CHEMOTHERAPIE – Anno 2012

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Onmiddellijk en laattijdig (Cisplatinum)

Centraal (CZS) en perifeer (maag-darm)

Corticaal reflex : anticipatoir (preventie!)

Nausea Braken

Leeftijd, geslacht (V>M) Alcoholgebruik Voorafgaande ervaring

MISSELIJKHEID EN BRAKEN Behandeling

- gastroprokinetica antidopamine & antihistamine

(primperan, motilium, litican)- 5HT3 blockers

(setrons) CAVE terugbetalingscriteria!

- corticosteroïden (medrol, dexa)

- sedativa & neuroleptica (benzodiazepines, haloperidol)

- antibradykinine (aprepitant, casopitant)

Emetogene cytostatica CISPLATINUM

Dacarbazine Cyclofosfamide Carmustine Anthracyclines Carboplatin Procarbazine

Taxanen Etoposide Methotrexaat

~ 0 5-FU Hydroxyurea Bleomycine Vinca alkaloïden

+++

+++/-

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Percent Patienten met volledige controle

Vrouwen Mannen < 45 j > 45 j < 10 eenh.EtOH

> 10 eenh.

Granisetron

Granisetron +steroiden

Controle van CDDP(=cisplatinum) geïnduceerd braken

Acute fase: setron + corticoïd

% patienten zonder acuut braken

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Metoclopramide MCP + CS 5HT3 + CS

% patiënten metvolledige controle

% patienten met uitgesteld braken

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

MCP + CS 5HT3 + CS

NauseaBraken

Anti-emetica : beleid Bij sterk emetogene schema’s steeds steroiden + 5HT3-

blocker ter preventie van acuut braken; Ook Aprepitant (Emend) upfront of vroegtijdig

associeren

metoclopramide (of litican) + steroiden ter preventie van uitgesteld braken

Orale toediening van 5HT3 is even goed als i.v. Tijdig starten: moeilijker om post-hoc te controleren

Andere oorzaken bv hersenmetastasen, maagzweer…

Diarree Irinotecan (acuut en uitgesteld)

Loperamide bij elke stoelgang

5FU, capecitabine Nieuwere TK inhibitoren

ConstipatieConstipatie Vinca- alkaloidenVinca- alkaloiden Opiaten, 5HT3 antagonistenOpiaten, 5HT3 antagonisten PreventiePreventie

Drinken, vezelsDrinken, vezels LactuloseLactulose Macrogol (=polyethyleenglycol)Macrogol (=polyethyleenglycol)

CHEMOTHERAPIEMUCOSITIS

Mucositis– stomatitis– diarree– vulvo-vaginitis– proctitis– conjunctivitis

Produkten ADM, ACT-D, MTX, 5FU, ARA-C, MMC, L-PAM,

BLM, stenose traankanaal na Docetaxel

Mucositis Goede mondhygiëne Geen pikant/zuur voedsel/drank Bij MTX: + Leucovorin Pijnbestrijding: lidocaïne Moniliase (=candida) Indien ernstig: hospitalisatie hydratatie, voeding aan DHPD deficientie denken

Cocktails

Diphenhydramine 415 mgLidocaine HCl 3,3 gMaalox suspensie 165 mlOH propyl methyl cellulose 5 gGlycerine 10 gGefiltreerd demi water tot 500 ml

Nilstat 30 mlLidocaine HCl 400 mgHydrocortisone 200 mgSuspensiemedium tot 500 ml

Mucositis cocktailStomatitis cocktail

CUTANE TOXICITEIT

Rash

Pigmentatie (CPA, Bleo)

Hyperkeratose, sclerose (Bleo)

Hand/voet syndroom (5-FU, Caelyx)

NAGELTOXICITEIT Taxotere >>> alkylantia, anthracyclines, ... brokkelig, gestreept, pigmentatie, surinfectie ...

Preventie (afkoeling)

HAARVERLIES Alopecie (reversibel)

- ADM, DAUNO, ACT-D, VCR, BLM, CPA, MMC - Taxol, Taxotere (overal)

Preventie ? (knelband, afkoeling ?)

