NEUROPATHIE IN

DE

PRAKTIJK

PIJNLIJ

KE EN TINTE

LENDE

VOETEN

NY N K E K A L K E R S , N E U R O

L OO

G

I L ON A S T A T I U

S MU L L E R , H

UI S A R T S

DHR. S.59 jaar oud

Vg: herpes linker oog, hernia diaphragmatica

Medicatie: zelitrex, losec

Intoxicaties: roken 1 jaar geleden gestopt, alcohol 2 eenheden per dag

Klacht:sinds 3 maanden een wattengevoel onder beide voeten links> rechtsvoeten voelen doof aan.

Soms ook klachten van de vingertoppen

Anamnese?Lichamelijk onderzoek?

ANAMNESE

Intoxicaties: Roken: sinds 2 jr stop; was fors; 25 pyAlcohol: 2 E/ dag

Familieanamnese: diabetes mellitus

LICHAMELIJK ONDERZOEK

LICHAMELIJK ONDERZOEK

Kracht: goedReflexen: APR re -1/ li -2, VZR =/= Sensibiliteit: Vibratiezin voeten afwezig

subjectief: lichte hyperpathieMonofilament: beide voetzolen voelen ‘anders’

DDPolyneuropathieMyelopathie minder wsch

Aanvullend onderzoek?

LABORATORIUMONDERZOEK

LABORATORIUMONDERZOEKGlucose en als te hoog HbA1c CreatMCVTSHVitamine B12 BSEleverwaardes: yGt, ALAT, ASATop indicatie (HIV, lues, vit B1, M-proteine)

LAB UITSLAG

Glucose te hoog en yGt te hoog

Op basis van verhaal iom neuroloog: verwijzing neurologie

Is verwijzing wel nodig bij deze nieuwe diabeet?

Is er een indicatie voor verder aanvullend onderzoek?

CONCLUSIE:

Beginnende polyneuropathie bij DM

TRANSMURALE AFSPRAAKVERWIJZING BIJ POLYNEUROPATHIEAlarmsymptomen: acuut begin, veel pijn,

asymmetrie, uitsluitend motorische uitval, snelle verslechtering, voornamelijk proximale aandoening, ernstige autonome symptomen -> neuroloog

Onduidelijkheid diagnose: dd hnp/ kanaalstenose/ andere oorzaak-> neuroloog

Onvoldoende reactie op behandeling pijn na eerste therapie stappen -> neuroloog/ internist/ diabetoloog/ pijnteam

Autonome neuropathie -> neuroloog, internist/ diabetoloog of mdl arts afhankelijk vd symptomen

Afwijkende voetstand met drukplekken en ulcus -> voetenteam of revalidatiearts

OPBOUW VEZELS; PRIMAIR AFFERENTE AXONEN

A alfa: propriosepsis (80-120m/s)

A beta: aanraking

A delta: pijn, temperatuur

C vezels: pijn, temperatuur, jeuk (0.5-2 m/s)

C vezels ongemyeliniseerd

Hoe dikker de vezel, hoe sneller

(Eerst gevoel van stoten, dan pijn)

Van organen/huid naar hersenen/ruggenmerg

A alfa A beta A delta Cvezels

ANAMNESE

Uitvragen alarmsymptomen

Duur klachten, pijn, kracht, gevoel, symmetrie

Handen ook aangedaan? Urge klachten? (cave myelopathie)

Gebruik alcohol, relevante VG (DM, nierfunctie, cytostatica, HIV), medicatie, toxische stoffen, tekenbeet.

NEUROLOGISCH ONDERZOEKKracht: mn voetheffers/strekkers

Reflexen: APR, KPR, VZR

Sensibiliteit: positie en bewegingszin tenen,

incl Romberg, vibratiezin, kop-punt discriminatie

Huisartsen: monofilament

AANVULLEND ONDERZOEKLabonderzoek:BSEBloedbeeldGlucoseTSHGamma GT, leverenzymenKreatinine/ klaringVitamine B12

(op indicatie/2e lijn: vit B1,B6, lues, HIV, paraproteine)

PNP BIJ CHRONISCHE AANDOENINGBij 4 groepen is pnp meest beschreven:DMAlcoholmisbruik chronischCytostaticaChronisch nierfalen

Indien klassiek beeld, geen verwijzing nodig

DM PNP

Symmetrische aandoeningPerifere zenuwenSensibele en/of motorische afwDistaal > proximalBenen > armenGeleidelijk beloop<8% bij debuut DM

DIABETISCHE PNP

Prev: 20% van DM (42% na 10 jaar DM)

Kans vergroot bijduur DMslechte glycemische controleaanwezigheid retino-en nefropathie

Vaak pijn : intensieve diabetestherapie is effectief

Acute metabole Δ (snelle GLC wisseling): pijnlijke pnp, met goede reactie op herstel glc regulatie

