Post on 09-Jul-2019
2
Programma
• Acute beroertezorg
• Mild cognitive impairment
• Polyneuropathie
• Tremor
• Hoofdpijn
• Gangstoornissen
5
Hoe zou u deze tremor benoemen ?
POLL OPEN
1. Rusttremor20%
2. Posturale tremor29.33%
3. Actietremor28%
4. Orthostatische tremor0%
5. Dystone hoofdtremor4%
6. Niet-organische tremor18.67%
6
Hoe verloopt een klassieke parkinsontremor?
POLL OPEN
1. Unilaterale rusttremor.27.16%
2. Unilaterale posturale tremor.6.17%
3. Unilaterale kinesinogene tremor.13.58%
4. Bilaterale rusttremor.29.63%
5. Bilaterale posturale tremor.6.17%
6. Bilaterale kinesinogene tremor.17.28%
7
Welke van volgende medicijnen kunnen tremor uitlokken of doen toenemen?
POLL OPEN
1. A. Valproaat (Depakine®)0%
2. B. Sulpiride (Dogmatil®)0%
3. C. Salbutamol (Ventolin®)3.66%
4. D. Methylprednisolone (Medrol®)0%
5. E. Flupentixol (Deanxit®)0%
6. F. Allemaal96.34%
9
Classificatie tremor
• RusttremorTremor in een lichaamsdeel dat zodanig ondersteund wordt dat er geen spiercontractie is.
• ActietremorTremor in een lichaamsdeel onderhevig aan een spiercontractie.
• Posturale tremor
Tremor in een lichaamsdeel dat bewegingsloos wordt gehouden tegen de zwaartekracht.
• Kinesinogene tremor
Tremor in een lichaamsdeel betrokken bij een willekeurige beweging, tijdens de ganse beweging.
• Intentionele tremor
Tremor in een lichaamsdeel betrokken bij een doelgerichte beweging, naar het einde van de beweging toe.
11
Etiologie tremor
• Fysiologische tremor
• Medicatie geïnduceerde tremor
• Essentiële tremor
• Ziekte van Parkinson
• Cervicale dystonie met hoofdtremor
• Orthostatische tremor
• Niet - organische tremor
• Polyneuropathie
• Cerebellaire tremor
12
Fysiologische tremor
• Lage amplitudo, hoge frequentie (12 Hz).
• Onzichtbaar, maar kan versterkt worden door externe factoren:
- Nervositas/stress/angst.
- Koorts
- Caffeïne
- Hyperthyroïdie
- Druggebruik
- Medicatie
13
Medicatie geïnduceerde tremor
Klasse Voorbeeld
Anti-aritmica Amiodarone*
Anti-depressiva TCA, SSRI, SNRI
Anti-epileptica Valproaat*, Carbamazepine, Fenytoïne
Antipsychotica* Haldol, Risperdal, Sulpiride, Flupentixol
Beta-agonisten (+ additief) Salbutamol, budesonide
Glucocorticoïden Dexamethasone, prednisolone
Immuunsupressiva Cyclosporine, Tacrolimus
Sympatomimetica Amfetamines, Methylfenidaat
Andere Lithium*, Metoclopramide*, Levothyroxine, Flunarizine*, Cinnarizine*
* parkinsonisme
14
Welke van volgende medicijnen kunnen tremor uitlokken of doen toenemen?
17/04/2019 Koen Lauwers, MD, FIPP
1 A. Valproaat (Depakine®)0%
2 B. Sulpiride (Dogmatil®)0%
3 C. Salbutamol (Ventolin®)3.66%
4 D. Methylprednisolone (Medrol®)0%
5 E. Flupentixol (Deanxit®)0%
6 F. Allemaal96.34%
15
Essentiele tremor
• Bilateraal posturale tremor en kinesinogene tremor.
• Bovenste lidmaat, onderste lidmaat, stem, hoofd*.
• Geen rusttremor.
• Lage amplitudo, hoge frequentie (6-12 Hz).
• Flexie-extensie beweging.
