Acties chronic care Tienen Landen · Web viewUit het onderzoek van het RIZIV rond mondgezondheid...

Acties Chronic Care Tienen LandenInhoudStrategische doelstelling 1 - Kansarmoede en chronische aandoeningen, de cirkel doorbreken. Focus op kwetsbare gezinnen en kansarme gezinnen......................................................................................2

Operationele doelstelling 1 : verhogen van toegankelijkheid voor voorzieningen.............................2

Actie 1 : Kwetsbare zwangerschappen: Verbeteren detectie, verbreden van doelgroep en aanbod, en betrekken van vaders. Focus op kwetsbare zwangerschappen en gezinnen met jonge kinderen.........................................................................................................................................2

Actie 2: Door betere detectie en signalisatie komen tot een betere toeleiding en maximalisatie van sociale grondrechten.............................................................................................................15

Actie 3: Een professionele re-integratie voor chronisch zieken...................................................20

Actie 4: Het verbeteren van preventieve tandzorg.......................................................................32

Operationele doelstelling 2 : op naar een gezondere (fysisch en psychische) levensstijl.................53

Actie 5: Doordachte gezondheidsbevordering en verhinderen van stigmatisering bij kinderen en jongeren met overgewicht...........................................................................................................53

Actie 6: Implementeren van een quadruple preventieplan voor mentaal welzijn........................62

Actie 7: Ontwikkeling en implementatie van een transitioneel zorgmodel tussen ziekenhuis en thuiszorg.......................................................................................................................................72

Strategische doelstelling 2 - Kansarmoede en chronische aandoeningen: de cirkel doorbreken, focus op kwetsbare ouderen.........................................................................................................................80

Operationele doelstelling 1 : een pathway voor kwetsbare ouderen...............................................80

ACTIE 8 : Een pathway voor preventie van kwetsbaarheid bij ouderen......................................80

ACTIE 9 : Aanbieden van 24 uur op 24 uur zorg aan huis waar nodig..........................................93

Actie 10: Een zorgprogramma levenseinde................................................................................103

Actie 10 a: Toegang tot vroegtijdige zorgplanning voor elke burger..........................................103

Actie 10 b: Ontwikkeling en implementatie van een inter- en intraprofessioneel zorgpad palliatieve zorg...........................................................................................................................110

Actie 10 c: Hospice.....................................................................................................................110

Operationele doelstelling 2 : Op naar een gezondere (fysiek en psychische ) levensstijl...............120

Actie 11: Toeleiding van risicogroepen naar laagdrempelige initiatieven voor een gezonde levensstijl....................................................................................................................................120

Actie 12: Zorgprogramma gezond hart.......................................................................................127

Actie 13: Minder medicatie gerelateerde problemen door een zorgpad medicatiebegeleiding 137

Actie 13.1 Rationeel medicatiebeleid en medicatieveiligheid voor kwetsbare chronisch zieken................................................................................................................................................138

Actie 13.2 Apotheekoptimalisatie...........................................................................................140

ACTIE 13.3 Rationeel geneesmiddelengebruik in het WZC....................................................141

Actie 13. 4 Een persoonlijk medisch assistent – ICT............................................................143

Actie 14: Chronische pijn: aanpakken van overmedicalisering door interprofessionele samenwerking rond een patiënt centred zorgpad.....................................................................150

Strategische doelstelling 3 - Samen aan zet : succesvolle symbiose tussen chronische zorg en wijkwerking........................................................................................................................................160

Operationele doelstelling 1 : werken aan een maximale regie voor de patiënt.............................160

Actie 15 : Implementeren van een quadruple preventieplan voor mentaal welzijn...................160

Actie 16 : Ontwikkeling en implementatie van een transitioneel zorgmodel tussen ziekenhuis en thuiszorg.....................................................................................................................................160

Actie 17: Opleiden hulpverleners in het 'werken met netwerken' en opleiden 'eigen kracht' coördinatoren.............................................................................................................................160

Actie 18: Laagdrempelige toeleiding van risicogroepen naar levensstijlinitiatieven en gezondheidsbevorderende methodieken..................................................................................168

Operationele doelstelling 2 : op weg naar de actief zorgzame buurt.............................................168

Actie 19: Het informele netwerk ondersteunt............................................................................168

1

Strategische doelstelling 1 - Kansarmoede en chronische aandoeningen, de cirkel doorbreken. Focus op kwetsbare gezinnen en kansarme gezinnen

Operationele doelstelling 1 : verhogen van toegankelijkheid voor voorzieningen Actie 1 : Kwetsbare zwangerschappen: Verbeteren detectie, verbreden van doelgroep en aanbod, en betrekken van vaders. Focus op kwetsbare zwangerschappen en gezinnen met jonge kinderen.

1. WAT & HOEa. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen?

In 2015 telde de gemeente Tienen 10,9 % geboorten 1 in kansarme gezinnen. Dit komt overeen met één op negen geboorten. Daarnaast zien we dat 35,6% van de kinderen (tussen 0-5 jaar)2 in 2016 een buitenlandse herkomst heeft. Van alle nieuwkomers in Tienen heeft tot slot 21,7% het statuut asielzoeker, erkend vluchteling of subsidiaire bescherming.

Bovenstaande geeft een idee van het aantal kinderen dat opgroeit binnen “maatschappelijk kwetsbare gezinnen” in regio Tienen. Het gaat vooral om gezinnen die een gebrekkige toegang hebben tot maatschappelijk hooggewaardeerde goederen zoals werk, inkomen, huisvesting, school en gezondheidszorg. (Werken met maatschappelijk kwetsbare gezinnen, visietekst Kind en gezin; 2008).

Vandaag zijn er nog heel wat vrouwen in Vlaanderen die hun kind zonder zwangerschapsopvolging ter wereld brengen. Het gaat bijvoorbeeld om vrouwen die niet zijn aangesloten bij een zorgverzekering of vrouwen die niet over de geldige papieren beschikken. Het gebrek aan opvolging tijdens de zwangerschap houdt echter heel wat grote gezondheidsrisico’s in voor de moeder en het kind.

Algemeen merken we op dat aanstaande moeders uit kwetsbare milieus vaak niet of moeilijk de weg vinden naar de reguliere zwangerschapsbegeleiding. Bij heel wat gezinnen met een buitenlandse herkomst vergroot dit uitsluitingsrisico nog meer wegens een taalkloof en een culturele kloof. Nochtans dragen die consultaties voor de geboorte in belangrijke mate bij aan de gezondheid van de moeder en haar ongeboren kind. Met een goede zwangerschapsopvolging kunnen dan ook allerlei gezondheidsrisico’s ingeperkt worden doordat bijvoorbeeld complicaties en infectieziektes tijdig behandeld of zelfs voorkomen kunnen worden. Door gezondheidsvoorlichting op maat zorgen we ook voor een betere gezondheid op lange termijn voor moeder en kind.

Werken met kansarme en/of allochtone gezinnen en goed afgestemd inspelen op hun ondersteuningsvragen is echter niet eenvoudig voor gezondheidswerkers. Dit vraagt dan ook een andere (proactieve/doelgerichte) aanpak en specifieke hulpverleningsmethodieken.

1 http://regionalestatistieken.vlaanderen.be/sites/default/files/docs/GPS-Tienen.pdf 2 http://regionalestatistieken.vlaanderen.be/sites/default/files/docs/LIIM-Tienen.pdf

2

http://regionalestatistieken.vlaanderen.be/sites/default/files/docs/LIIM-Tienen.pdf

http://regionalestatistieken.vlaanderen.be/sites/default/files/docs/GPS-Tienen.pdf

Om de ondersteuning van kwetsbare zwangeren te verbeteren werd in 2015, vanuit PERINTI (perinataal netwerk Tienen) perinataal coaching opgestart. Het doel van de coaching is om zo vroeg mogelijk in de zwangerschap met ouders op weg te gaan om het kind een goede start te geven en om ervoor te zorgen dat het perinatale aanbod in Tienen voor ALLE toekomstige ouders toegankelijk is.

Hiervoor werden perinatale coaches aangesteld die als voornaamste taak hebben om kwetsbare zwangeren, gedetecteerd vanuit het Perinti netwerk, toe te leiden naar de juiste ondersteuning tijdens en na de zwangerschap.

Door het project Perinti+ op te nemen binnen de deelwerking van Chronic Care willen we het project niet alleen bestendigen, maar willen we de huidige werking en het aanbod intens verdiepen, verbreden en nog beter af te stemmen op de doelgroep ‘kwetsbare gezinnen’.

Om dit mogelijk te maken willen we inzetten op volgende actiepunten:

1. Kwetsbare zwangeren beter detecteren (toekomstige moeders met lage SES, jonge leeftijd < 19 jaar of alleenstaande moeders, andere origine,…) en doorverwijzen naar het perinatale netwerk. We gebruiken hiervoor onze gekende verwijzers maar verbreden ons netwerk ook door intensief op zoek te gaan naar sleutelorganisaties die specifiek werken met kansarmen en zelforganisaties én middenveldorganisaties die werken met bepaalde minderheidsgroepen.

2. Vorming van (niet-medisch geschoolde) medewerkers van sleutelorganisaties. In functie van betere detectie en doorverwijzing leiden we deze brugfiguren op om kwetsbare zwangeren op te sporen, maar ook om hen te sensibiliseren van de nood aan tijdige en adequate zwangerschapsopvolging. De perinatale coach speelt hierin een bijzondere ondersteuningsrol in.

3. Het outreachend werken: Om de meest kwetsbaren te bereiken zal het netwerk zelf ook meer proactief op zoek moeten gaan naar zwangere vrouwen in woonbuurten, in buurtcentra, maar ook andere gemeenschapsvoorzieningen (cfr. Moskee Assalam Almadina in Tienen) om daar ter plaatse ook gerichte pre- en postnatale info te geven op maat.

4. Case-management: Eens de gezinnen op consultatie komen bij de perinatale coach, hebben we in de opvolging vooral aandacht voor vraaggestuurd werken en verwijzen we de gezinnen zo nodig door naar de juiste diensten of geven we hen de juiste informatie. Uiteraard gebeurt dit in nauw overleg met de zwangere vrouw en de vader.

5. We moedigen zwangere vrouwen, die ongeveer in dezelfde periode bevallen, aan om aan te sluiten bij enkele thematische groepsessies rond gezondheidsvoorlichting. We behandelen thema’s rond borstvoeding, gezonde voeding, tabaks-en alcoholgebruik, beweging, gezond gewicht, tandzorg komen aan bod in de prenatale periode. In de postnatale periode zullen er sessies zijn over de voeding van de baby, het slaapgedrag van de baby (eventueel het aanleren van babymassage) en anticonceptie en gezinsplanning. Voor deze sessies hebben we uitdrukkelijk aandacht voor taal –en cultuurgevoeligheid en werken we met aangepast, duidelijk, taalondersteunend didactisch materiaal. Door vrouwen deel te laten nemen aan groepsactiviteiten, vergroten we de sociale cohesie en zetten we in op empowerment.

6. In alle stappen van dit project wordt de naaste omgeving van de zwangere zo goed mogelijk betrokken. We moedigen vaders ook expliciet aan om deel te nemen aan de consultaties en voorzien ook minstens 1 groepsactiviteit voor de vaders in het begeleidingstraject.

7. Verbreding van de rol en opdracht van de perinatale coach. Naast de huidige rol en opdracht wordt de coach ingezet om brugfiguren op te leiden en te coachen, maar ook om specifieke

3

informatiesessies uit te werken en te begeleiden. Tot slot zal de coach ook meer aandacht moeten hebben voor huisbezoeken en bij voorkeur aanklampend werken (vb herhaalde huisbezoeken).

8. Buddywerking: Gezien de verbreding van het takenpakket zal het project ook een specifieke buddywerking ontwikkelen met vrijwilligers.

9. Continuïteit van zorg: In een tweede fase willen we ook een aanbod uitwerken over opvoedingsondersteuning gericht aan ouders van iets oudere kinderen. Een intensieve samenwerking en afstemming met Kind en Gezin en Huis van het Kind zal hieraan vooraf gaan. We proberen dit aanbod samen te laten lopen met de consultaties die in Kind en Gezin plaatsvinden.

10. Uitbreiding van het werkingsgebied van Tienen naar Landen en Zoutleeuw

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg: i. op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-niveau);

De periode rond zwangerschap en bevalling is een belangrijk scharniermoment waarbij de rollen en relaties binnen een gezin en zijn omgeving geherdefinieerd worden. Het is een moeilijk moment voor gezinnen die reeds kwetsbaar zijn en evengoed een moment dat voor alle vrouwen een fysische en emotionele belasting betekent en gezinnen in kwetsbaarheid kan brengen. Ons doel is om vrouwen in deze fase van hun leven te ondersteunen zodat ze opnieuw een gevoel van zelfregie ervaren. Daarnaast kan door de groepswerking dieper op thema’s worden ingegaan en nemen vrouwen de informatie op een actieve en sociale manier tot zich. Resultaat in Amerika: minder vroeggeboorten, minder complicaties, een lagere babysterfte, minder stress en groter zelfvertrouwen bij de moeder3. Resultaat in Nederland: minder medische kosten, meer borstvoeding, grotere patiëntentevredenheid.

Tegelijkertijd is de pre- en perinatale levensperiode een kritische levensperiode voor de baby: organen en systemen ontwikkelen zich aan een snel tempo en zijn zeer gevoelig voor omgevingsinvloeden. Wanneer embryo, foetus en pasgeborene blootgesteld worden aan ongunstige omgevingsfactoren passen ze zich ook daaraan aan. Deze aanpassingen kunnen leiden tot permanente veranderingen in structuren, fysiologie en metabolisme. Dit kan de optimale ontwikkeling van bijvoorbeeld het centraal en autonoom zenuwstelsel belemmeren. De baby is daardoor kwetsbaar en heeft een verhoogde kans dat zich later in het leven gedrags- en gezondheidsproblemen zullen voordoen, vooral wanneer ook in de postnatale levensomgeving risicofactoren aanwezig zijn. 4

ii. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau);

Via de samenwerking binnen het netwerk leren de partners elkaar kennen, krijgen ze zicht op het aanbod in de regio en de lacunes in dit aanbod. Dit biedt de mogelijkheid om het aanbod op elkaar af te stemmen, een antwoord te bieden op de lacunes en inefficiënties weg te werken. Door de samenwerking tussen de partners groeit het vertrouwen in elkaar en kan men werken aan ‘ontschotting’.

3 CenteringPregnancy: a Group Model for Prenatal Care to Empower and Engage Women – UCSF Certified Nurse Midwives, dec 2013, zie ook https://www.centeringhealthcare.org/

4 Het belang van de prenatale levensfase voor de ontwikkeling van psychopathologie Bea R. H. M. Van den Bergh.' Kind en Adolescent' , 23 (2002), p. 97-111

4

https://www.centeringhealthcare.org/

De perinatale coach vormt een brugfiguur die een grondige kennis heeft van de verschillende diensten en zorgverleners in het perinatale landschap. De perinatale coach stemt de zorg volledig af op maat van de patiënt en gaat hiervoor in overleg met de verschillende diensten en zorgverstrekkers. Zo komt de zwangere vrouw terecht op de plek waar de zorg geboden wordt die zij nodig heeft. Dit leidt tot een goed geoliede samenwerking waarbij zorgverstrekkers en patiënt minder frustraties ervaren. Zorgverstrekkers en diensten komen zo meer tot hun recht en kunnen efficiënter werken. Dit continu overleg leidt tot een beter geïntegreerde zorg. Binnen het Huis van het Kind, zal Perinti deel uitmaken van de werkgroep Goede Kindertijd, waarin nauw samengewerkt wordt met de outreacher van het Huis van het Kind, die brugfiguur is voor ouders van oudere kinderen (cfr Actie 1: Door betere detectie en signalisatie komen tot een betere toeleiding en maximalisatie van sociale grondrechten). Indien nodig wordt een gezin dat door Perinti begeleid wordt, toegeleid naar de outreacher van Huis van het Kind voor verdere ondersteuning.

iii. of op niveau van change management.

Mentaliteitsverandering, netwerkgerichte aanpak vertrekkende vanuit de vragen, noden en behoeften van de kwetsbare zwangere vrouw en haar netwerk (informeel en professioneel)

De partners ontwikkelen een gemeenschappelijke visie en aanpak die hun eigen organisatie of discipline overstijgt.

Samenwerkingsverband, overstijgen van ‘lijnen’, sectoren, organisaties en disciplines, ontschotting.

Uitwisselen van expertise binnen het perinatale netwerk en binnen het Huis van het Kind.

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.)

Onze regio telt een groot aantal kwetsbare gezinnen. Hiervoor baseren we ons op gegevens van de provincie Vlaams-Brabant. Vergeleken met de rest van Vlaams-Brabant tellen we een hoog percentage lage inkomens, een lager percentage hoog-opgeleiden en een hoog percentage inwoners met een uitkering.

5

De cijfers van de provincie leren ons ook dat er nog veel mogelijkheden zijn om met preventieve acties de gezondheid van onze bevolking te verbeteren. We tellen een hoog percentage van kinderen met overgewicht en een hoog percentage aan bewoners die de laatste 3 kalenderjaren een tandarts bezochten. Een belangrijke groep mensen uit onze regio lijkt uit de boot te vallen wat betreft gezondheidsbeleving en het stellen van preventief gezondheidsgedrag.Niet toevallig zijn we een regio waar armoede-cijfers hoger liggen en zoals algemeen geweten en onderzocht: 'armoede maakt ziek' en 'chronische ziekte maakt arm'. Wanneer gezinnen uit deze groep een kindje verwachten, is dit een kans om hen te detecteren en hen de juiste zorgen aan te bieden.

De uitdaging van ons Perinti + project ligt erin dat we de jonge kwetsbare gezinnen waar deze ongelijkheid doorgegeven wordt van generatie op generatie willen opsporen, hen willen begeleiden

7

en hen de kennis willen bijbrengen om deze cirkel te doorbreken . We willen inzetten op het fundament, de basis van de ontwikkeling van het kind.

d. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?

Vlottende financiering: vergoeding van specialisten voor outreachend werk. Valoriseren van het maatschappelijk werk in de gezondheidssector. Financiering voor

patiëntgericht werken, overkoepelend. Vaak gaat het hier over een preventieve consultatie met een maatschappelijk werker

Prestatiefinanciering en weinig tot geen financiering voor overleg en coördinatie. Ontbrekende vergoeding voor ervaringsdeskundigen.

e. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).

Inzetten van brugfiguren uit de doelgroep om te komen tot een betere detectie en doorverwijzing

Investeren in bekendmaking bij mogelijke doorverwijzers, waaronder huisartsen, clb, Investeren in verschillende communicatiekanalen waaronder website, sociale media en

ander visueel materiaal Opstellen van een kennistest De functie perinatale coach uitbreiden van 0,47 VTE naar 0,8 VTE De groepsvoorlichting door een vroedvrouw is reeds voorzien in de gebruikelijke

nomenclatuurnummers van het RIZIV. Er zal meer gebruik gemaakt worden van deze nomenclatuurnummers, maar aan de andere kant zullen de nomenclatuurnummers voor individuele consultaties bij de vroedvrouw mogelijks afnemen.

De Christelijke Mutualiteit (dienst gezondheidspromotie) en Landelijke Thuiszorg zijn expliciet bereid om groepsvoorlichting mee uit te bouwen en indien nodig personeel ter beschikking te stellen.

De Christelijke Mutualiteit biedt intensievere samenwerking aan met de CM Samenwerker die CM-leden ondersteunt bij het in orde brengen van hun wettelijke ziekteverzekering.

Kind en Gezin is bereid om ook prenataal op consultatie te gaan om zo ouders met nood aan extra ondersteuning vroegtijdig te begeleiden.

Huis van het Kind is een die opvoedingsondersteuning aanbieden zodat we een laagdrempelig aanbod op maat van de kwetsbare doelgroep kunnen uitwerken.

Voor de module rond opvoedingsondersteuning voorzien we 0.2 VTE van een pedagoog uit ons netwerk geestelijke gezondheid.

2. VOOR WIE a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de doelgroep of

subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …

Hieronder rekenen we de alleenstaande moeders, de gezinnen met verhoogde tegemoetkoming, de gezinnen van allochtone origine die de Nederlandse taal en de kennis van ons gezondheidszorgsysteem nog onvoldoende beheersen en de jonge moeders (-20 jaar).

De samenwerking en wederzijdse kennis van het aanbod van alle perinatale actoren zal ook de andere gezinnen ten goede komen.

b. Indien actie op micro-niveau: Hoe worden de mensen geïnformeerd/geïncludeerd in deze specifieke actie?

8

Via bestaande onthaalfuncties (OCMW, CAW, mutualiteiten, …) en de partners uit het netwerk (Perinti, Huis van het kind).

Materniteit en sociale dienst van het ziekenhuis (perinatale coach die er aanwezig is) Populatiemanagement via huisartsenpraktijk en wijkgezondheidscentrum. Betrekken van brugfiguren uit onze doelgroep, hen inlichten ,persoonlijk ontmoeten en

betrekken bij het Perinti- project

3. DOOR WIE a. De verantwoordelijke partner, die een leidinggevende rol opneemt voor de

uitvoering van deze actie

De partners van het perinatale netwerk engageren zich om deze actie als netwerk te realiseren.Drijvende partners zijn, onder andere, wijkgezondheidscentrum Vierkappes, RZ Tienen, Huis van het Kind Tienen en Kind en Gezin.

b. De betrokken partners bij de actie

Engagement van de verschillende partners om personeel in te zetten en mandaat te geven voor de participatie:

Vroedvrouwen gynaecologen huisartsen Kind en Gezin CKG De Schommel Thuiszorgdiensten (bv kraamzorg) Crèches en onthaalouders, OCMW CLB 's (tienerzwangerschappen), CAW Begeleid Wonen, brugfiguren uit de doelgroepen via ouderpraatgroepen van begeleid

wonen, Amerant (deelwerking van CAW Tienen), 'Tiense Wereldvrouwen' (vrouwen van allochtone origine), BOM (Bezorgd om mensen, materiële hulpverlening) Expertisecentrum Kraamzorg (Bakermat) Ervaringsdeskundigen Familiedeskundigen RZ Tienen en materniteit Beschut wonen, … Pleegzorg MSOC (drughulpverlening)

4. ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN/DIENSTEN Voor acties waarbij het gaat om een rechtstreekse verstrekking voor rechthebbenden waarvoor vandaag geen regelgeving bestaat (via nomenclatuur of andere) en waarvoor u een financiële bijdrage van de rechthebbende verwacht:

a. Geef het voorgestelde bedrag van de financiële bijdrage van de rechthebbende en motiveer.

9

b. Toon aan dat dit niet leidt tot een verhoogde globale kost ten laste van de rechthebbende.

Indien geen bedrag wordt voorgesteld in het kandidaatsdossier als financiële bijdrage van de rechthebbende, zal worden aangenomen dat geen enkele financiële bijdrage aan de rechthebbenden zal worden gevraagd.

NVT

5. IMPACT a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een

onmiddellijke impact heeft en motiveer.5

Empowerment van de patiënt : we zetten in op het versterken van de autonomie, de veerkracht en de zelfregie van de zwangere en haar omgeving. Hiertoe wordt de nodige ondersteuning en informatie gegeven.

Ondersteuning van mantelzorgers/partner : de ondersteuning van de mantelzorgers en het informele netwerk van de zwangere is een belangrijke component binnen de werking. Bij deze doelgroep is het belangrijk om een sociaal netwerk op te bouwen (door bv groepswerking).Zo hebben we voorop gesteld om minstens 1 info moment te organiseren voor de partners van de zwangere vrouw, evt gegeven door vroedvrouw

Case management : Eens de gezinnen bij de perinatale coach op consultatie komen, werkt deze vooral vraaggestuurd en verwijst de gezinnen zo nodig door naar de juiste diensten of geeft hen de juiste informatie.

Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie : Drempelverlagend werken om toe te leiden naar dagopvang voor de baby in kwetsbare gezinnen door bezoek aan crèches, door samenwerking met crèches . Dit kan hun draagkracht verhogen, hun professionele leven bevorderen.

Preventie : o Vroegtijdige detectie: Het verminderen van perinatale stress bij de moeder en het

bevorderen van een gezonde leefomgeving heeft een positieve invloed op de ontwikkeling van de foetus en de latere gezondheid van moeder en kind.

o Vroegtijdige interventie: door complexe situaties te bespreken en door te verwijzen in een vroeg stadium, waardoor een verergering van de situatie en duurdere zorg voorkomen kan worden.

Overleg en coördinatie : o De perinatale coach gaat op zoek naar de meest geschikte zorg, door de juiste

persoon, op het juiste moment, op de juiste plaats, gedurende de vereiste tijdspanne.

o De perinatale coach gaat in overleg met de zwangere en haar netwerk ifv doorverwijzing, ondersteuning of coaching.

o de partners leren elkaar kennen, krijgen zicht op het aanbod en de lacunes in het aanbod. Dit biedt de mogelijkheid om het aanbod op elkaar af te stemmen, een antwoord te geven op de lacunes en inefficiënties weg te werken.

o Overleg binnen het zorgteam wordt zo veel mogelijk gestimuleerd. Waar nodig wordt een MDO (PSY) aangevraagd.

5

10

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit : Doordat de perinatale coach zo snel mogelijk wordt ingeschakeld in de zwangerschap kan zij de periode vlak na de bevalling mee voorbereiden en de zorg hierrond optimaliseren. Zij werkt hiervoor samen met vroedvrouwen, thuiszorgdiensten en Kind en Gezin.

Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties : we geven vorming aan medewerkers uit deze sleutelorganisaties. In functie van betere detectie en doorverwijzing leiden we deze brugfiguren op om kwetsbare zwangeren op te sporen, maar ook om hen te sensibiliseren van de nood aan tijdige en adequate zwangerschapsopvolging.

Aanpassing van financieringssystemen : o Mogelijk verminderde uitgaven door:

Verminderde (her)opnames Correcte doorverwijzing en overleg Reeds bestaande preventieve diensten (oa Kind en gezin) kunnen efficiënter

werken en de kwetsbare doelgroep beter bereiken. Dit kan leiden tot een gezondheidswinst op lange termijn.

Tijdig opsporen en verwijzen van postnatale depressies. Door vroeginterventie, daling ziektekosten.

de GVO-interventies rond tandzorg en gezond gewicht kunnen zorgen voor een daling van ziektekosten in het latere leven van moeder en kind.

Voordelen van borstvoeding o Toegevoegde kosten:

Inzetten van personeel door partners Vergoeding voor ervaringsdeskundigen/brugfiguren Vlottende financiering: vergoeding van maatschappelijk werkers voor

outreachend werk Change management : zie punt 1. b. iii.

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer6:

De verwachte impact op vlak van de zorgervaring van de patiënten en de mantelzorgers

Vroegtijdige ondersteuning op eerste lijn zorgt ervoor dat de tweede lijn ontlast wordt. Toegankelijkheid van bestaande diensten wordt vergroot voor kwetsbare zwangeren en

jonge ouders. Vertrouwen in hulpverlening wordt gecreëerd voor de geboorte wat ervoor zorgt dat ouders

in een later stadium van het leven van hun kind eerder geneigd zijn in een vroeg stadium hulp te vragen.

Elke kwetsbare zwangere krijgt via doorverwijzing de gepaste zorg, op het juiste moment, door de juiste persoon, op de juiste plaats, gedurende de vereiste tijdspanne. Er wordt integrale zorgverlening geboden waarbij de zwangere zich als totale mens geholpen voelt, zowel op psychisch, sociaal als lichamelijk gebied

Elke zorgvraag die gesteld wordt binnen het project krijgt een antwoord. Niemand blijft in de kou staan.

meer zelfvertrouwen en minder stress bij de jonge ouders, dus betere ontwikkelingskansen voor de baby

meer borstvoeding

6

11

empowerment van de moeders en de jonge gezinnen: Investeren in ruimer netwerk (formeel en informeel) zorgt ervoor dat gezinnen zich beter voelen, risico op o.a. postnatale depressie kleiner wordt

De verwachte financiële impact: schatting van kosten die gepaard gaan met deze actie en schattingen van efficiëntiewinsten (+ geef de oplijsting van verstrekkingen of diensten op dewelke verwacht wordt dat de actie een impact zal hebben die zal leiden tot efficiëntiewinsten)

Besparing door:

Minder ongeplande (sociale) opnames op spoedgevallendiensten efficiënter perinataal zorgaanbod waarbij de zorgactoren beter op elkaar ingespeeld zijn. De

zorg kan ook sneller tijdens de zwangerschap worden ingezet waardoor deze meer impact heeft. Dit geeft een gerichtere, goedkopere en efficiëntere zorgverlening.

voorkomen en vroeger opsporen van postnatale depressie Meer kennis over en aangepaste anticonceptie waardoor ongeplande, ongewenste

zwangerschappen worden vermeden Op langere termijn; impact op onkosten tandzorg en impact op obesitas bij kinderen door

tijdig en op maat uitgewerkt GVO voorlichting .

De verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de bevolking

Het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking : - Op korte termijn verwachten we effecten van het inzetten op gezondheidsvoorlichting aan

de jonge ouders zowel wat betreft uitleg op maat (individueel, in groep) over gezinsplanning en anticonceptie als over de normale te verwachten ziektebeelden en opvoedkundige uitdagingen bij de baby en het jonge kind.

- Studies naar lange termijn effecten van verhoogde stress tijdens de zwangerschap tonen duidelijk negatieve cognitieve, emotionele en gedragsmatige effecten op de kinderen. Onze inzet op het verminderen van stress bij de meest kwetsbaren is een investering waarvan de resultaten op termijn zichtbaar zullen zijn. Om de vicieuze cirkel van kansarmoede en de hierbij horende kwetsbaarheid voor chronische ziekte te doorbreken, moet ingezet worden van voor de geboorte en kan men het resultaat slechts op lange termijn verwachten .

Verminderen van onnodige opnames (bijv. huilbaby’s, voedingsproblemen..) Kwetsbare gezinnen hebben meer vertrouwen in de hulpverlening en zullen bij latere

vragen/problemen sneller de stap zetten om hulp te zoeken. Een vroege positieve ervaring in de hulpverlening leidt tot een efficiëntiewinst in de latere zorg, zeker bij kwetsbare doelgroepen.

De gerichte doorverwijzing van de perinatale coach (die als vertrouwenspersoon een grote invloed kan hebben) naar de reguliere (preventieve) diensten (oa kind en gezin) zorgt ervoor dat er meer vertrouwen is in deze diensten. Hierdoor kunnen zij hun werk efficiënter uitvoeren (oa vaccinaties, opvolgen van algemene ontwikkeling van het kind)

minder ongewenste zwangerschappen meer gezonde basisvaardigheden bij jonge kwetsbare gezinnen (tandzorg, obesitas, roken…)

De verwachte impact op vlak van equity

12

Dankzij de nauwe samenwerking krijgen kwetsbare bevolkingsgroepen toegang tot de reguliere hulp, zowel op vlak van vraagverheldering en doorverwijzing, als op vlak van toeleiding naar zorg. Tevens streeft het Perinti + project er naar een snellere en multidisciplinaire aanpak van zorgwekkende zorgmijders te realiseren.

De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals

Versterking/ondersteuning van de professional vb. in de doorverwijzing in complexe situaties, coaching, advies, …

Overleg, samenwerking en taakafspraken tussen actoren resulteren in geïntegreerde zorg. Door meer samenwerking en kennis van elkaars werkingen is er efficiëntiewinst.

Zorgverleners zullen sneller contact opnemen, informatie uitwisselen zo nodig en elkaar ondersteunen in de opvolging van zwaardere zorgvragen.

6. ZELF-EVALUATIE Dit onderdeel wordt tijdens de implementatie nog verder uitgewerkt in samenwerking met de wetenschappelijke equipe. Er wordt wel gevraagd om per actie eerste denkpistes weer te geven over indicatoren en de nodige datacollectie hiervoor.

a. De indicatoren om de impact en realisatie van de actie te meten (structuur, proces- of uitkomstindicatoren)7

Registratie van aantal inclusies in Perinti + Evaluatie van de doorverwijzingen op correctheid Registratie aantal groepsvoorlichtingen voor vrouwen en de partner + deelname-aantal Meting dmv een GVO kennistest bij de deelnemende vrouwen voor en bij het afsluiten van

de groepsbegeleiding Meting van zwangerschapsduur Perinti-mama’s om te vergelijken met gemiddelde waarden Meting van geboortegewicht Aantal dagen op kraamafdeling Aanwezigheid postpartumcontrole Vergelijking omkadering in het begin en op het einde van begeleiding Beleving kwaliteit zorg patiënt

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen data

nog te bepalen het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen

kindboekje, medisch dossier, de betrokken actoren

perinatale coaches, ziekenhuis, vroedvrouwen, … verantwoordelijken

nog te bepalen timing & frequentie

nog te bepalen

7. WANNEER

7

13

De timing van de uitvoering (horizon van 4 jaar met opschalingsplan). Bij de fasering van de verschillende acties moet men onder andere rekening houden met: Prioritaire behoeften geïdentificeerd bij de risicostratificatie van de populatie. De betrokken partners: vermijden van het gelijktijdig opstarten van meerdere acties

voor dezelfde partners en/of het te laat opstarten of betrekken van bepaalde partners. De financiële haalbaarheid: eerst enkele quick wins opstarten om dan later de

vrijgemaakte middelen te kunnen heralloceren in initiatieven die een meerkost met zich meebrengen.

Afhankelijkheden van de acties ten opzichte van elkaar (als de ene actie te laat kan opgestart worden bijvoorbeeld, wat betekent dat dan voor de andere acties?).

2017-2018 Aanspreken van brugfiguren uit de doelgroepen om de verwijzingen uit te breiden. Verder bekend maken en warm houden van het project bij de verwijzers

2018-2019 Overleggen met Kind en Gezin en andere betrokken partners in het Tiense die

opvoedingsondersteuning aanbieden. Uitwerken van een laagdrempelig aanbod op maat van de kwetsbare doelgroep. Een manier zoeken om dit te laten aansluiten bij bestaande aanbod (vb consultaties van Kind en Gezin).

Opstart groepsvoorlichting door een vroedvrouw

2019-2020 Samen met de vroedvrouwen, perinatale coaches en andere partners werken we de

gezondheidsvoorlichting verder uit. Om zeker te zijn dat alle deelnemende vroedvrouwen dezelfde adviezen geven en dezelfde richtlijnen gebruiken, zullen we deze samenbrengen en een standaardpakket van informatie en folders samenstellen.

Opstellen van een kennistest (ter evaluatie ) voor de zwangeren. Uitbreiden van het project naar meer landelijk gebied (Zoutleeuw, Landen...) Start module rond opvoedingsondersteuning

14

Actie 2: Door betere detectie en signalisatie komen tot een betere toeleiding en maximalisatie van sociale grondrechten


Detectie kinderarmoede wil gezinnen opsporen, die nu onder de radar zitten. Het is de bedoeling zo meer (kwetsbare) gezinnen te bereiken en te ondersteunen. Op deze manier willen we kinderarmoede in Tienen terugdringen. Het uitgangspunt is een goede kindertijd voor alle kinderen en jongeren in Tienen. Alle kinderen en jongeren moeten de kansen krijgen die ze nodig hebben om te kunnen ontwikkelen tot gelukkige kinderen en jongeren en later tot gelukkige volwassenen. Door kinderarmoede te detecteren in kinderdagverblijven en (voorlopig) lagere scholen kunnen deze gezinnen toegeleid worden naar de juiste diensten, v.b. CAW, Begeleid Wonen, Vrije tijd, huisarts, tandarts, …


Doordat gezinnen naar de juiste diensten worden doorverwezen krijgen zij de ondersteuning die ze nodig hebben. Belangrijk hierbij is wel dat zij zelf de regie behouden. Daarom dat de outreachers van het project de gezinnen zo laagdrempelig mogelijk proberen te benaderen. Zo ontstaat er een vertrouwens band en kunnen de gezinnen het beste geholpen worden. Er wordt samen met de gezinnen bekeken waar zij prioritair nood aan hebben en naar die desbetreffende dienst zal ook het eerst doorverwezen worden, v.b. een kind heeft dringend tandzorg nodig, maar is niet in regel bij de mutualiteit, dan zal er eerst doorverwezen worden naar de mutualiteit en pas nadien naar de tandarts. Gezinnen die de stap naar de desbetreffende diensten niet kunnen of durven zetten worden hierin begeleid door de outreacher. Zo worden drempels weggenomen.


Er zal een nauwe samenwerking zijn met kinderdagverblijven en basisscholen. Zij zullen voor de grootste toeleiding moeten zorgen binnen het project. Daarna zullen de outreachers de gezinnen moeten toeleiden naar de partners. Deze zijn: alle Tiense basisscholen (in eerste fase), alle Tiense secundaire scholen (in tweede fase), Vrij CLB, Kiwanis, LOP Tienen BaO, Stad Tienen-dienst sociale zaken, Stad Tienen-CB kind en gezin, Jeugddienst Tienen, Dienst onthaalouders, OCMW Tienen, Stadsbibliotheek Tienen, Regioteam Tienen K&G, CAW Oost-Brabant, KDV De Hartjes, KDV Ooievaarsnest, Landelijke kinderopvang, Landelijke thuiszorg, vzw De Bakermat, CLB Go! Leuven-Tienen-Landen, Wijkgezondheidscentrum Vierkappes, Gezinsbond, Solidariteit voor het gezin, Familiehulp, D.A.T


Mentaliteitsverandering, netwerkgerichte aanpak vertrekkende vanuit de vragen, noden en behoeften van de gezinnen.De partners ontwikkelden een gemeenschappelijke visie en aanpak die hun eigen organisatie of discipline overstijgt.

15

Er werd door de partners een gezamenlijk engagement ondertekend


Het kansarmoede cijfer in Tienen bedroeg in 2016 nog steeds 10,8%, wat boven het Vlaams-Brabantse gemiddelde ligt van 8,05%. We willen deze cijfers terugdringen. Studies bewijzen hoe vroeger men kansen creëert voor kinderen, des te groter is de impact op later leeftijd. Daarom willen we inzetten op kinderen en jongeren door armoede te gaan detecteren in eerste instantie in kinderdagverblijven en basisscholen.


Geen wettelijke struikelblokken.


Om kinderarmoede te detecteren zijn 1 voltijdse en 1 halftijdse kracht tewerkgesteld bij het OCMW. De Vlaamse overheid voorziet een bedrag van 54.431,46 euro per jaar en dit van 2014-2019Het OCMW voorziet een bedrag van 105.000 euro tot 2021.

2. VOOR WIE a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de doelgroep of subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …

De outreachers werken vanuit het Huis van het Kind en niet vanuit het OCMW. Dit omdat werd vastgesteld dat het OCMW voor heel veel gezinnen een te grote drempel is. Het Huis van het Kind is er voor alle (aanstaande) gezinnen met kinderen tot 24 jaar, maar heeft extra aandacht voor kwetsbare gezinnen. Deze extra aandacht houdt in dat kwetsbare gezinnen extra begeleid zullen worden om hen toe te leiden naar het vrijetijdsaanbod, naar vormingsavonden, naar de partners van het Huis van het Kind die hen extra ondersteuning kunnen bieden in het opvoeden van hun kinderen waar nodig.


De gezinnen zullen in eerste instantie aangesproken worden door de kinderdagverblijven en de scholen over het Huis van het Kind, wanneer zij een vermoeden hebben van kansarmoede binnen het gezin. Met het akkoord van het gezin wordt er contact opgenomen met een outreacher die het gezin contacteert en een afspraak met hen maakt op een voor hen laagdrempelige locatie. Dit kan de school of het kinderdagverblijf zijn, dit kan ook thuis zijn, …

3. DOOR WIE

16

a. De verantwoordelijke partner, die een leidinggevende rol opneemt voor de uitvoering van deze actie

Het Huis van het Kind is de trekker van het project en neemt de coördinatie op zich. De twee outreachers zullen de detectie op zich nemen en als draaischijf fungeren naar de betrokken partners toe. Wanneer er drempels en/of knelpunten worden gedetecteerd bij een bepaalde dienst zal dit met de desbetreffende dienst besproken worden. Wanneer er knelpunten op beleidsniveau worden gedetecteerd, worden deze doorgegeven aan de stuurgroep van het Huis van het Kind. In deze stuurgroep zetelen de politiek verantwoordelijken die dit op de agenda van het beleid kunnen zetten.

b. De betrokken partners bij de actie VCLB Tienen Kiwanis LOP Tienen BaO Stad Tienen-dienst sociale zaken Stad Tienen-consultatiebureau K&G Jeugddienst Tienen Dienst onthaalouders OCMW Tienen Stadsbibliotheek Tienen Regioteam Tienen K&G CAW Oost-Brabant CKG De Schommel Begeleid Wonen Tienen RISO Vlaams-Brabant VZW De Hartjes (kinderdagverblijf) VZW Ooievaarsnest (kinderdagverblijf) Landelijke kinderopvang VZW Landelijke thuiszorg VZW VZW De Bakermat CLB Go! Leuven-Tienen-Landen Wijkgezondheidscentrum Vierkappes Gezinsbond VZW Solidariteit voor het gezin Familiehulp D.A.T.




17

Niet van toepassing aangezien de dienstverlening van het Huis van het Kind gratis is.Indien geen bedrag wordt voorgesteld in het kandidaatsdossier als financiële bijdrage van de rechthebbende, zal worden aangenomen dat geen enkele financiële bijdrage aan de rechthebbenden zal worden gevraagd.



Empowerment van de gezinnen . Door een warme toeleiding naar de nodige diensten willen we gezinnen versterken. We willen het ondersteunende netwerk vergroten zodat gezinnen de kracht krijgen om hun situatie in handen te nemen. Door gezinnen te versterken krijgen kinderen en jongeren meer kansen. Dit leidt tot een gevoel erbij te horen, er te mogen zijn, … wat hen gelukkiger zal maken. Het uiteindelijk doel van het project is dat we samen alle kinderen en jongeren in Tienen een goede kindertijd bezorgen. Dit heeft een impact op hun latere leven (dus geen onmiddellijke impact, maar impact op lange termijn). We hopen zo de vicieuze cirkel die kansarmoede vaak heeft, te kunnen doorbreken.

Changemanagement : door gezinnen hun netwerk te verbreden, hen te versterken en in te spelen op hun noden en behoeften (zelfregie) hopen we een mentaliteitsverandering te bekomen.



Gezinnen worden correct geïnformeerd en warm toegeleid naar de juiste partners, zowel op vlak van gezondheid als welzijn,Door een dienstoverschrijdende samenwerking van de partners kunnen gezinnen beroep doen op een geïntegreerd aanbod.


Aangezien er een grotere toeleiding naar de verschillende partners zal gebeuren zullen de kosten in eerste instantie verhogen. De efficiëntiewinsten kunnen pas gemeten worden op langere termijn. Daar is nu geen zicht op.


8 Éénzelfde actie kan tegelijkertijd beantwoorden aan meerdere componenten. 9 Niet elke actie hoeft tegelijkertijd op alle doelstellingen gericht te zijn.

18

Niet van toepassing.


Niet van toepassing


Door gerichte en warme doorverwijzing voorkomen we dat partners onnodig tijd steken in dossiers die niet voor hun dienst bestemd zijn. Dit bespaart tijd voor de professionals. Door kwaliteitsvolle dienstverlening te bieden verhoogt de tevredenheid en professionaliteit.

Complexe situaties worden een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Actoren worden ondersteund en kunnen beroep doen op de nodige expertise binnen het

netwerk, waardoor het gevoel ‘er alleen voor te staan’ gecounterd wordt.



Aantal bereikte/doorverwezen gezinnen

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor:Momenteel werkt CEDES (vormingsorganisatie in de bestrijding van kinderarmoede) een registratie – en evaluatieplan uit

7. WANNEER





Voorstel timing.

Start van het project: 01/09/2017

10 Soms is een bepaalde impact moeilijk meetbaar, dit mag echter niet leiden tot het vermijden van deze actie. Ook zullen sommige indicatoren van toepassing zijn bij meerdere acties, deze indicatoren dienen dan ook bij elk van deze acties vermeld te worden.

19

Actie 3: Een professionele re-integratie voor chronisch zieken

1. WAT & HOE

a. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen?

In geval van arbeidsongeschiktheid, door meer medisch inhoudelijk overleg, communicatie en samenwerking tussen TRIOhuisarts, arbeidsgeneesheer en adviserend geneesheer ziekenfonds de reïntegratie van de (chronisch ) zieke, op de arbeidsmarkt bevorderen.

Een communicatie en overlegmodel en structuur uitbouwen tussen TRIO huisarts, arbeidsgeneesheer en adviserend geneesheer ziekenfonds.

Werknemers die arbeidsongeschikt erkend worden of zijn ikv art 100 § 1 RIZIV wet , tijdens consultatie huisarts of tijdens consultatie adv gen (evaluatie arbeidsongeschiktheid ikv art 100 § 1 ZIV wet) actief motiveren tot het zelf actief zetten van stappen naar werkhervatting .

Deze actie ligt volkomen in de lijn van de KB K Peeters en M De Block, maar wil de actie hierin specifiek ondersteunen op lokaal vlak en met focus op kans-armen , laaggeschoolden en evt. op het ogenblik van aanmelding vallend onder de bevoegdheid van wetgeving rond invaliditeit en ontvanger van uitkeringen alsdusdanig (tijdelijk > 66% arbeidsongeschikt) , en/of resorteren onder de RVA-reglementering , al dan niet met beperkingen of erkend als blijvend > 33% arbeidsongeschikt.

Arbeidsongeschikte werknemers met nog arbeidscontract :

Schriftelijk doorverwijzen naar arbeidsgeneesheer van het bedrijf of de interbedrijfsgeneeskundige dienst IBGD

> in uitzonderlijk geval starten KB Kris Peeters 28 10 2016

Arbeidsongeschikte werknemers zonder contract ( recht op RVA uitkering )

doorverwijzen naar paramedicus, arbeidsbegeleiding , VDAB , GTB om evt schriftelijke inventaris op te maken: wat zijn de rest – arbeidscapaciteiten ?

> snelle en laagdrempelige arbeidstrajectbegeleiding door GTB , VDAB , interimbureau , …

> in uitzonderlijk geval starten KB Maggie De Block 08 11 2016

Deze actie zou moeten kunnen toe bijdragen dat de betrokken doelgroep en/of individu zich door middel van een snelle en eenduidige begeleiding, advies én aanmoediging van het TRIO huisarts , adviserend geneesheer terug snel meer geïntegreerd voelt in het maatschappelijk gebeuren, waarvan arbeid voor velen een essentieel onderdeel vormt zowel in het relationeel proces met anderen als ter versterking van het gevoel van eigenwaarde ( fysisch , psychisch en maatschappelijk welzijn )

Op lokaal vlak blijkt dat meerdere gemeenten uit de betrokken regio kampen met hoger dan gemiddelde werkloosheidscijfers – waarbij we er van kunnen uitgaan dat in deze populatie alleszins een deel van de doelpopulatie omvat zit.

