Actuele Ontwikkelingen bij de Behandeling van Blaaskanker

-Overzicht Nederland en NKI-AVL Blaaskanker

Polikliniek

Bas van Rhijn & Nick van Dijk

Uroloog / Arts-onderzoekerLandelijke Contactdag

Leven met Blaas- of Nierkanker14 April 2018

Unieplaza te Culemborg

Inhoud

• Intro Blaaskanker

• Kwaliteit Cystectomie in NL

– NVU Centralisatie

• NKI-AVL Blaaskanker Polikliniek

– Expertise Centrum

– Innovatie - Studies

Inhoud

• Intro Blaaskanker

• Kwaliteit Cystectomie in NL

– NVU Centralisatie

• NKI-AVL Blaaskanker Polikliniek

– Expertise Centrum

– Innovatie - Studies

Introductie Blaaskanker

Urotheel & Stroma

Blaas Spier

Buiten Blaas

Orgaan inv.

Niet-Spier Invasief Spier Invasief

70% 30%

• TNM – Stadium

Prognose

obv. TNM

Behandelingen Blaaskanker

• Niet-Spier Invasief: ± 70%

– Ta en CIS - T1 / obv. Risico-profiel

– TUR + 1x Chemo-spoeling

– Serie spoelingen, BCG en Cystectomie (RC)

• Spier Invasief: ± 30%

– T2-T4 N0-3 M0-1 – M1 ip. Palliatief

– RC, Radiotherapie, Chemotherapie

– Combinaties / Immunotherapie

Inhoud

• Intro Blaaskanker

• Kwaliteit Cystectomie in NL

– NVU Centralisatie

• NKI-AVL Blaaskanker Polikliniek

– Expertise Centrum

– Innovatie - Studies

NVU Kwaliteit

• Niet-Spier Invasief– Geen Kwaliteits-normen

• Spier Invasief– Kwaliteits-normen 2010; Herzien in 2012, 2015, 2018:

➢ NVU Registratie is verplicht

➢ min. 20 RC’s per jaar/kliniek en min. 10 per uroloog

➢ 30-dagen Mortaliteit na RC:

Minder dan 6% per jaar over 3 jaar gemeten

NVU RC-Registratie 2015/16

Urograaf06 okt 2017

3 Ziekenhuizen: >40 RC/jr15 Ziekenhuizen: <20 RC/jr

AVL hoogste volume in NL:76 RC in 2016

NVU RC-Registratie 2016

Urograaf06 okt 2017

30-dagen Mortaliteit:

NVU RC-Registratie 2016

Urograaf06 okt 2017

90-dagen Mortaliteit:

Inhoud

• Intro Blaaskanker

• Kwaliteit Cystectomie in NL

– NVU Centralisatie

• NKI-AVL Blaaskanker Polikliniek

– Expertise Centrum

– Innovatie – Studies

Blaaspoli: Expertise T1/CIS - T4 Blaas ca.

• VS-uro: Anamnese / Uroloog: UCS & LO (Donderdag)

• 4-6 Nieuwe Patienten, 1-2 Response Evaluaties

• Stadiering: Lab, FDG/PET + CT-Th/Abd / (Nefrostomie)

• Dinsdag - UroOnco MDO:

• Hoog-risico Niet-Spier Invasief: BCG / MMC Hyperthermie

• Brachytherapie (DaVinci-Robot / Open) / Chemo-Radiatie

• RC: DaVinci-Robot / Open – Sexualiteit Sparend – Bricker/Indiana/Neoblaas

• Neoadjuvant Chemotherapie / Radiotherapie

• Systeem Behandeling: Chemotherapie / Immunotherapie

• Studies: ChemoRad / SN-Blaas / ABACUS / WO29636 / MRI-Blaas

NABUCCO (Nick)

Actuele Ontwikkelingen bij de Behandeling van Blaaskanker

-Immunotherapie voorafgaand aan

de operatie bij Blaaskanker

Bas van Rhijn & Nick van Dijk

Uroloog / Arts-onderzoekerLandelijke Contactdag

Leven met Blaas- of Nierkanker14 April 2018

Unieplaza te Culemborg

Deel 1. Chemotherapie voorafgaand aan de operatie bij blaaskanker

Deel 2. Inleiding immuuntherapie bij blaaskanker

Deel 3. Resultaten studies immuuntherapie bij blaaskanker

Deel 4. Immuuntherapie voorafgaand aan de operatie bij blaaskanker

INHOUDSOPGAVE

Deel 1

Chemotherapie voorafgaand aan de operatie bij blaaskanker

CHEMOTHERAPIE VOORAFGAAND AAN DE OPERATIE

• Nog steeds veel ziekte terugkeer ondanks voorbehandeling met

chemo bij blaaskanker..

