Rijnstate ~Alysis

Chirurgische highlightsSan Antonio BCS

EBCC

Jean Klinkenbijl

Chirurg-oncoloog

Rijnstate Ziekenhuis

Arnhem

NABON-BOOG

25 APRIL 2006

Rijnstate ~Alysis

Opbouw voordracht

• Korte samenvattingen chirurgisch getinte voordrachten San Antonio en EBCC

• Geen enkele illusie compleet overzicht te geven

• Met name filosoferen over vraagstukken die ontstaan door nieuwe ontwikkelingen

• Discussie met u over vragen…

• Lees even rustig de tekst op volgende dia..

Rijnstate ~Alysis

Er was een deur in de muur verschenen. Hij zag niet hoe, wanneer of waardoor, maar de deur was er, verschenen uit het niets. De mammachirurg liep met zijn nieuwe, zojuist vergaarde kennis naar de deur en opende deze. De overgang was enorm. Hij bevond zich op één van de verdiepingen van de toren. De deur waar hij net uit was gekomen was slechts één van de honderden deuren die in een enorme boog van hem wegliepen tot ze niet meer te zien waren, om vervolgens in een even ruime boog weer terug te komen aan zijn andere zijde. Ongeveer vijf meter voor hem gaapte een enorm gat. Voorzichtig schuifelde de mammachirurg naar de rand en keek naar beneden. Hij keek in een enorme, peilloze diepte en zag de talloze andere verdiepingen, allemaal met dezelfde eikenhouten deuren. Hij verplaatste zijn blik naar boven. Daar was meer te zien, aangezien de lichten hoger steeds feller werden, en ook daar vervolgden de verdiepingen met deuren hun weg.

Rijnstate ~Alysis

Rijnstate ~Alysis

Nou….. Nee….. Niet echt….

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

• Enige “echt” chirurgische verhaal Edge et al.

“ surgical biopsy to diagnose breast cancer adversely affects outcome of breast cancer care: finding from the National Comprehensive Cancer Network.”

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

Rijnstate ~Alysis

San Antonio

• Uiterst merkwaardige studie

• Uiterst controversiele resultaten

• Uiteindelijk besef dat core biopsy must is

• Hoop dat beleid nu inmiddels anders is

• Mogelijk toch “ander” systeem

Rijnstate ~Alysis

EBCC Nice dan wel nieuws??

Rijnstate ~Alysis

EBCC

• Veronesi

• “From the maximum tolerated to the minimum effective treatment”

Rijnstate ~Alysis

EBCC• ELIOT;

• lumpectomie

• intramammaire reconstructie

• IORT 21 Gy met thoraxwandbescherming

• Geen aanvullende RT

• >48 jaar

• >1500 pt; LR 1,6%

Rijnstate ~Alysis

EBCC

• Tijdpad voor <48 jaar

• Dag 1 OK + Eliot

• Dag 14 tot 30 RT 13x2,85 Gy (37 Gy)

• Dag >30 chemo

Rijnstate ~Alysis

EBCC

• Laatste nieuwtje is tepelsparende ablatie met reconstructie

• MET Eliot voor retro-aureolaire gebied

• Nog geen resultaten, echter Veronesi zelf erg enthousiast…

Rijnstate ~Alysis

EBCCdiagnostiek

• MRI (Heywang-Kobrunner)

• Geen indicatie bij asympt dense breast

• Geen indicatie bij alles wat te puncteren is

• Wel indicatie wel of niet MSO, na reconstructie, na MSO, screening HR pts

• Let op, 15% extra bevindingen; dus wel optie “in huis” hebben om MRI geleide te puncteren.(overigens 10% vals +)

Rijnstate ~Alysis

EBCCSN

• Rutgers: wat is eigenlijk + SN

• Als + altijd adjuvant?

• Welke SN is + en welke consequentie heeft dat?

• Regionale R/ + SN?

Rijnstate ~Alysis

EBCCSN

• Macro of micro >0,2 mm + : OKD is nog steeds standaard R/

• Andere lokalisatie zoals retrosternaal, infra/supraclav SN + : RT ?

• SN + <0,2 mm?? Varen op tumorkarakteristiek? Of in toekomst op microarray?

Rijnstate ~Alysis

EBCCDCIS EN LCIS

• Cutuli: opties ablatie; lump; lump +RT

• Ablatie: veilig, alleen recidief bij niet weten invasief ca en bij onvolledige ablatie (skin sparing mastectomy??)

