PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ......

41
19-2-2018 1 PERIOPERATIEF VOCHT- EN ELEKTROLYTEN BELEID EEN BEKNOPTE INLEIDING Dr. L. Veeckman Anesthesie UZ Leuven 2017-18 PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID gewijzigd onderwerp : handelt vnl. over correcties van het intravasaal compartiment (volume) – correcties van het intracellulair compartiment (vocht) zijn zelden aan de orde in een operatiezaal (i.t.t. spoed en IZ afdelingen). uitgebreid onderwerp : van fysiologische begrippen tot farmacologie, indicaties en nevenwerkingen complex onderwerp : heel wat onderwerpen zijn controversieel. belangrijk onderwerp : fout beleid kan een belangrijke impact hebben op morbiditeit en mortaliteit. PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID - de korte weg 5 lijntjes duidelijke keuzes minimale onderbouw PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID de lange weg 20-30 uur zelfstudie heel wat onderbouw minder duidelijke keuzes

Transcript of PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ......

Page 1: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

1

PERIOPERATIEF VOCHT- ENELEKTROLYTEN BELEIDEEN BEKNOPTE INLEIDING

Dr. L. VeeckmanAnesthesie UZ Leuven2017-18

PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID

� gewijzigd onderwerp : handelt vnl. over correcties van het intravasaal compartiment (volume )– correcties van het intracellulair compartiment (vocht ) zijn zelden aan de orde in eenoperatiezaal (i.t.t. spoed en IZ afdelingen).

� uitgebreid onderwerp : van fysiologische begrippen tot farmacologie, indicaties ennevenwerkingen

� complex onderwerp : heel wat onderwerpen zijn controversieel.

� belangrijk onderwerp : fout beleid kan een belangrijke impact hebben op morbiditeit enmortaliteit.

PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID -

� de korte weg

� 5 lijntjes

� duidelijke keuzes

� minimale onderbouw

PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID

� de lange weg

� 20-30 uur zelfstudie

� heel wat onderbouw

� minder duidelijke keuzes

Page 2: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

2

PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID

� een middenweg

� 50 minuten inleiding

� 147 slides (met commentaar)

� veilige eerste stappen

� startpunt tot zelfstudie

STRUCTUUR VAN DEZE LES

� theoretische inleiding : de normale homeostase van lichaamsvochten en circulatie

� praktische ontwikkeling van een perioperatief vochtbeleid a.h.v. 5 voorbeelden :

� basaal vochtbeleid bij een korte – weinig invasieve – ingreep� hemodilutie bij een bij een ingreep met matig bloedverlies� erythrocytentransfusie bij een ingreep met meer uitgesproken bloedverlies� massive transfusion protocol bij majeur (poly)trauma� volumebeleid bij het kind

� tijd voor vragen

THEORETISCHE INLEIDINGTOTAAL LICHAAMSWATER, COMPARTIMENTEN, EFFECTEN VAN HEELKUNDE EN ANESTHESIE

TOTAAL LICHAAMSWATER – VERDELING WATER

� ongeveer 60 % van het gewicht� 2/3 bevindt zich in het intracellulair compartiment

� 1/3 bevindt zich in het extracellulair compartiment

� gescheiden door de celmembraam

� extracellulair compartiment wordt verder verdeeld in plasmacompartiment (20-25 % van ECF) en interstitieel compartiment (75-80 % van ECF).

Page 3: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

3

TOTAAL LICHAAMSWATER – VERDELING ELEKTROLYTEN

� samenstelling elektrolyten - duidelijk verschil tussen ICF en ECF/ tussen plasma en interstitieel compartiment.

� massa elektrolyten – duidelijk verschil tussen ICF en ECF /beperkt verschil tussen plasma en interstitieel compartiment

� osmotisch evenwicht – ondanks massaverschil zijn deverschillende compartimenten in osmotisch evenwicht als gevolgvan een variabele graad van eiwitbinding in de verschillendecompartimenten (osmotisch inaktief).

K+ – PO4-Na+ – Cl-

TOTAAL LICHAAMSWATER – ELEKTROLYTEN OP CELNIVEAU

� ICF en ECF worden van elkaar gescheiden door decelmembraam . De transmembranaire Na-K gradiënt wordt instand gehouden door een ATP-afhankelijk transmembranairpomp-eiwit (Na-K ATP-ase), waarbij telkens 3 Na-ionen naarbuiten, en 2 kaliumionen naar binnen gepompt worden �

aansturen van de Na-K-Cl pomp (NKCC pomp) en de opbouwvan de transmembraam potentiaal.

� interstitieel en plasma compartiment worden van elkaargescheiden door de capillaire membraam . Transport vanelektrolyten gebeurt door bulk-flow (door fenestraties ofintercellulaire spleet gedreven door concentratie of Donnanelektrostatische krachten) – door vesiculair of door aktieftransport.diffusie

door intercellulairespleet

diffusiedoor

fenestratie

vesiculairtransport

directediffusie

(gassen)

gly

coca

lyx

pla

sma

com

par

time

nt

inte

rstit

iële

ruim

te

bas

ale

me

mb

raam

cap

illai

r m

em

bra

amco

mp

lex

TOTAAL LICHAAMSWATER – WATER OP CELNIVEAU

� verschuivingen van water tussen ICF en ECF over decelmembraam zijn passief en volgen in hoofdzaak de Na-concentratie gradiënt.

� verschuivingen van water tussen interstitieel en plasmacompartiment worden gedreven door hydrostatische enoncotische krachten. Het klassieke Starling model, waarbijde oncotische kracht aan efferente zijde leidde totreabsorptie van vocht is verlaten. In het “gereviseerdeStarling” model wordt water over de gehele lengte van hetcapillair naar het interstitium uitgefilterd. De oncotischetegendruk wordt niet door het interstitium, maar door desubglycocalyx ruimte gegenereerd, en is eveneens eenonvoldoende tegenkracht.

StarlingJv = L pS ((Pc-Pi) – σσσσ(πp-πi))

Revised Starling & glycocalyxJv = L pS ((Pc-Pi) – σσσσ(πp-πg))

bron : Starling EH. J. Physiol. 1896 ; 19 : 312-26Krogh A, Landis EM et al. J.Clin.Invest. 1932 ; 11(1) : 63-95

Adamson RH, Lens JF, Zhang X et al. J.Physiol. 2004 ; 557 : 889-907Levick JR, Michel CC. Cardiovasc.Research 2010 ; 87 : 198-210Woodcock TE, Woodcock TM. Brit.J.Anaesth. 2012 ; 108 : 384-94

HET “NIEUWE” MODEL – BELANG VAN DE GLYCOCALYX

� netwerk van membraamgebonden glycoproteïnes en proteo-glycanen aan de luminale zijde van het endotheel.

� dikte varieert : ± 0,2 µm (capillair) tot ± 8 µm in de grotere vaten.

� beperkt doorgankelijk voor anionische molecules als albumine.

� beschadiging (shedding, flaking) door heelkunde, hyperglycemie,sepsis, agressieve volumetoediening, … � albumine, … lekt �

COP interstitium stijgt.

� in een experimentele setting zijn N-acetylysteïne, antithrombine III,hydrocortisone en sevoflurane beschermend .

� wordt geïntegreerd in het “nieuwe” capilllaire model met 3-4onderscheiden types : niet-gefenestreerd (algemeen), sinusoidaal(lever, milt, …), gefenestreerd (endocrien, darm - glomerulair).

glycocalyx onder fysiologische omstandigheden

bron : Woodcock TE, Woodcock TM. Brit.J.Anaesth. 2012 ; 108 : 384-94

“nieuw” capilair model

Page 4: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

4

TOTAAL LICHAAMSWATER – CONTROLE OP SYSTEEMNIVEAU

� systeem van complexe bio feedback loops � stabiel volume entoniciteit in het intravasculaire compartiment.

� tolerantie toniciteit is laag : 1-2 % � controle via ANP/BNP, RAAS enADH (lage concentratie). Waterretentie dominant passief.

� tolerantie volume is hoger : 10-15 % � controle via RAAS en ADH(hoge concentraties – exponentiële release). Bij conflict domineert devolumecontrole over de controle van de toniciteit.

� effector mechanisme(n) : dorstgevoel & Na- en H2O diurese �

balans tussen verliezen (diurese & evaporatie) en inname (drank &vast voedsel)

VERSTORINGEN OP SYSTEEMNIVEAU - ZIEKTEBEELDEN

� pathologische situaties

� bejaarde patiënt (gestoord dorstgevoel)

� hartfalen (systolisch / diastolisch � RAAS activatie)

� oligo-anuur nierfalen (gedaalde water klaring)

� levercirrhose (pathologische RAAS acitvatie)

� ongecontroleerde AHT (volumecontractie)

� sepsis & brandwonden (capillair lek, cardiodepressie)

� M. Parkinson (dysautonomie)

� vaso- en cardio-actieve medikatie, diuretica, …

� …

� blijven in de perioperatieve periode vaak aanwezig

VERSTORINGEN - HEELKUNDE EN ANESTHESIE

� worden zowel door heelkunde als anesthesie “veroorzaakt”.

� heelkunde leidt tot een systemische neuro-endocrienerespons en een meer lokale cytokine respons.

� beide responsen zijn naar ernst en duur proportioneel aan deuitlokkende stress (invasiviteit van de ingreep).

� de neuro-endocriene respons verloopt in 3 fasen (ebb – flow –anabool).

� de eerste van 3 fases duurt gemiddeld 18-36 uur na aanvangvan de heelkunde en wordt gekenmerkt door een Na- en H2Oretentie als gevolg van de verhoogde sekretie van ADH, renineen aldosterone.

VERSTORINGEN - HEELKUNDE EN ANESTHESIE

� heelkunde leidt verder tot verhoogd vochtverlies viamechanische darmvoorbereiding - vnl. wanneer patiënt vrijetoegang tot p.o. vochtinname ontzegd is.

� heelkunde leidt tot verhoogd vochtverlies door toegenomenevaporatie na blootstelling van spier, viscera, pleuraholte aande omgeving.

� heelkunde leidt tot verhoogd vochtverlies door verlies vanbloed.

� anesthesie verstoort de vochtbalans door intrinsiek farmaco-logische effecten, schijnbare hypovolemie door vasodilatatie,de effecten van de npo periode, …

Page 5: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

5

PERIOPERATIEF VOLUMEBELEID - DOELSTELLINGEN

� voorkomen van overhydratatie of deshydratatie door correct vochtbeleid ;vooral overhydratatie lijkt sneller een impact te hebben op de perioperatievemorbiditeit.

� voorkomen van majeure elektrolytafwijkingen door correct vocht- enelektrolytbeleid

� ondersteunen van adequate circulatie door correct vochtbeleid – zo nodiggecombineerd met een gepaste gebruik van vasopressoren en/of inotropemedicatie.

� stabilisatie van de weefseloxygenatie door correctie van de massa rodebloedcellen– naast de aandacht voor het hartdebiet.

� voorkomen van onnodig bloedverlies door optimalisatie van decoagulatiestatus .

PRAKTISCH VOLUMEBELEIDOPBOUW IN 5 STAPPEN

PRAKTISCH VOLUMEBELEID

� om de duur van deze les beheersbaar te houden, worden gebruikgemaakt van 5 casussen , waarbij opgebouwd wordt vaneenvoudig naar progressief meer complex volumebeleid :

� casus 1 : volumebeleid bij beperkt invasieve ingreep

� casus 2 : volumebeleid bij meer invasieve ingreep

� casus 3 : volumebeleid bij significant bloedverlies

� casus 4 : volumebeleid bij massief bloedverlies

� casus 5 : volumebeleid bij kinderen

PRAKTISCH VOLUMEBELEID – DE TARGET ZONE

� toediening van iv. vocht = toediening van farmaca

� zowel overmatige als onvoldoende toevoer verhoogt de perioperatievemorbiditeit (en mortaliteit).

� ook de toediening van een minder geschikte vervangoplossingverhoogt de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit.

� er is vandaag geen eenvoudige en enkelvoudige parameter die opeen nauwkeurige manier toelaat de optimale target zone vast teleggen.

� klassiek wordt dan ook gewerkt met een vochtbalans : opboekhoudkundige wijze wordt verschil tussen verlies en toevoergebalanceerd.

Page 6: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

6

PRAKTISCH VOLUMEBELEID – DE KLASSIEKE VOCHTBALANS

� in : intraveneuze vloeistoffen

� uit :

� urine

� “insensiebel” verlies (zweet, ademhaling + verdamping via wonde)

� “derde ruimte” verlies (lokaal en systemisch capillair lek, ileus, …)

� bloedverlies

� bijkomend : correctie vochtverlies uit npo periode

1. VOLUMEBELEID BIJ KORTE INGREPENOVER GEPASTE VOLUME THERAPIE EN KRISTALLOIDEN EN ENKELE OUDE “HOAXES”

CASUS 1 - DEMOGRAFIE

� volwassen man – 28 jaar – 87 kg – 187 cm

� herstel trommelvlies na perforatie

� ASA I – geen medikatie

� occasioneel gebruik van alcohol – geen andere genotsmiddelen

� geen biochemie beschikbaar

CASUS 1 : “KLASSIEKE” VOCHTBALANS - VOLUME

type correctie klassiek volume klassiek type

basaal beleid 1,5 ml/kg/uur (standaard volwassene)0,5 ml/kg/uur (anuur nierfalen)

glucose, NaCl, Hartmann of Plasmalyte

NPO compensatie basaal volume x aantal uren nuchter glucose, NaCl, Hartmann of Plasmalyte

correctie instabiliteit inductie 5-7 ml/kg ± vasopressie NaCl, Hartmann of Plasmalyte

evaporatief verlies minimaal : 0-1 ml/kg/uur NaCl, Hartmann of Plasmalyte

urinedebiet niet gemeten niet gemeten

derde ruimte (inflammatoir) verlies

minimaal : 0-2 ml/kg/uur NaCl, Hartmann of Plasmalyte

bloedverlies minimaal – geen compensatie vereist niet van toepassing

Page 7: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

7

CASUS 1 : STANDAARD VOCHTBALANS - TYPE

� gebalanceerd kristalloidoplossing

� UZ Leuven : Plasmalyte A

RATIONALE VOLUME VOCHT – ALGEMEEN

� klassiek Holliday en Segar model (1957)

� betreft de basale vochtbehoefte :

� 4 ml/kg/uur voor eerste 10 kg� 2 ml/kg/uur voor kg tussen 10 en 20 kg� 1 ml/kg/uur voor kg boven 20 kg

� algemeen voor een volwassene met normale nierfunctie : 1,5ml/kg/uur.

� algemeen voor een volwassene met anurie : 0,5 ml/kg/uur(perspiratio insensibilis)

bron : Holiday MA, Segar WE. Paediatrics 1957 ; 19 : 823-32

RATIONALE VOLUME VOCHT – DAY CASE PATIENTS

� (uiterst) liberale vochttoevoer (40 ml/kg) in een day case settingresulteert in een sneller ontslag van de patiënt dan eenbeperkende (maar toch liberale) vochttoevoer van 15 ml/kg

� PONV, postoperatieve pijn en fysieke prestatie scoren beter in dehoge-volume groep.

� longfunctie is beter in de hoog-volume groep

� complicaties zijn in beide groepen laag

� totaal volume wordt beperkt door de duur en de beperkteinvasiviteit van de ingreep (day cases).

bron : Holte K, Klarsov B, Kehlet H et al. Ann.Surg. 2004 ; 240 : 892-9 **Lambert KG, Wakin JH, Lambert NE AANA J 2009 ; 77 : 110-4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

15 ml/kg

40 ml/kg

**

RATIONALE TYPE VOCHT – GEBALANCEERD CRISTALLOID

� kristalloidoplossingen zijn goedkoper dan colloidoplossingen.

� kristalloidoplossingen verdelen zich beter naar het interstitieelcompartiment, en eventueel naar het intracellulair compartiment. Dezecompartimenten hebben het plasmacompartiment gestabiliseerd tijdensde npo. periode (klassieke visie).

� kristalloidoplossingen hebben minder nevenwerkingen dan colloidoplossingen (allergie, bloedstolling, jeuk en algemene malaise doorstapeling in het reticulo-endotheliale stelsel, …)

� alle commercieel beschikbare kristalloidoplossingen (met uitzonderingvan glucose-oplossingen) pogen vanuit hun visie de extracellulaireelektrolyt concentratie zoveel mogelijk te benaderen � tabelmatigweergegeven.

bron : Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ Anesth.Analg. 2005 ; 100 : 1093-1106

Page 8: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

8

RATIONALE TYPE VOCHT – TABEL VAN KRISTALLOIDEN

concentration(mmol/l) N

a

Cl K Ca

Mg

HC

O3

gluc

ose

lact

aat

gluc

onaa

t

acet

aat

pH

mO

sm

SID

plasma 140 102 4,5 2,4 0,9 25 nn 1,5 - - 7,4 291 42

glucose 5 % - - - - - - 50 - - - 5,0 278 -

NaCl 0,9 % 154 154 - - - - - - - - 5,5 308 0

Hartmann 131 111 5,4 2,0 - - - 29 - - 6,0 280 28*

Plasmalyte 140 98 5,0 - 3,0 - - - 23 27 6,0 294 49*

* SID : strong ion difference ; values > 24 mM cause metabolic alkalosis – values < 24 mM cause metabolic acidosis.Clinically, the effect of equal volumes of plasmalyte and Hartmann have an equal effect on base excess.

