Le pruritDe la théorie...

A Kolivras, N Cogels, D Moens, S Tas

Introduction

Motif de consultation fréquent mais double problème:

• Pour le patient: retentissement sur la vie sociale

• Pour le médecin: car parfois signe d’appel pour des pathologies

nombres de nature et de gravité variablesnombres de nature et de gravité variables

Prise en charge du prurit

Anamnèse et

Origine déterminée

Affection cutanée

Affection systémique

PruritAnamnèse et

examen clinique

Origine non-déterminée

Prise de sangExamens

complémentairesOrigine

déterminée

Affection cutanée

Affection systémique

Origine psychogène

Evaluation d’un prurit

Cause dermatologique ou

maladie systémique sous jacente ?

1.Anamnèse1.Anamnèse

2.Examen Clinique

3.Examens complémentaires

Anamnèse

1. Décrire le prurit

2. Antécédents personnels et familiaux2. Antécédents personnels et familiaux

3. Mode de vie

Décrire le prurit: questions à poser Message

Localisé ou généralisé? Aspect localisé contre une origine systémique

Unilatéral ou bilatéral ? Unilatéral:

1.Absence lésions cutanées: origine neurogène

2.Présence lésions cutanées: affection cutanée

Apparition rapide et aigue (depuis quelques jours) ou

chronique et progressive?

Apparition rapide et aigue contre une origine systémique

Continu ou intermittent? Cyclique? Saisonnier ? Particulièrement utile dans origine allergique

Interfère avec activités, hobbies? Particulièrement utile dans origine allergique

Facteurs exacerbants? Exercice: urticaire cholinergique

Pression, frottements, modifications température: urticaire

physique, mastocytosephysique, mastocytose

Prédominance nocturne?

1. Absence manifestations systémiques

2. Avec manifestations systémiques: Fièvre, frissons,

transpiration

1.Gale

2.Lymphome Hodgkin (prurit peut précéder lymphome 5

ans!)

Prurit induit par refroidissement après douche/bain ou après

contact avec eau

1. Polycythemie essentielle

2. Prurit aquagénique: syndrome myélodysplasique,

syndrome myéloprolifératif

Prurit interfère avec le sommeil? Prurit psychogène rarement interfère avec sommeil

Nature prurit? Décharge électrique, hyperesthésie, paresthésie: origine

neurologique

Discours délirant: origine psychiatrique

Prise de médicaments Origine médicamenteuse

Antécédents patient

1. Antécédents personnels

• Prise de médicaments

• Produits locaux utilisés

• Allergies

• Atopie: eczéma atopique, asthme, rhinite et conjonctivite allergiques

• Eczéma de contact allergique• Eczéma de contact allergique

• Antécédents médicaux: Affection thyroïdienne, hépatique, rénale, hématologique

2. Antécédents familiaux

• Atopie

• Affections cutanées à susceptibilité familiale: psoriasis

• Affections héréditaires et génodermatoses

Mode de vie

• Profession

• Hobbies

• Sexualité

• Habitudes hygiène et bains• Habitudes hygiène et bains

• Animaux

• Voyages

• Rituels religieux

Rechercher un contexte de contagiosité

• Devant tout prurit demander si l’entourage du malade présente les

mêmes symptômes

• Orientant vers une cause infectieuse

• Prurit du partenaire : gale

• Pédiculoses et oxyuroses se propageant dans les collectivités

Examen clinique

1. Dermatologique

a. Examiner peau, ongles, scalp, muqueuses

b. Décrire lésions primaires et secondairesb. Décrire lésions primaires et secondaires

c. Rechercher des signes de carence martiale: chute

de cheveux, pâleur

2. Général: T°, ganglions, foie, rate

Examen clinique

Examen clinique Message

1. Lésions cutanées primaires Affection cutanée (voir tableau)

2. Lésions cutanées secondaires

Excoriations

Lichenification

Ulcération

Impetiginisation

Grattage

Grattage chronique

Grattage, origine psychogène? Pathomimie?

