Studiedag Vlaams Centrum Schuldenlast:

LET OP, GEZONDHEID KOST OOK LET OP, GEZONDHEID KOST OOK

GELDGELD Lezing 2: lezen en interpreteren van een ziekenhuisfactuur

Inhoud:

1 administratieve circuits2 de patiëntenfactuur

1 Administratieve circuits

OpnameverklaringVoorschot

Hospitaaladministratie

Facturatie 3de betalende

Patiëntenfactuur

1 Administratieve circuits

• identiteitskaart / SIS kaart noodzakelijk • wordt ondertekend:

• Uiterlijk op moment van opname• Door de patiënt • Of door de wettelijke vertegenwoordiger indien patiënt

fysisch of mentaal hiertoe niet in staat

• 3 modellen: algemeen ZH / dagopname / psychiatrie• doel: meer tariefzekerheid patiënt• vorm: uniform (wettelijk opgelegd!)

Opnameverklaring

1 Administratieve circuits

• opnameverklaring beïnvloedt• Niet alleen de kamersupplementen• Ook de ereloonsupplementen !

• kamersupplementen worden uitgedrukt in €• ereloonsupplementen worden uitgedrukt in % tov

het wettelijke honorarium

Tussenkomst ZIV remgeld supplement

Honorarium

Opnameverklaring: vaststellingen

1 Administratieve circuits

• mag worden aangerekend bij opname• na elke periode van 7 dagen nieuw voorschot mogelijk• ziekenhuis mag de opname in een meerpersonenkamer

nooit weigeren zelfs indien de patiënt het voorschot niet kan betalen

• wettelijke bepaling maximum :

2pk en mpk 1pk

Gewoon verzekerde 150 € 150 € + 7x kamersupplement

PTL gewoon verzekerde 75 € 75 € + 7x kamersupplement

VT verzekerde met hun PTL 50 € 50 € + 7x kamersupplement

Voorschot

1 Administratieve circuits

• elektronische uitwisseling van informatie tussen ziekenhuis en ziekenfonds

• bij elke opname/verlenging/ontslag• voordeel voor het ziekenhuis :

• weet na betalingsverbintenis dat patiënt in regel is met ziekteverzekering

• voordeel voor de patiënt: • onmiddellijk correcte factuur :

• correcte hoedanigheid• eventueel recht op maximumfactuur

Identificatie van de patiënt is heel belangrijk!!!

Hospitaaladministratie – My Carenet

1 Administratieve circuits

• na een afgesloten verblijfsperiode• Per einde maand mogelijk indien opname > 30 dagen

• verplicht eenheidsfactuur!!!!!!!• alles samen factureren: ligdagen, geneesheren, medicatie … • principe wordt niet altijd nageleefd (ontbreken gegevens in

facturatiediensten van de ziekenhuizen)

• tegelijkertijd facturatie naar • ziekenfonds: verpleegnota

• magnetische drager / elektronische overdracht• voor betaling deel RIZIV • verplicht derde betalersregeling

• Uitzondering: niet in regel, niet identificeerbaar,..

• patiënt : factuur

Facturatie door het ziekenhuis

1 Administratieve circuits

Facturatie

Verpleegnota • wordt naar ziekenfonds gestuurd • zeer gedetailleerd (elk pilletje wordt vermeld)• vermeldt alle aangerekende bedragen• is de facturatie van het gedeelte ZIV-tegemoetkoming

Patiëntenfactuur

• wordt naar de patiënt gestuurd • Is een uittreksel uit de verpleegnota • wordt samengevat weergegeven• vermeldt enkel de bedragen ten laste patiënt in detail • geeft geen recht meer op terugbetaling ZIV • geeft wel recht op terugbetaling van een hospitalisatieverzekering of aanvullend voordeel ziekenfonds

Beiden worden samen verstuurd

2 De patiëntenfactuur

• kan uit 2 delen bestaan• uittreksel verpleegnota bestemd voor de patiënt (bijlage

37)• honorariumnota (bijlage 38)• MOETEN GELIJKTIJDIG AAN DE PATIENT BEZORGD

WORDEN

• verjaringtermijn = 2 jaar (einde van de maand) zie factuur pagina 1: Datum van verzending:……………….