Welk theoretisch model bij voorkeur ?

Op basis van het arbeidsreïntegratie model W Schaufeli, A Bakker , J De Jonghe ( Handboek Psychologie van arbeid en gezondheid 2003 ) kan een analyse gemaakt worden van de factoren die van invloed zijn op het reïntegratieproces.

20

De succeskans van het reïntegratieproces hangt af van:

de mogelijkheden van de persoon : fysiek , mentaal , psychisch , sociaal , opleiding , … de organisatie waar hij werkt of zou willen werken; de maatschappelijke omgeving ( dorp, stad, openbaarvervoer,veel industrie … ) kwaliteit van het reïntegratie-instrumentarium gericht op afstemming tss persoon en werk

o één van de “ instrumenten “ is een goed communicatie en overleg model/structuur tussen artsen 1ste lijn TRIO huisarts , arbeidsgeneesheer , adviserend geneesheer

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg:

i. op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-niveau)

Ontwikkeling van een transitioneel communicatie - en overlegmodel met betrokkenheid van de arbeidsongeschikte chronisch zieke , de 1ste lijn artsen TRIO en andere partners

Tijdens een periode arbeidsongeschiktheid door ziekte of ongeval consulteert de arbeidsongeschikte werknemer normaal gezien, elk van de 3 artsen, onafhankelijk van elkaar . Communicatie verloop heden zeer vaak fragmentarisch via de patiënt ( bvb : brief mee geven , “ mijn huisarts zegt “ … ) .

Wanneer de 3 artsen met elkaar doelgericht rechtstreeks communiceren, uiteraard met nog steeds de pt centraal, dan is dit een ander en beter communicatie model . Dit model van communicatie tss behandelend huisarts , preventie arts arbeidsgeneesheer ( die de werkplek kent ) en adviserend geneesheer (die de controle ZIV arbeidsongeschiktheid wettelijk uitoefent) kan tot meer constructief overleg , eenduidig advies en tot een meer efficiënt arbeidsreïntegratie- proces leiden

Het gaat om een multidisciplinaire benadering : discipline-overschrijdend ( niet alleen huisarts , .. ) , lijnoverschrijdend ( ook 2delijn bij betrekken ), sector- overschrijdend ( bvb ook begeleidende partners, niet - artsen, kine ,psycholoog, … bij betrekken )

Door de integratie van minimum 3 disciplines : streven naar continuïteit en stroomlijnen (stap voor stap ) van het herstelproces van arbeidsreïntegratie, en het voorkomen van langdurige arbeidsongeschiktheid en inactiviteit met dito loonverlies, psychosociale en familiale neveneffecten

Huisarts moedigt de pt aan om zelf opnieuw actief aansluiting te zoeken bij arbeidsmarkt of sociale participatie = empowerment van de patiënt

Huisarts of adviserend geneesheer verwijst actief ( brief meegeven, telefoneren … ) naar arbeidsgeneesheer of persoon / instantie die arbeidsreïntegratie proces kan begeleiden .


Meer intensieve communicatie en gestructureerd overleg tussen huisarts, arbeidsgeneesheer en adviserend geneesheer

Meer communicatie tss artsen eerste lijn en instanties en personen die actief zijn mbt “ arbeidsreïntegratie “, preventie ,behandeling , rehabilitatie , revalidatie Meerdere actoren uit de gezondheidszorg , in casu de verschillende geledingen der artsen op de eerste lijn , maar ook vanuit de preventieve sector dienen zich hiertoe in zgn. TRIO groepen te verzamelen (huisarts – adviserend geneesheer- RVA raadsgeneesheer – arbeidsgeneesheer- …..)

De verschillende diensten uit deze sectoren dienen begeleid te worden in het faciliteren van het overleg – daarbij zijn de spelers: de huisartsenkring , de mutualiteiten , de arbeids geneeskundige diensten en RVA/VDAB

21

De ontwikkeling van een overleg en communicatie – model mbt arbeidsreïntegratie heeft als doel om een geïntegreerde benadering uit te werken voor de arbeidsongeschikte ( chronisch ) zieke populatie in de regio.

Om dit te realiseren is er nood aan gezamenlijke afstemming en komen tot afspraken zodat de rol en taak , deskundigheid , verantwoordelijkheid , … van elke partner duidelijk is voor de patiënt en de betrokken partners .

Hierbij zal er aandacht besteed worden aan screening van de doelgroep, implementatie van adviezen op basis van de gedetecteerde noden, de uitbouw van een formeel en informeel netwerk, casemanagement, gerichte gegevensdeling en eigenkrachten benadering.

De betrokken hulpverleners bekwamen zich in motivationele gespreksvoering met aandacht voor empowerment. Dit gebeurt in aftoetsing en in cocreatie met de ervaringsdeskundigen van vzw TAO De Link vzw

Door de samenwerking tussen de artsen van de eerste lijn ( TRIO ) en andere partners groeit het vertrouwen in elkaar en kan men werken aan ‘ontschotting’.

Integratie tussen arbeid en ziekte/gezondheid, formeel en informeel netwerk wordt gerealiseerd.

Voor specifieke situaties zal beroep gedaan worden op de andere acties die ontwikkeld worden in de regio, zoals bvb arbeidstrajectbegeleiding of ( disability )casemanagement.

Samenwerking tussen 1ste en 2de lijn ( artsen specialisten ) en paramedisch medewerkers ( kine, psycholoog , verpleegkundige , CAW , CGGZ , … )


Mentaliteitsverandering, netwerkgerichte aanpak vertrekkende vanuit de vragen, noden en behoeften van de arbeidsongeschikte werknemer en hun netwerk (informeel en professioneel, werkplek)

De artsen 1ste lijn TRIO en hun partners ontwikkelen een gemeenschappelijke visie en aanpak die hun eigen organisatie, beroepsgroep of discipline overstijgt.

bvb langdurige arbeidsongeschiktheid / invaliditeit , moet kost wat kost , proactief vermeden en beperkt worden in tijd en omvang


Pro-actieve acties en begeleiding ontwikkelen , zowel naar doelgroep , subdoelgroep , als individuele arbeidsongeschikte zieke toe .

C. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.)

Het aantal langdurig arbeidsongeschikte zieken stijgt de laatste jaar tgv verschillende maatschappelijke factoren ( bvb : verhogen pensioenleeftijd , beperken van mogelijkheid van brugpensioen , … ). Dit is welbekend vanuit media , cijfers RIZIV , …

Anderzijds wenst de overheid in te zetten op meer en langere participatie van mensen aan het arbeidsproces

Obv KB 28 05 2003 , obv RIZIV wet , obv recente KB ’s reïntegratie KB Kris Peeters 28 10 2016 en KB Maggie De Block 08 11 2016 is het een maatschappelijke doelstelling en wettelijk verplicht om

22

arbeidsongeschikte korte – of langdurig ( chronisch ) zieke werknemers , werklozen of mensen met beperkingen, chronisch zieken snel te reintegreren

Vele wetenschappelijke literatuur documenteert dat snelle werkhervatting , of arbeidsparticipatie algemeen, bijdraagt tot fysiek, psychisch en maatschappelijk welzijn ( literatuur op aanvraag )

Factoren zoals gezondheid , psychosociaal welbevinden, financiële situatie, chronische ziekte, draagkracht van de arbeidsongeschikte patiënt…. en zijn netwerk worden beter opgevolgd dank zij een geïntegreerd en doelbewust overleg en aanpak TRIO huisarts , arbeidsgeneesheer , adviserend geneesheer .

Bijzondere aandacht , vroegdetectie , dispatching, versterking /empowerment en reïntegratie zal besteed worden aan laaggeschoolde , (werkloze) zwangere vrouwen

d . Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?Neen, er zijn geen wettelijke beperkingen strictu senso .

NB Het wettelijk kader voor deze actie is aanwezig en zou moeten van start gegaan zijn 01 01 2017 , op het terrein evenwel dient hieromtrent nog zeer veel gefaciliteerd en geconcretiseerd te worden waarin wij de taak van de zorgcoach graag bestendigen.

e. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).Huisarts, arbeidsgeneesheer, adviserend geneesheer.

De verschillende solo huisartsen , groepspraktijken , wijkgezondheidscentra , arbeidsgeneeskundige diensten, ziekenfondsen, RIZIV , FOD Werk … besteden reeds veel personeel, informatie, tijd , mankracht en geld aan het reïntegratie proces van chronisch ( arbeidsongeschikte ) zieken in arbeidsmarkt en meer algemeen maatschappij( sociale integratie )

Er is niet rechtstreeks nood aan méér specifieke menselijke, financiële, structurele middelen

Vooral nood aan een gemeenschappelijk ,ontworpen én gedragen in consensus, overleg- en communicatie model en structuur . Model dat ook bekend is, erkend is door patiënt zelf , de partners van TRIO ( bvb paramedici … ) , werkgevers , overheids instanties , … enz

Het model groeit best vanuit de 1ste lijn ( dus niet “ opgelegd van bovenaf “ )

Inzetten van artsen 1ste lijn ( tijd en ruimte , en evt plaats vrijmaken voor communicatie en overlegmodel, en dus onrechtstreeks een effecienter reïntegratie model.

Inzetten op overleg en samenwerking voor de leden van het TRIO

De hulp- en zorgverleners zullen taken en verantwoordelijkheden opnemen die momenteel niet vergoed worden. Hierbij denken we voornamelijk aan coaching, afstemming en overleg, opbouwen netwerken, gebruik van klassieke en meer moderne communicatie middelen .

23



Kandidaten die in aanmerking komen voor deze actie gaat

Vanaf schoolverlaters (leeftijd 18 jaar)

Tot de leeftijd van ca.65 jaar, zeker gezien de huidige maatregelen rond pensionerings leeftijd , afbouw mogelijkheid brugpensioen en bepaalde vormen tijdskrediet.

Wij denken op de eerste plaats aan zieke werknemers die in aanmerking komen voor het reguliere arbeidscircuit maar zeker ook aan personen die zouden in aanmerking komen om te werken in een beschermde omgeving, als aan vrijwilligerswerk, buurtwerk ….

Bijzondere aandacht aan zwangere vrouwen, al dan niet laaggeschoold, werkloos , alleenstaand , …risicozwangerschappen (medisch, psychologisch, sociaal … )

Secundaire begunstigden zijn: de familie (bvb terug deeltijdse of voltijdse arbeid verrichten = terug meer inkomen, minder kans op armoede ….), de werkgever ( minder uitgaven voor uitgaven gewaarborgd inkomen ) de buurt ,… onze maatschappij.

Aanbreng van de betrokken kandidaten kan zowel

Eerst en vooral de huisarts zelf.

Vanuit de organisaties die de controle arbeidsongeschiktheid , werkloosheid uitvoeren (mutualiteiten / RVA ) als vanuit preventiediensten , arbeidsgeneeskunde , als sociale diensten (maatschappelijk werk , sociaal verpleegkundigen , CAW , CGGZ…)

Info hier naartoe dient dan ook op vakkundige wijze overgebracht te worden zodanig dat betrokken patiënt / arbeidsongeschikte of werkloze ( chronisch ) zieke goed kunnen ingelicht worden rond welke acties er zouden kunnen gebeuren ivm arbeidsreïntegratie en ook de actieve medewerking van de patiënt optimaal kan georganiseerd en begeleid worden.


Door ziekenfondsen : standaard info na ontvangst aangifte arbeidsongeschiktheid door huisarts

Werknemers die arbeidsongeschikt erkend worden door RIZIV worden reeds uitgebreid geinformeerd door brieven , website, info avonden van mutualiteiten

Niet enkel Tienen en Landen .

Mondeling aan patiënten / werknemers

Meer specifieke concrete individuele info acties, specifiek voor regio Tienen Landen , kunnen uitgewerkt en geïmplementeerd worden.

Overleg en info avonden te organiseren voor lokale huisartsenkring, arbeidsgeneesheren en adviserend geneesheren werkzaam in de regio.

24

Ook model en methode te ontwerpen voor individueel en informeel overleg tss TRIO huisarts , arbeidsgeneesheer en adviserend geneesheer + dito weergave in medisch dossier ( bvb Health one ? enz .. )

Er is ook reeds een meer algemene maatschappelijke tendens (cfr berichtgeving media, sociaal secretariaten, mutualiteiten, vakbonden , …) om mensen te infomeren over het nut van snelle werkhervatting bij arbeidsongeschiktheid door ziekte of ongeval, chronische ziekte, zwangerschap of na zwangerschap ,…. tijdskrediet, wat igv ziekte of handicap pasgeborene ? …chronische zorg noodzakelijk voor het jonge kind enz ….

Inclusie zal vooral gebeuren door de huisarts die meestal zijn chronische zieke (arbeidsongeschikte ) patiënt kent en regelmatig ziet op consultatie . Uiteraard zullen ook arbeidsgeneesheer ( preventie ) en adviserend geneesheer ( controle ) ptn/ werknemers geïncludeerd kunnen worden voor een individueel TRIO overleg op maat.


uitvoering van deze actieDe verantwoordelijke partner is de individuele huisarts in concreto en/of de huisartsen ( Tiense en Landense huisartsen en hun huisartsenkring) in het algemeen

Op een breder vlak wordt er in de loop van dit deelproject verantwoordelijkheid opgenomen door TRIO van huisarts, arbeidsgeneesheer en adviserend geneesheer.

Een soort “ leidinggevend TRIO “ dat de rol van lokale change agent / change manager / managementteam op zich neemt en de andere collega’s artsen 1ste lijn informeert, motiveert adviseert, begeleid, ondersteunt …

oplijsting van alle huisartsen, arbeidsgeneesheren, adviserend geneesheren per naam noodzakelijk > LIJST

informatie avonden en opleidingen ( bvb ivm wetgeving … ) organiseren

b. De betrokken partners bij de actie Maximaal aantal huisartsen ( huisartsen netwerk ), arbeidsgeneesheren en adviserende

geneesheren werkzaam in de regio. Artsen specialisten ziekenhuis; bvb afspreken: voorschrijven en bewaken van het proces

arbeidsongeschiktheid en reïntegratie = specifieke taak huisarts ? ism TRIO Kinesisten, klinisch psychologen. Maatschappelijk werk van verscheidene Tiense organisaties ( mutualiteit, ziekenhuis, WGC,

OCMW, sociale werkplaatsen … ) Werkgevers, KMO ‘s, kleine zelfstandigen Vrijwilligersorganisaties Hier ook VDAB en jobcoaches benomen?

Maw door deze ruime insteek zal ook overleg met lokale werkgevers, beschutte werkplaatsen, sociale organisaties en instanties en vzw’s waar vrijwilligers werk aangeboden wordt , zich opdringen en zullen met oa de sociale diensten van verzekeringsorganismen en ziekenhuizen, … de nodige pistes en actieplannen dienen opgesteld te worden.

Engagement van de verschillende partners om personeel in kennis te stellen en te betrekken bij de ontwikkeling, implementatie en opvolging van het communicatie - en overleg model TRIO en dus reïntegratie.

25

4. ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN/DIENSTEN Voor acties waarbij het gaat om een rechtstreekse verstrekking voor rechthebbenden waarvoor vandaag geen regelgeving bestaat (via nomenclatuur of andere) en waarvoor u een financiële bijdrage van de rechthebbende verwacht: NVT


Consultatie huisarts : remgeld of derde betalende

Arbeidsgeneesheer : werkgever of financiering via KB ( wanneer? )

Adviserende geneesheer : de arbeidsongeschikte verzekerde kan in bepaalde situaties aanspraak maken op financiële stimuli ( bvb bij deeltijdse werkhervatting ikv art 100 § ZIV wet , stage contracten GIBO ,VOP premie , … RIZIV enz … > concrete oplijsting te maken ?


Indien geen bedrag wordt voorgesteld in het kandidaatsdossier als financiële bijdrage van de rechthebbende, zal worden aangenomen dat geen enkele financiële bijdrage aan de rechthebbenden zal worden gevraagd. = AKKOORD

Er wordt idd géén enkele financiële bijdrage aan de rechthebbenden gevraagd.

Integendeel : bij snellere gedeeltelijke of volledige werkhervatting /arbeidsreïntegratie steeds financieel meer inkomsten voor betrokken arbeidsongeschikte verzekerde ,

Bovendien secundaire winst : minder gewaarborgd inkomen te betalen voor werkgever , minder aanwerving van interims ter vervanging van langdurig afwezige zieken / arbeids ongeschikten , minder uitgaven sector arbeidsongeschiktheidsuitkeringen RIZIV ,…



Empowerment van de patiënt : motiveren van pt door artsen TRIO tot zelf actief stappen zetten naar arbeidsreïntegratie .

De eigen kracht benadering wordt mee opgenomen in de actie en draagt zeker bij tot algemene re-integratie arbeidsmarkt en maatschappelijke participatie.

Werkbehoud, socio-professionele en socio-educatieve re-integratie;

Door (een model van -) overleg en communicatie tussen TRIO huisarts , arbeidsgeneesheer en adviserende geneesheer en gezamenlijk eenduidig motiveren en begeleiden van de arbeidsongeschikte ( chronisch ) zieke gebeurt reïntegratie sneller en efficiënter

Preventie

Door betere samenwerking en snellere reïntegratie : preventie van langdurige arbeids ongeschiktheid en inactiviteit , langdurig loonverlies , preventie ziekteverzuimkosten voor werkgever …

11

26

Het communicatie en overlegmodel model TRIO wil ook inzetten op vroegtijdige detectie van ziekte en risico arbeidsongeschiktheid, zodat langdurige invaliditeit kan voorkomen worden.

Preventie van het verhoogd risico op langdurige arbeidsongeschiktheid , niet – sociale participatie , sociale isolatie, … in concreto ook van zwangere vrouwen ( arbeidsongeschikt , werkloos , laaggeschoold ….)

Aanbieden van de nodige ondersteuning om doelstellingen te realiseren.

Hiervoor zal ook samen gewerkt worden met andere instanties ( Mutualiteiten , VDAB , UNIV ,ziekenhuis CGGZ , Kind & Gezin , OCMW , VDAB , RVA , … )

Voorkomen van herval arbeidsongeschiktheid

Overleg en coördinatie;

Meer gestructureerd en intensief overleg tss artsen eerste lijn TRIO

Samenwerkingsprotocol en communicatie- en overleg model tss huisarts , arbeids geneesheer, adviserend geneesheer houdt in dat er overdracht en communicatie medisch inhoudelijk is over het fenomeen “ arbeidsongeschiktheid “ . Dit om de continuïteit een eensgezindheid tussen de verschillende disciplines en lijnen te garanderen.

Coördinatie zal veelal moeten opgenomen worden door één van de partners eerste lijn .

Voor complexe situaties is een lokaal georganiseerd multidisciplinair “ ad hoc “ overleg noodzakelijk om de doelstellingen ( snellere arbeidsreïntegratie ) te kunnen halen.

Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties, familie-organisaties en ziekenfondsen ;

Patiënten organisaties ( lokale en nationale ) worden mee betrokken en hun inbreng en adviezen worden geïmplementeerd . Specifieke wetgeving , taken kennis , kundigheid en administratieve en logistieke ondersteuning van ziekenfondsen ( RIZIV ) ikv wettelijk verplichte ziekteverzekering worden benut

Geïntegreerd patiëntendossier;

De overheid en huisartsen organisatie Domus Medica is bezig met geïntegreerd patiëntendossier. Het doel is hierbij aan te sluiten ook ikv KB ’s reïntegratie

Geïntegreerd arbeidsongeschiktheidsdossier ( nog uit te werken ? ) :

Er is nood aan een digitale tool voor gegevensdeling zoals wordt voorzien in Tetyrs

Deze tool moet voldoen aan volgende voorwaarden :

o Respect voor privacy, toestemming van de patiënto Evt toegang voor patiënt (beheerder) en evt zijn netwerk, met name:

Formele (geneesheer specialist ) en evt informele zorg ? RIZIV-verstrekkers ( kine , …) en niet-RIZIV-verstrekkers( psycholoog , ..)

o Gebruiksvriendelijkere toepassing o Overbrengen van gegevens naar evt nieuwe toepassingo Contactgegevens van iedereen die bij patiënt betrokken iso Verbinding met alle elektronische dossiers van de betrokken partners

(multidisciplinair), a EMDo Onderlinge communicatie moet mogelijk zijn.

27

Multidisciplinaire guidelines;

Zowel in wetenschappelijke literatuur, bij wetenschappelijke verenigingen huisartsen , arbeidsgeneesheren , verzekeringsgeneesheren vinden we multidisciplinaire guidelines ….

als zowel bij RIZIV , KCE … allen beschikken reeds, of ontwikkelen verder multidisciplinaire guidelines ikv arbeidsreïntegratie , aangepaste arbeid , …enz

Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur;

Door meer overleg en samenwerking artsen eerste lijn is het mogelijk om ook lokale schriftelijke afspraken te maken ivm kwaliteitsvolle en efficiëntere arbeidsreïntegratie

Change management.

Integratie van – en overleg over “ behandeling arbeidsongeschiktheid + “ preventie arbeidsongeschiktheid “ + “controle arbeidsongeschiktheid “ zal leiden tot verandering. Iedere arts zal niet meer alleen en geïsoleerd het fenomeen “ arbeidsongeschiktheid “ en “ arbeids- of sociale reïntegratie “ moeten evalueren en beslissen .

Meer kwaliteitsvolle , effectieve en efficiëntere samenwerking en communicatie tss verschillende artsen van de eerste lijn regio Tienen zal verandering in het geneeskundig denken en handelen te weeg brengen. Deze “ change “ zal door ervaren collega ’s met interdisciplinaire bril en ervaring, moeten begeleid worden

De huisarts kan door samenwerking en communicatie met preventie arts en controle arts meer impact en sturing hebben op de zorg / behandeling van zijn, door ziekte of ongeval, arbeids ongeschikte of werkloze patiënt .

De betrokken artsen bekwamen zich in motivationele en empowerende gespreksvoering met aandacht voor de eigen-krachten benadering.

o Mogelijk te vermijden uitgaven door: verminderde consultaties verminderde technische onderzoeken verminderde gezondheidszorgverstrekkingen klinieken

o Toegevoegde kosten/tijd /energie : Opnemen van coachende rol , al dan niet vrijwillig door oudere

ervaren artsen Casemanagement. Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de

omgeving

De re-integratie en her tewerkstelling zou in deze dan ook een duidelijk impact kunnen hebben op het welbevinden van betrokken personen.

We bekomen niet enkel een mogelijke re-integratie in het arbeidscircuit en dit heeft vaak verstrekkende gevolgen zowel op maatschappelijk, familiaal als sociaal vlak .

Door deskundig overleg tussen de betrokken zorgactoren en de spelers op het veld van de arbeidsmarkt zal zeker voor de hulpverleners een betere voldoening en hoger zelf estimatie kunnen bereikt worden , terwijl de werkgevers en sociale diensten mogelijks een minder grote ergernisfactor zouden kunnen ondervinden door een daling van nutteloze kost en langdurige afwezigheid .

28



Patiënten worden correct geïnformeerd en begeleid door geintegreerd TRIO en evt toegeleid naar de juiste partners ; zowel op vlak van gezondheid, welzijn, werkhervatting, arbeids reïntegratie en sociale reïntegratie

Door de samenwerking kan de patiënt en zijn netwerk, 1ste lijn , paramedische beroepen en sociale instanties ( Mutualiteit, K&G, CGG, OCMW, VDAB, Vakbond, Familiehulp , Solidariteit voor Gezin Thuisverpleging , … , … ) beroep doen op een geïntegreerd aanbod van TRIO huisarts , arbeidsgeneesheer , adviserend geneesheer ziekenfonds .

Door de samenwerking kan de patiënt en zijn netwerk beroep doen op een geïntegreerd aanbod. Evt langdurige - of snel herval arbeidsongeschiktheid kan worden vermeden.


Besparing door:

Arbeidsongeschikte werknemer ontvangt sneller terug een inkomen uit arbeid Minder gezondheidszorgconsumptie ( technische onderzoeken , …) Elke arbeidsongeschikte werknemer (V/M) ontvangt eenduidige klare en heldere adviezen,

beslissingen, administratie …. Tgv betere communicatie en overleg door TRIO


Cfr literatuur : wanneer “ invaliditeit en inactiviteit “ kan beperkt worden op populatie niveau : minder obesitas, minder diabetes, minder hart en vaatziekten , minder mentale en psychosociale problemen , …

In bijzonder voor kansarme ( al dan niet werkloze ) zwangeren wordt er gestreefd naar : minder gecompliceerde zwangerschapfysiek , psychisch sociaal … , minder inactiviteit postpartum …


Door het aanbieden van samenwerking TRIO 1ste lijn, administratieve en psychosociale ondersteuning, informatie en advies over wetgeving, maatregelen, tegemoetkomingen en voordelen, willen we de toegankelijkheid en effectiviteit van snelle en eenvoudige arbeidsreïntegratie modellen , maatregelen , acties … optimaliseren en implementeren .

Consequente, concrete, efficiënte actie en interventie op lokaal niveau , in Tienen dmv de eensgezinde en professionele kennis , overleg en samenwerking van TRIO


12

29

Voorkomen van langdurige arbeidsongeschiktheid en snelle arbeidsreïntegratie heeft ook impact op gezondheidsprofessionals.

Minder administratie, minder frustratie, .. snel oplossingsgericht denken & doen door TRIO in rechtstreeks overleg met arbeidsongeschikte, al dan niet ,langdurig chronische zieke

Minder gezondheidszorgconsumptie, meer kwaliteitsvolle zorg kunnen leveren leidt tot hogere tevredenheid, verhogen professionaliteit, onderlinge erkenning en bewustmaking van de verschillende kennis, deskundigheid , verantwoordelijkheid , rollen en taken, ….

Doelstellingen overleg – , communicatie - & zorgmodel TRIO Complexe situaties worden een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Actoren, collega ‘s artsen 1ste lijn worden ondersteund en kunnen beroep doen op de

nodige expertise binnen hun netwerk van beroepsgroep huisartsen / arbeidsgeneesheren / adviserend geneesheren , RIZIV ,…. waardoor het gevoel ‘er alleen voor te staan’ gecounterd wordt.

Deskundigheidsbevordering en draagkracht van het TRIO vergroten door regelmatig overleg en vorming ( individueel en collectief ) binnen de peer groep, waardoor zij langer kwaliteitsvolle zorg en maatregelen arbeids – en sociale reïntegratie kunnen bieden.

Samenwerking en taakafspraken tussen ook de andere actoren. ( kine , psy , specialist , soc assist , jobcoach GTB of VDAB , …

Implementatie en opvolging van regionale richtlijnen en afspraken



Bvb . Aantal primaire arbeidsongeschikten ( < 1 jaar ) en invaliden voor en na 4 jaar ?

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen dataData ivm ZIV arbeidsongeschiktheid kunnen bekomen worden via de verschillende ziekenfondsen of via RIZIV ( dienst uitkeringen )

Data ivm indirecte baten/ financiële winst ( bvb minder consumptie van gezondheidszorg verstrekkingen ) kunnen bekomen worden bij RIZIV

Data ivm tevredenheid : enquêtes bij artsen 1ste lijn zelf , arbeidsongeschikte chronisch zieken en hun familie , ..

het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelenBvb : officiele overheidsstatistieken ,federaal , regionaal , lokaal, … gevalideerde vragenlijsten …

de betrokken actorenArtsen zelf

Officiële instanties zoals RIZIV , statistieken van de plaatselijke ziekenfondsen …

13

30

verantwoordelijkenArtsen 1ste lijn en hun vertegenwoordigers bij verschillende organisaties en instanties …

timing & frequentieOnderling af te spreken in de loop van het project

7. WANNEER





Voorstel timing.

Oktober 2017 – september 2018

- Formeel theoretisch overlegmodel en - structuur van een eerste beperkt piloot TRIO opzetten en uittesten

- Deelnemende artsen eerste lijn regio Tienen Landen oplijsten , informeren en motiveren, samenbrengen rond de tafel ,informatie ronde , voorstellen uitwerken , consensus bereiken > Samenbrengen ondersteunende informatie en cijfers om de doelgroep duidelijk en zeer concreet af te bakenen.Uitwerken van een overleg en communicatie protocol TRIO.

- Bekwamen van betrokken actoren in motivationele gespreksvoering en eigen krachten benadering.

- Vastleggen model samenwerkingsafspraken ivm adviezen en beslissingen arbeidsreïntegratie

Juni 2018 – einde 2018 Piloot (beperkte groep)

2019 (6 maanden)evaluatie van piloot en aanpassen / bijwerken voorstel

Sept 2019 – eind 2020 : Nieuw voorstel in pilootregio

Indien O.K. implementatie over heel de projectregio

31

Actie 4: Het verbeteren van preventieve tandzorg.

MONDZORGVroegtijdig bundelen we de krachten om de mondgezondheid al van bij het doorbreken van de eerste tand te verbeteren. Slechte mondzorg is immers gecorreleerd met chronische inflammatie en dit is geassocieerd met chronische ziekten. Een goede mondgezondheid is van groot belang voor het individueel en sociaal functioneren en voor het welzijn. Het is daarom belangrijk dat er binnen het volksgezondheidbeleid aandacht voor dit thema blijft bestaan. Een groot deel van de bevolking lijdt echter nog steeds aan de gevolgen van mondziekten en de kosten van de mondzorg stijgen even hard als de totale zorguitgaven. Mondgezondheid blijft sterk verbonden met sociaaleconomische status. Meer kruisbestuiving tussen de mondzorgpraktijk en de wetenschap kan de al in gang gezette ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsbeleid versnellen en verbreden.

Uit nationale en internationale studies blijkt dat het belangrijk is om blijvend te investeren in preventieve mondzorg, vooral bij risicogroepen. Het gaat dan ondermeer over personen met een lage socio-economische status, ook kinderen en jongeren, en zorgbehoevende ouderen. Hieronder werken we voor elk van deze personen een deelactie uit.

We zien hierbij de volgende uitdagingen:

het optimaliseren van gegevensuitwisseling tussen tandartsen, Kind en Gezin en CLB, huisartsen en zorgvoorzieningen

het gebruiken en verder ontwikkelen en implementeren van methodieken gericht op bovenstaande risicogroepen

het optimaliseren van de mondhygiëne bij de populatie het beter toeleiden naar de mondzorg van verschillende doelgroepen het ontwikkelen van methodieken gericht op adolescenten bij wie de mondhygiëne en

de zorg dreigen te verminderen het optimaliseren van de organisatie van getrapte zorg en toegankelijkheid van

mondzorg voor de beoogde doelgroepen

1.1. Mondzorg voor personen ( en vooral kinderen) met een lage SES


De verduidelijking van de bijdrage en engagement van de tandartsen uit de regio op korte termijn wat betreft de realisatie van een grotere toegankelijkheid tot preventieve en curatieve tandzorg voor de lagere SES groepen.

De keuze en uitwerking van een scenario in de regio rond preventieve en curatieve tandzorg De realisatie van een duurzame toeleiding naar preventieve en curatieve tandzorg, inclusief

noodverzorging De realisatie van een laagdrempelige toegang tot informatie op maat wat betreft de kosten

en terugbetaling van preventieve en curatieve tandzorg.

Omdat mensen met een lage SES moeilijk bereikt worden met algemene preventieprogramma’s wordt er gekozen voor een ‘settinggerichteaanpak’. Kenmerkend voor deze aanpak is de benadering van de doelgroep in hun directe leefomgeving, zoals de school, de werkplek en de wijk. Scholen bieden ook een ingang om kinderen uit de lagere ses-groepen te bereiken. Participatie, empowerment van de doelgroep en intersectorale samenwerking staat centraal.

32


Leidend principe: geen soloacties in de mondzorg, maar teamwerk. Niet langer redeneren vanuit eigen domeinen, maar denken, handelen én eventueel verwijzen met de specifieke patiëntvraag voor ogen. Niet meer het accent plaatsen op het regievoeringvraagstuk, maar meer en meer bij de noodzaak van betaalbare integrale zorg. Alle actoren in de Mondzorg dienen samen te werken. Als de verschillende professies goed op elkaar aansluiten en iedereen doet waarin hij het best is, zal bovendien iedere individuele zorgverlener meer bevrediging van zijn werk hebben en ontstaat beter en meer doelmatig zorg.

De mondzorgverlener ziet niet alleen de patiënt, maar ook de mens. Tegelijkertijd kent hij zijn beperkingen en zal hij niet doen wat hij niet kan en niet mag. Wat hij in noodzakelijke gevallen wél doet is verwijzen naar de juiste zorg- of welzijnsverlener.

Mondzorg ontsluiten voor deze specifieke doelgroep.Er dient een actieve samenwerking te worden gerealiseerd tussen mondzorgverleners en basisscholen, kinderopvang , consultatiebureaus, huizen voor het kind, CLB’s…..De ouders van deze kinderen weten vaak de mondzorg niet te vinden of zijn niet op de hoogte vanhet belang van frequent bezoek.


Belangrijk aangrijpingspunt: verbeteren van de toegankelijkheid en de effectiviteit van mondgezondheidszorg aan lagere sociaaleconomische groepen

Gezondheid is ongelijk verdeeld. De gezondheid van mensen in lagere sociaaleconomische groepen is over het algemeen slechter dan die van mensen in hogere sociaaleconomische groepen. Zo leven mensen met alleen basisonderwijs zeven jaar korter dan mensen met een hoger -of universitaire opleiding; het verschil in levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen is zelfs meer dan vijftien jaar. Deze verschillen tussen sociaaleconomische groepen zijn de afgelopen tien jaar niet kleiner geworden .Laagopgeleiden hebben over het algemeen ook meer gezondheidsproblemen dan hoogopgeleiden en hun ervaren gezondheid is slechter; Lagere ses-groepen maken minder gebruik van preventieve maatregelen: Lagere ses-groepen maken minder gebruik van sommige preventieve voorzieningen. Zo bezoeken laagopgeleiden beduidend minder vaak de tandarts voor preventieve gebitscontroles.

Het doel van preventie gericht op mensen met een lage sociaaleconomische status (ses) is het verbeteren van hun mondgezondheid en daarmee het verkleinen van verschillen in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen.

Uit onderzoek van het RIZIV blijken de onderstaande redenen het belangrijkst om een bezoek aan de tandarts uit te stellen:

Afwezigheid van symptomen (25.26%), Angst voor tandartsbezoek (pijn, houding tandarts, voor de kostprijs) (17.87%) Financiële reden (budgetprobleem en/of kostenplaatje sommige ingrepen) (>10%)

Vanuit de verschillende stakeholders betrokken bij de realisatie van een tandzorgaanbod worden volgende drempels gesignaleerd:

geen kennis over noodzaak van jaarlijks tandartsbezoek ((actieplan 2015 mutualiteiten sensibilisering en begeleiding ifv, maatregel akkoord TA-ZF ‘niet naar TA, meer betalen’? )

Wachttijd voor afspraak bij tandarts

33

Onwetendheid over inhoud, duur en kostprijs van behandeling Schaamtegevoel (over staat van gebit, over financiële situatie…), een probleem van

eigenwaarde Negatieve ervaringen tandarts Taal- en cultuurbarrières

We wensen het project te richten naar die groepen die het meest worden getroffen door de gezondheidsgradiënt. Diploma en leeftijd blijken hierbij de voornaamste indicatoren.

- Uit de cijfers van de Nationale gezondheidsenquête 2013 kunnen we afleiden dat 64% van de mensen die een lager of geen diploma bezitten niet jaarlijks naar de tandarts gaan (tegenover 27.9% met diploma van hoger onderwijs). . Dit uitstelgedrag is groter in de steden. 39% van de ondervraagden geeft aan niet naar de tandarts te gaan, het aandeel van 55+ is hier het grootst, gevolgd door de -14 jarigen.

- Uit het onderzoek van het RIZIV rond mondgezondheid (2009-201) blijkt dat tandzorg vaker uitgesteld wordt door arbeidsongeschikten (39%), werkzoekenden (37%), mensen zonder diploma (28%) , allochtonen buiten de EU (25%) en 35-tot34-jarigen (19%).

d. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?Niet van toepassing.


- personeelsinzet vanuit de verschillende deelnemende partners- investering door lokale tandartsen en tandtechniekers- studenten tijdens hun stage- materialen aangeleverd door bedrijven


personen die nooit naar de tandarts gaan personen zonder tanden met tandvleesproblemen (vanaf 50 jaar verhoogde tussenkomst

prothese) Volwassenen met een verwaarloosd gebit.


- Er wordt in de eerste plaats gekozen voor persoonlijke communicatie. Dit zal gerealiseerd worden via actieve bewoners, sleutelfiguren, bestaande ontmoetingsplaatsen, professionals (bijvoorbeeld huisartsen)zelforganisaties en huisbezoeken.

- er zullen laagdrempelige activiteiten georganiseerd worden rekening houdend met gezelligheid, kinderopvang, locatie, tijden…..eventueel mannen en vrouwen gescheiden, en financiën (de activiteit gratis).

- Voor het bereiken van ouders met kinderen op de basisschool of op het voortgezet onderwijs zal ook de school als aanknopingspunt worden gebruikt

34

- De samenwerking met de doelgroep zelf is belangrijk; de mensen zullen zelf kunnen meepraten over hoe activiteiten worden vormgegeven.

3. DOOR WIE a. De verantwoordelijke partner, die een leidinggevende rol opneemt voor de uitvoering van deze actie

UCLL samen met Wijkgezondheidscentrum en de stad en( gemeenten), samen met welzijnsorganisaties in samenspraak met organisaties waar deze doelgroep het woord neemt. Er is een dialoog gestart met de lokale tandartsen opdat zij hun centrale rol kunnen opnemen.


Lokale tandartsen, tandarts-specialisten Huisartsen en wijkgezondheidscentrum Organisaties die werken met de doelgroep en waar deze mensen het woord nemen Scholen uit de regio CLB’s Huizen voor het kind UCLL Zorgorganisaties


c. Geef het voorgestelde bedrag van de financiële bijdrage van de rechthebbende en motiveer.

d. Toon aan dat dit niet leidt tot een verhoogde globale kost ten laste van de rechthebbende.

Geen alternatieve verstrekking voor de tandartsen. We werken met de sociale derdebetalersregeling of een even effectief alternatief.


5. IMPACT a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een onmiddellijke impact heeft en motiveer.14

Empowerment van de patiënt: - Het gaat om een project dat een beroep doet op continue, actieve inspanningen van

alle betrokken actoren, vanuit de kracht van een gedeelde verantwoordelijkheid, met het oog op duurzame maatschappelijke integratie.

- het project is krachtgericht: vanuit een erkenning van de kwetsbaarheid, zonder de aanwe-zige problemen te negeren wordt gefocust de op het identificeren van mogelijkheden,

14 Éénzelfde actie kan tegelijkertijd beantwoorden aan meerdere componenten.

35

Microsoft Office-gebruiker, 16/09/17,

Ronald: ik vermeld jullie engagement met de term dialoog, het concrete zal nog met jullie en VVT mogen uitgewerkt worden

bronnen en capaciteiten zowel bij de persoon als bij zijn omgeving; positief:: vanuit wederzijds respect en vertrouwen wordt gewerkt aan verbetering en versterking;

- integraal: er wordt een brede, contextuele kijk gehanteerd - participatief: : maximale zeggenschap wordt nagestreefd; - gestructureerd: geordende en planmatige aanpak; - gecoördineerd: samenwerkingsverbanden en netwerkvorming hebben baat bij een

gecoördineerde aanpak

Ondersteuning van mantelzorgers: Case management: Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: Preventie: Overleg en coördinatie: Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: Geïntegreerd patiëntendossier: Multidiscipliniare guidelines: Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Aanpassing van financieringssystemen: Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving: Change management:





De verwachte impact op vlak van equity De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de

gezondheidsprofessionals - In dit project wordt niet vertrokken vanuit individuele mondzorgplanning , maar de

mondzorg wordt voor de personen met lage SES op lokaal vlak georganiseerd en gecoördineerd.

- Het belang van goede mondgezondheid voor de patiënt wordt voorop en centraal gesteld:Optimale mondzorg heeft effect op verschillende domeinen: tewerkstelling, algemene gezondheid, mentale gezondheid en welzijn.

- Er wordt gestreefd naar het verhogen van de kosten/baten verhouding : meer en betere zorg.

6. ZELF-EVALUATIE

15 Niet elke actie hoeft tegelijkertijd op alle doelstellingen gericht te zijn.

36

Dit onderdeel wordt tijdens de implementatie nog verder uitgewerkt in samenwerking met de wetenschappelijke equipe. Er wordt wel gevraagd om per actie eerste denkpistes weer te geven over indicatoren en de nodige datacollectie hiervoor.

e. De indicatoren om de impact en realisatie van de actie te meten (structuur, proces- of uitkomstindicatoren)16

Kwantitatief onderzoek – vragenlijst- Opstellen van een vragenlijst op basis van input partners - Bevraging van alle actoren binnen het project

- Bepaling steekproefgrootte

- Inclusiecriteria: nog te bepalen

Data worden verzameld aan de hand van een vragenlijst die voor dit onderzoek ontwikkeld wordt en focusgroepen.

Gegevensverzameling: De vragenlijst voor de verschillende actoren uit het project zal worden opgestuurd naar de verschillende actoren en focusgroepen zullen georganiseerd worden met de verschillende actoren binnen de deelnemende organisaties

Ontwikkeling van een monitoringinstrument voor inventarisatie van zorgvragen

Gegevensverwerking Statistische analyse (SPSS) van verzamelde data (beschrijvend/vergelijkend) wat betreft de vragenlijsten.

Data interpretatie - Linken gegevens literatuur met geanalyseerde gegevens bevraging

- Effecten van mondzorgnetwerk op de mondgezondheid van de beoogde doelgroep: bewustwording bij actoren in de zorg( sensibilisatie-opleiding)-toegankelijkheid en doors

- Formuleren van aanbevelingen voor de betrokken zorgactoren, onderwijs en overheid op basis van de bekomen resultaten

f. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen data het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen de betrokken actoren verantwoordelijken timing & frequentie

Het monitoren van het project zal gebeuren door:- het organiseren van focusgroepen en face-to-face interviews met diverse betrokken stakeholders.

- Doelgroepo Bevraging van de patiënttevredenheid

- focusgroepeno informatieoverdracht van de zorgverlener naar de patiënt en zijn familie

- selectieve bevraging doelgroep


37

- Zorgactoren:o Nagaan tevredenheid van de intermediairen en de tandartsen

- bevraging

- via meetbare indicatoren wordt geëvalueerd of de toestand van de mondgezondheid op organisatieniveau en/of patiëntniveau met dit project al dan niet verbeterd is.- registreren van behandelgraad van de patiënten, IMA data preventieve mondzorg- Structurele inbouw van verschillende aspecten van preventieve mondzorg in verschillende settings

7. WANNEER - De timing van de uitvoering (horizon van 4 jaar met opschalingsplan). Bij de fasering van de verschillende acties moet men onder andere rekening houden met: Prioritaire behoeften geïdentificeerd bij de risicostratificatie van de populatie. De betrokken partners: vermijden van het gelijktijdig opstarten van meerdere acties




Ontwikkelen van draaiboek of gebruik maken van bestaande good-practices

Opstellen van de gevalideerde vragenlijsten of gebruik van bestaande waar mogelijk Organiseren van overleg met gemotiveerde partnerorganisaties en tandartsen;

jaar 2:

organiseren vorming ‘deskundigheidsbevordering mondzorg’ voor partnerorganisaties

organiseren infomoment op maat van de doelgroep met :

- doelgroep kan kennis over mondzorg opdoen via bepaalde “ spelvormen” en doe-opdrachten. Ook praktische zaken omtrent toegankelijkheid en betaling worden onder de aandacht gebracht.

- kennis en attitude : presentatie:

Algemene kennis in verband met mondzorg, gezonde voeding, tanden poetsen;

Sociale gevolgen benadrukken, plezier van een frisse mond, mondzorg als haalbare en belangrijke doelstelling naar voor brengen;

Waarvoor dienen bepaalde behandelingen, instrumenten bij de tandarts?

Inzicht in perspectief tandarts (waarom is afspraak nodig, waarom kost een tandarts veel enz.)

Tips voor gewoontevorming

38

Jaar 1: realisaties voorafgaand aan de start van het project


toegevoegd

Modelling: De doelgroep in contact brengen met personen waarmee ze zich identificeren, die dezelfde drempels ervaren ( of hebben ervaren) en daarmee omgaan.

Tandenborstelinzameling: Om de zes maanden tandenborstelruil. Een instructiemoment door tandarts of andere actoren in de Mondzorg + controle:

Het tandenpoetsen inoefenen Controle op poetstechniek en eventueel bijsturen waar nodig

==== toeleiding naar de tandartsen

Begeleidingstraject verduurzamen:o De begeleiders van de partnerorganisaties ondersteunen de doelgroep met:

Het nakomen van hun afspraken en het behandelplan. Het werken aan motivatie, gewoontevorming en gedragsverandering

4.1.Mondzorg en kinderen


De methodiek is conform de richtlijnen van de Standaard Mondgezondheidszorg, namelijk de kinderen en hun omgeving (ouders, leerkrachten en intermediairs) informeren over mondhygiëne en mondverzorging, het aanzetten tot regelmatig tandartsbezoek en het stimuleren van een gezond gedrag ten aanzien van hun mond/gebit.

De sensibiliseringsmethodiek zal worden bijgestuurd naar meer ondersteuning van de scholen, CLB’s, organisaties die zich richten naar kansengroepen en tandartsen (m.i.v. teach-the-teacher), rekening houdend met de bestaande zorgen onderwijsstructuren. Bij de planning van de schoolbezoeken wordt overleg gepleegd met de betrokken CLB’s.

DEELACTIE1: Bevorderen van Mondgezondheid voor kinderen van 2.5 tot 12 jaar in de regio

- 2,5-6 jarigen worden in de scholen gesensibiliseerd door de studenten van de opleiding bachelor in de Mondzorg samen met docenten ( tandartsen) via een uitgewerkte map met materialen. De mappen blijven in de klas zodat er nadien nog kan gewerkt worden rond het thema mondgezondheid. In de klas leren de kinderen onder begeleiding poetsen, tandenborstels en tandpasta worden ter beschikking gesteld.

- 6-12 jarigen worden bereikt via interactieve presentaties en werkmateriaal gesensibiliseerd rond mondgezondheid en gezond eetgedrag. Nadien worden er individuele poetsinstructies geven. Tandenborstels en tandpasta worden ter beschikking gesteld. Het materiaal blijft in de klas met als doel in de toekomst verder te kunnen werken rond het thema. Ouders worden gesensibiliseerd via een brief.

39

- De intermediairs van de doelgroep (ouders, grootouders, leerkrachten en opvoeders) worden betrokken via het ‘teach-the-teacher’-principe met als doelstelling de sensibiliseringsboodschap blijvend te promoten.

