Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie pijntherapieCHARLOTTE QUINTENS, UZ LEUVEN & LIESBETH DECOUTERE, JESSAHASSELT

Risicofactoren geassocieerd met medicatie-gerelateerde problemen + nood aan apotheek interventies:

1. Specifieke GM-klassen

2. Polyfarmacie

3. Oudere leeftijd (+65j)

4. Vrouwelijk geslacht

5. Verminderde nierfunctie

6. Aanwezigheid van meerdere comorbiditeiten

7. Duur van hospitalisatie

8. Voorgeschiedenis van GM-allergie of intolerantie

9. Therapie-ontrouw

10. Verminderde leverfunctie

INLEIDING

Suggett E. Drugs. 2016.Geeson C. BJCP. 2019.

1. Antibiotica2. Anticoagulantia3. Cardiovasculaire medicatie4. Antidepressiva5. Corticosteroïden6. Diuretica7. Chemotherapie8. Antidiabetica9. Analgetica (opioïden)10. Anti-epileptica

INLEIDING

Saedder EA. Eur J Clin Pharmacol. 2014.

INLEIDING

Saedder EA. Eur J Clin Pharmacol. 2014.

Apotheekinterventies gericht op specifieke ‘at risk’ patiëntgroepen

INLEIDING

Identificatie speciale patiëntpopulaties

Screening patiëntpopulaties via klinische regels

DOEL: verhogen efficiëntie klinische farmacie

Suggett E. Drugs. 2016.

1. De patiënt met nierinsufficiëntie

2. De patiënt met leverinsufficiëntie

3. De geriatrische patiënt

4. De patiënt met malabsorptieproblematiek

DEEL 1 Pijntherapie – speciale patiëntpopulaties

1. De patiënt met nierinsufficiëntie

- Nier = belangrijkste orgaan voor eliminatie van GM of metaboliet uit lichaam

◦ Wateroplosbare GM: vaak onveranderd uitgescheiden◦ Vetoplosbare GM: omzetting tot metaboliet alvorens uitscheiding

- Nefron: functionele eenheid van de nier

→ glomerulus + tubulus-systeem

→ excretie van stof in urine is resultaat van

3 processen: 1. glomerulaire filtratie2. tubulaire reabsorptie3. tubulaire secretie

1. De patiënt met nierinsufficiëntie

- Nierinsufficiëntie: glomerulaire filtratie ↓ , significante impact op renale eliminatie van GM

- Quid farmacologische pijnbehandeling?

1. De patiënt met nierinsufficiëntie

eGFR <30ml/min

1. De patiënt met nierinsufficiëntie

- Opioïden:

◦ Klaring basisGM ↓ + klaring van actieve metabolieten

◦ Significante ↓ renale eliminatie!

◦ Echter: Geen eenduidige relatie tussen nierfunctie en eliminatie opioïdmetabolieten◦ Concrete aanbevelingen dosisreducties moeilijk!

◦ Verschillend per individueel opioïdUKMI pharmacists NHS. 2017Mercadante S. Eur J Pharmacol. 2015Murphy EJ. Anaesth Intensive Care 2005Murtagh FE. . J Pain Pall Care. Pharmacother. 2007

1. De patiënt met nierinsufficiëntie‘Veilige opioïden’ – waarom?

Fentanyl Buprenorfine Hydromorfone Methadone

Metabolisme Vnl. hepatisch CYP3A45-10% onveranderd renaal

Vnl. hepatisch Vnl. hepatisch Vnl. hepatisch 20% renale eliminatie

Metabolieten Norfentanyl - Inactief Norbuprenorfine – 40x ↓ potentGlucuronide - inactief

hydromorfone-3-glucuronide (H3G) - actief

inactief

Accumulatie NI? Neen Neen Ja, metaboliet in hoge doseringen

Neen

Overwegingen TTS niet bij opioïd naïevepatiënt

TTS + oraal Betere tolerantie dan morfine – titratie met lage doseringen mogelijk

Zeer potentOpstart via pijnspecialisttitratie

UKMI. Which opioids can be used in renal impairment? Medicines Q&As 2014. 21st September 2016, update 30th November 2017