RATIONALE TYPE VOCHT – VOOR- EN NADELEN GEWOGEN

voordelen beperkingen / nadelen

glucose 5 %calorieën � energie en stikstof sparendstabiliseert glycemie bij comittante insuline toevoer

hyperglycemie, hyponatremie, vrij waterrisico bij vooral hoog bij kinderen

NaCl 0,9 % Na-hypertoon (154 mEq/l) hyperchloremische metabole acidose (SID acidose)

Hartmannbevat lactaat � blijft ook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar �

alkaliniseert (pro-con)

licht hypotoon, bevat lactaat � verhoogde lactaat load bij precaire hemodynamiek (pro-con)

Plasmalytevrijwel isotoon, bevat gluconaat en acetaat als buffer� worden ook extrahepatisch omgezet tot HCO3

gluconaat niet alkaliniserend / wel diuretisch, acetaat beperkt alkaliniserend

CASUS 1 : STANDAARD VOCHTBALANS 2017

type correctie volume 2017 type 2017

basaal beleid 20-40 ml/kg (standaard volwassene)diurese + 0,5 ml/kg/uur (nierfalen – Clcreat

< 30 ml/min)

Plasmalyte (standaard UZ Leuven)Glucose 5 % à 60 ml/uur + 1/24 dagdosis iu/uur insuline + Plasmalyte aan rest volume (diabetici UZ Leuven)

NPO compensatie -- --

correctie instabiliteit inductie 5-7 ml/kg ± vasopressiein mindering te brengen op totaal volume

Plasmalyte (UZ Leuven)

evaporatief verlies -- --

urinedebiet -- --

derde ruimte (inflammatoir) verlies

-- --

bloedverlies -- niet van toepassing

2. VOLUMEBELEID BIJ BEPERKT BLOEDVERLIESOVER GEPASTE VOLUME THERAPIE – BLOEDVERLIES - HEMODILUTIE EN COLLOIDOPLOSINGEN

Page 9: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

9

CASUS 2 - DEMOGRAFIE

� volwassen man – 72 jaar - 84 kg – 172 cm

� revisie heupprothese na primaire THP –12 jaar.

� ASA 2 – NIDDM - stabiel ischemisch hartlijden met DES stent 21 maanden geleden – ClCreat 83 ml/min/m2

� behandeld met beta-blockers en dubbele anti-thrombotische profylaxe � correcte switch naar ASA

� starthemoglobine 13 g/dl

� geschat (en reëel) bloedverlies : 900-1200 ml.

CASUS 2 – DE TOEGENOMEN UITDAGING

� langere ingreep

� multiple oorzaken van volumeshifts maken het beleid moeilijk

� “klassieke” niet-invasieve parameters presteren slecht

� “klassieke” invasievere parameters zijn uiteindelijk niet veel beter.

� gezonde patiënt tot 20-25 % verlies in circulerend volume compenseren

� is volumecorrectie zonder erythrocyten toediening veilig ?

� gedragen plasma substituten zich onder alle omstandigheden wel gelijk

� induceren plasma-substituten een eigen morbiditeit en mortaliteit

� wanneer zullen bloedcomponenten onvermijdelijk zijn

CASUS 2 : STANDAARD VOCHTBALANS - VOLUME

type correctie klassiek volume klassiek type

basaal beleid 1,5 ml/kg/uur (standaard volwassene)0,5 ml/kg/uur (anuur nierfalen)

glucose, NaCl, Hartmann of Plasmalyte

NPO compensatie basaal volume x aantal uren nuchter glucose, NaCl, Hartmann of Plasmalyte

correctie instabiliteit inductie 5-7 ml/kg ± vasopressie NaCl, Hartmann of Plasmalyte

evaporatief verlies matig i.f.v. access : 2-5 ml/kg/uur NaCl, Hartmann of Plasmalyte

urinedebiet ter discussie – 0 of alles boven 2 ml/kg/u Hartmann of Plasmalyte

derde ruimte (inflammatoir) verlies

matig i.f.v. chirurgie : 2-4 ml/kg/uur NaCl, Hartmann of Plasmalyte

bloedverlies matig – non-bloed compensatie 3:1 ratio NaCl, Hartmann of Plasmalyte of colloid

STANDAARD VOLUMEBELEID – EERDER LIBERAAL

� totaalvolume “klassieke” vochttherapie vaak hoog .

� verband tussen toegediend volume kristalloiden enperioperatieve gewichtstoename vrij lineair.

� positieve correlatie tussen volume overload (alsgewichtstoename > 10 % - Chappell data) enmortaliteit .

� zelfs eerder “kleine” volume overbelasting (> 2000 ml– Silva studie) leidt tot een belangrijke toename in demortaliteit. Bemerk dat deze studie geen excessiefliberale volumes gebruikte (3500 ml / 4 uur in desurvivor groep, 4500 ml / 4 uur in de non-survivorgroep).

bron : Silva JM, Ribas Rosa de Oliveira AM et al. Crit.Care 2013 ;63(4) : 327-33Chappell D, Jaob M, Hofmann-Kiefer D et al. Anesthesiol. 2008 ; 109 : 723-40

Chappell D. 2008∆ balance 5000-7000 ml

Silva JM. 2013∆ balance 2000 ml

Page 10: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

10

NIEUW VOLUMEBELEID - RESTRICTIEF

� restrictief beleid maakt voornamelijk opgang binnen dethoracale heelkunde en het abdominaal ERAS verhaal .

� een hele reeks studies toont aan dat een restrictief volumebeleid tot een lagere morbiditeit en mortaliteit leidt dan het“klassiek” liberale volumebeleid.

bron : Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. Acta Anesth.Scand. 2009 ; 53 : 343-51Schol PBB, Terink IM, Lancé MD et al. J.Clin.Anesth. 2016 ; 35 : 26-39 **.Futier E, Constantin JM, Petit A et al. Arch.Surg. 2010 ; 145(12) :1193-1200

**

NIEUW VOLUMEBELEID – RESTRICTIEF MET VARIATIE

� initiële studies maken gebruik van een reductie van hetliberale beleid (20-50 %) door beperken / weglaten aantalcomponenten.

� impact op morbiditeit en mortaliteit vaak beperkt � vrijwelsteeds impact op secundaire parameters als mobilisatie,herstart peristaltiek, ontslag uit ziekenhuis � geregeld geenverschil als ERAS protocol in beide groepen gebruikt.

� liberaal en restrictief zijn uiterst variabel gedefinieerd �

geen constante ratio tussen liberaal en restrictief

� iedere studie gebruikt eigen definitie � belangrijke absoluteoverlap tussen de verschillende studies & onderscheidenratios.

bron : Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. Acta Anesth.Scand. 2009 ; 53 : 343-51 **Schol PBB, Terink IM, Lancé MD et al. J.Clin.Anesth. 2016 ; 35 : 26-39.Farag E. Anesthesiology News 2017

**

NIEUW VOLUMEBELEID – ZERO BALANCE

� werd vrij snel vervangen door een dynamisch restrictiefvolumebeleid : het volumebeleid werd situationeel aangepastmet een stabiel lichaamsgewicht als finale doelstelling � zerobalance model.

� beschikbare gegevens ook hier disparaat � geen vasterichtlijnen m.b.t. volumes per uur � Australische RELIEFstudie (Myles, Bellomo) met volume richtlijnen in beide armen� publicatie verwacht medio 2018.

� vereist reductie / schrappen van componenten uit de“klassieke” liberaal vochtbalans.

bron : Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH et al. Acta Anesth.Scand. 2015 ; 59 :1212-31 **.Minto G, Scott MJ, Miller TE Anesthesiol.Clin. 2015 ; 33 : 35-49Myles P, Bellomo R, Corcoran T et al. BMJ Open 2017 ; 7(3).

**

NIEUW VOLUMEBELEID – HEMODYNAMIC GOAL DIRECTED

� model afkomstig uit de intensieve therapie (sepsis management).

� berust op veronderstelling dat optimalisatie van de preload eenpositieve impact heeft op slagvolume (Frank-Starlingmechanisme)

� overgenomen in perioperatieve setting � individualhemodynamic goal directed therapy .

� volume verschillen met restrictieve modellen vaak beperkt � tochnog winst in outcome (vb. Malbouisson 14 vs. 15 ml/kg/uur)

bron : Malbouisson LMS, Silva JM Jr, Carmona MJC et al. BMC Anesthesiol. 2017 ; 17(1) 70

Page 11: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

11

SETTING THE GOAL – STATISCHE PARAMETERS

� statische bepaling en trending van vullingsdrukken �

onbetrouwbaar voor zowel CVD en PcWP

� CVD meting enkel zinvol als waarschuwing bij hoge waarden �

renale en hepatische stuwing � dysfunctie.

bron : Marik PE, Baram M, Vahid B Chest 2008 ; 134(1) : 172-8Priano LL, Smith JD, Cohen JI et al. Head & Neck 1993 ; 15(3) : 208-15Knos GB, Berry AJ, Isaacson IJ et al. J.Clin Anaesth. 1989 ; 1(3) : 181-5

�SETTING THE GOAL – DYNAMISCHE PARAMETERS

� de meeste maken gebruik van de cardio-respiratoireinteractie

� Pleth Variability Index (PVI) : wijziging van hetplethysmografie (pulse oxymeter) signaal o.i.v. de beademing(< 13 %) � vereist pulse oxymeter en algoritme.

� Pulse Pressure Variability (PPV) : wijziging van de polsdruko.i.v. de cyclisch variërende intrathoracale druk (cut-off 12 %- grey-zone 9-13 %) � vereist een arteriële catheter enalgoritme.

� Stroke Volume Variability (SVV) : wijziging van hetslagvolume o.i.v. de cyclisch variërende intrathoracale druk(cut-off 15 %) � vereist een bijkomende monitor en arteriëlecatheter of gepaste bloeddrukmeter.bron : Michard F, Teboul JL Crit.Care 2000 ; 4(5) : 282-89 **.

Canesson M, Le Menach Y, Hofer CK et al. Anesthesiol. 2011 ; 115(2) : 231-41Aya HD, Rhodes A, Ster IC et al. Crit.Care Med. 2017 ; 45 : 161-8Meng L, De Heerdt PM Brit.J.Anaesth. 2016 ; 117 (sup.3) : iii3-17.

�**

SETTING THE GOAL – DYNAMISCHE PARAMETERS

� Slagvolume Optimalisatie (∆ SVI) door middel van volumeboli (4-6ml/kg) � optimaal SV bij stijging < 10 % � controle op geregeldeintervallen� vereist een arteriële catheter en bijkomende monitor.

� transoesofagale doppler (hoofd-hals & slokdarmchirurgie ?)

� VCI diameter veranderingen (hoofd-hals & slokdarmchirurgie ?)

� passive leg raising heeft de beste ROC curve voor volume-responsiviteit, is volledig reversiebel doch is meestal niet bruikbaar inde peroperatieve periode � wel vaak postoperatief of op IZ.

bron : Lafanachère A, Pène F, Goulenok C et al. Crit.Care 2006 ; 10(5) : R132 **Cohn SM, Pearl RG, Acosta SM et al. Am.Surg. 2010 ; 76(12) : 1384-92.Della Rocca G, Pompei L. Minerva Anesth. 2011 ; 77 : 545-53.

**

SETTING THE GOAL – DYNAMISCHE PARAMETERS

� PPV en SVV kunnen slechts betrouwbaar gebruikt worden in ± 60% van patiënten waarbij het meerwaarde zou kunnen betekenen(vnl. door ritmestoornissen, open thorax, pneumoperitoneum, TV <8 ml/kg, …)

� PPV grey-zone (waarden 9-13 %) omvat ± 25 % van de patiëntenonder anesthesie.

� vereist gebruik van een optimaal challenge volume ± 4-6 ml/kg(Aya)

bron : Michard F, Teboul JL Crit.Care 2000 ; 4(5) : 282-9.Canesson M, Le Menach Y, Hofer CK et al. Anesthesiol. 2011 ; 115(2) : 231-41Aya HD, Rhodes A, Ster IC et al. Crit.Care Med. 2017 ; 45 : 161-8

Page 12: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

12

MISSING THE GOAL – RISICO’S VAN GOAL DIRECTED BELEID

� slechts 40-60 % van de (kritisch zieke) patiënten is vochtresponsief.

� slechts 55-70 % van de patiënten die met een goal directedtherapie behandeld wordt, voldoet aan de criteria.

� foutief gebruik van een GDFT kan leiden tot een overmatigevolumetoevoer met beperkte winst in slagvolume, dochbelangrijke toename van het extravasculair longwater enretroperitoneaal volume (abdominaal compartimentsyndroom).

The Frank-Starling and Marik-Phillips curves

or on the dangers of unnecessary fluid (over)loading

preload – EVLWin sepsis

preload – EVLWnormal

ExtravascularLung Water

(EVLW)

StrokeVolume (SV)

Preload

Frank-Starlingpreload-SV interaction

(normal)

large increase in SVsmall increase in EVLW

small increase in SVlarge increase in EVLW

bron : Marik P, Bellomo R. Brit.J.Anaesth. 2016 ; 116(3) : 339-49 **.Phillips CR, Chesnutt MS, Smith SM. Crit.Care Med. 2008 ; 36(1) : 69-73Meng L, De Heerdt PM. Brit.J.Anaesth. 2016 ; 117 (sup. 3) : iii3-17.

**

SETTING THE GOAL – VO2 / DO2 PARAMETERS

� SjvO2 (centraalveneuze saturatie – VCS gebied) : geen effect opperioperatieve morbiditeit (Jammer et al.**, Mikor et al.)

� NIRS (cerebrale oxygenatie ) : StcO2 eerder ongevoelig (Cohn etal).

� lactaat (globale supply-demand parameter) : in ± 28 % van de“klassiek” restrictief behandelde patiënten werd een bijkomendevolumebolus door lactaat getriggerd. Lactaat een gestuurd beleidverbetert de postoperatieve PaO2 en heeft een duidelijke impactop de perioperatieve complicaties (44 � 16 % -- Wenkui et al.).

bron : Cohn SM, Pearl RG, Acosta SM et al. Am.Surg. 2010 ; 76(12) : 1384-92.Jammer I, Ulvik A, Erichsen C et al. Anesthesiol. 2010 ; 113(5) : 1072-9 **Wenkui Y, Ning L, Jianfeng G et al. Surgery 2010 ; 147(4) : 542-52.Mikor A, Trasy D, Nemeth MF BMC Anesth. 2015 ; 15 : 82Della Rocca G, Pompei L. Minerva Anesth. 2011 ; 77 : 545-53.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

ScvO2 control

400

200

100

300

Pe

rio

pe

rati

ve

vo

lum

e (

ml)

All

oth

er

para

me

ters

**�

GEÏNDIVIDUALISEERD VOCHTBELEIDRESTRICTIEF, ZERO BALANCE OF GOAL DIRECTED

� liberaal vochtbeleid volstaat bij korte ingrepen en beperktpatiëntenrisico.

� zuiver restrictief beleid is haalbaar voor “straight-forward”ERAS heelkunde – bij meer complexe chirurgie is het statischbeleid geregeld onvoldoende (Futier 2010).

� zero balance restrictief beleid is aangewezen voor patiëntenmet een matig risico en/of ingreepduur < 180 minuten. Ditvolumebeleid voorkomt de excessieve vochttoediening vaneen liberaal – conceptueel zwak – beleid.

� een individueel hemodynamic-goal directed volumebeleidmet optimalisatie van het slagvolume (SVV - ∆SVI) isaangewezen bij de hoog-risico heelkundige patiënt met eeningreep > 180 min.

bron : Miller TE, Roche AM, Mythen M. Can.J.Anaesth. 2015 ; 62(2) : 158-68 **. Futier E, Constantin JM, Petit A et al. Arch.Surg. 2010 ; 145(12) :1193-1200Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran et al. Crit.Care 2013 ; 17(2) : 209Wrzosek A, Jakowicka-Wordliczek J, Zajaczkowska R et al. Cochrane Datab.Syst.rev. 2017 ; 8.

**

HEMODYNAMISCHE OPTIMALISATIE – MEER DAN VOLUME

� niet langer een zaak van enkel de juiste hoeveelheid volume .

� niet langer een zaak van de juiste keuze(s) tussen colloiden enkristalloiden.

� ook een gepast gebruik van inotropica en vasopressoren .

� vasopressoren kunnen door modulatie van de tonus van deprecapillaire sfincter een (gunstig) effect hebben op devochttransfert tussen plasma-compartiment en interstitium.

bron : Camacho-Navarro LH, Bloomstone JH, Costa-Auler JO et al. Perioper.Med. 2015 ; 4 : 3.

Page 13: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

13

DYNAMISCH VOCHTBELEID : HOE LANGER HOE MINDER

� duur van de ingreep heeft een impact op het optimale volume(balans voldoende plasma-effect / minimaal interstitiële stapeling)

� naarmate de duur van de ingreep toeneemt dient het debiet van deintraveneuze vloeistoffen gereduceerd :

� voor een ingreep van 2 uur dient tussen 2 ml/kg/uur (limietadequaat plasmavolume) en 18 ml/kg/uur (limiet lek naarinterstitium) toegediend.

� voor een ingreep van 6 uur dient tussen 6 ml/kg/uur (limietadequaat plasmavolume) en 8 ml/kg/uur (limiet lek naarinterstitium) toegediend.

� beperking liberaal beleid = kritische evaluatie componenten debiet

bron : Tatara T, Nagao Y, Tashiro C. Anesth.Analg 2009 ; 109 : 211-6

COMPENSATIE NPO PERIODE – (GROTENDEELS) INCORRECT

� oud dogma : 1,5 ml/kg/uur x aantal uren nuchter.

� niet aantoonbaar in studie(s).

� enkel van belang bij abnormaal lange npo periode, of bij abnormaleverliezen (vb. diurese bij diabetes mellitus, polyure nierinsufficiëntie,mechanische darmvoorbereiding zonder toegang tot H2O, …)

� wordt niet langer mee in rekening gebracht � 0 ml

bron : Jacob , Chappell D, Conzen P et al. Acta Anesth.Scand. 2008 ; 52(4) : 522-9 **Strunden MS, Tank S, Kerner T J.Clin.Anesth. 2016 ; 35 : 384-91

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

baseline

10 uurnpo

�**

EVAPORATIEF VERLIES – (GROTENDEELS) FOUT

� oud dogma : afhankelijk van het type blootstelling bij heelkunde :1,5 ml/kg/uur (enkel huid) � 8 ml/kg/uur bij open abdomen

� niet aantoonbaar in studie (Lamke 1977) : 0,5 ml/kg/uur bijoppervlakkige chirurgie tot 1,5 ml/kg/uur bij laparotomie.

� loopt in studie wel op tot 7,5 ml/kg/uur bij exteriorisatie darmen.