• 50% familiaal voorkomen.
• ‘Gunstig’ effect van alcohol. Toename bij nervositas.
• Geen andere neurologische uitval.
• * DD hoofdtremor met cervicale dystonie.
16
Parkinsontremor
• Unilaterale rusttremor.
• Voornamelijk in de hand maar ook het been kan betrokken zijn!
• Geen hoofdtremor. Kintremor wel mogelijk.
• Hogere amplitudo, lagere frequentie (4-6 Hz).
• Pronatie-supinatie (pill-rolling).
• Posturale en kinesinogene tremor zijn mogelijk (> 2 sec, re-emerging tremor).
• Andere neurologische uitval.
17
Ziekte van Parkinson
T R A P QoL!
19
Patiënt 1
• 63 - jarige man.
• Chronische lumbalgie.
• R/ Zyloric, Simvastatine, Pantoprazole.
• Tremor in de beide handen, rechts > links.
• Bij schrijven, eten, …
• Meer bij nervositas.
• Bloedname zonder bijzonderheden.
21
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ?
POLL OPEN
1. A. Essentiele tremor.37.88%
2. B. Medicatie-geïnduceerde tremor.34.85%
3. C. Ziekte van Parkinson.27.27%
22
Essentiële tremor
Medicijn Dosis Nevenwerkingen
Propranolol retard(Inderal®)
80 mg(160 mg)
Orthostatisme, vermoeidheid,nachtmerries, stemmingswisselingen, AV geleidingsstoornis.
Primidone (Mysoline®)
250 mg (750 mg)
Somnolentie, duizeligheid, diplopie.
Gabapentine(Neurontin®)
3x400 mg(3600 mg)
Somnolentie, duizeligheid, diplopie, hoofdpijn, gewichtstoename.
Clonazepam(Rivotril®)
3 x 1 mg(3 x 2 mg)
Somnolentie, duizeligheid, diplopie.
Topiramaat (Topamax®)
2 x 50 mg(2 x 200 mg)
Somnolentie, woordvindingssproblemen, depressie, paresthesiën, urolithiasis, vermagering.
Diepe hersenstimulatie (DBS thalamus)
Neurochirurgie, infectie, bloeding, depressie, batterijvervangingen.
23
Patiënt 2
• 83 - jarige man.
• MVG: liesbreukherstel, cholecystectomie.
• R/ Citalopram.
• Tremor in de linkerhand sinds enkele maanden.
• In rust en bij beweging.
• Meer bij nervositas.
25
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ?
POLL OPEN
1 A. Essentiele tremor.0%
2 B. Medicatie-geïnduceerde tremor.17.72%
3 C. Ziekte van Parkinson.82.28%
26
Patiënt 2
• Klinisch neurologisch onderzoek:◦ Rusttremor links, toenemend bij afleiding.
◦ Maskergelaat, zachte stem.
◦ Bradykinesie linkerarm.
◦ Tandradfenomeen linkerpols met tonusverhoging.
= Hypokinetisch rigide syndroom links met rusttremor.
27
Patiënt 2
Differentieel diagnose zv Parkinson:
• Vasculair parkinsonisme• Hydrocephalie• RIP basale ganglia
• Parkinson plus syndromen• Lewy body dementie• Medicatie-geïnduceerd
parkinsonisme
31
Patiënt 4
• Consultatie neurologie:
- Rusttremor sinds 6 maanden, symmetrisch.
- Neemt al jarenlang Risperdal.
- Cordarone herstart sinds iets meer dan 6 maanden.
- Klinisch neurologisch onderzoek:◦ Rusttremor bilateraal met tandradfenomeen.
◦ Bilaterale bradykinesie met decrement.
◦ Bilateraal verhoogde tonus.
◦ Verkorte paslengte, bilateraal verminderde sykinesieën, draaien in 6 pasjes.
= Niet gelateraliseerd hypokinetisch rigide syndroom met rusttremor.
34
Medicatie geïnduceerd parkinsonisme
• Reversibel.