Operatie

Chemotherapie

Bij een groot deel komt de ziekte terug!!

Chemotherapie voorafgaand aan de operatie verkleint de kans op ziekte

terugkeer met slechts 5%...

Geen voorbehandeling

Operatie

Operatie

Chemotherapie

100%

100%

WINST VAN CHEMOTHERAPIE VOORAFGAAND AAN OPERATIE?

50%

45%

Overleving na 5 jaar

Overleving na 5 jaar

Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration 2005

IMMUUNTHERAPIEA new hope

Deel 2

Inleiding immuuntherapie bijblaaskanker

• Om dit beter te begrijpen, moeten we het immuunsysteemgoed leren begrijpen• Belangrijk in het gevecht tegen ziekteverwekkers

• Maar ook in de strijd tegen kanker

WAT IS IMMUUNTHERAPIE?

• Het manipuleren of activeren van immuuncellen

om kankercellen aan te vallen heet immuuntherapie

Eerste afweer Specifieke afweer

Macrofagen, dendritische cellen T cellen

VERSCHILLENDE SOORTEN AFWEER

Eerste afweer Specifieke afweer

EERSTE AFWEER ACTIVEERT SPECIFIEKE AFWEER

Virus

UITLEG AAN DE HAND VAN VACCINATIE

“Cellen laten zien dat ze geinfecteerd zijn”

OPNEMEN, LEREN EN AANVALLEN

• Het immuunsysteem kan hele specifieke onderdelen van virussen opnemen en naar de lymfeknopen vervoeren om T-cellen te leren wat ze moeten aanvallen gaan aanvallen

IMMUUNSYSTEEM OOK BETROKKEN BIJ KANKER

• We weten al heel lang dat immuuncellen ook betrokken zijn bij kanker…

LerenPoging tot aanvallen

IMMUUNCELLEN PROBEREN KANKER AAN TE VALLEN

“Kankercellen laten zien dat

Ze ziek en beschadigd zijn”

Opnemen

KANKER REMT IMMUUNCELLEN

• Maar vaak is het zo dat ondanks de aanwezigheid van T cellen de tumor niet wordt aangevallen..

ONTSNAPPINGSMECHANISME: DE WITTE VLAG “PD-L1”

PD-L1

PD-L1

PD-L1

HOE WERKT DE WITTE VLAG?

TCR

PD-L1

MHC

PD-L1

TEGENWOORDIG MEDICIJNEN TEGEN DE WITTE VLAG

TCR MHC

anti-PD-L1anti-PD-1

T CELLEN DODEN TUMOR CEL

Tumor cell

T cell

Tumorcel benaderen Aanvallen Vernietigd

T CELLEN DODEN TUMOR CEL

COMBINATIE IMMUUNTHERPIE: NIEUWE HULPTROEPEN (1)

• Sommige tumoren hebben veel infiltrerende immuuncellen, andere juist weer niet…

• De gedachte is dat de hoeveelheid verschillende T cellen belangrijk is voor de succeskans van immuuntherapie..