1. De patiënt met nierinsufficiëntie‘Te mijden opioïden of zeer voorzichtig gebruiken’ – waarom?

Tramadol Codeïne Oxycodone Morfine

Metabolisme 90% renaal hepatisch Hepatisch<10% onveranderd renaal

Vnl. hepatisch5-10% onveranderd renaal

Metabolieten M1-metaboliet: actief Codeïne-6-glucuronide:actiefMorfine: actief

Oxymorfone: actiefNoroxycodone: inactief

M-3-GM-6-G (actief – BHB)

Accumulatie NI? JaVerlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie

ja,Verlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie

JaVerlenging T1/2

Ja, Verlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie

Overwegingen Start 25-50mgDosisinterval verlengen tot 12uGeen retardpreparaten

Niet gebruikenCAVE verborgen gebruik in combinatiepreparaten

2e lijnDosisinterval verlengingentot 12u IRGeen retardpreparaten

Gelimiteerd gebruikGeen retardpreparatenGeen terugbetaling I.R.

1. De patiënt met nierinsufficiëntie- NSAIDs

Guillherme L. J. Bras. Nefrol. 2018

2. De patiënt met leverinsufficiëntie

-Lever = centrale orgaan metabolisatie en klaring paracetamol & opioïden

-Probleem: geen bestaande formule (e.g. eGFR bij NI) om hepatische klaring van GM in te schatten of dosisadvies te geven

- Child-Pugh of MELD-score: ernst van leverinsufficiëntie <-> metabolisatiecapaciteit van lever?- Fibrose/cirrose of PHT – dosisreductie overwegen

Soleimanpour H. Hepat Mon. 2016Uptodate. Management of pain in patients with advanced chronic liver disease or cirrhosis

2. De patiënt met leverinsufficiëntie

First pass metabolisme

Fase I: oxidatieve omzetting (oxidatie, hydroxylering, demethylering)

→ vnl. via Cytochroom P450 = CYP enzyme familie→ Aangetast bij leverinsufficiëntie

Fase II: conjungatie (glucuronidatie)

→ hydrofiel maken voor uitscheiding nier→ Niet aangetast bij leverinsufficiëntie!

2. De patiënt met leverinsufficiëntieParacetamol

- 1e keus analgeticum bij leverlijden-Gewijzigde metabolisatie -> leverfalen -Max. 2-3g/dag in geval van chronische leverinsufficiëntie-Te mijden i.g.v. acuut leverlijden, of alcoholische hepatitis

NSAIDs

-Verhoogd risico bloedingen (slokdarmvarices)-Induceren van diuretica-resistente ascites

Te vermijden!

2. De patiënt met leverinsufficiëntie

‘Veilige opioïden – met voorzichtigheid te gebruiken’ – waarom?Morfine Hydromorfone Fentanyl

Metabolisme Significant first pass metabolismeGlucuronidatie

Significant first pass metabolismeGlucuronidatie

Hepatisch oxidatief

Metabolieten M-3-GM-6-G (actief – BHB)

hydromorfone-3-glucuronide (H3G) - actief

Norfentanyl - Inactief

Accumulatie leverinsufficiëntie?

Neen Neen Enkel na herhaaldelijke toediening

Overwegingen Ernstig LI: BB 100% Start aan lagere doseringGeen retardpreparatenGeen terugbetaling

Ernstig LI: ↑ BBStart aan lagere doseringGeen retardpreparatenTerugbetaling IR

Nuttig voor acute pijnStart 50% dosisreductie voor chronische pijnInteressant indien combinatie met NI

Management of pain in patients with advanced chronic liver disease. Uptodate.

2. De patiënt met leverinsufficiëntie

‘Opioïden te mijden’ – waarom?Tramadol Oxycodone Codeïne Buprenorfine

Metabolisme Oxidatiefmetabolisme(CYP2D6)

Oxidatief metabolisme (CYP2D6)

Oxidatief metabolisme (CYP2D6)

Oxidatief metabolisme (CYP3A4)

Metabolieten M1-metaboliet: actief Oxymorfone: actiefNoroxycodone: inactief

Codeïne-6-glucuronide:actiefMorfine: actief

Norbuprenorfine – 40x ↓ potentGlucuronide - inactief

Accumulatie leverinsufficiëntie?