Preventie haarverlies

Cosmesis (‘Bianca’)

Dieet

Psychosociale ondersteuning

CHEMOTHERAPIE - TOXICITEIT Niet-specifieke toxiciteit - lokale & algemene reacties

- hematologie - nausea & braken

- gastro-intestinaal - mucositis

- haarverlies, nagelveranderingen Specifieke toxiciteit

- product gebonden (ADM, VCR, CPA…)- korte of lange termijn

CHEMOTHERAPIELONG TOXICITEIT

Overgevoeligheid , interstitiele pneumopathie? MTX (t°, hoest, hypoxie, infiltraten: reversibel) GCT

eventueel corticotherapie Fibrose: BLM, MYL, CPA, MMC, NU

Aandachtspunten: cumulatieve dosisleeftijdrespiratoire insufficiëntieradiotherapie op thoraxanesthesie en ventilatie met O2monitoring diffusie capaciteit

Pleura uitstortingen: Docetaxel (Taxotere), Gemcitabine

PERIFERE NEUROTOXICITEIT Vinca’s (Vincristine > Vinblastine, Vindesine, Vinorelbine)

- perifere neuropathie (areflexie, paresthesieën, pijnen)- autonoom zenuwstelstel (obstipatie, ileus, atone blaas, hypotensie)

Cisplatinum- perifere neuropathie & gehoorsdaling (audiogram)- krampen tgv hypomagnesiëmie

Taxanen (Taxol en Taxotere) - perifere neuropathie, spierpijnen en krampen

- griepaal gevoel

ENCEFALOPATHIE

Ifosfamide (methyleen blauw) 5-Fluoro-uracil (meer frequent cerebellair) MTX (vooral met of na RT) Ara-C (meer frequent cerebellair)

SIADH: hyponatremie => stuipen, coma Vinca alkaloiden

HEPATOTOXICITEIT

Anthracyclines, Bleomycine, Taxanen, Procarbazine, Ecteinascidine Differentiële diagnose:

Levermetastasen Portathrombose VOD (=veno-occlusive disease) Cholestase tgv hilaire adenopathieën Virale hepatitis Toxiciteit andere geneesmiddellen

Nb: veel leversteatose na chemotherapie

NEFROTOXICITEIT Tubulopathie:

* MTX: neerslag bij laag pH(preventie: alkalinisatie) * CISPLATINUM: acute tubulusnecrose(preventie: geforceerde diurese)

Interstitiële nefropathie: * Nitrosourea

Cave: RX contraststof en andere nefrotoxische stoffen

Voldoende hydrateren!

UROTHELIALE TOXICITEITVAN CPA (ENDOXAN) EN IFO

Klinisch: micro- en macroscopische hematurie Oorzaak: afbraakprodukt acroleïne in hoge urinaire

concentraties Omstandigheden: hoge dosissen CPA, verlengde

behandelingen, obstructieve uropathie Late complicatie: chronische cystitis, blaascarcinoom

Preventie: verhoogde diurese & MESNA (Uromitexan)

CARDIOTOXICITEIT Anthracyclines

Acute toxiciteit: ritmestoornissen, ECG afwijkingen, infarct (5FU, vinca)

Cumulatieve toxiciteit: cardiomyopathie, hartfalen

Voorbeschikkende factoren: mediastinale bestraling, reeds bestaand hartlijden, Herceptin

Monitoring van de LV ejectiefractie (echo, MUGA/scintigrafie)

CAPILLAIRE TOXICITEIT Meestal Docetaxel (Taxotere), ook Gemcitabine

Cumulatieve toxiciteit (Taxotere vanaf 400mg/m2)

Capillair lek syndroom: - Vocht retentie, oedemen - Gewichtstoename - Uitstortingen (pleura, pericard, ascites)

Drainage, corticoïden, eiwitten

OVARIELE TOXICITEIT (1)

Curatieve behandelingen- Morbus Hodgkin (MOPP)- Placentair choriocarcinoom (MTX, ACT-D, 6MP)- Borstcarcinoma (L-PAM, CMF …)

Consequenties- Amenorroe (50-75% - leeftijdsgebonden)- Steriliteit - menopauzale symptomen – reversibel?

