Post on 06-Apr-2016
description
Postmodernisme als uitdaging voor d e zorg
l.H. Mulder*
Het paradigma von de moderne genees-
kunde is dat méér wetenschoppelijke ken-
nis leidt tot betere geneeskunde.
Richtinggevend is ook dat medische evi-
dentie snel moet worden gei'mplemen'
teerd. Artsen willen hun patiënten het
maximole bieden. lnmiddels is een onder-stroom ontstaan, gekenmerkt door scep-
sis over de huidige medische vooruitgangen twijfels over evidence-based medici-
ne.'-4 Een groeiend aantal hulpverlenerswil nadrukkelijk meer met de context van
vooral chronisch zieke patiënten rekening
houden. Zij laten de biografie de inhoud
- van de gevraogde zorg bepalen.S Deze
culturele omslog van oanbod- noorvraag-
sturing past opmerkelijk in de huidigepostmoderne tijdgeest. Om adequaat op
toekomstige veranderingen te anticipe'ren, beschrijf ik de huidige veranderingen
binnen vier sectoren: zorginhoud, zorgor-ganisatie, medisch onderwiis en biome'disch onderzoek. Door deze schiinbaar
uiteenlopende veranderingen in een post-
moderne context te plaatsen, wordt in'zichteliik welke kont het in de zorg
uitgaat. Voor eventuele uitwassen van hetpostmodernisme vraag ik aandacht.
ZoneINHOUD
Bil ziekten spelen vele aspecten een ro[.
Soms gaat het om genen, veel val<er gaat
het om wonen, werken en andere maat-
schappelilke factoren. Patiënten leven meer
in een wereld van (ziel<te)betekenissen dan
in een omgevingvan dingen en steeds vaker
vragen chronisch zieken vanuit hun levens-
geschiedenis om hulp. De opkomst van
procti ce-based m edi ci n e waar impliciete
l<ennis en ervaring samengaan met weten-
schappetijl<e evidentie is een reactie op de
technocratische werkwijze van evi de n ce'
based medicine.6'7 ln de sector onderwijs
bestaat a[ langer een herwaarderingvan
deze zogenoem de tacit knowledge van
*lnternist n.p. en werkzoam bij het Ministerievan VWS
docenten.8 Het contact met patiënten ver-
andert ook in ander opzicht. (Her)interpre-
teren en delibereren l<an schrifteliike com-
municatie niet vervangen en gemeenschap-
petijl< tot bestuitvorming komen, negotiated
consent, bliikt van grotere waarde dan sta-
pets getekende informed consent-formulie-
ren.'Hoor en wederhoor'in de omgang met
patiënten maal<t artsen duidetilk hoe gein-
dividualiseerd patiënten zijn. Door ie open
te stellen voor de ervaringsdesl<undigheid
van de patiënt neemt het'wij en zii'-gevoel
verder af. Chatten via internet met lotgeno-
ten en webdokters sluiten hierop perfect
aan. ln de relatie arts-patiënt en in de medi-
sche ethiel< ontstaat weer ruimte voor onze-
l<erheid en inturtie.9'1o De dominante
gezondheidsethiek met een fundamentalis-
tische nadruk op zelfbeschikl<ing heeft voor
een meer hermeneutische benadering van
ziekte en gezondheid en voor zorgethiek
ruimte gemaakt.ll'Bemoeizorg' geeft uit-
drukking aan dit proces van verandering in
de care.12 Het begrip 'gezondheid' blijktprincipieel pluriform en heeft een norma-
tieve betekenis gel<regen die ver reikt voor-
bil genezen als doetvan medisch handelen.
Van betekenis is ool< de onderkenning dat
er niet één maar drie werl<eliikheden van de
hulpzoeker bestaan: een subjectieve of exi-
stentiële werketijkheid, een obiectieve of
waarneem bare en causaal-georiënteerde
werketijl<heid en ats'nieuwe' toevoeging,
de contextuele werketiikheid met een rela-
tionele component van hulpverlener en
patiënt. Poliparadigmatisch en holistisch te
werk gaan en vooraI minder deterministisch
en bescheidener is het streven. Een ander
signaal van een cutturele onderstroom
komt van de hospice-beweging waar voor
onbehagen, lijden, melancholie en de
onvermiidetijkheid van de dood ruimte
bestaat. De vraag naar een andere inhoud
van zorg heeft hier zetfs tot andere vormen
van organisatie buiten het bestaande circuit
geteid.