DEELACTIE 2: Bevorderen van de mondgezondheid bij kinderen uit gezinnen met lage SES vanaf de doorbraak van de eerste tand

Er moet meer aandacht moet komen voor gebitsverzorging op consultatiebureau van het jonge kind “Daar komen immers (bijna) alle jonge ouders. Er zijn duidelijke verschillen merkbaar die wijzen op sociale ongelijkheid in mondgezondheid, uitgedrukt via de indicatoren DMFT, Plaque index, verzorgingsgraad en proportie gave kinderen. Studenten van de opleiding Mondzorg samen met docenten ( tandartsen) participeren aan de consultatie en via korte sessies en audio-visueel materiaal de jonge ouders sensibiliseren omtrent het belang van Mondzorg en de regelmatige controle bij de tandarts.

Via het Pirintnetwerk zullen zwangere gezinnen geïnformeerd worden via evidence-based ontworpen materiaal en instructiekaarten, gesensibiliseerd en waar nodig doorverwezen worden naar de lokale tandartsen. Tandenborstels en tandpasta worden ter beschikking gesteld. Mondzorg maakt standaard onderdeel uit van de begeleiding tijdens de zwangerschap en bij de geboorte en waar nodig zal gerichte doorverwijzing gebeuren.


Drempelverlagend werken naar de doelgroep. Niet stigmatiserende motivationele benadering van de doelgroep en zijn/haar systeem.


Toeleiding naar preventieve mondzorg op niet stigmatiserende manier waardoor alle actoren hun rol beter kunnen opnemen (educatie en effectieve preventieve tandzorg).

iii. of op niveau van change management. Shared care is shared responsability: mondzorg als ketenzorg.


- Kinderen met tandpijn: eten minder goed ,slapen slecht ,hebben problemen met concentratie vertonen vaker negatief gedrag (Pijn & discomfort moeilijk te evalueren bij jonge kinderen )Low et al, 1999

- Impact van cariës op levenskwaliteit: 49% vermeldt impact op activiteiten van gezin/ouders, 35% emotionele implicaties voor ouders , 26% conflicten binnen gezin , 31% rapporteert financiële implicaties (Locker et al, 2002)

- Impact van tandbederf bij kinderen :verband met gewichtstoename en groei in negatieve zin (Ayhan et al, 1997; Nicolau et al, 2005) ;verband met ontwikkelingsachterstand (Acs et al, 1992; Acs et al, 1999) ;verband met slechte nutritionele status; Na tandheelkundige behandeling (onder algemene anesthesie): significante toename in groeiritme, ‘catch-up’ fenomeen (Acs et al, 1999; Malek Mohammadi et al, 2009)

40

- Diabetes: (ongecontroleerde) diabetes verhoogt voorkomen en ernst van parodontale aantasting impact parodontale infecties op glycemische controle? Taylor, 2002; Mealey et al, 2006

Onderzoek in België naar Mondzorg bij kinderen

Veel gezondheidsgewoontes worden op zeer jonge leeftijd ingesteld. Tijdens de vroege kinderjaren zijn ouders sterk ontvankelijk voor informatie inzake gezondheid en hebben, in alle lagen van de bevolking, een aanzienlijk aantal wisselende contacten met eerstelijns gezondheidswerkers. Vroegtijdige cariës (Early Childhood Caries) blijkt een zeer actueel probleem, ook in België. Onderzoek in eigen land, gerapporteerd in 2005, leert ons dat ongeveer 18% van de 3-jarigen enige vorm van cariës heeft en 7% in die mate dat er sprake is van cavitatie (onomkeerbare vorming van tandbederf). Bij 5-jarigen hebben 31% van de kinderen cariës op cavitatie niveau. Bijna 100% van deze 3-jarigen is daarenboven onverzorgd. Belangrijke determinanten zijn mondhygiëne en suikerrijke dranken en tussendoortjes. Een belangrijke risico factor is de sociale context. Wonen in een kansarme buurt en land van herkomst bleek in onderzoek in Vlaanderen de belangrijkste sociale indicator. Kinderen en jongeren uit groepen met een lage sociaal-economische status hebben meer cariës, poetsen minder vaak hun tanden, eten ongezonder en bezoeken minder vaak de tandarts dan jeugdigen met een hogere sociaal-economische status. ( gezondheidskorven Vlaams-Brabant) Om het gebit gaaf te houden, moet aandacht vooral gericht zijn op voeding, met als aandachtspunt de (ouders van) jeugdigen met een lage sociaal-economische status.

Regelmatig tandartsbezoek bij de lagere schoolkinderen is vergelijkbaar met de gegevens van het secundair onderwijs. Ongeveer 65% van de leerlingen gaan regelmatig op tandartsbezoek.

Ongeveer 1/3de van de lagere schoolkinderen heeft minstens 1 preventief mondonderzoek op jaarbasis. Vierendertig procent heeft in de periode 2009-2013 geen enkel preventief mondonderzoek gehad en deze proportie is beduidend hoger in het secundair onderwijs (42,3%). Preventief mondonderzoek neemt dus af met de leeftijd. Ook conserverende behandelingen nemen af met de leeftijd. In de lagere school hebben 20% à 30% van de leerlingen minstens 1 conserverende behandeling op jaarbasis en heeft 38,5% in de periode 2009-2013 geen enkele conserverende behandeling gehad. Dit aantal loopt op tot 51,3% in het secundair onderwijs.

Regelmatig tandartsbezoek beïnvloedt gunstig de mondgezondheidsindicatoren (DMFT, Plaque index, verzorgingsgraad).

Er zijn duidelijke verschillen merkbaar die wijzen op sociale ongelijkheid in mondgezondheid, uitgedrukt via de indicatoren DMFT, Plaque index, verzorgingsgraad en proportie gave kinderen. De interventie en sensibilisering zijn niet in staat deze sociale ongelijkheid weg te werken.

1 Willems S, Vanobbergen J, Martens L, De Maeseneer J. The independent impact of Household- and neighborhood-based social determinants on Early Childhood Caries. Family Community Health 2005;28:168-175.

2 Declerck D, Leroy R, Martens L, Lesaffre E, Garcia-Zattera MJ, Vanden Broucke S, Debyser M, Hoppenbrouwers K. Factors associated with prevalence and severity of caries experience in preschool children. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2008;36:168-178.

Gezondheidspromotie en Mondzorg

41

In het kader van gezondheidspromotie moet men rekening houden met het feit dat 3-jarigen te jong zijn voor rechtstreekse gezondheidsboodschappen en dat ouders en intermediairen moeten actief betrokken worden bij gezondheidspromotie.

Watt RG. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bulletin of the World Health Organization 2005;83:711-718.

Als besluit kan gesteld worden dat met een professionele aanpak met een duidelijke matrix goede resultaten bekomen worden met gezondheidspromotie en sensibilisering. Hierbij staat de school in voor de uitvoering, herhaling en continuïteit en de externe professionelen zorgen voor de nodige initiatie, coördinatie en ondersteuning, gecombineerd met een regelmatige screening en verwijzing.

Wat ook al in ander onderzoek is aangetoond is het belang van gezondheidspromotie in jongeren voorbij de leeftijd van de lagere school. Er is een duidelijke trend zichtbaar waarbij goed mondgezondheidsgedrag terug afneemt naargelang jongeren en adolescenten ouder worden ( glimlachen.be).

Kinderen en jongeren uit groepen met een lage sociaal-economische status hebben meer cariës, poetsen minder vaak hun tanden, eten ongezonder en bezoeken minder vaak de tandarts dan jeugdigen met een hogere sociaal-economische status. ( gezondheidskorven Vlaams-Brabant) Om het gebit gaaf te houden, moet aandacht vooral gericht zijn op voeding, met als aandachtspunt de (ouders van) jeugdigen met een lage sociaal-economische status.

Vanuit de IMA databank bemerken we dat regio Tienen, Landen en Geetbets op de hele lijn onder het gemiddelde presteren qua preventieve tandartsbezoeken.


e. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).- personeel en studenten van de UCLL- lokale tandartsen- logistiek: tandenborstels en tandpasta aangeleverd door bedrijven


subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …i. kinderen vanaf de doorbraak van de eerste tand tot de adolescentie

42

ii. kwetsbare gezinnen met kindereniii. oudersiv. leerkrachten en opvoeders


i. de zorgverleners via regionaal overleg en informatieve mailingii. de scholen via persoonlijk contact en overleg

iii. de doelgroep en hun ouders met brieven via de scholen ( informed consent)iv. de CLB’s via persoonlijk contact en overleg


uitvoering van deze actieUCLL, opleiding Mondzorgkunde in samenspraak met Het departement mondgezondheidswetenschappen en de dienst tandheelkunde aan de KU Leuven, de VVT, regionale mondzorgverleners (met verschillende expertises),

b. De betrokken partners bij de actie Onderwijskoepels, scholengemeenschappen en scholen, CLB’s, ouders en leerkrachten; aangevuld met jeugdwerkingen en sportvoorzieningen, welzijnsvoorzieningen, huisartsen en WGC




Niet van toepassing. Nomenclatuur blijft behouden. Partners engageren zich om wettelijke mogelijkheden te benutten om de drempel voor de doelgroep te verlagen (derde betalers regeling, ..)



onmiddellijke impact heeft en motiveer.17 Ter info: dit zijn de componenten

Empowerment van de patiënt:


43

o Door destigmatiserende aanpak neemt kind en gezin zijn eigen rol weer op in mondzorg

Ondersteuning van mantelzorgers: o Niet van toepassing

Case management: o Niet van toepassing

Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: o Slechte mondzorg heeft sociale repercussies, effecten op participatie

Preventie: o uittekenen en realiseren van een duurzaam en coherent preventief mondzorgbeleid

voor jongeren in samenspraak met de stakeholders Overleg en coördinatie:

o Door een Intra- en transmurale zorgcontinuïteit:

o Narcodontie wordt voorkomen in een mondzorgnetwerk met specialisten, tandartsen in een mondzorgnetwerk

Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: o Niet van toepassing

Geïntegreerd patiëntendossier: o Mondzorg als aandachtsitem voor huisarts, gynaecoloog, pediater, K&G, CLB

Multidiscipliniare guidelines: o Mondzorgnetwerk zorgt voor taakafspraken tussen de actoren

Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur:o Het mondzorgnetwerk als organisatienetwerk streeft gezamelijke indicatoren na

Aanpassing van financieringssystemen: o Niet van toepassing

Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving:o Preventieve mondzorg is onder het Vlaamse gemiddelde in Tienen, Landen en

Geetbets. Deels te verklaren door het verhoogde percentage kansarmen. Change management:

- het project is daadwerkelijk nodig zijn en is feitelijk onderlegd ( zie literatuurstudie en cijfers)- er wordt een draagvlak gecreërd en behouden, mensen worden gemotiveerd en geînspireerd - gemeenschappelijke doelen werden gesteld, waarnaar gezamenlijk gestreefd wordt- de resultaten zullen gerapporteerd en gecommuniceerd worden- verankering van de interventies in de scholen met uittekenen van een preventief beleid mondgezondheid



De verwachte financiële impact: schatting van kosten die gepaard gaan met deze actie en schattingen van efficiëntiewinsten (+ geef de oplijsting van


44

verstrekkingen of diensten op dewelke verwacht wordt dat de actie een impact zal hebben die zal leiden tot efficiëntiewinsten)



gezondheidsprofessionals - In dit project wordt niet vertrokken vanuit individuele mondzorgplanning , maar de

preventieve mondzorg wordt voor de kinderen op lokaal vlak georganiseerd en gecoördineerd.

- Het belang van goede mondgezondheid voor de kinderen wordt voorop en centraal gesteld:Optimale mondzorg heeft effect op verschillende domeinen: algemene gezondheid, mentale gezondheid en welzijn.

- Er wordt gestreefd naar het verhogen van de kosten/baten verhouding : meer en betere preventie en daardoor minder curatieve mondzorg, ook onder sedatie in de tweede lijn. We verwachten ook minder spoedgevallen bezoeken in kader van mondzorgproblemen. De macrocalculatie van gezondheidswinsten is complex. Initieel zal er meer consumptie zijn voor preventieve mondzorg om het aantal duurdere narcodontie ingrepen te verminderen.



Indicator 1 toename van het aantal kinderen in de Tiense regio die jaarlijks controleonderzoek bij de tandarts (IMA data)

Indicator 2 vermindering van het aantal cariësbehandelingen bij kinderen uit de doelgroep in de Tiense regio.

Indicator 3 ,vermindering van het aantal kinderen die behandeling ondergaan onder narcodontie

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen data:

bereikte doelgroep profielen van de doelgroep aantal controleonderzoeken van de doelgroep aantal cariësbehandelingen aantal behandelingen onder narcodontie

het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen vragenlijsten focusgroepen face-to-face intervieuw

de betrokken actoren tandartsen en tandarts-specialisten


45


Lies: is hier number needed to prevent gekend : hoeveel preventieve consultaties bij de tandarts zijn er nodig om één narcodontie te voorkomen?

scholen CLB’s huizen van het kind ouders

verantwoordelijken onderzoekscel UCLL

timing & frequentie: nog te bepalen





Ontwikkelen van didactisch materiaal of gebruik van bestaand kwaliteitsvol materiaal

Opstellen van de gevalideerde vragenlijsten of gebruik van bestaande gevalideerde vragenlijsten

Organiseren van overleg met scholen en tandartsen;

gefaseerde uitrol van de interventie in de scholen

Jaar 1+2:

Verderzetting van de uitrol van de interventie

rapportering, evaluatie en bijsturing van het project

4.2.Mondzorg voor ouderen en chronisch zieken


Oprichten van Mondzorgnetwerk in de regio ( eerstelijnsregio) om preventieve en curatieve mondzorg te verlenen, met aandacht voor toegankelijkheid op basis van het model uitgewerkt in de PBN studie = kader voor integrale mondzorg: vlechtbeleid

– Dagelijkse mondzorg (persoonszorg)

46

Jaar 1: voorbereiding van het project

• Mondhygiëne

• voeding

– Professionele mondzorg (tandarts/stomatoloog)

• Reguliere mondzorg

• Specifieke mondzorg

• Gespecialiseerde mondzorg

( figuur ontleend aan het rapport van PBN)

- Doelgroep: in beeld brengen van de bijzondere groep mondzorgvragers en hun zorgorganisaties in de regio

- Zorgverleners: in beeld brengen van het zorgaanbod aan professionelen in de Mondzorg ( bereidheid om mee te werken, bereikbaarheid, toegankelijkheid…..),

- Samenstellen van groep Mondzorgverleners die de zorg voor deze doelgroep opnemen- Installeren van coördinatiecel voor de logistieke coördinatie van het mondzorgnetwerk ,

(mogelijks gekoppeld aan structuren van de eerstelijnszones)- informeren van de doelgroep, sensibiliseren en toeleiden tot de mondzorgverleners- informeren en sensibiliseren van intermediairs en zorgverleners door het opleiden van

referentiepersonen mondzorg ( reeds ervaring met een opleiding van 40 uur), infosessies voor vrijwillIgers, mantelzorgers, huisartsen, apothekers, en andere paramedici .

- implementeren van gestandaardiseerde mondzorgprotocollen in de betrokken zorgorganisaties



47

iii. of op niveau van change management. c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van

informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.)

Een verwaarloosde mondgezondheid wordt in verband gebracht met ondervoeding, gewichtsverlies, systemische aandoeningen zoals diabetes, pneumonie, cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen en het ontstaan van focale infecties (Nordenram ea., 1994; Strandberg, 2004; Nitschke en Müller, 2004; Ikebe ea., 2006; Ikebe ea., 2007; Kandelman ea., 2008). Uit nationaal en internationaal onderzoek blijkt dat de mondgezondheid van personen met bijzondere noden ondermaats is (Lamy ea., 1999; De Visschere ea., 2006; Hennequin ea., 2008; Anders en Davis, 2010). Naast andere studies (Gizani ea., 1997, Martens ea., 2000 en Leroy ea., 2012) bevestigen de resultaten van het Pilootproject Mondzorg voor Personen met Bijzondere Noden dit voor België (PBN-Rapport, 2010).

Door een verbeterde preventieve en curatieve mondzorg gedurende de afgelopen decennia is het aantal tandeloze ouderen afgenomen en is het percentage ouderen dat tot op hoge leeftijd dentaat blijft, gestegen. Daarnaast valt een toename te constateren van de complexiteit van de mondgezondheid door gebitsslijtage en de aanwezigheid van orale implantaten en geavanceerde uitneembare en/of vaste prothetische constructies. Voor het behoud van een goede mondgezondheid is daarom voortdurend structurele preventieve en curatieve mondzorg noodzakelijk (levensloopbestendige mondzorg). De complexiteit van de mondsituatie, het optreden van slijmvliesafwijkingen, de aanwezigheid van systeemziekten en het gebruik van meerdere medicamenten zorgen ervoor dat patiënten met chronische ziekten (veelal dus ouderen) gevoeliger zijn voor het krijgen van mondproblemen dan mensen zonder die chronische ziekten (jongere leeftijdsgroepen). In dit opzicht is een toename van het aantal mondziekten bij (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken te verwachten.

Door wijziging van de sociale omstandigheden hebben de komende generaties patiënten hogere verwachtingen van de mondzorgverlening dan hun voorgangers. Een groeiende groep personen zal complexe restauraties nodig hebben om er zeker van te zijn dat zij hun natuurlijke gebitselementen kunnen behouden.


e. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).LMN zal faciliterende rol opnemen in het oprichten van het mondzorgnetwerk en de relevante partners bijeenbrengen.

2. VOOR WIE - de kwetsbare ouderen als primaire doelgroep.

“‘kwetsbare oudere’: elke persoon vanaf 65 die in meer of mindere mate zorgafhankelijk is en die recht heeft op een zorgforfait ‘toilet’, A, B, C, in de thuiszorg, een zorgforfait O, A, B, C of Cd, D in een woonzorgcentrum, of een zorgforfait F, Fp in een dagverzorgingscentrum”

- Zorgverleners binnen de organisaties die de zorg opnemen of verzekeren voor deze primaire doelgroep. Deze doelgroep bestaat referentiepersoon Mondzorg, dit zijn de

48

verpleegkundigen of zorgkundigen of ander personeel die een navorming hebben gevolgd en daarna ook het aanspreekpunt vormen zijn voor de coördinatiecel.

- Zorgverleners die de dagelijkse “mond”zorg van de doelgroep op zich nemen residentiëel en in de eigen thuissituatie. Zij krijgen navorming in de Mondzorg o.a via de opgeleide referentiepersonen.

3. DOOR WIE Het departement mondgezondheidswetenschappen en de dienst tandheelkunde aan de KU Leuven, de VVT, regionale mondzorgverleners (met verschillende expertises), UCLL, opleiding Mondzorgkunde, Thuiszorgorganisaties en residentiële voorzieningen voor oudere, Regionale ziekenhuizen, LMN en SEL, huisartsen en CRA’s, andere paramedici binnen de “ zorg voor ouderen”






5.IMPACT a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een onmiddellijke impact heeft en motiveer.20

Ter info: dit zijn de componenten Empowerment van de patiënt:

De doelgroep (kwetsbare ouderen) en /of hun familie of andere stakeholders krijgen:- informatie over het project en de organisatie ervan.- Advies en tips hoe ze zelf ( ondanks de beperkingen) mee hun mondgezondheid kunnen

verbeteren en waarom- Informatie op maat en optimale betrokkenheid en inspraak bij het opmaken van het

mondzorgplan rekening houdend met alle randvoorwaarden bij deze doelgroep

Ondersteuning van mantelzorgers: De mantelzorgers worden in de mogelijkheid gesteld een navorming te komen volgen en kunnen mee participeren binnen het mondzorgnetwerk Case management: Niet van toepassing. Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: Niet van toepassing


49

Preventie: Ontregeling van diabetes voorkomen, effect op chronische ziekten verminderen. Overleg en coördinatie: Het is belangrijk dat het mondzorgnetwerk aansluiting kan vinden en meer nog, geïntegreerd is en operationeel binnen de eerste lijnsorganisatie van de nabije toekomst. Hierdoor kan het netwerk op een duurzame manier opgebouwd worden( common risk approach.) Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: Geïntegreerd patiëntendossier: Ontschottende aandacht voor monzorg: huisarts, tandarts, geriater, CRA, cardioloog, endocrinoloog en verpleegkundigen en mondzorgassistent. Multidiscipliniare guidelines: Taakafspraken binnen het mondzorgnetwerk. Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Aanpassing van financieringssystemen: Niet van toepassing Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving:Gezien het het verhoogde percentage aan cardiovasculaire aandoeningen is extra aandacht voor mondzorg bij ouderen gewettigd. Change management:

b.Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer21:





gezondheidsprofessionals Het is belangrijk dat het mondzorgnetwerk aansluiting vindt en operationeel is binnen de eerstelijnszorg . Hierdoor kan het netwerk op een duurzame manier opgebouwd worden en werken en mee bijdragen aan geïntegreerde zorg. Gezondheidsproblemen en in deze ook mondzorgproblemen worden Interprofessioneel aangepakt met een hogere garantie op doelmatige zorg en efficiêntie en vermindering van kosten. De interprofessionele samenwerking van de eerstelijn en het mondzorgnetwerk biedt ook meer garanties op verduurzaming van de Mondzorg.

De bevordering van de mondgezondheid heeft een manifeste invloed op de algemene gezondheid. Zo tonen wetenschappelijke studies aan dat een goede mondgezondheid het aantal ernstige luchtwegen problemen bij deze doelgroep doet verminderen en de bloedsuikerspiegels in het geval van diabetes beter onder controle houdt . Andere onderzoeken tonen aan dat de zorg voor een goede mondgezondheid, de levenskwaliteit verhoogt bij ouderen doordat de kauwfunctie, het gevoel van comfort en ook de zelfwaarde verhoogt.


50

6.ZELF-EVALUATIE Dit onderdeel wordt tijdens de implementatie nog verder uitgewerkt in samenwerking met de wetenschappelijke equipe. Er wordt wel gevraagd om per actie eerste denkpistes weer te geven over indicatoren en de nodige datacollectie hiervoor.

c. De indicatoren om de impact en realisatie van de actie te meten (structuur, proces- of uitkomstindicatoren)22

d. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen data het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen de betrokken actoren verantwoordelijken timing & frequentie

1. Verbetert de mondhygiëne bij de doelgroep binnen een mondzorgnetwerk?

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgontvangers en de zorgverleners- Kwantitatief: effectieve metingen naar mondhygiëne …- Diabetesregulatie bij geïncludeerde ouderen. HbA1c evolutie.

2. Zijn de dagelijkse mondzorgverleners zich bewuster van het belang van mondgezondheid binnen een mondzorgnetwerk?

3. Voelen de dagelijkse mondzorgverleners zich beter opgeleid en ondersteund binnen een mondzorgnetwerk?

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgverleners- Kwantitatief: aantal inclusies

4. Verbetert de toegang tot tandheelkundige zorg van personen met bijzondere noden binnen een mondzorgnetwerk?

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgvragers, zorgverleners, de betrokken coördinerende raadgevend tandarts en de coördinatiecel (CC)

- Kwantitatief: o Aantal behandelde patiënten in verhouding tot het aantal bewoners in de

zorginstelling/organisatieo Aantal behandelde patiënten in verhouding tot het aantal personen met een

zorgvraag

5. Kan het mondzorgnetwerk ingepast worden in bestaande zorgnetwerken/structuren?


51

Macrocalculaties tonen aan dat er een significante “harm” is voor de burger en staat indien er geen netwerkbenadering wordt geïmplementeerd (Oral Health and the Triple Aim: Evidence and Strategies to Improve Care and Reduce Costs – a Publication of State Health Policy april 2015 )

- Kwalitatief: beoordeling door de betrokkenen over de hindernissen om bestaande zorgnetwerken in te passen in de pilootzorgnetwerken

- Kwantitatief: o Komen er betrokken personen/instanties bij, vallen er af?o Veranderingen in functie van betrokken personen/instanties?

6. Hoe werkt de doorstroming van de professionele zorgvraag binnen een mondzorgnetwerk?

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgvragers, zorgverleners, CRT en CC- Kwantitatief:

o Hoe vaak wordt beroep gedaan op de CC voor doorstroming van de zorgvraag?

o Welke personen/instanties (CC, CRT, …) waren betrokken bij de doorstroming van de zorgvraag? (dit impliceert ook monitoring door de instellingen/organisaties van zorgvragen die niet via de CRT/CC verlopen – haalbaarheid?)

o Hoeveel personen komen proportioneel terecht in reguliere/specifieke/gespecialiseerde zorg?

o Bij de patiënten in de specifieke/gespecialiseerde zorg: hoeveel van deze patiënten worden ook opgevolgd/behandeld in nauwe samenwerking met de specifieke/reguliere zorg (evaluatie vlechtbeleid)?

o Wat is dan de verhouding specifieke/gespecialiseerde versus specifieke/reguliere zorg

Data worden verzameld aan de hand van een vragenlijst die voor dit onderzoek ontwikkeld wordt en focusgroepen.

Oplijsten van parameters die geëvalueerd moeten worden en voorstel doen voor de concrete metingen (hoe meten, door wie, frequentie/duur van meting)

Kwantitatief onderzoek – vragenlijst Opstellen van een vragenlijst





Acties jaar 1:- Doelgroep: in beeld brengen van de bijzondere groep mondzorgvragers en hun

zorgorganisaties in de regio- Zorgverleners: in beeld brengen van het zorgaanbod aan professionelen in de Mondzorg

( bereidheid om mee te werken, bereikbaarheid, toegankelijkheid…..),- Samenstellen van groep Mondzorgverleners die de zorg voor deze doelgroep opnemen

52

- Installeren van coördinatiecel voor de logistieke coördinatie van het mondzorgnetwerk , (mogelijks gekoppeld aan structuren van de eerstelijnszones)

- intervisiemomentenActies jaar 2:

- informeren van de doelgroep, sensibiliseren en toeleiden tot de mondzorgverleners- informeren en sensibiliseren van intermediairs en zorgverleners door het opleiden van

referentiepersonen mondzorg ( reeds ervaring met een opleiding van 40 uur), infosessies voor vrijwillIgers, mantelzorgers, huisartsen, apothekers, en andere paramedici .

- implementeren van gestandaardiseerde mondzorgprotocollen in de betrokken zorgorganisaties

Acties jaar 3:- rapportering, kwaliteitszorg en bijsturing

Operationele doelstelling 2 : op naar een gezondere (fysisch en psychische) levensstijl.

Actie 5: Doordachte gezondheidsbevordering en verhinderen van stigmatisering bij kinderen en jongeren met overgewicht


Er wordt een geïntegreerd communityproject uitgewerkt waarbij via oprichting van een gezondheidtroef consortium gewerkt wordt aan visieuitbouw, afstemming en samenwerking tussen alle gezondheidsprofessionals in de regio conform de nieuwste internationale aanbevelingen ivm uitwerking van preventie van obesitas (Mc Kinzie 2016, Northern Health 2015.In tweede instantie wordt de uitgewerkte visie ook met de belangrijkste ‘opvoedingsbetrokkenen’ van jongeren dezelfde visie en boodschap gedeeld : het gaat om ouders, leerkrachten, …

Bedoeling is met alle omstaanders van jongeren thuis, in onderwijs, in de gezondheidszorg, op de welzijnsvloer op 1 lijn zitten mbt gezondheidsboodschappen rond eten, gewicht en overgewicht :

eenduidige boodschappen te ontwikkelen ivm preventie van obesitas en te verleiden tot gezond leefgedrag in alle leefsettings.

stigmatisering tegen te gaan en met alle gezondheidsprofessionals daar bovenop samen te werken aan intensifiëren, maximaliseren en bundelen van vaardigheden om jongeren langer vast te houden bij preventie van obesitas en het bevorderen van een gezonde leefstijl.

professionaliseren van alle lokale actoren in hun gezondheidsboodschappen, vroegdetectie, motivering en begeleiden.

53

Het Vlaamse Kenniscentrum voor eet- en gewichtsproblemen zorgt voor inhoudelijke en wetenschappelijke begeleiding van dit consortium. Het project beoogt een betere gezondheidstoestand van alle kinderen en jongeren uit de regio ongeacht hun gewicht: Basis is de studie van beschermende factoren die bij kinderen en jongeren leidt tot meer welbevinden en een betere fysieke en mentale gezondheid (zie ook who aanbeveling) .

Concreet deelthema’s die in dit project aan bod kunnen komen :

Inventarisatie bestaande aanbod van alle Tiense stakeholders Definiëren van lacunes en verspreiden van good practices in het aanbod Afstemming visie en uitbouw gemeenschappelijke gedeeld kader voor een niet

stigmatiserende en gezondheidsbevorderende versterkende benadering Uitwerking coaching op maat :

o Tav gezinnen (mbt visieverandering, deskundigheidsbevordering ivm eetcompetenties en voorbeeldgedrag aan tafel, … )

o Tav gezinnen in wording (prenatale en postnatale voedings- en leefstijladviezen, visieverandering, deskundigheidsbevordering ivm eetcompetenties en voorbeeldgedrag…)

o Tav clb teams en jeugdgezondheidszorg (mbt visieverandering, preventieve aanpak gewicht, vroegdetectie,

o Tav schoolteams (mbt visieverandering, uitwerking gezondheidsbeleid en preventieplan obesitas en eetproblemen)

Uitbreiden van gezondheidsverleidend aanbod tav kinderen en jongeren :

Uitwerken van gezonde bewegingsaanbod en van een goede eetstructuur zowel op school, thuis als in de vrijetijd (sportclubs, jeugdbewegingen, speelplein, buitenschoolse opvang, …) ism alle betrokken actoren in de regio (oa ism logo, gezond opvoeden, vigez, mutualiteiten, gezinsbond, hartelijke buurt, scholen, ouderverenigingen, … )

Werken van vroegdetectiepad voor CLB en huisartsen waarbij al ontwikkelde draaiboeken geimplementeerd worden in de Tiense huisartsenkringen en centra leerlingbegeleiding ism kenniscentrum Eetexpert.



Kinderen met obesitas lopen een verhoogd risico op fysieke en mentale problemen en obesitas continueert vaak in de volwassenheid (Hill, 2005; Gurnani et al., 2015). Obesitas is een belangrijke risicofactor bij chronische ziekten zoals diabetes type 2 en hart- en vaatziekten (Gurnani et al., 2015). Kinderen en volwassenen met overgewicht zijn kwetsbaar voor sociale problemen (bv. gepest worden, stigmatisatie) en emotionele problemen (laag zelfbeeld, lichaamsontevredenheid) die verstoord eetgedrag en eetstoornissen kunnen uitlokken (Latner & Stunkard, 2003; Major et al., 2014; Must & Strauss, 1999). Voorkómen van obesitas bij kinderen en jongeren in deze regio is erg relevant in de preventie van

54

chronische ziekten gezien het aantal kinderen met overgewicht in deze regio bij de hoogste groepen in Vlaanderen hoort. Inzetten op preventie loont bovendien financieel, het spaart heel wat potentiële kosten uit van de behandeling van obesitas en comorbide aandoeningen (Dobbs et al., 2014; Pit, 2016).


Er wordt sterk ingezet op het samenbrengen, en laten afstemmen tussen gezondheidsprofessionals in de regio. Bedoeling is dat zij hun kennis aanvullen, minder stigmatiseren en goede praktijken delen. Tevens worden zij in de regio ook ingeschakeld als coaches. De coach-the-coach wil duurzaamheid in het project brengen : door deze professionals in te zetten die op langere termijn met jongeren blijven werken wordt het project verder gezet op langere termijn.


Dit project zet vooral in op preventie als basis om op verder te bouwen. Dit op zich is al vernieuwend in een erg prestatie gerichte fysieke gezondheidscultuur. Het project vertrekt tevens vanuit de nieuwste aanbevelingen en concretiseert die in een eerste Vlaamse community project in de preventie van obesitas bij kinderen en jongeren. In de aanpak van obesitas is het Ottowa charter van de WHO baanbrekend. In ons project willen we ons daarop richten om kost efficiënt én vernieuwend aan het werk te gaan. In ons project zitten alle deelcomponenten van de nieuwste aanbeveling vervat ;

bouw een duidelijk beleid uit samen met lokaal beleid, en gezondheidswerkers werk aan een ondersteunende omgeving versterk adhv een community actie versterk persoonlijke vaardigheden herorganiseer gezondheidszorg


Tienen blijkt het hoogste aandeel kinderen met overgewicht te hebben :

55

Daarenboven is de Tiense regio een compacte regio (100.000 inwoners) met sterke mogelijkheid tot community based samenwerken tussen gezondheidswerkers.


Geen wettelijke struikelblokken.


In dit project wordt vooral werktijd ingezet om af te stemmen, te overleggen, te trainen en op te volgen. De trekkers van dit project zijn bereid dit in de opstartfase als inbreng in natura aan te leveren. Samen met alle partners vinden zij het belangrijk dat dit project kan starten



Dit project richt zich tot alle Tiense kinderen en jongeren en hun ouders en gezondheidsprofessionals.


De Tiense gezondheidsprofessionals worden uitgenodigd om lid te worden van een gezondheidstroefconsortium. Zij ondertekenen een engagementsverbintenis om dezelfde visie te delen en bij te dragen in een gezondheidsbevorderend klimaat wars van stigmatisering.



Kenniscentrum eetexpert.be en wijkgezondheidscentrum Vierkappes zijn penhouders in dit project

b. De betrokken partners bij de actie Engagement van de verschillende partners om personeel in te zetten en mandaat te geven voor de ontwikkeling, implementatie en opvolging van het zorgmodel:

Wijkgezondheidscentrum Vierkappes Logo SEL tienen Huisartsenkring Bewegen op verwijzing Huizen van het kind CAW CLB

56

Alexianen zorggroep Tienen PAAZ H Hart Tienen OCMW


a. Geef het voorgestelde bedrag van de financiële bijdrage van de rechthebbende en motiveer. Geen bijdrage

b. Toon aan dat dit niet leidt tot een verhoogde globale kost ten laste van de rechthebbende.Enkel bijdrage in kader van inschakelen van reguliere zorg.



onmiddellijke impact heeft en motiveer.

Empowerment van de patiënt : dit project zet heel sterk in op het versterken van jongeren. Focus op lifestyle en versterken van beschermende factoren tav het voorkomen van obesitas versterkt niet alleen jongeren ad risk, maar doet goed aan alle jongeren. Er wordt winst verwacht in de empowerment van de jongeren zelf, net doordat gewerkt wordt rond beschermende factoren die uit onderzoek relevant bleken bij de preventie van eet- en gewichtsproblemen: zelfbeeld, mediaweerbaarheid, emotieregulatie, gezonde leefstijl en verbondenheid met leeftijdsgenoten (Levine et al., 2015; Levine & Smolak, 2016). Ook de directe omgeving van de jongeren (ouders, leerkrachten) worden beïnvloed in dit project, gezien ook gewerkt zal worden met hun voorbeeldrol en mediërende functie in het aanleren van gezond gedrag en positief lichaamsbeeld (Hendy & Raudenbush, 2000; Sato et al., 2011).

Ondersteuning van mantelzorgers : de ondersteuning van de ouders en opvoeders, alsook de gezondheidprofessionals van deze groepen zorgt voor een versterken van het netwerk rondom de jongere. Het draagt ertoe bij dat waar de jongere ook komt dezelfde boodschappen rond eten, uiterlijk gewicht worden gegeven. Tevens deskundigheidbevordering ervoor dat stigmatisering afgebouwd wordt in de verschillende settings waar de jongere zich beweegt.

Preventie : Dit is bij uitstek een ver doorgedreven preventieproject die inzet op het uitwerken van een duidelijk preventiebeleid in de community. Vertrekkende van de preventie van obesitas wordt ingezet op het versterken van jongeren wat ook zijn effect zal hebben tav allerlei psychische problemen.

Overleg en coördinatie : Op een gestructureerde wijze wordt overleg en coordinatie uitgewerkt binnen de groep gezondheidsprofessionals in de regio. Daarbij wordt zorg gedragen voor het valoriseren van

57

ieders expertise en talent. Binnen één gemeenschappelijk kader worden alle bestaande werkingen op elkaar afgestemd en gevaloriseerd.

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit : Het preventiemodel wordt ook uitgedragen naar de ‘zorgsector’, zodat gezondheidsprofessionals en zorgverstrekkers perfect in het verlengde van elkaar aansluiten in hun boodschappen.



Preventie van obesitas, lichaamsontevredenheid en stigmatisering leunt helemaal aan bij de triple aim-benadering van chronische zorg in onze regio :

a) Betere efficiëntie van chronische zorg door inzet op preventie bij kinderen en jongeren

o Obesitas is een belangrijke risicofactor bij chronische ziekten. Voorkomen van obesitas bij kinderen en jongeren in deze regio is erg relevant in de preventie van chronische ziekten gezien het aantal kinderen met overgewicht in onze regio bij de hoogste groep hoort.

o Voor deze projectmodule wordt ism het Vlaamse kenniscentrum voor eet- en gewichtsproblemen Eetexpert.be vzw, een concrete implementatie uitgewerkt van de meest recente internationale aanbevelingen rond preventie van eet- en gewichtsproblemen gericht op gezondheidsbevordering en lichaamstevredenheid voor de ruime groep kinderen en jongeren.

b) Betere kwaliteit van preventie en zorg voor de patiënt :

o Kinderen met overgewicht ervaren heel wat stigmatisering (waaronder sociale exclusie) en internaliseren deze stigma's (Puhl & Heuer, 2009; Wang et al., 2004). Uit onderzoek blijkt dat de levenskwaliteit van kinderen en jongeren met obesitas even laag is als kinderen die chemotherapie krijgen (Schwimmer et al., 2003). Ook bij hulpverleners leven deze stigma's (Puhl & Heur, 2009; Schwartz et al., 2003). Patiënten met obesitas geven hulpverleners aan als de tweede grootste groep in de stigmatisering van overgewicht.

o Stigmatisering van overgewicht heeft niet enkel een impact op het zelfbeeld en lichaamsbeeld van patiënten, het hindert ook herstel: motivatie tot gedragsverandering daalt, zorg wordt uitgesteld, en er is minder welbevinden. In recente aanbevelingen pleiten internationale onderzoeksteams voor prioritering van de aanpak van stigmatisering bij hulpverleners in de preventie en zorg bij overgewicht en obesitas (Northern Health, 2012).

c) Betere gezondheidstoestand van kinderen en jongeren

o De voorgestelde aanpak is helemaal gericht op gezondheidsbevordering. Deze focus is absoluut vereist volgens de meest recente aanbevelingen rond preventie van obesitas nl in de richtlijnen van de Academy of Eating Disorders, ( Daníelsdóttir et al., 2009), van de WHO (Ottawa Charter 1986), en in diverse position papers van


58

nationale gezondheidsoverheden die evidence based programma’s uitwerkten pleit men voor inzet rond brede gezondheidswinst van ieder kind/jongere -ongeacht zijn gewicht (Northern Health, 2012; NEDC, 2011).

o De voorgestelde aanpak is niet enkel gunstig voor kinderen met overgewicht, maar voor alle kinderen in de regio, doordat ingezet wordt op beschermende factoren die voor elk kind versterkend werken (Levine & Smolak, 2016; O’Dea, 2005).


Dit project is met beperkte budgettering te realiseren. Value for money is bijgevolg zeer goed. Aangenomen wordt dat de projecttijd te beperkt is om echte gezondheidswinst te kunnen verrekenen, maar gezondheidseconomen stellen dat ‘niets doen’ onrechtstreeks een hogere kostprijs heeft door de sterke gezondheidsimpact dan met een beperkt budget inzetten op preventie van obesitas. Een doordachte inzet op preventie, deskundigheidsbevordering van het zorgnetwerk en toeleiding tot concreet leefstijlgedrag zorgt voor belangrijke gezondheidswinst en vermindert het aantal ziekteprestaties.

In 2016 verscheen een sterk rapport van MC Kinsey waarin ze aangeven dat gelijk welke inzet bij obesitas kostefficiënt is. Maar in hun analyse komt inzet op school en opvoedingsvaardigheden thuis eruit als een impactvolle interventie, met sterke evidentie voor verandering en met lage kostprijs, wat het tot een zeer kostefficiënte inzet maakt. In het rapport zijn de nieuwe inzichten ivm stigmatisering en op een lijn afstemmen van professionals nog niet meegenomen. Toch blijkt ook dit te zorgen voor sterke costefficiëntie (zie de internationale aanbevelingen).

- De verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de

bevolking

Dit project heeft een sterke impact op de algemene gezondheid van de bevolking: Door inzet op de versterkende factoren wordt iedereen er beter en gezonder van :

59

een gezondere leefstijl, afbouw van stigmatisering, meer welbevinden zijn de beoogde doelen voor alle jongeren.


De implementatie van deze module zorgt ervoor dat alle gezondheidsprofessionals vanuit een gemeenschappelijk kader dezelfde gezondheidsboodschappen geven aan alle jongeren, zonder onderscheid. De inhoud van de boodschap zorgt voor afbouw van stigmatisering van sommige deelgroepen (met overgewicht) en draagt bij tot meer verbondenheid en meer welbevinden.


Doelstellingen van dit project zijn net om samenwerking tussen gezondheidsprofessionals te versterken via uitwerken van een gemeenschappelijk kenniskader rond preventie van obesitas. Dit geeft meer gedragenheid en verbondenheid, en arbeidsplezier. Tevens zet de nieuwe kennis gezondheidsprofessionals aan zelf gezonder te leven, wat op zijn beurt weer erg krachtig is wanneer ze als rolmodel voor jongeren staan.



Bevraging van alle professionals-participanten in het vormingsaanbod i. Rond vormingsaanbod: deelnamegraad, relevantie, toepasbaarheid,

duurzaamheid...ii. Rond (verandering in) impliciete en expliciete attitudes t.o.v. personen met

obesitas (stigmatisering): bv. Implicit Association Test (Harvard University), Attitudes Towards Obese Persons Scale (zie ook Uconn Rudd Center voor gevalideerde instrumenten: http://www.uconnruddcenter.org/weight-bias-stigma-health-care-providers )

Bevraging van een steekproef uit de doelpopulatie:

iii. Kwetsbare groepen via bevraging in wijkgezondheidscentrum

iv. Zwangere vrouwen: minimum 50 via de Wijkgezondheidscentra

v. Kinderen en jongeren: via CLB en school, jeugdbewegingen en sportclubs,

Indicatoren voor gezondheidsimpact :vi. Prevalentie overgewicht bij kinderen (meetinstrument: LARS

registratiesysteem)


60

http://www.uconnruddcenter.org/weight-bias-stigma-health-care-providers

http://www.uconnruddcenter.org/weight-bias-stigma-health-care-providers

vii. Levenskwaliteit (Pediatric Quality of Life Inventory)

viii. Zelfbeleving (bevraagd via de Nationale Gezondheidsenquête (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid) of de Rosenberg Self-esteem Scale)) en lichaamsbeleving (Competentiebelevingsschaal voor Kinderen, Harter)

ix. Motivatie voor gezond gedrag (Motivatievragenlijst gebaseerd op de ZelfDeterminatieTheorie i.s.m. Universiteit Gent (Vansteenkiste et al., 2008)

x. Indicatoren van gezonde leefstijl (regelmatig eetpatroon, gezinsmaaltijden, gezinsregels rond eetgedrag, eet- en beweeggewoonten) (bevraagd via de Nationale Voedselconsumptiepeiling en de Nationale Gezondheidsenquête, WIV)

xi. Verstoord eetgedrag (SCOFF of Eating Disorder Examination Questionnaire – kindversie)

xii. Ziektelast: bv. Opvolging aantal ziektedagen op school, opvolging aantal vraaggestuurde consulten rond eet- en gewichtsproblemen bij CLB, opvolging aantal medische prestaties bij kinderen en jongeren in de regio (bv. Via peilpraktijken)

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor:Voor bevraging van jongeren wordt een informed consent aan ouders en jongeren voorgelegd.

7. WANNEER : Tijdsplanning

1/10/2017- 31/12/2017: o Nulmeting en opstart consortium "Gezondheid Troef";o Uitwerken gemeenschappelijke visietekst op basis van de bestaande

richtlijneno Inventariseren bestaande methodieken en expertise rond gezonde leefstijl in

het consortium 1/1/2018-31/12/2018:

o Uitwerken trainingspakket op maat voor verschillende actoren (ouders, leerkracht, gemeentelijke partners...)

o Deskundigheidsbevordering onder de vorm van gerichte training (train-the-trainer) bij de verschillende actoren in de Tiense regio die het gedrag van kinderen beïnvloeden: ouders, leerkrachten, opvoeders, kinderverzorgsters, …

o Implementatie van de training in de dagelijkse praktijkvoering 1/1/2019-30/06/2020:

o Verdere implementatie van de training in de dagelijkse praktijkvoering 30/6/2020-31/12/2020:

o Evaluatie o Eindrapport

61

Actie 6: Implementeren van een quadruple preventieplan voor mentaal welzijn


Het project rond mentaal welbevinden zet prioritair in op het versterken van de eerstelijnsprofessionals ter voorkoming, ondersteuning, en verwijzing van ggz problemen in kwetsbare gezinnen enerzijds en het uitbouwen van een nieuw intersectoraal en interdisciplinair zorgaanbod dat afgestemd is op psychische noden van ouders uit kwetsbare gezinnen. Dit gebeurt door planmatig samenwerken van verschillende netwerkpartners in de community elk vanuit hun eigen talent. We hopen door beter af te stemmen en samen te werken bij te dragen aan een vroegtijdiger en adequater ggz ondersteuning in kwetsbare gezinnen ter vermindering van de unmet needs versnellen van toegang tot de ggz, en ter verbetering van e preventie/zorg op maat.

In deze module werken we een vroegtijdig, goed dekkend, krachtgericht en efficiënt aanbod uit dat aansluit op psychische noden van kwetsbare gezinnen ter versterking van hun mentaal welbevinden.


i. op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-niveau);

Gezien de expliciet zorgtaak in gezinnen bij ouders ligt, richt deze actie zich eerst tot ouders (parent mental health), en dit rechtstreeks tav ouders en via gezondheidswerkers rond deze ouders. Impact van deze actie in de integratie van zorg is dubbel : Deze actie zorgt voor vermindering van chronische ziekten en mentale problemen bij de ouders zelf enerzijds, anderzijds zorgt versterken van psychisch kwetsbare ouders ook voor vermindering van chronische ziekten en mentale problemen bij hun kinderen (zie de hoge impact van mentale problemen van ouders in de lijst van adverse childhood events, en het meer voorkomen van mentale problemen bij ouders van kinderen uit lage SES groep (Wadsworth & Auchenback, 2005).