• Langdurig effect in geval van neuroleptica (tot 1,5 jaar na stopzetten medicatie).
• Risperidone > Olanzapine/ Aripiprazole > Quetiapine
• Goede medicatie-anamnese is noodzakelijk.
• ≠ neuroleptica geïnduceerde tardieve syndromen (hyperkinesie).
35
Etiologie tremor
• Fysiologische tremor
• Medicatie geïnduceerde tremor
• Essentiële tremor
• Ziekte van Parkinson
• Cervicale dystonie met hoofdtremor
• Orthostatische tremor
• Niet - organische tremor
• Polyneuropathie
• Cerebellaire tremor
37
Orthostatische tremor
• Zeldzaam!
• Instabiel gevoel bij rechtstaan.
• Verdwijnt bij beweging of neerzitten.
• Hoog frequentie tremor > 13 Hz.
• Vaak niet zichtbaar.
• R/ Gabapentine.
Casus 1 tremor
Man, 36 jaar.
Geen relevante voorgeschiedenis.
Progressieve hoofdpijn sinds 4 maanden.
Begonnen na trauma capitis door een val met de fiets met bewustzijnsverlies.
Initieel enkele dagen per week, holocranieel, drukkend/kloppend, nausea. Nu dagelijkse drukkende holocraniele hoofdpijn met soms aanvallen van
hevige pijn, met nausea en sonofobie. Dagelijks gebruik van pijnstilling: paracetamol, NSAID, tradonal. Ziekteverlof sinds het hoofdtrauma.
Klinisch neurologisch onderzoek zonder bijzonderheden.
CT hersenen toont geen subduraal hematoom.
Casus 1 – verwijzing neurologie maar intussen
POLL OPEN
41
1. A. continueert u pijnstilling. Een postcommotioneel syndroom kan lang aanhouden.9.46%
2. B. start u met kinesitherapie wegens posttraumatische spanningshoofdpijn.85.14%
3. C. start u met amitryptiline wegens posttraumatische spanningshoofdpijn.4.05%
4. D. start u met migraine profylaxe, vb betablokkade of valproaat.1.35%
Casus 1 tremor
Man, 36 jaar.
Geen relevante voorgeschiedenis.
Progressieve hoofdpijn sinds 4 maanden.
Begonnen na trauma capitis door een val met de fiets met bewustzijnsverlies.
Initieel enkele dagen per week, holocranieel, drukkend/kloppend, nausea. Nu dagelijkse drukkende holocraniele hoofdpijn met soms aanvallen van
hevige pijn, met nausea en sonofobie. Dagelijks gebruik van pijnstilling: paracetamol, NSAID, tradonal. Ziekteverlof sinds het hoofdtrauma. Grootste deel van de dag in bed.
Klinisch neurologisch onderzoek zonder bijzonderheden.
CT hersenen toont geen subduraal hematoom.
42
Migraine behandelingtremor
Aanvalsbehandeling Profylaxe
• 4 of meer migraine dagen per maand.• Minder dan 4 MMD zonder effect van een
acute aanvalsbehandling.• Realistische doelstellingen.• Beoordelen effect na 8 weken.
• Betablokkade: metoprolol*, propranolol.• Anti-epileptica: valproaat, topiramaat.
• Amitriptyline• Venlafaxine*• Flunarizine• Riboflavine*• Lisinopril• Candesartan
* Zwangerschap
• Zo efficiënt mogelijk.• Zo snel mogelijk.
Mild tot matig• Naproxene 550 mg• Acetylsalicylzuur + Paracematol• Paracetamol + Coffeïne *• + domperidone instant.
Matig tot hevig• Sumatriptan PO of SC * of ander triptaan• Domperiodone instant
Zeer hevig• Sumatriptan 6 mg SC• Ketorolac 30 mg IM• Metoclopramide 10 mg IM• Dexamethasone 10 mg IM 45
Phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study239
▪ In total, 955 patients were randomized; stratified by region (North America vs other) and preventive medication treatment status (prior only, currenta, or neither prior nor current)
▪ Study was conducted in 121 sites across North America, Europe, and Turkey▪ Endpoints were assessed and averaged over the last 3 months of the double-blind treatment phase
a Per protocol amendment.EM = episodic migraine; IP = investigational product; QM = once monthly; SC = subcutaneous.239. Goadsby PJ, et al. Oral presentation. AAN 2017, Boston; April 22-28, 2017.
