  3  maanden  

Evalua+e    Suïciderisico  

Bij  instellen  medica<e  :  

Eerste  6  weken  Wekelijkse    evalua?e  

Aanbeveling  •  Zet symptomen af tegen normaal gedrag op die leeftijd

•  Screen altijd met een van de aanbevolen gestandaardiseerde instrumenten bij: •  jeugdigen in hoogrisicogroepen •  aanwezigheid van groot aantal risicofactoren •  bij vermoeden op stemmingsproblemen.

10

27-11-15

6

Depressie  opsporen?  •  Instrument leeftijd Smal Breed Kind Ander •  CDI 7-17 + + •  CES-D 14+ + + •  CBCL 1,5-18 + + •  YSR 11-18 + + •  (C)TRF 1,5-18 + + •  SDQ / Spsy 4-16 + + + •  SEV 4-18 + + 11

Aanbeveling  •  Bevraag  jeugdigen  zelf  bij  het  screenen  op  stemmingsproblemen.  Bevraag  ook  de  ouders.    

•  4-­‐18  jr:  CBCL,  DSM-­‐IV-­‐TR-­‐schaal  ‘affec?eve  problemen’  of  SDQ  

•  11-­‐18  jr:  YSR,  DSM-­‐IV-­‐TR-­‐schaal  ‘affec?eve  problemen’  •  Neem  al?jd  een  of  meer  items  over  suïcide  mee  (CBCL/YSR/TRF,  S-­‐PSY  en  CDI).  Check  het  antwoord.  

•  Raadpleeg  de  Mul<disciplinaire  Richtlijn  Diagnos<ek  en  behandeling  van  suïcidaal  gedrag   12

27-11-15

7

Aanbeveling  •  Zorg  voor  voldoende  gesprekstechnieken  om  goed  door  te  kunnen  vragen  bij  kinderen  en  jongeren.  Vraag  evt.  om  training.    

• Wees  erop  bedacht  dat  de  stemmingsproblemen  kunnen  verergeren.    

•  Evalueer  de  ernst  van  de  problema?ek  en  het  behandelresultaat  steeds  opnieuw.     13

Ernstbeoordeling (MDR richtlijn, p.111)

Aantal symptomen volgens DSM-IV-TR licht matig ernstig

5-6 symptomen

6-8 symptomen

8-9 symptomen

Aard van de symptomen

psychotische kenmerken en / of suIcidaliteit

Zelfrapportage Children’s Depression Inventory score tot 12

score 12-16

score >16

GAF-score: dagelijks functioneren

65 en hoger

45-65

lager dan 45

Aantal gebieden waarop de stoornis duidelijk interfereert met de dagelijkse gang van zaken (school, vrienden, hobby's/activiteiten, thuis)

1 gebied

2 of 3 gebieden

4 gebieden

14

27-11-15

8

Doelen project: •  Implementeren richtlijn Depressie bij Jeugd •  Mate waarin de richtlijn wordt toegepast na implementatie •  Identificeren van factoren die toepassing van aanbevelingen

beïnvloeden Onderzoeksmethode: •  Dossieronderzoek/ registraties •  Semi-gestructureerd team interview

Onderzoekers: M. Hermens, M. Oud, H. Sinnema, M. Nauta, Y. Stikkelbroek, D. van Duin & Michel Wensing    

 

15

Implementatiestudie

Deelnemers •  6 multidisciplaire teams, 64 professionals •  Aantal behandelingen N = 655 • Meting 1 jaar na start implementatieproject

Aanbevelingen en Indicatoren •  Screening op depressie • Diagnose op basis instrument •  Ernst Bepaling •  Stepped care interventie vgl. Richtlijn • Monitoren van verbetering

16

Implementatiestudie

27-11-15

9

Implementatie interventies

• Analyse implementatie beïnvloedende factoren •  Implementatie plannen per team (SMART) • Doorbraak methode (nat. expert team,

(digitaal)netwerk van teams, teambezoek, coördinator per team, 2 studiedagen, toolkit, feedback, patiënten info, management betrokkenheid, reminders in EPD en overleggen, innovatie, verspreiding van kennis in organisatie)

17

0  

50  

100  

Team  A   Team  B   Team  C   Team  D  

Geregistreerde  inschaGng  suïciderisico  

Eenmalig  op  enig  moment  na  diagnos?ek  

wekelijks  tot  zes  weken  na  start  medica?e   18

Controle  Suïciderisico  (Hermens  et  al,  in  press  )  