MEDICIJNEN VOOR NIEUWE HULPTROEPEN (2)

PD-L1

Nivolumabanti-PD-1

CTLA-4

Ipilimumabanti-CTLA-4

Deel 3

Resultaten studies immuuntherapievoor blaaskanker

RESULTATEN PEMBROLIZUMAB (anti-PD-1) 2e LIJN

Chemotherapie(1e lijns)

1e lijns behandeling 2e lijns behandeling

Sharma et al, SITC 2016

Patienten met uitgezaaide blaaskanker

Pembrolizumab(anti-PD-1)

Ziekte terugkeerof verergering

21% reageerdeop behandeling

11% reageerdeop behandeling

Chemotherapie(2e lijns)

Betere overlevingIn de Pembro groep

RESULTATEN COMBINATIE IMMUUNTHERAPIE 2e LIJN

Ipilimumab (anti-CTLA-4) +

Nivolumab (anti-PD-1)

Ziekte terugkeerof verergering

Chemotherapie

38.5% reageerdeop behandeling

1e lijns behandeling 2e lijns behandeling

Sharma et al, SITC 2016

Patienten met uitgezaaide blaaskanker

Voor therapie 8 weken later

1 kuur combinatie immuuntherapie

RESULTATEN IMMUUNTHERAPIE COMBINATIE 2e LIJN

RESULTATEN IMMUUNTHERAPIE 1e LIJN

Pembrolizumab(anti-PD-1)

Geen voorbehandelingmet chemotherapie

29% reageerdeop behandeling

1e lijns behandeling

Patienten met uitgezaaideblaaskanker

Balar et al. 2016Bajorin, ASCO 2017

RESULTATEN IMMUUNTHERAPIE 1e LIJN

Pembrolizumab(anti-PD-1)

29% reageerde op behandeling

Balar et al. 2016Bajorin, ASCO 2017

Uitzaaiingen longen

Uitzaaiingen lever

Uitzaaiingen alleen in klieren

49% reageerde op

pembrolizumab

• Inzoomen op Pembro studie…

SAMENVATTING RESULTATEN

1e vs 2e lijn: Patienten die eerder worden behandeld met immuuntherapie (nietvoorbehandeld met chemo) lijken beter te reageren dan patienten die wel met chemo zijnvoorbehandeld...

NABUCCOIpilimumab plus nivolumab voorafgaand aan de

operatie bij blaaskanker

Alleen lymfeklier uitzaaiingen: Patienten met uitgezaaide ziekte in alleen delymfeklieren lijken beter op de therapie te reageren dan uitzaaiingen elders..

Deel 4

Immuuntherapie voorafgaand aan de operatie bij blaaskanker

NABUCCO: STUDIE OPZET

• Studie alleen in het antoni van leeuwenhoek (N=24 patienten)

Hoog risico blaaskanker patienten (ook hogere urinewegen), zoals:• cT3-4aN0 OF• T1, cN+ OF• T1, xN, operabele retroperitoneale klieren

PATIENT POPULATIE

• Centralisatie Blaaskanker– Kwaliteitsnormen zijn een Feit; Centralisatie (nog) niet

• AVL loopt voorop in de Blaaskanker zorg in NL– Blaaspoli is de Spil:

• Multidisciplinaire Samenwerking en Studies / Innovatie Mogelijk

• Imuuntherapie Veelbelovend in 1e en 2e lijn Studies

• NABUCCO: Is Immuuntherapie voorafgaand aan Cystectomie Veilig /

Effectief voor de Behandeling van Invasief Blaaskanker?

“TAKE HOME MESSAGES”

UrologieBas van Rhijn Laura MertensKees Hendricksen Tom HermansEsther Wit Yann NeuzilletHenk vd Poel Mark BehrendtAxel Bex Elies Fransen vd PutteSimon Horenblas Charlotte VoskuilenJolanda Bloos Richard Meijer (UMCU)

Eva OffringaErik van Muilekom

OncologieAndré Bergman Nick van DijkMichiel vd Heijden Jeroen van DorpMartijn Kerst Anoesjka LechnerElsbeth v/d Laan

Nucleaire Gnk. RadiotherapieErik Vegt Gijs KleinJanFloris Pos, Thelma Witteveen, Wouter Vogel Luc Moonen, Eva Schaake

Radiologie PathologieAnnemarie Bruining Jeroen de Jong, Joyce Sanders

Core Facility Annegien Broeks, Dennis Peters, Linde Braaf

Lab B7 Floris Groenendijk, Kristan vd Vos, Daniel Vis, Rene Bernards, Nick

van Dijk, Jeroen van Dorp, Daniel Vessies, Michiel van der Heijden

±50 Publicaties Blaas ca. 2016-18Nature, 4x Lancet, 11x Eur Urol