SurinfectionImpetiginisation Surinfection

Disposition linéaire Prurigo: piqures arthropodes (regroupés 2-3)

Ulcérations: Pathomimie

Localisation prurigo (papules excoriées) Dos supérieur: pédiculose cuir chevelu

Disséminée: pédiculose vêtements

Pubis: pédiculose inguinale (morpions)

Avant bras et jambes: atopie

Excoriations grattage

Excoriations et ulcérations

Lichenification

Lichenification avec excoriations grattage

Ulcération (pathomimie)

Impetiginisation

Etiologies du prurit

1. Dermatoses prurigineuses

2. Origine systémique

3. Origine médicamenteuse 3. Origine médicamenteuse

4. Origine neurogène

5. Origine psychogène

Dermatoses prurigineuses

DERMATOSES INFLAMMATOIRES

FREQUENTES

• Psoriasis

• Dermatite atopique

• Eczéma de contact

INFECTIONS ET INFESTATIONS

• Mycoses

• Folliculite

GENODERMATOSES

• Maladie de Darier

• Hailey-Hailey

• Ichtyoses

PATHOLOGIES BULLEUSES

• Pemphigoidebulleuse

• Dermatite

DERMATOSES DE LA GROSSESSE

• Dermatosepolymorphegrossese• Eczéma de contact

• Eczémadishydrosique

• Eczéma séborrhéique

• Urticaire

• Prurigo nodulaire

• Mastocytose

• Lichen plan

• Lucites

• Folliculite

• Impétigo

• Varicelle

• Pédiculose

• Gale

• Piqûre d’insecte

• Larva Migrans

• Ichtyoses • Dermatiteherpétiforme

grossese

• Pemphigoïde de la grossesse

• Eczéma atopique de la grossesse

• Cholestasegravidique

Psoriasis

Psoriasis

Eczéma atopique

Dermatite atopique

Eczéma séborrhéique

Eczéma dishydrosique

Urticaire et angioedème

Prurigo

Lichen plan

Lucite polymorphe

Tinea corporis

Folliculite

Impétigo

Varicelle

Gale

Gale

Signe du deltaplane

Gale

• 4-6 semaines après infestation

• Lésions cutanées

• Spécifiques: sillons, vésicules perlées

• Non spécifiques: excoriations et grattage, eczématisation, prurigo

• Ne pas chercher signes pathognomiques chez sujet propre

• Anamnèse : 3 questions

1. Prédominance nocturne

2. Tête épargnée

3. Contexte familial

Pediculose

Larva migrans

Ichthyoses

Pemphigoïde bulleuse

Dermatite herpétiforme

Eruption polymorphe grossesse

Pemphigoïde bulleuse grossesse

Prurit et médecine interne

Troubles endocriniens et métaboliques

• IRC

• Maladies hépatiques avec ou sans choléstase

• Carence en fer

• Dysthyroidies

Hyper PTH

Maladies Infectieuses

HIV

Hépatites virales

Parasitoses

Hémopathies

Lymphome hodgkinin

Mycosis fungoides• Hyper PTH

• Calcémie � ou �

• Diabète

Mycosis fungoides

LLC

Gammapathie monoclonale (MM et MGUS)

Maladie de Vaquez

Thrombocythèmie essentielle

Néoplasies

Tumeurs solides col utérus, prostate, colon

Médicaments

Attention: prurit induit par contact avec l’eau ! Polycythemie essentielle

Lymphome Hodgkin

Mastocytose

Syndrome hyperéosinophilique

Hemochromatose

Sarcoidose (douches chaudes)

Aquagenique:Aquagenique:

Syndrome myélodysplasique: thrombocythèmie essentielle

Syndrome myéloprolifératif

Urticaire

Induit par froid

Cholinergique (eau chaude)

Aquagénique

Prurit aquagénique du patient âgé (xérose cutanée)