EM phase III, STRIVE
Screening phase
(up to 7 weeks)
Double-blind
treatment phase
(24 weeks)
Active treatment
phase (28 weeks)
Initial
screening
phase (up
to 3 weeks)
Baseline
phase
(4 weeks)
Placebo QM SC
Erenumab 70 mg QM SC
n=319
n=317Erenumab
70 mg or 140 mg
Erenumab 140 mg QM SC
n=319
Safetyfollow-up
(12 weeks*)
*16 weeks
after last
dose of IP
GLNS/AMG/0052h47
Statistically significant reductions in monthly migraine days for both doses vs placebo (significance was determined after multiplicity adjustment).
Primary endpoint: Significant reductions in MMD with erenumab 70 and 140 mg vsplacebo239
Data presented are least squares mean and 95% CI. *p<0.001 for each group vs placebo, not adjusted for multiplicity; Endpoint averaged over months 4, 5, and 6.EM = episodic migraine; MMD = monthly migraine days; PBO = placebo.239. Goadsby PJ, et al. Oral presentation. AAN 2017, Boston; April 22-28, 2017.
-5,5
-4,5
-3,5
-2,5
-1,5
-0,5
0,5
Baseline Month 1 Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 Month 6
Ch
ang
e in
mo
nth
ly
mig
rain
e d
ays
PBO
70 mg
140 mg
Primary Endpoint
Overall baseline MMD 8.3 days
−1.8 days
−3.2 days
−3.7 days
*
**
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Diff vs PBO −1.4 days
Diff vs PBO −1.9 days
Primary endpoint
GLNS/AMG/0052h48
Secondary endpoint: Achievement of a ≥50% reduction from baseline in monthly migraine days239
*p<0.001 for each group vs placebo, not adjusted for multiplicity; Endpoint averaged over months 4, 5, and 6.EM = episodic migraine; OR = odds ratio; PBO = placebo.239. Goadsby PJ, et al. Oral presentation. AAN 2017, Boston; April 22-28, 2017.
15,5
24,426,3
28,8 29,1 29,432,7
39,741,3 41,0
47,1 47,1
35,5
45,048,1
49,748,1 49,1
0
10
20
30
40
50
Month 1 Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 Month 6
≥50
% R
esp
on
der
Rat
e
PBO 70 mg 140 mg
*
**
**
*
*
**
**
*
≥50% responder rate over months 4,5,6Placebo = 26.6%, 70 mg = 43.3%, OR 2.13; 140 mg = 50.0%, OR 2.81
2.65 3.03 2.04 2.53 1.72 2.48 2.18 2.27 2.15 2.331.98 2.64Odds ratios (OR)
The odds of achieving a ≥50% reduction were significantly higher (2.1x and 2.8x in the 70 mg and 140 mg group than the placebo group (significance was determined after multiplicity adjustment).