VARIANTEN/ STADIA NEUROPATHIE

Stadium 0/1: Geen pnp; wel afw op EMGStadium 2:

Chronische pijnlijke neuropathieBrandende pijn, stekende pijn vaak s nachts, paresthesieen, afgenomen gevoel, verminderde of afwezige reflexenAcute pijnlijke neuropathieSlechte regulatie, soms hyperesthesie/ hyperpathie, soms bij start insulinetherapie, weinig sensibele uitval soms normaal noPijnloze neuropathie met partiele of complete sensibele uitvalGeen symptomen, doofheid, verminderde temp gevoel, distaal symm, pijnloze ulcera, verminderde of opgeheven sensibiliteit, afwezige reflexen

• Stadium 3: Late complicaties van klinische neuropathie Ulcera en Charcot voet, amputatie

ALCOHOL

> 8 E /dag (mgl al 5-7E)Bij 10-15% vd chronisch alcoholisten pnp

Agv combinatie thiamine def en direct effect van ethanol en aceetaldehyde op zenuw

Symmetrisch, mn distaal, doof, tintelend gevoel en paresthesieen

Pijn is gering tot matig

Als andere klachten; dus verwijzen

Bij persisterend alcohol gebruik: ook handen en kracht aangedaan

CYTOTASTICAMn sensibele klachten, distale spierzwakte,

meestal reversibel, dosisafhankelijk, progressief

Vincristine

Paclitaxel

CisplatinumKan nog na staken toename klachten geven

CHRONISCH NIERFALENKreatinine> 400-500 micromol/l

kreatinine klaring: < 10 ml/min Dialyse >10jr: 100% pnp Dialyse <10jr: 50% pnp

Restless legsDistale vooral sensibele klachten

RODE VLAGGENBegin handenVeel pijnAsymmetrieProximaal beginAcuut beginSnelle progressiePuur motore verschijnselen

BEHANDELING PIJNLIJKE DM PNPIntensieve diabetes behandeling!!!!!

1e keus: amitriptyline, carbamazepine,

evt. TENS, rivotril2e keus: pregabaline, gabapentine,

fenytoine, valproaat, SSRI, capsaïnecrème,

duloxetine3e keus: lamotrigine, levodopa,

oxycodon CR, tramadol

KOSTEN MEDICATIE: EURO/MNDAmitriptyline (1dd 25 mg) 1,50Carbamazepine (2dd 200mg ) 6,00Valproinezuur (2dd 300mg) 6,50Gabapentine (3dd300) 20,00Duloxetine(1dd 60mg) 40,00Paroxetine (1dd 10 mg) 4,50Tramadol(2dd 50 mg) 6,00Pregabaline(2dd150mg) 72,00Lamotrigine (2dd 100mg) 24,00

HIV POLYNEUROPATHIE

Amitripyline en CBMZ ineffectief

Lamotrigine wel bewezen effectief

MW R, 40 JR ANAMNESEAl jaren pijnlijk, brandend gevoel in

voeten, niet continueDoof gevoel in voetenSoms plots blozen

VG/ DM, goed ingesteldMed/ geen

MW R NEUROLOGISCH ONDERZOEK

Kracht: normaal

Reflexen: normaal

Sensibiliteit: intact

MW R AANVULLEND ONDERZOEK

Lab: Glc, bloedbeeld, leverenzymen,

nierfunctie: normaal

EMG: normaal

QST: afwijkend aan handen en voeten

DUNNE VEZEL PNP Lang niet (h)erkend

Klachten aspecifiek

EMG normaal , want test alleen dikke vezels, gemyeliniseerd

Selectief dunne vezels: ongemyeliniseerd (C-vezels), dun gemyeliniseerd (A delta)

SYMPTOMEN DUNNE VEZEL PNP Positief: tintelingen, brandende, prikkelende, schietende, stekende pijn. Mn snachts. Intolerantie dekens op benen.

Negatief: doof, koud gevoel, vaak distaal en lengte-afh

Autonoom: facial flushing, droge ogen/mond, erectiestrn, orthostase, GI

klachten

AANVULLEND ONDERZOEK DUNNE VEZEL PNP

NO: geen afw

EMG: normaal

Atypisch: dysfunctie dikke vezels, afwijkend EMG

Diagnose vaak laat gesteld middels QST of n. suralis biopt

0ORZAKEN DUNNE VEZEL PNPIdiopathischDMAlcoholAmyloidoseHIV/AIDSSarcoidoseVasculitis…………..

TAKE HOME MESSAGE

Verdenking PNP:Gericht NO: kracht, reflexen, sensibiliteit

Laboratoriumonderzoek

Bij rode vlaggen verwijzen neuroloog: Begin handen, veel pijn, asymmetrie, proximaal begin, acuut begin, snelle

progressie, puur motore verschijnselen

VRAGEN?