ZonCORGAN ISATIES
Ool< de organisatie van de zorg verandert'
Steeds meer ziekenhuizen improviseren
tsg jaargang 8o / zooz nummer z forum - pagina rz8
op wat consumenten witten. De goede
manageÍ gebruikt algemene organisatie-
principes waar mogelijk, specifiel<e waar
nodig. Er ontstaan l<[einere eenheden
waar de zorg rond de patiënt is gel<anteld.
ln de centrale hatvan het ziekenhuis zijn
life style winl<eltjes en in de medische
bibtiotheek kunnen bezoekers via e-
heatth een digitate tweede opinie vragen.
De huidige ziekenhuizen in aanbouw ziln
zoweI wat betreft architectuur als organi-
satie niet meer het medisch curatieve bot-
werk met veel pretentieuze hoogstandies.
Er bestaan nu aI verzorgingshuizen waar
bewoners goudvissen mogen aanraken en
weer ergens anders kiiken patiënten na
een grote operatie op een viiver met
bomen uit. De ktinieken en gasthuizen van
de nabiie toekomst zullen zich pragma-
tisch op een hetende omgeving inclusiefpreventie richten. Niet alleen vanwege de
aanwilzingen dat het een heilzaam effect
heeft, ook omdat mensen er om vragen en
hutpverleners er met meer plezier werl<en.
MeorscH oNDERWIJS
Binnen sommige medische facutteiten
kriigen studenten nadrul<keliik óók onder-
wijs in medische eigenaardigheden. Medi-
sche taalgebruil<, medische rages en de
grote Europese verschitlen in diagnostiek
en behandelwiizen van één en dezetfde
aandoening krijgen daarbii aandacht.l3'16
Het vak verantwoord uitoefenen vereist
ook culturete schoting. Strenge ziekte-
classificaties hebben hun tiid gehad, want
tussen ziek en gezond loopt een veell<leu-
rige regenboog. Aankomende artsen [eren
het verschil tussen i1lness en diseose en
l<riigen onderwils in het antropotogische
l<arakter van de geneesl<unde.17 De omge-
ving waarin de patiënt verkeert, vormt dan
de basis van waarult aan de traditionele
biomedische benadering een onmisbare
sociaat-culturele dimensie wordt toege-
voegd. Chronische patiënten met hun
ervarin gsdesl<undigheid cotteges voor
studenten laten verzorgen, is een typische
uiting van postmodernisme in het onder-
wijs. lncidenteeI gebeurt dit al, evenats
onderwiis over de dood die bij het levenhoort en niet identiek aan medisch falen
hoeft te zijn.18
BroruEDrscHE oNDER-ZOEK
ln vergeti.iking met het recente verleden ishet biomedisch onderzoel< meer pro-
bleemgericht waardoor de science pushiets liikt af te nemen. Er is geen waarheid
die alleen maar mechanistisch ontdekthoeft te worden en bedenk dat molecu-
taire biologie en morfologie vaak irrete-
vant zijn voor de behandeling van klach-
ten. Sommige zaken werken zonder dat
wif weten waarom en zif n klinisch getegiti-
meerd.'9 Op sommige terreinen, zoals de
geesteliike gezondheidszorg, lijkt vooreen minder dogmatische, minder algorit-mische aanpak van eerst fundamenteel,vervolgens strategisch en tenstotte toe-pasbaar onderzoek doen, te ziin gel<ozen.
Een opva[[ende omslag in het patiëntge-
bonden onderzoek is het besefvan het
dwingende karakter van excluderend kti-
nisch vergelijkend patiëntenonderzoek.