• Lump: geen optie meer

• Lump +RT: annual risk LR 1% en 98% 15 yr survival, mits radicaal en <40 jaar??

Rijnstate ~Alysis

EBCCDCIS EN LCIS

• Rol tam of AI bij DCIS? IBIS II en NSABP B-35 trial, geen duidelijk antwoord

• LCIS; ablatie 100% cure, echter lump +RT ook prima met lage LR.

• LCIS is echter niet altijd “indolent disease”

Rijnstate ~Alysis

EBCCreconstructie

• Senkus: RT effect op reconstructie

• Blijft twijfel over reconstructie mbv implantaat bij te verwachten RT

• Als toch reconstructie, in elk geval lichaamseigen materiaal

• Advies; geen reconstructie bij hoge kans RT, echter geen % genoemd…

Rijnstate ~Alysis

EBCCreconstructie

• Clough: oncoplastic surgery…

• Ruime lumpectomie met mammoplastiek en zelfs direct mammoplastiek aan gezonde zijde…

• Bij negatieve tumor/borst ratio

• Uitstekende resultaten van >300 ptn

Rijnstate ~Alysis

EBCCreconstructie

• Oldenburg: FU na reconstructie

• Is lastiger door implantaat of lichaamseigen reconstructie

• Veelvuldig gebruiken MRI

• LR mn subcutaan/huid

• Prfschr Woerdeman: 2% LR bij invasief ca; 0% bij profylactische ablatie

Rijnstate ~Alysis

Wat nu te doen met al die ptn?

Rijnstate ~Alysis

Is granaat nodig, blijven we vechten?

Rijnstate ~Alysis

Vergelijken we…

Rijnstate ~Alysis

Vertwijfeling….

Rijnstate ~Alysis

San Antonio/EBCC

• Waar ligt de grens tussen chirurg en internist-oncoloog in hormonale adjuvant?

• Wie doet wat?

• Is adjuvant, ook bij aromataseremmers, een chirurgisch indicatiegebied?

• Wat te doen als botdichtheid afneemt, chirurg oplossen of internist (oncoloog of osteoporosepoli)?

Rijnstate ~Alysis

San Antonio/EBCC• Problemen bij internist-oncoloog follow-up:

• Chirurg valt terug in “snijdend” specialist

• Oncoloog krijgt veel meer werk

• Goede kwaliteit

• Problemen bij chirurg follow-up:

• “zijn/haar vak niet”

• Bijscholen

• Kwaliteit te waarborgen?

Rijnstate ~Alysis

San Antonio/EBCC

• Discussiepunt!

• Wat is beste benadering?

• Geen echte sessie, maar wel veel discussie “op de gang”

Rijnstate ~Alysis

San Antonio/EBCC

• Hoeveel ptn moet mammachirurg behandelen/jr?

• Hoeveel ptn moet internist-oncoloog behandelen/jr?

• Hoeveel ptn moet radiotherapeut behandelen/jr?

• Gaat het dan beter??

• Moet plastisch chirurg per defenitie deel uit maken van mammateam??

Rijnstate ~Alysis

Er was een deur in de muur verschenen. Hij zag niet hoe, wanneer of waardoor, maar de deur was er, verschenen uit het niets. De mammachirurg liep met zijn nieuwe, zojuist vergaarde kennis naar de deur en opende deze. De overgang was enorm. Hij bevond zich op één van de verdiepingen van de toren. De deur waar hij net uit was gekomen was slechts één van de honderden deuren die in een enorme boog van hem wegliepen tot ze niet meer te zien waren, om vervolgens in een even ruime boog weer terug te komen aan zijn andere zijde. Ongeveer vijf meter voor hem gaapte een enorm gat. Voorzichtig schuifelde de mammachirurg naar de rand en keek naar beneden. Hij keek in een enorme, peilloze diepte en zag de talloze andere verdiepingen, allemaal met dezelfde eikenhouten deuren. Hij verplaatste zijn blik naar boven. Daar was meer te zien, aangezien de lichten hoger steeds feller werden, en ook daar vervolgden de verdiepingen met deuren hun weg.

Rijnstate ~Alysis

Rijnstate ~Alysis

Rijnstate ~Alysis

Dank voor uw aandacht