We gaan uit van volgende risicostratificatie: Geïndiceerde preventie bij lichamelijk chronisch lijden als costefficiënte ingreep :

versterken van mentaal welbevinden om verergering van lichamelijk chronisch lijden te beperken

Selectieve preventie bij signalen van psychische kwetsbaarheid om ontstaan van psychische problemen te vermijden

Vroegtijdige zorg bij beginnend psychisch lijden om erger te voorkomen CASE management bij ernstig en complex psychisch lijden


Vastleggen, opsporen en versterken van groepen ad risk gebeurt in een samenwerking met logo, caw, clb, ocmw, thuiszorgorganisaties, wijkgezondheidscentrum

62

Versterken van ggz kennis bij huisartsen en eerstelijnsactoren mbt vroegdetectie, motivering en vroegbegeleiding gebeurt door het supportteam ggz Tienen in samenwerking met huisartskringen en eerstelijnsactoren uit de regio

Uitbouw van goede en gepaste ondersteuning voor de thuiszorgmedewerkers zodat zij langer ‘aan zet’ kunnen blijven gebeurt door Psychiatrische Zorg in de Thuissituatie in samenwerking met thuiszorgdiensten.

Uitbreiden van aanbod van goedkope basiszorg (balanced care) bij mentale problemen gebeurt in een samenwerking met CGG, CAW, …

Uitbreiden van basiszorg met een intersectoraal psycho-educatief aanbod dat krachtgericht en herstelgericht is gebeurt door Herstelwijzer (ambulant modulair aanbod vanuit Team Activering en Mobiel team)

Inzet op versterking van het netwerk rond de patiënt (informeel en formeel) bij ggz problemen gebeurt via een regiobreed ontslagmanagement, Eigen Krachtconferentie, MDO-Psy zorgoverleg

Uitwerken van aanbod rond aanklampende zorg en outreach zorg gebeurt door het mobiel teams & de netwerken ggz samen met welzijnspartners

Betere efficiëntie van vroeghulp gebeurt door netwerking in intersectorale netwerktafels, een regiobreed uitgewerkte continuïteit van zorg via de netwerken jongeren & volwassenen

iii. op het niveau van change management.

De actie concretiseert de nieuwste aanbevelingen rond toeleiding van low income gezinnen tot de ggz (Pediatrics, 2017) . Ze zet in op de aanbevelingen :

Versterken en professionaliseren van huisartsen en eerstelijnsgezondheidswerkers Uitbouw van een nieuwe zorgorganisatie : Sectoroverschrijdende gemeenschappelijke

visie en zorguitbouw: Uitbouw van nieuwe multidisciplinaire samenwerkingsverbanden :

Netwerkgeoriënteerde zorg Krachtgerichte en herstelondersteunende zorg Pro-actief acties ondernemen: versterken en vroegtijdig onderkennen

e. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.)

Psychisch lijden aanpakken is costefficiënt en dringend nodig ! (Global Burden of Disease study, 2010)

is verantwoordelijk voor 10,4 % van alle DALY’s wereldwijd Piek tussen 20-30 jaar , vooral bij jongvolwassenen

63

Met sterk effect op lichamelijke chronische ziekten

In ons arrondissement heeft10% van de algemene bevolking psychische problemen, 6% heeft niet ingevulde nood aan ggz, en zijn er veel consulten bij de huisarts. Tegelijk blijken huisartsen zich onzeker te voelen in de inschatting, verwijzing, en aanpak van ggz problemen.

Volgens onderzoek van LUCAS, interdisciplinair kenniscentrum en onderzoeksteam KULeuven, is een oplossing voor aanpak van de unmet needs het beter laten functioneren van de eerstelijn, bijvoorbeeld door betere training en ondersteuning van huisartsen in het detecteren van psychische problemen. Het onderzoeksteam pleit in haar advies ivm organisatie van de ggz (2013) om meer in te zetten op ondersteuning van de eerstelijn.

Maar ook erg recent specifiek onderzoek ivm kansarmoede pleit om prioritair in te zetten op het trainen en versterken van de deskundigheid van huisartsen tav ggz vragen met het oog op betere toeleiding tot ggz, langere therapietrouw, en betere therapieresultaten (Hodkinson, 2017).

f. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?

Regelluwte is gewenst op alle lagen van de werking van ons netwerk :

In verband met zorgvernieuwingsprojecten zoals het supportteam voor de eerste lijn zou vlot invoegen van expertise uit de derde lijn moeten kunnen, zonder implicaties, en als een volwaardig aanbod meetellen.

In het uitwerken van een modulair psychoeducatie aanbod op maat hebben sommige patiënten met chronische aandoeningen nood aan deeltijdbehandeling. Tot op heden is wetgeving remmend om ‘maatgericht’ te kunnen werken. ( er is nog steeds de vraag om volle dagdelen deeltijdbehandeling in te schrijven, terwijl mensen soms alleen nood hebben aan modules)

g. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).

We willen betere preventie en zorg bij psychische problemen bereiken via uitwerking van een vroegtijdig persoonsgericht en bevolkingsgericht aanbod in de regio samen met betrokken partners, en dit vooral via inzet van medewerkers (werktijd) en gebruik makend van bestaande structurele samenwerkingsverbanden (netwerken ggz, intersectorale samenwerkingen, eerstelijnssamenwerkingsverband,…) :

Daartoe verzamelen en bestuderen we sociodemografische gegevens, prevalentiecijfers van psychische stoornissen, en cijfers met een inschatting van zorgbehoefte en -gebruik.

Vervolgens werken we aan kwaliteitsverbetering: uitbouw van goede stepped care van preventie, laagdrempelige generalistische zorg en laagdrempelige ggz

We zorgen ook voor een community centered en geïntegreerd zorgaanbod met goede afstemming, samenwerking en gekantelde ggz



64

Deze actie draagt in de eerste plaats bij tot vroegtijdige en betere toegang van kwetsbare gezinnen tot ggz, maar zorgt voor een toegankelijker en beter gg zorgaanbod voor alle inwoners in de regio met psychische noden en hun natuurlijke en professioneel netwerk

Deze actie zorgt ook voor deskundigheidsbevordering van huisartsen en eerstelijnsmedewerkers, wat zorgt voor een duurzaam effect op het basiszorgaanbod volgende jaren.


In de literatuur vinden we dat kwetsbare gezinnen nu veel te weinig gebruik maken van het nodige passende ggz-aanbod. Men pleit ervoor om via het versterken van de huisarts te werken aan een vroegtijdiger en beter basisaanbod en gerichte toeleiding tot de ggz wanneer dit nodig blijkt. Kwetsbare gezinnen worden dan ingevoegd via huisarts en andere zorgen welzijnsactoren uit de community(vroegtijdige detectie)



Regionaal Netwerkcomité GGZ Zuid-Hageland in samenwerking met Diletti (107 netwerk Leuven-Tervuren)

b. De betrokken partners bij de actie Regionaal ggz-netwerk ism NETWERK GGZ Leuven-Tervuren, Yuneco, SEL,

LOGO, LMN, HUISARTSENKRINGEN, Wijkgezondheidscentrum Vierkappes, Gezinshulp & familiehulp, Mutualiteiten, Wit Gele kruis, thuisverpleegkundigen, CAW OCMW CGG MSOC (verslavingszorg), Begeleid Wonen Tienen, Psychologenkring en psychiaterskringen Alexianen zorggroep Tienen( Supportteam, Mobiel Team, Team Activering,

Beschut Wonen, residentiële zorg Regionaal ziekenhuis, spoedgevallen, PAAZ Mobiel Crisisteam Leuven-Tervuren Ervaringsdeskundigen Similes Logo ….

4. ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN/DIENSTEN

65

Voor acties waarbij het gaat om een rechtstreekse verstrekking voor rechthebbenden waarvoor vandaag geen regelgeving bestaat (via nomenclatuur of andere) en waarvoor u een financiële bijdrage van de rechthebbende verwacht:


Gezien de doelgroep kwetsbare gezinnen wordt gezorgd voor geringe financiële barrieres : Aanklampende zorg gebeurt ten laste van het mobiel team is voor de client gratis, voor eventuele diagnostiek en advies aan de huisarts wordt een derdebetalersrekening uitgewerkt ism OCMW en CAW, opstart van mobiele zorg gebeurt de eerste maand ten laste van het mobiel team, nadien wordt 20 euro/maand gevraagd door MT. Zowel cgg als MT zoeken naar een derdebetalersregeling wanneer ook dit een probleem is voor het gezin.


Er wordt enkel een bijdrage gevraagd bij inschakelen van reguliere zorg.




Empowerment van de patiënt : vanuit de ‘herstelvisie’ en ‘netwerk georiënteerde’ zorg wordt ingezet op het versterken van de autonomie, de veerkracht en de zelfregie van de doelgroep en het betrokken netwerk. Hiertoe wordt de nodige ondersteuning en informatie gegeven en worden er, in overleg met de patiënt, doelstellingen en acties bepaald voor de implementatie van de adviezen.

Ondersteuning van mantelzorgers : de ondersteuning van de mantelzorgers en het informele netwerk van de psychisch kwetsbare is een belangrijke component om de doelstellingen van het zorgmodel te realiseren.

Case management : In complexe situaties en bij grote kwetsbaarheid zal de meest aangewezen casemanager aangesteld worden. Afhankelijk van de problematiek zal deze over specifieke competenties en kennis moeten beschikken. De inzet van deze functie wordt bekeken in functie van het geheel van de acties in het project.

Preventie : Het transitioneel zorgmodel wil inzetten op o Vastleggen, opsporen en versterken van groepen ad risk. o Versterken van GGZ kennis bij huisartsen en eerstelijnsactoren mbt

vroegdetectie en vroegbegeleiding o Uitbouw van goede en gepaste ondersteuning voor de

thuiszorgmedewerkers zodat zij langer ‘aan zet’ kunnen blijveno Uitbreiden van goedkope basiszorg

25

66

o Uitbouw van intersectoraal psychoeducatief en regiobreed aanbod dat krachtgericht en herstelgericht is

o Inzet op versterking van het netwerk rond de patiënto Verdere uitbouw van intersectorale netwerktafelso Coaching bij uitbouw van zorgplannen en diagnostiek

Overleg en coördinatie : o Een transitioneel zorgmodel houdt in dat er overdracht en communicatie is

om de continuïteit tussen de verschillende lijnen te garanderen. o De coördinatie zal veelal moeten opgenomen worden door één van de

aanwezige partners (uit het zorgteam) of een daarvoor aangestelde persoon indien er nog geen zorgteam aanwezig is.

o Voor complexe situaties is een multidisciplinair overleg noodzakelijk om de doelstellingen te kunnen halen. Overleg binnen het zorgteam wordt zo veel mogelijk gestimuleerd. Waar nodig wordt een MDO (PSY) aangevraagd.

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit : Het zorgmodel streeft naar een naadloze zorgcontinuïteit voor de patiënt via het maken van goede multidisciplinaire afspraken, een sluitende communicatie en een kwaliteitsvolle samenwerking tussen de verschillende partners in het netwerk.

Geïntegreerd patiëntendossier : Er is nood aan een digitale tool voor gegevensdeling. Deze tool moet voldoen aan volgende voorwaarden:

o Respect voor privacy, toestemming van de patiënto Toegang voor patiënt (beheerder) en zijn netwerk, met name:

Formele en informele zorg RIZIV-verstrekkers en niet-RIZIV-verstrekkers Toegang voor ziekenhuis bij opname

o Minimaal de functionaliteiten e-zorgplan behouden, maar een gebruiksvriendelijkere toepassing

o Overbrengen van de gegevens van het e-zorgplan naar de nieuwe toepassingo Contactgegevens van iedereen die bij patiënt betrokken is (opm: vaste

apotheek of vaste huisarts moet verschijnen, niet allemaal)o Verbinding met alle elektronische dossiers van de betrokken partners

(multidisciplinair), oa EMD o Onderlinge communicatie moet mogelijk zijn.

Aanpassing van financieringssystemen: vergoeding voor specifiek takenpakket dat nu niet in financieringsmodellen zit.

Mogelijk te vermijden uitgaven: o verminderde opnamesToegevoegde kosten:o psycholoog voor het supportteam GGZ: 0,5VTEo medewerker voor uitbouw en afstemming omtrent modulair aanbod

psychoeducatie: 0,5VTE

Change management: zie punt 1. b. iii

67



Patiënten worden correct geïnformeerd en toegeleid naar de juiste partners, zowel op vlak van gezondheid als welzijn.

Ouders uit kwetsbare gezinnen krijgen wel toegang tot goede ondersteuning bij psychische vragen, en kunnen daardoor beter hun zorgtaak als ouder vasthouden en uitoefenen.

Door de samenwerking kan de patiënt en zijn netwerk beroep doen op een geïntegreerd aanbod op alle levensdomeinen.


Besparing door: Personen met psychische noden krijgen tijdig gepaste zorg op maat,

zodat een opname kan vermeden worden voor hen zelf Ouders met psychische noden krijgen tijdig gepaste zorg zodat zij zelf

langer aan zet kunnen blijven voor hun kinderen. Vooral ouders uit kwetsbare gezinnen blijken veel schrik te hebben om deze taak kwijt te spelen wanneer zij hulp zoeken wat zorgt voor zorgweigering, en vervroegde zorgstop. (Hodgkinson et al, 2017)

Tijdige aanpak van psychische vragen van ouders in kwetsbare gezinnen blijkt ook belangrijk ter preventie van heel wat adverse childhood events. Uit onderzoek blijkt dat mentale problemen bij ouders leidt tot meer mentale problemen bij hun kinderen en tot chronische aandoeningen bij zichzelf en bij hun kinderen later. (Biebl et al, 2011) .

Personen krijgen een behandeling in de thuissituatie waarbij de context kan betrokken worden. Door het betrekken van de context kan er preventief ingegrepen worden naar de kinderen toe van ouders met psychische problemen.

Elke aanmelding krijgt een passende doorverwijzing . Berekening van financiële impact voor inzet van personen wordt mee

opgenomen in de ontwikkeling van het zorgmodel. Hierin wordt rekening gehouden met nieuwe werkpakketten en taken voor al de professionele zorgverleners in het team. Niet alles kan gerealiseerd worden binnen bestaande functies.


68


Ook al is deze actie vooral gericht naar verbetering van ggz voor ouders uit kansarme gezinnen, aangenomen wordt dat deze actie zal zorgen voor competentieversterking van de huisarts en eerstelijnsprofessional. Verwacht wordt dat dit zal zorgen voor versterken van mentaal welzijn, betere en vroegtijdiger toeleiding tot nodige ggz, betere basiszorg, en langere therapietrouw bij de bevolking,. Verhogen levenskwaliteit.


De implementatie van het zorgmodel zal inhouden dat alle inwoners van de regio dezelfde en betere toegang krijgen tot ggz in een vroegtijdig stadium. Op maat wordt vervolgens voor ieder gepaste zorg uitgewerkt. Dit in tegenstelling tot de huidige situatie waarin ggz quasi niet gebruikt wordt voor lage SES groepen, terwijl mentale problemen in die groepen hoger liggen.


Voorkomen van langdurige complexe psychische problemen hebben ook impact op gezondheidsprofessionals. Preventie, gedeelde zorg, persoon op de juiste plaats, zorgcontinuïteit en zorg op maat leiden tot hogere tevredenheid, verhogen professionaliteit, onderlinge erkenning en bewustmaking van de verschillende rollen en taken.

Doelstellingen: Complexe situaties worden een gemeenschappelijke

verantwoordelijkheid. Actoren worden ondersteund en kunnen beroep doen op de

nodige expertise binnen het netwerk, waardoor het gevoel ‘er alleen voor te staan’ gecounterd wordt.

Deskundigheidsbevordering en draagkracht van het zorgteam vergroten waardoor zij langer kwaliteitsvolle zorg kunnen bieden. Het vertrouwde netwerk rond de volwassene blijft aan zet.

Samenwerking en taakafspraken tussen actoren. Implementatie en opvolging van adviezen om kwaliteitsvolle

leven in de thuissituatie zodat een opname kan vermeden worden.

Voorkomen van psychische problematiek van kinderen van ouders met psychische problematiek

6. ZELF-EVALUATIE

69



Tav outcome professionals :

Bevraging van huisartsen ivm consulten met psychische klachten. Meting van aantal arts consulten van ouders uit lage SES gezinnen. Bevraging bij huisartsen van hun kennis rond vroege signalen van psychische

problemen en hun kennis ivm zorgtoeleiding en motivering. Bevraging van de kennis van het netwerk. Bevraging van actuele samenwerkingspartners ivm ggz-problemen. Bevraging van professionals ivm vormingsnoden rond preventie, vroegdetectie,

motivering, vroegbegeleiding.

Tav Outcome Cliënten

Meting ervaren kwaliteit zorg (vragenlijst) Meting quality of life (vr lijst) Meting zelfbeleving (gezondheidsenquete of Rosenberg) of competentiebeleving

( CBSK Harter) Opvolging aantal ziektedagen (riziv)

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor:

Bevraging van hulpverleners en meerderjarige patiënten gebeurt na korte informed consent .Verwerking gebeurt geanonimiseerd.

7. WANNEER - De timing van de uitvoering (horizon van 4 jaar met opschalingsplan).

Bij de fasering van de verschillende acties moet men onder andere rekening houden met: Prioritaire behoeften geïdentificeerd bij de risicostratificatie van de populatie. De betrokken partners: vermijden van het gelijktijdig opstarten van meerdere acties voor

dezelfde partners en/of het te laat opstarten of betrekken van bepaalde partners. De financiële haalbaarheid: eerst enkele quick wins opstarten om dan later de



Voorstel timing.

2017 – juni 2018 Samenbrengen ondersteunende informatie en cijfers om de doelgroep duidelijk af te bakenen.

27

70

o Opmeten baseline : o Artskennis psychische signalen en kennis van het netwerk & kennis rond

motiveren & samenwerkingsverbanden o Bevraging noden thuiszorgmedewerkers

Voorjaar 2018 : Uitwerking en opstart nieuw aanbod

o Vorming rond ggz kennis bij huisartsen en eerstelijnsactoren ism netwerken ggz

o Uitbreiding supportteam en voorstelling aanbod supportteam aan alle huisartsen

o Uitbouw van goede en gepaste ondersteuning voor de thuiszorgmedewerkers zodat zij langer ‘aan zet’ kunnen blijven gebeurt door Psychiatrische Zorg in de Thuissituatie in samenwerking met thuiszorgdiensten.

o Uitbreiden van aanbod van goedkope basiszorg (balanced care) bij mentale problemen gebeurt in een samenwerking met CGG, CAW, …

o Uitbreiden van intersectoraal psycho-educatief aanbod dat krachtgericht en herstelgericht is gebeurt door Herstelwijzer (ambulant modulair aanbod vanuit Team Activering en Mobiel team)

o Uitwerken van aanbod rond aanklampende zorg en outreach zorg gebeurt door het mobiel team & de netwerken ggz samen met welzijnspartners

Juni 2018 – einde 2018

o Tussentijdse evaluatie o Inzet op versterking van het netwerk rond de patiënt (informeel en formeel) bij

ggz problemen gebeurt via een regiobreed ontslagmanagement, Eigen Krachtconferentie, MDO-Psy zorgoverleg

o Betere efficiëntie van vroeghulp gebeurt door netwerking in intersectorale netwerktafels, een regiobreed uitgewerkte continuïteit van zorg via de netwerken jongeren & volwassenen

2019 – 2020 Uitbreiden tot dekking over heel de projectregio

71

Actie 7: Ontwikkeling en implementatie van een transitioneel zorgmodel tussen ziekenhuis en thuiszorg


Er wordt een transitioneel zorgmodel ontwikkeld tussen het ziekenhuis en de eerstelijn dat ervoor moet zorgen dat oneigenlijke opnames op de dienst spoedgevallen voorkomen worden. Hiermee willen we met al de partners een oplossing bieden voor het groot aantal ouderen dat zich aanbiedt op de dienst spoedgevallen maar waarbij er geen indicatie is tot opname in het ziekenhuis. Door de samenwerking en de implementatie van een nieuw zorgmodel willen we eveneens het aantal heropnames, waarvoor geen dringende medische indicatie, is in het ziekenhuis voorkomen. We willen zorgvragers die thuis willen blijven wonen de nodige ondersteuning geven om dit op een kwaliteitsvolle manier te doen. Detectie, assessment, zorgcoördinatie of casemanagement en toeleiding tot zorg zullen sleutelbegrippen zijn binnen het zorgmodel. Er zal voldoende aandacht besteed worden aan de uitbouw en het betrekken van het informele netwerk. Bij de ontwikkeling van het transitioneel zorgmodel zal dan ook rekening gehouden worden met aanleunende acties die ontwikkeld worden in het kader van het chronisch zorg project in de regio, zoals de samenwerking met het ouderen expert team, het casemanagement en andere.



Ontwikkeling van een transitioneel zorgmodel met betrokkenheid van de partners o Multidisciplinaire benaderingo Lijn-, sector-, organisatie- en discipline-overschrijdend

Streven naar een goede zorgcontinuïteit en het voorkomen van een onaangepaste transitie tussen het ziekenhuis en thuis

o Komen tot efficiënt en kwalitatief ontslagmanagement waarbij de informele en de formele partners in de thuissituatie tijdig betrokken worden.

o Correcte en duidelijke informatie op het juiste tijdstip ter beschikking stellen van het netwerk over de redenen die aan de basis liggen van de opname op spoed.

o Komen tot een gezamenlijk assessment van personen zodat (her)opname kan voorkomen worden.

Uitwerken van model voor efficiënte en gerichte gegevensdeling dat bijdraagt aan multidisciplinaire opvolging en ondersteuning van de personen en hun informele netwerk thuis.

Streven naar gerichte gegevensdeling transmuraal met aandacht voor privacy van de persoon.

Versterken van veerkracht en zelfregie van de oudere.

72

Netwerkvorming rond de oudere, verbinding tussen formeel en informeel netwerk.


De ontwikkeling van een nieuw transitioneel zorgmodel heeft als doel om een geïntegreerde benadering uit te werken voor de oudere populatie in de regio. Om dit te realiseren is er nood aan gezamenlijke afstemming en komen tot afspraken zodat de rol van elke partner duidelijk is voor de betrokkenen. Hierbij zal er aandacht besteed worden aan screening van de doelgroep, implementatie van adviezen op basis van de gedetecteerde noden, de uitbouw van een formeel en informeel netwerk, casemanagement, gerichte gegevensdeling en eigenkrachten benadering.

Door de samenwerking tussen de partners groeit het vertrouwen in elkaar en kan men werken aan ‘ontschotting’.

Integratie tussen welzijn en gezondheid, formeel en informeel netwerk wordt gerealiseerd. Voor specifieke situaties zal beroep gedaan worden op de andere acties die ontwikkeld

worden in de regio, zoals het ouderenexpertiseteam of casemanagement. Samenwerking tussen 1ste en 2de lijn.


Mentaliteitsverandering, netwerkgerichte aanpak vertrekkende vanuit de vragen, noden en behoeften van de ouderen en hun netwerk (informeel en professioneel)

De partners ontwikkelen een gemeenschappelijke visie en aanpak die hun eigen organisatie of discipline overstijgt.


Pro-actieve acties ontwikkelen.


Er is een stijging van het aantal 70+ ers op de dienst spoedgevallen. Ongeveer een derde van deze patiënten wordt opgenomen in het ziekenhuis. De overige groep wordt naar huis ontslagen omdat er geen medische redenen zijn voor opname.Tot 14% (515 personen in 2016) van deze laatste groep wordt binnen korte of middellange termijn terug opgenomen op de dienst spoedgevallen.

Er zijn tal van redenen die hiervoor kunnen aangehaald worden.

Ouderen worden naar huis gestuurd met adviezen om de thuissituatie en levensomstandigheden aan te passen. De adviezen worden niet of onvoldoende uitgevoerd omdat de oudere en zijn informeel

netwerk niet weten waar ze terecht kunnen met hun vragen. In vele situaties ontbreekt een informeel en formeel netwerk. Bovendien zijn mensen

niet altijd bereid om een netwerk te installeren terwijl dit wel zou tegemoet komen aan de noden.

73

Inzet van professionelen die kunnen beschikken over de tijd om deze personen te begeleiden en te ondersteunen zou kunnen leiden tot een oplossing.

Het formele en informele netwerk zijn niet, laattijdig of onvoldoende op de hoogte. Er is onvoldoende ondersteuning in de thuissituatie.

Ouderen en hun netwerk hebben nood aan individuele coaching om adviezen te implementeren. Gezien het feit dat het voor ouderen niet altijd gemakkelijk is om veranderingen in stand te houden is opvolging op middellange termijn nodig.

Daarnaast spelen de karakteristieken van de patiënt en de thuisomgeving een rol in het welslagen van de terugkeer naar huis.

Factoren zoals psychosociaal welbevinden, financiële situatie, chronische ziekte, draagkracht van de patiënt en zijn netwerk worden opgevolgd dank zij een geïntegreerde aanpak.


Geen wettelijke struikelblokken, momenteel niet opgenomen in financiering.


Inzetten van medewerkers van organisaties voor de ontwikkeling van een transitioneel zorgmodel.

Inzetten op overleg en samenwerking voor de leden van het zorgteam. De hulp- en zorgverleners zullen taken en verantwoordelijkheden opnemen die momenteel

niet vergoed worden. Hierbij denken we voornamelijk aan coaching, afstemming en overleg, opbouwen netwerken.

Inzet middelen vanuit MDO. Inzet van middelen uit de reguliere werking die aansluiten bij het zorgmodel.



Patiënten met een chronische aandoening en / of met beperkte gezondheidsvaardigheden, draaideurpatiënten.

Mantelzorgers van de doelgroep. Zorg- en hulpverleners in het ziekenhuis en op de 1ste lijn. Partners welzijn en gezondheid.


Vanuit de dienst spoedgevallen van het ziekenhuis. Populatiemanagement via huisartsenpraktijk. Via de bestaande zorgteams rond de patiënten.

74



RZ Heilig Hart Tienen


Engagement van de verschillende partners om personeel in te zetten en mandaat te geven voor de ontwikkeling, implementatie en opvolging van het zorgmodel:

Ziekenhuis (dienst spoedgevallen, dienst patiëntenbegeleiding, geriatrie; GST / geriatrisch support team)

CAW OCMW Maatschappelijk werk ziekenfondsen Thuisverpleegkundigen Thuiszorgdiensten Huisartsen netwerk Liaison netwerken (zoals SEL, LMN, …) Niet-formele zorg (via consortium / stuurgroep?) …




Enkel bijdrage in kader van inschakelen van reguliere zorg.




Empowerment van de patiënt : bij terugkeer naar de thuissituatie wordt ingezet op het versterken van de autonomie, de veerkracht en de zelfregie van de oudere. Hiertoe wordt de


75

nodige ondersteuning en informatie gegeven en worden er, in overleg met de patiënt, doelstellingen bepaald voor de implementatie van de adviezen.

Ondersteuning van mantelzorgers : de ondersteuning van de mantelzorgers en het informele netwerk van de oudere is een belangrijke component om de doelstellingen van het zorgmodel te realiseren.

Case management : In complexe situaties en bij grote kwetsbaarheid zal de meest aangewezen casemanager aangesteld worden. Afhankelijk van de problematiek zal deze over specifieke competenties en kennis moeten beschikken. De inzet van deze functie wordt bekeken in functie van het geheel van de acties in het project.

Preventie : Het transitioneel zorgmodel wil ook inzetten op o vroegtijdige detectie in de thuissituatie zodat oneigenlijke opname op spoed kan

voorkomen worden. o Aanbieden van de nodige ondersteuning om doelstellingen te realiseren. Hiervoor zal

ook samen gewerkt worden met de actie rond het ouderen expertteam dat onderwerp is van een aanleunende actie binnen het project.

o voorkomen van ongeplande opnames Overleg en coördinatie :

o Een transitioneel zorgmodel houdt in dat er overdracht en communicatie is om de continuïteit tussen de verschillende lijnen te garanderen.

o De coördinatie zal veelal moeten opgenomen worden door één van de aanwezige partners (uit het zorgteam) of een daarvoor aangestelde persoon indien er nog geen zorgteam aanwezig is.

o Voor complexe situaties is een multidisciplinair overleg noodzakelijk om de doelstellingen te kunnen halen. Overleg binnen het zorgteam wordt zo veel mogelijk gestimuleerd. Waar nodig wordt een MDO (PSY) aangevraagd.

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit : Het zorgmodel streeft naar een naadloze zorgcontinuïteit voor de patiënt via het maken van goede multidisciplinaire afspraken, een sluitende communicatie en een kwaliteitsvolle samenwerking tussen de verschillende partners in het netwerk.


o Respect voor privacy, toestemming van de patiënto Toegang voor patiënt (beheerder) en zijn netwerk, met name:

Formele en informele zorg RIZIV-verstrekkers en niet-RIZIV-verstrekkers Toegang voor ziekenhuis en WZC bij opname

o Minimaal de functionaliteiten e-zorgplan behouden, maar een gebruiksvriendelijkere toepassing

o Overbrengen van de gegevens van het e-zorgplan naar de nieuwe toepassingo Contactgegevens van iedereen die bij patiënt betrokken is (opm: vaste apotheek of

vaste huisarts moet verschijnen, niet allemaal)o Verbinding met alle elektronische dossiers van de betrokken partners

(multidisciplinair), oa EMD o Onderlinge communicatie moet mogelijk zijn.

Aanpassing van financieringssystemen: vergoeding voor specifiek takenpakket dat nu niet financieringsmodellen zit. Mogelijk te vermijden uitgaven:

76

o verminderde opnamesToegevoegde kosten:

o Opnemen van coachende rol o Casemanagement.

Change management: zie punt 1. b. iii



o Patiënten worden correct geïnformeerd en toegeleid naar de juiste partners, zowel op vlak van gezondheid als welzijn,

o Door de samenwerking kan de patiënt en zijn netwerk beroep doen op een geïntegreerd aanbod.

o Oneigenlijke ziekenhuisopnames worden vermeden.


Besparing door:o Oudere blijft langer thuis op een kwaliteitsvolle maniero Ongeplande opnames worden vermedeno Elke aanmelding rond ouderen krijgt een passende doorverwijzing

Berekening van financiële impact voor inzet van personen wordt mee opgenomen in de ontwikkeling van het zorgmodel. Hierin wordt rekening gehouden met nieuwe werkpakketten en taken voor al de professionele zorgverleners in het team. Niet alles kan gerealiseerd worden binnen bestaande functies.




De implementatie van het zorgmodel zal inhouden dat mensen vanaf de start gescreend worden en adviezen krijgen op maat van de problematiek. Dit in tegenstelling tot de huidige situatie waarin pas een oplossing gezocht wordt wanneer de problemen zich voordoen.


Voorkomen van ongeplande (her)opnames hebben ook impact op gezondheidsprofessionals.


77

Geen onnodige transfers, meer kwaliteitsvolle zorg kunnen leveren leidt tot hogere tevredenheid, verhogen professionaliteit, onderlinge erkenning en bewustmaking van de verschillende rollen en taken.

Doelstellingen zorgmodel o Complexe situaties worden een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. o Actoren worden ondersteund en kunnen beroep doen op de nodige expertise binnen

het netwerk, waardoor het gevoel ‘er alleen voor te staan’ gecounterd wordt.o Deskundigheidsbevordering en draagkracht van het zorgteam vergroten waardoor zij

langer kwaliteitsvolle zorg kunnen bieden. Het vertrouwde netwerk rond de oudere blijft aan zet.

o Samenwerking en taakafspraken tussen actoren. o Implementatie en opvolging van adviezen om kwaliteitsvoller en veiliger thuis te

blijven wonen, zodat ook heropname vermeden wordt.



Tevredenheidsmeting bij patiënt, mantelzorger/familie en netwerk (steekproef) Meting aantal (ongeplande) opnames op spoed

- opname in ZH versus terug naar huis met advies – wel of geen ZH opnames binnen een periode van 6 maanden

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor:

te verzamelen dataRZ Tienen registreert opnames en evoluties en stelt deze informatie ter beschikking van het project.

het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelenWordt bepaald tijdens de ontwikkeling van het zorgmodel.

de betrokken actorenZie eerder.

VerantwoordelijkenZie eerder.

timing & frequentie Zie eerder.


voor dezelfde partners en/of het te laat opstarten of betrekken van bepaalde partners.


78

De financiële haalbaarheid: eerst enkele quick wins opstarten om dan later de vrijgemaakte middelen te kunnen heralloceren in initiatieven die een meerkost met zich meebrengen.


Voorstel timing.

2017 – juni 2018 Samenbrengen ondersteunende informatie en cijfers om de doelgroep duidelijk af te bakenen.

Uitwerken protocol. Vastleggen model samenwerkingsafspraken

Juni 2018 – einde 2018 Piloot (beperkte groep)

2019 (6 maanden) Evaluatie van piloot en aanpassen / bijwerken voorstel

Juni 2019 – 2020 Nieuw voorstel in pilootregio Indien O.K. implementatie over heel de projectregio

79

Strategische doelstelling 2 - Kansarmoede en chronische aandoeningen: de cirkel doorbreken, focus op kwetsbare ouderen.

Operationele doelstelling 1 : een pathway voor kwetsbare ouderen

ACTIE 8 : Een pathway voor preventie van kwetsbaarheid bij ouderen.

1. WAT & HOE

a. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen en hoe gaan jullie dat doen? Deze actie beoogt in het algemeen “Preventie van kwetsbaarheid bij ouderen in de regio”.We hanteren hier het ruimere preventie-framework, waarbij er een onderscheid gemaakt wordt tussen (1) primaire preventie (de preventie van risicofactoren van kwetsbaarheid), (2) secundaire preventie (de vroegtijdige accurate detectie van kwetsbaarheid) en (3) tertiaire preventie (tijdige interventie door het aanleveren van gepaste zorg en ondersteuning). In deze actie focussen we vooral op de secundaire en tertiare preventie.

Doelstelling: concreet willen we in een zo vroeg mogelijke fase een zo gepast mogelijke zorg en ondersteuning bieden aan ouderen die hier nood aan hebben (ook focus op ouderen die, indien het project niet zou bestaan, misschien “onder de radar blijven”).

Hoe?

Om deze doelstelling te behalen, trachten we een zogenaamd “stepped care” model te hanteren, waarbij we eerst uitgaan van zo laagdrempelig en goedkoop mogelijke ondersteuning te bieden (Infopunt en dispatcher) om daarna pas, indien dit nodig is, over te gaan tot het aanbieden van professionele zorg (ouderen expertiseteam).

We onderscheiden in de actie dan ook 3 levels:1. Infopunt2. Dispatcher3. Ouderen expertiseteam

Een nauwe samenwerking tussen deze 3 levels is absoluut noodzakelijk.Voor een schematisch overzicht verwijzen we naar onderstaande figuur.

80

Hieronder volgt een beschrijving van de 3 “levels”:

1. Het infopuntHet infopunt is een telefonische permanentie die maximaal bereikbaar is, 24u op 24u; waarbij zowel hulpverleners, ouderen, mantelzorgers, … terecht kunnen voor vragen rond zorg en welzijn in de brede zin van het woord. De bedoeling is om 1 telefoonnummer bekend te maken in de regio bij vragen rond hulp voor ouderen.

Daarmee komen we enigszins tegemoet aan de doelen van het zogenaamde breed geïntegreerd onthaal zijnde (1) een brede en herkenbare toegang tot hulp organiseren en (2) inzetten op de strijd tegen onderbescherming.

2. De dispatcher

We bedoelen met de dispatcher een “neutrale” instantie uit de lokaliteit (niet behorende tot een organisatie, zuil, …) die op een accurate wijze een juiste match kan maken tussen de specifieke hulpvraag van de kwetsbare ouderen (en/of diens (ruime) omgeving) en het zorg-en ondersteuningsaanbod in de lokaliteit.

De dispatcher heeft volgende taken: (1) organisatie gerichte casefinding (vb. organiseren preventieve huisbezoeken, etc.), (2) doorverwijzen naar gepaste interventie-verstrekkers/projecten en (3) telefonische follow up. Essentieel is dat een dispatcher geen werk overneemt van anderen. Daartoe dient hij/zij goed op de hoogte te zijn van diensten en organisaties in de lokaliteit.

3. Het Ouderen Expertise Team

Het Ouderen Expertise Team is een multidisciplinair expertise-team, een pool van medewerkers met expertise in verschillende domeinen (vb. GGZ, thuiszorg, valpreventie, geheugenkliniek, CAW, ….) die worden ingezet vanuit de verschillende lijnen, organisaties en disciplines.

Dit expertiseteam heeft de volgende taken:

a. Vraagverheldering en gerichte doorverwijzing bij complexe situaties: het Ouderen Expertise Team organiseert een multidisciplinaire dispatch-tafel, samengesteld met actoren vanuit verschillende lijnen, organisaties en disciplines. Complexe doorverwijzingsvragen worden aangemeld bij het Ouderen Expertise Team door de dispatcher, rechtstreeks vanuit het netwerk of via populatiemanagement via de huisarts (‘eenvoudige’ situaties worden rechtstreeks doorverwezen naar het achterliggend aanbod). De coördinator van het Ouderen Expertise Team brengt de situatie in kaart, doet aan vraagverheldering en bespreekt de situatie op de dispatch-tafel. Dit met als doel om vanuit een netwerkgerichte aanpak een antwoord te bieden op élke zorgvraag en in iedere situatie de gepaste zorg, op het juiste moment, door de juiste persoon, op de juiste plaats en gedurende de vereiste tijdspanne te bieden. We willen vermijden dat ouderen tussen de mazen van het net vallen, te weinig, te veel of onaangepaste zorg krijgen of verkeerdelijk worden doorverwezen, waardoor de zorgsituatie verergert en uiteindelijk meer en duurdere zorg nodig is. Tevens biedt dit de mogelijkheid voor de partners binnen het netwerk om hun aanbod op elkaar af te stemmen, zicht te krijgen op lacunes en inefficiënties weg te werken.

81

b. Tijdelijk expertise ter beschikking te stellen van de oudere en zijn mantelzorger, het informele netwerk en de professionals in het zorgteam. Deze ondersteuning gebeurt op maat, vertrekkende vanuit de vragen en de noden van de oudere en zijn netwerk, en vanuit een getrapt zorgmodel:

De verschillende trappen omvatten: Telefonisch contact :

Mogelijke acties:o Vraagverheldering, inschatting van de situatieo Telefonisch advies, consult, opvolgen van de situatie (en afronden)o Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)o Verwijzing naar volgende trap

Ondersteuning zorgteam en informeel netwerk : Mogelijke acties:

o Situatiegerichte ondersteuning, advies en coaching van netwerk, opvolging, coachingo Intervisie, supervisieo Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)o Verwijzing naar volgende trap

(Outreachend) cliëntcontact :o Screening, diagnostische inschatting, assessmento Advies naar oudere en het netwerko Kortdurende opvolging/begeleidingo Aanklampende zorg/bemoeizorgo Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)o Verwijzing naar volgende trap

Geriatrisch assessment in het (dag)ziekenhuis (dagopname) o Screening, diagnostische inschatting, assessmento Advies naar oudere en het netwerk o Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)

82

Opmerkingen:

De ondersteuning geboden door het Ouderen Expertise Team is tijdelijk. Voor een langdurige opvolging verwijst het Ouderen Expertise Team door naar andere partners.

Het Ouderen Expertise Team doet zelf geen casemanagement. Indien dit nodig is verwijst het Ouderen Expertise Team door naar casemanagement in het achterliggend aanbod vb. Zorg 24, PIOT.

Het Ouderen Expertise Team heeft bijzondere aandacht voor follow-up planning en zorgcoördinatie. In elke situatie wordt een zorgcoördinator aangeduid (cfr. eerstelijnsconferentie). Het Ouderen Expertise Team zal de zorgcoördinatie niet overnemen, deze rol wordt opgenomen door iemand uit het zorgteam. Het Ouderen Expertise Team ondersteunt de zorgcoördinator en volgt de zorgcoördinatie op. Het Ouderen Expertise Team zal regelmatig contact hebben met de zorgcoördinator uit het zorgteam. Een protocol zal hiervoor worden uitgewerkt.

Het Ouderen Expertise Team wil inzetten op vroegtijdige zorgplanning en dit onder de aandacht brengen bij de partners.



Door het installeren van deze “stepped care pathway” voor kwetsbare ouderen is het voor de ouderen en de mantelzorgers duidelijk waar ze terecht kunnen en dat ze er zeker van kunnen zijn dat ze de gepaste zorg en ondersteuning zullen krijgen (cfr. niet te weinig, maar ook niet teveel). Door correcte doorverwijzing (door dispatcher of ouderen expertise team) krijgt de oudere meteen de juiste zorg, op het juiste moment, door de juiste persoon en op de juiste plaats. Correcte doorverwijzing en overleg resulteren in geïntegreerde zorg, samenwerking, afstemming, taakafspraken, …Dankzij de multidisciplinaire samenstelling en de netwerkgerichte aanpak van het Ouderen Expertise Team dat tevens lijn-, sector-, organisatie- en discipline-overschrijdend is, kan beter tegemoet gekomen worden aan de specifieke hulpvraag van de oudere.

83


Door het installeren van deze “stepped care pathway” voor kwetsbare ouderen is het ook voor de hulpverleners duidelijk waar ze terecht kunnen bij vragen rond kwetsbare ouderen. Via de samenwerking van de verschillende actoren binnen deze pathway (infopunt, dispatcher en het Ouderen Expertise Team met de dispatch-tafel) leren de partners elkaar kennen, krijgen ze zicht op het aanbod in de regio en de lacunes in dit aanbod. Dit biedt de mogelijkheid om het aanbod op elkaar af te stemmen, een antwoord te bieden op de lacunes en inefficiënties weg te werken. Door de samenwerking tussen de partners groeit het vertrouwen in elkaar en kan men werken aan ‘ontschotting’. Samengevat kunnen we stellen dat overleg, samenwerking en taakafspraken tussen de verschillende actoren in de pathway resulteren in geïntegreerde zorg.

III. of op niveau van change management.

De actoren ontwikkelen een gemeenschappelijke visie en aanpak die hun eigen organisatie of discipline overstijgt. Door samen te werken binnen deze pathway is er sprake van overstijgen van ‘lijnen’, sectoren, organisaties en disciplines en ontschotting. Er wordt tevens meer vertrokken vanuit de hulpvraag, noden en behoeften van de oudere (ipv aanbod-en organisatiegestuurd).


Literatuurstudie

Uit een recent rapport van de Koning Boudewiijnstichting (KBS, 2017), blijkt dat “Ouderen en mantelzorgers vaak niet over de nodige “zorggeletterdheid” beschikken om de regie over de zorg in eigen handen te houden. Soms hebben ze te weinig inzicht in de aard van hun behoeften, maar vaker nog weten ze niet wie hen kan helpen. Het is dikwijls moeilijk voor hen om binnen het aanbod van hulp-en zorgdiensten uit zoeken wie hen kan helpen bij wat.”

Ook in een rapport van Willemé (2010) (Assessing Needs of Care In European Nations) over langdurige zorg bij ouderen in België, worden verschillende zwakheden van het huidige Belgische systeem benadrukt. Zo wordt er ondermeer aangehaald dat, ondanks het grote aanwezige zorgaanbod, ouderen en hun mantelzorgers vaak niet de zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Eén van de redenen hiervoor is het gegeven dat het zorgaanbod zeer gefragmenteerd is en dat het voor de ouderen en de mantelzorger (en ook voor de hulpverleners) heel moeilijk is om door de bomen het bos nog te zien. De Witte (2010) heeft aangetoond dat 6.4% van de thuiswonende ouderen aangaven hulp nodig te hebben, maar er geen te krijgen. Ook in een studie van Verté kwam naar voren dat 24.1% van de thuiswonende ouderen een gebrek aan zorg en ondersteuning rapporteerde. Willemé concludeert in zijn rapport (2010, p. 19) dat de hoofduitdaging bestaat in de coördinatie en integratie van zorg. Om coherentie en continuïteit te garanderen is er nood aan een proces van vroege detectie naar behandeling en support en nazorg. Daartoe dient een circulair netwerk opgericht te worden in de lokaliteit.

84

SWOT analyse van de regio

Hiervoor verwijzen we tevens naar het deel “Risicostratificatie” binnen de projectaanvraag.Onze regio wordt gekenmerkt door:

- meer inwoners ouder dan 65 jaar- meer inwoners met kansarmoede - meer alleenstaanden

Doch wel een aantal lokale verschillen binnen onze regio:

De rode cijfers duiden op een afwijking t.o.v. het Vlaamse gewestgemiddelde in de zin dat de prevalentie hoger is in de desbetreffende gemeenten, in vergelijking met het Vlaamse Gewest.

Wanneer we naar deze cijfers met betrekking tot vergrijzing en kansarmoede kijken én wetende dat o.a. een hogere leeftijd en alleenstaand zijn, belangrijke risicofactoren zijn voor (multidimensionele: fysieke, psychologische, sociale, omgevings-en cognitieve) kwetsbaarheid bij ouderen (Dury et al., 2016), kunnen we aannemen dat het aantal kwetsbare ouderen (en daarbij ook het aantal ouderen met een zorg-en/of hulpvraag die vaak niet beantwoord wordt) groot is.

Uit de IMAdatabank blijkt daarenboven dat het aantal bezoeken van de huisarts in onze regio hoger liggen dan het Vlaamse gemiddelde. Dit gegeven, tesamen met de hogere prevalentie van ouderen in de regio (zie hierboven) laat ons vermoeden dat het bezoek van de huisarts mogelijks door ouderen gezien wordt als een manier om beter geholpen te worden, en info te krijgen, ook over niet-medische aspecten. De huisarts wordt immers vaak gezien als zijnde het “infopunt/de dispatcher” in onze actie.


Vlottende financiering: vergoeding van specialisten voor outreachend werk. Prestatiefinanciering en weinig tot geen financiering voor overleg en coördinatie. Ontbrekende financiering voor zorgverstrekkers voor deelname aan het Oudere Expertise Team.

85

Onduidelijkheid over de verderzetting van zorgvernieuwingsprojecten ouderen (ZP3: vb. PIOT en Zorg24) en de financiering van dit aanbod.


Binnen deze actie zullen voornamelijk “menselijke” middelen ingezet worden.

1. Het infopuntHet infopunt is een telefonische permanentie die maximaal bereikbaar is.

2. De dispatcher

We beogen hier 1FTE werknemer op bachelorniveau.

3. Het Ouderen Expertise Team Inzetten van medewerkers van organisaties voor participatie aan het Ouderen Expertise Team

(dispatch-tafel en expertise ter beschikking stellen), implementatie van de methodiek van zelfsturend team.

Participatie aan het Ouderen Expertise Team door zelfstandige zorgverstrekkers (dispatch-tafel en expertise ter beschikking stellen).

Nieuwe functies (aan te werven of vrij te stellen vanuit het netwerk):o Coördinator: minimaal 0,5 FTE bij aanvang project, uitbreiding op termijn indien

nodig. Heeft het vertrouwen van de partners uit het netwerk Functionele relatie met dispatcher Vraagverheldering, voorbereiding dispatch-tafel Procesbegeleiding, ondersteuning Opvolging van dossiers, opvolging zorgcoördinatie Integrator, trekker, ….

o Administratieve ondersteuning: 0,5 VTE Het Ouderen Expertise Team wil streven naar een 100% bereikbaarheid binnen de werkuren. Om

dit te ontplooien kan een ontdubbelen van de functie(s) aangewezen zijn.