Opmerkelilk is ook de herwaardering vanparticiperend descriptief onderzoek uitge-voerd in bijvoorbeeld de specialistischepraktijk.'zo Casur'stiek en een ktinischpathologische bespreking kunnen even
relevant zijn als onderzoek in grote popu-
laties.21 'Dwarse' ideeën in wetenschap-pelijk onderzoek zijn tot mijn genoegen
door NWO herontdel<t. Vooronderstellin-gen naar boven halen, theorieën zo nodig
deconstrueren en multicausaaI en inter-disciplinair te werl< gaan, krijgen getukkigmeer aandacht.22
IN
0p het eerste gezicht tijl<en de beschreven
veranderingen weinig met elkaarte maken
te hebben. Miin stelling is dat deze uiteen-
[opende veranderingen passen binnen hetpostmodernisme en dus.iuist onderlinge
relaties vertonen. Kenmerkend voor post-
modernisme is het meervoudig gelaagd
karakter, de pluriformiteit en de neiging
tot eclecticisme. Postmodernisme is des-
ondanl<s goed herl<enbaar. Denk aan de
organische architectuur van het gebouw
van de Gasunie in Groningen en aan de
merkwaardige traditionete puntdaken op
de twintigste verdieping van het ministe-
rie van VWS. De 'ouderwetse' bal<steen is
in de sociale woningbouw zó poputair dattekorten dreigen. ln de l<unst verwijs il<
naar bijvoorbeeld de maniputatie in de
fotografie en naar het gloednieuwe
museum voor voll<skunst van Aboriginats
te Utrecht. Lees de muurkranten van
Loesje en votg de huidige discussie over
wat 'hoge' en 'lage' kunsten zijn, en hetpoliparadigmatische karakter van hetpostmodernisme wordt duidelijk. Docu-
drama's zijn exemplarisch voor postmo-
dernisme in de media. ln de politiek speettpostmodernisme een roI in de debattenover individualisering, pluriformiteit, mul-
ticulturatiteit en herlevend burgerschap.
Volgens sommigen gaat het bi! postmo-
dernisme om radicaaI pturatisme. Postmo-
dernisme ats culturete stroming is een
reactie - géén tegenbeweging - op de
moderniteit die te begrijpen is als een
voortstuwend proces van differentiatie en
specialisatie. Er zijn uitwassen van het
postmodernisme zoals de toename van
kitsch of- van een andere orde - hetgezochte mediageniel<e geweld van de
beweging tegen de onrechtvaardigheidvan de gevolgen van globalisering.
ln de geneeskunde is postmodern de
patiënt met zifn of haar context centraat
stellen en met enige scepsis de eigen
medische mogetijkheden beschouwen.
Het is een prit begin van een breul< met de
moderne geneeskunde, met haar [ineair
ontwikkelingspad van technologischegestuurde rationaliteit. Een overal gel-
dend uniform modeI voor goede gezond-
heidszorg bestaat niet meer.
PosrmoDERNEFRATSEN IN DE ZORG
Maar opgepast.23-27 Postmoderne genees-
l<unde is niet hetzelfde als'u vraagt, wil
draaien' of een nihilistische het-geeft-niet-
wat aanpak. Diagnostiek vanuit onderbuik-gevoelens en ingriipen op basis van gezond
'ecologisch' verstand, kunnen levensge-
vaarlijk ziln. Een acute appendicitis vereist
een appendectomie. En ook aI is de medi-
tsg jaargang 80 f zooz nummer zforum - pagina rz9
sche pral<tif l< ambigu, de ethiek mag niet
doorschieten in extreem relativisme. Een
minimale gezamenlijk gedeelde (pubtieke)
moraal blijft noodzakelijk. Kitsch en com-
plementaire zorg en winket-geneeskunde
Iiggen soms dicht tegen etkaar aan, evenals
vulgaire mooipraterif en zogenoemde alter-
natieve geneeskunde.
Alteen als het bewezen grote risico's
voor de gezondheid oplevert, moeten we
ons beschermen tegen ectecticisme in de
zorg met privé-l<liniel<en en kuuroorden in
atle soorten en maten. I nter-dol<tervariaties
ziln soms goed en kunnen zelfs de voorkeurverdienen boven de zorg geteverd door
defensieve dokters die niet meer buiten
verstikkende richtlijnen durven te gaan.
Maar variaties moeten transparant zijn en
dus zijn benchmarking en l<waliteitsbor-
ging belangrijk. Massacultuur en kritiek-
Ioos tegemoet komen aan bizarre wensen
moeten we zien te voorkomen. Een zieken-
huis met een winl<elpassage voor dure
n utrace uti cals, chirurgie voor ongewenst
blozen of penisverlenging, of een potikti-
niel< voor bezorgde gezonde mensen zi.in
onzinnige zal<en. Meer mogelijkheden voor
leefstljl-advisering, spirituele begeleiding,
zelfrevalidatie en praatgroepen daarente-gen zijn dringend gewenst. Charlatans en
kwal<zalvers op internet beschouw ik als
afgtijden. Het gebruik van eenvoudige pta-
cebo's is echter aanvaardbaar en in het ver-
lengde, de traditionete witte doktersjas
weer dragen? Hier raakt postmodernisme
een neoconservatieve snaar.