OVARIELE TOXICITEIT (2)

Vruchtbaarheid - teratogenese- Contraceptie tijdens de behandeling- Geen laattijdige teratogenese

Hormonale substitutie na menopauze- Contra-indicatie na borstcarcinoom- Lokaal oestrogenen (atrofie vagina)- Vapeurs (Clonidine ? Venlafaxine ? Gabapentin? Infiltratie ganglion stellatum?)

TESTICULAIRE TOXICITEIT Normale endocriene functie

Louter aantasting van germinale lijn (azoöspermie)

Steriliteit - soms reversibel

Vóór puberteit, minder toxiciteit?

Spermacollectie, contraceptie

CARCINOGENESE

Myelodysplasie en acute leukemie (AML):voornamelijk alkylantia en anthracyclinesPotentialisatie door radiotherapie (HK) of radiofarmaceutica (32P - Vaquez)

Lymfomen

Solide tumoren: cutane epithelioma, andere ?

Blaascarcinoma: CPA, IFO

URGENTIES Febriele neutropenie Bloeding bij thrombopenie Hypercalcemie Myelumcompressie Majeure pericardeffusie Pleurauitstorting met mediastinale shift Vena Cava Superior syndroom Thrombo-embolische fenomenen Obstructieve uropathie Tumor lysis syndroom

Chemotherapie bij oudere patienten

HeelkundeRadiotherapieHormoontherapieHerceptine

Chemotherapie?Caelyx > AdriaCapecitabineWekelijkse schemata (Adria, Taxol, Taxotere)Cave polymedicatie !!!

Supportieve therapieën Transfusies (RBC, Plt)

Bisfosfonaten & RANK-ligand inhibitoren

Pijnstilling

Drainage uitstortingen

Preventie DVT (LMWH)

Vaccinaties

Nieuwe ontwikkelingen

New targets

for tailoredtherapy

Nieuwe antitumorale geneesmiddelen

Gehumaniseerde antistoffen

Anti: CD20 (rituximab), EGF (cetuximab), HER2 (trastuzumab, pertuzumab) ,

VEGF (avastin), …. Tyrosine kinase remmers (Imatinib voor GIST met c-kit mutatie), angiogenese

remmers (sunitinib, sorafenib), anti HER1-4 (lapatinib)

PARP inhibitoren

Enz…

Veel nieuwe producten in ontwikkeling.

Eigen toxiciteitsprofiel

Monotherapie of combinaties met chemotherapie.

Klinische les 05-2012 Illustratie palliatieve behandelingen

Palliatie

BorstCa

Stadium IV

Recidief op afstand

V.M. Palliatie

60 jaar

Juni 2003Borstca IDA G3, Stadium IVBotmeta ’sRugpijn, paraplegieEpiduritis D3-6BestralingER+, PR+, HER2 -Start Tamoxifen

Mei 2004Weinig recuperatieGeen pijnStijging CA15.3Faslodex

Juni 2003 Mei 2004

01-2003

04-2005:CR leverVerder Herceptin

01-2005: E !Hersen M+Bestraling

BorstCa li 1999 (Zweden)11-2002: herval leverAP: ER+, PR-, HER2 +++

10-2003: PR Herceptin (+ Txt)Verder Herceptin

Palliatie

Sanctuary site

MMY 470907V252

Calcium

Bilirubine

Alk. Fosf.

N bereik

MMYCa mg/dL

MMY

Daling CA15.3 onder

Herceptine (+Taxotere)

10-2003 Start Letrozole 02-2005 Onder Exemestane02-2004 Start Exemestane

BV 590722V201 - Illustratie palliatieve HT - Succes van drie behandelingen

* 05-1999: 40j, BK re, premenop, mediastinale meta ’s, IDA G3, ER 0, PR ++, c-erb2 0 R/ Zoladex + Tamoxifen. Goede respons (CR) gedurende 4j.