� extrapolatie “closed box” naar hoge flow in “open sky” mogelijk niet100 % correct.

� beperkte gegevens over evaporatie bij endoscopische heelkunde(Han 2017)

� wordt nog slechts beperkt in rekening gebracht (0,5 à 1,5ml/kg/uur).

bron : Lamke LO, Nilsson GE Reithner HL. Acta Chir.Scand. 1977 ; 143 : 279-84 **Han J, Oh A, Seo K et al. Medicine 2017 ; 96(47) : e8763

0

2

4

6

8

Evaporative loss(closed box

measurements)

�**

DERDE RUIMTE VERLIES – VRIJWEL VOLLEDIG FOUT

� oud dogma

� belangrijk “verlies” aan plasmavolume spijts majeure toediening iv.vocht � “verlies” equilibreert nauwelijks met klassieke IFC en PC� maximum na 5 uur en houdt ± 72 uur aan � oorzaak van toenamegewicht, maar gezien als “noodzakelijk kwaad”.

� verlies proportioneel aan stress : 1 à 2 ml/kg/uur bij mineureingrepen tot 8 à 10 ml/kg/uur bij (open) herstel van een abdominaalaneurysma.

� niet aantoonbaar in studies.

� perfect verklaarbaar door kinetiek kristalloiden/colloiden,gereviseerd Starling model, maximaal debiet lymfevaten, effectoedeem op debiet lymfevaten en maximale H2O klaring van nierenonder invloed van perioperatieve release RAAS en ADH �

grotendeels iatrogeen .

� volledig verlaten � instabiliteit wordt “goal” directed opgevangenbron : Chappell D, Jacob M et al. Anesthesiol. 2008 ; 109 : 723-40 **Rehm M, Haller M et al. Acta Anesthesiol.Scand. 1998 ; 42 : 39-46

�**

Page 14: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

14

VOLUMETOEVOER ALS DIURETICUM – RELATIEF FOUT

� een hele reeks perioperatieve studies uit de LFAT periode vinden geenverband tussen de intra-operatieve diurese met eventuelepostoperatieve daling nierfunctie.

� ADH & RAAS secretie zijn variabel hoog � H2O en Na-retentie.

� toedienen van intraveneus vocht (vnl. kristalloiden) in de peroperatievefase leidt niet steeds tot een toename van de diurese ; afhankelijk vande omstandigheden verdwijnt een belangrijk deel in het interstitium.

� een reeks URG studies én de GDFT studie van Hunsicker (**) vindenwel een verband tussen intra-operatieve diurese en optreden van AKI.

� enkele andere studies uit het ZFBT domein tonen aan dat eenrestrictief (of zero-balance) strategie in combinatie met een diurese ±

0,5 ml/kg/u kan leiden tot een optimale outcome.

bron PRO : Hunsicker O, Feldheiser A, Weimann A et al. Medicine (Balt) 2017 ; 96(28) : e7357 **.bron CON : Alpert RA, Roizen MF, Hamilton WK et al. Surgery 1984 ; 95(6) : 707-11.

Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ et al. Anesthesiol. 2007 ; 107 : 892-902.Priano LL, Smith JD, Cohen JJ et al. Head Neck 1993 ; 15 : 208-15.Brandstrup B, Tonnesen K, Beier-Holgersen R et al. Ann.Surg. 2003 ; 238(5) : 641-8.

**

CORRECTIE HYPOTENSIE BIJ INDUCTIE

� hypnotica ± opiaten leiden tot een daling in de SVR ± cardiodepressie.

� neuraxiale blocks (spinale > epidurale) leiden tot een daling in de SVR.

� volume preloading (± 7 ml/kg over 30 min.) reduceert de hypotensiedie gepaard gaat met de daling van de SVR bij inductie van eenalgemene anesthesie.

� bij neuraxiale blocks lijkt voornamelijk volume-coloading (tijdensplaatsen en instellen van block) de beste resultaten te geven (vrijwelsteeds met vasopressie).

� volume postloading is vaak minder effectief (om. door beperkte snelheidvan toediening) en vereist vrijwel steeds een simultane toediening vanvasopressoren.

bron : Lin F, Li C, Zhang L et al. Int.J.MedSci. 2013 ; 10(4) : 355-61 (preloading prior to induction of GA)Mercier FJ, Augè M, Hoffmann C et al. Minerva Anesthesiol. 2013 ; 79(1) : 62-73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

MA

P (

mm

Hg)

5 ml/kg

7 ml/kg

9 ml/kg

PERIOPERATIEF BLOEDVERLIES – DE GROTE SPELBREKER

�� acuut bloedverlies = verlies van circulerend volume + verlies van

erythrocyten (zuurstoftransport) + verlies van plasma-eiwitten (oncotische druk, bloedstolling, immuniteit, …) + verlies van bloedplaatjes.

� perioperatief bloedverlies kan hyperacuut verlopen en belangrijke hemodynamische impact hebben.

� traag continu verlies wordt vaak door de patiënt gecompenseerd tot bereiken limiet � “plotse” decompensatie

� in beide gevallen is het verloren volume vaak moeilijk te schatten.

� beschikbare plasma substituten hebben hun “probleempjes”

� optimalisatie van het circulerend volume is niet steeds eenvoudig.

ACUUT BLOEDVERLIES – KLINISCH VERLOOP

� verloopt zonder exogene correctie in 4 fasen

� fase 1 : tot ± 15-20 % verlies is de volwassene meestal in staathet volumeverlies verregaand te compenseren . Progessievetachycardie en stijgende SVR houden de CO “stabiel”. Bemerkdat tot 30 % van de volwassenen niet tachycard wordt.

� fase 2 : 15-30 % verlies. In afwezigheid van stressoren (pijn, …)neemt de parasympaticus over (Barcroft-Erdholm reflex).

� fase 3 : 30-40 % verlies� progressieve sympatische storm.

� fase 4 : > 40-50 % verlies. De vrijzetting van cathecholamines,renine, … is maximaal � sympatische storm. De schade inischemische vaatgebieden is echter irreversiebel � massiefcapillair lek � irreversiebele (hypovolemische) shock .

bron : www.derangedphysiology.comSchiller AM, Howard JT, Concertino VA. Exp.Biol.Med. (Maywood) 2017 ; 242 : 874-83.

Page 15: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

15

ACUUT BLOEDVERLIES – ACS - ATLS CLASSIFICATIE

� klassieke American College of Surgeons /Adult Trauma Life Support classificatie.

� toont duidelijk dat fysiologische compensatiemechanismen lange tijd een vrij belangrijk verlieskunnen maskeren � risico wegname van sympa-tische drive bij inductie van anesthesie.

bron : American College of Surgeons / ATLS courses last update 2011

ACUUT BLOEDVERLIES – ATLS DATA EN SHOCK INDEX

� de klassieke ATLS criteria laten slechts in ± 10 % vanpatiënten uit het Duitse Trauma Register (21853 patiënten -DGU) toe patiënten duidelijk aan één klasse toe te wijzen.

� de shock index (SI = freq/SBP) is gevoeliger als detectie vanrisico patiënten te detecteren. CAVE : tot 30 % van depatiënten is niet (volledig proportioneel) tachycard.

bron : Mutschler M, Nienaber U, Münzberg M et al. Critical Care 2013 ; 17 R172.

I : SI < 0,6 – BD < 2 mmol/lII : SI 0,6 – 1,0 – BD 2-6 mmol/lIII : SI 1,0 – 1,4 – BD 6-10 mmol/lIV : SI > 1,4 – BD > 10 mmol/l

ACUUT BLOEDVERLIES – BIOCHEMISCHE GEGEVENS

� biochemische parameters zijn (licht) gevoeliger.

� zowel lactaat, base excess als pH reflecteren een onevenwichtin het zuurstofaanbod (DO2) en verbruik (VO2).

� zowel lactaat, base excess als pH correleren met de ernst vanhet bloedverlies, de nood aan volume, erythrocyten, deincidentie van stollingsstoornissen en de mortaliteit.

bron : Krishna U, Joshi SP, Modh M Indian J.Crit.Care 2009 ; 13(2) : 66-73.Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T. Et al. Crit.Care 2013 ; 17(2) : R42.

lactaat conversie 40 mg/dl = 4,4 mmol/l

ACUUT BLOEDVERLIES – BIOCHEMISCHE GEGEVENS

bron : Guttierez G, Reines HD – Crit.Care 2004 ; 8 : 3730-15 % EBV15-30 % EBV30-40 % EBV> 40% EBV

falen adequate zuurstoftoevoer (door laag Hb, lage CO, gestoorde O2 afgave, …)begin falen aeroob metabolismedalen van het zuurstofverbruikstart aanmaak lactaat

start van SUPPLY DEPENDENCY

leidt ongecorrigeerd tot celdood via necrose of apoptose

VOORWAARDEN :

- normale cardiovasculaire reserve- “normaal” starthemoglobine (> 8 g/dl) � bij “lage” Hb waarden

(6 g/dl) is een verlies > 10-15 % reeds kritisch

Page 16: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

16

ACUUT BLOEDVERLIES - COMPENSATIEMECHANISMEN

� snelle responsen

� vasoconstrictie en stolling (lokaal)

� autotransfusie van H2O en albumine (30-60 min – max 30 % vanhet plasmacompartiment)

� release cathecholamines, AHD (hoge dosis)

� centralisatie volume (mobilisatie veneuze pools – bevatten tot 75% van bloedvolume)

� afsluiten “perifeer” vaatbedden

� aanspreken O2 extractie reserve

� conversie naar anaeroob metabolisme � opbouw O2 schuld &productie lactaat � i.f.v. tijd necrose en reperfusieschade �

endotheelnecrose � massief capillair lek � gedecompenseerdeof irreversiebele shock

� trage responsen : renale H20 en Na retentie – hepatischealbumine synthese – medullaire hematopoiese

bron : Schiller AM, Howard JT, Convertino VA. Exp.Biol.Med (Maywood) 2017 ; 242(8) : 874-83.

METEN VOLUME AKUUT BLOEDVERLIES ?

� verloren volume vragen aan chirurg – optimistisch en onbetrouwbaar.

� meten volume aspiratiesystemen � quid “contaminatie” andere vloeistoffen � matig betrouwbaar.

� wegen van compressen en dergelijke � quid verdamping door uitstel van meting � onbetrouwbaar

� optometrie compressen en dergelijke � iPad app : lijkt belovend !!

� schatten hoeveelheid verloren in veld (in weefsels)� schatten hoeveelheid occult bloedverlies (abdomen, thorax, …)

� schatten hoeveelheid bloedverlies op de grond, in schorten, …

METEN VOLUME INTRAVASAAL COMPARTIMENT ?

� statische parameters hebben klassiek een zwakker ROC.

� dynamische parameters hebben klassiek een behoorlijke ROC.

� dynamische parameters hebben een aantal protocol beperkingen.

� in de studie van Ishihara presteren statische parameters beter dan PPV.

� compensatiemechanismen kunnen volumedefecten tot 20 % maskeren

� het volume van het intravasaal compartiment valt evenmin te meten.

bron : Ishihara I, Hashiba A , Okawa H et al. Periop.Med.(Lond). 2013 ;

ACUUT BLOEDVERLIES – PPD OP HET SLAGVELD

� CRI (compensatory reserve index ) gebruikt digitaalverwerkte wijzigingen in het pulse oxymeter signaal.

� waarden variëren van 1 tot 0 waarbij 0 gelijk staat aan hetdecompensatiepunt. Onder dit punt geeft de CRI geenwaarden meer.

� detecteert zowel de progressie van (occult) bloedverlies énmeer gevoelige individuen te detecteren.

� CRI/PPD (pulse pressure decrement) is evenwaardig aanlactaatbepalingen : heeft een ROC van 0,83 vs. 0,62 voorABPsys.

bron : Mutschler M, Paffrath T, Wölfl C et al. Injury 2014 ; 45 (suppl. 3) : S35-8.Moulton SL, Mulligan J, Grudic GZ et al. J.Trauma Acute Cat-re Surg. 2013 ; 75(6) : 1053-

9.Covertino VA, Howard JT, Hinojosa-Laborde C et al. Shock 2015 ; 44 : 27-32 **Schiller AM, Howard JT, Concertino VA. Exp.Biol.Med. (Maywood) 2017 ; 242 : 874-83.

** data from Covertino et al. 2014acuut verlies van 1200 ml“standaard” gezonde volwassene

patient 1

patient 4

Page 17: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

17

VOLUMECORRECTIE ESSENTIEEL VOOR OVERLEVING

� tolerantie voor hypovolemie is beperkt ; mortaliteit bij een 40 % nietgecompenseerd volumeverlies bedraagt ± 40 %.

bron : ATLS data (1996)Mutschler R, Nienaber U et al. Crit.Care 2013 ; 17(2) : R42

0

10

20

3040

50

60

7080

90

100

20 30 40 50

Mort

ality

% factor lost

volume (1996) volume (2013) Hb

WAAROM NIET ONMIDDELLIJK BLOED GEVEN ?

� bloed is het beste – aan de grens van anaeroobmetabolisme

� bloed is duur

� aanbod ligt lager dan vraag (strenge donor regulering)

� bloed heeft (behoorlijk wat) nevenwerkingen

� de meeste patiënten onder anesthesie bereiken deanaerobe grens niet vnl. als gevolg van exogenevolumecorrectie. Tolerantie voor laag hemoglobine ligtbeduidend hoger dan tolerantie voor volumeverlies.

� de meeste patiënten met mild tot matig bloedverliesvertonen geen toename mortaliteit door non-transfusie (toteen zekere grens)

� de kans op overleven op een IZ afdeling is hoger metplasma substituten dan met transfusie (tot een zekeregrens)

bron : Barbee RA, Reynolds PS, Ward KR. Shock 2010 ; 33(2) : 113-22

bloed

kristalloid colloid

KRISTALLOIDE OPLOSSINGEN - EIGENSCHAPPEN

concentration(mmol/l) N

a

Cl K Ca

Mg

HC

O3

gluc

ose

lact

aat

gluc

onaa

t

acet

aat

pH

mO

sm

SID

plasma 140 102 4,5 2,4 0,9 25 1,5 - - 7,4 291 42

glucose 5 % - - - - - - - - - -

NaCl 0,9 % 154 154 - - - - - - - - 5,5 308 0

Hartmann 131 111 5,4 2,0 - - - 29 - - 6,0 280 28*

Plasmalyte 140 98 5,0 - 3,0 - - - 23 27 6,0 294 49*

* SID : strong ion difference ; values > 24 mM cause metabolic alkalosis – values < 24 mM cause metabolic acidosis.Clinically, the effect of equal volumes of plasmalyte and Hartmann have an equal effect on base excess.

KINETIEK VAN KRISTALLOIDE OPLOSSINGEN

� cristalloiden hebben een beperkt maximaal volume-expansief effect(10-50 %).

� het maximaal expansieve effect verschilt tussen kristalloiden .

� het maximaal volume-expansieve effect is lager bij een wakkere danbij een patiënt onder anesthesie .

� verschillende types heelkunde hebben een verschillend effect ophet maximaal expansieve effect van kristalloiden (schildklierheelkunde < laparoscopische chirurgie)

� het volume-expansief effect is zeer sterk beperkt in de tijd ; na 30min blijft slechts ± 35 % van het maximale effect aanwezig, na 60min. slechts ± 20-25 %.

� slechts een deel van het toegediende volume is op dat momenturinair uitgescheiden (10-20 % - afhankelijk bloeddruk).

bron : Hahn RG Anesth.Analg. 2017 ; 124(6) : 1824-33 **Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K. Crit.Care 2012 ; 16 : R86.

**

Page 18: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

18

KINETIEK VAN KRISTALLOIDE OPLOSSINGEN

� perioperatieve diurese wordt door meerdere factoren beïnvloed dan uitsluitend devulllingsstatus (ADH, RAAS, intra-abdominale druk).

� perioperatieve diurese vertoont minimale correlatie met postoperatievenierfunctie.

� excess vocht wordt gestapeld in het interstitium ; kinetische processen in hetgereviseerd Starling model vormen voldoende verklaring voor de vertraagde re-equilibratie met plasmacompartiment en finale excretie van de volumebelasting.

� bij lagere MAP is het volume-expansieve effect van kristalloiden zowel op plasmaals interstitiële compartiment lager dan bij hogere MAP.

� bij jonge patiënten is het volume-expansieve effect van kristalloiden zowel opplasma als interstitiële compartiment lager dan bij oudere patiënten.

bron : Hahn RG Anesth.Analg. 2017 ; 124(6) : 1824-33

plasma interstitium

KINETIEK VAN COLLOIDE OPLOSSINGEN

� colloïden (zowel HES als albumine) hebben een90 % volume effect wanneer ze toegediendworden als plasmasubstituut in relatief hypo-volemische omstandigheden.

� dezelfde colloïden hebben slechts een volumeeffect van ± 40 % wanneer ze toegediendworden in een normo- tot licht hypervolemischesetting.

bron : Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer D et al. Anesthesiol. 2008 ; 109 : 723-40

EIGENSCHAPPEN VAN COLLOIDE OPLOSSINGEN

commerciëlenaam

molecule gewicht (kD)

standaardvolume effect

(%)

plasmahalfleven (min)

zetmeel (bron mais)(tetrastarch 130-0,4)(vnl. amykopectine)

Voluven® (NaCl)

Volulyte® (bal.sol.)130 100 120 min

zetmeel (bron : aardappel)(tetrastarch 130-0,4)(amylopectine & amylose)

HESpan® (NaCl)

Tetraspan® (bal.sol)130 100 120 min

gelatine(succinylated - modified fluid gelatin)

Gelofusine® (NaCl)

Isogelo® (bas.sol)

Geloplasma® (bal.sol)

30 70-80 % 150 min

albumineSOPP®

Albunorm®

…69 80-100 100 min

COLLOID OPLOSSINGEN – OP ZOEK NAAR HET BESTE

� meeste studies (CHEST, 6S, CRYSTMAS, 6S, SAFE, ….) en meta-analyses (Cochrane Database, Quiereshi et al., …) tonen geen verschilin mortaliteit tussen kristalloiden en colloiden.