• stuiting van verjaring mogelijk (aangetekend schrijven)

• opmaak wettelijk vastgelegd • elke levering moet duidelijk omschreven zijn

UITTREKSEL VERPLEEGNOTA

TEN LASTE PATIENT

OMSCHRIJVING CODE EN/OF OMSCHRIJVING AANTAL PRIJSBEPALENDE ELEMENTEN CONVENTIE OF NIET INDIVIDUELE KAMER OF NIET

Ten laste ZIV

PA SUPPLEMENTOF

ANDER BEDRAG

2 De patiëntenfactuur

4 kolommen

De patiëntenfactuur

Indien recht op maximumfactuur:

• GEEN aanrekening van persoonlijke aandelen aan de patiënt!

• eventueel WEL SUPPLEMENTEN

Zie patiëntenfactuur pagina 1:Recht op maximumfactuur in (1): 2012

UITTREKSEL VERPLEEGNOTA

1. VERBLIJFSKOSTEN

2. APOTHEEK- FARMACEUTISCHE EN PARA-FARMACEUTISCHE KOSTEN – KOSTEN VOOR IMPLANTATEN, PROTHESEN EN NIET IMPLATNEERBARE MEDISCHE HULPMIDDELEN

3. MEDISCHE EN PARAMEDISCHE HONORARIA

4. ANDERE LEVERINGEN

5. DIVERSE KOSTEN

2 De patiëntenfactuur

5 rubrieken

2 De patiëntenfactuur

Ligdagprijs

Dekt op forfaitaire wijze alle kosten die in verband staan met het verblijf in een gemeenschappelijke kamer en het verstrekken van verzorging aan deze patiënten • linnen, klein medisch materiaal, verplegingsartikelen,

gebruik operatiekwartier, verpleegkundige zorgen,….)

Rubriek 1. verblijfskosten Klassieke opname

2 De patiëntenfactuur

• prestatiegebonden • de medische prestatie bepaalt welke dagforfait mag

worden aangerekend

• situatiegebonden• Voorbeeld: intraveneuze infusie

Dagforfait

Rubriek 1. verblijfskosten Dagopname

Dienstcode - Omschrijving van de dienstBedrag per opnameBedrag per ligdag -PA in de ligdag Kamersupplement type kamer Forfait geneesmiddelen per dagForfait Medisch honorarium

VI PA SUPPL

€€-€

€

+€

€

€

Rubriek 1. verblijfskosten

2 De patiëntenfactuur

Klassieke opname

2 De patiëntenfactuur

Dienstcodes

21 + 22 Algemene diensten (diagnose, behandeling, heelkunde)

26 Materniteit

37 t/m 42 Psychiatrie

49 Intensieve zorgen

Rubriek 1. verblijfskosten Klassieke opname

Rubriek 1. verblijfskosten

2 De patiëntenfactuur

Dagopname

Chirurgisch dagziekenhuis

Bedrag per opnameBedrag per ligdag Kamersupplement type kamer

VI PA SUPPL

€€

€

Dagforfait / vervangingsligdag

Dagforfait Kamersupplement type kamer

VI PA SUPPL

€€

2 De patiëntenfactuur

Klassieke opname Dagopname

Bedrag per ligdag = ligdagprijs

Aantal te factureren dagen= nachten tellen

Uitzondering:• dag opname voor 12u en dag ontslag na 14u = aantal nachten + 1

Bij overlijden: dag van opname

-

Dagforfaits Bij alle dagopnames • prestatiegebondenOf• situatiegebonden

Rubriek 1. verblijfskosten Ten laste ZIV

2 De patiëntenfactuur

Periode hospitalisatie:

van: 5 september te 13 u 20 

tot: 8 september te 14 u 30= 3 facturatiedagen

Periode hospitalisatie:van: 5 september te 11 u 30

 tot: 8 september te 14 u 05

= 4 facturatiedagen

2 De patiëntenfactuur

Klassieke opname Dagopname

persoonlijk aandeel in de ligdagprijs

• elke ligdag• afhankelijk van:

duur van de opname:hoedanigheid patiënt:

-

kamersupplement

• elke ligdag• enkel op éénpersoonskamer! opnameverklaring!