Verder is er nood aan -Nood aan een digitale communicatietool/zorgplan: oudere, mantelzorger, zorgteam.


Afgaande op de analyses uitgevoerd binnen de risicostratificatie, zouden we ons voor deze actie willen richten op: In Tienen: ouderen (inwoners > 65 jaar) en hun mantelzorgers + alleenstaanden In Geetbets en Kortenaken: ouderen (inwoners > 65 jaar) en hun mantelzorgers In Landen, Linter en Zoutleeuw: ouderen (inwoners > 65 jaar) en hun mantelzorgers +

alleenstaanden

86


De ouderen uit de regio zullen op de hoogte gebracht worden door: Bekendmaking via de gemeente en de bestaande onthaalfuncties (OCMW, CAW,

mutualiteiten, …) en de verschillende partners uit het netwerk (zie partners verbonden aan het Ouderen Expertise Team, alsook zogenaamde sleutelfiguren in de wijk (wijkagenten, apothekers, cafebazen, …).

Populatiemanagement via huisartsenpraktijk. Preventieve huisbezoeken (cfr. op basis van risicoprofielen worden adressen met ouderen

met een verhoogde kans op kwetsbaarheid getrokken uit de bevolkingsdata van de gemeenten; cfr. methodiek D-SCOPE).


Onthaal en dispatch: OCMW Tienen in samenwerking met CAW, mutualiteiten en LDC. OET: dr. An Haekens, dr.Anne Beynen in samenwerking met eerstelijnspartners


Zoals eerder aangehaald bestaat deze actie uit 3 levels: Infopunt: samenwerking met huisartsenwachtpost en OCMW, CAW, mutualiteiten en LDC. Dispatcher: medewerker van het OCMW Ouderen Expertise team:

a. Vertegenwoordigers van eerstelijnspartners (Gezinszorg, Verpleging, Huisarts, Mutualiteit, OCMW, ….)

b. CAWc. Psychiatrisch ziekenhuis, Support team Alexianen Zorggroep Tienen,

outreachpsychologe, …d. LCD’s als zorgkruispunt van zorg en informatie naar de buurte. CGGf. Algemeen ziekenhuis: geriatrie, sociale dienst, geriatrisch support team, …g. Begeleid wonen, beschut wonen, …h. …

Verder zullen ook vrijwilligers (voor preventieve huisbezoeken) en sleutelfiguren (vb. apothekers, kappers, cafehouders, wijkagenten, …) ) uit de lokale buurten betrokken worden voor de detectie van kwetsbare ouderen.




Niet van toepassing

87



Empowerment van de patiënt : Doordat ouderen meer zicht hebben op waar ze terecht kunnen voor hulp en ondersteuning (1 infopunt/de dispatcher), verwachten we een grotere empowerment en zelfregie bij de ouderen en hun mantelzorgers.

Ondersteuning van mantelzorgers : de ondersteuning van de mantelzorgers en het informele netwerk van de oudere is een belangrijke component binnen de werking van het Ouderen Experitise Team. Het is een belangrijke schakel vanuit het getrapt zorgmodel.

Case management : Het ouderen Expertise team biedt zelf geen case management aan. Wel kan vanuit de dispatchtafel doorverwezen worden naar case-management binnen het achterliggend aanbod zoals vb. Zorg 24 en PIOT.

Werkbehoud, socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie : Gezien de doelgroep (ouderen) richt deze actie zich minder op beroepsmatige participatie en het tegengaan van arbeidsongeschiktheid, maar streeft het naar een maximale re-integratie in brede zin. We streven vooral naar een groter gevoel van “belonging to”.

Preventie : Zoals eerder aangehaald beoogt deze actie vooral een optimalisatie van zowel secundaire preventie (de vroege detectie van kwetsbare ouderen die hulp en ondersteuning nodig hebben) als tertiaire preventie (een accurate, gepaste, tijdige zorg op maat voor de ouderen en zijn/haar mantelzorger)

Overleg en coördinatie : a. Door het overleg tussen de 3 levels van de pathway, wordt tegemoet gekomen aan

de nood aan geintegreerde en gecoördineerde zorg.b. Door complexe situaties te bespreken op de dispatch-tafel van het Ouderen

Expertise Team gaat men voor elke oudere op zoek naar de meest geschikte zorg, door de juiste persoon, op het juiste moment, op de juiste plaats, gedurende de vereiste tijdspanne.

c. In geval van nood aan gespecialiseerde zorg (bij inschakeling van het expertiseteam) wordt in elke situatie een zorgcoördinator aangeduid (indien deze nog niet aangeduid is). Het Ouderen Expertise Team zal de zorgcoördinatie niet overnemen, deze rol wordt opgenomen door iemand uit het zorgteam. Indien zorgcoördinatie ontoereikend is voor iemand uit het zorgteam zal worden doorverwezen naar casemanagement (vb. zorg 24). Het Ouderen Expertise Team gaat in overleg met de oudere en zijn netwerk ifv doorverwijzing, ondersteuning of coaching.

d. Door de samenwerking binnen de verschillende “levels” van de pathway, leren de partners elkaar kennen en krijgen ze ook meer zicht op het aanbod en de lacunes in het aanbod. Dit biedt de mogelijkheid om het aanbod op elkaar af te stemmen, een antwoord te geven op de lacunes en inefficiënties weg te werken.

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit : zie punt 1. b. i. Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties : we streven er naar (een)

ervaringsdeskundige(n) op te nemen in het Ouderen Expertise Team.

31

88


a. Respect voor privacy, toestemming van de patiënt.b. Toegang voor patiënt (beheerder) en zijn netwerk, met name:

- Formele en informele zorg- RIZIV-verstrekkers en niet-RIZIV-verstrekkers- Toegang voor ziekenhuis en WZC bij opname

c. Minimaal de functionaliteiten e-zorgplan behouden, maar een gebruiksvriendelijkere toepassing.

d. Overbrengen van de gegevens van het bestaande e-zorgplan naar de nieuwe toepassing.

e. Contactgegevens van iedereen die bij patiënt betrokken is (opm: vaste apotheek of vaste huisarts moet verschijnen, niet allemaal)

f. Verbinding met alle elektronische dossiers van de betrokken partners (multidisciplinair), oa EMD.

g. Onderlinge communicatie moet mogelijk zijn. Multidiscipliniare guidelines : ontwikkelen van een protocol voor zorgcoördinatie,

ondersteuning van de implementatie van de richtlijnen rond vroegtijdige zorgplanning. Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur : Aanpassing van financieringssystemen :

a. Mogelijk verminderde uitgaven door: - Verminderde opnames- Correcte doorverwijzing en overleg- Correct medicatiebeleid, minder medicatieverbruik

b. Toegevoegde kosten:- Aanwerving dispatcher- Financiering voor zorgverstrekkers voor deelname aan het Oudere Expertise

Team- Vergoeding voor ervaringsdeskundigen- Vlottende financiering: vergoeding van specialisten voor outreachend werk

c. Aanpassingen voorstel :- Gebundelde financiering- Integratie van de federale en Vlaamse financiering omwille van

geïntegreerde zorg en mogelijke verschuivingen in de taakinhoud van zorgverleners

- Verderzetting en aanpassen van zorgvernieuwingsprojecten ouderen (ZP3) in functie van chronisch zieken zoals PIOT en Zorg24

Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving. We verwijzen hiervoor naar de risicostratificatie.

Change management : zie punt 1. b. iii.




89

Elke oudere krijgt via een getrapte doorverwijzing de gepaste hulp/zorg, op het juiste moment, door de juiste persoon, op de juiste plaats, gedurende de vereiste tijdspanne.

Elke zorgvraag die gesteld wordt binnen het project krijgt een antwoord. Niemand blijft in de kou staan. Het Ouderen Expertise Team staat in voor de meest complexe doorverwijzingsvragen.

Door tijdelijke expertise van het Ouderen Expertise Team in te roepen blijft het vertrouwde netwerk rond de oudere aan zet.

De oudere en zijn netwerk krijgen de nodige ondersteuning zodat de oudere langer en op een kwaliteitsvolle manier thuis kan blijven wonen.

Ondersteuning van de oudere en de mantelzorgers


Personeelskosten voor Dispatcher, coördinator en administratieve ondersteuning voor OET.

Besparing door:

Oudere blijft langer thuis op een kwaliteitsvolle manier Ongeplande opnames (sociale opnames) op spoedgevallendiensten worden vermeden Elke aanmelding rond ouderen krijgt een passende doorverwijzing volgens getrapte zorg Correct medicatiebeleid, minder medicatieverbruik bij de oudere populatie Verminderd aantal huisartscontacten Tijdsbesparing bij hulpverleners (en daardoor ook personeelskost) bij het zoeken naar de

gepaste zorg en ondersteuning dankzij duidelijkheid in waar ze terecht kunnen


Niet van toepassing


Dankzij de nauwe samenwerking met het infopunt en de dispatcher (proactieve case finding) krijgen ook kwetsbare (cfr. kansarme) bevolkingsgroepen toegang tot het Ouderen Expertise Team. Dankzij de getrapte pathway isq er ook voor hen een optimalisatie op het vlak van detectie, het krijgen van info, vraagverheldering bij complexe hulpvragen, doorverwijzing en toeleiding naar zorg en het ter beschikking stellen van expertise.Tevens streeft men met de pathway naar een snellere en multidisciplinaire aanpak van zorgwekkende zorgmijders te realiseren en de detectie van kwetsbare ouderen in nood (die anders “onder de radar” blijven).


Versterking/ondersteuning van de professional vb. in de doorverwijzing in complexe situaties, coaching, advies, …

Expertise wordt uitgewisseld en ter beschikking gesteld van elkaar en het netwerk. a. Complexe situaties worden een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid.

90

b. Actoren worden ondersteund en kunnen beroep doen op het Ouderen Expertise Team waar nodig, waardoor het gevoel ‘er alleen voor te staan’ gecounterd wordt.

c. De deskundigheid en draagkracht van het zorgteam vergroten waardoor zij langer kwaliteitsvolle zorg kunnen bieden en het Ouderen Expertise Team zichzelf overbodig kan maken. Het vertrouwde netwerk rond de oudere blijft aan zet.

d. Overleg, samenwerking en taakafspraken tussen actoren resulteren in geïntegreerde zorg.



b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen data het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen de betrokken actoren verantwoordelijken timing & frequentie

Registratie van aantal inclusies in de pathway. We maken hierbij een onderscheid tussen de 3 levels, zijnde de vragen bij het infopunt, de aanmeldingen bij de dispatcher en de aanmeldingen bij het Ouderen Expertiseteam.

Registraties aantal dossiers die geleid hebben tot extra acties a. Op niveau van het inschakelen zorg en ondersteuning van de zorgvrager (formeel /

informeel)b. Op niveau van ondersteuning van teams

Evaluatie van de doorverwijzingen op correctheid Tevredenheidsmeting bij patiënt, mantelzorger/familie en netwerk dmv. Vragenlijsten

(steekproef), de organisatie van focusgroepen. Registratie aantal (ongeplande) opnames op spoedgevallen (actie 7 transitioneel zorgmodel) Evaluatie aantal huisbezoeken huisartsen.






91

2017 – juni 2018

Evaluatie werking dispatch D-SCOPE. Samenstellen Ouderen Expertise Team. Aanwerven/aanduiden van de coördinator en administratieve ondersteuning voor OET. Uitwerken protocols. Onderzoeken en uitwerking infopunt.

Juni 2018 – einde 2018

Piloot met initiële doelgroep: alleenstaande 75 plussers met verhoogde tegemoetkoming. Uit analyses van het D-SCOPE project bleken dit (leeftijd > 75 jaar, inkomen <1250 euro en alleenstaand zijn) immers de belangrijkste risicofactoren voor kwetsbaarheid te zijn (Dury et al., 2017).

2019 (6 maanden)

Evaluatie van piloot en aanpassen / bijwerken voorstel.

Juni 2019 – 2020

Nieuw voorstel in pilootregio. Indien O.K. implementatie over heel de doelgroep (ouderen > 65 jaar).

Referenties

De Witte, N., Buffel, T., De Donder, L., Dury, S., & Verté, D. (2010). Care shortages in later life: The role of individual and contextual variables in Flanders, Belgium. International Journal of Social Sciences and Humanity Studies, 2(1), 111-118.

Dury, S., Verte, D., De Donder, L., De Witte, N., Smetcoren, A.S., Kardol, M., et al. ( D-SCOPE consortium) (2016). Identifying frailty risk profiles of home-dwelling older people: focus on sociodemographic and socioeconomic characteristics. Aging and mental health, 1-9

Koning Boudewijnstichting (2017). Kwetsbare ouderen thuis ondersteunen: lokale krachten bundelen.1-101. (www.kbs-frb.be).

Verté, D., De Witte, N., De Donder, L., Buffel, T., & Dury, S. (2011). Analyses on the dataset of the Belgian Ageing Studies conducted on behalf of the SBO-proposal D-SCOPE.

Willemé, P. (2010). The Long-Term Care System for the Elderly in Belgium. ENEPRI Research Report n°70.

92

http://www.kbs-frb.be/

ACTIE 9 : Aanbieden van 24 uur op 24 uur zorg aan huis waar nodig

1. WAT & HOE


Het ZP3-project Zorg24 Tienen - Hoegaarden, ‘Thuiszorgzekerheid door een gecoördineerd en integraal zorgpakket’ werd goedgekeurd via de projectoproep van protocol 3 in 2014 tot en met 31 augustus 2018.

Zorg 24 richt zich op dit ogenblik vanuit de doelstellingen vanuit ZP3 tot zwaar zorgbehoevende ouderen in de regio Tienen - Hoegaarden, voor wie een opname in een residentiële setting kan uitgesteld of vermeden worden door het aanbieden van een individueel zorgpakket. Het zorgpakket waarop de zorgvrager beroep kan doen volgens zijn/haar zorgnood, bestaat uit: casemanagement door een zorgcoach, nachtcontrole door zorgkundigen, flexibele gezinszorg, ergotherapie aan huis, psychologische begeleiding aan huis, professionele alarmopvolging, crisisopvang en beeldschermzorg. Het wordt door verschillende zorgaanbieders geleverd. De zorgcoach coördineert en organiseert de noodzakelijke zorg in overleg met de zorgvrager, de mantelzorger, de huisarts en de betrokken professionele zorgverleners. De evaluatie van het individueel zorgpakket en de eventuele bijsturing ervan gebeuren steeds in overleg met alle betrokken partijen en is maximaal gericht op zelfregie van de patiënt.

Het zorgaanbod In dit project wordt op basis van de zorgnood van de zorgvrager een individueel zorgpakket samengesteld. Het zorgaanbod dat in het kader van dit project wordt toegevoegd aan het klassiek zorgpakket (thuisverpleging, gezinszorg), bestaat uit:

Casemanagment door de zorgcoach (cfr. component 1, 2, 3, 6, 7 en 10))Het casemanagement wordt opgenomen door de zorgcoach of casemanager. Hij/zij begeleidt de zorgvrager en de mantelzorger(s) van bij de inclusie (= opname in het project) tot de stopzetting door overlijden of een residentiële opname. De zorgcoach/casemanager

stelt samen met de zorgvrager en de mantelzorger(s) de zorgnood vast (de zorgcoach maakt een onderscheid tussen zorgnood en zorgvraag)

stelt samen met de zorgvrager en de mantelzorger(s) en in overleg met de huisarts en alle betrokken zorgen hulpverleners het individueel zorgpakket samen

evalueert op regelmatige basis de zorgnood en de georganiseerde zorg (= het individueel zorgpakket)

is cliëntbeheerder BELRAI voor de geïncludeerde patiënten/cliënten en neemt de nodige initiatieven om zorgen hulpverleners te betrekken bij het invullen van de BELRAI-screener op aangegeven evaluatiemomenten

organiseert en leidt multidisciplinair teamoverleg met aandacht voor de knipperlichten/risico’s die door de BELRAI-screener worden aangegeven. Om het gebruik van de BELRAI-screener te faciliteren wordt Pyxicare ingezet.

93

Default, 15-09-17,

Gingen we dit niet anders benoemen? Continuïteit van zorg.

treedt op als uniek aanspreekpunt voor enerzijds de zorgvrager en de mantelzorger(s) én anderzijds de professionele zorgen hulpverleners en vrijwilligers

maakt deel uit van het chronisch zorgteam dat de zorgvrager en de mantelzorger begeleidt vanaf de inclusie in het project tot de stopzetting (door overlijden of residentiële opname)

heeft contacten met zorgen hulpverleners en instanties die in de verschillende niveaus en sectoren van de gezondheidszorg actief zijn zodat vlot de noodzakelijke hulp kan geboden worden

de zorgcoach is het enige aanspreekpunt voor de zorgvrager en/of mantelzorger enerzijds en voor de professionele zorgverleners anderzijds. De zorgcoach stimuleert de zorgvrager en/of de mantelzorger om zo veel mogelijk zelf in handen te houden en te doen, maar neemt de taken die zij niet meer zelf kunnen opnemen, over of laat die door professionele zorgen hulpverleners uitvoeren. Als een zorgvrager al bepaalde thuiszorgdiensten heeft, kunnen die behouden worden. Bij het invullen van het individueel zorgpakket wordt de vrije keuze van de zorgvrager gerespecteerd.

Om maximaal zorg op maat te kunnen leveren, heeft de zorgcoach ook aandacht voor aanvullende diensten (maaltijden aan huis, Centrum voor dagverzorging, klusjesdienst, centrum voor kortverblijf, lokaal dienstencentrum …) en werkt hij/zij hiervoor nauw samen met de aanbieders van dergelijke diensten.

Nachtcontrole (cfr. component 2, 5 en 7)Zorgkundigen komen tussen 22u en 6u langs bij de zorgvrager om te helpen bij omkleden en naar bed brengen, naar toilet brengen, innemen van medicatie, verwisselen van incontinentiemateriaal … of een controle uit te voeren (ligt de zorgvrager nog in bed?). ’s Nachts worden enkel verzorgingen uitgevoerd die niet overdag kunnen uitgevoerd worden.

Ergotherapie aan huis (cfr. component 1 en 5) Woningen die niet aangepast zijn aan de mogelijkheden en de beperkingen van ouderen leiden vaak tot gevaarlijke situaties. Kleine aanpassingen in de woning, het introduceren van eenvoudige hulpmiddelen, … kan voor sommige zorgbehoevende ouderen al voldoende zijn om langer zelfstandig thuis te kunnen wonen, in veilige omstandigheden. Een ergotherapeut kan aangepast advies geven aan zorgvragers/mantelzorgers om de woning aan te passen, noodzakelijke hulpmiddelen voorstellen en het gebruik ervan aanleren.

Psychologische ondersteuning aan huis (cfr. component 1, 2 en 5)Zorgvragers die het psychologisch moeilijk hebben, kunnen psychologische ondersteuning krijgen. Een psycholoog gaat bij de oudere thuis langs om één of meerdere gesprekken te voeren. Er is steeds terugkoppeling naar de zorgcoach. Ook als de mantelzorger het moeilijk heeft en de thuissituatie zijn/haar draagkracht overstijgt, kan de psycholoog aan huis ingeschakeld worden.

Crisisopvang (cfr. component 2 en 7)Ouderen die zich in een crisissituatie bevinden door het plots wegvallen van de mantelzorger (vb. door ziekte, ongeval, …) of door een plotse verandering in de woonsituatie (vb. geen elektriciteit geen water, …) worden tijdelijk residentieel opgevangen. De zorgcoach neemt het initiatief om binnen de 48u een oplossing voor te stellen. In eerste instantie worden hierbij de mogelijkheden van maximale ondersteuning door thuiszorg bekeken.

Flexibele gezinszorg (cfr. component 1, 2 en 7)De zorgcoach bekijkt met de zorgvrager en de mantelzorger welke hulp precies nodig is en wanneer die het best kan geleverd worden. Flexibele gezinszorg betekent dat de hulp overdag kan aangeboden worden in blokken van 30 min, 1u, 2u, 3u of 4u, naargelang de noden van de zorgvrager en de mantelzorger. Een avondtoer met verzorgenden biedt de zorgvragers tussen 17u en 22u de nodige verzorging: maaltijdbegeleiding, klaarmaken voor de nacht, helpen bij toiletbezoek,

94

incontinentiemateriaal vervangen, …). De gezinszorg wordt zo georganiseerd dat de zorgvrager op cruciale momenten tijdens de dag de nodige ondersteuning van een verzorgende krijgt.

Professionele alarmopvolging (cfr. component 1,2, 5 en 7) Zorgvragers die niet in aanmerking komen voor een personenalarmtoestel via het reguliere aanbod omdat zij onvoldoende contactpersonen kunnen opgeven, kunnen een beroep doen op professionele alarmopvolging. Bij professionele alarmopvolging reageren verpleegkundigen/zorgkundigen op de noodoproep van de zorgvrager. Door telefonische ondersteuning en/of een interventie ter plaatse wordt de zorgvrager in nood geholpen. Door professionele alarmopvolging kan ook iemand zonder of onvoldoende sociale omkadering een PAS-toestel aanschaffen. De zorgcoach onderzoekt steeds of buren, vrijwilligers, … als contactpersoon kunnen optreden (cfr. cascade van de zorg).

Ondersteuning van de mantelzorgers (cfr. component 2)Op elk moment in het zorgverleningsproces is de ondersteuning van de mantelzorger noodzakelijk. Naargelang de behoefte en de signalen die door hem/haar worden uitgezonden, maakt de zorgcoach de nodige tijd voor de ondersteuning van de mantelzorger. Dit kan door de inschakeling van extra zorg of door een ondersteunend gesprek. De zorgcoach zal de zorgvrager en de mantelzorger, indien gewenst, ook in contact brengen met de bestaande mantelzorgverenigingen en stimuleren om activiteiten bij te wonen. Er worden jaarlijks een 5-tal infosessies in samenwerking met een mantelzorgvereniging georganiseerd voor de zorgvragers en gebruikers over voor hen relevante thema’s.


i. Op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (=mantelzorger)

toewijzen van een zorgcoach aan de zorgvrager en de mantelzorger. De zorgcoach staat in voor de individuele begeleiding en het verzekeren van de continuïteit van de zorgverlening in samenwerking met de betrokken zorgen hulpverleners;

vaststellen van de zorgnoden en de afhankelijkheidsgraad van de zorgvrager en de mantelzorger a.d.h.v. het gebruik van de BELRAI-screener. Voor een cliënt die meer dan 5 scoort op cognitie en meer dan 13 op de screener in totaal wordt er een bijkomende BELRAI ingevuld;

aanbieden van een uitgebreid en individueel zorgpakket waaruit de zorgvrager en de mantelzorger in functie van de zorgnoden zélf, op basis van professioneel en gefundeerd advies door de zorgcoach, een keuze maken;

creëren van optimale woon- en leefomstandigheden voor de zorgvrager en de mantelzorger door het verlenen van ergotherapeutisch advies en hieraan de nodige acties (eenvoudige aanpassingen aan de woning, hulpmiddelen introduceren) te koppelen;

aanbieden van een uitgebreid en individueel zorgpakket in de onmiddellijke omgeving van de zorgvrager. De verplaatsingen worden voor de zorgvrager beperkt, de zorgcoach en andere zorgverleners komen naar de zorgvrager (vb. bij overlegmomenten);

aandacht hebben voor de financiële mogelijkheden van de zorgvrager en mantelzorger en het meest geschikte zorgaanbod voorstellen (vb. inschakelen van vrijwilligers,…);

ondersteunen en informeren van de mantelzorger gebeurt door de zorgcoach in samenwerking met de erkende mantelzorgverenigingen;

95

organiseren van 5 infosessies in samenwerking met een mantelzorgvereniging voor zorgvragers en mantelzorgers. De thema’s worden gekozen in functie van de interesses en behoeften van de doelgroep;

uitbreiding van het sociaal netwerk mogelijk maken door het aanbieden van tablets in het kader van beeldschermzorg;

vergroten van de toegankelijkheid van zorg door het aanbieden van continue zorgverlening. Zowel tijdens als na de kantooruren, in het weekend en ’s nachts wordt de nodige zorg geleverd. De zorgvrager kan ook op elk moment van de dag/week contact opnemen met de organisatie.

ii. Op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren de zorgcoach stelt de zorgvrager en de mantelzorger centraal en engageert

zich om de noodzakelijke zorg in te schakelen door samenwerking met externe partners, diensten en bestaande projecten;

organiseren van overleg volgens een vast stramien:a. een ‘afstemmingsoverleg’ tussen de zorgcoach, elke nieuwe

zorgvrager en mantelzorger om de zorgnoden en wensen te detecteren (vóór de start van de zorgverlening en/of vóór ontslag uit het ziekenhuis);

b. een interdisciplinair34 overleg (GDT-wetgeving) om de zorg door verschillende zorgen hulpverleners, de mantelzorger(s) en ev. vrijwilligers op elkaar te laten aansluiten;

c. een ‘evaluatiegesprek’ met de zorgvrager, de mantelzorger en de betrokken zorgverleners om de zorgverlening te evalueren (frequentie en tijdstip af te spreken bij de start, maar bij te stellen indien nodig);

beheren van een centraal zorgdossier door de zorgcoach. De zorgcoach is verantwoordelijk voor het verzamelen van alle informatie die relevant is voor het samenstellen van het zorgpakket en de evaluatie ervan op geregelde tijdstippen. De zorgcoach staat in voor de informatieoverdracht tussen de verschillende zorgen hulpverleners.

voorzien in multidisciplinaire overlegmomenten; evalueren van de zorg met de betrokken zorgen hulpverleners op basis

van de resultaten van BELRAI-screener tijdens multidisciplinair overleg; oprichten van een chronisch zorgteam (KCE) rond een zorgvrager waarbij

de huisarts een centrale rol speelt en bijgestaan wordt door de zorgcoach. Huisartsen kunnen te allen tijde een beroep doen op de zorgcoach;

iii. Op niveau van change management de zorgcoach is het centraal aanspreekpunt en de rechterhand van de

zorgvrager en de mantelzorger gedurende de volledige periode van verzorging (vb. ook tijdens kortstondige intramurale opname). De zorgcoach werkt op basis van de sociale kaart sectoren dienst overschrijdend en volgt de zorgvrager tot wanneer deze niet meer zelfstandig kan wonen of overlijdt. De zorgcoach engageert zich om de zorgvrager met de nodige zorg te omringen zodat hij/zij behoudens

34 Zorgverleners uit verschillende domeinen werken samen om een gemeenschappelijk doel te bereiken.

96

tegenindicaties thuis kan blijven. De zorgcoach garandeert zo naadloze en geïntegreerde zorg.

flexibel inzetten van zorgen hulpverleners betekent dat er afgeweken wordt van de bestaande uurregelingen. Zorgvragers en mantelzorgers kunnen hierdoor na en voor de kantooruren op meer hulp terugvallen, dan vandaag het geval is. De zorg wordt op een andere manier georganiseerd: op het tijdstip waarop het nodig is en voor de duur van de noodzakelijke verzorging. Dit betekent dat dezelfde hoeveelheid zorg op andere tijdstippen kan geleverd worden en betere resultaten geeft dan vandaag het geval is;

het aanbieden van een uitgebreid zorgpakket waaruit de zorgvrager en de mantelzorger de hulp kunnen kiezen op basis van de vastgestelde zorgnood, maakt het mogelijk om daadwerkelijk zorg op maat te leveren. Hoe het individueel zorgpakket is samengesteld, hangt dan ook volledig af van de zorgvrager en de mantelzorger en niet van het al dan niet beschikbaar zijn van diensten;

inschatten en evalueren van de gezondheidstoestand en de zorgnoden van de zorgvrager aan de hand van de BELRAI-screener;

maximaal gebruik maken van de bestaande financieringskanalen om de financiële toegankelijkheid voor de zorgvrager te waarborgen (o.a. doorverwijzen naar de diensten maatschappelijk werk van de mutualiteiten);

ondanks het feit dat bijna alle zorgen welzijnsverstrekkers op vandaag reeds beschikken over een gedigitaliseerd medisch en/of welzijnsdossier over de cliënt, staat digitale gegevensdeling nog niet op punt. Het project engageert zich om binnen het Chronic Care project hier mee een trekkersrol in te vervullen.

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren

Net zoals de andere ZP3-projecten wordt het project vandaag gefinancierd door het RIZIV. Na twee periodes van 4 jaar heeft het RIZIV nog geen definitieve beslissing genomen over de modaliteiten van toekomstige financiering. De initiatiefnemers van Chronic Care waren wel duidelijk over het feit dat zij verwachten dat de bestaande ZP3-projecten zouden inkantelen binnen het Chronic Care project, indien ze beiden binnen éénzelfde regio werkzaam zijn. Uiteraard onderschrijven we volledig deze visie. Het ZP3-project realiseert ook de beoogde doelstelling door een residentiële opname van de zorgvragers te vermijden of uit te stellen met gemiddeld 8 maanden. Deze resultaten willen we in de toekomst verder realiseren.

Toch zijn er enkele belangrijke aandachtspunten. Als eerste dat het ZP3-project erop gericht is om zwaar zorgbehoevenden langer uit een woonzorgcentrum te houden terwijl het Chronic Care project focust op chronisch zieken zonder leeftijdsgrens en met multimorbiditeit. Dit zorgt ervoor dat de inclusiecriteria niet volledig samen vallen en dat de beoogde financiële winsten binnen het Chronic Care project vooral vanuit federaal beleidsniveau bekeken worden terwijl de ZP3-projecten ook winsten beogen voor de Vlaamse overheid.

Een tweede aandachtspunt is dat het ZP3-project tot en met augustus 2018 gefinancierd wordt door het RIZIV en er dus tot dan geen existentiële vraag rond financiering is. Indien er na de afloop van het ZP3-project geen structurele overheidsfinanciering voorzien wordt voor één of meerdere onderdelen van het project, zal de financieringsvraag moeten beantwoord worden door het Chronic Care project. Op vandaag kan en wenst het project daar geen uitspraak over te doen omdat er nog grote

97

onduidelijkheid en onzekerheid is over de mogelijke efficiëntiewinsten en de verdeling ervan over alle mogelijke acties.


Het ZP3 project voorziet niet in het leveren van prestaties door zorgverleners die niet wettelijk zouden zijn toegelaten. De overheden hebben zich nog niet uitgesproken over de toekomstige financieringsmodaliteiten. Deze onzekerheid kan de uitvoering van de actie voor alle ZP3-projecten wel in de weg staan:

Op vandaag zijn het aantal uren flexibele gezinszorg gecontingenteerd. Hierdoor kunnen wij dit zorgaanbod niet onbeperkt inzetten voor meer cliënten dan op vandaag geïncludeerd.

Over de toekomstige structurele financiering van één of meerdere componenten uit het ZP3-project is er vandaag nog onduidelijkheid. Wij wachten hiervoor nog op de resultaten van de berekening van de efficiëntiewinsten door het wetenschappelijk comité en het beleidsantwoord daarop door de betrokken overheden. Het gaat onder andere om volgende componenten: nachtcontroletoeren, zorgcoach, ergotherapie, psychologische ondersteuning.

e. Geef de middelen die ingezet zullen worden

Het ZP3-project bestaat uit 2 zorgcoaches (1,5 FTE), 1 projectcoördinator (0,5FTE), 3,5 FTE’s nachtzorgkundigen, 0,5 FTE’s verpleegkundige. Op jaarbasis begeleiden wij 104 cliënten met een gemiddelde verblijfsduur thuis duur van 210 dagen, 10 dossiers psychologische ondersteuning op jaarbasis en 78 dossiers ergotherapie op jaarbasis inzetten.

2. VOOR WIE

a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de doelgroep of subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicoratificatie,…

De inclusiecriteria van het ZP3-project worden tot en met augustus 2018 behouden, namelijk:

(Zwaar)zorgbehoevende ouderen

Tot de doelgroep van dit project behoren ouderen (60 jaar of ouder) met volgende graad van zorgbehoefte

Fysische afhankelijkheid: de zorgvrager is afhankelijk om zich te wassen en te kleden én hij is afhankelijk voor transfer en verplaatsingen en/of om naar het toilet te gaanOF

Psychische afhankelijkheid: de zorgvrager is gedesoriënteerd in tijd en ruimte én hij is afhankelijk om zich te wassen en/of te kledenOF

Lijden aan dementie (waarbij de diagnose gesteld werd door een geneesheer-specialist in de (neuro)psychiatrie, neurologie of geriatrie

Score 6 of meer behalen op de Edmonton-schaal voor kwetsbaarheid

Afwijking op de leeftijd

Een afwijking op de leeftijd (60 jaar of ouder) wordt aangevraagd voor de patiënten/cliënten die aan een chronische en degeneratieve aandoening lijden zoals MS, ziekte van Parkinson, CVA, dementie, ziekte van Alzheimer, … of andere aandoeningen die zwaar invaliderend zijn en een vroegtijdige

98

opname in een residentiële setting tot gevolg kunnen hebben. Het aantal patiënten/cliënten dat tot deze doelgroep behoort, wordt beperkt tot 15% van het totaal aantal geïncludeerde patiënten/cliënten.

Psychiatrische problematiek

Patiënten/cliënten met een psychiatrische problematiek of met een verslavingsproblematiek worden niet geïncludeerd in het project maar doorverwezen naar bestaande instanties, gespecialiseerd in de begeleiding van deze doelgroepen.

Dementie

Voor personen met dementie wordt het stadium waarin de ziekte zich bevindt op basis van de MMSE/GDS vastgesteld. Enkel personen die met het voorgestelde aanbod op een verantwoorde wijze thuis kunnen verzorgd en opgevolgd worden, kunnen in het project geïncludeerd worden.

Mantelzorgers

Ook mantelzorgers behoren tot de doelgroep van het project. Mantelzorgers van patiënten/cliënten die tot de doelgroep van het project behoren, worden ondersteund en bijgestaan door de zorgcoach. Indien nodig wordt extra hulp ingeschakeld om de mantelzorger op adem te laten komen. Er wordt ook samengewerkt met een erkende mantelzorgvereniging.

Er wordt extra aandacht gegeven aan kwetsbare ouderen bij wie de zorgnoden niet of onvoldoende ingevuld worden door de reguliere zorg of bij wie de hulpvraag, ondanks de zorgnood, tot op vandaag onopgemerkt werd en nog geen zorgen hulpverleners betrokken zijn.

Het aantal patiënten dat tegelijkertijd wordt opgenomen in het project betreft 85 zorgvragers. Op jaarbasis worden ongeveer 145 zorgvragers in het project opgenomen.

Bij de inkanteling van het project in Chronic Care zal bekeken moeten worden welk aandeel van onze cliënten voldoen aan de vooropgestelde voorwaarden. Na goedkeuring van het Chronic Care project zullen we de inclusiecriteria van het ZP3-project vergelijken met deze van het Chronic Care project en bekijken wat de procentuele overlapping op vandaag is. We zullen trachten deze gradueel naar elkaar toe te brengen.

b. Indien actie op microniveau: hoe worden de mensen geïnformeerd/geïncludeerd in deze specifieke actie?

Informatie

De huidige partners van het project hebben als opdracht om het zorgaanbod bekend te maken bij hun leden, doelgroep, … en alle belanghebbenden. Hiervoor maken we gebruik van nieuwsbrieven, folders, affiches, … en organiseren we op aanvraag infosessies. Het project heeft ook zijn eigen website (www.zorg24.be).

Inclusie

De aanmelding in het project is zeer laagdrempelig. De zorgvrager en/of mantelzorger kan ten allen tijde zelf contact opnemen met de zorgcoach. De doorverwijzing naar het project kan verder door elke professionele zorg- of hulpverlener: huisartsen, verpleegafdelingen van ziekenhuizen, sociale diensten van ziekenhuizen en mutualiteiten, diensten maatschappelijk werk van de mutualiteiten, artsen specialisten, kinesitherapeuten, … .

3. DOOR WIE


99

Op vandaag wordt het project gedragen door Solidariteit voor het Gezin en het Lokaal dienstencentrum Sint Alexius te Tienen en een aantal partners. Dit zal zo blijven tot en met 31 augustus 2018. Nadien kan het project ingekanteld worden in het Chronic Care project, zoals elk ander ZP3 project van de regio. Een definitieve beslissing rond inkanteling kunnen Solidariteit voor het Gezin en het Lokaal dienstencentrum Sint Alexius (en uiteraard na overleg in de stuurgroep van ZORG24) echter pas nemen nadat enkele belangrijke voorwaarden zijn vervuld. Er is zekerheid rond de definitieve, toekomstige financiering van ZORG24. Er is een akkoord over de organisatie- en beslissingsstructuur binnen het Cronic Care project en de rechtmatige vertegenwoordiging van Solidariteit voor het Gezin en het Lokaal dienstencentrum Sint Alexius binnen deze structuur. Deze vertegenwoordiging laat beide organisaties toe blijvend en gezamenlijk een trekkersrol in de aansturing van ZORG24 te vervullen. We verwachten dat er pas duidelijkheid zal zijn over het al dan niet vervuld zijn van beide voorwaarden na de indiening van het Cronic Care project midden september maar hopelijk voor eind 2017.

b. De betrokken partners bij de actie.Op vandaag zijn volgende partners betrokken bij het project:

- Solidariteit van het Gezin vzw (regio Tienen)- Lokaal dienstencentrum Sint Alexius- Thuisverzorging in Solidariteit vzw- GDT/SEL GOAL vzw- RDC Tienen- Liberale mutualiteit Brabant- Lokaal dienstencentrum Sint- Alexius- Regionaal ziekenhuis Heilig Hart Tienen vzw- Alexianen Zorggroep Tienen afdeling ouderen met dementie- Huisartsenkring ZO Hageland HAZOH- Stad Tienen- OCMW Hoegaarden + Villa Hugardis- Seniorenraad Tienen- Vlaamse Alzheimerliga- Wit- Gele Kruis Vlaams- Brabant- OCMW Tienen



Net zoals bij alle ZP3-projecten is de financiering van de alternatieve verstrekkingen en diensten waar voor geen regelgeving bestaat via nomenclatuur gevrijwaard tot en met augustus 2018 en vraagt het project geen financiële bijdrage aan de cliënt. Er bestaat vandaag onduidelijkheid over welk gevolg de overheden zullen geven aan de aanbevelingen van het wetenschappelijk comité dat de ZP3-projecten begeleidt. Deze overheden hebben bij de start van de ZP3-projecten steeds als doelstelling gehad om op basis van de resultaten van het wetenschappelijk comité één of meerdere componenten uit de ZP3 projecten structureel te financieren (indien zij financiële efficiëntie door

100

uitstel van een residentiële opname alsook kwaliteit van zorg aantonen). De dienstverleningen binnen thuiszorg die reeds financieel gereglementeerd zijn blijven uiteraard van toepassing voor de zorgvrager, vb. nomenclatuur thuisverpleging, inkomensafhankelijke bijdrage voor gezinszorg,… .


Tot en met eind augustus 2018 is dit zeker niet het geval. Pas wanneer duidelijkheid is over al dan niet toekomstige structurele financiering na augustus 2018 zullen we kunnen bekijken of we de alternatieve verstrekkingen al dan niet verder met of zonder financiële bijdrage van de cliënt kunnen aanbieden. Er mag dus niet zomaar worden aangenomen dat er na augustus 2018 geen financiële bijdrage zal worden gevraagd.


Zie de verwijzingen in punt 1a.

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en job tevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer.

Equity

De invulling van het casemanagement door de zorgcoach onderschrijft volledig de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg. De zorgcoach analyseert steeds de zorgvraag van de patiënt en zal op basis van de behoeften van de patiënt zorg op maat samenstellen.

Omwille van de huidige financieringsmogelijkheden binnen ZP3 garandeert het project betaalbare toegang tot medische en niet medische zorg, onafhankelijk van socio-economische positie, woonplaats, geslacht, etnisch-culturele achtergrond, religie, of andere determinanten, van de cliënt.

Triple Aim

Ook de drie doelstellingen van Triple Aim worden door de inzet van de verschillende componenten (casemanagement, nachtcontroletoer,…) in het project verwezenlijkt.

Job tevredenheid

Door het feit dat de zorgcoach zorgt voor zorg op maat alsook de organisatie van naadloze zorg zijn de verschillende zorgverstrekkers beter op elkaar afgestemd en voelen zij sterk aan dat zij samen de doelstellingen van de patiënt realiseren waardoor hun job tevredenheid uiteraard verhoogt.

Financiële impact

Voor de verwachte financiële impact, zie bovenstaand.



35

36

101

De metingen die op vandaag gebeuren in kader van de ZP3-projecten kunnen als vertrekbasis dienen. (vb. inclusies per casemanager, het aantal contacten per jaar per patiënt per casemanager, evoluties van de zorggraad, ziekenhuisopnames, …)

Bovendien wachten wij nog op de resultaten van het rapport van het wetenschappelijk comité.

7. WANNEER





Net zoals bij de andere ZP3-projecten zal het project zeker verder uitgevoerd worden van bij de start van het Chronic Care project tot en met het einde van het ZP3-project in augustus 2018. De inclusiecriteria zullen gefaseerd op elkaar afgestemd worden zodat deze uiteindelijk volledig kunnen ingekanteld worden in het Chronic Care project. Er blijft wel onzekerheid voor de periode na het einde van de ZP3-projecten. De projectpartners binnen het Chronic Care project zullen samen op basis van nieuwe informatie (zie de resultaten van het wetenschappelijk comité en het financieel antwoord van de overheden hierop) de verschillende mogelijke opties samen overwegen.

102

Actie 10: Een zorgprogramma levenseinde.

Vanuit de vaststelling dat veel mensen, die thuis wensen te sterven toch in het ziekenhuis belanden werd het voorstel gelanceerd om een zorgprogramma levenseinde uit te werken. Hierbij willen we ons niet enkel richten op de laatste levensfase, maar deze integreren in een totale benadering.

De actie rond vroegtijdige zorgplanning richt zich binnen dit pad op het centraal stellen van personen in de laatste levensfase. Het feit dat personen zelf hun wensen kunnen vastleggen rond het levenseinde en dit samen met zowel de mensen dichtbij als met professionele zorgverleners brengt rust. Bovendien vermijdt het niet gewenste behandelingen en ziekenhuisopnames. De vroegtijdige zorgplanning wordt later uitgebreid naar een meer algemene benadering. Voor veel ouderen en chronisch zieken kan vroegtijdige zorgplanning kwaliteit aan het leven toevoegen. Voor zowel het informele als het formele netwerk is het een houvast in de omgang met personen met een zorgbehoefte.

Een inter- en intraprofessioneel zorgpad palliatieve zorg heeft als doelstelling om een geïntegreerde zorg te bieden aan palliatieve patiënten. Door afspraken en processen te stroomlijnen wordt duidelijk hoe iedereen samen de palliatieve patiënt kan benaderen en ondersteunen. Eén van de doelstellingen van het zorgpad is ook om te voorkomen dat mensen toch naar het ziekenhuis moeten gaan tijdens de laatste levensfase omwille van onzekerheid en grenzen aan de draagkracht binnen het ondersteunend netwerk.

Een derde onderdeel van het programma omvat een thuisvervangend initiatief voor die mensen die in de laatste fase toch niet thuis kunnen blijven.

Actie 10 a: Toegang tot vroegtijdige zorgplanning voor elke burger


Er wordt een gemeenschappelijk gedragen visie uitgebouwd rond vroegtijdige zorgplanning (VZP). Voor de ontwikkeling hiervan zal gebruik gemaakt worden van het overleg in de begeleidingscommissie tussen het ziekenhuis en de 1ste lijn. We zullen dit proces aangaan samen met Zorgzaam Leuven, die eveneens betrokken is in de opvolgstructuur (begeleidingscommissies) ikv de samenwerkingsovereenkomst tussen SEL GOAL en de algemene ziekenhuizen van het arrondissement Leuven. Hierin zijn de partners vertegenwoordigd uit zorgen welzijnssector. (In deze commissie werden reeds stappen gezet rond dit thema en zijn reeds verscheiden leden van het consortium betrokken.) In de uitwerking wordt ook aandacht besteed aan een te ontwikkelen (elektronische) tool die door al de betrokkenen kan gebruikt worden. In het proces wordt de patiënt en de andere leden van het consortium betrokken. Evaluatie, bijsturing en verdere ontwikkeling zal via een pilootregio verlopen. Vervolgens kan de implementatie volledig doorgevoerd worden. De visie en de tool worden breed bekendgemaakt zodat elke inwoner het principe en belang van VZP kent en het proces kan aangaan, zodat de wensen en gemaakte behandelafspraken maximaal gerespecteerd worden.In eerste instantie wordt VZP uitgewerkt binnen een zorgprogramma levenseinde. Toekomstige doelstelling is om VZP uit te breiden in functie van kwaliteit van leven en van zorg, los van een laatste levensfase.

103


Het gemeenschappelijk gebruik van het principe van vroegtijdige zorgplanning Vroegtijdige zorgplanning wordt bespreekbaar gemaakt binnen het zorgteam en de gemaakte

afspraken worden geregistreerd zodat de wensen van de patiënt maximaal worden gerespecteerd. Dankzij vroegtijdige zorgplanning is er een betere afstemming op de noden en wensen van de patiënt.

ii. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau); Multidisciplinaire benadering van VZP. Vroegtijdige zorgplanning is een proces dat best start

vanuit de thuiszorg en naadloos verder loopt in het woonzorgcentrum of het ziekenhuis. De eerste lijn, de woonzorgcentra en het ziekenhuis werken vanuit een gemeenschappelijke

visie rond vroegtijdige zorgplanning, de verschillende actoren spreken dezelfde taal en gebruiken dezelfde tool wat resulteert in meer gestroomlijnde samenwerking en een eenduidige communicatie.

iii. of op niveau van change management. Door het ontwikkelen van een richtlijn (tool) biedt men zorgen hulpverleners handvaten om

het gesprek aan te gaan. Professionals leren praten over later. Ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie vertrekkende van een aantal basisideeën die

soms verschillen van het huidige denken rond VZP:o Brede definitie van Vroegtijdige Zorgplanning

Niet enkel voorafgaande weigering van behandeling, niet enkel levenseindebeslissingen

Breder: communicatie rond zorg & behandeling, wensen & grenzen, nu & latero Klemtoon op duurzaam afstemmingsproces i.p.v. invullen van documenteno Shared decision making: arts behoudt de ruimte om de wensen van patiënt te vertalen

naar een gepast medisch beleido Structurele implementatie faciliteren: Nood aan tool die gemeenschappelijke taal en

output biedt voor VZP binnen alle zorgsettings.o Patiënt is eigenaar van dit proces: moet vrije toegang hebben tot VZP

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van

informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.)