Ja Ja, 95% ↑ AUC, 50%↑ Cmax

Ja Ja

Overwegingen Geen retardpreparatenVerlenging dosisintervalMogelijk minder analgetisch actief!

Te mijden Te mijdenMogelijk minder analgetisch actief!

Te mijden

3. De geriatrische patiëntAlgemene overwegingen:

- Toedieningsweg: oraal of transdermaal (vb. slikproblematiek)

- Werkingsduur (vb. problemen met therapietrouw)

- Zijn er bepaalde interacties met medicatie of is er een medisch probleem (vb.nierinsufficiëntie) waardoor een bepaald product niet aangewezen is?

- De gevoeligheid voor nevenwerkingen

Meeste ervaring met paracetamol, tramadol, fentanyl, oxycodone, morfine

3. De geriatrische patiënt‘Frailty’?

- Voorkeur orale behandeling gezien afname subcutaan vetweefsel◦ Transdermale systemen minder betrouwbaar (Heiskanen T. Pain 2009)

Cognitieve problemen?

- Voorkeur voor retardpreparaten of transdermale systemen

3. De geriatrische patiëntDosering

-Start low go slow principe

- Onderschatting van dagelijkse dosisbehoefte en het geven van redmedicatie is minder erg dan overschatting en een adverse drug event uitlokken!

- CZS: - Sedatie, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, vallen

- Cognitieve achteruitgang, hallucinaties, delier

- Constipatie- Systematisch osmotisch laxativum

- Nausea- Hoge incidentie bij tramadol: start low – max dosis >75jaar 300mg/dag

4. De patiënt met malabsorptieAbsorptie = fase waarin het GM in de bloedcirculatie komt

Afhankelijk van:

1. Snelheid van opname

2. Mate van opname (biologische beschikbaarheid)

◦ ↓ Bij patiënten met malabsorptie (vb. Short bowel, Ileostoma, Gastric Bypass)

Duodenum / jejunum / ileum: hoofdplaats voorabsorptie GMIn colon niet meer veel GM-absorptie

4. De patiënt met malabsorptie

Short bowel, ileostoma

Colostoma

Vloeibare GM

Gewone tabletten

Smelt- + bruistabletten en sublinguale tabletten

Maagsapresistente tabletten

Tabletten met vertraagde vrijstelling

4. De patiënt met malabsorptieRoux-en-Y Gastric Bypass

- Kleine voormaag: - NSAIDs strikt te mijden gezien risico maagulcera!- Vloeibaar > Vast (tip: pencil tip eraser)

- Duodenum en proximale ileum niet beschikbaar voor absorptie:

- Geen verlengde vrijstelling

Apotheekinterventies gericht op specifieke ‘at risk’ patiëntgroepen

DEEL 2

Identificatie speciale patiëntpopulaties

Screening patiëntpopulaties via klinische regels

DOEL: verhogen efficiëntie klinische farmacie

Suggett E. Drugs. 2016.

Geautomatiseerde methoden ter ondersteuning medicatiebewaking

◦ EPD inclusief CPOE (EMV)

◦ CPOE + CDSS

DEEL 2 Screening patiëntpopulaties via klinische regels

1. Waarom CDSS voor pijntherapie?

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

3. Impact klinische regels op pijntherapie

4. Uitdagingen

5. Conclusie

DEEL 2 Screening patiëntpopulaties via klinische regels

1. Waarom CDSS voor pijntherapie?

1. Waarom CDSS voor pijntherapie?

Poirier RH. Am J Health-Syst Pharm. 2019.

Opioid stewardship program – proactivelyscreening for patients:- At high risk for opioid-induced adverse

effects- Experiencing inadequate pain controle

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

Klinische regels

(“als-dan”)