� één enkele studie toont een mortaliteitswinst op 90 dagen – doch niet op28 dagen (CRISTAL).

� een hele reeks IZ studies tonen een verhoogd risico op nierfunctiestoornissen en nood aan dialyse bij toediening van colloiden (vnl.zetmeeloplossingen bij sepsis) vs. kristalloiden.

� één enkele (controversiële) studie (ALBIOS) toont een versneld bereikenvan de hemodynamische goals met colloiden – doch slaagt er niet in eensignificant mortaliteitsverschil aan te tonen.

� geen enkel colloid presteert beter dan een ander.

bron : Caironi P, Tognoni G, Masson S et al. for ALBIOS. NEJM 2014 ; 370 : 1412-21.Annane D, Siami S, Jaber S et al. for CRISTAL. JAMA 2013 ; 310(17) : 1809-17 **.Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R et al. for CHEST. NEJM 3,02 ; 367 : 1901-11Guidet B, Martinet O, Boulain T et al. for CRYSTMAS. Crit.Care 2012 ; 16(3) : R94.Perel P, Roberts I, Ker K for Cochrane Database Syst.Rev. 2013

**

Page 19: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

19

COLLOID OPLOSSINGEN - NEVENWERKINGEN

� HES (ook tetrastarches 130 / 0,4) � in vitro daling factor VIII en factorVIII vWf � coagulopathie in vivo niet (consistent) aan te tonen.

� HES (ook tetrastarches 130 / 0,4) � in vitro daling bloedplaatjesaantal en -functie � in vivo niet (consistent) aan te tonen.

� HES (ook tetrazetmelen 130 / 0,4) � hogere incidentie vannierfunctie stoornissen vnl. bij patiënten met sepsis, … (VISEP, 6S,CHEST, CRYSMAS, …).

� HES (minder tetrazetmelen 130 / 0,4) stapelen in weefsels � pruritus

� gelatine (modified fluid gelatins) hebben een allergeen potentieel.

� albumine-oplossingen : verhoogde mortaliteit bij traumatischhersenletsel

bron : Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R et al. for CHEST group. NEJM 2012 ; 367 : 1901-11

DE BAN OP DE ZETMEELOPLOSSINGEN SINDS 2013

� 2013 guidelines� niet gebruiken bij septicemie, brandwonden en intensieve therapie patiënten omwille

van een verhoogd risico op nierfalen en mortaliteit.� kan wel gebruikt bij de behandeling van (acute) hypovolemie waar kristalloide

oplossingen onvoldoende effect resorteren. De toediening dient beperkt tot 24 uur,maximale dagdoses (50 ml/kg) dienen gerespecteerd en de nierfunctie dient bewaakt.

� niet gebruiken bij sepsis, brandwonden, IZ patiënten, patiënten met een bedreigdenierfunctie of niertransplantatie, ernstige stollingsstoornissen, leverfalen, deshydratatie,overvulling, intracraniële bloeding, ernstige hypernatremie, kinderen …

� maximale dosis beperkt tot 30 ml/kg/dag gedurende maximaal 1 dag.

� uitsluitend tetrastarches (HES 130/0,4 -- Voluven®, Volulyte®, Tetraspan®, …)� in de praktijk wordt HES aan de UZ Leuven vrijwel niet meer gebruikt .

PLASMASUBSTITUTIE – PLAATS VAN COLLOIDEN IN 2018

� literatuur sterk verdeeld.

� scandinaafse literatuur : alleen cristalloiden.

� deel Angelsaksische literatuur : kristalloiden voor onderhoud enevaporatieve verliezen – colloiden als compensatie voorbloedverlies (in GDFT systeem).

� pragmatische oplossing (Hahn et al.) : colloiden zijn mogelijk zinvolbij toediening van > 3 l kristalloiden � voornamelijk bij patiëntenmet een voldoende hoog start Hb / transfusie.

bron : Hahn RG Anesthesiol.Intensiv.Ther. 2014 ; 46(5) : 342-9 **.Perel P, Roberts I, Ker K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013-02Bansal M, Ferrugia A, Balboni S et al. Curr.Drug Saf. 2013 ; 8(4) : 236-45

**

BLOEDVERLIES EN PLASMASUBSTITUTIE - RATIO’S

� klassiek werd een ratio 3 à 5 : 1 voor kristalloid / bloed en 1,5 à 1: 1 voor colloid / bloed aangeraden

� deze ratio bleef binnen het gereviseerde Starling model ongeveerongewijzigd.

� Hartog CS et al. (2011) geeft een kristalloid-colloid ratio van ± 1,8: 1, maar deze studie gaat niet over compensatie vanbloedverlies.

� Hahn (2012) raadt aan in een 2:1 ratio te substitueren – de 3:1wordt in de postoperatieve fase volgemaakt.

� Laszlo et al. (2017) toont in een bleeding / resuscitation model(varkens) ratios van 0,92 : 1 voor colloiden (HES) en 3,03 : 1 voorkristalloiden (RL) aan.

bron : Hartog CS, Kohl M, Reinhart K. Anesth.Analg. 2011 ; 112(3) : 635-45Laszlo I, Demeter G, Öveges N et al. IntensCare Med.Exp. 2017 ; 5 : 52 **

porcine experimentbleeding-resuscitation model30 % EBV bleeding (± 490 ml) **

Page 20: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

20

BLOEDVERLIES EN PLASMASUBSTITUTIE - EFFECT

� toediening van non-erythrocytaire plasma-vervangers totbehoud van normovolemie � normovolemischehemodilutie .

� wordt gekenmerkt door een exponentiële daling van hethemoglobine � ook stollingseiwitten en albumine dalenvolgens dezelfde exponentiële curve. Bloedplaatjesblijven meestal hoger (vrijzetting uit pools).

� alle parameters bereiken na verloop van tijd – in functievan hun startwaarde en de hoeveelheid bloedverlies –een limietwaarde .

% Volume lost

40

20

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

100

80

60Hb : 14 � 8 g/dl

Hb : 10 � 8 g/dl

bron : Messmer K – Prog. Surg. 1974 / Lundsgaard-Hansen P – Vox Sang. 1979 / Mortelmans Y – J.Clin.Anesth. 1994 (hemodilutie) Miller RD – Annals of Surgery 1971 (bloedplaatjes)

NORMOVOLEMISCHE HEMODILUTIE - LIMIETWAARDEN

factor limiet

volume ± 15 % (wordt door de meeste patiënten endogeen gecompenseerd)

hemoglobine8 g/dlmeer genuanceerde limieten in volgende casus

stollingsfactoren

bereiken limiet bij PT en /of aPTT > 1,5 x de standaard referentiecave interferentie met NOACfibrinogeen limiet : 1,5 g/dlop basis van Visco-Elastic Assay (ROTEM of TEG – interactie bloedplaatjes)

bloedplaatjes

risico op spontane bloeding : < 10.000/mm3

meeste heelkundige ingrepen : 50.000 /mm3

neurochirurgie en intra-oculaire heelkunde : 100.000 /mm3

cave interferentie met funtiestoornissen (ticlopidine, …).op basis van Visco-Elastic Assay (ROTEM of TEG – interactie stollingsfactoren)

NORMOVOLEMISCHE HEMODILUTIE – MECHANISME

� daling van het Hb � daling van de CaO2 � toegenomen O2extractie door weefsels.

� daling van het Hb leidt tot een vrijzetting vancathecholamines � toename van het hartdebiet � wordtgrotendeels onderdrukt door anesthesie

� lager Hb resulteert in een lagere binding van NO � periferevasodilatatie � lagere SVR � betere ejectiefractie � betereCO

� daling van het hemoglobine verlaagt de viscositeit van bloed� lagere intrinsieke weerstand � hoger hartdebiet metminimale toename van het myocard O2 verbruik.

� lage viscositeit leidt eveneens tot een verbeterde veneuzeretour � betere preload � betere contractiliteit � beterhartdebiet

� tot een systeemhematocriet van ± 20 blijft het capillairhematocriet vrijwel ongewijzigd ± 20 als gevolg van plasmaskimming .

CaO2 = (1,39 x Hb x SaO 2) + (0,0031x paO2)

DO2 = CaO2 x CO

NORMOVOLEMISCHE HEMODILUTIE – VOORSPELBAAR ?

� hemoglobine daalt pas na correctie van de volumestatus

� compensatiemechanismen kunnen een belangrijk volumedefectmaskeren en/of compenseren .

� hemoglobinewaarde is vlot (ABG, POC) te meten.

� hemoglobinetrigger (vb. 8 g/dl) laat toe een kritischvolumeverlies te berekenen.

� laag volume verhoogt mortaliteit beduidend meer dan laag Hb.

� volume bloedverlies is (meestal) moeilijk te meten.

� volume intravasaal compartiment is moeilijk te meten.

� kinetiek substitutie vloeistoffen is complex

bron : Weiskopf RB. Anesthesiol. 2001 ; 94 : 439-46

Page 21: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

21

NORMOVOLEMISCHE HEMODILUTIE ALS HOEKSTEEN

� Patient Blood Management is een comprehensiefconcept dat inzet op de drie periodes : zowel pre-,intra- als postoperatief.

� pre-operatieve voorbereiding heeft een belangrijke(vaak onderbenutte) plaats.

� intra-operatieve normovolemische hemodilutie metgepaste transfusie trigger is een der belangrijkstecomponenten van de PBM strategie. Het is nietzelden de enige techniek die Jehova getuigenaanvaarden.

� alternatieve technieken als antifibrinolytica , cell-saving, acuut normovolemische hemodilutie, pre-operatieve autologe donatie, … dienen individueeloverwogen.

BLOOD MANAGEMENT – ANDERE ALTERNATIEVEN

naam bemerkingen (beknopt)

passieve normovolemische hemodilutie � uitstellen van transfusie – stabilisatie volume met plasma substituten� werd net uitgelegd – hoofdstrategie patient blood management.

acuut normovolemische hemodilutie (ANH) � afname van een aantal units vol bloed (daling van ± 1 g/dl Hb/unit) in de onmiddellijk preoperatieve periode – volumestabilisatie met plasma substituten.

� bedside bewaren units aan kamertemperatuur (maximaal 6 uur)� bij intra-operatief verlies gaat een gedaalde massa RBC verloren (hemodilutie)� teruggave bij bereiken trigger � teruggave bloed + stollingsfactoren� is maar efficiënt bij verlies > 0,7 x geschat bloedvolume en lage drempel < 8 g/dl

intra-operatieve cell saving � aspiratie van bloed uit veld met onmiddellijke citraat anticoagulatie� opslaan in collector en nadien uitwassen citraat & debris door middel van centrifuge.� teruggave geconcentreerde erythrocyten (Hcr 50-60 -- plasma en plaatjes weggewassen)

preoperatieve autologe predonatie (PAD) � afname van meerdere units erythrocyten en plasma in een periode van 30-35 dagen voor de ingreep – evt. langer via leapfrog procedure.

� kan geaugmenteerd worden door toediening EPO, Fe en foliumzuur.� wordt mondjesmaat ondersteund door transfusiedienst RK-Vlaanderen

CASUS 2 : “NIEUWE” VOCHTBALANS

type correctie volume type

basaal beleid 1,5 ml/kg/uur (standaard volwassene)0,5 ml/kg/uur (anuur nierfalen)

glucose, NaCl, Hartmann of Plasmalyte

NPO compensatie -- --

correctie instabiliteit inductie 5-7 ml/kg ± vasopressie NaCl, Hartmann of Plasmalyte

evaporatief verlies 1 à 1,5 ml/kg/uur NaCl, Hartmann of Plasmalyte

urinedebiet diagnose bij > 2 ml/kg/uur afhankelijk van diagnose

derde ruimte (inflammatoir) verlies

-- --

bloedverlies non-bloed compensatie 2 à 3:1 ratio NaCl, Hartmann of Plasmalyte of colloid

3. VOLUMEBELEID BIJ MATIG BLOEDVERLIESOVER TRANSFUSIETRIGGERS EN ERYTHROCYTENTRANSFUSIE

Page 22: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

22

CASUS 3 - DEMOGRAFIE

� volwassen vrouw – 74 jaar - 68 kg – 157 cm

� open abdominale hysterectomie met verwijderen para-aortale klieren

� ASA 2 – NIDDM – AHT - mild chronisch nierlijden ClCreat 53 ml/min/m2 – COPD GOLD 2-3 stabiel onder beta-mimetica en inhalatie steroiden.

� behandeld met perorale antidiabetica (metformin) en insuline -

� starthemoglobine 10,6 g/dl

� geschat bloedverlies : 900-1200 ml.

� reëel bloedverlies : 1800 ml (“kleine” scheur in v. iliaca)

CASUS 3 – DE TOEGENOMEN UITDAGING

� bloedverlies is toegenomen voorbij de vooropgestelde hemoglobine drempel� zuurstofaanbod komt onder druk (impact DaO2 via CaO2 – CaO2 = [1,39 xHb g/dl x SaO2] + [0,0031 x PaO2])

� hemodynamische stabiliteit kan bedreigd zijn � zuurstofaanbod komt verderonder druk (impact DaO2 via hartdebiet – DaO2 = CaO2 x CO)

� bloedverlies en volumestatus zijn mogelijk nog moeilijker te bepalen dan bijvorige casus.

� literatuur niet altijd eenduidig : restrictief of liberaal of individueel goal-directedtransfusiebeleid / naast een gelijkaardig dilemma voor vochtbeleid.

� kwaliteit veneuze access wordt belangrijk (laminaire flow, wet van Hagen-Poiseuille, turbulente flow, Reynoldsgetal).

� bij verder toenemend bloedverlies komt mogelijk ook de stolling onder druk.

� mogelijkheid tot fouten in het volumebeleid nemen toe.

CASUS 3 : STANDAARD VOCHTBALANS - VOLUME

type correctie klassiek volume klassiek type

basaal beleid 1,5 ml/kg/uur (standaard volwassene)0,5 ml/kg/uur (anuur nierfalen)

glucose, NaCl, Hartmann of Plasmalyte

NPO compensatie basaal volume x aantal uren nuchter glucose, NaCl, Hartmann of Plasmalyte

correctie instabiliteit inductie 5-7 ml/kg ± vasopressie NaCl, Hartmann of Plasmalyte

evaporatief verlies matig i.f.v. access : 2-5 ml/kg/uur NaCl, Hartmann of Plasmalyte

derde ruimte (inflammatoir) verlies

matig i.f.v. access : 2-4 ml/kg/uur NaCl, Hartmann of Plasmalyte

bloedverlies non-bloed compensatie 3:1 ratio tot triggerPRC + non bloed tot trigger stollingPRC + plasma tot trigger bloedplaatjes

NaCl, Hartmann of Plasmalyte of colloidPRC + NaCl, Hartmann of Plasmalyte of colloidPRC + plasma (± NaCl, …)PRC + plasma + bloedplaatjes (± NaCl, …)

TRANSFUSIE VAN BLOED EN BLOED COMPONENTEN

� perioperatief bloedverlies is frequent

� transfusie is zeldzaam : gebeurt slechts bij ± 4,6 % vanheelkundige ingrepen.

� een belangrijk deel van patiënten dat toch getransfundeerdwordt, eindigt op een lager hemoglobine dan bij start van deheelkunde.

� historisch (tweede wereldoorlog) werd gevriesdroogd plasmavan de US naar GB verscheept – erythrocyten waren in deoorlogssetting te moeilijk te bewaren en dus eennevenprodukt.

� vandaag worden in de perioperatieve setting voornamelijkerythrocytenconcentraten toegediend – plasma is eennevenprodukt dat vaak verder verwerkt wordt tot albumine enstollingsfactoren.

bron : Dexter F, Epstein RH. J.Clin.Anesthesiol. 2017 ; 39 : 53-6

Page 23: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

23

GESCHIEDENIS VAN BLOEDTRANSFUSIE

� 1613 : Harvey (UK) ontdekt de bloedsomloop

� 1667 : Dneis en Emmerete (Fr) voeren de eerste mens-mens tranfusie uit – mortaliteit hoog

� 1818 : Blundell (UK) voert de therapeutische directe mens-mens transfusie uit – stelt regels op

� 1901 : Landsteiner (Oos) ontdekt het ABO systeem

� 1914 : Hustin (B) ontdekt citraat anticoagulatie

� 1921 : oprichten transfusiedienst UK

� 1937 : Rhesus groepen (Landsteiner & Wiener)

� 1940 Cohn (VS) voert fractionering van bloed in erythrocyten en plasma in.

� 1943 : Drew (UK) richt eerste bloedbank op – gebruik ACD bewaarvloeistof verlengt tijd.

� 1963 : opwarmen van bloed voor toediening voorkomt plotse hartstilstanden.

� 1971 : systematisch testen op hepatitis B

� 1979 : CPDA-1 bewaarvloeistof verlengt de bewaartijd licht verder.

� 1985 : invoeren ELISA – HIV tests

DE “OPTIMALE” HEMOGLOBINE TRIGGER

� 1942 : 10-30 regel van Adams en Lundy (geenwetenschappelijke onderbouw)

� 1984 : Jalonen toont aan dat hemodilutie < 10 g/dl (CABGheelkunde) leidt tot ischemische veranderingen (2e groep Hb5 g/dl).

� 1991 : Stehling et al. tonen experimenteel aan dat dezuurstofafgave maximaal is bij een hemoglobine van 10 g/dl.

CaO2 = (1,39 x Hb x SaO 2) + (0,0031x paO2)

DO2 = CaO2 x CO

DE “VEILIGE” HEMOGLOBINE TRIGGER - NUMERIEK

� 1996 : Spahn et al. onderzoeken de grenzen van hemodilutie bij gezonde en minder gezonde patiënten.

� 1996 : Carson et al. wijst op het risico van een laag hemoglobine (vnl. in aanwezigheid van cardiale comorbiditeit).

bron : Carson JL, Duff A. et al. Lancet 1996 ; 348 : 1055-60Spahn D, Zollinger A, Schlumpf RB et al. Anesth.Analg. 1996 ; 824) : 681-6Spahn D, Schmidt ER et al. Anesth.Analg 1996 ; 82(4) : 687-94

Spahn : elderly – no cardiac disease

Carson : elderly – cardiac disease

Spahn : coronary disease – beta blockade // no effect of age or EF

DE “VEILIGE” HEMOGLOBINE TRIGGER - NUMERIEK

� TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) studie

� includeert 418 in de restrictieve groep, 420 in de liberale groep

� hoeksteen studie over de haalbaarheid / superioriteit van restrictief vs. liberaal transfusiebeleid bij patiënten op de intensieve zorgen afdeling.