Verhoudingsgewijs verblijven veel Belgische patiënten de laatste fase van hun leven in het ziekenhuis:

104

In regio Tienen brengen onze burgers nog frequenter de laatste fase van hun leven door in het ziekenhuis (9% meer dan het Vlaamse gemiddelde). Deze groep is groter omdat minder burgers hun laatste rustplaats vinden in hun Woonzorgcentrum.

Er zijn reeds vele studies die een correlatie tussen vroegtijdige zorgplanning en kostenbesparing in de gezondheidszorg aantonen, bv.:

o Dixon J, Matosevic T, Knapp M. The economic evidence for advance care planning: Systematic review of evidence. Palliat Med [Internet]. 2015 Dec 1 [cited 2016 Dec 19];29(10):869–84.

o Korfage IJ, Rietjens JAC, Overbeek A, Jabbarian LJ, Billekens P, Hammes BJ, et al. A cluster randomized controlled trial on the effects and costs of advance care planning in elderly care: study protocol. BMC Geriatr [Internet]. 2015 Dec 22 [cited 2016 Dec 19];15(1):87.

o Klingler C, in der Schmitten J, Marckmann G. Does facilitated Advance Care Planning reduce the costs of care near the end of life? Systematic review and ethical considerations. Palliat Med [Internet]. 2016 May 1 [cited 2016 Dec 19];30(5):423–33.

o O’Sullivan R, Murphy A, O’Caoimh R, Cornally N, Svendrovski A, Daly B, et al. Economic (gross cost) analysis of systematically implementing a programme of advance care planning in three Irish nursing homes. BMC Res Notes [Internet]. 2016 Dec 26 [cited 2016 Dec 19];9(1):237.

o Khandelwal N, Benkeser DC, Coe NB, Curtis JR. Potential Influence of Advance Care Planning and Palliative Care Consultation on ICU Costs for Patiënts With Chronic and

105

Serious Illness. Crit Care Med [Internet]. 2016 Aug [cited 2016 Dec 19];44(8):1474–81.

o …

De meest voorkomende effecten die in de literatuur worden beschreven zijn:o Betere afstemming op de noden van patiënteno Adequatere inzet van middelen, minder medisch nutteloze behandelingeno Meer gestroomlijnde samenwerking, eenduidige communicatie & efficiëntere

tijdsbesteding in zorgo Meer levenskwaliteit en sereniteit bij patiënto Minder crisissen bij naaste familieo Minder moral distress en betere jobtevredenheid bij zorgverleners

d. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?Het ontbreken van een nomenclatuurnummer voor elke zorgverlener zodat tijdsinvestering wordt beloond.

e. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …). Inzet van personele middelen voor de ontwikkeling en de implementatie van de visie en de

tool. Inzet van personele middelen om het proces van VZP aan te gaan. Nood aan digitale tool.

2. VOOR WIE

a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de doelgroep of subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …

Ons doel is dat iedereen het proces van vroegtijdige zorgplanning aangaat. De chronisch zieken met (een kwetsbaarheid voor) kansarmoede zijn in het begin wel ons prioritaire groep alwaar we op middellange termijn een efficiëntie in middelen kunnen bereiken.


Sensibilisering, ondersteuning en vorming van professionals, zodat zij het proces aangaan met hun patiënten/cliënten.

Sensibilisering van de burger.

o Ontwikkelen communicatie (Ontwikkeling 'dragers‘, communicatieplan, app)o Bekendmaking en sensibilisering (Organiseren buurt – wijkinfo, pers / media)


Deze actie zal vorm krijgen onder de paraplu van de begeleidingscommissie(s). Het is een gedeelde verantwoordelijkheid van de projectpartners.

b. De betrokken partners bij de actie We streven er naar alle professionals, patiëntenverenigingen en mantelzorgverenigingen binnen de projectregio te betrekken.

106




Niet van toepassing


Ter info: dit zijn de componenten Empowerment van de patiënt: De patiënt staat centraal in dit proces en wordt gestimuleerd

om zijn wensen kenbaar te maken. De patiënt is eigenaar van dit proces. Ondersteuning van mantelzorgers: De mantelzorgers worden maximaal betrokken en

ondersteund. Dankzij VZP zijn er minder crisissen bij naaste familie. Preventie: Voorkomen van medisch nutteloze behandelingen en oneigenlijke opnames. Overleg en coördinatie:

o We leggen de klemtoon op duurzaam afstemmingsproces tussen de patiënt en de verschillende leden van zijn zorgteam

o Meer gestroomlijnde samenwerking, eenduidige communicatie & efficiëntere tijdsbesteding in zorg

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal, visie en tool heeft als doel om continuïteit van zorgafspraken na te streven zodat deze zorgafspraken ook gerespecteerd worden wanneer de patiënt de overgang maakt van de ene setting naar de andere.

Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: Patiëntenorganisaties worden zo veel mogelijke betrokken in dit proces.

Geïntegreerd patiëntendossier: Nood aan een digitale tool waar de gemaakte zorgafspraken in geregistreerd en geconsulteerd kunnen worden.

Multidiscipliniare guidelines: We willen een richtlijn ontwikkelen dat professionals ondersteunt om het VZP-proces.

Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Aanpassing van financieringssystemen: Adequatere inzet van middelen, minder medisch

nutteloze behandelingen Change management: zie punt 1. b. iii.




107

Betere afstemming van de zorg op de noden van patiënten Behandelafspraken worden gerespecteerd Minder medisch nutteloze behandelingen Meer levenskwaliteit en sereniteit bij patiënt


Er zijn reeds vele studies die een correlatie tussen vroegtijdige zorgplanning en kostenbesparing in de gezondheidszorg aantonen.

Middelen worden adequater ingezet, minder medisch nutteloze behandelingen




Minder moral distress en betere jobtevredenheid bij zorgverleners Meer gestroomlijnde samenwerking, eenduidige communicatie & efficiëntere tijdsbesteding

in zorg




Vroegtijdige zorgplanning is een proces dat zeer moeilijk te meten valt. Wel kan men zoeken naar een correlatie tussen de daling van ziekenhuisopnames en de aanwezigheid van een vroegtijdige zorgplanning in het elektronisch dossier van de patiënt. Registratie van opnames van patiënten met code DNR 1 of meer en C(omfort) behandeling.

7. WANNEER

De timing van de uitvoering (horizon van 4 jaar met opschalingsplan). Bij de fasering van de verschillende acties moet men onder andere rekening houden met: Prioritaire behoeften geïdentificeerd bij de risicostratificatie van de populatie.


108

De betrokken partners: vermijden van het gelijktijdig opstarten van meerdere acties voor dezelfde partners en/of het te laat opstarten of betrekken van bepaalde partners.



Schooljaar 2017-2018: De regio beschikt over een gemeenschappelijk gedragen visie van wat VZP inhoudt en tool (bij professionals en patiëntenverenigingen)

Schooljaar 2018 -2019: Elke inwoner van de projectregio kent het principe en belang van VZP- 2018

Schooljaar 2019-2020: Elke inwoner van de projectregio gaat het proces aan en continueert het samen met zijn zorgteam / mantelzorgers

Vanaf 2020: de wensen en gemaakte behandelafspraken worden maximaal gerespecteerd

109

Actie 10 b: Ontwikkeling en implementatie van een inter- en intraprofessioneel zorgpad palliatieve zorg.

Er werden reeds voorbereidende gesprekken gevoerd, maar de uitwerking van deze actie wordt gepland in de loop van 2018.

Actie 10 c: Hospice


Er wordt een Hospice uitgebouwd in een WZC in de projectregio. Deze hospice bestaat uit 2 bedden in het WZC waar terminale patiënten in een huiselijke sfeer optimaal verzorgd worden. In eerste fase wordt het aantal plaatsen beperkt gehouden. Na evaluatie van een pilotfase is uitbreiding mogelijk in functie van de vastgestelde noden en ontwikkelingen. Door kleinschalig te starten kan het proces van samenwerking en integratie van zorg over de lijnen heen zorgvuldig uitgebouwd worden door al de betrokken partners.


Wanneer goede palliatieve thuiszorg om welke reden dan ook niet meer lukt, is Hospice care een ultiem middel om de terminale chronische patiënt nog zoveel mogelijk zelfregie te geven door in teamverband zijn fysiek en psychosociaal lijden te verzachten en ruimte te bieden voor zingeving en zinvolle contacten.

Patiënten zullen in staat zijn zich te laten verzorgen door hun vertrouwde zorgteam vanuit de thuiszorg (Huisarts, verpleegkundigen en thuiszorgdiensten). Door deze zorgcontinuïteit kan de chronisch zieke zijn/haar vertrouwen krijgen in de nieuwe situatie. Relevante zorgdoelen en psychosociale aspecten van de zorg worden meegenomen vanuit de thuiszorg naar de hospice.

De hospice heeft eveneens als doelstelling om mee de mantelzorgers en de thuissituatie te ondersteunen en de zo de burden of disease te verminderen voor patiënt en zijn mantelzorgers wanneer deze thuis te groot wordt. Dit kan zowel veroorzaakt worden door te grote psychische als fysieke belasting van de mantelzorger.

Het ontbreken van een informeel netwerk in de laatste levensfase is mogelijk een derde reden dat een verblijf in de hospice een oplossing kan bieden aan patiënten om niet naar het ziekenhuis te moeten gaan.


Gedeelde indicatiebewaking door het organisatienetwerk levenseinde zorg: Het algemeen ziekenhuis, de Alexianen Zorggroep Tienen en de eerstelijnspartners beheren samen een wachtlijst voor de Hospice. Een correct geïndiceerde opname is een gedeelde

110

verantwoordelijkheid van het netwerk.

Transmuraliteit en ontschotting: Zorg vanuit verschillende organisaties komt samen in de Hospice. Het eigen zorgteam kan de patiënt verder verzorgen in de Hospice. De Geriater en het Palliatief Support Team van het algemeen ziekenhuis staan het vaste Hospice personeel en het thuiszorgteam bij tijdens crisissituaties en zorgen voor expertise bevordering.

Continuïteit wordt verzorgd met de huisartsenkring. Gemotiveerde en palliatief opgeleide huisartsen treden toe tot een wachtpool die de Hospice voorzien van een permanentie. Er wordt een samenwerkingsprotocol uitgewerkt met de huisartsenkring die voorziet in afspraken met de Wachtpost.

Professionaliteit: Evidence based protocollen worden met PANAL en het Palliatief Support Team (PST) uitgewerkt. Gezamenlijke bijscholingen rond palliatieve zorgen in de hospice vergroten de consensus en deskundigheid.


Door een baken van goede palliatieve zorgen te creëren die toegankelijk is voor de eerste lijnspartners (huisartsen, verpleegkundigen, thuiszorgdiensten), de palliatieve begeleidingsequipe (PANAL) en het PST van het algemeen ziekenhuis kunnen we bedside werken aan deskundigheidsbevordering van heel het netwerk.

Door de krachten te bundelen met een vrijwilligersteam uit onze woonzorgregio, en een professionele ondersteuning van mantelzorgers kunnen we daadwerkelijk instaan voor een menselijk wenselijke laatste rustplaats.


Verhoudingsgewijs verblijven veel Belgische patiënten de laatste fase van hun leven in het ziekenhuis:

111

In regio Tienen brengen onze burgers nog frequenter de laatste fase van hun leven door in het ziekenhuis (9% meer dan het Vlaamse gemiddelde). Deze groep is groter omdat minder burgers hun laatste rustplaats vinden in hun Woonzorgcentrum.

Vanuit het jaarverslag van PANAL en gegevens van het Regionaal ziekenhuis Tienen bleek dat in onze zorgregio relatief veel palliatieve chronische patiënten stierven in het ziekenhuis en minder in een palliatieve setting thuis of in het woonzorgcentrum. Dit veroorzaakt oneigenlijke en dure opnames in het ziekenhuis, terwijl men voor deze patiënten een kwalitatieve palliatieve verzorging wenst in zijn vertrouwde omgeving. Een aantal van deze patiënten kan echter, omwille van verschillende redenen, ook niet thuis blijven in de laatste fase. Opname in het ziekenhuis is nu voor hen, de mantelzorgers en het professionele team de enige oplossing. Een Hospice kan een alternatief bieden in deze situaties. Om dit te motiveren kunnen we ons beroepen op nationale en internationale ervaringen.


Financiering van 2 Hospice bedden in een WZC met RVT financiering.Federaal: nomenclatuur thuisverpleegkundigen en gezinszorgdiensten niet mogelijk in WZC of kort verblijf, nomenclatuur voor prestatie van PST in WZCVlaams: inzetten van gezinszorgdiensten die patiënten kunnen volgen in de Hospice setting gesitueerd in een woonzorgcentrum.Een erkend MDO in WZC samen met thuiszorgteam, geriater en hospiceteam.


Menselijk:Hospicecoördinator: vrijstelling vanuit WZC Verpleegkundigen.Zorgkundigen.Outreach vanuit ziekenhuis naar de hospice:

Geriater Palliatief support team Specialist (geriater, pneumoloog, gastro-enteroloog, oncoloog) voor acten die normaal

gezien een verplaatsing veronderstellen naar het ziekenhuis

112

Consultfunctie : Palliatieve Huisartsenpool

FinancieelInvestering : inrichten van 2 kamers, accommodaties voor mantelzorgers en familie, e.d. Voorfinanciering prestaties van outreach team.De RVT dagprijs van een woonzorgcentrum

Verwachte efficiëntiewinst: Berekening vanuit een sample: 10 op 210 als palliatief erkende patiënten die waren opgenomen in het ZH in 2016 werden door case study aangeduid als kandidaat voor een hospice.

StructureelSamenwerkingsprotocol met huisartsenkring en wachtpostMDO bij opname met eigen huisarts, geriater en hospice team, CRAInbedding in zorgpad palliatieve zorgen


Chronische patiënten met een beperkte prognose (<3mnd) waarbij adequate palliatieve zorgen in de thuis (vervangende) omgeving niet georganiseerd kunnen worden. Ondersteuning van de mantelzorgers waarbij de draagkracht onvoldoende is. Professionele zorgverleners die hun vertrouwde patiënten in de laatste levensfase willen blijven zorg bieden en ondersteunen, maar waar dat niet kan in de thuissituatie.


Aanmelding via de eigen huisarts bij de coördinator van Hospice of via GBO (infopunt + dispatcher).. Inclusie is afhankelijk van de Palliatieve Care Indicator Rool (PICT) en Palliative Prognostic Index (PPI).


Alexianen Zorggroep Tienen


Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen PANAL Huisartsenkring HAZOH CRA werkgroep Eerste lijnspartners

113



Dagprijs van de hospice bedraagt 47,50 Dit bedrag is moeilijk te vergelijken met ziekenhuissetting noch met de thuiszorgsetting. In vergelijking met thuiszorgsetting : Wat is de totale burden of disease voor de patiënt, mantelzorgers en familie? Welke premies zijn er aangevraagd, welke impact is er op arbeidsongeschiktheid bij overbelasting van de mantelzorgers? Substractie van hotelkosten?Wij voorzien een rol voor de ‘vrienden van de hospice’ die tussenkomen bij patiënten met onvoldoende middelen.


De literatuur leert ons dat een kostenbatenanalyse weinig significante besparingen kan aantonen owv de complexiteit rond confounding variables.

Indien geen bedrag wordt voorgesteld in het kandidaatsdossier als financiële bijdrage van de rechthebbende, zal worden aangenomen dat geen enkele financiële bijdrage aan de

rechthebbenden zal worden gevraagd.


• Empowerment van de patiënt: patiënt kan ook in zijn laatste fase de regie behouden.• Ondersteuning van mantelzorgers : The burden of disease voor de mantelzorgers wordt verminderd. Er kan meer aandacht gegeven worden aan psychosociaal welzijn van de patiënt

en zijn familie.• Case management: De coördinator van de Hospice zorgt voor continuïteit tussen de thuiszorgsituatie en die in het WZC. Er wordt een MDO georganiseerd om dit te faciliteren.• Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: Door rust te brengen in de laatste fase is de burger/patiënt in staat zich te richten op zingeving.• Preventie: • Overleg en coördinatie: De coördinator zorgt voor probleemgericht overleg met aandacht voor fysieke, psychische en existentiële aspecten van de levenseinde zorg.

40

114

• Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Een MDO georganiseerd in het Hospice met de patiënt, het hospice team, het thuiszorgteam zorgt voor continuïteit van zorgen• Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: • Geïntegreerd patiëntendossier: We exploreren een tool van Geracc (Corilus) of het EGPO om transmurale communicatie mogelijk te maken.• Multidisciplinaire guidelines: Implementatie van het zorgpad palliatieve zorgen tot in het Hospice.• Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Opleidingen die vanuit de Hospice worden georganiseerd. Kennis vanuit het hospice die wordt gedeeld met het WZC en samenwerkende organisaties.• Aanpassing van financieringssystemen: Vlottende financiering in functie van ontschotting tussen thuiszorg, WZC en ziekenhuis.• Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving: Fragiele, terminale groep.• Change management: Bottom up kwaliteitscultuur aanbieden in een organisatienetwerk.



Patiënten zullen in staat zijn zich te laten verzorgen door hun vertrouwde zorgteam vanuit de thuiszorg (Huisarts, verpleegkundigen en gezinszorgdiensten). Door deze zorgcontinuïteit kan de chronisch zieke zijn/haar vertrouwen krijgen in de nieuwe situatie. Relevante zorgdoelen en psychosociale aspecten van de zorg worden meegenomen vanuit de thuiszorg naar de hospice.De hospice heef eveneens als doelstelling om mee de mantelzorgers en de thuissituatie te ondersteunen en de zo de burden of disease te verminderen voor patiënt en zijn mantelzorgers wanneer deze thuis te groot wordt.


Vanuit een sample in het regionaal ziekenhuis blijkt dat 1 van de 10 palliatieve patiënten meer adequate palliatieve zorg kon krijgen in een hospice omdat een palliatieve thuiszorg setting om één of andere reden niet haalbaar was. De verschuiving van patiënten van het ziekenhuis naar het woonzorgcentrum is de voornaamste bron van potentiële besparing (zie begroting).

Ondanks de complexe berekening en bezorgdheid rond kosteneffectiviteit is voldoet Hospice care aan de TRIPLE AIM: Het leidt tot meer tevredenheid van de patiënt en het zorgteam, er is betere zorg, zonder dat er bijkomende kost is voor onze belastingbetaler..


115

Clin Geriatr Med. 1996 May;12(2):417-28. Cost-effectiveness of hospice care.Robinson BE1, Pham H. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8799358)

De verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de bevolking The burden of disease wordt minder voor de mantelzorgers, familie, vrijwilligers. Minder depressies, problematische rouwverwerking en minder arbeidsongeschiktheid omwille van adequate palliatieve zorgen.


Kansarmen krijgen ook toegang tot Hospice Care. De “Vrienden van de Hospice” kunnen financieel bijspringen voor patiënten die te weinig inkomen hebben.


Gedeelde zorg, intervisie, backup en outreach van specialisten voorkomen burnout van zorgactoren die zich bezig houden met palliatieve zorgen.



• Aantal patiënten die worden doorverwezen door het Regionaal ziekenhuizen en de Thuiszorgorganisaties

• Opstellen bevragingslijsten voor de patiënt en de mantelzorgers (sociale omgeving) die peilen naar de tevredenheid en de meerwaarde.

• Opstellen van bevragingslijsten voor het personeel van de Hospice en de thuiszorgdiensten die peilen naar de meerwaarde van de ontschotting en de de meerwaarde door het uitwisselen van expertise

• Opvolging van het financiële luik zowel residentieel als het opvolgen van de financiële stroom tussen residentiële zorg en thuiszorg.


Harde indicatoren:

42

116

Evolutie van het aantal overlijdens per palliatieve setting: registratie door Thuiszorg/WZC/ZH

Registratie van het aantal oneigenlijke opnames in het algemeen ziekenhuis waarbij er op korte termijn (3 maand) een overlijden te verwachten was in een gekende palliatieve setting.

Zachte indicatoren: Quality of life van de patiënt Burden of disease voor patiënt en mantelzorger

In co-creatie met End-of-Life onderzoeksgroep

7. WANNEER





Opschalingsplan

De bedden situeren zich in een Woonzorgcentrum waarop 24/7 professionelen aanwezig zijn, maar er wordt naar gestreefd dat het gebruikelijke 1ste lijnsteam zoveel mogelijk de zorg blijft opnemen en een samenwerking uitbouwt met het team van het WZC. We willen streven naar een ontschotting van de zorg (verschillende zorgpartners, hun expertise en hun financiering) die de cliënt of patiënt volgt door de verschillende zorglijnen heen. Dit is psychologisch vaak belangrijk voor de patiënt, de mantelzorger en het team zelf. Zeker wanneer we spreken van de laatste levensfase.

Anderzijds kan door dit project, door deze manier van werken, een maximale samenwerking bekomen tussen de residentiële en de eerste lijnszorg en kan men de patiënt en zijn omgeving een 24 uurszorg, zeven dagen op zeven garanderen. Het WZC biedt dus infrastructuur en logistiek, maar ook professionele ondersteuning en opvolging.

Vanuit deze gedachten opteren we voor een gefaseerde aanpak:

In 2018: starten met financieel model 1 als pilot gedurende de eerste 6 maanden van het project.

Na de eerste 6 maanden: Na financiële herevaluatie en mandaat door de stuurgroep kan men kiezen voor financieel model 2.

Elk jaar wordt de begroting herbeken en geagendeerd op de stuurgroep.

Financieel model 1: Hospice als ziekenhuisvervangend model: (eerste 6 maanden)

RVT-financiering

117

Palliatieve zorgen worden aangeboden door het personeel van het WZC. Dit om de werking van het WZC te consolideren en een zicht te krijgen op de zorgen die in de volgende fase vanuit de thuiszorg zullen aangeboden worden

Samenwerking tussen het WZC en de thuiszorg (thuisverpleging en gezinszorg) ikv zorgcontinuïteit en informatieoverdracht (eerste 3 dagen van de opname)

Opstart van een stuurgroep met de thuiszorg ter voorbereiding van fase 2

Voordeel:

Het is minder complex omdat er dan een samenwerking is tussen het WZC en de palliatieve unit van het RZT. Het kan de eerste fase zijn van de piloot? In een tweede fase kunnen dan voorgaande beschreven modellen geïmplementeerd worden.

Nadeel:

Het is in de aanvangsfase minder ambitieus omdat de overgang naar een integratie met de eerste lijnzorg langer duurt.

Het is een andere visie dan oorspronkelijk. Maar gezien inbouwen in een zorgplan vormt dit een zorgcontinuïteit. In het actieplan wordt dan wel gewag gemaakt van hoe het thuiszorgteam kan worden betrokken in de hospicezorg voor de laatste levensfase (psychosociale aspecten zijn dan belangrijker dan zorgverlening - bezoek). Er wordt geopteerd om tijdens de eerste 3 dagen budget te voorzien voor de thuisverpleegkundige en gezinszorg.

Vraag:

Is er ook een mogelijkheid om rekening te houden met wat een patiënt moet bijdragen aan een ziekenhuisopname? Zouden we een deel van dit bedrag kunnen vragen om mee ‘in de pot’ te steken om de alternatieve zorg te betalen? De totale dagkost met eigen bijdrage moet bekeken worden. Hoe berekenen voor personen met verhoogde tegemoetkoming versus andere? Hoe berekenen in functie van hospitalisatieverzekeringen?

Financieel model 2: max geïntegreerd met rvt (2 de fase)

Is ‘gewone RVT financiering / subsidie’ mogelijk wanneer een oudere persoon zich laat opnemen tot overlijden?

Verder zelfde denkpiste als hierboven, met uitzondering van tussenkomst ziekenfonds.

118

Voordeel:

pionierend: bij nood aan verpleegkundigen of expertise kunnen externe verpleegkundigen betrokken worden.

De patiënt, zijn omgeving en het zorgteam kunnen levenseinde samen beleven meer subsidie RVT vs kort verblijf bed?

Nadeel

Een speciale erkenning uitwerken voor RVT- hospice care bedden. Het team van het woonzorgcentrum neemt meer zorg op zich voor de patiënt zonder eigen

(samengesteld) zorgteam. Het ontschottingsmodel wordt minder uitgewerkt waardoor de voordelen van het eerste

financieel model verdwijnen. Eigen ervaringen in de woonzorgcentra van de Alexianen Zorggroep Tienen leert dat ziekenhuisopnames spectaculair dalen als specialisten van het omliggende ziekenhuis (zoals de neuroloog of psychiater) in het WZC ter plaatse komen. Als we deze manier van werken verder kunnen doortrekken naar de eerste lijnorganisaties kan dit alleen maar meer winst opleveren, zowel op financieel vlak als op vlak van kwaliteitszorg.

119

Operationele doelstelling 2 : Op naar een gezondere (fysiek en psychische ) levensstijl

Actie 11: Toeleiding van risicogroepen naar laagdrempelige initiatieven voor een gezonde levensstijl

1. WAT & HOE


Werken aan preventieve gezondheidsdoelstellingen. We implementeren in de Tiense regio de wetenschappelijke onderbouwde preventie-methodieken die het Vlaamse preventieve gezondheidsbeleid via de Logo’s aan het locoregionale niveau aanreikt. De methodieken streven naar meer mensen in beweging en met een gezond gewicht, minder rokers, drug- en alcoholgebruikers, meer veerkrachtige mensen, minder ongevallen in de privésfeer, meer mensen die deelnemen aan de bevolkingsonderzoeken naar kanker, een kwaliteitsvol vaccinatiebeleid en minder gezondheidsklachten door verontreiniging van het binnen- en buitenmilieu.

Lagere SES-groepen als prioritaire doelgroep : We leggen in de Tiense regio de focus op het bereiken van de lage(re) SES-groepen en screenen elke beschikbare methodiek op toegankelijkheid voor kwetsbare groepen via de 7B’s: bekendheid, bereikbaarheid, betrouwbaarheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid, begrijpbaarheid en bruikbaarheid. We passen aan waar nuttig en in samenspraak met de doelgroep.

Brede eerstelijnssector als prioritaire samenwerkingspartner : Om deze risicogroepen te bereiken is de brede eerstelijnssector (zorg en welzijn) de prioritaire intermediaire samenwerkingspartner voor uitvoering van de methodieken.

Gezonde gemeente als kadermethodiek. Het concept ‘gezonde gemeente’ (stad) biedt het lokale bestuursniveau handvaten om het stedelijk gezondheidsbeleid op intersectorale wijze en met een lange termijn-bril aan te pakken. Deze kadermethodiek is nodig om niet te verzanden in eenmalige preventie-acties met een kleine of kortdurende impact en om een breed netwerk te mobiliseren. De kadermethodiek laat toe om in te zetten op begeleiding van individuen of groepen, op het inrichten van een gezonde omgeving, op educatie, op concrete maatregelen en op het invoeren van afspraken en regels die een gezonde leefstijl bevorderen.

Rookstop en lichaamsbeweging als prioritaire topics in een eerste faseOm snel en zichtbaar resultaat te boeken en omwille van de grote impact op gezondheid en levenskwaliteit, leggen we in een eerste fase klemtoon op de ontwikkeling van een zeer divers en toegankelijk rookstop-aanbod en laagdrempelige bewegings bevorderende acties. Bij de start van de actie worden hierover meetbare doelstellingen geformuleerd.

120

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg


We mobiliseren de brede eerstelijnssector in het uitdragen van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen in Tienen. Dat wil zeggen dat zorgverstrekkers en hulpverleners in hun relatie met cliënten en patiënten dezelfde leefstijladviezen geven en dezelfde preventieve interventies toepassen. Door een eerste focus op rookstop en lichaamsbeweging gaan we ervan uit dat inwoners van Tienen in hun verschillende leefcontexten door diverse intermediairs met het bijhorende gezonde aanbod worden geconfronteerd. Herhaling zorgt voor impact.

ii. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau)

We zorgen voor een nauwere samenwerking tussen de eerstelijnsactoren (huisartsen, kinesitherapeuten, maatschappelijk werkers ….) en de toenemende groep erkende leefstijl-coachen (tabakologen, Bewegen-op-verwijzing-coachen, diëtisten ….) in de Tiense regio. We organiseren kennismaking en deling van cliënt/patiëntinformatie, bijvoorbeeld over het verloop van rookstopbegeleiding, via een digitaal platform.

III. of op niveau van change management

Deze actie heeft uiting aan de noodzakelijke evolutie van aandacht voor ziekte en zorg naar meer aandacht voor gedrag en gezondheid. Eerstelijnswerkers nemen zelf de rol op van gezondheidsbevorderaar of leefstijlcoach of verwijzen door naar het geschikte aanbod.


De toekomst van de gezondheidszorg ligt hoe dan ook in meer preventie. De organisatie van primaire preventie, bedoeld voor mensen die nog in goede gezondheid zijn, is absoluut noodzakelijk om het aantal vroegtijdige sterfgevallen te doen afnemen. In de Tiense regio is de risico-populatie groot, o.a. omwille het opleidings- en inkomensprofiel van de inwoners 43.

Specifiek over rookstop en huisartsen:

De patiënt doen stoppen met roken is het beste wat de arts kan doen om op korte en lange termijn diens gezondheid te verbeteren. De huisarts kan de roker benaderen zelfs vóór hij lijdt aan een pathologie als gevolg van zijn rookgedrag. Idealiter zou de roker voor zijn 35ste jaar moeten stoppen. Maar ook bij rookstop na 65 jaar zijn de voordelen reëel. Als we de gezondheidswinst van de patiënt (morbiditeit en mortaliteit), de kostprijs (patiënt en maatschappij) en de tijd die de arts hieraan besteedt in overweging nemen, is de rookstopinterventie één van de meest doeltreffende handelingen die er bestaan in de klinische praktijk. .44

Helaas blijkt uit de rookenquête van Stichting tegen Kanker45 dat slechts 4 op 10 rokende patiënten spontaan door hun huisarts worden aangesproken over een rookstop. In Nederland, Noorwegen, Polen, Spanje, het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Zwitserland krijgen huisartsen een financiële stimulans om kort rookstopadvies te geven. Ook in ziekenhuizen zou rookstopbegeleiding een belangrijkere plaats kunnen innemen dan nu het geval is, maar voor het management van een

43 HEYLEN, V.. Dossier 2016 / Dienst Welzijn – Steunpunt sociale planning GEZONDHEID IN VLAAMS-BRABANT44 https://www.domusmedica.be/documentatie/richtlijnen/overzicht/stoppen-met-roken-horizontaalmenu-393/1148-waaromhuisarts.html

45

121

ziekenhuis zijn er evenmin stimulansen om dit op te nemen. Nochtans is rookstophulp kostenefficiënt en kunnen de kosten voor de gezondheidszorg er door dalen[1]. [1].


Er zijn onvoldoende financiële incentives voor eerstelijnswerkers om voluit, actief en resultaatsgericht de rol van leefstijlcoach of gezondheidsbevorderaar aan te nemen.

De kostprijs voor kwetsbare groepen van een raadpleging gericht op beter gezondheidsgedrag, bij een diëtist, tabakoloog, bewegen-op-verwijzing-coach, psycholoog … is te hoog.

Kwetsbare mensen combineren vaak meerdere leefstijlrisico’s. Voor de globale leefstijlcoaching van risicogroepen zou het nuttig zijn mochten er all-round leefstijlcoachen werkzaam zijn. Nu voorziet de Vlaamse overheid een financiële tussenkomst voor de prestaties van tabakologen of bewegen-op-verwijzing coachen. Waarom kan bijvoorbeeld een diëtist die mits extra opleidingen over de kennis en vaardigheden beschikt, niet meteen vergoed worden voor prestaties in het kader van rookstopbegeleiding of beweeg-coaching?

Daarnaast zijn er overal leefstijlcoachen actief wiens kennis en expertise in vraag kan worden gesteld, wegens het gebrek aan een erkend statuut of de wetenschappelijke onderbouw van de genoten opleiding.


Personele en financiële middelen voor de organisatie en implementatie van het toegankelijke preventie-aanbod, afkomstig uit de reguliere werkingen.

Personele kost voor het meten van effecten

2. VOOR WIE

a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de doelgroep of subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …

kwetsbare gezinnen of alleenstaanden met lage gezondheidsvaardigheden met een verhoogd risico op het ontstaan van chronische ziekten omwille van leefstijl en

omgevingsfactoren


geïnformeerd via campagnes geïncludeerd via eerstelijnswerkers

3. DOOR WIE

[1]. [1] Raw M., Ayo-Yusuf O., Chaloupka F., Fiore M., Glynn T., Hawari F., Mackay J., Mcneill A., Reddy S. et al. Recommendations for the implementation of WHO Framework Convention on Tobacco Control Article 14 on tobacco cessation support. Addiction, 2017.

122


Logo, LMN


Logo, LMN, stads- en gemeentebesturen, zorgen hulpverleners

4. ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN/DIENSTEN

Voor acties waarbij het gaat om een rechtstreekse verstrekking voor rechthebbenden waarvoor vandaag geen regelgeving bestaat (via nomenclatuur of andere) en waarvoor u een financiële bijdrage van de rechthebbende verwacht:


NVT


NVT


5. IMPACT Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een onmiddellijke impact heeft en motiveer.46

a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een onmiddellijke impact heeft en motiveer.

Empowerment van de patiënt: Indien haalbaar voert de patiënt zelf de regie over zijn gezondheid en leefstijl. Hij /zij bepaalt de prioriteiten en streefdoelen die voor hem/haar wenselijk en haalbaar zijn.

Ondersteuning van mantelzorgers : Een gezonde leefstijl draagt bij tot het inperken van chronische zorg en vermijdt of stelt de inzet van mantelzorg uit.

Case management: deze component kunnen we in primaire preventie vertalen naar de allround-leefstijlcoach die kwetsbare mensen met meerdere leefstijlrisico’s op weg helpt.

Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie : Een gezonde leefstijl en ziektepreventie draagt bij tot betere arbeidsmarktparticipatie.

Preventie : Primaire preventie bij een kwetsbare doelgroep lijdt tot meer levenskwaliteit, verminderde ziektelast en vroegtijdige sterfte.

46

123

Overleg en coördinatie : De kader-methodiek ‘gezonde gemeente’ zet aan tot planmatig werken aan gezondheidspromotie en ziektepreventie en stimuleert overleg, coördinatie en intersectorale samenwerking.

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit : Eerstelijnsactoren werken mee aan gezondheidspromotie en ziektepreventie.

Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties : Via de partners in het chronische zorgproject worden patiëntorganisaties en kwetsbare groepen betrokken in de uitwerking van het preventieve zorgaanbod.

Geïntegreerd patiëntendossier: leefstijlfactoren (vb. rookstatus, BMI, deelname aan de bevolkingsonderzoeken kanker ….) en interventies gericht op gezonde leefstijl of ziektepreventie zijn onderdeel van het patiëntendossier.

Multidisciplinaire guidelines : Eerstelijnsactoren passen wetenschappelijk onderbouwde preventiemethodieken toe.

Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur : Eerstelijnsactoren werken mee aan de implementatie van wetenschappelijk onderbouwde interventies en de realisatie van preventieve gezondheidsdoelstellingen. De principes van het projectmatig werken aan gezondheidspromotie en ziektepreventie worden toegepast.

Aanpassing van financieringssystemen : aandacht en werktijd voor curatieve interventies op de eerstelijn verschuiven naar werktijd en aandacht voor preventieve akten.

Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving : nvt Change management : eerstelijnswerkers bedden interventies gericht op rookstop of

lichaamsbeweging in in hun dagelijkse praktijkvoering en monitoren de realisatie van de geformuleerde doelstellingen.

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer/


Patiënten zijn vragende partij voor meer aandacht voor hun leefstijl vanwege eerstelijnswerkers. De meerderheid van de patiënten vindt bijvoorbeeld dat het bevragen en registreren van hun rookstatus onderdeel is van het takenpakket van hun huisarts. 47

De verwachte financiële impact

Investeren in gezonde levensstijl (op fysiek, mentaal en sociaal vlak) genereert een return on investment tussen 0,26 en 2,32. Dit betekent dat elke euro die men investeert 1,26 à 3,32 € opbrengt.48

Efficiëntiewinsten:

minder patiënten met aandoeningen ten gevolge van roken en te weinig bewegen

verhoogde levenskwaliteit

daling aantal ziekenhuisopnames

6. ZELF-EVALUATIE

47 http://www.icho-info.be/masterproefpdf/thesis/%7B10c952ac-bb63-8066-baee-4c9cdecddd88%7D_Verbeke-Hanne-scriptie.pdf48 Systematic Review Baxter 2014 in Lieven Annemans, Slim investeren in preventie, Gezondheidsconferentie 17 december 2016).

124



structuur-indicatoren

o aard en omvang van het rookstop- en beweeg aanbodproces-indicatoren

o omvang gebruik van het aanbod (vb. aantal begeleiding BOV, aantal consultaties tabakoloog …)

o Tevredenheid patiënten

Uitkomst-indicatoreno rookgedrago mate van fysieke activiteit

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor

te verzamelen data het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen de betrokken actoren verantwoordelijken timing & frequentie

7. WANNEER





2018:

indicatoren verfijnen werken communicatietools ontwikkelen

49

125

rookstopaanbod en laagdrempelig aanbod lichaamsbeweging in kaart brengen en uitbreiden waar nodig

prioritaire eerstelijnsactoren inventariseren, draagvlak creëren, drempels wegwerken opleiding en coaching eerstelijnsactoren

2019-2020

Actie uitvoeren

2021

Evaluatie en bijsturing

126

Actie 12: Zorgprogramma gezond hart

Het zorgprogramma omvat een aantal doelstellingen die bij een geïntegreerde aanpak maximaal kunnen inzetten op in te zetten op ‘een gezond hart’ voor heel de bevolking.

Preventie van cardiovasculaire aandoeningen via een sensibilisatie-campagne, gestructureerd risicobeheer door de huisarts, actieve toeleiding van risicogroepen naar leefstijlinterventies en groepssessies kinesitherapeuten zijn de 3 eerste.

De 4de doelstelling ‘groepssessies kinesitherapie in de eerstelijn’ werd ingevoegd in het programma, maar werd tevens uitgewerkt binnen het model van een aparte actie. Met deze actie willen we ons prioritair richten op dit zorgprogramma. In de toekomst zal er een uitbreiding uitgewerkt worden naar verschillende doelgroepen chronisch zieken. De ingebouwde actie bevat reeds een verwijzing naar deze toekomstige acties.

1. Wat & hoe

a. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen?We ontwikkelen een zorgprogramma gericht op een daling van het aantal mensen met cardiovasculaire aandoeningen.

Het zorgprogramma heeft drie subdoelstellingen.

Doelstelling 1:

Burgers hebben meer inzicht in de invloed van leefstijl op hart- en vaatziekten en begrijpen dat het globale risico multifactorieel is.

We sensibiliseren een breed publiek over de oorzaken en de invloed van een gezonde leefstijl (gezonde voeding, voldoende bewegen, niet roken) op het voorkomen van hart- en vaatziekten.

De sensibilisatie-acties zijn in hoofdzaak gericht aan burgers uit de leeftijdsgroep van 40 tot 75 jaar met lage gezondheidsvaardigheden.

We werken met een lange termijn communicatieplan dat diverse communicatiemiddelen (zelftest, visual, filmpje, folder, affiche, banner …) inzet in verschillende media (infobladen, overlegtafels, wachtzalen, publieksruimtes, …). We vragen welzijns- en gezondheidswerkers om waar mogelijk het gesprek hierover aan te gaan met de doelgroep aan de hand van de visual of zelftest.

Doelstelling 2:

Huisartsen verminderen de kans op een eerste of nieuwe manifestatie van een cardiovasculair incident door gestructureerd aan populatiemanagement te doen.

Huisartsen passen de gevalideerde aanbeveling van Domus Medica over het globaal cardiovasculair risicobeheer toe. Cardiovasculair risicobeheer is de diagnostiek en behandeling van hart- en vaatziekten bij personen met een verhoogd risico op een eerste of nieuw incident dat veroorzaakt wordt door artherotrombotische processen.

Omwille van de vertrouwensrelatie heeft de huisarts een unieke positie om patiënten proactief aan te spreken en een behandeling voor te stellen.

127

Om bij de patiënt een evaluatie te kunnen maken moeten de aanwezige risicofactoren worden geïnventariseerd. Het algoritme van Professor Boland is een instrument om dit op een vlotte en snelle manier te doen. Dit algoritme geeft de huisarts de mogelijkheid om binnen één minuut, zonder bloedafname of gebruik van een risicofunctie, 40% van de patiënten te onderscheiden naar hun individueel cardiovasculair risico. Enkel bij patiënten met een onbepaald risico is een bijkomende bloedafname zinvol om het risico te bepalen d.m.v. een risicotabel.

Bij alle patiënten tussen 40 en 75 jaar, zal de huisarts het risicoprofiel opstellen (opportunistisch screening).Stap 1. Inventariseren van 6 risicofactoren door een korte anamnese en bloeddrukmetingStap 2. Risicoclassificatie (laag, midden, hoog)Stap 3. Opmaak en follow-up van een behandelplan in overleg met de patiënt met het motivationele interview als gespreksmodel

Om huisartsen wegwijs te maken in het toepassen van het algoritme en het motivationele interview voorzien we trainingen.

Doelstelling 3: Risicogroepen werken aan een gezondere leefstijl

Naast eventueel een medicamenteuze behandeling, is het aanpakken van een ongezonde leefstijl een wezenlijk onderdeel van de therapie. Rookstop, gewichtsverlies, gezonde, gevarieerde voeding en lichaamsbeweging zijn direct of indirect van invloed op een daling van het risico.

Het is belangrijk dat de huisarts of leefstijlcoach realistische en meetbare doelen vooropstelt en dat de patiënt mee beslist over de behandeling om zo de therapietrouw te verhogen.

De huisarts kan zelf de follow-up van het behandelplan opnemen of de patiënt verwijzen naar gespecialiseerde leefstijlcoachen, zoals de diëtist, de kinesist, de tabakoloog of de bewegen-op-verwijzing coach. De huisarts informeert deze coachen over het totale behandelplan. De leefstijlcoachen rapporteren over de voortgang aan de huisarts. Om de verwijzing vlotter te laten verlopen, organiseren we ontmoeting en overleg tussen de huisartsen en deze hulpverleners.

Naast de individuele begeleiding van leefstijlveranderingen, voorzien we een uitgebreid en gestructureerd pakket van groepsprogramma’s gericht op rookstop, gewichtsverlies en gezonde eetgewoonten of beweegprogramma’s. Het lotgenotencontact is vaak een bijkomende motivator om gedragsveranderingen vol te houden.

We werken aan een zeer lage (financiële, culturele …) drempel van het preventie-aanbod en een vlotte communicatie hierover naar de huisartsen.

Doelstelling 4: Groepssessies kinesitherapie in de eerste lijn

Voor de organisaties van groepssessies in het kader van levensstijlbegeleiding en binnen een zorgprogramma gezond hart / hartfalen bestaat er voldoende relevantie. Deze actie wordt daarom ook volledig uitgewerkt opgenomen in het programma.

128

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg


Met deze actie wordt gestructureerde aandacht voor preventie van hart- en vaatziekten ingebed in de huisartsenpraktijk. Naast de eventueel noodzakelijk medicamenteuze behandeling, bespreekt de huisarts met de patiënt het belang van leefstijlfactoren in het voorkomen van hart- en vaatproblemen. Niettegenstaande belangrijke verbeteringen is dit nog niet in elke huisartsenpraktijk een reflex. Het bijhorend communicatieplan zal ook de preventieve rol van huisartsen en hun taak in het vroegtijdig opsporen van aandoeningen scherper stellen.

Voor een goed en aanvaard behandelplan is overleg met de patiënt cruciaal. In de mate van het mogelijke voert de patiënt zelf de regie over het plan en het benaderen of bereiken van de streefdoelen.

II. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau)

We zorgen voor een nauwere samenwerking tussen de huisartsen en de leefstijl-coachen (tabakologen, BOV-coachen, diëtisten, kinesitherapeuten ….) in de Tiense regio door een lijfelijke kennismaking en deling van patiënteninformatie via een digitaal platform.

De betrokken steden en gemeenten en de aanwezige zorgen welzijnssector hebben een rol in de sensibilisatiecampagne. De complementariteit in de samenwerking tussen een lokaal bestuur en de eerstelijnszorgactoren wordt daardoor zichtbaar.

III. of op niveau van change management

Deze actie heeft uiting aan de noodzakelijke evolutie van aandacht voor ziekte en zorg naar meer aandacht voor gedrag en gezondheid. De huisarts neemt zelf de rok van leefstijlcoach op of organiseert een sterkere samenwerking met de leefstijlcoachen die in de stad of de gemeenten actief zijn.

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.) 50

Een op 3 overlijdens wordt veroorzaakt door cardiovasculaire aandoeningen. Daardoor zijn ze de belangrijkste sterfteoorzaak in ons land. Ongeveer 10% van deze overlijdens gebeurt voor de leeftijd van 50 jaar, en 23% voor 75 jaar. Hart- en vaatziekten brengen ook een grote ziektelast en verlies aan levenskwaliteit teweeg. Daarom wordt primaire en secundaire preventie zeer belangrijk geacht.

Onderstaande kaart toont de sterfgevallen door hart- en vaatziekten in de Vlaams-Brabantse gemeenten in het decennium 2004-2013. Deze cijfers zijn gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht. De hoogste aandelen worden opgetekend in het Hageland en dan vooral de regio Tienen, Linter, Zoutleeuw.

50 Rapid Assessment: Cardiovasculaire Primaire Preventie in de Belgische Huisartspraktijk KCE reports vol. 52A

129

De organisatie van primaire preventie, bedoeld voor mensen die nog in goede gezondheid zijn, is absoluut noodzakelijk om het aantal vroegtijdige sterfgevallen te doen afnemen. De risicofactoren zijn algemeen gekend : leeftijd, geslacht, roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte,… Het risico moet daarom globaal bekeken worden en niet per risicofactor apart. . Iemand met een hoog cholesterolgehalte zal bijvoorbeeld pas een hoog risico lopen als hij ook een hoge bloeddruk heeft

Rookstop is de meest kosteneffectieve maatregel en is zelfs kostenbesparend. Bij niet rokers met een hoog risico is lage-dosis aspirine meer kosteneffectief dan de cholesterolverlagende statines. Een volgehouden vetarm dieet wordt aanbevolen. Van voedingssupplementen is het nut niet bewezen.

Reeds in 2010 meldde een KCE-rapport dat 1 op 5 Belgen ouder dan 35 jaar statines voorgeschreven krijgt tegen een te hoog cholesterolgehalte, terwijl hij/zij (nog) nooit cardiovasculaire problemen had. Deze « preventie » kost jaarlijks meer dan 35 miljoen € aan de ziekteverzekering, terwijl er geen enkel bewijs bestaat dat ze doeltreffend is. Een aanpassing van de levensstijl, zoals stoppen met roken, meer lichaamsbeweging en een gezondere voeding zijn eigenlijk de enige maatregelen waarvan is aangetoond dat ze het cardiovasculaire risico verminderen. Van de preventie met geneesmiddelen is een lage-dosis aspirine het meest kosteneffectief. De veel gebruikte statines zijn dat voor de meeste mensen nauwelijks, behalve bij mannen boven de 60 jaar met een hoog risico op hart- en vaatziekten en als de jaarlijkse prijs lager dan € 90 ligt.