• enkel op éénpersoonskamer opnameverklaring!

forfait geneesmiddelen

• elke ligdag• vast bedrag (0,62 €)

Rubriek 1. verblijfskosten Ten laste patiënt

2. De patiëntenfactuur

Overzicht persoonlijke aandelen in de ligdagprijs:

Verhoogde tegemoetkoming

Gewoon verzekerde

Dag van opneming 5,23 € 41,98 €

Vanaf de 2de dag 5,23 € 14,71 €

2 De patiëntenfactuur

2. Apotheek-, farmaceutische en parafarmaceutische kosten, kosten voor implantaten, prothesen en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen 2.1. Farmaceutische en parafarmaceutische producten 2.1.1. Vergoedbare producten 2.1.1.1. Bedrag volledig ten laste ziekenfonds 2.1.1.2. Deels ten laste van patiënt 2.1.1.3. zonder akkoord AG

2.1.2. Niet vergoedbare producten

2.1.3. Parafarmaceutische producten

2.2. Implantaten en prothesen en niet implanteerbare medische hulpmiddelen 2.2.1. vergoedbare producten

2.2.2. niet-vergoedbare producten

VI PA SUPPL

€€

€

€

€

€

€

€

€

€

Rubriek 2. apotheek – implantaten – hulpmiddelen

2 De patiëntenfactuur

2.1.1 Terugbetaalbare geneesmiddelen• Ten laste VI:

• Algemeen ziekenhuis : cat. A, B, C, Cx, Cs• Psychiatrisch ziekenhuis : cat A, B, C, Cs, Cx, D• Geneesmiddelen met akkoord AG (hoofdstuk IV)

2.1.2 Niet-terugbetaalbare geneesmiddelen (CNK code)

• Ten laste patiënt:• Algemeen ziekenhuis : cat. D• Buitenlandse geneesmiddelen zonder registratie• Geneesmiddelen hoofdstuk IV zonder goedkeuring

2.1.3 Parafarmaceutische kosten • Ten laste patiënt:

• Verzorgingsproducten (geen medicatie)

2.1 farmaceutische en parafarmaceutische kosten

2 De patiëntenfactuur

2.2.1 Vergoedbare producten• deels ten laste VI:

• bandagisterie (art. 27) vb. halskraag• implantaten (art. 28 en art. 35) vb. pacemaker• prothesen (art. 29) vb. beenprothese• invasief medisch materiaal (art. 35bis)

2.2.2 Niet-vergoedbare producten• volledig ten laste van de patiënt:

• niet-vergoedbare implantaten en materialen,.

2.2 implantaten, prothesen en medische hulpmiddelen

2 De patiëntenfactuur

‘het implantaat wordt op operatieve of medische wijze in het menselijk lichaam of in een natuurlijke opening geheel of gedeeltelijk geïmplanteerd of het vervangt een deel van het epitheelweefsel; het is bestemd om er na de ingreep gedurende 30 dagen te blijven; het implantaat is enkel te verwijderen door een chirurgische of medische ingreep.’

• Actieve met energiebron:• neurostimulator, pacemaker

• niet-actieve zonder energiebron: • heupprothese

2.2.1 vergoedbare implantaten

2 De patiëntenfactuur

• herkenbaar aan • vermelding art. 28 en art. 35• aanrekening veiligheidsgrens• aanrekening afleveringsmarge• hoge bedragen in kolom VI en supplement

• terugbetaalbaar indien • opgenomen in de nominatieve lijst • voldaan aan de veiligheidsgrens

2.2.1 vergoedbare implantaten

2 De patiëntenfactuur

De veiligheidsgrens • Geeft de patiënt meer tariefzekerheid • Enkel voor implantaten uit art. 35

De afleveringsmarge • Is de vergoeding voor het werk van de apotheker :

Informatie aan de implanterende artsen, administratie m.b.t. de aankoop,voorraadbeheer, steriliteit, …

