Sarcopenie  Een  versleten  motor?  

Walther  Sipers,  klinisch  geriater  Utrecht,  12  januari  2017  

(poten?ële)  belangenverstrengeling   Geen  

Voor  bijeenkomst  mogelijk  relevante  rela?es  met  bedrijven  •  Sponsoring  of  onderzoeksgeld  

•  Honorarium  of  andere  (financiële)  vergoeding  

•  Aandeelhouder  •  Andere  rela?e,  namelijk  …  

 Sprekers  honorarium  van  AbboL  

Disclosure belangen

Agenda  •  Leerdoelen    •  Toets  vragen  •  De  ouder  wordende  mens  •  Sarcopenie    

•  Criteria  •  Diagnos?ek    •  Behandeling  

•  Vragen  •  Toets  vragen  bespreken  

Leerdoelen:  

•  kent  u  de  belangrijkste  consensus  criteria  voor  sarcopenie.  

•  kent  u  de  belangrijkste  gevolgen  van  sarcopenie.    •  kunt  u  de  diagnos?ek  van  sarcopenie  toepassen.    •  kent  u  de  evidence  op  het  gebied  van  de  behandeling  van  sarcopenie  

•  kunt  u  behandelplan  opstellen  voor  de  aanpak  van  sarcopenie  voor  uw  prak?jk  

Toets:  juist/onjuist  1.  Fysieke  kwetsbaarheid  is  hetzelfde  als  sarcopenie  2.  Bij  man  van  80  j  is  50%  van  de  totale  lichaamsmassa  

spiermassa  3.  Bij  ouderen  >  80  jaar  hee]  mogelijk  meer  dan  40%  sarcopenie  4.  Volgens  de  huidige  inzichten  is  het  voldoende  om  de  

spiermassa  te  meten  om  de  diagnose  sarcopenie  te  kunnen  stellen  

5.  In  de  dagelijkse  prak?jk  is  het  niet  zinvol  om  de  diagnose  sarcopenie  te  stellen.  

6.  Eiwitsupplementen  hebben  een  bewezen  posi?ef  effect  op  de  spiermassa  en  spierfunc?e  

7.  HMB  dient  onderdeel  te  zijn  van  de  voeding  interven?e  bij  sarcopenie  

8.  De  intake  van  essen?ële  aminozuren  kort  na  een  trainingsprogramma  is  effec?ever  dan  inname  2  uur  erna.  

Skeletspier  =  menselijke  motor    

Lichaamssamenstelling  en  veroudering  

Short  and  Nair,  2000  

A=  35  jaar  B=  80  jaar  

Type  I=  rood:  oxida?e;  traag,  duurzaam  Type  II=  wit:  glycolyse;  snel  +  kracht=power  

   

Skeletspier  eiwitmetabolisme  

Ali,  2014  

Eiwit  synthese  in  de  skeletspier  

•  1-­‐2%  per  dag  •  Na  2  maanden…….                een  nieuwe  arm  !!!!  

Spierweefsel  

Spierkracht      Metabool  orgaan:    • Eiwit  opslag  • Glucose  regula?e  • Hormoonhuishouding  • Cellulaire  communica?e  

11  

Life  course  model  of  sarcopenia    

World  Health  Organiza7on  model  of  func7onal  capacity.  Sayer,  2008  

Sarcopenie  

Sarcopenie  pathofysiologie  

Ali,  2014  

Nega?eve  gevolgen  van  sarcopenie  

Sarcopenie  

•  Sarcos=  vlees  •  Penie=verdwijnen  

•  M.n.  snelle  type  2  vezels  verlies  

 •  Oorspronkelijk:  lee]ijd  gerelateerde  afname  van  de  spiermassa  

Rosenberg,  1989  

Con?nuum    

•  Sarcopenia  

•  Kratopenia  

•  Dynapenia  

•  Frailty  

•  Disability    

•  Spiermassa  verlies,  niet  door  cachexie  of  PVL  

 •  Spierkracht  verlies  

•  Verlies  power=  kracht  x  ?jd  

•  Gewichtsverlies,  traagheid,  uitpumng,  inac?viteit  en  zwakte  

•  Verlies  van  ADL  17  

Rela?e  verlies  spiermassa  en  spierkracht  

Ferruci  et  al,  2012  

•  RR  op  slecht  fysiek  func?oneren,  func?e  verlies  en  beperkingen  dynapenia  en  sarcopenia    