Secondary endpoint
GLNS/AMG/0052h49
Safety: Adverse event summary
Adverse events n (%)Placebo (n=319)
Erenumab 70 mg(n=314)
Erenumab 140 mg(n=319)
Adverse events 201 (63.0) 180 (57.3) 177 (55.5)
Serious adverse events 7 (2.2) 8 (2.5) 6 (1.9)
Leading to treatment discontinuation 8 (2.5) 7 (2.2) 7 (2.2)
Adverse events reported by ≥2% in any erenumab dose group
Nasopharyngitis 32 (10.0) 31 (9.9) 35 (11.0)
Upper respiratory tract infection 18 (5.6) 21 (6.7) 15 (4.7)
Sinusitis 7 (2.2) 7 (2.2) 11 (3.4)
Constipation 4 (1.3) 5 (1.6) 11 (3.4)
Arthralgia 6 (1.9) 7 (2.2) 7 (2.2)
Fatigue 8 (2.5) 6 (1.9) 7 (2.2)
Nausea 6 (1.9) 7 (2.2) 6 (1.9)
Influenza 6 (1.9) 4 (1.3) 8 (2.5)
Urinary tract infection 7 (2.2) 5 (1.6) 7 (2.2)
Back pain 7 (2.2) 6 (1.9) 6 (1.9)
Injection site pain 1 (0.3) 10 (3.2) 1 (0.3)
Migraine 10 (3.1) 4 (1.3) 3 (0.9)
Hypertension 8 (2.5) 5 (1.6) 0
Goadsby PJ, et al. Oral presentation: Phase 3, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled STudy to Evaluate the Efficacy and Safety of Erenumab in migRaIne PreVEntion: Primary Results of the STRIVE Trial, presented at AAN, Boston; April 22–28, 2017.
EM phase III, STRIVE
50
Casus 2 tremor
Vrouw 25 jaar.
Familiale hypercholesterolemie. R/ Atorvastatine 20 mg.
Spoedopname 5-11-2018:
Hoofdpijn sinds 3 dagen. Drukkend stekend, rechts hemicranieel met nekpijn.
Beetje misselijk, eenmalig gebraakt. Geen koorts. Pijnstilling en zelfs zuurstoftherapie zonder effect. Klinisch onderzoek, bloedname en CT hersenen zonder afwijkingen. Verwijzing naar kinesist.
Consultatie neurologie 22-11-2018:
Klinisch neurologisch onderzoek en EEG normaal. Diagnose van spierspanningshoofdpijn rechts hemicranieel. Verderzetten kinesitherapie.
55
Casus 2 - vervolg tremor
Spoedopname 29-11-2018:
Persisterende drukkende/stekende hoofdpijn rechts hemicranieel.
Hoofdpijn erger bij neerliggen en valsalva manoever.
Wazig zicht beiderzijds en wisselende tinnitus rechtszijdig.
Hospitalisatie neurologie 29-11-2018:
Klinisch neurologisch onderzoek normaal.
Bilateraal mild papiloedeem bij oftalmologisch nazicht.
Cerebrale veneuze sinustrombose op MRI hersenen.
57
Casus 2 - vervolg tremor
Hospitalisatie neurologie 29-11-2018:
Klinisch neurologisch onderzoek normaal.
Bilateraal mild papiloedeem bij oftalmologisch nazicht.
Cerebrale veneuze sinustrombose op MRI hersenen.
R/ Diamox en dOAC.
Veneuze stollingsscreening negatief.
Stop orale anticonceptie.
Controle na 3 maanden: volledige revascularisatie.
Telefonisch contact 1 week later: ongeplande zwangerschap.
59
Casus 3 tremor
Vrouw, 73 jaar.
Migraine waarvoor pijnstilling zo nodig.
Verscheidene consultaties bij de huisarts november/december 2018.:
Drukkende hoofdpijn bitemporaal.
Nausea, anorexie en vermagering.
Start Sedacid. Gastroscopie gepland. Intussen pijnstilling zo nodig.
Hospitalisatie neurologie 03-01-2019:
Progressieve bitemporale hoofdpijn.
Normale visus.
Pijn in de kaken, vnl bij het eten.
60
Casus 3 tremor
Vrouw, 73 jaar.
Migraine waarvoor pijnstilling zo nodig.
Hospitalisatie neurologie 03-01-2019:
Progressieve bitemporale hoofdpijn.
Normale visus.
Pijn in de kaken, vnl bij het eten.
Bloedname: sedimentatiesnelheid 38 mm/u en CRP 136 mg/L.
CT hersenen normaal.
Arteria temporalisbiopt rechts: beeld van arteritis temporalis.
Start Medrol 64 mg. Quasi klachtenvrij na 48u.
61
Arteritis temporalistremor
> 50 jaar, piek 70-80 jaar.