* 10-2003: progressie mediastinale meta ’s en oplopend CA15.3. R/ Zoladex + Letrozole (Femara). Korte stabilisatie (SD).

* 02-2004: Lichte toename mediastinale letsel, oplopend CA15.3. R/ Exemestane (Aromasin). Goede respons (PR), normalisatie CA15.3

RM 857313V305 - Illustratie respons levermeta’s na radiocastratie + Tamoxifen

08-2004: PR radiografisch Normalisatie CEA en CA 15.3

12-2003:CEA 22 mcg/L (N<=3)CA15.3 77 kU/L (N<=30)R/ radiocastratie + Tam

08-2004

* 09-2000: IDA G2, pT1N0M0, ER/PR +++ NPI 3,26 (matig risico): BE + OE, RT

AB

A’

B’

12-2003

A x B = 48 x 30 = 1440 mm2

08-2004

A’ x B’ = 25 x 23 = 575 mm2

A’ x B’ < (A x B) / 2

Dus, partiële remissie (PR)

RM 857313V305

meetbare levermetastase - responsevaluatie

RECIST EVALUATIE: A ’ < 0,7 x A

VHH 440210V000 - Illustratie recalcificatie botmetastase na bestraling

04-2002 09-2004

HERSEN

META

MET

OMGEVEND

OEDEEM

CorticoïdenHK?RT?

CA 501127V241 - Illustratie respons na pancraniële bestraling Rol van corticotherapie

01-2005 04-2005

* 05-2001: BK li, IDA G3, pT1mN2(12+/29)M0 NPI 6,4 (hoog risico); ER+++, PR- M+OE, RT, Adjuvante CT, Tam

* 09-2003: botmeta ’s. R/ Zometa + Letrozole

* 02-2004: PD bot. R/ Exemestane

* 05-2004: PD mediastinum. R/ Faslodex

* 01-2005: verward, hoofdpijn, hersenmeta ’s subcomateus, E insulten. R/ medrol - depakine – snel beter Pancraniële RT 2x6Gy Start Megace

*04-2005: PR hersenmeta ’s, herstel cogn. functies

Ovarium Ca

Stadia III & IV: palliatie

12-2002

03-2003

SA 350731V142 – 67j - VG: Borstca 03-2001, IDA G3, pT2N1M0, alle receptoren negatief12-2002: maligne ascites, dd peritoneale M+? OvariumCa (SPA). Quid BRCA1? CR na CT

SA 350731V142

SA 350731V142

Tumormerkers

Screening, voor curatie? Prostaat (PSA) Ovarium (CA125)??

Monitoring voor curatie? Prostaat (PSA) Testis/Ovarium (AFP, HCG) Schildklier (TBG)

Monitoring voor palliatie? Prostaat (PSA) Borst (CA15.3, CA549, CEA) Ovarium (CA125) Long (CEA, NSE) Blaas & urotheel (TPA) Colon, pancreas (CEA, CA19.9)

EXAMENVRAGEN

enkele voorbeelden

TUMORBIOLOGIE

TUMORBIOLOGIE

* Definieer incidentie mortaliteit

* Geef drie van de meest frekwente tumortypes bij vrouwen in België

* Wat is de algemene 5-jaars overlevingskans van een pancreasca? >50%? 30-50%? 15-29%? <15%?

* Wat betekent Apoptose?

RADIOTHERAPIE

RADIOTHERAPIE

* Waarom worden verschillende bestralingsbundels gebruikt om een tumor te bestralen?

* Wat wordt er versneld in een lineaire versneller?

* Waarom wordt bestraling in vele fracties toegediend en niet in éénmaal?

CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE

CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE

* Drie groepen van hormonotherapie bij het mammacarcinoom?

* Werkingsmechanismen van aromatase remmers?

* Bestaat er een antidotum voor methotrexaat? Voor Ifosfamide?

* Hoe werken de alkylantia?

* Het meest emetiserend cytostaticum is…. Welke preventieve behandeling is aangewezen?