� bevat enkele afwijkingen tegenover het huidige transfusie beleid (niet-leucoytenarm PRC, enkel stabiele patiënten, …).

� de “10-30 regel” biedt echter hardnekkig weerstand.

Hb target : 7-9 g/dlHb trigger : 7 g/dl

Hb target : 10-12 g/dlHb trigger : 10 g/dl

bron : Hébert PC, Wells G, Blajchmann MA et al. NEJM 1999 ; 340(6) : 409-16

Page 24: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

24

DE “VEILIGE” TRIGGER IS POPULATIEGEBONDEN

� studie met 198 patiënten gepland voor (majeure) oncologischeheelkunde.

� liberaal transfusiebeleid (trigger 9 g/dl) heeft een duidelijklagere incidentie van mortaliteit en majeure morbiditeit dan eenrestrictief (trigger7 g/dl) beleid (20 vs. 36 % resp.).

� gaat in tegen het concept van het faciliterend effect van eentransfusie op kanker herval als gevolg van post-transfusieimmunomodulatie

bron : Pinheiro de Almeida J, Vincent JL, Gomes-Galas FRB et al. Anesthesiology 2015 ; 122(1) : 29-38

DYNAMISCH SITUATIONEEL TRANSFUNDEREN

bron : Fominskiy E, Putuzu A, Monaco F et al. BJA 2015 ; 115(4) : 511-19

ICU - ± restrictief

perioperatief - liberaal

DE “ABSOLUTE” HEMOGLOBINE TRIGGER - BIOCHEMISCH

� biochemische studies tijdens hemodilutie tonen aan dat de“normale” fysiologische compensatiemechanismen (hart-debiet, O2 extractie) bij een normaal starthemoglobine (12-14 g/dl) zeer lang in staat zijn om een oxidatiefmechanisme te ondersteunen.

� vrij abrupt (< 25 % van het “normale” starthemoglobine)collabeert het zuurstofverbruik, en wordt lactaat uit eenanaerobe metabole pathway aangemaakt. Op dit kritischinflictiepunt wordt het metabolisme supply-dependent .

bron : Jamnicki M, Kocian R, Van der Linden P et al. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth. 2003 ; 17(6) 747-54 **.Van Woerkens EC, Trouwborst A, Van Lanschot AA. Anesth.AnAlg. 1992 ; 75(5) : 818-21.

**

DE RECORDHOUDERS – MET EN ZONDER SURVIVAL

� Nearman HS et al. (Crit.Care Med. 1983) : 2,2 g/dl� Chaney MA et al. (Anesth.Analg. 1993) : 2,3 g/dl� Zollinger A et al. (Anesthesiol. 1997) : 1,4 g/dl� Neff TA et al. (Anesthesiol. 1999) : 1,3 g/dl� Daj J et al. (Anesth.Analg. 2010) : 0,7 g/dl

� significante mortaliteit < 7 g/dl (onbehandeld – Carson & Shander)� mortaliteit uitgesteld � interval verkort met lagere Hb-waarden (Tobian **).

� gemeenschappelijk patroon overlevers : geen cardiaal lijden, hypothermie± 34 °C, normovolemie (vaak met plasma ter stabilisatie hemostase),aangehouden anesthesie met neuromusculair block, hoge FiO2 (zie later),transfusie bij beschikbaarheid (non-Jehova’s) en/of erythropoietine.Mogelijk is er ook een effect van weefselhypercarbie op zuurstofafgave(Bohr effect) en celmetabolisme.

bron : Tobian AA, Ness PM, Noveck H et al. Transfusion 2009 ; 49(7) : 1395-9 **. Carson JL, Noveck H, Berlin JA et al. Transfusion 2002 ; 42(7) : 812-18.Shander A, Javidroozi M, Navqi S et al. Transfusion 2014 ; 54 : 2688-95.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hb

> 8

Hb

7-8

Hb

5-6

Hb

4-5

Hb

3-4

Hb

2-3

Hb

1-2

% m

orta

litei

t

Mortaliteit (%) Mediane overleving (dagen)**

Mediane overleving (dagen)

10

5

15

Page 25: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

25

GUIDELINES VOOR TRANSFUSIE – DYNAMISCHE TRIGGER

� hemoglobine < 4,5 g/dl � onmiddellijk levensgevaar � transfusie is obligaat

� hemoglobine < 7 g/dl � transfusie vrijwel steeds geïndikeerd � waarom NIET transfunderen.

� hemoglobine 7-10 g/dl � waarom WEL transfunderen :

� tekens van orgaanschade (EKG, neurologisch-deficit, SvO2 < 50 %, PvO2 < 32 mmHg, lactaat stijgend, …)

� dynamische parameters : cardiovasculaire reserve, intravasculaire volumestatus, snelheid van bloedverlies, …

� hemoglobine > 10 g/dl : transfusie is vrijwel nooit geïndikeerd.

bron : Belgische Hoge Gezondheidsraad 2007 & 2010

EN DE GETUIGE VAN JEHOVA DAN ?

� allogeen bloed, erythrocyten, plasma of bloedplaatjes : neen

� autoloog bloed : alleen via acuut normovolemische hemodilutie ingesloten circuit.

� albumine oplossingen : meestal wel.

� geïsoleerde stollingseiwitten : meestal wel.

� individuele variabiliteit m.b.t. autoloog cell saver bloed � controleer opraadpleging � neem op in bijgevoegd document aan informed consent.

� geldt alleen voor volwassenen � tijdelijke ontvoogdingsprocedure voorniet-wilsbekwame kinderen (meestal < 14-16 jaar).

bron : Lawson T, Ralph C. Brit.J.Anaesth. 2015 ; 115(1) : 676-87.

ERYTHROCYTENCONCENTRATEN - PRODUCTEN

type * volume Hcr indicatie

standaard PRC 214-340 ml 50-70 daling hemoglobine onder transfusietrigger

CMVneg PRC “ “ vnl. beenmergtransplant met CMVneg donor

bestraalde PRC “ “immuun gecompromitteerde patiënten � preventie “transfusionassociated graft versus host” disease (lijst wisselt ngl. land �

controleer op site van Rode Kruis of vraag na).

gewassen PRC “ “ allergische reacties – vnl. IgA deficiëntie

glycerol-gedooide PRC “ “ zeldzame bloedgroepen – nationale reserve � 24 uur dooien

* alle erythrocytenconcentraten (Packed Red Cells – PRC) afgeleverd door het Rode Kruis zijn standaard gedeleucoyteerd (< 106 leucocyten/mm³)

ERYTHROCYTEN CONCENTRATEN – DOSIS-EFFECT

� transfusie van 1 unit PRC doet het Hb van een 70 kg volwassenemet ± 1 g/dl stijgen.

� transfusie van 1 ml/kg PRC doet het Hcr van iedere patiënt met 1 %stijgen.

� snelle toediening van een groot volume PRC ± toediening vancristalloiden aan een dosis > 1,5 x het PRC volume kan leiden tot(acute) hypervolemie (TACO) vnl. door te snelle vulling van hetcompensatoir gereduceerde veneuze vaatbed.

� transfusie van PRC leidt – in tegenstelling tot transfusie van vol bloedof plasma – zelden tot een daling van het geïoniseerd calcium(gemiddelde – transiënte daling : 0,2 mmol/dl).

bron : www.derangedphysiology.com – Response to 1 unit of Packed Cells

Page 26: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

26

ERYTHROCYTEN - TOEDIENING

� wordt toegediend per eenheid � evaluatie effect : vnl. bij Hb waarden 7-10 g/dldient de vraag gesteld of de trigger nog aanwezig is.

� infuusset met erythrocytenfilter : beperken toediening van klonters fibrine,thrombo- en leucocyten die zich vormen tijdens het opslagen van het erythrocytenconcentraat.

� volwassenen : 170-260 µm (standaardfilter).

� kinderen : 40 µm

� toedieningssnelheid : variabel - toediening binnen 4 uur wordt aanbevolen(asepsie)

� bloedverwarmer :

� is in essentie meestal geïndikeerd (> 10-15 ml/kg/uur � risico op hartstilstand bij toedieningaan 4 °C)

� steeds geïndikeerd bij aanwezigheid van klinisch belangrijke koude agglutines bij receptor

ERYTHROCYTEN - TOEDIENING

� toediening onder druk : drukbegrenzing tot 300 mmHg � risico ophemolyse.

� een drukzak is NIET TOEGELATEN op eenheden bekomen via cell-saving (scheuren – luchtembolen).

BLOEDCOMPONENTEN – AANVRAAG IN 2 BEDRIJVEN

Urgentie tijdens electieve heelkunde

Urgente heelkunde

binnen KWS : - aanvraag = electronisch- registratie toediening = electronisch

buiten KWS : - aanvraag = analoog (papier)- registratie toediening = analoog

geldt ook bij uitval KWSgeldt ook bij uitval GLIMPS

Electieve heelkunde

besteld door anesthesie

besteld door anesthesie

Urgentie – ongekruist(O - / + - isogroep)

besteld door “heelkunde”

besteld door “heelkunde”

BLOEDCOMPONENTEN – URGENTE PROCEDURES

bron : Goodell PP, Uhl L, Mohammed M et al. Am.J.Clin.Pathol. 2010 ; 134(2) : 202-6.

snelste tijd tot beschikbaar

risico op incompatibiliteit

antigen inducingprobability

kruisproef 40 min ** < 0,0001 % --

type & screen + ABO compatiebel 15 min < 1 % --

ABO compatiebel 15 min - --

O Rh neg / pos 0 min 0,4 % 2,67 %

ABO incompatiebel 0 min > 30 % > 40 %

** kan sterk toenemen bij (gekende) aanwezigheid van antistoffen en/of dubbele populatie na voorgaande non-isogroep transfusie (vals chimerisme)

Page 27: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

27

BLOEDCOMPONENTEN – RISICO’S

� Transfusion Related Immuno Modulation (TRIM) : 1 : 1 � impact ?

� Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) : tot 1 : 100

� Febrile Transfusion Reaction : ± 1 : 130 ?

� Allergic reactions : 1 : 333 � anafylaxie 1 : 30.000

� Acute Hemolytic Transfusion Reaction (ABO incompatibiliteit) :

� non-compatible transfusion : 1 : 4000

� hemolytic transfusion reaction : 1 : 70.000 (fatal : 1 : 400.000)

� Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) : 1 : 5000

� Delayed Hemolytic Transfusion Reaction : 1 : 5400

� productgebonden infectieuze complicaties :

� erythrocyten concentraten : 1 : 500.000

� bloedplaatjes : 1 : 50.000

� donorgebonden infectieuze complicaties – zeldzaam (zie tabel)

Agent Incidence

HIV 1 in 8 à 12.000.000

HCV 1 in 5 à 7.000.000

HBV 1 in 1,1 à 1.700.000

HTLV 1 / 2 1 in 1 à 1.300.00

WNV 0 since 2013 (screening)

syphilis < 1 in 100.000

malaria < 1 in 10 years

babesiosis 1 case in 15 years

vCJ disease < 1 in 10.000.000

parvoviridae B1 9 1 in 5 à 20.000

GBV-C+ 1 à 2 in 100 (pathogenicity ??)

ACUTE HEMOLYTISCHE REACTIES EN ABO-COMPATIBILITEIT

ACUUT HEMOLYTISCHE REACTIE – DIAGNOSE EN THERAPIE

� diagnose :

� wakkere patiënt : onrust, rillingen, thoracale – abdominale of rugpijn, hoofdpijn, …

� patiënt onder anesthesie : koorts, tachycardie, hypotensie, donkere urine, …

� behandeling :

� stop verdere toediening – roep om hulp � waarschuw uw supervisor..

� schakel leiding en unit af – behoud veneuze access.

� stuur leiding, unit + 2 stalen (1 zonder anticoagulans + 1 op EDTA)

� verhoog volumetoevoer, plaats zo nodig meer invasieve monitoring + blaassonde

� ondersteun zo nodig de hemodynamiek (volume, vasopressie, inotropie).

� ondersteun oxygenatie met supplementaire O2, beademing

� bicarbonaat enkel in geval van acidose – geen effect op hemoglobinurie.

� corrigeer anemie en stollingsstoornissen door om. DIC.

bron : Strobel E. Transfus.Med.Hemother. 208 ; 35(5) : 346-53BeQuint FAGG België – Acute transfusiereacties

4. VOLUMEBELEID BIJ MASSIEF BLOEDVERLIESOVER FYSIOPATHOLOGIE VAN MASSIEF VERLIES – MASSIEVE TRANSFUSIE PROTOCOLS

Page 28: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

28

CASUS 4 - DEMOGRAFIE

� volwassen man – 58 jaar - 82 kg – 186 cm

� val van 4 m hoogte

� opname tijdens wachtdienst.

� craniocerebraal trauma (GCS 10/15) – humerusfractuur –complexe bekkenfractuur – L3 compressiefractuur zonder uitval.

� hetero-anamnese : AHT behandeld met ACE-diuretica – hyper-cholesterolemie met sartanen.

� opname operatiekwartier na work-up URG : ABP 92/61 mmHg–polsfrequentie 82 bpm. – hematurie - - t° 34,8 °C – ABG1 : Hb11,6 g/dl – pH 7,2 – HCO3 18 mmol/l – lactaat 4,6 mmol/l – geenfocaal hersenletsel – CWZ normaal.

CASUS 4 – DE TOEGENOMEN UITDAGING

� massief bloedverlies � massieve transfusie � erythrocyten,plasma, bloedplaatjes ± geïsoleerde factoren op geleide van TEG /ROTEM / labo.

� massief bloedverlies � partieel endogeen gecompenseerd /partieel exogeen gecompenseerd � endogene correctie wordtsterk onder druk gezet door sympaticolyse ± cardiodepressie vananesthesie � uiterst delicate inductie (etomidate of ketamine) metrisico van cardiovasculaire collaps .

DEFINITIE(S) VAN MASSIEF BLOEDVERLIES

� variabele definities.

� verschillend klinisch patroon naargelang massiefbloedverlies optreedt tijdens een heelkundige ingreep of inkader van majeur trauma.

� kliniek wijst zichzelf meestal uit.

MASSIEF BLOEDVERLIES BIJ HEELKUNDE

� voornamelijk bij majeure orthopedische heelkunde, majeurevaatheelkunde, cardiale heelkunde en verloskunde.

� stollingsstoornissen zijn voornamelijk gevolg van dilutie ; ineen aantal gevallen treedt een zekere consumptie pathologieop.

� controle bloedingshaard door chirurg is meestal mogelijk �

hemodynamische en biochemische stabilisatie � verderzetten heelkunde.

Surgery Hemorrhage

ResuscitationOther diseases

Medications

Hypothermia ??

Factor consumption

Coagulopathy

Dilution

Genetics

Page 29: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

29

MASSIEF BLOEDVERLIES TIJDENS HEELKUNDE

� meestal getrapte correctie van volume � hemoglobine �

stollingsfactoren � bloedplaatjes.

� afwijkende startwaarden (anemie, thrombopenie, …) en klinischesetting (remmers van de plaatjesfunctie, …) kunnen hetstartmoment en de volgorde wijzigen .

bron : Rossaint R, Duranteau J. Anesthesiol.Clin. 2007 ; 25 : 35-48.

VERS INGEVROREN PLASMA (FFP – VPVIM)

� gemiddeld volume 200 ml – virus inaktivatie met methyleenblauw (kanlichte verkleuring geven).

� indikatie :

• stollingsstoornissen waarvoor correctie met individuele factorenonmogelijk is (factor VIII, VIII von Willebrand, IX of PCC).

• is niet aangewezen als zuiver volume substituut.

� dient ontdooid via een geëigende ontdooier (± 20 min).

� dosis : 10-15 ml/kg verhoogt de factorconcentratie met 30 % (minimalespiegel voor normale stolling) volstaat niet steeds om fibrinogeen > 1,5g/dl te houden.

PLASMA - TOEDIENING

� standaard trousse / trousse met erythrocytenfilter

� toedieningssnelheid : variabel. Toediening binnen 4 uur wordt aanbevolen(infectiepreventie – stollingsfactoren > 24 u op > 50 %)

� bloedverwarmer : is minder essentieel omwille van ontdooiing aan 37 °C.

� snelle toediening via boli is efficiënter dan progressieve infusie � cavevolumebelasting en hypocalcemie.

� toediening onder druk : drukbegrenzing tot 300 mmHg.

THROMBOCYTENCONCENTRATEN

� pooled units en single donor units : bevatten gemiddeld 6-8 EEE (2,5-3 x1011 bloedplaatjes) + opgelost in 200-300 ml plasma + bewaarvloeistof.

� standaard deleucocytering & virus inactivatie.

� indicatie : absolute of functionele thrombopenie (thiënopyridines, …)

� contra-indicatie : thrombopenie in kader van een thrombotischeaandoening vb. HIT

� dosis : 0,1 EEE/kg verhoogt het plaatjesaantal met ± 20.000 /mm3.

� worden aan kamertemperatuur bewaard op schudplaten � voornamelijkom plaatjes in suspensie te houden � oxygenatie plaatjes doorheencollector bag � schudden bij tijdelijke opslag in operatiekwartier nietnoodzakelijk.

Page 30: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

30

BLOEDPLAATJES - TOEDIENING

� infuusset met erythrocytenfilter (standaardfilter 170-260 µm).

� continu schudden bij korte bewaring in zaal niet nodig (wel op transfusiedienst).

� bloedverwarmer :

� is in essentie meestal geïndikeerd – hoewel de plaatjes aan kamertemperatuur bewaardworden.

� steeds geïndikeerd bij aanwezigheid van klinisch belangrijke koude agglutines bij receptor

� niet toedienen onder druk.

