Mesenteriaal ischemie op de ICU - intensivistendagen...Take home messages Bij slecht beloop,...
52
Mesenteriaal ischemie op de ICU Prof Jeroen J Kolkman MST - UMCG
Transcript of Mesenteriaal ischemie op de ICU - intensivistendagen...Take home messages Bij slecht beloop,...
Mesenteriaal ischemie op de ICU
ProfJeroenJKolkman
MST- UMCG
Disclosures
geen
casus, dag 0
mevr 43jaarkomtmetonderbuikpijn endiarreeVG:Bentall operatienov,ongecompliceerd
LO:drukpijngehelebuik,nadrukonderbuikLAB:Hb 7,2L11,INR2,5,nier-leverwaardennormaal
CT:infiltratieveafw linkerOBà gynaecoloog
dag 0 à 1
laparoscopie:geenverklaring,geenevidenteafwijkingen
OvernamechirurgieDiarree++à consultMDL
Volgendestap??(zeerziekepatiënt,geprikkeldebuik,Lactaat2,0)
Het is wat je niet…
op dat moment
zeerziekepatiëntgeprikkeldebuiklab:lactaat2,0
revisieCT:verdenkingtrombusinmeerderegroteSMAtakken..
vervolgens
18janDSA:Thrombus distaleSMA,ondanksuitgebreidesuctie enlokaalspasmolyticaisergeenverbeteringinhetangiogramtebewerkstelligen.
18jan:hemicolectomie rechts.Anastomoseringmoetnogvolgenmorgenofovermorgen.
20jan:secondlook;resectie150cmjejunum/ileum;continuiteits hersteldunnedarm-dikkedarm
oude meningen
komtvrijwelnooitvoor…
typisch beeld
eerst operatie dan evt vaten (wantacutebuik)
ICU:vroeger ‘bowelmotorSIRS’,lijkt verlaten /vergeten
mesenteriale ischemie, een uitdaging
0
50
100
150
200
250
300
350
400
4501997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
TC
AMS
AMI
maag- prox duodenum- pancreas- lever
distduodenum– (lever)– prox colon
distcolon
Vascularisatie tr digestivus
collateralen
1-vats stenose
AMISMA
70%stenoseAC
AC
-20%
2-vats afwijking
ACAMI
…+AMS70%stenoseAC
SMA
-75%
Blood flow
30-40% threshold
Ischemic damage No tissue damage
maar wanneer is het te weinig?
MST referrals: kans op chronische ischemie
Bron:mesenteric ischemia databaseMST2016
40
85
95
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
eenvatsstenose tweevats drievats
ischemie geenischemie
KLINISCHE PRESENTATIES
AMI, embolisch
Acutepijn,lokalisatieonduidelijk(pijn>kliniek)risicofactoren:
atriumfibrillerenrecenthartinfarcthartfaleneerderCVA- TIA
AMI, atherosclerotisch
Pijnsomsacuut,somslangzaamtoenenemendVaak(25-84%)tevorentypischeklachtenvanpijnnaeten,afvallen(=CMI)
AMI, atherosclerotisch
Pijnsomsacuut,somslangzaamtoenenemendVaak(25-84%)tevorentypischeklachtenvanpijnnaeten,afvallen(=CMI)
MeestalACenAMSstenose>70%,meest>90%
BeeldenAMI=acutemesenterialeischemieACMI=acuutopchronischemesenterialeischemie
incidentie AMIZweden1970– 1982:12:100.000/jaar(obd 87%)arterieel,embolus: ~47%arterieel,trombus: ~20%MVT ~17%NOMI ~16%
Finland(one center):7.3/100.000(USA6-7)embolus àà trombotisch
Groningen:584.000inwoners=
43perjaar(bijna1perweek)
coumarines
Incidentie AMI
1Karkkainen,J.M.&Acosta,S.BestPract Res Clin Gastroenterol 31,15-25, 2017
Mesenteric Venous Trombosis
Klachtenatypisch(pijn,diarree,afvallen)somshematemesis– melena
In50%”acuut”(klacht<4weken)
TromboseinVMScentraal
NOMI
Bijiederevormvanverminderdcirculerendvolume,lees(pre)-shockmogelijk
Vaakmiskend
“beste”voorbeelddePropatriastudie,hiergrootdeelsterftepancreatitisdarminfarcttgvNOMI(bijsnelleopbouwvoeding?)