• 10% van de verkoopprijs (incl. BTW) aan het ziekenhuis• Maximumbedrag = 148,74 per product• Aanrekenen samen met implantaat

2.2.1 vergoedbare implantaten

2 De patiëntenfactuur

Art. 35 VI PA Suppl

Intra-occulaire lens 682765

1 77,46

Veiligheidsgrens 685823

1 40,00

Afleveringsmarge 685823

1 11,75

Art. 28 §1 VI PA Suppl

Elleboogprothese 638783

1 1416,00

612,00

Afleveringsmarge 618726

1 202,8

10%

10%, max 148,76

2 De patiëntenfactuur

Medisch invasief materiaal (art. 35bis)= Materiaal gebruikt bij laparoscopische ingrepen

(kijkbuisoperaties)‘ Het invasief medisch hulpmiddel dringt gedurende de beoogde tijdsduur of volledig in het lichaam binnen ofwel door een chirurgische ingreep ofwel door een natuurlijke lichaamsopening door lichaamsoppervlak heen.

• Endoscopisch materiaal :elk hulpmiddel gebruikt bij een endoscopische diagnose of ingreep

• Viscerosynthesemateriaal : nietjes, hechtingsmateriaal, draden, lijm

2.2.1 vergoedbare producten

Art. 35bis VI PA Suppl

Regelbare maagband 693722

1 972.93

834,52

Afleveringsmarge art 35 685845

1 148,74

Gebruiks- en implanteerbaar materiaal

693781

1 206,81

166,29

Afleveringsmarge art. 35 bis 685860

1 37,31

Implantaat

Viscerosynthese- en endoscopisch materiaal= gebruiksmateriaal voor het plaatsen van het implantaat

10%, max 148,74

10%, max 148,74

1.3 De patiëntenfactuur

1 De patiëntenfactuur

• implantaten, medisch materiaal zonder tegemoetkoming ZIV

• niet opgenomen in de ligdagprijs (rubriek 1 factuur)

VI PA Suppl

Volle schroef IMP 960234

1 652,01

VI PA Suppl

Skin traction kit volw 960234

1 217,03

2.2.2 niet-vergoedbare implantaten

2. De patiëntenfactuur

• enkele cijfergegevens i.v.m. aangerekende niet vergoedbare implantaten (2011):

ziekenhuizen met +/- 330 bedden:

• Ziekenhuis A: 411.374 €• Ziekenhuis B: 81.508 €

ziekenhuizen met +/- 520 bedden:

• Ziekenhuis C: 388.290 €• Ziekenhuis D: 129.018 €

2. De patiëntenfactuur

• facturatie onder pseudocode 960235-960245 soms onterecht:voorbeelden:

• hechtingsmaterialen• biopsienaalden• clips• kit voor…

gedekt door het budget van financiële middelen van het ziekenhuis

3. Medische en paramedische honoraria

3.1. Forfaitaire honoraria per opneming FF honorarium klinische biologie

FF honorarium medische beeldvorming FF honorarium wachtdienst

3.2. Honoraria zonder bedrag ten laste patiënt

3.3. Honoraria met een bedrag ten laste patiënt Geneesheren

Geneesheren – toezicht Paramedici

VI PA SUPPL

€€€

€

€€€

€€€

€€

€€€

Rubriek 3. Medische en paramedische honoraria

2 De patiëntenfactuur

1.3 De patiëntenfactuur

• worden sowieso altijd aangerekend(ook al is er geen RX genomen, geen bloedafname geweest, de patiënt niet via spoed opgenomen)

• laag persoonlijk aandeel per forfaitair honorarium

3.1 Forfaitaire honoraria per opneming

1.3 De patiëntenfactuur

• totaalbedrag van alle medische handelingen waarvoor geen honorarium wordt gerekend aan de patiënt

• kan het enige honorarium zijn indien er geen ereloonsupplementen aangerekend worden

3.2 Honoraria zonder bedrag ten laste patiënt

Belang opnameverklaring !