Ook op het terrein van onderwijs en
wetenschappelijl< onderzoek moeten we
het kafvan het l<oren scheiden en obscu-
rantisme en semantische alchemie in de
gaten houden; moeten we ons bewust zijn
van het gevaarvan cuttuurrelativisme in de
zorg voor altochtonen; en vooraI geen
btindheid voor empirie aankwel<en en voor-
zichtig ziln met new age-achtig onderzoek
naar spiritualiteit in de zorg.
Ten RTSLUITING
De huidige postmoderne onderstroom in
de zorg vloeit voort uit een veel bredere
cultuurverandering. Het gaat niet om een
nieuw paradigma maar om een polipara-
digmatische benadering of om multi-para-
digma's.28 Hoe het met de verdeling van
PosrmoDE RN rrErrDE GENEESKUNDE?
de macht op dit sneI veranderende spee[-veld staat, is niet duidetijk. Het veld van de
zorg bestaat uit partijen en het is onderinvloed van de media theater geworden.
Van een centrate regie is geen sprake.
Theoretisch l<an iedere partij - inclusief de
overheid - zich even in het centrum, mid-
den op het toneel wanen. 0f je ooit feite-tijl< in het centrum van de macht staat,
hangt van de casus en dus van de contextaf. De huidige veranderingen in de zorg,
vooral indien niet begrepen, roepen frus-
traties op en [eiden tot demotivatie onder
hulpverleners. Het is goed le bewust tezijn dat veeI van deze veranderingen diep
van binnenuit de maatschappij komen. Alsje dat inziet, is de toekomst van de zorg
een grote uitdaging.
ConREsPoN DENTr E-ADRES
Dr. J.H. Mulder, Ministerie van VWS,
Postbus 2o35o, z5oo EJ Den Haag,
e-mai[: jh.mulder@minvws.nl
LTTeRATU u R
L Dunnin g Al, Beïoverde wereld. Overziek en gezond in onze
tijd. Amsterdam: Meulenhof, 1999.
z. Mui Gray JA. Postmodern medicine. Lancet
1gggt354t155o-3.
3. Parker It4. lMedicine forthe mitlennium: the challenge of
postmodernism. MUA zooo;'t7 3:t65.
4. Kenny NP. Does good science make good medicine? Incor-
porating evidence into practice is complicated by the fact
that clinicaI practice is as much art as science. Can Med Ass
) 1997;t5733-6.
5. Weingaften K.IhesmaLlandtheordinary:thedailypracti-
ce ofa postmodern narrative therapy. Fam Procgg8;37:3-
15.
6. Knottnerus JA, Dlnof 6i. Medicine based evidence, a prere-
quisite for evidence based medicine. BlMl r9g7',315:1109"
10.
7. Benzing JM.Ihe separate worlds ofevidence-based medi-
cine and patient-centred medicine. Pat Educ Couns
2oao;39:17-25.
8. Constas MA.Ihechangingnature of educational research
and the critique of postmodernism. Educ Research
t998;27:2633.
9. Aoffi J. Heuristics, servants to intuition, in ctinicaL decision-
making. J Adv Nursin g ry97 ;26:zq-8.r0.,4/01A. Met twijfel leven. Med Contact, Jubileumspecial r3
November 1999:9.
rt Widdershoven G. Ethiek in de kLiniek; hedendaagse bena-
deringen in de gezondheidsethiek. Maastricht: Boom,
2000.
p. Kunnenln H.Van Prozactot poëzie: moderne en postmo-
derne psychiatrie. In: Koftmann F, Hartog G den (red). WeL-
doen op contract. Ethiek en psychiaÍie. Assen: Van
Gorcum, zoor:30-50.
g. l\others N, RowlondS General practice-a postmodern
speciality? Brl Gen Pftcl 1991i47 :t7l-9.
14. Bremer 6J. V eranderde ziektebeelden: wat de geschiede-
nis ons kan leren. lMed Contact 2ooo;55:Z4Z-8.
g. Poyer L. Medicine and culture: varieties of treatment in the
United States, England, West GeÍmany, and France. New
York: Pinguin Books, 1988.