MASSIEF BLOEDVERLIES BIJ TRAUMA

� onderscheidt zich van het perioperatieve bloedverliesdoor het optreden van een acute inflammatoire reactiedoor trauma en door de shock episode.

� leidt tot een “acute coagulopathy of traumaticshock”

� superponeert op dilutionele coagulopathie.

� is proportioneel aan de ernst van het trauma (Maegele2009 **).

� ernst bepaalt het mortaliteitsrisico.

bron : Sihler KC, Napolitano LM Chest 2009 ; 136(6) : 1654-9Stahel PF et al. Curr.Opin.Anesthesiol. 2009 ; 22 : 289-98.Maegele M et al. Vox Sang. 2009 ; 97 : 39-49 **

**

ZICHTBAAR VS. ONZICHTBAAR BLOEDVERLIES

� scalpwonden bloeden vaak behoorlijk ; het verlies op deplaats van het ongeval is vaak substantieel.

� gesloten fracturen van lange beenderen en voornamelijk vanhet bekken leiden vaak tot majeur “onzichtbaar” bloedverlies.

� penetrerende maar ook stompe abdominale traumata kunnengepaard gaan met massief bloedverlies � FocusedAssessment with Sonography in Trauma (FAST en e-FAST ).

� tijdelijke intra-uteriene accumulatie van bloed bij eenpostpartum atonie bemoeilijkt de diagnostiek.

� …

orgaan volume bloed

tibia 500-1000

femur (gesloten) 500-2500

femur (open) 1000 à >2500

arm 500-750

wervel (per wervel) 500-1500

bekken (gesloten) 1000 à >3000

bekken (open) > 2500

milt variabel (200-2000 ml)

lever variabel (200-2000 ml)

nier variabel (??)

uterus (atoon) > 500 ml in postpartum (definitie)

MASSIEF BLOEDVERLIES BIJ TRAUMA – TRIADE VAN DE DOOD

� acidose : afhankelijk van efficiëntie heelkundige / interventionele hemostaseen reanimatie

� coagulopathie : afhankelijk van hemostase, correcte substitutiestollingsfactoren ± tranexaminezuur.

� hypothermie : te voorkomen.

Page 31: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

31

MASSIEF BLOEDVERLIES BIJ TRAUMA – DAMAGE CONTROL

� Massive Transfusion Protocol (MTP)

� Damage Control Resuscitation (DCR)

� concept : start prehospitaal � operatiekwartier en IZ

� delayed resuscitation

� controlled resuscitation

� permissive hypotension

� damage control surgery : chirurgie en/of interventioneleradiologie dient beperkt tot 60 min. � stabilisatie op IZ �

finalisatie heelkunde.

� hemostatic resuscitation

bron : Chatrath V, Kheterpal R, Ahuja J.Anaesthesiol.Clin.Pharmacol. 2015 ; 31(3) : 308-16.Johansson PI, Stensballe J, Oliveri R et al. Blood 2014 ; 124(20) : 3052-8 **.

**

CONTROLLED / DELAYED RESUSCITATION

� de “standaard” toediening van een 30 ml/kg volume in prehospitaalsetting wordt teruggebracht naar 15 ml/kg (controlledresuscitation ).

� bijkomende boli worden enkel gegeven indien noodzakelijk.

� de finale volumecorrectie wordt uitgesteld tot aankomst in hetziekenhuis / hemostase (delayed resuscitation ).

bron : Kasotakis G, Sideris A, Yang A et al. J.Trauma Acute Care Surg. 2013 ; 74(5) : 1215-21 **.Posnchab M, Schöchl H, Keibl C et al. BMC Anesthesiol. 2015 ; 15 : 133.Schreiber MA, Meier EN, Tischerman SA et al. J.Trauma Acute Care Surg. 2015 ; 78(4) : 687-95.

**

PERMISSIVE HYPOTENSIVE RESUSCITATION

� farmacologisch verhogen van de arteriële bloeddruk heeft geengunsteffect op de overleving bij waarden MAP > 50 mmHg.

� Europese richtlijn (consensus statement – Rossaint) stelt metbetrekking tot permissieve hypotensie i.k.v. volume managementbij massief bloedverlies in trauma patiënten dat :

� SAP 80-90 mmHg tot controle van majeure bloeding bij patiëntenzonder Traumatic Brain Injury (TBI).

� MAP > 80 mmHg bij patiënten met traumatisch hersenlijden.

� geen aanpassing in functie van leeftijd.

� US richtlijnen :

� SAP 90 mmHg tot controle van mejeure bloeding – geen TBI

� SAP 120 mmHg tot controle van majeure bloeding – wel TBI.

bron : Morrison CA, Carrick MM, Norman MA et al. J.Trauma 2011 ; 652-63Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al. Crit.Care 2016 ; 20 : 100

target MAP50 mmHg

target MAP65 mmHg

deaths 10/44 13/46

effective MAP 64 68

noradrenalin 43 259

crystalloids 2883 3282

PRC 1335 2466

coagulopathy (%) 60,2 61,1

blood loss 1964 3008

HEMOSTATIC RESUSCITATION – HIGH COMPONENT RATIO

� gegevens uit de PROPPR (Pragmatic, RandomizedOptimal Platelet and Plasma Ratios) trial.

� studiepopulatie met 338 en 342 patiënten

� werkt met voorbereide massive transfusion containers.

� besluit : gebruik van een 1:1:1 ratio PLT-FFP-PRC bijde behandeling van een traumatisch massiefbloedverlies leidt slechts tot een marginaal betere 24 hen 30 d overleving dan een 1:1:2 ratio . Binnen de 1:1:1groep bereikte een groter aantal patiënten eenaanvaardbare hemostase en lag ook het aantalpatiënten dat < 24 uur aan exsanguinatie overleed,lager.

bron : Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S et al. JAMA 2015 ; 313(5) : 471-82 **Mesar T, Larentzakis A, Dzik W et al. JAMA Surg. 152(6) : 574-80

**

Page 32: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

32

HEMOSTATIC RESUSCITATION - VISCO-ELASTIC ASSAY

� meet de visco-elastische eigenschappen van het vormend stolsel d.m.v. weerstand tegen rotatie.

� twee analoge doch niet gelijke toestellen : ROTEM® en TEG®

� laten allebei toe om ± 15 min. na afname staal een dynamisch beeld van de stollingscomponenten en hun interactie te vormen.

� geeft na ± 60 min. ook een beeld op het fibrinolytisch proces (niet mogelijk met standaard tests).

� laten toe om een algoritme op te stellen voor gestuurde therapie

bron : Schöchl H, Maegele M, Solomon C et al. Scand.J.Trauma, Resusc.Emerg.Med. 2012 ; 20 : 15.

HEMOSTATIC RESUSCITATION – TRANEXAMIC ACID

� vroege toediening van tranexaminezuur (Exacyl®) heeft een“significant” gunsteffect op de mortaliteit na majeur trauma(reductie mortaliteit 14,5 % vs. 16,0 % -- CRASH-2 data ).

� vroege toediening van tranexaminezuur (Exacyl®) heeft een“significant” gunsteffect op de mortaliteit als gevolg vanbloedverlies (reductie 4,9 % vs. 5,7 %).

� de toediening van tranexaminezuur heeft geen effect op hetoptreden van thrombo-embole fenomenen (OR 0,82).

� toediening > 3 uur na trauma heeft nog weinig zin

� dosis : 1 g over 10 min. gevolgd door 1 g over 8 uur.

bron : CRASH-2 collaborators. Lancet 2010 ; 376 : 23-32

VOLUME RESUSCITATIE – HET BELANG VAN SNELHEID

� volume-correctie is (vaak) essentiëler dan hemoglobinecorrectie.

� volume-correctie met cristallloide en colloideoplossingen verloopt sneller dan met erythrocytenconcentraten (bij gegeven diameter iv catheter).

� volume-effect van colloidoplossingen ligt 1,5 à 2 maalhoger dan deze van cristalloiden ; het “oude” dogmamet een 3:1 à 5:1 ratio dient teruggebracht naar een 1:2à 1:3 ratio bloedverlies / kristalloid resuscitatie.

DRUK EN DEBIET – REOLOGIE IN EEN NOTEDOP

� energetisch is laminaire flow efficiënter dan turbulente flow.

� de relatie tussen debiet en druk in een stelsel met laminaire flow wordtgegeven door de wet van Hagen-Poiseuille . De vierde macht van de straalen de viscositeit zijn belangrijke determinanten.

� de relatie tussen debiet en druk in een stelsel met turbulente flow iscomplexer. Densiteit (ρ) vervangt de viscositeit en de diameter (straal x 2)staat in de 5e macht.

� de overgang tussen laminaire en turbulente flow wordt bepaald door hetReynoldsgetal . Het dimensieloos getal is een constante voor een bepaaldsysteem (Reaorta : 4000 / Rearteriool ± 1 / Recrit : ± 4000) � in een systeem metlage viscositeit (η) en hoge stroomsnelheden (v) (anemie) wordt hetReynoldsgetal gemakkelijker overschreden.

� op capillair niveau geldt een bijzondere reologie , bepaald door hetFahrreus-Lindquist en Segré-Silberberg effect.

Re =v*ρ*D

η

Q =π*r4

*∆P

8*η*L

Flo

w

laminar flow

turbulent flow

critical Reyolds numberexceeded

Perfusion Pressure

Q =π2

*D5*∆P

8*ρ*f*L

Page 33: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

33

PACKED CELLS, PLASMASUBSTITUTEN EN HYPOTHERMIE

� traumapatiënten worden vaak blootgesteld aan toegenomentemperatuurverlies via evaporatie, conductie en radiatie – zowelop de plaats van het ongeval als tijdens de work-up op despoeddienst.

� zowel plasmasubstituten aan 20 °C als erythrocytenconcentraten(afgeleverd aan 4 °C) leiden tot een bijkomende daling van delichaamstemperatuur.

� ouder werk (Boyen CP 1964) toont aan dat snelle toediening vankoude infuusvloeistoffen leiden tot een belangrijke daling van deintracardiale temperatuur (27 °C) – voor enkele patiëntenvoldoende om belangrijke functie- en ritmestoornissen uit telokken.

� hypothermie leidt tot een gedaalde activiteit (10 % per °C daling)en een gedaalde productie van de stollingseiwitten .

� level-1 warmers (vb. Fluido® UZ Leuven) kunnen tegelijk eenvoldoende debiet én een voldoende warmtetoevoer verzekeren.

bron : Rajek A, Greif R, Sessler DI et al. Anesthesiol. 2000 ; 93(9) : 629-37

PLASMA, GEÏONISEERD CALCIUM EN BLOEDSTOLLING

� snelle toediening van plasma of vol bloed (> 1 ml/kg/min - > 1 unitper 5 min - > 10 mg/kg/min citraat) overstijgt de capaciteit van eengezonde lever om citraat te metaboliseren � Ca-complexatie �

hypocalcemie (normale waarden 1,16-1,33 mmol/l) � stollings-stoornissen <> gestoorde contractiliteit is zeldzaam.

� correctie door middel van Ca-gluconaat of CaCl2 bij waarden < 1,00mmol/l � 1 ml Ca-gluconaat of 0,35 ml CaCl2 (± 0,45 mEq) per 100 mlplasma / vol bloed. De CaCl2 oplossing is uiterst caustisch en wordtbest enkel via een centrale catheter toegediend.

� toediening van erythrocytenconcentraten leidt zelden tothypocalcemie (bevat slechts 10-20 % van 3 g citraat uit vol bloed).

vol bloed, plasma en plaatjes (veel citraat)corrigeer bij > 1 ml/kg/min sustained

packed red cells (minder citraat)corrigeer bij > 2-2,5 ml/kg/min sustained

PACKED RED CELLS EN HYPERKALIËMIE

� kaliumspiegels in erythrocytenconcentraten stijgen met debewaarduur en kunnen oplopen tot 40 mEq/l.

� kaliumspiegels in bestraalde erythrocyten preparaten liggen hoger.

� wassen van erythrocyten preparaten verwijdert kalium.

� toediening van erythrocytenconcentraten in het kader vanmassieve transfusie (> 50 % van het circulerend volume), bijpatiënten met nierfalen en/of bij kleine kinderen leidt vaak tot eenhyperkaliëmie.

� onder andere omstandigheden leidt toediening van erythrocytenconcentraten geregeld tot een daling van de kaliumspiegels(polyfactorieel).

bron : Raza S, Baig MA, Chang C et al. J.Clin.Med.Res. 2015 ; e-pub. Vraets A, Lin Y, Callum JL. Transfus.Med.Rev. 2011 ; 25(3) : 184-96

MASSIEF BLOEDVERLIES BIJ TRAUMA – ANDERE OPTIES

� hyperoxie (Meyer J. 2004) : bij een PaO2 van 450 mmHg en een Hbvan 5,5 g/dl bevat het bloed evenveel zuurstof als bij een Hb van 9g/dl en een paO2 van 100 mmHg.

� REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta -bekkenfractuur), Bakri intra-uteriene ballon (postpartum bloeding),…

� in een experimenteel stadium

� valproinezuur (± plasma) in traumatisch bloedverlies + traumatischhersenletsel

� fibrinogeen (Rahe-Meyer 2011) ± prothrombine-complex concentraat (Fries2013), factor VIIa.

� 17-alfa ethynylestradiol-3-sulfaat (Miller M 2014)� PolySTAT : fibrinogen cross-linking activators (Chan LW 2015)� SANGuinate : bovien PEGylated carboxyhemoglobine gebaseerde zuurstof

carrier (herlancering hemoglobine gebaseerder zuurstof carriers – HBOC -2017 in dierexperiment).

Page 34: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

34

VOLUMEBELEID BIJ KINDERENTYPE VOLUME – DOSIS VOLUME

CASUS 5 – HET SCHOOLGAANDE KIND

� kind 6 jaar

� geen medische voorgeschiedenis

� 7 uur geleden gevallen van schommel � voorarmfractuur

PEDIATRIC BODY FLUID COMPOSTION & HANDLING

� kinderen = proportioneel hoger totaal lichaamswater � bevindtzich voornamelijk in de extracellulaire ruimte.

� kinderen = progressieve maturatie van de nierfunctie �

adequate reserve na 6 maand.

� kinderen = grotere ratio BSA / gewicht

� kinderen = meer uitgesproken ADH respons op heelkunde �

neiging tot retentie van vrij water � meer uitgesproken neigingtot hyponatremie.

bron : Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW et al. NEJM 2003;349:1157-67.

VOLUME - HOLLIDAY & SEGAR 4-2-1

� klassiek Holliday en Segar model (1957)

� betreft de basale vochtbehoefte – de 4-2-1 regel :

� 4 ml/kg/uur voor eerste 10 kg

� 2 ml/kg/uur voor kg tussen 10 en 20 kg� 1 ml/kg/uur voor kg boven 20 kg

� vb. kind van 27 kg = 40 + 20 + 7 = 67 ml/uur

� bijkomende toediening van evaporatief verlies en bloedverlies; klassieke npo-correctie en “derde-ruimte” verliezen mogenook hier (theoretisch) verwaarloosd worden.

bron : Holiday MA, Segar WE. Paediatrics 1957 ; 19 : 823-32

Page 35: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

35

VOLUME - CRAWFORD

� Holliday en Segar overschat de calorische behoefte vnl. bijkleuters en jong schoolgaande kinderen en gebruikt hetgewicht in plaats van het correctere lichamsopppervlakte.

� houdt ook rekening met een leeftijdsgebonden ADH respons� jongere kinderen neigen meer tot waterretentie.

� advokeren ook reeds het gebruik van isotone kristalloideoplossingen in plaats van de toen gangbare hypotoneoplossingen.

Gewicht (kg)

basale energiebehoefte

Holliday-Segar (kg) formule

Crawford (m²) formule120

100

80

60

40

20

00 10 20 30 40 50 60 70

Cal

oris

ch v

erbu

ik(k

cal/k

g/da

g)

bron : Taylor D, Durward A. Arch.Dis.Child. 2004 ; 89 : 411-14 **Talbot ND, Crawford MB, Butler AM. NEJM 1953 ; 248 : 1100-8

**

VOLUME – EUROPEAN CONSENSUS STATEMENT 2011

� Sümpelmann 2006-2011-2017 ** � korte samenvatting artikel � te lezen

� regel van de 10-en.

� lage glucose toevoer (1 %) met aanpassingen

� middelhoge volumetoevoer (10 ml/kg/uur) met aanpassingen

bron : Sumpelmann R, Becke K, Brenner S et al. Pediatr.Anaesth. 2017 ; 27(1) : 10-18 **Najafi N, Veyckemans F, Berghmans J. et al. Acta Anaesthesiol.Belg. 2012 ; 63(3) : 101-9.

**

KRISTALLOIDEN IN PEDIATRISCH VOLUMEBELEID

concentration(mmol/l) N

a

Cl K

gluc

ose

lact

aat

gluc

onaa

t

acet

aat

pH

mO

sm

plasma 140 102 4,5 nn 1,5 - - 7,4 291

glucose 5 % - - - 50 - - - 5,0 278

glucose 5 % - NaCl 0,9 % 154 154 - 50 - - - 4,4 585

glucose 5 % - NaCl 0,45 % 77 77 - 50 - - - 4,3 432

glucose 3,3 % - NaCl 0,3 % 45 45 - 33 - - - 4,9 294

plasmalyte – glucose 1 % 140 118 4 10 - - 30 - 294

� het risico op perioperatieve hypoglycemie (< 45 mg/dl – 2,6mmol/l) “gezonde” zuigelingen en kinderen is laag (< 2 %).

� het risico op hyperglycemie bij toevoer van > 2,5 mg/kg/min (vs.basale behoefte 8-4 mg/kg/min i.f.v. leeftijd) is hoog (Mikawa1991).

bron : Mikawa K, Maekawa N, Goto R et al. Anesthesiol. 1991 ; 74 : 1017-22

ZUIGELINGEN, GLUCOSE EN HYPOGLYCEMIE

6 ml/kg/u of study R/

Page 36: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

36

ZUIGELINGEN, GLUCOSE, NATRIUM EN HERSENOEDEEM

� hypotone oplossingen (glucose ± natrium) vormen sinds het werk van Holliday enSegar de basis van de intraveneuze therapie bij kinderen.