Nieuwe hoofdpijn – gevoeligheid over verloop a temporalis
Acuut (transiënt) monoculair visusverlies.
Kaakclaudicatio.
Anorexie, vermagering, koorts
Anemie, verhoogde sedimentatiesnelheid en/of CRP.
Voorgeschiedenis van polymyalgia reumatica.
Unilateraal arteria temporalis biopt. Sensitiviteit +/- 80%.
Contralateraal biopt als zeer verdacht. Winst = 5%.
Reuscelarteritis = systeemvasculitis
CAVE aortitis met aneurysmata – posterior circulatie strokes.
Snel effect glucocorticoïden – tapering over minstens 12 maanden.
Risico op opflakkering 40%. Overweeg low dose MTX. Screen naar systeemvasculitis.
62
Secundaire hoofdpijn
SSNOOP4
Systemische symptomen Koorts, vermagering, braken Maligniteit, meningitis, GCASecundaire risicofactoren Kanker, HIV Metastase, infectieNeurologische uitval Verwardheid, parese,… Maligniteit, CVA, inflammatieOnset Thunderclap (< 60 seconden) SAB, CVA, dissectie, RVCS*
Zwangerschap CVST**, pre-eclampsieOudere leeftijd > 50 jaar Maligniteit, GCAPrevious headache history Negatief, toename gekende Papiloedeem Visusklachten Intracraniele hypertensie ***Precipitatie door valsalva Hoesten, niezen, persen Intracraniele hypertensie ***Posturale component Meer/minder bij neerliggen Intracraniele hypertensie***
Intracraniele hypotensie
* Reversibel vasoconstrictie syndroom.** Cerebrale veneuze sinsutrombose.*** ruimte-innemend proces, pseudotumor cerebri, veneuze sinustrombose,…
63
Casus 4 - gelaatspijn tremor
Vrouw, 53 jaar.
Geen belangrijke voorgeschiedenis
Spoedopname wegens nieuw ontstane hoofdpijn sinds 4 dagen.
Hevige aanvalsgewijze stekende pijn links peri-orbitaal.
5 minuten, tot 10 per dag, dag > nacht.
Geen nausea of braken, geen fotosonofobie, geen tandpijn.
Milde ptose, conjuncivale roodheid en neusloop links.
Start Indomethacine, titratie tot 3x75 mg per dag.
Klachtenvrij.
64
Paroxysmale hemicranie
Clusterhoofdpijn Trigeminus-neuralgie
Patiënt-karakteristieken
Vrouw > man30-50 jaar
Man > vrouw20 – 50 jaarTabagisme
Man = vrouw> 50 jaar
Pijnbeschrijving UnilateraalPeri-orbitaal2-30 min> 5 per dag
UnilateraalPeri/retro-orbitaal15 tot 180 minuten1 AD tot 8 per dag
UnilateraalV 1 – 2 – 3Seconden – 2 minuten
Geassocieerde symptomen
Ipsilaterale autonome tekenen
Ipsilaterale autonome tekenenBewegingsdrang
/
Behandeling Indomethacine tot 3 x 75 per dag
Zeer snel volledig effect!
Zuurstof 15l/minImitrex 6 mg SC
IsoptineMedrolTopamax
CarbamazepineBaclofenPregabaline
Ggl GasserNeurovasculaire decompressie
Casus 4 - gelaatspijn tremor
66
68
Geen pijn.
Gangstoornis kan subtiel zijn.
Aanvullend klinisch neurologisch onderzoek is noodzakelijk!
Gangstoornissentremor
69
Patiënt 1
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
70
Patiënt 1
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
Patiënt 1
72
Patiënt 2
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
Patiënt 2
73
t
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
Patiënt 2
76
Patiënt 3
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
Patiënt 3
77
Patiënt 3
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
Patiënt 3
78
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
Patiënt 4
79
Patiënt 3
• A. Extrapiramidale gang
• B. Spastische gang
• C. Atactische gang
• D. Frontale gang
• E. Paretische gang
• F. Niet – organische gang
Patiënt 4