Mesenteriaal ischemie op de ICU

ProfJeroenJKolkman

MST- UMCG

Disclosures

geen

casus, dag 0

mevr 43jaarkomtmetonderbuikpijn endiarreeVG:Bentall operatienov,ongecompliceerd

LO:drukpijngehelebuik,nadrukonderbuikLAB:Hb 7,2L11,INR2,5,nier-leverwaardennormaal

CT:infiltratieveafw linkerOBà gynaecoloog

dag 0 à 1

laparoscopie:geenverklaring,geenevidenteafwijkingen

OvernamechirurgieDiarree++à consultMDL

Volgendestap??(zeerziekepatiënt,geprikkeldebuik,Lactaat2,0)

Het is wat je niet…

op dat moment

zeerziekepatiëntgeprikkeldebuiklab:lactaat2,0

revisieCT:verdenkingtrombusinmeerderegroteSMAtakken..

vervolgens

18janDSA:Thrombus distaleSMA,ondanksuitgebreidesuctie enlokaalspasmolyticaisergeenverbeteringinhetangiogramtebewerkstelligen.

18jan:hemicolectomie rechts.Anastomoseringmoetnogvolgenmorgenofovermorgen.

20jan:secondlook;resectie150cmjejunum/ileum;continuiteits hersteldunnedarm-dikkedarm

oude meningen

komtvrijwelnooitvoor…

typisch beeld

eerst operatie dan evt vaten (wantacutebuik)

ICU:vroeger ‘bowelmotorSIRS’,lijkt verlaten /vergeten

mesenteriale ischemie, een uitdaging

0

50

100

150

200

250

300

350

400

4501997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

TC

AMS

AMI

maag- prox duodenum- pancreas- lever

distduodenum– (lever)– prox colon

distcolon

Vascularisatie tr digestivus

collateralen

1-vats stenose

AMISMA

70%stenoseAC

AC

-20%

2-vats afwijking

ACAMI

…+AMS70%stenoseAC

SMA

-75%

Blood flow

30-40% threshold

Ischemic damage No tissue damage

maar wanneer is het te weinig?

MST referrals: kans op chronische ischemie

Bron:mesenteric ischemia databaseMST2016

40

85

95

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

eenvatsstenose tweevats drievats

ischemie geenischemie

KLINISCHE PRESENTATIES

AMI, embolisch

Acutepijn,lokalisatieonduidelijk(pijn>kliniek)risicofactoren:

atriumfibrillerenrecenthartinfarcthartfaleneerderCVA- TIA

AMI, atherosclerotisch

Pijnsomsacuut,somslangzaamtoenenemendVaak(25-84%)tevorentypischeklachtenvanpijnnaeten,afvallen(=CMI)

AMI, atherosclerotisch

Pijnsomsacuut,somslangzaamtoenenemendVaak(25-84%)tevorentypischeklachtenvanpijnnaeten,afvallen(=CMI)

MeestalACenAMSstenose>70%,meest>90%

BeeldenAMI=acutemesenterialeischemieACMI=acuutopchronischemesenterialeischemie

incidentie AMIZweden1970– 1982:12:100.000/jaar(obd 87%)arterieel,embolus: ~47%arterieel,trombus: ~20%MVT ~17%NOMI ~16%

Finland(one center):7.3/100.000(USA6-7)embolus àà trombotisch

Groningen:584.000inwoners=

43perjaar(bijna1perweek)

coumarines

Incidentie AMI

1Karkkainen,J.M.&Acosta,S.BestPract Res Clin Gastroenterol 31,15-25, 2017

Mesenteric Venous Trombosis

Klachtenatypisch(pijn,diarree,afvallen)somshematemesis– melena

In50%”acuut”(klacht<4weken)

TromboseinVMScentraal

NOMI

Bijiederevormvanverminderdcirculerendvolume,lees(pre)-shockmogelijk

Vaakmiskend

“beste”voorbeelddePropatriastudie,hiergrootdeelsterftepancreatitisdarminfarcttgvNOMI(bijsnelleopbouwvoeding?)

SHOCK – low flow states

totale vaat weerstand

mesenteriaal

niet-mesenteriaal

Tounget al., Shock 2000

Low flow states and pancreas perfusion

KrejciBrJAnaesth2000

De ICU: occlusief èn niet-occlusief

AMSstenose,klachtenvrijennu- eenWhipple- colonresectie

AMSstenose,klachtenvrijennu- septischeshock- hartfalen

Metabolebehoefte ↑↑

ECV↓↓

incidentie AMS (AC) stenosen > 70jr

Mini-stukje diagnostiek

Patchy ischemia (intravital microscopy)

1. normal

2. minimal ischemia tip villi

3. villous ischemia

4. complete ischemia

1. 4. 2. 3.

Stages of hypoperfusion

mucosa=vroeg

serosa=laat

Scopie en operatie

70

8074

9096

72

80

6975

50

42

23

40

68

85 85

72

54

32 32

85 86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

L-lactaat leuko's BE D-lactate D-dimer procalcitonin i-FABP a-GST

sens spec A.U.C.

serum markers AMI

DerikxJP,Schellekens DH,Acosta S.BestPract Res Clin Gastroenterol.2017;31(1):69-74.

1Karkkainen,J.M.&Acosta,S.BestPract Res Clin Gastroenterol 31,15-25,2017

Is de CT “close to perfection” ?

CTstudiesmetveneuscontrast: 67-85%..sens

CTangiografie*à aanvraag“AMI?”bevat: 97%accuraat

à geen“AMI”opaanvraag: 81%:accuraat

*Lehtimaki Eur Jradiol 2015;84:2444-53

Bjorck,M.etal.Managementofthe Diseases ofMesenteric Arteriesand Veins:Clinical Practice Guidelines ofthe EuropeanSocietyofVascular Surgery (ESVS).Eur JVasc Endovasc Surg 53,460-510,(2017).

EERSTE BEHANDELING: DO’S EN DONT’S

vaten of buik

isernoghoop?

peritonitis ja/nee

By courtesy ofprofStefanAcosta,Lund University,Malmö

Venous mesenteric ischemia

Causation: Virchows’ triad

Local vessel damage

Reduced flow

Pro-coagulation

TreatmentWhat?heparin – LMWH- VKA- NOAC’s?

When?.

.

Why start with heparin

Itworks:with “immediate anticoagulation”in6months- 50%complete,40%partial recanalisation

Heparin can be stopped immediately

The place for (endo) surgery

With “immediate anticoagulation”in6months- 50%completerecanalisation- 40%partial recanalisation- 10%norecanalisation

With suspected gangreneà laparotomy

With ongoing ischemic signsà consider endovascular treatment

endovascular options

when?à deteriorateonanticoagulation&supportive treatment

what?à TIPS+mechanical aspiration thrombectomyà directthrombolysisà thrombolysis followed by angioplastyà percutaneous transhepatic mechanical thrombectomyà percutaneous transhepatic thrombolysisàthrombolysis viathe SMA

caseseriesalone

solid proof lacking

hypothetically very tempting

Take home messages

Bijslechtbeloop,complicaties‘eci’-->denkaanNOMIèn stenosen

Vergeetlactaat,hetleertu“niets”

DecruxiseenCTangiografie,3-fasenen1mmcoupes

Deniet-ICUartsvergeetNOMI(ondervulling),DeICUvergeet(vaak)vaatstenosen (kijkzelf!)

’teveelcalorieënbijergziekepatiëntenkanNOMIuitlokken(Propatria)

Eersthetvat,dandedarmen (endeoptiesnementoe)

voor steun…