Manini,  Clark,  2011  

Slechts  ±10%  van  verlies  spierkracht  kan  worden  verklaard  uit  verlies  spiermassa  

Rela?e  sarcopenie  -­‐  dynapenie  

A  conceptual  tree  of  nutri?onal  disorders  

ESPEN  consensus  statement.  Clinical  Nutri7on  2015,  Cederholm  et  al  

Criteria  sarcopenie:  geen  consensus!  

•  Rosenburg  •  European  Working  Group  on  

Sarcopenia  in  Older  People  (EWGSOP)  

•  Interna?onal  Working  Group  on  Sarcopenia  (IWGS)  

•  Society  of  Sarcopenia,  Cachexia  and  Was?ng  Disorders  (SIG)  

•  Founda?on  for  the  Na?onal  Ins?tutes  of  Health  (FNIH)    

•  Spiermassa  verlies  •  Spiermassa+  spierkracht  +  

func?everlies    •  Spiermassa  +  spierfunc?e  

verlies  •  Spiermassa  +  mobiliteit  

verlies    •  Spiermassa  +  spierkracht  +  

func?everlies  

Rosenberg,  1989;  Cruz-­‐JentoP,  2010;  Fielding,  2011;  Morley,  2011;  Dam,  2014  

Diagnos?sche  criteria  sarcopenie  

ALM  =  ra7o  of  appendicular  lean  mass  over  body  mass  index;  ALM/ht2  =  ra7o  of  appendicular  lean  mass  over  height  squared.  BMI  

Dam,2014  

EWGSOP  sarcopenie  

Primaire  sarcopenie  •  fysiologisch,  lee]ijd  

gerelateerde  proces  afname  spiermassa  dat  de  meeste  ouderen  zal  treffen  en  dat  kan  leiden  tot  

•  mobiliteitsstoornissen  en      •  verhoogd  risico  op    

–  morbiditeit  en    –  mortaliteit.    

Secundaire  Sarcopenie  •  min  of  meer  acuut  

ontstane  verlies  van  spiermassa  ten  gevolge  van  een  acute  gebeurtenis  zoals    –  Bedrust  /inac?viteit    –  Ziekte    –  Ondervoeding  

Cruz  JentoP,  2010  

Paddon-­‐Jones,  2011;  Kortebein,  2007  

Overlap:  Sarcopenie  en  Frailty    

Fried,2001;  Bauer,2008;  Cruz  JentoP,  2010  

Overlap:  Sarcopenie  en  Cachexie  

Hall,  2011  

Verschil:  Sarcopenie  en  Cachexie  

Ali,  2014  

Hoe  vaak  komt  sarcopenie  voor?  

Spiermassa:  •  3-­‐8%  verlies  per  decade  

vanaf  30  jaar  •  70+:  verlies  35%  •  80+:  verlies  44%  •  90+:  verlies  50%  

Spierkracht:  •  15%  verlies  per  decade  vanaf  

50  jaar  •  75-­‐85:  45-­‐50%  

Prevalen?e  – 1  /20  samenleving  – 1/10  ziekenhuis  – 1/3  verpleeghuis    – 1/4  –  1/2  geriatrie  afdeling  