PIJN-THERAPIE

Dosisaanpassingen

Adverse drug events

Onbehandelde indicaties

Overbehandeling

Interacties

GM-gerelateerde biochemie

Naleving van richtlijnenOptimaliseren correcte therapie

Patiënt gerichte monitoring & management

1. Dosisaanpassingen Paracetamol (ifv gewicht, leverfunctie en therapieduur)

2. Adverse drug events Opioïden geïnduceerde NW (obstipatie, nausea); NSAIDszonder PPI

3. Onbehandelde indicaties Screening aanhoudende pijn (NRS)

4. Overbehandeling Langdurig gebruik ketorolac; dubbeltherapie; deprescribing opioïden

5. Interacties Combinatie van sterk + zwak opioïd; combinatie van langwerkende sterke opioïden; interactie met PCA

6. GM-gerelateerde biochemie NSAIDs bij NI

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

Clinical rule alert criteria

Data source

Prescription for: paracetamol 4x1g

Weight:< 55 kg

Patient characteristicsCPOE

Liver dysfunction

Lab results

OR

1. Correcte dosering van paracetamol

Duration of therapy > 1m

CPOE

OR

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

2. Opioïd geïnduceerde obstipatie

Clinical rule alert criteria

Data source

Prescription for opioid

NO prescriptionfor laxatives

CPOECPOE

Obstipation (no stool > 3 days)

Clinicalparameters

Exclusion:- NPO - ileus

Clinicalparameters

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

3. Screening on(der)behandelde postoperatieve pijn

Clinical rule alert criteria

Data source

Postoperativepatient

Exclusion criteria

CPOECare paths

Home therapyClinical parameters

Surgery planning

PAIN (based on NRS ≥ 4)

Clinical parameters

Exclusion: patient refuses

medication

Exclusion: PCA therapy

History of chronic pain

OR

OR

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

Clinical rule alert criteria

Data source

Postoperativepatient

Prescription forstrong opioid

CPOESurgery planning

Discharge plan

EHR

Exclusion:history of

chronic pain

Care pathsHome therapy

Clinical parameters

4. Deprescribing opioïden: evaluatie pijntherapie postoperatieve patiënten bij ontslag

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

Clinical rule alert criteria

Data source

Prescription for: strong acting opioid

Exclusion:home therapy

Home therapy (CPOE)

CPOE

Prescription for: weak acting opioid

CPOE

5. Combinatie van sterk en zwak opioid

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

Clinical rule alert criteria

Data source

Prescription for NSAID

CPOECare paths

Patient characteristicsCPOE

Renal function:CrCl < 30 ml/min

Lab results

6. NSAIDs bij nierinsufficiëntie

Comedication / comorbidities

Renal function:CrCl 30- 50 ml/min

OR

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

3. Impact klinische regels op pijntherapie

Integratie van klinische regels in klinische validatie service (CMA)• Klinische regel gebaseerde screening

• Validatie door getrainde ziekenhuisapotheker

Resultaten na 12 maanden implementatie

Pharmacotherapeuticbundle

Number of clinical rules

Total number of recommendations (n)

Acceptance rate by physicians (%)

PAIN-therapy 15 1756 74.0%

4. Uitdagingen

• Technische implementatie HIT• Minimum vereiste: EPD + EMV

• Bijkomend: link tussen verschillende informatiebronnen (EMV-labo-zorg-diagnose-ECG-…)

Indien nog geen integratie van data mogelijk:

• Medicatieschema’s (+ nota’s) in EMV

• Screening EMV op ATC klassen

• Screening EPDs op patiëntpopulaties

4. Uitdagingen

• Technische implementatie

• Introductie nieuwe fouten alert fatigue• Door matige tot lage klinische relevantie van alerteringen

• Optimalisatie specificiteit• Afhankelijk van mate van digitalisering / digitale communicatie

• Risicoprioritisering

4. Uitdagingen

• Technische implementatie

• Introductie nieuwe fouten alert fatigue

• Computer algoritme vs real-world klinische review• Complexiteit van real-world klinische situaties

• Geautomatiseerde systemen in de plaats van clinici?

• Educatie

5. Conclusies: optimalisatie pijntherapie

◦ Richtlijnen beschikbaar maken in EMV ondersteuning op moment van voorschrijven

◦ Screenen naar specifieke hoog risico situaties / populaties via klinische regels◦ Literatuurstudie + multidisciplinaire consensus: risicoprioritisering

◦ DOEL:

◦ CDSS:

◦ Alerteringen op moment van voorschrijven?

◦ Interruptieve alerteringen of raadpleegbare alerteringen?

◦ Targeted front-office clinical pharmacy services

◦ Back-office clinical pharmacy services (klinische validatie)

◦ Elke apotheker?

◦ Opvolgen van adherence to alerts + tevredenheid artsen (en apothekers)

Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie pijntherapie

Bedankt voor jullie aandacht