Ketensamenwerking in de ouderenzorg werkt

1

Eugenie Hodes, kaderhuisarts ouderenzorgAnneke Vietje, fysiotherapeut Careyn SnavelenburgAnnet Woltjer, adviseur Raedelijn

Wat gaan we doen vandaag?

Landelijke ontwikkelingen

‘Samen werkt het beter Maarssen’

Betrokken partijen

Huidige aanpak

Toekomstige plannen

Geleerde lessen

2 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Landelijke ontwikkelingen

3 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Aantal ouderen neemt toe (2040: 4,6 miljoen 65+)

Meer mensen afhankelijk van zorg

Beleid: langer zelfstandig blijven wonen

transities

Landelijke ontwikkelingen

4 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Transities

5

Wmo (gemeente) Zorg aan huis

AWBZ Zware zorg

ZVWMedische zorg

Begeleiding

•Individuele begeleiding

•Dagbesteding

•Kortdurend verblijf

Intramurale zorg

•Incl. bezuiniging

Verpleging en persoonlijke verzorging

Wijkverpleegkundige

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Zorg en ondersteuning inzetten voor echt kwetsbaren

Vergroten zelfmanagement

Transitie in denken en doen

Verschuiving

Wat vraagt dit van de zorg?

6

welzijnzorgInformele zorg/vrijwilligers

Mantelzorg/zelfzorg

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Maarssen ‘samen werkt het beter’

7 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Aanleiding

Aandeel ouderen groeit

Veel betrokken organisaties en weinig weet van elkaar, geen regie

Dubbelingen in handelingen door gemeente en zorg

Veel multimorbiditeit: op klachtgerichte manier niet goed in kaart te brengen en te vervolgen Vraagt meer pro-actieve aanpak

Maarssen ‘samen werkt het beter’

8 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Percentage 75+ Maarssen

Rood > 8%

Geel 6-8%

Groen < 6%

9

Bevolkingsprognose Maarssen

10 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Oudere centraal

Focus op wat wel kan

Verbinding

CoördinatieTekst

Visie

Zorg en welzijn

Formele en informele zorg

Logisch en efficiënt geheel

11

Zo lang mogelijk zelfstandig en zelfredzaam

Wens van de oudere staat centraal

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

12

Stichting Welzijn Stichtse Vecht

Stichting Welzijn Stichtse Vecht

Thuiszorg CareynThuiszorg Careyn

Wijkverpleging Wijkverpleging

S.O.G.S.O.G.

Fysiotherapie Fysiotherapie

Apotheek Apotheek

Diëtetiek Diëtetiek

Verpleeghuis SnavelenburgVerpleeghuis Snavelenburg

PortaVitaPortaVita

Gemeente Stichtse VechtGemeente Stichtse Vecht

Seniorenraad Stichtse VechtSeniorenraad

Stichtse Vecht

GeriaterGeriater

Huisartsen

Maarssen / BreukelenPOH-ouderen

Huisartsen

Maarssen / BreukelenPOH-ouderen

Kernteam Ouderen(Kaderarts)

GGZGGZ

Module :Module :

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Werkwijze

Oudere 75+ in beeld huisartsenpraktijk (POH-s)

• Aanleiding: stap 2

• Geen aanleiding: herhaling over 1 jaar

Trazag (POH-s of WV)

• Screeningsvragenlijst afnemen bij oudere

• registratie in HIS

• Indien zorg nodig: stap 3

Zorgplan

• Opstellen zorgplan

• POH of WV wordt casemanager

Inzet zorg/ondersteuning

• Afstemmen andere betrokkenen

• MDO

• Evaluatie

Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4

13 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

14

SOG: consultatie bij multimorbiditeit > advies

(inzet SOG gefinancierd door Achmea)

Structureel overleg

Maarssendorp: POH, thuiszorg, ouderenadviseur, dementieconsulent

Maarssenbroek: idem dito

Breukelen: MDO

Samenwerking in (sociale) teams

15 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

FT en OT samen aan de slag

16

Eerstelijnscafé ouderenzorg: brede verkenning

Stap 1 Stap 2

Verkenning FT en OT thema ouderenzorg:7 praktijken, 1 verpleeghuis

Stap 3

Gezamenlijk aanbod

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Overzicht aanbod en beweegactiviteiten

Standaard verwijsformulier

Screeningsformulier dreigend valgevaar

Aanbod FT/OT

17 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

MDO organiseren

ICT systeem: Portavita module ouderenzorg

Samenwerking gemeente

Samenwerking overige disciplines

Diëtisten, apothekers

Regionaal inbedden

Toekomstplannen Stichtse Vecht

18

Geleerde lessen / tips

19 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Start waar energie is

#Tip 1

20 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Begin klein en schaal langzaam op

#Tip 2

21 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Je kunt niet alles tegelijk: maak een keuze

#Tip 3

22 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Samenwerken is waardevol en geeft energie

#Tip 4

23

Focus op patiënt geeft verbinding

#Tip 5

24 Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Visie vertalen

Implementeren

Verbinden

Visie ontwikkelen

Raedelijn

Rol Raedelijn ketensamenwerking ouderenzorg

Zorgpaden

Wijkteam/wijknetwerk

Rol: projectleider of procesbegeleider

Binnen de zorg

Met gemeente

Tussen zorg en welzijn

25

Vertaling visie naar concrete doelstellingen en plan van aanpak

Gezamenlijke visie en ambitie

Agora 2014: Samenwerking tussen de lijnen, over grenzen

Vragen?

26