� meerdere studies tonen aan dat na 12 uur toediening van hypotone oplossingen,± 20 % van de kinderen een hyponatremie < 135 vertonen.

� toediening van oplossingen met een lage lage Na-concentratie, toediening vaneen abnormaal hoog volume (met of zonder natrium) en heelkunde dragen bij tothet optreden van een hyponatremie.

� kinderen zijn uiterst gevoelig aan oplopen van ICP bij hyponatremie � focale enalgemene neurologische klachten � convulsies en inklemming

bron : Easley D, Tillman E. J.Pediatr.Pharmacol.Ther. 2013 ; 18(2) : 105-11.Bailey AG, McNaull PP, Jooste E. Et al. Anesth.Analg. 2010 ; 110(2) : 375-90.Data PK, Aravindan A. Anesth.Essays Res. 2017 ; 11(3) : 539-43Lakshminarayanan K, Lodha R, Vivekanandhan S et al. Pediatr.Nefrol. 2010 ; 25(11) : 2303-9 **.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

NaCl 0,9 - glucose5 at MTR

NaCl 0,18 -glucose 5 at MTR

NaCl 0,18 -glucose 5 at 0,6

MTR

Hyponatremia (%)

MTR = maintenance rate (4-2-1 rule)

**

� ook na verlengde n.p.o. periode (> 2 u boven voorziene tijdstip) hebbende meeste zuigelingen een normale glycemie.

� na een verlengde n.p.o. periode (> 2 uur boven de voorziene tijdstip)vertoont een belangrijk deel van de zuigelingen (tot 50 %) eenverhoogde ketonenspiegel en metabole acidose.

bron : Denhardt N, Beck C, Huber D et al. Eur.J.Anaesth. 2015 ; 32 : 857-61

ZUIGELINGEN, HYPOGLYCEMIE EN KETOACIDOSE

LUCHT – LUCHTEMBOLISATIE EN OPEN FORAMEN OVALE

� potentieel ernstige luchtembolen (zowel rechts als paradoxaal links) treden bij zuigelingen en jonge kinderen op aan vrij kleine volumes.

� jonge zuigelingen hebben nog een verhoogde PVR

� lachgas vergroot het volume van een luchtembool.

� sommige potentieel R � L shunts zijn vrij asymptomatisch

� atrium septumdefecten : ± 1:1500� ventrikel septum defecten : 2-6:1000� patent foramen ovale: 20-25 % op volwassen leeftijd

N2O effect onlethal volume (animals)

N2O effect onpneumothorax volume (man)

BLOEDVERLIES BIJ KINDEREN – SIZE MATTERS

� kinderen hebben een relatief groter bloedvolume

� het absolute bloedvolume is vaak verrassend klein!!

� zuigelingen hebben meestal een nadir-Hb rond deleeftijd van 3-4 maand (gemiddeld 10,5 g/dl).

� transfusiedrempels liggen in de grootte-orde vande volwassene.

� bereken steeds het EBL (estimated blood volume)en het ABL (acceptable blood loss – voor nood aanerythrocytentoediening) bij ingrepen met verwachtbloedverlies.

bloedvolume (ml/kg)

prematuur 90-105 ml/kg

neonaat (0-3 maand) 80-90 ml/kg

kinderen (3 mnd – 12 j) 70-75 ml/kg

adolescent 65-70 ml/kg

volwassen man 70 ml/kg

volwassen vrouw 65 ml/kg

obese volwassene (man / vrouw) - 10 ml/kg (of lean body weight + 20 kg)

magere volwassene (man / vrouw) - 5 ml/kg

gespierde volwassene (man / vrouw) + 5 ml/kg

Page 37: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

37

ACCEPTABLE BLOOD LOSS – EEN VOORBEELD

� 6 jarig kind – gewicht 21 kg – Estimated Blood Volume : ± 1400 ml

� start hematocriet 36 – trigger hematocriet 24

� eenvoudig “Acceptable Blood Loss” : 33 % EBV � 462 ml

� correcter exponentiële “Acceptable Blood Loss” : 40 % EBV � 560 ml

bron : Weiskopf RB. Anesthesiol. 2001 ; 94 : 439-46

BLOEDTRANSFUSIE BIJ KINDEREN

� kinderen zijn gevoeliger aan de acute “neveneffecten” van bloedtransfusie :

� hypocalcemie door citraat complexatie : R/ 5-10 mg/kg CaCl2 or 15-30 mg/kgCagluconaat

� hypomagnesemie door citraat complexatie : minder frequent dan hypocalcemie� hypotensie in normovoleme status zonder andere oorzaak en refractair aancorrecte doses Ca++ � MgSO4 25-50 mg/kg als bolus + 30-60 mg/kg/24 uur ininfuus.

� hyperkaliëmie : treedt vooral op bij neonati en zuigelingen, massieve toedieningvan erythrocyten en “oude” erythrocyten : R/ CaCl2 15-20 of Cagluconaat 45-60mg/kg.

� hypothermie : verhoogt het risico op vertraagd ontwaken, gestoord respiratoirpatroon met hogere incidentie van apnee, …

� uitgestelde metabole alkalose vnl. bij majeure transfusie als gevolg van demetabolisatie van lactaat (anaeroob metabolisme in PRC).

bron : Barcelona SL, Thompson AA, Coté CJ. Pediatr.Anesth. 2005 ; 15 : 716-26 Barcelona SL, Thompson AA, Coté CJ. Pediatr.Anesth. 2005 ; 15 : 814-30.

EINDEOF TOCH BIJNA

ARTIKELSEEN KLEINE BLOEMLEZING

Page 38: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

38

ALG

EM

EN

E A

RT

IKELS

key article

� Bamboat ZM, Bordeianou L. Clin.Colon Rectal Surg. 2009 ; 22 : 28-33. Perioperative fluid management.

� Bennett VA, Cecconi M. Indian J.Anaesth. 2017 ; 61(8) : 614-21. Review. Perioperative fluid management : from physiology to improving clinicaloutcomes.

� Camacho-Navarro LH, Bloomstone JA, Costa Auler JO et al. Periop.Med. 2015 ; 4(3) : 1-20. Consensus Statement. Perioperative fluid therapy.A statement form the International Fluid Optimization Group.

� Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer D et al. Anesthesiol. 2008 ; 109 : 723-40. A rational approach to perioperative fluid management.

� Corcoran T, Rhodes JE, Clarke S, Myles PS et al. Anesth.Analg. 2012 ; 114(3) : 640-51. Perioperative fluid management strategies in majorsurgery : a stratified meta-analysis.

� Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Brit.J.Anaesth. 2002 ; 89(4) : 622-32. Review article. Pathophysiology and clinical implications of perioperativefluid excess.

� Hoste EA, Maitland K, Brudney CS et al. Brit.J.Anaesth. 2014 ; 113(5) : 740-7. Four phases of intravenous fluid therapy : a conceptual model.

� Kayiliogly SI, Dinc T, Sozen I et al. World J.Crit.Care Med. 3015 ; 4(3) : 192-201. Postoperative fluid management.

� Miller TE, Roche AM, Mythen M. Can.J.Anaesth. 2015 ; 62(2) : 158-68. Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to enhancedrecovery after surgery (ERAS).

� Minot G, Mythen M. Brit.J.Anaesth. 2014 ; 114(5) : 717-21. Perioperative fluid management : science, art or chaos.

� Rehm M, Hulde N, Kammerer T et al. Anaesthesist 2017 ; 66 : 153-67. Stand der Wissenschaft in der Flussigkeits- und Volumentherapie. Einanwenderfreundliches Stufenkonzept.

� Voldby AW, Brandstrup B. J.Intens.Care 2016 ; 4 : 27. Fluid therapy in the perioperative setting – a clinical review.

TH

EO

RIE

Fysiologie van het totaal lichaamswater, glycocalyx theorie, chirurgische stress, …

key article

� Adamson RH, Lenz JF, Zhang X et al; J.Physiol. 2004 ; 557 : 889-907. Oncotic pressures opposing filtration across non-fenestratedmicrovessels.

� Burton D, Nicholson G, Hall G. Cont.Educ.Anesth.Crit.Care Pain 2004 ; 4(5) : 144-9. Endocrine and metabolic response to surgery.

� Desborough JP. Br.J.Anaesth. 2000 ; 85 : 109-17. The stress response to trauma and surgery.

� Dobson GP. Front.Surg. 2015 ; 42 : 43. Addressing the global burden of trauma in major surgery.

� Hahn RG, Lyons G. Eur.J.Anaesth. 2016 ; 33(7) : 475-82. The half-life of infusion fluids : an educational review.

� Hall GM. Ann.Royal Coll.Surg.Engl. 1985 ; 67 : 25-29. The anesthetic modification of the endocrine and metabolic response to surgery.

� Kostopanagiotou G, Kalimeris K et al. Hormones 2010 ; 9(1) : 57-75. The differential impact of volatile and intravenous anesthetics on stressresponse in the swine.

� Lobo DN, Stanga Z, Aloysius MM et al. Crit.Care Med. 2010 ; 2 : 464-70 . Effect of volume loading with 1 l of intravenous infusions of 0,9 %saline, 4 % succinylated gelatin (Gelofusin) and 6 % hydroxyethyl starch (Voluven) on blood volume and endocrine response : a randomized, threeway cross-over study in healthy volunteers.

� Oka Y, Wakayama S, Oyama T et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1981 ; 28(4) : 334-9. Cortisol and antiduretic hormone responses to stress in cardiacsurgical patients.

� Schiller AM, Howard JT, Concertino VA. Exp.Biol.Med. (Maywood) 2017 ; 242 : 874-83. The physiology of blood loss and shock : new insightsform a human laboratory model of hemorrhage.

� Schött U, Solomon C, Fires D et al. Scand.J.Trauma Resusc.Emerg.Med 2016 ; 24 : 48. The endothelial glycocalyx and its dysruption, protectionand regeneration : a narrative review.

� Woodcock TE, Woodcock TM. Brit.J.Anesth. 2012 ; 108(3) : 384-94. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluidexchange : a new paradigm for prescribing intraveneous fluid therapy.

PR

AK

TIJ

K 1

(1 V

AN

2)

Basaal vochtbeleid, npo periode compensatie, inducti e-hypotensie en evaporatieve verliezen

key article

� Adwaney A, Randall DW, Blunden MJ et al. Clin.Kidney J. 2017 ; 10(6) : 836-44. Perioperative Plasma-Lyte use use reduces the incidence ofrenal replacement therapy and hyperchloremia following renal transplantation compared with 0,9 % saline. A retrospective cohort analysis.

� Bundgaard-Nielsen M, Jorgensen CC, Secher NH et al. Acta Anesthesiol.Scand. 2010 ; 54(4) : 464-9. Functional intravascular volume deficit inpatients before surgery.

� El Gkotmi W, Kosmeri C, Filipatos TD et al. Curr.Med.Res.Opin. 2017 ; 33(3) : 459-71. Use of intravenous fluids / solutions : a narrative review.

� Farhan M, Hada MQ, Ullah H. J.Anesthesiol.Clin.Pharmacol. 2015 ; 31(4) : 526-30. Prevention of hypotension associated with the induction doseof propofol : a randomized controlled trial comparing equipotent doses of phenylefrine and ephedrine.

� Holliday MA, Segar WE. Pediatrics 1957 ; 19(5) : 823-32. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.

� Holte K, Nielsen KG et al. Dis.Colon Rect. 2004 ; 47(8) : 1397-302. Physiologic effects of bowel preparation.

� Jacob M, Chappell D, Conzen P. Et al. Acta Anesthesiol.Scand 2008 ; 52(4) : 522-9. Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting.

� Lamke LO, Nilsson GE Reithner HL. Acta Chir.Scand. 1977 ; 143 : 279-84. Water loss by evaporation from the abdominal cavity during surgery.

PR

AK

TIJ

K 1

(2 V

AN

2)

Eigenschappen van kristalloide oplossingen

key article

� Bampoe S, Odor PM, Dushianthan A et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. Perioperative administration of buffered versus non-buffered crystalloid intravenous fluid to improve outcome following adult surgical procedures (review).

� Hahn RG. Anesthesiol. 2010 ; 2 : 470-81. Volume kinetics for intravenous fluids.

� Hahn RG. Anesthesiol.Intensive Ther. 2014 ; 46(5) : 342-9. Why crystalloids will do the job in the operating room.

� Hahn RG, Lyons G. Eur.J.Anaesth. 2016 ; 33(7) : 475-82. The half-life of infusion fluids : an educational review.

� Hahn RG. Periop.Med. (Lond) 2016 ; 5 : 1. How fast can glucose be infused in the perioperative setting ?

� Jacob M, Chappell D, Hoffmann-Kiefer S et al. Crit.Care 2012 ; 16(3) : R86. The intravascular effect of Ringer’s lactate is below 20 % - aprospective study in humans.

� Kuca T, Butler MB, Erdogan M et al. Anaesth.Intensiv.Care Pain Med. 2017 ; 36(6) : 371-6. A comparison of balanced and unbalanced crystalloidsolutions in surgery patient outcomes.

� Smorenberg A, Ince C, Groeneveld ABJ. Periop.Med.(Lond.) 2013 ; 2 : 17. Dose and type of crystalloid fluid therapy in adult hospitalized patients.

� Stratkevicius S, Frigyesi A, Bentzen P. Intensive Care Med.Exp. 2017 ; 5(1) : 50. Effect of Ringer’s acetate in different doses on plasma volumein rat models of hypovolemia.

� Traverso LW, Lee WP, Langford MJ. J. Trauma 1986 ; 26(2) : 168-75. Fluid resuscitation in otherwise fatal hemorrhage : I cystalloid solutions

� Traverso LW, Hollenbach SJ, Bolin RB et al. J.Trauma 1986 ; 26(2) : 176-82. Fluid resuscitation after an otherwise fatal hemorrhage II colloidsolutions.

� Young P, Bailey M, Beasley R et al. JAMA 2015 ; 314(16) : 1701-10. Effect of a buffered crystalloid solution vs. saline on acute kidney injury inpatients in the ICU. The SPLIT randomized clinical trial.

Page 39: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

39

PR

AK

TIJ

K 2

(1 V

AN

6)

Derde ruimte, liberaal, restrictief, zero balance of g oal directed vochtbeleid, … (1 van 3)

key article

� Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. Acta Anesthesiol.Scand. 2003 ; 63 : 343-51. “Lberal” verss “restrictive” perioperative fluid therapy : acritical assessment of the evidence.

� Bundgaard-Nielsen M, Holte K, Secher NH. Acta Anesthesiol.Scand. 2007 ; 31 : 331-40. Monitoring of perioperative fluid administration byindividualized goal-directed therapy.

� Bleier JIS, Aarons CB. Clin.Colon Rectal Surg. 2013 ; 26(3) : 197_202. Perioperative fluid restriction (in abdominal surgery – red.)

� Benes G, Giglio M, Brienza M et al. Crit.Care 2014 ; 18(5) : 584. The effects of goal directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome ; a meta-analysis of randomized controlled trials.

� Boland MR, Noorani A, Varty K et al. World .Surg. 013 ; 37 : 1193-1202. Perioperative fluid restriction in major abdominal surgery : systematicreview and meta-analsis of randomized clinical trials.

� Chappell D, Brueggen D, et al. Crit.Care 2014 ; 18(5) : 538. Hypervolemia increases release of atrial natriuretic peptide and shedding of theendothelial glycocalyx.

� Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al; Intensiv.Care Med. 2013 ; 39(2) : 165-228. Surviving sepsis campaign : international guidelines for themanagement of severe sepsis and septic shock.

� Futier E, Constantin JM, Petit A et al. Arch.Surg. 2010 ; 145(12) :1193-1200. Conservative vs. individualized goal directed fluid replacementstrategy in major abdominal surgery ; a prospective randomized trial.

� Guerrin L, Monnet X, Teboul JL. Best Pract. Res.Clin.Anaesthesiol. 2013 ; 27(2) : 177-85. Monitoring volume and fluid responsiveness : fromstatic to dynamic indicators.

� Hahn RG. Anesthesiol.Intensive Ther. 2015 ; 47(5) : 449-56. Must hypervolemia be avoided ? A critique of the evidence.

� Hahn RG, Drobin D, Sdolzek J. Acta Anesthesiol.Scand. 2016 ; 60(5) : 569-78. Distribution of crystaloid fluid changes with the rate of infusion : apopulation based study.

PR

AK

TIJ

K 2

(2 V

AN

6)

Derde ruimte, liberaal, restrictief, zero balance of g oal directed vochtbeleid, … (2 van 3)

key article

� Hahn RG, Lyons G. Eur.J.Anaesthesiol. 2016 ; 33(7) : 475-82. The half-life of infusion fluids : an educational review.

� Hahn RG. Saudi J.Anaesth. 2017 ; 11(2) : 144-51. Renal water conservation determines the increase in body weight after surgery : a randomized controlled trial.

� Hahn RG. Anesth.Analg. 2017 ; 124(6) : 1824-33. Arterial pressure and the rate of elimination of crystalloid fluid.

� Han J, Oh A, Seo K et al. Medicine 2017 ; 96(47) : e8763. Comparison of intra-operative basal fluid requirements in distal pancreatectomy : laparotomy vs.Laparoscopy.

� Hiltebrand LB; Kimberger O, Arnberger M et al. Crit.Care 2009 ; 13 : R40. Research ; Crystalloids vs. colloids for goal directed fluid therapy in major surgery.

� Holte K, Klarskov B, Christensen DS et al. Ann.Surg. 2004 ; 240(5) : 892-9. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopiccholecystectomy : a randomozid double-blind study.

� Hunsicker O, Feldheiser A, Weimann A et al. Medicine (Balt) 2017 ; 96(28) : e7357. Diagnostic value of plasma NGAL and intraoperative diuresis for AKI after majorgynecological surhery in patients treated within an intraoperative glaoal-directed hemodynamic algorithm : a substudy of a randomized tiral.

