Transcript of Delier Maikel van Bokhoven Internist-oncoloog Regionaal Palliatief Team Waardenland.
- Dia 1
- Delier Maikel van Bokhoven Internist-oncoloog Regionaal
Palliatief Team Waardenland
- Dia 2
- Wat is het? Uiting van acute diffuse cerebrale ontregeling
Altijd onderliggende aandoening of medicijnen
- Dia 3
- Wat is het? Meestal multifactorieel Disbalans neurotransmitters
dopamine (zie behandeling) acetylcholine (zie uitlokkers)
- Dia 4
- Kenmerken Ontstaat in korte tijd Bewustzijn wisselend
Verminderd vermogen aandacht te richten vast te houden Veranderde
cognitie Incoherent denken Geheugenstoornis Onsamenhangende spraak
desorintatie Vaak hallucinaties/wanen Onderliggend somatisch
lijden
- Dia 5
- Kenmerken Vaak onrust maar apathie kan ook Verwardheid vaak
gebruikt; lastige term Motorische onrust Stoornis bewustzijn,
cognitie en waarneming
- Dia 6
- 3 vormen Onrustige/hyperactieve vorm Agitatie Desorintatie
Bewustzijnsdaling Wanen/hallucinatie Meestal snel herkend en snel
behandeling
- Dia 7
- 3 vormen Apathisch/hypoactieve vorm Met name bewustzijnsdaling
Ervaren als makkelijke patint Laat of niet als delier herkend
Mengvorm Wisselend hyper en hypoactief
- Dia 8
- Diagnose Vaak niet onderkend zeker hypoactieve vorm 22-50% niet
herkend Eraan denken is het begin (ook bij apathie zonder onrust)
Let op prodromen
- Dia 9
- Prodromen Omkering dag-nacht Levendige dromen/nachtmerries
Voorbijgaande hallucinaties en wanen Concentratiemoeilijkheden,
snel afgeleid Overgevoelig licht en geluid Rusteloosheid/angst en
teruggetrokken Emotionele labiliteit Desorintatie
- Dia 10
- DelierDementieDepressie beginacuut (in uren tot
dagen)sluipendgeleidelijk (meestal in enkele weken) beloopsymptomen
fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en
nacht) langzaam progressiefdagschommelingen: doorgaans zijn de
klachten 's morgens erger dan 's avonds bewustzijn en aandacht
gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium:
bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord
(interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) orintatiegestoord
ongestoord geheugenkortetermijn- geheugen gestoordkorte- en
langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact hallucinaties en
wanendoorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex)
doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patinten aanwezig
(psychotische depressie)
- Dia 11
- Terminale fase Angstig sterfbed maakt indruk op familie Delier
= aanhoudende nachtmerries = stress Cave onrust toeschrijven aan
pijn -> meer morfine -> 85-90% gedurende laatste uren tot
dagen (meestal rel stil) Prognostisch ongunstig > 65 delier in
ziekenhuis -> sterfte 2-3 maal hoger Vergevorderde kanker en
delier -> overleving 21-24 dag
- Dia 12
- Terminale fase Destructive triangle 1. Plotselinge verwardheid
2. Familie raakt uit balans 3. Druk op arts voor oplossing -> te
snel palliatieve sedatie Let op Netjes zoeken naar oorzaak Netjes
behandelen
- Dia 13
- Oorzaak Altijd onderliggende aandoening of geneesmiddel
Predisponerende factoren (wie is gevoelig voor delier) > 70
Dementie/CVA Stoornissen ADL Alcohol/opioiden
- Dia 14
- Oorzaak Precipiterende factoren (wat lokt het uit)
Hersentumoren5 Koorts3 Infectie Hypoxie Anemie Electrolytstoornis 2
Urineretentie/obstipatie Verandering verblijfplaats
Hypo/hyperglykemie Schildklier Lever/nier Dehydratie Chirurgie4
Medicijnen of onttrekking (ook nicotine/alcohol) 1
- Dia 15
- Oorzaak Belangrijkste medicijnen Opioiden Sederende medicijnen
Benzos en onttrekking benzos Corticosteroden Anticholinergica of
anticholinerge bijvoorbeeld (anti-emetica) Antiparkinson
middelen
- Dia 16
- Diagnostiek Onderliggende aandoeningen kunnen behandelbaar zijn
-> actief zoeken Anamnese Vaak heteroanamnese Voorgeschiedenis
Medicatie etc
- Dia 17
- Diagnostiek Lichamelijk onderzoek Pin-point pupillen? Temp,
turgor Bloeddruk/pols Auscultatie longen Orinterend neurol
onderzoek Blaasdemping, eventueel rectaal toucher Aanvullend
onderzoek Afhankelijk van ziektegeschiedenis, anamnese en
lichamelijk onderzoek Afhankelijk van consequentie van uitslag
- Dia 18
- Diagnostiek Aanvullend onderzoek urine Hb L, CRP, BSE Kreat,
Leverenzymen Gluc, TSH Na, k, calcium Saturatie X-thorax Eventueel
CT/MRI cerebrum/lumbaalpunctie
- Dia 19
- Behandeling Niet medicamenteus Behandeling onderliggende
oorzaken Overweeg aanvullend onderzoek Bedenk tevoren wat je ermee
gaat doen Bijvoorbeeld -> ga je transfunderen Bijvoorbeeld ca
-> ga je insturen Bijvoorbeeld saturatie -> zuurstof,
morfine?
- Dia 20
- Behandeling Medicamenteus haldol Hallucinaties/wanen weg ->
gedachten op orde -> rust Antipsychoticum Blokkeert dopaminerge
receptoren Haldol 0,5-2 mg elke 30 min tot effect Subcutaan, oraal
(bucaal), intraveneus, intramusculair (liever niet) Buccaal of
parenteraal 2 maal zo sterk Maximaal 20 mg/dag (oraal) of 10 mg/dag
(parenteraal) Niet bij Parkinson Kan QT-tijd verlengen Onderhoud
1-2 dd Extreme angst tot 5 mg intraveneus elke 30m tot 20mg
- Dia 21
- Behandeling Medicamenteus anders (antipsychotica) Clozapine 2
dd 12,5 bij M. parkinson Medicamenteus naast antipsychotica
Lorazepam Sublingual 1-4 mg elke 6 uur, kan ook im, sc, iv
Midazolam = dormicum Geen benzos zonder antipsychoticum. Bewustzijn
bij al verminderd bewustzijn -> angst/onrust Bij sedatie haldol
continueren Geen plaats ritalin = methylfenidaat
- Dia 22
- Dia 23
- Kernboodschap Denk aan delier ook bij apathie Altijd somatische
stoornis Zoek naar uitlokkende factoren Denk bij aanvullend
onderzoek aan consequentie Haldol hoeksteen behandeling, altijd
voor benzos
- Dia 24
- Vragen?