ó. Querido A.Iheorie en praktijk der geneeskunde: niveaus
van l<ennis en praktische geneesl<unde als cultureLe insti-
tutie. Verhandetingvan de Koninklijke Academie voor Ge"
neeskunde van België 1993; LV nr. 3:zo3-24.
17. llloris DB.Howto speakpostmodern; medicine, illness,
and cutturaI change. Hastings Center Report2ooo;3o:7 -16.
18. WolterT.Iradilionat, modern and neo-modern death. ln:
The revivaL ofdeath. London: Routledge,t994.
ry. Eatwood HL. Complementary therapies: the appeal t0 ge-
neral practitioners. MIA 2ooo;173:95-8.
zo. Young LJ, lillingsCR. Qualitative methods add qualityto
cardiovascutar science. Can I Cardiol zooo;16:793-7.
zt. Wildes KWM.Ihe priesth0od of bioethics and the return of
casuistry. 1 IMed Philosophy r993;r8:33-49.
zz. Francis CK.Ihe medical ethos and social responsibility in
clinical medicine. IAM A zoot;93:t57 -69.
4. LomberÍs H.,)kkes /M. Posttraditionele geneeskunde: on-
derhandelen over klacht, diagnose en therapie. Ned Tijds-
chr Geneeskd 1999;r 43:24a4-8.
24. Hodgin P.lMedicine, postmodernism, andthe end of cer-
tainty. BMJ r996;3r3:r568-9.
25. Bauman Z.Postmodern ethics. Oxford: Blackwell, t993.
26. Francis CK.Ihemedicalethos and social responsibilityin
clinical medicin. JAM A zoot;93:r57 -69.
27. Avorn l.Postmodern drugevatuation;the deconstruction
of ev'dence-baseo regulation. Pharnacoecoromics
zooo;r8 suppl.r:r5-zo.
28. Wiesing U.Style and responsibility: medicine in postmo-
dernity. Theoret Med 994i15:271 -9o.
Etnische verschi[[en in deastmatische l<inderen
behandeling van
M.F. van der Wal*
ln Engeland zijn etnische verschillen ge-
vonden in de behandeling van kinderenmet astma-aanvollen. Luchtwegverwij-ders (fi.-agonisten) werden mindervaak en middelen tegen hoest juist va-
ker voorgeschreven bij astmatische ln-dische en Coribische kinderen dan bijostmotische Britse kinderen.l De vraagis of in Nederlond eveneens etnischeverschillen bestoan in de behandelingvo n astmoti sch e ki nde re n.
Gegevens om deze vraag te beantwoorden
zijn verzameld in het kader van een
Amsterdams onderzoek in 1.998-1999 naar
de prevatentie van astmatische klachten
bif kinderen van 3-4, 5-6 en n-tz jaar.2
lnformatie over astmatische klachten is
verl<regen van de ouders op het moment
dat zij met hun l<ind voor een preventiefgezondheidsonderzoek bij de consultatie-bureau- of schoolarts verschenen. Onder
een astmatische kind verstaan wij een
l<ind dat in de afgetopen twaatf maanden
tast had van l<ortademigheid en/of piepen
op de borst en/ofaanvallen van kortade-
migheid met piepen. lnformatie over
tsgjaargang 80 f zooznummer z forum - pagina 13o
medicijngebruil< op recept in de afgelopen
twaatf maanden werd verkregen via een
vragenlijst die na afloop van het consult
werd meegegeven om thuis in te vulten.
Een vragentiist over astmatische symp-
tomen was bii qt6z kinderen ingevuld. ln
totaaI hadden 53r kinderen (12,87") één ofmeer astmatische symptomen. lnfoÍmatie
over medicilngebruik voor Iuchtwegklach-
ten was bekend bii 3rB van de 53r deze kin-
deren. De diagnose astma was bij 15z van
deze 3rB kinderen met astmatische symp-
tomen gesteld. ln tabellen r en z is het
medicijngebruik van kinderen met astmati-
sche symptomen dan wet de diagnose
astma naar geboorteland van de moeder
weergegeven.
VenScn ILLEN INNToTRLAND
* Ep i d e m i o lo o g GG &G D Am ste rd am