Baumgartner,  1999;  Abellan  van  Kan,  2009;  Sipers  2014  

Screening  sarcopenie:  SARC-­‐F    

1.  Strength:Hoeveel  moeite  kost  het  U  om  4,5kg  te  dragen?  

2.  Assistance  with  walking:Hoeveel  moeite  kost  het  U  door  de  kamer  te  lopen?    

3.  Rise  from  a  chair/bed:  Hoeveel  moeite  kost  het  U  om  uit  bed  of  om  uit  een  stoel  op  te  staan?  

4.  Climb  stairs:  Hoeveel  moeite  kost  het  U  om  een  trap  met  10  treden  op  te  lopen?  

5.  Falls:  Hoe  vaak  bent  het  afgelopen  jaar  gevallen?  

1.  0=  geen  moeite/  1=  enige  moeite/  2=  niet  in  staat  

2.  0=  geen  moeite/  1=enige  moeite/  2=  veel  moeite  of  met  hulpmiddel  of  onmogelijk  

3.  0=  geen  moeite/  1=enige  moeite/  2=  veel  moeite  of  onmogelijk  zonder  hulp  

4.  0=  geen  moeite/  1=enige  moeite/  2=  met  veel  moeite  of  onmogelijk  

5.  0=geen/  1=  1-­‐3x/  2=4x  of  vaker  

Malmstrom,  Morley  2013  

Screening  sarcopenie:  SARC-­‐F    

1.  Strength:  moeite  met  ?llen/dragen  van  4,5kg  

2.  Assistance  with  walking  3.  Rise  from  a  chair  4.  Climb  stairs  5.  Falls  

≥  4  kans  op:  –  ADL  ≥  1  achteruitgang  OR  3,3-­‐5,1  

–  IADL  ≥  1  achteruitgang  OR  2,3-­‐2,6  

–  Overlijden  OR  1,2-­‐2,4  

Malmstrom,  Morley  2013  

Diagnose  sarcopenie  

1.  Lage  spiermassa  en  2.  Spierkracht  en/of    3.  Lage  fysieke  presta?es  

European  Working  Group  on  Sarcopenia  in  Older  People.  Cruz-­‐JentoP,  2010      

Diagnos?sch  algoritme  

Vaststellen sarcopenie

•  Loopsnelheid

•  Handknijpkracht

•  Spiermassa

Knelpunten  diagnos?ek  sarcopenie  

•  Opgenomen  geriatrisch  pa?ënt:    –  4  m  looptest:  bij  96%  lage  loopsnelheid  of  niet  mogelijk  

(  Sipers,  2014)  –  Jamar:  pijnlijke  handen  en  Southampton  protocol  niet  mogelijk  te  ziek  of  hulp  nodig  bij  transfer  bij  80%,  alterna?ef:  Mar?n  Vigorimeter,  echter  geen  auapwaarden  (  Sipers,  2016)  

– DEXA:  niet  prak?sch  – mf-­‐ms-­‐BIA:    

•  niet  gevalideerd  •  hydra?e  problemen  

Knelpunten  diagnos?ek  sarcopenie  

•  Geen  overeenstemming  diagnose  criteria  – Leiden  lang  leven  studie  1/130  sarcopenie  volgens  7  verschillende  criteria  

– Opgenomen  geriatrisch  pa?ënten  12/85  sarcopenie  volgens  17  verschillende  criteria  

•  Auapwaarden  gebaseerd  op  basis  van  epidemiologische  studies  

•  Prognos?sche  waarde  onduidelijk  

Bijlsma,  2012:  Sipers,  2014  

SMI  en  mortaliteit  (dagen)  bij  opgenomen  geriatrisch  pa?enten  

Voor  dat  het  te  laat  is!!  

Uitkomstmaten  research  

•  Primair –  Spiermassa –  Spierkracht-power –  Functioneren

•  Secundair

–  ADL –  QOL –  Markers : metabool / biochemisch / inflammatoir –  Vallen –  Ziekenhuisbezoeken/opnames –  ‘gevoel’ patient/arts –  mortaliteit

Behandeling  sarcopenie  

•  Training  •  Voeding  •  Medica?e  

Adap?eve  respons  skeletspier  

Review  effect  beweging  op  sarcopenie  

•  Ma?ge  kwaliteit  eviden?e  dat  beweging  interven?es  effect  hebben  op  spierkracht  en  fysiek  func?oneren.    