De richtlijn van Domus Medica houdt rekening met het bewezen nut, de veiligheid én de kosteneffectiviteit van cardiovasculaire preventieve interventies.

Een enquête bij 286 Belgische huisartsen leert dat 4 op de 5 huisartsen ooit wel eens een instrument hebben gebruikt om het cardiovasculaire risico in te schatten, maar dat een minderheid van de huisartsen het regelmatig gebruikt. Ook ongeveer 4 op 5 huisartsen hadden van zichzelf de indruk dat ze goed op de hoogte zijn van de huidige aanbevelingen, en de meesten hadden in de 2 jaren voorafgaand aan de enquête een navorming gevolgd over cardiovasculair risicobeheer. Veel huisartsen gebruiken een elektronisch medisch dossier systeem maar de benodigde parameters voor de

130

cardiovasculaire risicoschatting zijn niet altijd goed beschikbaar; rookstatus bijvoorbeeld blijkt slechts gedeeltelijk gekend.

Op het einde van dit onderzoek werden ook nog enkele huisartsen bevraagd in groepsdiscussies om na te gaan wat zij ervaren als bevorderende of belemmerende factoren voor het toepassen van richtlijnen over cardiovasculair risicobeheer. Als voornaamste belemmerende factor kwam naar voren dat het erg moeilijk is de leefstijl van patiënten te veranderen en dat dit enkel kan lukken indien alle stakeholders hieraan meewerken: patiënten moeten de nood voor verandering beter aanvoelen, huisartsen moeten meer tijd en middelen krijgen om aan preventie te doen, de media kunnen helpen met awareness campagnes en de overheid kan helpen deze campagnes op te zetten. De meerderheid van de huisartsen in deze groepsdiscussie hechtten relatief minder belang aan het verbeteren van kennis, vaardigheden of houding van de huisarts zelf en gaan ervan uit dat het in de praktijk relatief goed gebeurt.


Er zijn onvoldoende financiële incentives voor huisartsen om voluit en actief de rol van leefstijlcoach aan te nemen.

De kostprijs voor kwetsbare groepen van een raadpleging bij een diëtist is te hoog.

Voor de globale leefstijlcoaching van risicogroepen (hart- en vaatziekten, diabetes …) zou het nuttig zijn mochten er all-round leefstijlcoachen werkzaam zijn. Nu voorziet de Vlaamse overheid een financiële tussenkomst voor de prestaties van tabakologen en bewegen-op-verwijzing coachen. Waarom kan bijvoorbeeld een diëtist die mits extra opleidingen over de kennis en vaardigheden beschikt, niet meteen vergoed worden voor prestaties in het kader van rookstopbegeleiding of beweeg-coaching?

Er is nomenclatuur voor hartrevalidatie met lichamelijke oefeningen in daarvoor erkende revalidatiecentra na hospitalisatie. Er is geen nomenclatuur voor ambulante multidisciplinaire preventieprogramma’s voor patiënten met een verhoogd risico.


- Financiële kost voor het ontwikkelen en uitvoeren van de sensibilisatie-campagne- Inzet van huisartsen voor het volgen van trainingen en het toepassen van de

praktijkrichtlijn- Personele en financiële kost voor de organisatie van het preventie-aanbod- Personele kost voor het meten van effecten


subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …- patiënten uit de leeftijdsgroep van 40 tot 75 jaar- met lage gezondheidsvaardigheden- met verhoogd risico op hart- en vaatziekten


- geïnformeerd via de sensibilisatie-campagne

131

- geïncludeerd via de praktijk van de huisarts

3. DOOR WIE

o De verantwoordelijke partner, die een leidinggevende rol opneemt voor de uitvoering van deze actie

Logo, LMN

o De betrokken partners bij de actie

Logo, LMN, huisartsenkringen, stads- en gemeentebesturen, zorgen hulpverleners



NVT


NVT


5. IMPACT

a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een onmiddellijke impact heeft en motiveer.

• Empowerment van de patiënt : Indien haalbaar voert de patiënt zelf de regie over zijn behandelplan. Hij /zij bepaalt de prioriteiten en streefdoelen.

• Preventie : Voorkomen van sterfte en verminderen van de ziektelast door hart- en vaatziekten, vermijden kostelijke interventies en hospitalisaties

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer.

132

6. ZELF-EVALUATIE


a. De indicatoren om de impact en realisatie van de actie te meten (structuur, proces- of uitkomstindicatoren)

- Deelname van huisartsen aan de training- Toepassing van het algoritme- Aantal geïdentificeerde risicopersonen- Leefstijl-veranderingen bij risicopersonen- Evolutie hart- en vaatziekten

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor te verzamelen data het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen de betrokken actoren verantwoordelijken timing & frequentie

7. WANNEER





133

Doelstelling 4 : Groepssessies kinesitherapie in de eerste lijn


In de eerste lijn kinesitherapiebehandelingen in groep mogelijk maken, zodat er een betere verbinding en samenwerking tussen de “ziekenhuiskinesitherapie” en de “eerstelijnskinesitherapie” mogelijk wordt voor een aantal specifieke patiëntengroepen en hun behandeldoelen.

In de eerste lijn kinesitherapiebehandelingen in groep mogelijk maken om in (toekomstige) multidisciplinaire eerstelijnszorgteams (preventieve) zorgprogramma’s voor specifieke patiëntengroepen en hun behandeldoelen te helpen realiseren.

Organiseren van bijkomende opleiding/begeleiding om zowel inhoudelijk als structureel bovenstaande doelstellingen te implementeren en ondersteunen.

In ziekenhuizen worden momenteel revalidatiesessies in groep georganiseerd voor o.a.:

Parkinson Cardiale revalidatie Respiratoire revalidatie Obesitas/Diabetes Reuma Kanker Rugschool Geriatrie – Valkliniek ….

De transmurale samenwerking/doorstroming tussen het ziekenhuis en de eerste lijn verloopt in deze domeinen moeizaam daar de eerste lijn geen “kinesitherapie programma’s” in groep kan aanbieden, ook al is de vraag tot samenwerking bij beiden zeker aanwezig.

Therapeutische indicaties:

Verbeteren van de inspanningscapaciteit bij ernstige deconditionering d.m.v. aangepaste uithoudingstraining en/of krachttraining

Valpreventie d.m.v. o.a. gangrevalidatie en evenwichtstraining Cardiale revalidatie (Chronisch) ruglijden Training/coaching aangepast aan de doelgroep (parkinson, reuma, obesitas, diabetes,…)

Praktische uitwerking :

Optie1: Creëren van een “G-nomenclatuurnummer”* zowel bij de courante pathologie als de Fa, Fb en E-pathologie. De G staat voor “groep”.

Dit “G-nomenclatuurnummer” behelst :a) Diagnose: cfr. supra b) Behandelduur: 1 uurc) Aantal patiënten: minstens 3 en max. 4 patiënten per kinesitherapeut.d) Tarief: 17 €/patiënt/uur

134

De “G-nomenclatuur” telt mee in het toegestaan aantal behandelingen per jaar. (Bv. 18 bij courante of 60 bij Fa of 60/80 bij Fb…)Op een kine-voorschrift kan de huidige nomenclatuur en de “G-nomenclatuur” gecombineerd worden.

Bijvoorbeeld: Diagnose : verhoogd valrisico Behandeling : gangrevalidatie Eerste behandeling: individueel; beginevaluatie en testing Volgende behandelingen: in groep op voorwaarde dat de specifieke patiëntsituatie dit

toelaat Evaluatie en beoordeling gebeurt door een kinesitherapeut.

Optie 2 is gedurende het project deze acties vanuit shared saving te betalen waarbij de kinesitherapeut een uurvergoeding krijgt.

Randvoorwaarden: Praktijkruimte en- uitrusting moeten geschikt (grootte/verluchting) zijn om op een veilige

manier in kleine groepen te werken Bijkomende opleidingen om samenwerking zowel structureel als inhoudelijk tussen de eerste

lijn en het ziekenhuis te verbeteren zijn noodzakelijk (taak van de lokale kinekring); Ook rond het werken in groep kan het zinvol zijn om aan de kinesitherapeuten bij het ingaan van deze nomenclatuur een opleiding te geven.

2. VOOR WIEPersonen met één of meerdere chronische aandoeningen, die omwille van de complexiteit van hun ziektebeeld bij het revalideren van dichtbij moeten worden opgevolgd.

3. DOOR WIE Erkende kinesitherapeuten uit de 1ste lijn Kinesitherapeuten uit het ziekenhuis in functie van het opbouwen van een structurele

samenwerking



NVT



135

NVT

5. IMPACTVoor de patiënt: verdubbeling van de behandelduur (één uur i.p.v. een half uur) creëert betere en intensievere behandelmogelijkheden. Er is een betere wisselwerking tussen ziekenhuis en eerste lijn mogelijk in beide richtingen o.w.v de complementariteit in aanpak. Bovendien kan een groep ondersteunend en motiverend werken (groepsdynamiek).

Voor de kinesitherapeut: het financieel voordeel hangt af van welke optie er gekozen wordt in overleg met de overheden.RIZIV - Budgettair voordeel: lagere kostprijs om 4 patiënten samen gedurende één uur te behandelen, dan 4 patiënten individueel gedurende een half uur (89,04€).

Besluit: dit voorstel creëert betere (transmurale/multidisciplinaire) behandelmogelijkheden voor de patiënt aan een lagere kostprijs voor patiënt én gemeenschap en dit aan een betere verloning voor de kinesitherapeut.

6. ZELF EVALUATIE

Aantal groepssessies gegeven gedurende de loop van deze actie per diagnosecategorie (bvb. COPD, Valpreventie/gangrevalidatie, cardiale rev…..)

Totaal aantal deelnemers aan de groepssessies per diagnosecategorie. Registratie van therapietrouw en – tevredenheid Ervaring van patiënten bij het werken in groep

7. WANNEER

In 2018 willen we van start gaan met een kleinschalig project in het kader van het programma ‘Gezond hart’.

In de loop van de volgende projectjaren worden acties opgezet in functie van de ruimere doelgroepen, zoals vermeld in bovenstaande actie.

136

Actie 13: Minder medicatie gerelateerde problemen door een zorgpad medicatiebegeleiding

De actie omvat een aantal elementen die globaal bijdragen aan volgende doelstellingen:

- Micro-niveau: betere ondersteuning op vlak van medicatieveiligheid en coördinatie van de chronisch zieke en ondersteuning van de mantelzorger.

- Meso-niveau: op professioneel niveau wordt samenwerking bevorderd via bijvoorbeeld medisch farmaceutisch overleg (MFO), afspraken rond formularia (bv. WZC’s)

- Change management: de opleiding wordt georiënteerd naar meer multidisciplinair samenwerken rond de patiënt, holistische benadering van de patiënt, change management rond gegevensdeling, apotheekoptimalisatie om tijd vrij te maken voor innovatieve diensten in de apotheek.

Ingezette middelen:

Het Brabants Apothekers Forum (BAF) draagt bij door personeel ter beschikking te stellen om de werkgroep medicatie op te volgen. Daarnaast wil BAF apothekers ondersteunen door vorming te organiseren en apotheekcoaches aan te bieden aan apothekers, met het oog op een efficiëntere werking van de apotheek en meer jobtevredenheid.

Vanuit LMN werking zal geïnvesteerd worden in de uitwerking, opvolging en implementatie van deze actie. Artsen en verpleegkundigen willen de samenwerking die opgestart werd binnen MFO (medisch farmaceutisch overleg) bestendigen en verder uitwerken in de regio.

Voor geen van de voorgestelde acties is er een extra financiële bijdrage vereist door de patiënt.

137

Actie 13.1 Rationeel medicatiebeleid en medicatieveiligheid voor kwetsbare chronisch zieken

1.WAT & HOE

Gestructureerd nazicht en proactieve opvolging van de geneesmiddelentherapie van gepolymediceerde patiënten (IMA gegevens: personen met >5 medicijnen – gedurende 6 maanden = 25,1% versus 22,3% nationaal (2014)). Er is een grote noodzaak aan een gecoördineerde medicatiezorg voor kwetsbare chronisch zieken. Hierdoor kunnen medicatie-gerelateerde hospitalisaties en spoedopnames vermeden worden (HARM rapport*). Huisarts, huisapotheker, thuisverpleegkundige en zorgverleners uit de tweedelijn overleggen, werken samen aan gezondheidsdoelstellingen voor de patiënt en delen relevante gegevens. Het zorgpad medicatiebegeleiding biedt een framework waarbinnen voor elke doelgroep een gepaste oplossing kan worden geboden. *Value Health. 2011 Jan;14(1):34-40. doi: 10.1016/j.jval.2010.10.024.Preventable hospital admissions related to medication (HARM): cost analysis of the HARM study. Leendertse AJ1, Van Den Bemt PM, Poolman JB, Stoker LJ, Egberts AC, Postma MJ.

Het zorgpad houdt een proactieve geïndividualiseerde begeleiding van patiënten in, minstens één keer per jaar of bij transitiemomenten. Het zorgpad bestaat uit verschillende stappen:

Een algemeen gesprek goed geneesmiddelengebruik (GGG) door de huisapotheker*. Doel is het in kaart brengen van het geneesmiddelengebruik en hoe de patiënt tegenover zijn of haar medicatie staat, hoe hij of zij er in slaagt om geneesmiddelen correct in te nemen en in te passen in het dagelijks leven, wat de knelpunten of problemen zijn. Tijdens het gesprek praat de patiënt voornamelijk en de apotheker luistert.

Medicatienazicht door de huisapotheker: dit is een analyse van de farmacotherapie aan de hand van tools (bv. GheOps tool), ondersteund door wetenschappelijke databanken en het Gedeeld Farmaceutisch dossier (dat per patiënt een overzicht bevat van alle afleveringen van terugbetaalde geneesmiddelen aan die patiënt in om het even welke apotheek in België).

Opstellen, aanpassen van het medicatieschema i.s.m het zorgteam: huisarts, huisapotheker, thuisverpleegkundige staan samen in voor het actueel houden van het medicatieschema dat ter beschikking staat van de patiënt. Het medicatieschema is een onderdeel van het geïntegreerd patiëntendossier.

Overleg tussen huisapotheker en huisarts over het behandelplan en eventuele aanpassingen: bv. prioritering aanpak geneesmiddelgebonden problemen. Een verslag van het overleg wordt opgenomen in het geïntegreerd patiëntendossier. De thuisverpleegkundige wordt geïnformeerd.

Opvolggesprek met de patiënt. Afhankelijk van de individuele behoeften van de patiënt en de gedetecteerde geneesmiddelgebonden problemen, kan dit onder vorm van een MDO met het hele zorgteam (meest kwetsbaren), of een GGG polymedicatie of een GGG therapietrouw.

Optioneel: innovatieve therapietrouw ondersteuning: de noodzaak wordt besproken met de patiënt en gebeurt steeds op maat van de patiënt. bv. IMV door de huisapotheker, klaarzetten van medicatie door de thuisverpleegkundige, medicatiedispenser, apps ter bevordering van therapietrouw.

Opvolging en monitoring: het zorgpad is geen eenmalige interventie, maar vraagt een langdurige opvolging door het zorgteam. Monitoring: de interventies worden binnen 3 maanden na het gesprek met de patiënt geëvalueerd. Huisarts, huisapotheker en thuisverpleegkundige werken als een team rond de patiënt en delen gegevens via het geïntegreerd patiëntendossier.

Integratie van zorg op micro-niveau en op niveau van change-management.

138

2.VOOR WIE

Doelgroep kwetsbaren: gepolymediceerde patiënten (meer dan 5 ATC klassen, chronisch gebruik), ouder dan 65 jaar, met minstens één bijkomende risicofactor voor geneesmiddelgebonden problemen (bv. alleenstaande, verminderde cognitie, verhoogd valrisico, signalen verminderde therapietrouw).

De selectie en benadering van patiënten kan gebeuren door de huisapotheker, de huisarts of de thuisverpleegkundige.

3.DOOR WIE

Partners: apothekers (BAF), artsen, verpleegkundigen uit de eerstelijn en de tweede lijn

Inclusie gebeurt door de huisapotheker, de huisarts, de thuisverpleegkundige, een medewerker uit het ziekenhuis.

4.IMPACT

Componenten: empowerment patiënt, ondersteuning mantelzorger, preventie, overleg & coördinatie, zorgcontinuïteit, valorisatie ervaring patiënten en mantelzorgers, geïntegreerd patiëntendossier, multidisciplinaire guidelines, ontwikkeling kwaliteitscultuur (evidence based), aanpassing financieringssystemen (capitatievergoeding), stratificatie risico’s (selectie), change management (patiënt en professional).

De verwachte impact op vlak van de zorgervaring van de patiënten en de mantelzorgers: positief, medicatie maakt deel uit van het dagelijks leven van de meeste patiënten en hun mantelzorgers. Optimalisatie ervan heeft kan de zorgervaring verbeteren.

De verwachte financiële impact (kosten en efficiëntiewinsten):

Efficiëntiewinsten: efficiëntiewinsten kunnen gerealiseerd worden, enerzijds via betere gezondheidsresultaten door toe te zien op correct geneesmiddelengebruik en therapietrouw. Anderzijds kan het geneesmiddelenverbruik gereduceerd worden door een analyse van de farmacotherapie waarbij geneesmiddelen opnieuw geëvalueerd worden en ongeschikte medicatie (na overleg) wordt geschrapt en goedkopere medicatie-alternatieven worden overwogen.

Kosten: inbreng via de partners. Bv. door de huidige opleiding te oriënteren naar meer kwaliteitsvolle zorg in kader van geïntegreerde zorgverlening, bv. door gespecialiseerde coaches in te zetten.

De verwachte impact op vlak van equity: bij de risico-stratificatie wordt rekening gehouden met kwetsbaarheidscriteria zoals lage socio-economische status of hoge geneesmiddelenkosten, alleenstaande, oudere leeftijd, verminderde mobiliteit.

De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals: medicatiegebonden problemen vormen vaak de oorzaak van dringende, ongeplande zorg. Voor apothekers, thuisverpleegkundigen, huisartsen en zorgverleners binnen de tweede lijn (bv. geriaters, medewerkers spoed) betekent het verminderen van ongeplande zorg en betere taakafstemming een positieve impact op organisatie van het werk.

139

5.ZELFEVALUATIE

Klinische eindpunten: bv. aantal geneesmiddel gebonden problemen gedetecteerd en opgelost, kwaliteit van voorschrijven, therapietrouw, aantal ziekenhuis heropnames, aantal bezoeken spoed te wijten aan geneesmiddelgebonden problemen.

Economische eindpunten: bv. geneesmiddelenverbruik Proces evaluatie: aantal medicatienazichten en tijd hieraan besteed, overleg zorgverleners Humanistische eindpunten: tevredenheid ptn/mantelzorger, therapietrouw, zelfmanagement

Data-verzameling via de Brabantse tariferingsdienst, bevragingen, Farmanet data.

6.WANNEER

Start in 2018 met het delen van medicatieschema’s via Vitalink. Streefdoel: 7 apotheken en 14 huisartsen. Elk jaar opschalen na positieve evaluatie en volgens mogelijkheden van Vitalink.

Er staan geen wettelijke bepalingen in de weg.

Actie 13.2 Apotheekoptimalisatie

1.WAT EN HOE

Coaching op maat in de apotheek via een individueel begeleidingstraject

Begeleidingsthema’s kunnen zijn

o Associatievorming of fusieo Financiële analyse en optimalisatieo Apotheekinrichting: herinrichting tot zorgapotheeko Organisatie van de praktijk, teamwerking, verandermanagemento Implementatie nieuwe ICT-tools: bv. Vitalink medicatieschemao Work-life balans: doel is meer jobtevredenheid, veerkracht en evenwichto Sociaal ondernemerschap voor apothekers

2.VOOR WIE

Apothekers

3.DOOR WIE

Brabants Apothekers Forum biedt begeleidingstrajecten aan: externe coaches gespecialiseerd in diverse thema’s. Coaches rond sociaal ondernemerschap: in nauwe samenwerking met Unizo en Flanders’ Care, Agentschap innoveren & ondernemen van de Vlaamse overheid.

4.IMPACT

Kostenefficiënter werken Meer jobtevredenheid: veerkracht om nieuwe uitdagingen aan te kunnen Ondernemende zorgverleners => duurzame innovatie

Kosten: inbreng via BAF: de huidige opleiding oriënteren naar meer kwaliteitsvolle zorg in kader van geïntegreerde zorgverlening, en door gespecialiseerde coaches in te zetten.

140

5.ZELFEVALUATIE

Aantal apothekers die beroep doen op coaching, bevraging van apothekers

6.WANNEER

Volledige duur van het projectEr staan geen wettelijke bepalingen in de weg.

Dit is een actie gericht naar huisapothekers. Er gebeurt dus geen inclusie van patiënten binnen deze actie.

ACTIE 13.3 Rationeel geneesmiddelengebruik in het WZC

Een studie in 2006 in Belgische WZC toonde een mediaan van 8 chronische geneesmiddelen per dag per patiënt aan. De hoogste consumptie werd gezien voor de benzodiazepines of antipsychotica (68%), laxativa (50%) en antidepressiva (46%).51

1.WAT/HOE

Het doel is een optimalisatie van het geneesmiddelengebruik in woonzorgcentra door het opstellen van formularia, afspraken rond goedkoop en rationeel voorschrijven, multidisciplinaire samenwerking.

o Vorming: e-learning en ‘on site’ training in WZC- e-learning en ‘on site’ training (in het WZC) worden voorzien voor betrokken

zorgverleners (artsen, apothekers, verpleegkundigen). Er zijn 4 modules beschikbaar, waaronder het voorschrijven van medicatie bij oudere personen, medicatiereview en multidisciplinaire samenwerking binnen het team. De training is volledig uitgewerkt en beschikbaar op een platform. Gebruiksvriendelijke tools voor een vlotte vertaalslag naar de praktijk: fiches, shortlist ‘stopp start criteria’, flowcharts voor medicatiereview, specifieke vorming per beroepsgroep voor apothekers, artsen en verpleegkundigen

o Medicatiebeleid: overleg op niveau WZC - Een lokaal overleg over antidepressiva en hypolipemiërende middelen: op niveau van

het medicatiebeleid in een WZC. Voor de ‘Coördinerend Raadgevend Arts’ (CRA), de apotheker en de hoofdverpleegkundige met als doel interne aanbevelingen voor het woonzorgcentrum over het gebruik van deze medicatieklassen te formuleren.

o Patiëntenoverleg: medicatiereview- Patiëntenoverleg tussen huisarts, huisapotheker en verpleegkundige om op een

gestructureerde manier het medicatieprofiel van de bewoner te herzien (‘medicatiereview’).

Er is geen regelluwte nodig voor deze interventie.

51 “Collaboratieve approach to Optimise MEdication use for Older people in Nursing homes” (eerste grootschalige studie in 63 Belgische WZC ‘ geneesmiddelengebruik optimalisatie aan de hand van een multidisciplinaire aanpak’. Publicatie: zomer 2017). Studie gesponsord door het RIZIV en begeleid door onderzoeksequipe UCL – KU Leuven).

141

2.VOOR WIE

Inclusiecriteria: bewoners ouder dan 65 jaar

Exclusiecriteria: Bewoners die onder het palliatief statuut vallen en bewoners in kortverblijf / revalidatie

3.DOOR WIE

Apothekers, CRA, huisartsen, verpleegkundigen directie WZC? Inclusie gebeurt door het zorgteam.

4.IMPACT

Door medicatiegebruik van WZC-bewoners te optimaliseren, verwachten we een positieve impact op de gezondheid en het comfort van deze populatie. Door optimalisatie van het medicatiebeleid willen we de zorgkwaliteit verbeteren. Door multidisciplinaire samenwerking binnen het team te bevorderen, verwachten we tevens meer jobtevredenheid.Optimalisatie van medicatie kan leiden tot een lager geneesmiddelenverbruik, minder medicatie gerelateerde problemen (bv. valincidenten). De resultaten van de Come-on studie zijn beschikbaar midden 2017.

Inzet middelen en mensen

Ontwikkeling: geen middelen nodig. Het ondersteunend materiaal is ontwikkeld en beschikbaar via een online platform. Er dient geen extra materiaal te worden ontwikkeld.

Vergoeding: voor het patiëntenoverleg en het formularium-overleg

5.ZELFEVALUATIE

Klinische eindpuntena. Aantal geneesmiddelgebonden problemen (GGP’s) gedetecteerd en opgelost (ook

onoordeelkundig gebruik medicatie)b. Formularium: aantal aanpassingenc. Kwaliteit van voorschrijven (bv. START/STOPP, GheOp3s)d. Medicatieveiligheid (bepaald via Drug Burden Index)e. Verminderen van polyfarmacie en ongepaste medicatie f. Harde eindpunten:

i. Aantal ziekenhuis heropnames ii. Gebruik van gezondheidsvoorzieningen: aantal bezoeken spoed, ZH opnames

Economische eindpunteng. geneesmiddelenverbruik

Proces evaluatieh. patiëntenoverleg zorgverleners: aantal en tijd hieraan besteed

Er staan geen wettelijke bepalingen in de weg.

6.WANNEER

In een latere fase van het project, volgens beschikbaarheid van middelen of eerder indien één of meerdere WZC’s personeel willen vrijstellen.

142

Actie 13. 4 Een persoonlijk medisch assistent – ICT

1.WAT/HOE

“De patient op laagdrempelige manier stimuleren tot mede-regie van zijn/haar gezondheidsmanagement in nauw overleg met het zorgteam, met aandacht voor een context van multi-morbiditeit en polyfarmacie, rekening houdend met de ideeën, wensen en noden van de diverse stakeholders in het zorglandschap.”

Op basis van een literatuurstudie en stakeholder interviews werd een draaiboek voor de ontwikkeling van een therapietrouw toepassing opgesteld. Het applicatie-voorstel is een elektronisch medisch dossier (EMD)-gestuurd vehikel waarin preventieve en ziektespecifieke modules volgens evidence based medicine (EBM)-richtlijnen en zorgpaden worden ondergebracht. De onderliggende functionaliteiten worden naar de patiënt gepresenteerd onder vorm van motivationele berichtgeving omtrent wat de patiënt in zijn mede-regie en therapietrouw idealiter zou doen en weten. Dit wordt afgestemd op de minimale benodigde gegevens die de zorgverlener nodig heeft om het beleid op te stellen. De functies hiervoor zijn dialoog (feedback en “zelf-tracking” via lichaamswaarden, vragenlijsten, dagboeken zowel automatisch als actief), afspraken (herinnering en voorstel), zorgteam (stimuleren MDO, visualiseren therapeutische relaties en diensten), medicatie (O.b.v. vitalink, met herinnering, plaats voor Huisapotheek: voorraadbeheer, stimuleren MFO en GGG, therapietrouwmonitoring), zorgplan (SUMEHR, Vaccinnet, bevolkingsonderzoeken, EBM zorgplanning met therapeutische doelen en zelfmanagementplan), privacybeheer en administratieve vereenvoudiging (GMD, verslagen, documenten, ziekenfondsen). De applicatie kan eveneens aangewend worden voor studiedoeleinden (PICO in toepassing verwerkt) en doelgerichte preventiecampagnes.

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg:i. Op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-niveau):Verhoogde participatie van (kansarme) chronische patiënten. C.q. voor preventie, self-care support en disease management. Een applicatie is een laagdrempelige manier om een minder toegankelijke populatie te bereiken. Concrete zorgdoelen afspreken en opvolgen. Medicatiebewaking, zelfregistratie patiëntendata toetsen aan behandeldoelen en / of verwerken in opvolgconsulten.

ii. Op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau):Multi-disciplinaire netwerk rond de patiënt beklemtonen, MDO stimuleren. Minimale gegevensdeling bepalen ter inclusie andere zorgactoren. Transmurale zorg versterken door inclusie ziekenhuizen.Apotheek: Cognitieve rol van de huisapotheek verstevigen, medicatiebewaking en advies (MFO & GGG).Wetenschappelijk: Studies kosteffectief organiseren.Overheid: Gezondheidscampagnes persoonlijk lanceren.Mantelzorger of ouder: Opvolgen van en ageren op gezondheid van familielid of kennis.

iii. Op niveau van change management:Participatieve geneeskunde. Data-collectie op patiëntenniveau voor opvolging en studie. Therapiedoelen bepalen en beoordelen i.k.v. pay-4-quality.

143

Adherence-to-guidelines: Inburgering van protocollaire zorg voor chronische pathologie van onderuit (patiënt gestuurd), geschikt voor forfaitaire vergoeding.

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren?Stimuleren therapietrouw in de brede in van het woord voornamelijk bij chronische, asymptotische pathologie. Patiënten motiveren, informeren, beschermen en verzorgen. Voor zorgverleners efficiëntiewinst en een opvolgtool. Gezien de wetenschappelijke onderbouwing en verwerking van de wensen van de interessegroepen worden shared savings en de triple-aim benadering nagestreefd (te bewijzen via ingebouwde PICO).


subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, … Preventie, self-care support en disease management voor patiëntenpopulatie van huisartspraktijken. Initiele doelgroep voor quick-wins zijn DM2, CVRM (cardiovasculair risicomanagement), COPD en depressie. Uit te breiden tot alle chronische pathologie die aanleiding geeft tot protocollaire zorg. Verder toegankelijk maken van zorgplanning voor mantelzorgers en ouders van minderjarigen.Preventieve zorg i.k.v. preventiemodule a.d.h.v. gezondheidsgids Domus Medica.


Via proeftuinen m.b.v. innovage en afstudeerwerken studenten ACHG.Patiënten die voldoen aan ziekteprofiel (CVRM, DM2, depressie, COPD) worden uitgenodigd deel te nemen aan usability studies. De doelgroepen worden onderverdeeld in hoog risico patiënten (laag begrip, bemoeilijkte zelfzorg) en laag risico patiënten (goede zelfzorg en health literacy) en o.b.v. leeftijd en smartphone gebruik om de specifieke knelpunten voor subpopulaties te identificeren.

3. DOOR WIE

Geleid door ACHG: Dr S Omey, Dr B Vaes, Dr S Saikali, L Van der Jeugt, S Put Betrokken partners: Chronic Care Tienen-Landen: Dr J Van den Brandt / Zorgzaam

Leuven: G Van Pottelbergh Overleg: Corilus (P Baeyaert, J Grauwels), BAF (M Van de Putte), iMinds (E Van der Hulst),

VOKA (J Van Emelen), Roadmap eGezondheid (D Broeckx), WGK (T Weltens)



144

Een initiële versie gelimiteerde versie (cq. zelfregistratie) zal een beperkte bijdrage van de patiënt noodzakelijk zijn, geschat op 20 euro/jaar.Bij uitbreiding van de functionaliteiten en onderbouwing van de doeltreffendheid wordt bij voorkeur beroep gedaan op terugbetaling van de verzekeraar, eerste schatting eveneens 20 euro/jaar.

b.Toon aan dat dit niet leidt tot een verhoogde globale kost ten laste van de rechthebbende.

Indien geen bedrag wordt voorgesteld in het kandidaatsdossier als financiële bijdrage van de rechthebbende, zal worden aangenomen dat geen enkele financiële bijdrage aan de rechthebbenden zal worden gevraagd.IMS health berekende dat in Belgie 400 miljoen euro per jaar kan bespaard worden bij correct medicatiegebruik. De interventie van de applicatie doet exact dat en breidt de therapeutische interventie uit met het behalen van zorgdoelen in de brede zin. Volgens Intego data zou 612.061 Vlamingen minstens 1 van de volgende ziekten hebben: COPD, Depressie, cardiaal, DM2. Indien 50% van deze patiënten bereikt wordt houdt dit een kost voor de gebruiker of maatschappij in van 6 miljoen euro per jaar. Dit dekt de kosten van de ontwikkeling en het onderhouden van de toepassing en is slechts een fractie van de geraamde shared savings


5.IMPACT a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een onmiddellijke impact heeft en motiveer.52

Drempelverlagende zorg met de patiënt centraal (persoonlijk en interactief) op kwalitatieve manier (adherence to guidelines) met een geraamde kostenbesparing voor de zorg.Stimuleren van de therapietrouw en nakomen van zorgafspraken. Concretiseren van zorgdoelen in kwantitatief meetbare (intermediaire) eindpunten en kwalitatieve afspraken met de patiënt en zorggevers.Multidisciplinair: Stimuleren van MDO, MFO, gegevensdeling.

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer[2]:


Toename health awareness, literacy, coping, effectieve zorg, empowerment, gelijke partner, beter gezondheid nastreven, patiëntenrechten, erkenning en serieus genomen. Administratieve vereenvoudiging (virtueel secretaris, zorgherinneringen). Beschermen en zorgen (medicatiebewaking).

52

145


Hartfalen: Minder ziekenhuisopnames RR 0.77, daling mortaliteit RR 0.66, QALY 1600-5000 pond (Ingles et al. Cochrane review, Piette et al.)DM2 (1.2% A1c daling p<0.001 - Quinn et al., Tang et al.), hypertensie (40 tot 68% therapietrouw stijging - Kvedar et al. Connected health, Stewart et al.), polyfarmacie (Therapietrouw toename - Wu et al.)

IMS health 2015: 400 miljoen euro/jaar besparing in België indien correct medicatiegebruik.Schatting kosten cfr supra: “Indien 50% van deze patiënten bereikt wordt houdt dit een kost voor de gebruiker of maatschappij in van 6 miljoen euro per jaar. Dit dekt de kosten van de ontwikkeling en het onderhouden van de toepassing en is slechts een fractie van de geraamde shared savings.”


Initiële fase: Aanreiken van een tool voor registratie van patiënten gegevens (dagboeken, lichaamswaarden, vragenlijsten) ter facilitering van opvolg-consultaties om op die manier administratieve vereenvoudiging en kwaliteitstoename van de zorg te bekomen.Daling hospitalisaties en mortaliteit, toename toegang tot zorg en QoL op kost-effectieve manier.Organisatie grootschalige studies via PICO verwerking in de toepassing. Cfr. Registratie patiënten data i.k.v. big data, correlatie met Intego en IMA databanken. Bestuderen invloed omgevingsfactoren en mate van therapietrouw op pathologie.


Laagdrempelig bereiken van hoog risico patiënten met lagere health literacy wegens aanklampend effect van een smartphone toepassing en toegang tot persoonlijke levenssfeer. De toekomstige niet voelbare gevolgen van chronische asymptomatische pathologie naar het hier en nu brengen via korte doelgerichte motivationele berichten i.k.v. therapietrouw en nakomen zorgafspraken.


Initiële fase: Administratieve vereenvoudiging: Registratie van gevraagde patiënten data naar EMD (dagboeken, vragenlijsten, lichaamswaarden) met naderhand beslissingsondersteuning. Basis voor een opvolgconsult aanreiken.

146

Adherence-to-guidelines: Faciliteren van protocollaire zorg i.k.v. chronische pathologie en preventie via het inbouwen van zorgpaden en preventiegids in de toepassing.Stimuleren gegevensdeling en MDO.Cognitieve rol van huisapotheek faciliteren.

6. ZELF-EVALUATIEDit onderdeel wordt tijdens de implementatie nog verder uitgewerkt in samenwerking met de wetenschappelijke equipe. Er wordt wel gevraagd om per actie eerste denkpistes weer te geven over indicatoren en de nodige datacollectie hiervoor.

o De indicatoren om de impact en realisatie van de actie te meten (structuur, proces- of uitkomstindicatoren)

Initiële fase: Usability vragenlijsten i.k.v. gebruiksgemak, verbeter-voorstellen, gezochte inhoud en functionaliteiten. Profiel gebruikers (epidemiologisch en in bijzonder bereiken van hoog risico patiënten in termen van lage health literacy)

Latere fase van ontwikkeling: Intermediaire uitkomstmaten volgens pathologie (biologisch: Glycemie, A1c, lipidenprofiel, bloeddruk, gewicht, etc. en subjectief: CCQ, PHQ-9, etc.), therapietrouw (objectief: afhaalgegevens, subjectief: vragenlijst en zelfregistratie bij sleutelmomenten), eindpunten (cfr. exacerbaties en hospitalisaties hartfalen en COPD, linked evidence via intermediare uitkomstmaten).

Adherence-to-guidelines en tevredenheid via vragenlijst.Medicatiebewaking via GHEOPS-tool (GGP vermeden)

o De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor:o te verzamelen data

Usability registratie-tool: Patienten (epidemiologisch, gebruiksgemak, kwalitatieve verbeter-voorstellen, kwantitatieve clicks tot doelpagina, kwal. gezochte inhoud en functionaliteiten, kwan. gradering volgens belang), artsen (epidemiologisch, gebruiksgemak, kwalitatieve verbeter-voorstellen, kwantitatieve clicks tot doelpagina, kwal. gezochte inhoud en functionaliteiten, kwan. gradering volgens belang, technologische integratie, kwant. gebruik tijdens consult, kwal./kwant. invloed op beslisproces)Latere fase i.k.v. preventie- en ziektemodules en medicatiebewaking volgen.

o het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelenUsability: Vragenlijsten, interviews.

o de betrokken actorenACHG als validator i.k.v. afstudeerwerken co-assistenten en HAIO’s.Partners uitbreidend m.b.t. expertise in subdomein van therapietrouwapplicatie-interventies (m.n. zelfregistratie-tools, zorgplanning, medicatieherinnering, etc.).

o timing & frequentie

147

Initiële fase: Usability studie na prototype versie met registratie-functionaliteiten, raming 2 jaar.Tweede fase: Invoegen andere functionaliteiten naargelang technische haalbaarheid

7. WANNEER - De timing van de uitvoering (horizon van 4 jaar met opschalingsplan).

Bij de fasering van de verschillende acties moet men onder andere rekening houden met: Prioritaire behoeften geïdentificeerd bij de risicostratificatie van de populatie.

Cardiovasculair, GGZ, mannelijk, hoge leeftijd:- Gedaalde levensverwachting: 5 jaar lager in Tienen en Zoutleeuw dan in Heverlee. Vooral

bij mannen.- Vooral in Tienen een grote groep 65 plussers, verhoudingsgewijs een grote groep

alleenstaande 80 plussers.- Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit. Verhoudingsgewijs veel CV pathologie i.v.m. IMA

data (op basis v APC - medicatieklasses - veel patiënten die statine nemen, genoemd in IMS Health als problematisch medicatiegebruik)

De betrokken partners: vermijden van het gelijktijdig opstarten van meerdere acties voor dezelfde partners en/of het te laat opstarten of betrekken van bepaalde partners.

ACHG als validator i.k.v. afstudeerwerken co-assistenten en HAIO’s.Partners uitbreidend m.b.t. expertise in subdomein van therapietrouwapplicatie-interventies (m.n. zelfregistratie-tools, zorgplanning, medicatieherinnering, etc.).Overleg: Corilus (P Baeyaert, J Grauwels), Health One (J Spincemaille), BAF (M Van de Putte), iMinds (E Van der Hulst), VOKA (J Van Emelen), Roadmap eGezondheid (D Broeckx), WGK (T Weltens) Nog te betrekken partners: Patientenplatform (usability, noden, ideeën, verwachtingen, bezorgdheden), eGPO (complexe zorgplanning), MyVitalink (medicatieherinnering uitbreiding), domus medica (gezondheidsgids module), PharmaIT (MedApp medicatieherinnering, bestelling, modules).

De financiële haalbaarheid: eerst enkele quick wins opstarten om dan later de vrijgemaakte middelen te kunnen heralloceren in initiatieven die een meerkost met zich meebrengen.Gefaseerde opstart via zelfregistratie-tool voor faciliteren van opvolg-consultaties, administratieve vereenvoudiging, kwaliteitsverbetering, empowerment. M.b.v. vragenlijsten, dagboeken, lichaamswaarden i.k.v. cardiovasculair risicomanagement, depressie, COPD en DM2 en preventie vragenlijst o.b.v. domus medica gezondheidsgids.Opsplitsing in studie-entiteiten: Klinisch per ziektemodule en preventiemodule en functionaliteiten (motivationele berichtgeving, medicatieherinnering-bestelling, zorgplanning, gegevensdeling), technisch (registratietools, privacy en databeveiliging), organisationeel (conform roadmap egezondheid overheid), farmacie (Medicatiebewaking rol huisapotheek: Gheops introductie en MFO organiseren)Vanuit zelfregistratie worden gefaseerd de andere functionaliteiten geïntroduceerd.

148

Afhankelijkheden van de acties ten opzichte van elkaar (als de ene actie te laat kan opgestart worden bijvoorbeeld, wat betekent dat dan voor de andere acties?). Via een gefaseerde introductie wordt verder gewerkt aan het draagvlak en de inhoud en functionaliteiten. In een initiële fase vooral ingezet worden op faciliteren van opvolg-consultaties, administratieve vereenvoudiging, kwaliteitsverbetering en empowerment. Daarom kunnen over de klinische effectiviteit van de therapietrouw toepassing in een eerste fase geen hypothesen getest worden.Echter, de vereiste functies voor educatie & counseling i.v.m. pathologie en preventie, motivationele feedback omtrent de zorgdoelen en medicatieherinnering worden in volgende versies toegevoegd. Dit betekent dat de doelen van de gefaseerde aanpak steeds bijgesteld zullen worden met in een eerste fase aandacht voor usability en in een latere fase voor effectiviteit.

149

Actie 14: Chronische pijn: aanpakken van overmedicalisering door interprofessionele samenwerking rond een patiënt centred zorgpad.


Doel is om een patiënt-centered zorgpad rond chronische pijn op te zetten, dat alle actoren rondom patiënten met chronische pijn verenigt, en de patiënt mee betrekt in de zorg.

Door het uitwerken van een gedefinieerde zorgpad voor patiënten met chronische persisterende pijnklachten (Fig. 1) willen we ervoor zorgen dat er evidence based richtlijnen beschikbaar zijn voor zorgverleners zodoende de patiënt optimaal te begeleiden en op te volgen.

Ook willen we hiermee invloed hebben op overmedicalisering en medical shopping door onnodige onderzoeken en behandelingen te verminderen. Verder zal de zorgpad eveneens richtlijnen uitwerken voor doorverwijzingen tussen het ziekenhuis (specialisten/pijnkliniek) en de eerste zorglijn.

Via het netwerk van interdisciplinaire therapeuten die opgebouwd zal worden rond het patiënt-centred zorgpad zal ervoor zorgen dat interprofessionele samenwerking makkelijker zal worden en versterkt zal worden in onze regio.

Figuur 1: voorbeeld van een zorgpad gericht op interprofessioneel omkadering van patiënten met chronische pijnklachten (Ref: Shared Care Canada)

150


Betere bewustwording van patiënten met chronische pijn omtrent de complexiteit van hun aandoening en de gevolgen ervan en patiënten oriënteren naar een multidisciplinaire aanpak van hun probleem.

De patiënt staat centraal in zijn zorgtraject. Een multidisciplinair team van zorgverleners werkt samen om de dezelfde doelen en noden (van de patiënt) te ondersteunen (Fig. 2).

Er wordt gestreefd naar een actieve coping strategie. Hierbij wordt de betrokkenheid van de patiënt in het verhaal sterk benadrukt. Hij wordt gestimuleerd vanuit verschillende invalshoeken om betrokken te zijn bij de zorg voor zijn eigen aandoening. Veerkracht en self-management worden sterk benadrukt door zijn medisch/paramedisch team. Deze motivationele benadering zal een gedragsverandering van de patiënt vergemakkelijken.

In de relatie tussen zorgverleners en patiënten moet dit zorgen voor een gerichte en adequate inter-disciplinaire doorverwijzing, een vermindering van frustratie bij de zorgverlener omwille van onvoldoende expertise op bepaalde vlakken en de patiënt omwille van een verbeterde doorverwijzing en multidisciplinair overleg en vermindering van nutteloze verwijzingen.

Figuur 2: Voorbeeld van een actieplan waarbij de patiënt centraal staat bij het bepalen van doelen en

noden voor zijn zorg.


Intensificatie en structurering van het overleg tussen alle partners betrokken bij de zorg rond chronische pijn, zowel op individueel (verwijzers-) niveau als op kring- en regionaal niveau. Dit met nadruk op een multidisciplinaire aanpak en continuïteit van zorgen.

Komen tot een gestructureerd en gericht verwijsbeleid voor patiënten met chronische pijn tussen de verschillende disciplines. Dit door middel van opstellen van lijsten met geïnteresseerde zorgverleners en het aanbieden van een gestructureerd verwijsdocument.

151

Opzetten van signaleringssystemen waarbij inadequaat gebruik of overgebruik van farmacologische behandeling wordt gesignaleerd, zonder stigmatiserend te werken.

Opzet van een interessegroep voor verzorgers met jaarlijks bijeenkomst, organisatie van symposium/bijscholing/journal club/case bespreking… met als doel elkaar expertise beter te leren kennen zodoende gerichte doorverwijzing en begeleiding van patiënten met chronische pijnklachten te optimaliseren.


Bewustmaking van de individuele patiënt over zijn aandoening, de oorzaken en de gevolgen ervan, en wat zijn rol is binnen het herstel proces leidend tot empowerment van de patiënt en zijn netwerk.

Mentaliteitsverandering op het niveau van de patiënt en zijn directe omgeving, wat op lange termijn kan leiden tot vermindering van medische consumptie en toegenomen eigen verantwoordelijkheidsgevoel.

Mentaliteitswijziging bij zorgverleners rond de aanpak van patiënten met chronische pijn.

Vermindering van het stigma rond chronische pijn.


Ondanks de significante prevalentie van chronische pijn in de bevolking (19% Reid et al. 2010, 24% Breivik et al. 2006) zijn er nog steeds onvoldoende aandacht en middelen van bestuur- en

beleidsorganen rond deze problematiek.

ACE (adverse childhood events) lijden tot chronische ziekten op volwassen leeftijd; ook nociceptieve processen zijn gevoelig voor

early life psychologal stress (Review: Psychological Stress in Early Life as a Predisposing Factor for the Developmentof Chronic Pain: Clinical and Preclinical Evidence and Neurobiological Mechanisms). In onze

doelgroep van kansarme chronisch zieken komen significant meer ACE’s voor. De burden of disease van chronische pijn kan relevant

zijn voor het creëren van ACE’s voor de volgende generatie (socio-economische achterstelling, psychische comorbiditeit). Maw; Gezien kansarmen meer kans hebben op ACE’s en chronische pijn

in een gezin ook effecten kan hebben op de volgende generatie proberen we deze cirkel te doorbreken met een patiënt centered zorgplan.