Médicaments associés avec un prurit

Par cholestase Par dégranulation mastocytes Mécanisme inconnu

Oestrogènes

Captopril

Erythromycine

Allopurinol

Stéroïdes anabolisants

Contraceptifs oraux

Opiacés

Codéine

Morphine et dérivés

Antipaludéens

Aspirine

AINS

Quinidine

Statines

InterféronsContraceptifs oraux

Triméthoprim

Phénothiazines

Interférons

Sulfamidés hypoglycémiants

IEC

Sartans

Prurit neurogène et dysesthésies

• Arthropathies compressives

• Notalgie paresthésique

• Prurit brachioradial

• Post-herpétique • Post-herpétique

• Polynévrites, multinévrites

Prurit sénile

• Deux composantes: xérose et neurologique

• Desquamation et absence érythème

• Exclure pathologie sous-jacente • Exclure pathologie sous-jacente

• Ne pas confondre avec prurit psychogène

Prurit psychogène: 10 critères SFD

• 3 critères obligatoires

o Prurit sine materia localisé ou généralisé

o De plus de 6 semaines

o Sans cause somatique décelée

• 3 critères optionnels sur 7

o Relation chronologique entre prurit et évènements avec retentissement psychologiqueo Relation chronologique entre prurit et évènements avec retentissement psychologique

o Variations d’intensité avec le stress

o Variations nycthémérales

o Prédominance pendant les périodes de repos ou d’inactivité

o Trouble psychique associé

o Amélioration par des psychotropes

o Amélioration par une psychothérapie

Prurit psychogène

• Délire de parasitose

• Excoriations neurotiques

• Acné excorié

• Prurigo nodularis – lichen simplex chronicus

• Dépression (10% patients souffrant de prurit chronique développent maladies • Dépression (10% patients souffrant de prurit chronique développent maladies dépressives)

• Trouble obsessionnel compulsif

• Schizophrénie

• Pathomimie

Prise de sang

o NFS

o VS, CRP

o Urée, créatinine, Na, K

o TGO, TGP, GT, Phospatases Alcalines, Bilirubine directe et indirecte

o Glycémie à jeun, hémoglobine glycosylée

o Ca, P, PTH, vit D

o Fer sérique, ferritine

o TSH, T4, anti-TPO

o Anticorps anti-nucléaires et complement

o IgE et RAST

o Electrophorèse (completer par immunoélectrophorèse) des protéines

o Sérologie VIH

o Sérologie VHA, VHB, VHC

Compléter si nécessaire

• Biopsie cutanée

• Microscopie optique

• Lésions cutanées

• > 70 ans + hypereosinophilie

• Immunofluorescence directe: Dermatite herpétiforme, maladie bulleuse, lupus

• Eczéma atopique: prick tests

• Eczéma de contact: patch tests

Compléter si nécessaire

• Eosinophilie, prurigo

• Recherche parasites dans selles

• Sérologies parasitaires (Schistosoma, Stronguloides, Ascaris, Filiaires, Taenia)

• Cirrhose biliaire primitive: anticorps anti-mitochondries• Cirrhose biliaire primitive: anticorps anti-mitochondries

• Dermatite herpétiforme: anticorps anti-transglutaminase

• Mastocytose: tryptases sériques (et biopsie moelle osseuse pour mastocytose de l’adulte)

• Marqueurs tumoraux

• Prurit aquagénique: recherche mutation JAK2

Traitement du prurit

• Prurit est un symptôme et non pas une maladie

• Etiologies multifactorielles

• Manque d’essais cliniques contrôlés randomisés

Chaque patient doit être considéré de manière individuelle

European Guideline on Chronic Pruritus

Acta Derm Venereol 2012; 92: 563-581.

Chronic Pruritus: N Engl J Med 2013, 368, 1625-34

… à la pratique

Ateliers

Confrontation cas cliniques

Rappels théoriquesRappels théoriques

Prise en charge et traitements

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