� Junghans T, Neuss H Strohauer M et al. Int.J.Colorectal Dis. 2006 ; 21(7) : 693-7. Hypovolemia after traditional preoperative care in patients undergoing colonicsurgery is underrepresented in conventional hemodynamic monitoring.

� Keterpal S, Tremper KK, Englisbe MJ et al; Anesthesiol. 2007 ; 107 : 892-902. Predictors of postoperative renal failure after noncardiac surgery i patients withpreviously normal renal function.

� Malbrain ML, Marik PE, Witters I et al. Anesthesiol.Intensive Ther. 2014 ; 46(5) : 361-80. Fluid overload, de-resuscitation and outcomes in critically il or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice.

� Marik PE, Malbrain MLNG Brit.J.Anaesth. 2011 ; 106(4) : 482-6. The SEP-1 quality mandate may be harmful : how to drown a patient with 30 ml/kg fluid.

� Renner J, Gruenewald M, Quaden R et al. Crit.Care Med. 2009 ; 37 : 650-8. Influence of increased intra-abdominal pressure on fluid responsiveness predicted by PPVand SVV in a porcine model.

PR

AK

TIJ

K 2

(3 V

AN

6)

Derde ruimte, liberaal, restrictief, zero balance of g oal directed vochtbeleid, … (3 van 3)

key article

� Schol PB, Terinck IM, Lancé MD et al. J.Clin.Anesth. 2016 ; 35 : 26-39. Liberal or restrictive fluid management during elective surgery : asystematic review and meta-analysis.

� Shires T, Williams J, Brown F. Ann.Surg. 1961 ; 154(5) : 803-10. Acute change in extracellular fluids associated with major surgical procedures.

� Silva JM, Ribas Rosa de Oliveira AM, Mendes Nogueira FA et al. Crit.Care 2013 ; 17 : R288. The effect of excess fluid balance on the mortalityrate of surgical patients : a multicenter prospective study.

� Som A, Maitra S, Bhattacharjee S et al. J.Anaesth. 2017 ; 31(1) : 66-81. Goal-directed fluid therapy decreases postoperative morbidity but notmortality in major non-cardiac surgery : a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials.

� Strunden MS, Tank S, Kerner T. J.Clin.Anesth. 2016 ; 35 : 384-91. Perioperative fluid therapy ; defining a clinical algoritm between insufficientand excessive.

� Tatara T, Nagao Y, Tahiro C. Anesth.Analg. 2009 ; 109 : 211-6. The effect of duration of surgery on fluid balance during abdominal surgery ; amathematical model.

� Varadhan KK, Lobo DN. Proc.Nut.Soc. 2010 ; 69(4) : 488-96. A meta-analysis of randomized controlled trials of intravenous fluid therapy in majorelective open abdominal surgery. Getting the balance right.

PR

AK

TIJ

K 2

(3 V

AN

6)

Hemodilutie en patient blood management (2 van 2)

key article

� Barbee RW, Reynolds PS, Ward KR. Shock 2010 ; 33(2) : 113-22. Assessing shock resuscitation strategies by oxygen debt repayment.

� Carson JL, Duff A. et al. Lancet 1996 ; 348 : 1055-60. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity.

� Jamnicki M, Kocian R, Van der Linden P et al. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth. 2003 ; 17(6) 747-54. Acute normovolemic hemodilution : physiology, limitations and clinicaluse.

� Jones SB, Whitten CW, Monk TG. J.Clin.Anesth. 2004 ; 2 : 11-17. Influence of crystalloid and colloid replacement on hemodynamic variables during acutenormovolemic hemodilution.

� Laszlo I, Demeter G, Öveges N et al; Intens.Care Med.Exp. 2017 ; 5 : 52. Volume-replacement ratios for crystalloids and coloids during bleeding and resuscitation : ananimal experiment.

� Liebermann JA, Weiskopf RB, Kelley SD et al. Anesthesiol. 2000 ; 92(2) : 407-13. Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7,3 ml O2/kg/min.

� Spahn D, Zollinger A, Schlumpf RB et al. Anesth.Analg. 1996 ; 82(4) : 681-6. Hemodilution tolerance in elderly patients without known cardiac disease.

� Spahn D, Schmid ER, Seifert B et al. Anesth.Analg 1996 ; 82(4) : 687-94. Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronicbeta-adrenergic blockade.

� Weiskopf RB Anesthesiol. 2001 ; 94(3) : 439-46. Efficacy of acute normovolemic hemodilution assessed as a function of fraction of blood volume lost.

� Weiskopf RB, Ferner J, Hopf HW et al. Anesthesiol. 2002 ; 96(4) : 871-7. Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate inducedby acute severe normovolemic anemia.

� Weiskopf RB, Ferner J, Hopf H et al. Transfusion 2003 ; 43(2) : 235-40. Heart rate increases linearly in response to acute normovolemic hemodilution.

� Weiskopf RB, Toy P, Hopf HW et al. Clin.Neurophysiol. 2005 ; 116(5) : 1028-32. Acute normovolemic hemodilution impairs central processing as determined by P-300latency.

Page 40: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

40

PR

AK

TIJ

K 2

(4 V

AN

6)

Eigenschappen van colloide oplossingen, kristalloid-c olloid controverse (1 van 2)

key article

� Annane D, Siami S, Jaber S et al. JAMA 2013 ; 310(17) : 1809-17. Effects of fluid resuscitation with colloids or crystalloids on mortality in criticallyill patients presenting with hypovolemic shock. The CRISTAL randomized trial

� Borup T, Hahn RG, Holte K et al. Acta Anesthesiol.Scand. 2009 ; 53 : 311-7. Intra-operative colloid administration increases the clearance of apost-operative fluid load.

� Chappell D, Jacob M. Scand.J.Trauma Resusc.Emerg.Med. 2013 ; 21 : 61. Hydroxyethyl starch – the importance of being earnest.

� Guidet B, Martinet O, Boulain T et al. Crit.Care. 2012 ; 16(3) R94. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6 % hydroxyethyl starch130/0,4 vs. 0,9 % NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis : the CRYSMAS study.

� Gondos T, Marjanek Z, Ulakczai Z et al. Eur.J.Anesthesiol. 2010 ; 2 : 794-800. Short-term effectiveness of differen volume replacement therapiesin postoperative hypovolaemic patients.

� Haase N, Perner A, Hennings LI et al. BMJ 2013 ; 346 : f839. Hydroxyethyl starch 130/0,38-45 versus crystalloid or albumin in patients withsepsis : systematic review with meta analysis and trial sequential analysis.

� Hahn RG. Bergek C, Gebäck T, Zdolsek J. Crit.Care 2013 ; 17(3) : R104. Interactions between the volume effects of hydroxyethyl starch 130/0,4and Ringer’s acetate.

� Hahn RG. Anesthesiol.Intensive Ther. 2017 ; 49(4) : 303-8. Adverse effects of crystalloid and colloid fluids.

� Hartog CS, Kohl M, Reinhart K. Anesth.Analg 2011 ; 112(3) : 635-45. A systematic review of third generation HES 130 / 0,4 in resuscitation :safety not adequately adressed.

� He H, Liu D, Ince C. Anesth.Analg. 2017 ; nov 1. Colloids and the microcirculation

� Heming N, Elastrous S, Jaber S et al. BMJ Open 2017 Oct 6. Haemodynamic response to crystalloids or colloids in shock ; an exploratorysubgroup analysis of a randomized controlled trial.

PR

AK

TIJ

K 2

(5 V

AN

6)

Eigenschappen van colloide oplossingen, kristalloid-c olloid controverse (2 van 2)

key article

� Joosten A, Delaporte A, Ickx B et al. Anesthesiol. 2018 ; 128(1) : 55-66. Crystalloid vs. colloid for intra-operative goald directed fluid therapy usinga closed loop system : a randomized, double blinded,controlled trial in major abdominal surgery.

� Morris C, Rogerson D. Anaesthesia 2011 ; 2 : 819-27. What is the optimal type of fluid to be used for perioperative fluid optimization directed byesophageal doppler monitoring.

� Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R et al for the CHEST trial group. NEJM 2012 ; 367(20) : 1901-11. Hydroxyethyl starch or saline for fluidresuscitation in intensive care.

� Perner A, Haase N, Guttormsen AB et al for the 6S trial group. N.Engl.J.Med. 2012 ; 367(2) : 124-34. Hydroxyethyl starch 130/042 versusRinger’acetate in severe sepsis.

� Qureshi SH, Rizvi SI, Patel NN et al. BSJ 2016 ; 103(1) : 14-26. Meta-analysis of colloids vs. crystalloids in critically ill, trauma and surgicalpatients. A systematic review.

� SAFE study investigators. N.Engl.J.Med. 2004 ; 350 : 2247-56. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive careunit.

� SAFE study investigators N.Engl.J.Med. 2007 ; 357 : 574-84. Saline or albumin for fluid resuscittaion in patients with traumatic brain injury.

� Sevcikova S, Vymoral T, Durika M. Clin.Lab. 2017 ; 53(10) :1691-1700. Effect of balanced crystalloid, gelatin and hydroxy-ethyl starch oncoagulation detected by rotational thrombelastography in vitro.

� Traverso LW, Hollenbach SJ, Bolin RB et al. J.Trauma 1986 ; 26(2) : 176-82. Fluid resuscitation after an otherwise fatal hemorrhage II colloidsolutions.

� Van der Linden P, James M, Mythen M. Anesth.Analg. 2013 ; 116(1) : 35-48. Safety of modern starches in surgery.

� Westphal M, James MFM, Kozek-Langenecker S et al. Anesthesiol. 2009 ; 111 : 187-202. Hydroxyethyl starches. Different products – differenteffects.

PR

AK

TIJ

K 3

Transfusietriggers, transfusieproducten, transfusie strategie, transfusierisico (1 van 2)

key article

� Carson JL, Duff A, Berlin JA et al. JAMA 1998 ; 279(3) : 199-205. Perioperative blood transfusion and postoperative mortailty.

� Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N et al. Cochrane Database Syst.Rev. 2016 Oct. Transfusion thresholds and other strategies for guidingallogeneic red blood cell transfusion.

� Barbee RW, Reynolds PS, Ward KR. Shock 2010 ; 33(2) : 113-22. Review article. Assessing shock resuscitation strategies by oxygen debtrepayment.

� Dexter F, Epstein RH. J.Clin.Anesth. 2017 ; 39 : 53-56. For assessment of changes in intraoperative red blood cell transfusion practices over time, the pooled incidence of transfusion correlates highly with total units ransfused.

� Docherty AB, O’Donnell R, Brunskill S, Trivella M, Doree C et al. BMJ 2016 ; 29 : 352. Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a non-cardiac surgery setting : systematic review and meta-analysis.

� Ferner JR, Finley-Morreale HE, Toy P et al. Anesthesiol. 2011 ; 115(3) : 492-8. High oxygen partial pressure decreases anemia induced heart-rate increases equivalent to transfusion.Fominskiy E, Putzu A, Monaco A; Brit.J.Anaesth 2015 ; 115(4) : 511-9. Liberal transfusion strategyimproves survival in perioperative but not in critically ill patients ; a meta-analysis of randomized trials.

� Hébert PC, Wells G, Blajchman MA et al. N.Engl.J.Med. 199 ; 340(6) : 409-17. A multicenter, randomized controlled clinical trial of transfusionrequirements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators, Canadian critical care trials group.

� Holst LB, Petersen MW, Haase N et al. BMJ 2015 ; 350 : 1354. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion : systematic review of randomized trials with meta-analysis and trial-sequential analysis.

� Spahn D, Zollinger A, Schlumpf RB et al. Anesth.Analg. 1996 ; 82(4) : 681-6. Hemodilution tolerance in elderly patients without known cardiacdisease.

� Spahn D, Schmid ER, Seifert B et al. Anesth.Analg 1996 ; 82(4) : 687-94. Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who arereceiving chronic beta-adrenergic blockade.

PR

AK

TIJ

K 3

Transfusietriggers, transfusieproducten, transfusie strategie, transfusierisico (2 van 2)

key article

� Trouwborst A, van Woerkens ECSM, Tenbrinck R et al. Lancet 1990 ; 8726(24) 1295-97. Acute hypervolemic haemodilution to avoid bloodtransfusion during major surgery.

� Wang D, Sun J, Solomon SB et al. Transfusion 2012 ; 52(6) : 1184-95. Transfusion of older stored blood and risk of death : a meta-analysis.

� Weiskopf RB, Ferner J, Hopf H et al. Anesthesiol. 2008 ; 104(5) : 911-20. Fresh blood and aged stored blood are equally efficacious inimmediately reversing anemia-induced brain oxygenation deficits in humans.

Page 41: PERIOPERATIEF VOCHT- EN PERIOPERATIEF … · 147 slides (met commentaar) veilige eerste stappen ... (SID acidose) Hartmann bevat lactaat blijftook bij precaire hemodynamiek lang metaboliseerbaar

19-2-2018

41

PR

AK

TIJ

K 4

Massieve transfusie (1 van 2)

key article

� Albreiki M, Voegeli D. Eur.J.Trauma Emerg.Surg 2017. Permissive hypotensive resuscitation in adult patients with traumatic hemorrhagic shock : a systematic review.

� Bogert JN, Harvin JA, Cotton BA. J.Intens.Care 2016 ; 31(3) : 177-86. Damage control resuscitation.

� Cantle PM, Cotton BA Surg.Clin.North Am. 2017 ; 97(5) : 999-2014. Balanced resuscitation in trauma.

� Chang R, Holcomb JB. Crit.Care Clin. 2017 ; 33 : 15-36. Optimal fluid therapy for traumatic hemorrhagic shock.

� CRASH-2 trial collaborators. Lancet 2010 ; 376 : 23-32. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant hemorrhage (CRASH-2) : a randomized placebo controlled trial.

� Gidwari H, Gomez H. Curr.Opin. Crit.Care 2017 ; 23(6) : 533-40. The crashing patient : hemodynamic collapse

� Hahn RG. Acta Anesthesiol.Scand. 2013 ; 57 : 16-28. Fluid therapy in uncontroled hemorrhage – what experimental models have taught us.

� Hammond N, Taylor C et al. PLoS One 2017 ; 12(5). Patterns of intravenous fluid resuscitation use in adult intensive care patients between 2007and 2014 : an international cross-sectional study.

� Harrois A, Hamada SR, Duranteau J. Curr.Opin.Crit.care 2014 ; 20(6) : 632-7. Fluid resuscitation and vasopressor use in severe trauma patients.

� Hylands M, Toma A, Beauduoin N et al. BMJ Open 2017 ; 17(1). Early vasopressor use following traumatic injury : a systematic review.

� Kalkwarf KJ, Cotton BA. Surg.Clin.North Am. 2017 ; 97(6) : 1307-21. Resuscitation for hypovolemic shock.

� Kasotakis G, Sideris A, Yang Y et al. J.Trauma Acute Care Surg. 2013 ; 74(4) : 1215-22. Aggressive early crystalloid resuscitation adverselyaffects outcomes in adult blunt trauma patients : an analysis of the Glue Grant database.

� Kozek-Langenecker S, Ahmed AB, Afshari A et al. Eur.J.Anesthesiol. 2017 ; 34 : 332-95. GUIDELINES. Management of severe perioperativebleeding : guidelines from the European Society of Anesthesiology.

� Neal MD, Hoffman MK, Cushieri J et al. J.Trauma Acute Care Surg. 2012 ; 72(4) : 892_8. Crystalloid to packed red cell transfusion ratio in themassively transfused patient : when a little goes a long way.

PR

AK

TIJ

K 4

Massieve transfusie (2 van 2)

key article

� Roberts I, Perel P, Prieto-Merino D et al. BMJ 2012 ; 345 : e5839. Research : Effect of tranexamic acid on mortality in patients with traumaticbleeding : prespecified analysis of data from randomized controlled trial (CRASH-2 trial).

� Sharpe JP, Magnotti LJ, Croce MA et al. J.Trauma Acute Care Surg. 2014 ; 77(6) : 828-32. Crystalloid administration during trauma resuscitation: does less really equal more ?

� Stensballe J, Henriksen HH, Johansson PI. Curr.Opin.Crit. Care 2017 ; 23(6) : 503-10. Early hemorrhagic control and management of traumainduced coagulopathy : the importance of goal directed therapy.

� Van der Mullen J, Wise, Vermeulen G et al. Anaesthesiol.Intensive Ther. 2017 (ahead of pub). Assessment of hypovolemia in the critically ill.

� Wong H, Robinson RD, Phillpis JL et al. J.Clin.Res.Med. 2015 ; 7(12) : 947-55. Benefits of initial limited crystalloid resuscitation in severelyinjured trauma patients at emergency department.

PR

AK

TIJ

K 5

Volumebeleid bij kinderen

key article

� Barcelona SL, Thomson AA, Coté CJ. Pediatr.Anesth. 2005 ; 15 : 716-26. Review article. Intra-operative pediatric blood transfusion therapy : areview of common issues. Part 1 : hematologic and physiologic differences from adults ; metabolic and infectious risks.

� Barcelona SL, Thomson AA, Coté CJ. Pediatr.Anesth. 2005 ; 15 : 814-30. Review article. Intra-operative pediatric blood transfusion therapy : areview of common issues. Part2 : transfusion therapy, special considerations, and reduction of allogenic blood transfusions.

� Gan H, Canesson M, Chandler JR et al. Anesth.Analg. 2013 ; 117(6) : 1380-92. Predicting fluid responsiveness in children : a systematic review.

� Holliday MA, Segar WE. Pediatrics 1957 ; 19(5) : 823-32. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.

� Langer T, Limuti R, Tommassino C et al. Anesthesiol.Intensive Ther. 2017 nov 18. Intravenous fluid therapy for hospitalized and critically illchildren : rationale, available drugs and side effects.

� Sümpelmann R, Kecke K, Crean P et al. Eur.J.Anesthesiol. 2011 ; 28(9) : 637-9. European consensus statement for intraoperative fluid therapyin children.

� Sümpelmann R, Becke K, Brenner S et al. Pediatr.Anesth. 2017 ; 27(1) : 10-18. Perioperative intravenous fluid therapy in children : guidelinesfrom the Association of the Scientific Medical Society of Germany.