•  Weerstand  training  3-­‐18mndn:  4  studies  community  /frail  elderly/sedentair  

• Kracht  3/4  •  Spiermassa  2/4  •  Fysiek  func?oneren  3/3  

–  Gecombineerde  training  3-­‐18  mndn  community  /frail  elderly/sedentair  • Kracht  3/3  •  Spiermassa  0/2  •  Fysiek  func?oneren  0/1  

EWGSOP  en  IWGS,  Cruz-­‐JentoP,  2014  

Algemene  aanbevelingen  bewegen  

•  Tailor  made  ac?viteitenplan  •  R/    

– 3dd10min.;  7dgn/wk  – Progressie  – 150  min/wk  ma?ge  fysieke  ac?viteit  of  – 60  min/wk  stevige  fysieke  ac?viteit  

Progressieve  weerstandtraining    

•  R/:    – M.b.v.  knie  extensie  apparaat  en  leg  press  – 3  reeksen  van  10  herhalingen      – intensiteit  opbouwend  tot  70-­‐80%  1RM      – 2  tot  3  maal/week  – duur  8-­‐12  weken  – Nadien  onderhoud  1maal  /week    

•  Resultaat:  – na  8  weken  170%  krachtstoename.    – na  stoppen  nog  12  weken  winst.    – toename  wandelcapaciteit  en  vermogen  om  op  te  staan  uit  een  stoel.        

Beperkingen  beweging  interven?es  

•  Mo?va?e  •  Te  moe  e/o  te  ziek  •  Geen  geschikte  apparatuur  

•  Onvoldoende  deskundigheid  

•  Alterna?even  –  NMES?  

Review  effect  voeding  op  sarcopenie  

•  Resultaten  tegenstrijdig  o.a.  door  weinig  studies  met  een  heterogeen  design.  – Essen?ele  Amino  Zuur  (EAZ)  incl.    

•  2.5  g  leucine  en    •  β-­‐hydroxy  β-­‐methylbutyric  acid  (HMB)  3  g:                                                                            

– toename  spiermassa  +  func?onele  parameters.  – afname  mortaliteit  (  RR  0,49:  NNT  1:20)  

– Eiwit  supplementen:  geen  consistent  posi?ef  effect  op    spiermassa  en  func?e  aangetoond.  

Effect  HMB  on  LBM  10  d  bed  rest  older  adults,  Deutz  et  al  2013    Review  EWGSOP  en  IWGS.  Cruz-­‐JentoP  et  al,  2014  

Review.  Denison  et  al,  2015  Review.  Yanai  et  al  ,  2015  

Readmission  and  mortality  malnourished  hospitalized    elderly  RCT  HMB,  Deutz  et  al  2015  

HMB  bevaLende  supplementen  

•  Ensure  Plus  Advance  1,5  g/flesje  (220ml)  •  Abound  2dd  1,55g  •  HMB  caps  

Review  effect  beweging  +  voeding  op  sarcopenie  

•  Studies  overwegend  posi?ef  effect  •  Distribu?e  over  de  dag:  beste  respons  3dd  25-­‐30g  maximale  anabole  respons  

•  Essen?ele  AZ  effect  op  anabole  respons  spieren  •  Synergis?sch  effect:  fysieke  inspanning  

•  Fast  versus  slow  proteïnen  (  essen?ële  AZ  en  whey)    Maal2jd   Plasma  piek   Tijd  piek  anabole  

respons    

Whey,  essen?ële  aminozuren  

10-­‐20  min   Inname  0-­‐60  min  na  oefeningen  

Intacte  eiwiLen   120+  min   Inname  90  min  voor  oefeningen  

Vitamine  D  

•  Supple?e  bij  vit.  D  deficiën?e:    – geen  effect  op  spiermassa  en  kracht  – effect  op  fysiek  func?oneren:  TUG  en  SPPB  

Review.  Denison  et  al,  2015  

Medica?e  

•  Selec?ve  androgen  receptor  modulators  (SARM)  – Enobosarm:  effect  op  LBM  en  fysiek  func?oneren    

•  GH  Secretagogues    – Capromorelin:  effect    op  FFM  fysiek  func?oneren  

•  Myosta?n  Inhibitors  – Follista?n  – Recombinant  myosta?ne  an?lichaam  

Behandeling  van  Sarcopenie!!??  