Geconventioneerd Niet-geconventioneerd

2pk mpk

VERBODEN toegelaten

Uitz : soc. Cat. (XX1/XX1)

1pk toegelaten

Uitz : medisch noodzakelijk, geen 2pk of mpk bed vrij, opname in intensieve zorg (dienst 49).

toegelaten

Uitz: medisch noodzakelijk, geen 2pk of mpk bed vrij, opname in intensieve zorg, bij kamer ouder-kind zonder extra opnamedocument.

3.2 Honoraria met bedrag ten laste patiënt

2 De patiëntenfactuur

2 De patiëntenfactuur

De ereloonpolitiek:• is niet alleen van toepassing op de chirurg zelf• maar ook op alle andere

geneesheren/paramedici die bij de ingreep/verblijf assisteren/behandelen

• herkenning op de factuur: P = eenpersoonskamerM = 2- of meerpersonenkamerC = geconventioneerdNC = niet geconventioneerdPC = partieel geconventioneerd

2 De patiëntenfactuur

heelkunde anesthesie operatieve hulp bijkomend hon. toezicht

VI PA SupplAnesthesie – Dr. Slaapzacht 200163 1 C P 214,71 214,71

Anesthesie – Dr. Slaapzacht 202926 1 C P 3,24 3,24

Anesthesie – Dr. Slaapzacht 599546 1 C P 196,56 196,56

Gynaecologie – Dr. Devrouw 424045 1 NC P 29,99 29,99

Gynaecologie – Dr. Devrouw 424104 1 NC P 337,30 337,30

Gynaecologie – Dr. Devrouw 424922 1 NC P 2,16 2,16

Gynaecologie – Dr. Devrouw 598021 1 NC P 3,96 2,13

Gynaecologie – Dr. Devrouw 598124 1 NC P 8,92 4,19

Gynaecologie – Dr. Devrouw 599546 1 NC P 196,56 196,56

Gynaecologie – Dr. Dejuf 1/424104 1 NC P 33,73 33,73

Gynaecologie – Dr. Dejuf 599642 NC P 32,76 32,76

Pediater – Dr. Kindt 474526 1 C P 93,04 93,04

Pediater – Dr. Kindt 599605 1 C P 98,28 98,28

Kinesitherapie 560501 2 C P 41,50 15,46

PARAMEDICI

• Kinesitherapeuten• Logopedisten• Vroedvrouwen

Persoonlijk aandeel mogelijk GEEN verpleegkundigen (vervat in de ligdagprijs- zie

rubriek 1) VI PA Suppl

Kinesitherapie 560501 2

C P 41,50 15,46

2 De patiëntenfactuur

• wettelijk forfaitair bedrag• voor alle opgenomen patiënten zonder VT• historisch gegroeid om toch een minimum aan

persoonlijk aandeel aan te rekenen bij hospitalisatie

VI PA Suppl

KB 18.12.1996 -16,40 +16,40

3.2.4 PA technische verstrekkingen

2 De patiëntenfactuur

leveringen met een (gedeeltelijke) terugbetaling• bloed - bloedplasma – bloedderivaten• moedermelk• desinfecterende baden bij brandwonden• gipsbanden en ander gipsmateriaal• verplaatsingsonkosten:

overbrenging van pasgeborenen

VI PA Suppl

plasma 101,85

2 De patiëntenfactuur

Rubriek 4. Andere leveringen

VI PA Suppl

Drankenforfait 960422 5, OO

Maaltijden familie 960422 12,64

Gebroken voorwerpen 960422 20, 00

Gebruik frigo 960503 8,00

VI PA Suppl

Televisie 960503 5,00

Cold/hot pack-ijsverband 960466 5.47

Rubriek 5. Diverse kosten

2 De patiëntenfactuur

• kosten zonder tussenkomst ZIV• niet onder te brengen in een andere rubriek• producten en diensten zonder strikt medische

indicatie• code + omschrijving

5. Diverse kosten

2 De patiëntenfactuur

WEL• verzorgingsproducten baby (indien niet afgeleverd door de

apotheek)• drank, telefoon• rooming-in, maaltijden andere personen

...

NIET• honoraria• geneesmiddelen• implantaten, prothesen• niet-implanteerbare medische hulpmiddelen• administratieve kosten: badge, opening dossier

2 De patiëntenfactuur

??