27-11-15

10

19

Kernaanbevelingen  Screening  

Depressie:  -­‐  CBCL  (4-­‐18)  -­‐  YSR  (11-­‐18)  Psychopathologie:  -­‐  SDQ  (4-­‐16)  -­‐  S-­‐PSY  (12-­‐18)  

Diagnos+ek  Semi-­‐  

Gestructureerd  Interview:  

 

-­‐  K-­‐SADS  -­‐  ADIS  -­‐  DSM  +  CDI  2x  

Ernst  Bepaling  

 licht-­‐ma<g-­‐erns<g  

 -­‐  Aantal  DSM  symp  -­‐  Aard  Symp  -­‐  CDI  score  -­‐  GAF  score  -­‐  Aantal  interferen?e  gebieden  

 Licht  

1e  stap  interven<e:  -­‐  Ac?ef  volgen  -­‐  PE  -­‐  Bibliotherapie  -­‐  Running  

 Ma+g  Psychotherapie:  -­‐  CGT  -­‐  IPT  

Erns+g  -­‐  Combina?e  (Fluoxe<ne  +  CGT/IPT)  -­‐  CGT  /  IPT  -­‐  Medica?e  

Monitoren  Respons  CDI  

1e  stap  interven<e:    na  4-­‐6  weken  

Medica<e  &CGT/IPT:  na  3  maanden  

Evalua+e    Suïciderisico  

Bij  instellen  medica<e  :  

Eerste  6  weken  Wekelijkse    evalua?e  

Gebruikte  behandelingen  in  de  praktijk  •  Cognitieve gedragstherapie •  Inter Persoonlijke Therapie

(IPT) •  Medicatie •  Gezinstherapie •  Ouderbegeleiding •  Acceptance commitment

therapie (ACT) •  Kortdurende

Psychodynamische therapie

•  Mindfuless •  Oplossingsgerichte therapie •  (non-directieve)

gesprekstherapie •  EMDR •  Psychomotorische Therapie •  Functionele Family Therapie •  Creatieve therapie •  Running

20

27-11-15

11

0  

20  

40  

60  

80  

100  

Team  A   Team  B   Team  C   Team  D  

Overig  

Psychotherapie:  CGT/IPT  

1e  Stap  interven?e  

Yvon

ne S

tikke

lbro

ek

2013

21

Stepped  Care:  voor  implementatie  lichte  depressie  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

Team  A   Team  B   Team  C   Team  D  

Overig  

Medica?e  

1e  Stap  interven?e  

CGT  /  IPT  

Yvon

ne S

tikke

lbro

ek

2013

22

Stepped  Care:  voor  implementatie  matige  depressie  

27-11-15

12

0  

20  

40  

60  

80  

100  

Team  A   Team  B   Team  C   Team  D  

Overig  

CGT  /  IPT  

Medica?e  

Yvon

ne S

tikke

lbro

ek

2013

23

Stepped  Care:  voor  implementatie    ernstige  depressie  

Implementatie:  Resultaten  (Hermens  et  al.,  2015)  

72%

38%

77%

41% 32%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1 2 3 4 5

Legenda: 1 = Screenen 2 = Diagnose 3 = Ernst bepaling 4 = Stepped care int. 5 = Monitoring

Indicatoren

24

27-11-15

13

Resultaten na implementatie

•  Lichte depressie à 33% eerste stap interventie •  Matige depressie à 66% CGT of IPT, 7% medicatie •  Ernstige depressie à 2% Combinatie behandeling

à 59% CGT à 22% alleen medicatie

•  Medicatie, controle à 25% eerste 6 weken suicide risico

•  Monitoring verbetering à 32% van de behandelingen        

               

25

Resultaten

Screening •  ROM à Organisatie •  Patiënten niet invullen à Patiënt Semi-gestructureerd interview, vragenlijsten

•  Beschikbaarheid en training à Organisatie Ernst bepaling •  Registratieformulier à Org+Hulp •  Teamoverleg à Org+Hulp 26

27-11-15

14

Resultaten Stepped care •  Match behandeling en ernst à Richtlijn

à Professionaliteit à Organisatie

•  Suïcide risico, training à Organisatie Monitoring •  Registratieformulier à Organisatie •  Periode 6 wk te kort/veel later à Organisatie •  Tijdsdruk niet geregistreerd à Organisatie

27

Conclusie

•  Implementatie van richtlijnen sterk afhankelijk van de

mate waarin de organisatie faciliteert.

•  Ruimte voor verbetering (onderbehandeling,

overbehandeling)

• Goede wil van de professional

is niet genoeg 28

27-11-15

15

The  end    

29