Vragen?  

Toets  1.  Fysieke  kwetsbaarheid  is  hetzelfde  als  sarcopenie.  Onjuist,  overlap  

tussen  fysieke  kwetsbaarheid  en  sarcopenie  wel  aanwezig    2.  Bij  man  van  80  j  is  50%  van  de  totale  lichaamsmassa  spiermassa.  Onjuist  

25-­‐40%  3.  Bij  ouderen  >  80  jaar  hee]  mogelijk  meer  dan  40%  sarcopenie.  

(On)juist,  azankelijk  van  de  defini?e  en  popula?e  7-­‐>50%  (community)  4.  Volgens  de  huidige  inzichten  is  het  voldoende  op  de  spiermassa  te  

meten  om  de  diagnose  sarcopenie  te  stellen.  Onjuist,  spiermassa  en  spierkracht  e/o  func?e    

5.  In  de  dagelijkse  prak?jk  is  het  niet  zinvol  om  de  diagnose  sarcopenie  te  stellen.  Onjuist,  tegengaan  nega?eve  gevolgen  

6.  Eiwitsupplementen  hebben  een  bewezen  posi?ef  effect  op  de  spiermassa  en  spierfunc?e.  (On)juist,  tegenstrijdige  resultaten,  wel  icm  beweging  

7.  HMB  dient  onderdeel  te  zijn  van  de  voeding  interven?e  bij  sarcopenie.  Juist  

8.  De  intake  van  essen?ële  aminozuren  kort  na  een  trainingsprogramma  is  effec?ever  dan  inname  2  uur  erna.  Juist  

Take  home  message  

•  Sarcopenie=  lage  spiermassa  +  spierkracht  e/o  verminderd  fysiek  func?oneren    

•  Prevalen?e:  –  1  /20  samenleving  –  1/10  ziekenhuis  –  1/3  verpleeghuis    –  1/4    -­‐  1/2    geriatrie  afdeling  

•  Gelet  op  nega?eve  gevolgen  van  sarcopenie  aanbevolen  dat  clinici  screenen  in  samenleving  en  binnen  een  geriatrische  semng    

•  Overlap  met  frailty  en  cachexie  maar  niet  hetzelfde!  

Take  home  message  

•  Diagnos?ek    1.  Spiermassa  meten  met  mf-­‐ms-­‐BIA  bijv.  Maltron  2.  Maximale  handknijpkracht  meten  dominante  hand  

(  3  maal  knijpen)      •  Jamar  volgens  Southampton  protocol  •  Mar?n  Vigorimeter  (  echter  geen  auapwaarden)  

3.  Loopsnelheid  m.b.v.  4  m  looptest    

Take  home  message  

•  Weerstand  training  verbetert  spierkracht  en  fysiek  func?oneren  (incl.  condi?e)  en  is  veilig.  –  R/  

–  M.b.v.  knie  extensie  apparaat  en  leg  press  –  3  reeksen  van  10  herhalingen      –  intensiteit  opbouwend  tot  70-­‐80%  1RM      –  2  tot  3  maal/week  –  duur  8-­‐12  weken  –  Nadien  onderhoud  1maal  /week  

•  Leucine  2.5  g/d  +  HMB  3g/d  verbeteren  spier  parameters.    

•  Toename  eiwit  inname  tot  1.2g/kg/d,  door  dieet  op?malisa?e  dan  wel  door  toevoeging  supplementen  (echter  geen  evidence  in  EWGSOP  +  IWGS  review).