SHOCK – low flow states
totale vaat weerstand
mesenteriaal
niet-mesenteriaal
Tounget al., Shock 2000
Low flow states and pancreas perfusion
KrejciBrJAnaesth2000
De ICU: occlusief èn niet-occlusief
AMSstenose,klachtenvrijennu- eenWhipple- colonresectie
AMSstenose,klachtenvrijennu- septischeshock- hartfalen
Metabolebehoefte ↑↑
ECV↓↓
incidentie AMS (AC) stenosen > 70jr
Mini-stukje diagnostiek
Patchy ischemia (intravital microscopy)
1. normal
2. minimal ischemia tip villi
3. villous ischemia
4. complete ischemia
1. 4. 2. 3.
Stages of hypoperfusion
mucosa=vroeg
serosa=laat
Scopie en operatie
70
8074
9096
72
80
6975
50
42
23
40
68
85 85
72
54
32 32
85 86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
L-lactaat leuko's BE D-lactate D-dimer procalcitonin i-FABP a-GST
sens spec A.U.C.
serum markers AMI
DerikxJP,Schellekens DH,Acosta S.BestPract Res Clin Gastroenterol.2017;31(1):69-74.
1Karkkainen,J.M.&Acosta,S.BestPract Res Clin Gastroenterol 31,15-25,2017
Is de CT “close to perfection” ?
CTstudiesmetveneuscontrast: 67-85%..sens
CTangiografie*à aanvraag“AMI?”bevat: 97%accuraat
à geen“AMI”opaanvraag: 81%:accuraat
*Lehtimaki Eur Jradiol 2015;84:2444-53
Bjorck,M.etal.Managementofthe Diseases ofMesenteric Arteriesand Veins:Clinical Practice Guidelines ofthe EuropeanSocietyofVascular Surgery (ESVS).Eur JVasc Endovasc Surg 53,460-510,(2017).
EERSTE BEHANDELING: DO’S EN DONT’S
vaten of buik
isernoghoop?
peritonitis ja/nee
By courtesy ofprofStefanAcosta,Lund University,Malmö
Venous mesenteric ischemia
Causation: Virchows’ triad
Local vessel damage
Reduced flow
Pro-coagulation
TreatmentWhat?heparin – LMWH- VKA- NOAC’s?
When?.
.
Why start with heparin
Itworks:with “immediate anticoagulation”in6months- 50%complete,40%partial recanalisation
Heparin can be stopped immediately
The place for (endo) surgery
With “immediate anticoagulation”in6months- 50%completerecanalisation- 40%partial recanalisation- 10%norecanalisation
With suspected gangreneà laparotomy
With ongoing ischemic signsà consider endovascular treatment
endovascular options
when?à deteriorateonanticoagulation&supportive treatment
what?à TIPS+mechanical aspiration thrombectomyà directthrombolysisà thrombolysis followed by angioplastyà percutaneous transhepatic mechanical thrombectomyà percutaneous transhepatic thrombolysisàthrombolysis viathe SMA
caseseriesalone
solid proof lacking
hypothetically very tempting
Take home messages
Bijslechtbeloop,complicaties‘eci’-->denkaanNOMIèn stenosen
Vergeetlactaat,hetleertu“niets”
DecruxiseenCTangiografie,3-fasenen1mmcoupes
Deniet-ICUartsvergeetNOMI(ondervulling),DeICUvergeet(vaak)vaatstenosen (kijkzelf!)
’teveelcalorieënbijergziekepatiëntenkanNOMIuitlokken(Propatria)
Eersthetvat,dandedarmen (endeoptiesnementoe)
voor steun…