Verder weten we dat er veel bestaande vormen van behandeling zijn voor chronische pijn, maar lang niet iedereen krijgt de adequate

zorgen (diagnose en behandeling) (Declaration of Montreal IASP 2010). Uit recent onderzoek blijkt dat adverse childhood events (ACE) een grote impact hebben op het later ontwikkelen van chronische ziekten en chronische pijn. De groep van kansarmen hebben daarenboven significant meer kans op het ondergaan van ACE’s waardoor het voorkomen van chronische pijn problemen frequent aanwezig is in deze subgroep van de populatie. De impact

van chronische pijn is dusdanig groot op het gezinsleven dat ook hier

152

een cirkel te doorbreken is (kans op psychische comorbiditeiten die ook weer een ACE kunnen vormen voor de volgende generatie).

Multimorbiditeit bij chronische pijn wordt versterkt door monodisciplinaire aanpak (May et al. 2009). Maar pijn wordt gedefinieerd als een multidimensioneel ervaring waardoor er een belangrijke nood is aan multidimensioneel aanpak met interprofessioneel samenwerking (Zwarenstein 2009, Sanders 2005), een patiënt-centrered behandelplan (Borsook 2013) en aandacht voor (psychische) comorbiditeit.

Verder is het bewezen dat overtuigingen van de therapeut die van de patiënt beïnvloeden (Cherkin et al 95, Darlow 2013). Daarnaast zullen Attitude & Overtuigingen van de patiënt tegenover pijn beïnvloeden de behandeling (Vlaeyen 2012, Smith 2012). Om tot een actieve therapie te kunnen bekomen waarbij de patiënt betrokken is bij de zorg, is er een nood om dezelfde taal te spreken tussen disciplines heen.

Chronische pijn heeft belangrijk impact op kwaliteit van leven, dagelijks functioneren, ziekteverzuim en gemoedstoestand van patiënten (Maniadakis et al. 2000, Reid et al. 2011).

Het zorgt verder voor aanzienlijke socio-economische kosten (Fig. 3) en dit zowel voor de patiënt zelf als voor de maatschappij. Deze kunnen direct maar ook indirect gerelateerd zijn aan de gezondheidszorg (Reid et al. 2011, Breivik et al. 2006, Latham et al.1994).

Farmacologisch behandeling zijn niet steeds effectief voor persisterende pijnklachten. Ze worden daarbij ook te vaak onnauwkeurig voorgeschreven of overbodig ingenomen. Door de patiënten gerichter te begeleiden en op te volgen via een patiënt centred zorgpad, willen we een invloed hebben op overmedicalisering en medical shopping verminderen (Shippee 2015).

Een patiënt-centrered zorg bieden die gericht is op het multidimensioneel aspect van pijn kan (Kamper et al. 2015, Carbonell-Baeza 2011):

Self- management van de patiënt bevorderen

Quality of life voor patiënt en zijn mantelzorgers bevorderen

Arbeidsongeschiktheid verminderen

Figuur 4: schematisch voorstelling van de impact die een patiënt-centred zorgpad zal hebben op de socio-economische kosten van de behandeling van patiënten met chronische

pijnklachten in onze regio


153

Figuur 3: Prevalentie van chronische pijn in Europa met de daarbij verbonden socio-economische kosten (ref. Pain Europe)

Momenteel zijn er ons inziens geen wettelijke beperkingen die de implementatie van deze actie in de weg staan.

Er dient in alle aspecten van overleg en verwijzing uiteraard rekening gehouden te worden met de Wet op de Patiëntenrechten, de wet op de privacy en het medisch beroepsgeheim.


Menselijke middelen:

multidisciplinair overleg rond het opstellen van een zorgpad informeren van betrokken zorgpartners en zorgverleners rond de uit te voeren acties in het

kader van het zorgpad en hen overtuigen van het nut hiervan.

Financieel: momenteel is geen structurele financiering voorzien?

Structureel: opzetten MDO chronische pijn?



Doelgroep: zal opgedeeld worden in 2 luiken met cutoff scores als inclusiecriteria.

Preventief: patiënten met acute klachten.

We willen ons graag focussen op diegene die belangrijke risicofactoren vertonen voor het ontwikkelen van chronische klachten (psychosociale factoren/gele vlaggen/AO...). De aanwezigheid van deze risicofactoren kan via het gebruiken van vragenlijsten nagegaan worden (Orebro).

Curatief: patiënten met persisterende pijn klachten reeds aanwezig. We spreken dan van pijnklachten die meer dan 6maanden aanwezig zijn.

Binnen deze populatie gaan de grootste medische kosten naar patiënten die agv hun persisterende klachten het meest invalied zijn. Ook dit kan bepaald worden obv vragenlijsten (bv Oswestry Low Back Disability Questionnaire)


Op basis van specifieke inclusiecriteria’s worden de patiënten geselecteerd om het patiënt-centred zorgpad aan te bieden. Dit kan zowel door de huisarts, de kinesitherapeut, de psycholoog of eender welk andere zorgverstrekker die betrokken is met de patiënt. Indien nodig kan gericht doorverwijzen naar actoren die deel uitmaken van het interprofessioneel netwerk zorgen voor een multi-dimensioneel aanpak van de behandeling.

3. DOOR WIE

154


LMN Tienen – Landen Werkgroep chronische pijn


Het interprofessionele netwerk zal bestaan uit de volgende betrokken actoren: Huisartsen Kinesitherapeuten Psychologen Verpleegkundigen Apothekers Ergotherapeuten Sociaal assistenten Pijncentrum RZ Heilig Hart Tienen LMN – zorgtrajectpromotoren Beroepsverenigingen Patiënten vereniging de Maretak (https://www.demaretak.org/)


Gebundelde financiering

Psychoeducatie

Opstellen SMART behavioral plan / Personal care plan ism huisarts, kinesitherapeut en psycholoog – cfr ZORGTRAJECT DM/ CNI -> PIJN

Effectief

Via toepassing van evidence based practice

Safe

Door een conservatieve aanpak te handhaven

Low cost approach

Interdisciplinaire programma’s zijn reeds aangetoond als meest effectieve en kost-effectieve behandelingen voor personen met persisterende pijnklachten (Gatchell et al. 2006).

155



Empowerment van de patiënt: de ontwikkeling van een zorgpad en een gezamenlijke aanpak van de leden van het zorgteam moeten leiden tot een toename van de betrokkenheid van de patiënt en zijn omgeving.

Ondersteuning van mantelzorgers: Een zorgpad legt verantwoordelijkheden en taken vast, maar schept ook duidelijkheid voor al de betrokkenen. Ook mantelzorgers zullen weten bij wie ze terecht kunnen met hun vragen, maar weten ook welke afspraken gemaakt werden met de patiënt.

Case management: Afhankelijk van wie van het zorgteam deze rol opneemt. Enerzijds kan dit de behandelende arts zijn, maar mogelijk kan deze rol ook toegewezen worden aan een ander lid van het team. Vb. (pijn)verpleegkundige, psycholoog, kinesitherapeut

Werkbehoud, re-integratie. Een goede behandeling van chronische pijn kan mogelijk leiden tot werkbehoud van de patiënt en minder afwezigheid. Chronische pijn kan ertoe leiden dat mensen zich opsluiten. Met een goede behandeling kan de patiënt in de mogelijkheid zijn om weer (gedeeltelijk) deel te nemen aan het sociale leven. Uiteraard zijn er bepalende factoren die hierin een rol spelen, zoals ernst van de pijn en effect van de behandeling, leefomstandigheden, …

Preventie: Een tijdige start van het zorgpad en instellen van een effectieve behandeling kan mogelijk ertoe leiden dat de overgang naar chroniciteit en persisterende pijnklachten beperkt wordt of uitgesteld wordt.

Overleg en coördinatie: De ontwikkeling van een zorgpad houdt in dat er afspraken gemaakt worden rond overleg tussen de teamleden. Dank zij de beschikbaarheid van een zorgpad kan overleg efficiënter en meer gericht gebeuren in functie van de problematiek. Binnen de afspraken wordt ook bepaald wie de coördinatie op zich zal nemen.

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Het zorgpad chronische pijn wordt multidisciplinair en transmuraal uitgewerkt. Hierdoor zal de duidelijkheid, continuïteit van benadering en behandeling en consequente aanpak toenemen.

Bundelen van krachten, know-how en expertise om te komen tot uniformiteit tussen huisartsen, kinesitherapeuten, psychologen, apothekers en andere betrokken partners. Initieel uniformiteit in psycho-educatie rond pijnfysiologie; Motivationele gespreksvoering en gesprekstechnieken. Verandering van maladaptieve beliefs bij zorgverleners en patiënten

Ervaring patiënten- en fam organisaties, ziekenfondsen : Verminderde achteruitgang in kwaliteit van leven (ADL). We verwachten dat patiënten de eenheid van zorg en duidelijkheid van aanpak zullen ervaren in hun dagelijkse leven en in het omgaan met chronische pijn. Ondanks het feit dat pijn mogelijk niet altijd volledig kan behandeld worden leidt duidelijkheid en weten wat er verwacht kan worden vaak tot een geruststelling bij patiënten.

o Minder noodzaak aan pijnmedicatie dankzij oa. educatie rond opioïden en correct medicatiegebruik

o Vermindering van onnodige technische onderzoeken en/of therapeutische ingrepeno Vermindering van arbeidsongeschiktheid

Geïntegreerd patiëntendossier: Maakt deel uit van het geheel van het project chronische zorg. Het aspect van chronische pijn en het gedeeld patiëntendossier wordt mee opgenomen in verdere ontwikkelingen.

53

156

Multidisciplinaire guidelines. Pijn is een multidimentioneel ervaring. Er is duidelijk nood aan ontwikkelingen van multidisciplinaire guidelines. Hieraan wordt tegemoet gekomen door de ontwikkeling van het zorgpad.

Kwaliteitscultuur. Beschikbaarheid van een multidisciplinair en transmuraal zorgpad zal resulteren in een toename van de kwaliteit van zorg voor de patiënt met chronische pijn en zijn omgeving. Dank zij het gezamenlijk ontwikkelen van een zorgpad worden ook alle betrokken partners betrokken bij kwaliteitsvolle zorg in samenwerking.

Financieringssysteem : We beogen om via het opbouwen van een interprofessioneel team rondom patiënten en dit met een beperkt budget, een grote impact te hebben op de burden of disease van persisterende pijnklachten. Zodoende zullen de verschillende dimensies die bijdrage tot het ontstaan en/of onderhouden van persisteren pijnklachten op een efficiënte manier aangepakt kunnen worden.

Duidelijke guidelines, evidence based zorgpad en een geïntegreerde aanpak kunnen leiden tot minder uitgaven m.b.t. medicatie, ziekteverzuim, onnodige onderzoeken en behandelingen…

Anderzijds is het noodzakelijk dat de betrokken zorgverleners vergoed worden voor de begeleiding van de patiënt en zijn omgeving, voor overleg en coördinatie van zorg.

Deze aspecten zijn nu niet altijd vergoed in het financieringssysteem.

Stratificatie risico's – cartografie Change management : Interprofessionele samenwerking in alle aspecten van de zorg vraagt

verandering in denken, handelen, overleg voor de betrokken zorgverleners.



Duidelijkheid over afspraken en verwachtingen. Goed geïnformeerde patiënten. Gevoel van eigen situatie meer in handen te hebben. Gevoel van geïntegreerde zorg. Iedereen geeft dezelfde boodschap. Gevoel begrepen te zijn Minder onnodige onderzoeken en behandelingen Verlaagde pijnmedicatie inname Verminderde aantal consultaties van zorgverleners




157

Samenwerking met patiëntenvereniging vormt een ideaal platform waarin lotgenoten terecht kunnen voor sociaal contact en activiteiten, informatie en advies.

Verbeterde kwaliteit van leven Verminderde arbeidsongeschiktheid


Door in te grijpen op ChPijn verminderen we burden of disease en is er meer partipatie mogelijk voor de pat


Minder frustraties en verhoogde job tevredenheid: Ondersteuning en motivatie van hulpverleners uit de 1e lijn tot kwaliteitsvolle zorgverlening:

Zorgverstrekkers die deskundigheid en interesse hebben in het interprofessioneel samenwerken zullen elkaars kennis en interventie domeinen beter leren kennen. Verder zal het netwerk ervoor zorgen dat doorverwijzing naar desbetreffende hulpverlener gerichter kan gebeuren.

Patiëntenvereniging nauw betrekken binnen het regionaal organisatienetwerk zal de gezondheidsprofessionals een beter beeld geven van de verwachtingen en de belevingen die patiënten hebben tov de interprofessionele zorgteam en van de moeilijkheden die ze ondervinden waanneer multipele zorgverstekkers betrokken zijn in hun behandeling.



Operationele doelgroep

Pain & Functional assessment tools (Pain disability index, Orebro,…)

Aantal Personal Care Plans

Administratieve doelgroep

Arbeidsongeschiktheid

7. WANNEER


voor dezelfde partners en/of het te laat opstarten of betrekken van bepaalde partners.

55

158

Celine Labie, 07/09/17,

Niet zeker wat er hiermee bedoeld wordt



Toelichting bij acties die meerdere keren een plaats hebben binnen het actieplan.

Actie 6 (Implementeren van een quadruple preventieplan voor mentaal welzijn) en actie 7 (Ontwikkeling en implementatie van een transitioneel zorgmodel tussen ziekenhuis en thuiszorg) werden in het actieplan geplaatst binnen een specifieke doelgroep. De reden daarvoor is omdat wij de problematiek prioritair willen aanpakken voor deze doelgroepen. Beide acties zijn echter eenvoudig uit te breiden naar respectievelijk kwetsbare ouderen en kwetsbare gezinnen. De concrete uitwerking met de betrokken partners wordt opgenomen in de 4 jaarsplanning. Actie 11 (Laagdrempelige toeleiding van risicogroepen naar levensstijlinitiatieven en gezondheidsbevorderende methodieken) wordt eveneens uitgerold binnen de strategische doelstelling 2, waarbij er meer ingezet wordt op de maximale regie voor de patiënt.

159

Strategische doelstelling 3 - Samen aan zet : succesvolle symbiose tussen chronische zorg en wijkwerking.

Operationele doelstelling 1 : werken aan een maximale regie voor de patiënt

Actie 15 : Implementeren van een quadruple preventieplan voor mentaal welzijn.

Zie actie 6

Actie 16 : Ontwikkeling en implementatie van een transitioneel zorgmodel tussen ziekenhuis en thuiszorg.

Zie actie 7

Actie 17: Opleiden hulpverleners in het 'werken met netwerken' en opleiden 'eigen kracht' coördinatoren

Voorafgaand merken we op dat deze actie van een andere orde is en toch wensen wij deze op te nemen in dit project. We zijn er van overtuigd dat het uitzetten van een intersectoraal vormingstraject m.b.t. het ‘werken met netwerken’ en opleiden ‘eigen kracht’ coördinatoren op langere termijn gezondheids- en welzijnswinst oplevert en dit zowel voor de zorg/hulpverlener als voor de persoon/context met een ‘zorgnood’.

Krachtgericht werken is meer dan een rist methodieken die de eigen krachten van cliënten aanspreken. Het is een concept, een kader, een denkwijze die professionele hulpverleners stuurt in hun ondersteuning ten aanzien van de ‘cliënt’ en zijn netwerk.

Krachtgericht werken vertrekt van een positief mensbeeld

Het uitgangspunten is dat alle mensen beschikken over krachten, talenten en omgevingskrachten en in staat zijn om binnen hun mogelijkheden te groeien en te veranderen. De professional zoekt aansluiting bij waar de kracht en energie van de cliënt zit.

Uitgangspunten voor de sociale professional :

Niet focussen op problemen maar samen met cliënten op ontdekking gaan. Wat zijn hun sterktes en mogelijkheden. Wat kunnen ze (nog wel) zelf?

De regie bij de cliënt laten. Die bepaalt zelf wat belangrijk is en wat hij/zij wil bereiken.

Zo weinig mogelijk overnemen, de cliënt aanspreken op eigenaarschap van het probleem én de oplossing.

160

Zoeken naar krachten in de sociale omgeving en in de gemeenschap waar mensen wonen. Hoe vitaler het netwerk, hoe groter de kans dat mensen de problemen die ze in hun leven tegenkomen ook de baas kunnen.

Netwerkgericht werken:

'Werken met netwerken' is geen techniek of hulpmiddel, maar werken aan de basis van een (veer)krachtig en gelukkig leven.

In Vlaanderen is het professionele ondersteuningsaanbod stevig uitgebouwd. De beschikbaarheid en de toegankelijkheid ervan moet gewaarborgd blijven. Maar enkel daarop beroepen, heeft ook een schaduwzijde.

Een betrokken omgevingscontext, een sociaal netwerk dat 'meedoet' biedt de grootste garantie op duurzame verandering en grotere levenskwaliteit.

Het formele aanbod biedt ook niet altijd een antwoord op ‘kleine’ noden die wel het cement vormen ‘om het huis recht te houden’.

Werken met netwerken als 'samenlevingsnoodzaak'

Onze samenleving wordt gekenmerkt door verstedelijking, superdiversiteit en individualisering. Dit creëert nieuwe kwetsbaarheden. Er bestaat een rechtstreekse link tussen eenzaamheid, armoede en uitsluiting. Om iedereen 'mee aan boord' te houden, moet er vanuit de hulpverlening meer dan ooit ingezet worden op werken aan verbinding.

Drempels in de praktijk:

Vanuit een krachtgerichte visie en met de nodige omkadering klinkt de herwonnen aandacht voor het sociaal netwerk mooi. Toch loopt het in de praktijk zelden van een leien dakje. Er zijn heel wat drempels, zowel bij hulpverleners als bij cliënten, om voluit in te zetten op de kracht van het sociaal netwerk.

Zo beschikt niet iedere burger over een (krachtig) netwerk waarop hij of zij voor ondersteuning kan - of wil- rekenen. Of hulpverleners missen praktische handvatten om er mee aan de slag te gaan.

!! In de huidige maatschappelijke ontwikkelingen, waaronder de vermaatschappelijking van de ‘zorg’ is de grote kunst om professionele hulp en inzet van de krachten van betrokkene en zijn/haar netwerk hand in hand te laten gaan!

De partners binnen het chronic care project in Tienen delen bovenstaand uitgangspunt en bieden elk binnen hun kernopdracht en specificiteit kwaliteitsvolle ‘zorg’.

We stellen samen vast dat iedereen ook zoekende is hoe het informeel netwerk en de eigen krachten van de personen met een ‘zorgnood’ actiever kunnen ingezet worden.

We geloven dat een ‘intersectoraal project m.b.t. netwerkgericht werken op casusniveau ook kansen biedt op het versterken van de uitbouw ‘geïntegreerde netwerken’ binnen de hulpverlening/zorg.

Intersectoraal proces netwerkgericht werken:

Aandacht voor netwerkgericht werken kadert in de beleidstrend van vermaatschappelijking. De afgelopen jaren roerde zich er dan ook al heel wat rond dit thema in het werkveld. Maar de veelheid aan initiatieven, projecten en vormingen die intersectoraal in dit zog ontstonden, leidt soms ook tot onduidelijkheid of verwarring in het werkveld en tot een (ongewenste) concurrentiële sfeer bij aanbieders. Het is op dit moment erg complex om een globaal overzicht te generen waardoor er

161

kansen gemist worden tot kruisbestuiving, complementariteit en maatwerk voor cliënten. Met een intersectoraal project kan hier positief op worden ingezet.

Concreet voorstel:

procesbegeleiding:

Het steunpunt Algemeen Welzijnswerk start met alle relevante partners uit regio Tienen het proces op:

komen tot een gedeelde visie m.b.t. netwerkgericht werken op het niveau van het informele netwerk voor personen met een ‘zorgnood’ en zijn/haar context.

bieden van een overzicht van en kennis over de verschillende methodieken die kunnen ingezet worden: o.a. Eigen kracht Conferentie (hebben ook expertise m.b.t. EKC voor ouderen die chronisch ziek zijn), zijn gevestigd in Tienen; LUS vzw; herstelacademie; mantelzorg community building..,..,.)

faciliteren dat enkele ‘experten’ m.b.t. de methodieken concrete medewerking verlenen om kennis te delen op praktijk niveau.

mee onderzoeken op welke wijze een implementatie op organisatie niveau; een inbedding binnen elke organisatie kan waar gemaakt worden.

indien relevant: opstarten, faciliteren van een intersectorale intervisiegroep.

Over drempels en wat daarmee te doen

Hoewel we ervan uitgaan dat de inzet van krachtgerichte en netwerkgerichte methoden zal toenemen naarmate mensen meer kennis hebben van en vertrouwd geraken met dit aanbod, blijven er ook bij diegene die het kennen en ervan overtuigd zijn, verschillende drempels om het ook effectief toe te passen.

De bedoeling is dan ook een ‘radicale’ omslag zodat de regie en het zeggenschap effectief bij de cliënt komt te liggen. Voor hulpverleners is het niet zo vanzelfsprekend dit los te laten, het druist wat in tegen hun opleiding tot ‘hulp verlenen’. Als ze toch de stap zetten, is het vervolgens niet eenvoudig om het principe goed en volledig uit te leggen. Of vragen zich af wanneer ‘motiveren’ wel erg ‘dwingend’ wordt. Verder leven er veel vragen zoals: “Als mensen niet willen, wat dan?”, “Is er wel genoeg netwerk?”, “Is het netwerk wel betrouwbaar genoeg?”, “Worden ze niet teleurgesteld als er geen plan komt?”, “Gaat er er niet te veel ruzie zijn?”, ‘Kunnen ze dat wel aan?”, “Er zoveel ruzie in dit gezin, is het wel ‘verantwoord’?”, “Is de problematiek niet té complex om zelf op te laten lossen?” ….

Maar ook bij cliënten zelf zijn er heel wat aarzelingen. Bijvoorbeeld: “Ik wil juist zelf beslissen en ik wil niet dat mijn familie beslist, daar wil ik net van af” ; “Niemand mag weten wat er aan de hand is, ik schaam me ervoor”; “Ik heb geen netwerk”; “Ik wil liever beroep doen op professionele hulp: mijn netwerk is uiteindelijk onbetrouwbaar / dan sta ik niet ‘in het krijt’ / dan moet ik ze niet lastig vallen, ze hebben het al druk genoeg”….

Kortom, we merken heel wat ‘handelings- en vraagverlegenheid’ zowel bij hulpverleners als cliënten. Om de toepassingen van netwerkgerichte methoden substantieel te verhogen, blijven ondersteunende beleidsmaatregelen, een aangehouden inzetten op sensibilisering van hulpverleners én potentiële gebruikers, gerichte vormingen, opbouwen van praktijkervaring, en onderzoek nodig. Zo denken we onder meer ook aan het uitwerken van leerprocessen op maat, intervisie, ervaringsuitwisselingen.

De implementatie van dit krachtgerichte paradigma, zo leert ook de internationale ervaring, is een langzaam groeiproces dat onverminderd inzet op fundamentele verandering op diverse niveaus: micro (hulpverleners), meso (sectoren, organisaties en voorzieningen) en macro (beleid). Het is

162

immers belangrijk dat hulpverleners het ‘mandaat’ en letterlijk de ademruimte krijgen om op deze manier te werken. Anders dreigt elke vorm van innovatie te (ver)vallen tussen de plooien van werkdruk en de veelheid van (administratieve) taken of te veel afhankelijk te blijven van de goodwill en creativiteit van individuele werkers.

financieel plaatje:

procesbegeleiding door het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk: sociaal tarief is 350,00 euro per dagdeel – ik voorzie nu een 6- tal dagdelen = 2.100,00 euro + BTW

EKC vraagt 400,00 euro per dagdeel – de Stafmedewerker van het Steunpunt AWW geeft aan dat 1 dagdeel misschien wel voldoende kan zijn, dat zij de rest misschien wel zelf kan opnemen. = 400,00 euro + BTW

intervisie op langere termijn: 350,00 euro + BTW per dagdeel.

Indien het financiële een drempel is wil het Steunpunt AWW mee zoeken naar financieringsmogelijkheden..


Leeraanbod ‘inzetten op sociale netwerken’ ter ondersteuning van de partners in het chronic care project te Tienen.

Het chronic care project wil:

• komen tot een gedeelde visie m.b.t. netwerkgericht werken op het niveau van het informele netwerk voor personen met een ‘zorgnood’ en zijn/haar context.

• een beter overzicht van en kennis over de verschillende methodieken die kunnen ingezet worden: o.a. Eigen kracht Conferentie; LUS vzw; herstelacademie; mantelzorg; community building..,.

• faciliteren dat enkele ‘experten’ m.b.t. de methodieken concrete medewerking verlenen om kennis te delen op praktijk niveau.

ondersteunen van hulpverleners bij de concrete praktijk implementatie (bv. omgaan met vraag- en handelingsverlegenheid)

mee onderzoeken op welke wijze een implementatie op organisatie niveau; een inbedding binnen elke organisatie kan waar gemaakt worden.


'Werken met netwerken' is geen techniek of hulpmiddel, maar werken aan de basis van een (veer)krachtig en gelukkig leven.

In Vlaanderen is het professionele ondersteuningsaanbod stevig uitgebouwd. De beschikbaarheid en de toegankelijkheid ervan moet gewaarborgd blijven. Maar enkel daarop beroepen, heeft ook een schaduwzijde.

Een betrokken omgevingscontext, een sociaal netwerk dat 'meedoet' biedt de grootste garantie op duurzame verandering en grotere levenskwaliteit.

163

Het formele aanbod biedt ook niet altijd een antwoord op ‘kleine’ noden die wel het cement vormen ‘om het huis recht te houden’.

We merken heel wat ‘handelings- en vraagverlegenheid’ zowel bij hulpverleners als cliënten. Om de toepassingen van netwerkgerichte methoden substantieel te verhogen, blijven ondersteunende beleidsmaatregelen, een aangehouden inzetten op sensibilisering van hulpverleners én potentiële gebruikers, gerichte vormingen, opbouwen van praktijkervaring, en onderzoek nodig. Zo denken we onder meer ook aan het uitwerken van leerprocessen op maat, intervisie, ervaringsuitwisselingen.


Vanuit een krachtgerichte visie en met de nodige omkadering klinkt de herwonnen aandacht voor het sociaal netwerk mooi. Toch loopt het in de praktijk zelden van een leien dakje. Er zijn heel wat drempels, zowel bij hulpverleners als bij cliënten, om voluit in te zetten op de kracht van het sociaal netwerk.

Zo beschikt niet iedere burger over een (krachtig) netwerk waarop hij of zij voor ondersteuning kan - of wil- rekenen. Of hulpverleners missen praktische handvatten om er mee aan de slag te gaan.

De partners binnen het chronic care project in Tienen delen d uitgangspunten m.b.t. het verbinden van formele en informele zorg en bieden elk binnen hun kernopdracht en specificiteit kwaliteitsvolle ‘zorg’. We stellen samen vast dat iedereen ook zoekende is hoe het informeel netwerk en de eigen krachten van de personen met een ‘zorgnood’ actiever kunnen ingezet worden.

iii. of op niveau van change management.We geloven dat een ‘intersectoraal project m.b.t. netwerkgericht werken op casusniveau ook kansen biedt tot het versterken van de uitbouw ‘geïntegreerde netwerken’ binnen de hulpverlening/zorg.

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van

informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.) Aandacht voor netwerkgericht werken kadert in de beleidstrend van vermaatschappelijking. De afgelopen jaren roerde zich er dan ook al heel wat rond dit thema in het werkveld. Maar de veelheid aan initiatieven, projecten en vormingen die intersectoraal in dit zog ontstonden, leidt soms ook tot onduidelijkheid of verwarring in het werkveld en tot een (ongewenste) concurrentiële sfeer bij aanbieders. Het is op dit moment erg complex om een globaal overzicht te generen waardoor er kansen gemist worden tot kruisbestuiving, complementariteit en maatwerk voor cliënten. Met een intersectoraal project kan hier positief op worden ingezet.

d. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?Neene. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).

Het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk kan in dit traject een faciliterende rol opnemen.

Kostprijs: 2.450,00 euro (all-in) voor 7 dagdelen. Afhankelijk van het proces kan dit nog uitgebreid worden met intervisiemomenten op structurele basis, is niet verrekend in deze

164

kostprijs.

EKC is bereid een onderdeel van het traject op te nemen: voor 2 dagdelen: 1.200,00 euro + verplaatsingskosten.

LUS vzw heeft speciale intervisie toe te voegen en is bereid dit op te nemen binnen hun basisopdracht.

Medewerking SEN, Mentalis: wij rekenen op max 3 dagdelen en begroten hiervoor 1.200,00 euro + verplaatsingskosten.

structurele intervisie: indien uit het traject blijft dat duurzame, intersectorale, intervisie een meerwaarde betekent dan zal hiervoor budget moeten gezocht/vrijgemaakt worden.

Inbreng vanuit de partnerorganisaties:

personeel en vrijwilligers actief toeleiden naar het traject; zich engageren om op alle niveaus (casusniveau, organisatiekader) mee te zorgen voor

een duurzame implementatie; indien er onvoldoende financiering gevonden wordt binnen eigen VTO-beleid mee

financiering voorzien;


subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, … zorgverleners vanuit alle partnerorganisaties binnen het project; mantelzorgers en vrijwilligers in verbinding met de brede doelgroep, omschreven in het

project.


elke deelnemende organisatie zorgt voor actieve toeleiding van personeel, vrijwilligers en mantelzorgers.


uitvoering van deze actieCAW Oost Brabant is bereid deze actie in samenwerking met het Steunpunt AWW te coördineren; faciliteren.

b. De betrokken partners bij de actie alle betrokken partners binnen het project kunnen zich kandidaat stellen voor deelname aan deze actie.



165




onmiddellijke impact heeft en motiveer.56 Belangrijkste impact zal zich situeren binnen de componenten

Empowerment van de patiënt: samen met de persoon/context met een zorgnood wordt in kaart gebracht wie een betekenisvolle actor kan zijn in zijn/haar traject. Samen wordt afgestemd op welke wijze het informeel netwerk een plaats kan krijgen of op welke wijze er een informeel netwerk (indien dit de keuze is) kan opgebouwd worden.

Versterken van een kwaliteitscultuur: Het feit dat we dit vormingsaanbod intersectoraal organiseren, dat we van bij aanvang de verschillende niveaus (persoon met zorgnood; zorg/hulpverlener en organisatie) betrokken wordt zorgt er voor dat we binnen de Tiense regio deze visie; de krachtlijnen samen kunnen waar maken en de persoon/context met een zorgnood kan rekenen op deze kwaliteitsinzet.

Intra- transmurale zorgcontinuïteit: een belangrijk neveneffect van dit intersectoraal vormingsaanbod moet leiden tot het versterken van de kennis; de verbinding; het engagement om vanuit een netwerk denken zorg/en hulpverlening aan te bieden.

Ter info: dit zijn de componenten Empowerment van de patiënt: Ondersteuning van mantelzorgers: Case management: Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: Preventie: Overleg en coördinatie: Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: Geïntegreerd patiëntendossier: Multidiscipliniare guidelines: Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Aanpassing van financieringssystemen: Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving: Change management:




166

ervaring kwaliteit van zorg zou moeten toenemen: centraal stellen van de ‘patiënt’ en zijn/haar context en het erkennen, waarderen en ondersteunen van de mantelzorgers en met uitbreiding het ganse informeel netwerk.

De verwachte financiële impact: schatting van kosten die gepaard gaan met deze actie en schattingen van efficiëntiewinsten (+ geef de oplijsting van verstrekkingen of diensten op dewelke verwacht wordt dat de actie een impact zal hebben die zal leiden tot efficiëntiewinsten)Nvt

De verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de bevolking Nvt

De verwachte impact op vlak van equity Nvt

De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals het feit dat deze actie bijdraagt aan de uitbouw van ‘gedeelde zorg’ houdt ook in dat gezondheidsprofessionals zich mee gedragen weten; beroep kunnen doen op partners (formeel en informeel netwerk).



b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen data het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen

Op termijn komen tot een gemeenschappelijk sjabloon om de persoon/context met een zorgnood waarin de krachten van zijn/haar informeel netwerk en de rollen die elkeen zullen opnemen opgenomen zijn. het sjabloon wordt een gemeenschappelijk werkinstrument, onder beheer van de persoon met een zorgnood, voor alle betrokken actoren.

de betrokken actorenHet formeel en informeel netwerk samen met de persoon/context met een zorgnood.

verantwoordelijken timing & frequentie

7. WANNEER - De timing van de uitvoering (horizon van 4 jaar met opschalingsplan). Rekening houdende met prioritaire behoeften; met het opstarten van acties die een duidelijke quick-win realiseren plannen we de start van dit initiatief begin 2019. Indien op


167

langere termijn de nood aan intervisie wordt aangegeven betekent dit de uitwerking van een structureel aanbod. Bij de fasering van de verschillende acties moet men onder andere rekening houden met: Prioritaire behoeften geïdentificeerd bij de risicostratificatie van de populatie. De betrokken partners: vermijden van het gelijktijdig opstarten van meerdere acties




Actie 18: Laagdrempelige toeleiding van risicogroepen naar levensstijlinitiatieven en gezondheidsbevorderende methodieken.

Zie aktie 11

Operationele doelstelling 2 : op weg naar de actief zorgzame buurt

Actie 19: Het informele netwerk ondersteunt

Cementerende actie rond : ecogram, mantelzorgers, stakeholders en vrijwilligers, gedragen indicatoren – under construction – complementair aan eigen krachten benadering.


Professionelen treden steeds meer in overleg rond de zorg voor de patiënt/cliënt. In het kader van de eerstelijnsconferentie wordt op dergelijk overleg ook sterk de nadruk gelegd. Echter, vaak wordt het leeuwendeel van de zorg opgenomen door de mantelzorgers. Impliciet lijkt men er altijd van uit te gaan dat er maar één mantelzorger is. Men spreekt over digitale toegang voor DE mantelzorger, over het bijwonen van het overleg door DE mantelzorger. Dit strookt niet met de realiteit. Vaak nemen partner/ kinderen/ vrienden,… samen de zorg op voor eenzelfde persoon. Idealiter zitten al deze mantelzorgers op één lijn en zijn ze het eens over welke acties er dienen genomen te worden. Regelmatig is dit echter niet zo en verschilt men onderling nogal van mening hierover. Alle betrokken mantelzorgers handelen bovendien met het welzijn van de persoon met een zorgnood voor ogen, en men kan dus ook niet zomaar spreken over juist of fout zijn. Dit gegeven bemoeilijkt echter het betrekken van de mantelzorgers in het zorgproces, want wie dient men dan precies te betrekken, alle mantelzorgers? En wat dan als hun mening verschilt?

Hoe gaat men in dergelijke situaties verder? Hoe kan men het hele mantelzorgnetwerk blijven betrekken bij de zorg? In het kader van de projecten Chronic Care Tienen willen we een zorgpad/zorgmodel uittesten die mantelzorgers ondersteunt in het leggen van de zorgpuzzel

168

betreffende de opgenomen zorgtaken, waarbij de knelpunten (zorgnoden- en wensen) in kaart worden gebracht. Op deze manier geven we de persoon zelf en zijn mantelzorgers een duidelijke en onderling afgestemde stem in het zorgproces. Centraal hierbij zal het mantelzorggesprek staan. Tijdens dit gesprek wordt het probleem geanalyseerd, mogelijkheden of alternatieven opgelijst, gevoelens en motieven verhelderd en onderlinge waarden afgewogen (naar Deltour, 1999). Het uiteindelijke doel is dan van een zorgplanning te ontwikkelen die is afgestemd met de zorgbehoevende waarbij er een duidelijke rolverdeling onder de mantelzorgers voorzien is.

In het kader van dit zorgmodel zal ook een navorming voor professionele hulpverleners ontwikkeld worden die hun in staat moet stellen om mantelzorgnetwerken te organiseren en hen te betrekken in de zorg. De selectie van een bepaald zorgmodel (alternatieven worden aangereikt vanuit een literatuurstudie) zal gebeuren op basis van focusgroepen. Het selecteren van het model, het organiseren van de implementatie ontwerpen van de navorming zal door een coördinator gebeuren.

Verder willen we ook inzetten op het ontwikkelen en betrekken van buurtnetwerken voor die zorgbehoevenden die weinig of geen netwerk hebben. Hiervoor zal ook een professionele coördinator nodig zijn. Deze coördinator zal zich inwerken in de verschillende beschikbare methodologieën om tot dergelijk buurtnetwerk te komen, om vervolgens het meest gepaste model, afgestemd op de context waarin hij/zij opereert, te selecteren en implementeren. Op de lange termijn is het de bedoeling om steeds meer vrijwilligers bij deze buurtnetwerken te betrekken, zodat de inzet van de coördinator geleidelijk kan afnemen met verloop van tijd.


Deze actie is in de eerste geplaatst gericht op een betere afstemming op microniveau (tussen de chronische zieke persoon en al zijn mantelzorgers). De mantelzorggroepen hebben expliciet en voornamelijk dit doel. Door met alle actoren op de 0-ste lijn het gesprek aan te gaan, kunnen we komen tot een afgestemde zorgvraag en zorgplanning die door de persoon met een zorgnood zowel als alle betrokken mantelzorgers onderschreven wordt.

Echter, deze aanpak heeft ook belangrijke consequenties voor de afstemming van de zorg op mesoniveau: Doordat er een duidelijke en afgestemde zorgplanning tussen de mantelzorgers onderling is, kunnen ook de professionele zorgverleners zich hier op afstemmen en aan dezelfde doelen werken. De vraag verandert niet meer afhankelijk van met welke actor/ mantelzorger men spreekt. Nu is dit vaak wel het geval. Dit maakt het ook dat de zorgverleners, die onderling dienen samen te werken, dezelfde afgestemde doelen hanteren als richtpunt bij onderling overleg.

Ten slotte ook op vlak van change management impliceert deze actie een verandering. De afgestemde zorgdoelen en zorgplanning maakt het voor professionelen makkelijker om zich hier op af te stemmen en samen te werken. Anderzijds gaan ze deze zorgdoelen ook niet meer zo makkelijk naast zich neer kunnen leggen. Doordat de persoon zelf en alle mantelzorgers er achter staan, en ze op papier zijn neergeschreven, vallen ze veel moeilijker naast zich neer te leggen. We maken ons sterk dat deze actie de professionele zorgverleners dan ook zal motiveren om met afgestemde zorg en zorgdoelen aan de slag te gaan.

Ook wat betreft het aan de slag gaan met buurtnetwerken zijn er consequenties op verschillende niveaus te verwachten. Op het microniveau wordt de zorg meer geïntegreerd in de buurt. De

169

doelgroep bestaat uit hierbij personen met slechts een beperkt netwerk. Door te werken aan buurtnetwerken, wordt de zorg in de 0-ste lijn uitgebreid. Dit heeft ook effecten op het mesoniveau, aangezien de professionele zorgverleners er dan niet meer alleen voor staan. De nood aan overleg wordt zo ook wel groter (zie onderdeel mantelzorggroepen). Op vlak van change management impliceert deze actie een omslag van een ziekte- en genezingsgeoriënteerde focus naar een meer welzijnsgeoriënteerde focus waarbij eenzaamheid één van de belangrijkste determinanten van onwelzijn is (zie ook onze interviews met chronisch zieken). Het vraagt een veranderende mind set van professionelen om met buurtgerichte zorg aan de slag te gaan, één waarbij de zorgdoelen en het welzijn van de patiënt vooropstaan en het lichamelijk, mentaal en het sociaal welzijn als een geïntegreerd geheel worden beschouwd. Onze chronisch zieke populatie ervaart dit zelf al duidelijk zo (zie interviews), en met deze actie wensen we dan ook het sociaal welbevinden en de professionele zorg nader tot elkaar te brengen.


We formuleerden deze actie enerzijds op basis van onze praktijkervaring vanuit Ons Zorgnetwerk (erkende mantelzorgvereniging). Tijdens onze gesprekken met mantelzorgers komen we regelmatig situaties tegen waar de onderlinge incompatibiliteit van de zorgdoelen de mantelzorgsituatie voor de mantelzorgers alleen nog maar verzwaard. Anderzijds wijst de aanwezige literatuur er op dat de mantelzorgers nu reeds zwaar belast zijn en dat deze belasting alleen maar toeneemt (Vanderleyden en Moons, 2015). Vooral de subjectieve belasting lijkt toegenomen (Sporen naar Duurzame Mantelzorg, 2016). Het is dan ook op deze subjectieve belasting dat we met deze actie willen inzetten door potentiële conflicten tussen mantelzorgers onderling en met professionelen te voorkomen door middel van een afgestemde zorgplanning.

Verder blijkt uit onze bevraging bij chronisch zieken dat: “Zinvolle relaties met familie en vrienden aangaan, betekenis (en vertrouwen) geven aan het leven van mensen”. Door in te zetten op het vormen van buurtnetwerken bij personen zonder netwerk worden niet alleen de professionele zorgverleners ondersteunt en ontlast maar wordt ook het welzijn van de zorgvrager bevordert door het uitbreiden van de zinvolle relaties.

d. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?Er staan geen wettelijke bepalingen in de weg om deze actie uit te voeren.


In het eerste jaar, waarin wordt opgestart is er nood aan een VTE coördinator (bachelorniveau, per jaar VTE => euro voor VTE). Het tweede jaar, wanneer de actie op kruissnelheid komt, zou er ook een VTE coördinator beschikbaar dienen te zijn (euro). Geleidelijk aan is het dan de bedoeling dat er voldoende professionelen opgeleid zijn en meer vrijwilligers betrokken kunnen worden zodat de taaklast voor de coördinator kan afnemen (VTE in het derde en VTE in het vierde jaar of respectievelijk euro en euro).

Verder schatten we de kosten voor lesmateriaal in op 500 euro per jaar. Ook voor drukwerk, administratie en dergelijke voorzien we 500 euro per jaar.

170


De begunstigden zijn de mantelzorgers en de persoon met een zorgnood zelf, zowel als professionele hulpverleners.

Voor de mantelzorggroepen moet het een groep mantelzorgers betreffen die zorg verlenen binnen een zware zorgsituatie. Detecteren van mogelijke kandidaat-mantelzorggroepen kan gebeuren via de mantelzorgvereniging “Ons Zorgnetwerk”.

Voor de detectie van zorgbehoevenden zonder netwerk rekenen we op de toeleiding door de eerstelijnspartners (diensten gezinszorg, huisartsen, thuisverpleegkundigen,…). We zullen hiertoe een index ontwikkelen die duidelijk de criteria oplijst van personen die in aanmerking komen om aan de slag te gaan met buurtnetwerken. Ook wensen we te experimenteren met een contactpersoon in de wijk die een laagdrempelig aanspreekpunt kan zijn. Dergelijke functie kan bijvoorbeeld opgenomen worden door een verzorgende van de thuiszorgdiensten, die hiervoor een aantal uren per week vrijgesteld wordt.

3. DOOR WIE De verantwoordelijke partner is Ons Zorgnetwerk. Zij zullen steun krijgen van het academisch centrum voor huisartsengeneeskunde van de KU Leuven.

De partners die betrokken zullen worden zijn de verschillende partners die zorg leveren aan de persoon met een chronische ziekte. We denken hierbij aan de diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg, de huisartsen, de verpleegkundigen, het OCMW, de ziekenhuizen, de apothekers,… .


Er zou aan de mantelzorgers geen vergoeding gevraagd worden voor de begeleiding van de mantelzorggroepen. Wel kan bekeken worden of er een bijdrage wordt gevraagd aan de professionals voor de opleiding rond mantelzorgnetwerken en indien ja, welk bedrag dan zal gevraagd worden.


5. IMPACT

Deze actie speelt in eerste instantie heel duidelijk in op ondersteuning van de mantelzorgers zowel als op de empowerment van de patiënt. Het blijft belangrijk van steeds voor ogen te houden dat zelfs tijdens mantelzorggesprekken en het werken met buurtnetwerken de wensen en voorkeuren van de patiënt steeds centraal dienen te staan. Mantelzorgnetwerken kunnen juist een manier zijn

171

om deze focus terug centraal te stellen wanneer deze door onenigheid tussen de mantelzorgers uit het oog dreigt te verdwijnen. Ook het werken met buurtnetwerken werkt empowerend, aangezien het aldus opgebouwde netwerk de patiënt kan ondersteunen in het behartigen van de eigen belangen, wanneer hij hier zelf niet altijd de vaardigheden of tijd voor heeft.Verder zal deze actie overleg en coördinatie vereenvoudigen, daar men nu aan de slag kan met mantelzorgers en patiënten die op één lijn zitten en men niet meer op zoek moet gaan naar wie aanspreekpunt is wanneer de meningen verschillen. Als gevolg hiervan wordt zorgcontinuïteit gefaciliteerd zowel extra-, intra- als transmuraal

Het uiteindelijke doel is:

a) Beter gecoördineerde en afgestemde zorgb) En dus een betere kwaliteit van zorgc) Gereduceerde stress en belasting voor mantelzorgers en de persoon met een zorgbehoefted) Tijdswinst voor zorgverleners omdat ze sneller de juiste contactpersoon weten te vinden

Het becijferen van de financiële impact is voor deze actie niet mogelijk. Dit heeft er onder andere mee te maken dat de actie eerder gericht is op het verhogen van het welzijn van mantelzorgers en de personen met een chronische ziekte en niet direct gelinkt kan worden aan specifieke gezondheidswinsten. We zijn er echter van overtuigd dat de winsten (op verschillende vlakken) op de lange termijn aanzienlijk zullen zijn. Een verhoogd welzijn van de mantelzorgers en een verlaagde subjectieve belasting zullen er voor zorgen dat deze mantelzorgers zelf minder snel ziek zullen worden, en dus minder gezondheidskosten genereren maar ook het werk minder dienen te onderbreken, wat ook een besparing impliceert. Ten slotte zullen de mantelzorgers ook minder sociaal verlof dienen op te nemen omdat door de zorgplanning er een beter afgestemde zorg zal zijn waarbij er minder onverwachte gaten vallen.

Ook het werken met buurtnetwerken zijn er duidelijke winsten te verwachten, die echter niet direct becijferd kunnen worden. Het ondersteunen van kwetsbare personen zonder netwerk in het opbouwen van dergelijk netwerk komt vooreerst het welzijn van deze persoon ten goede. Bovendien zullen ook de professionele zorgverleners zich gesteund weten, aangezien het hier vaak belastende situaties betreft. Door het netwerk van de patiënt met een chronische ziekte uit te breiden, komt niet alle zorglast meer bij de professionele zorgverleners te liggen.


De evaluatie zal eerder kwalitatief van aard zijn, en zich focussen op de ervaringen van patiënt, mantelzorgers en professioneel betrokken partners. Deze ervaringen kunnen bevraagd worden aan de hand van focusgroepen.

Er kan ook (alternatief of bijkomend) gedacht worden aan een interventiestudie met interviews bij aanvang, tijdens en na de interventie (in case werken met mantelzorggroepen of buurtnetwerken).

172

De kwalitatieve gegevensverzameling kan dan aangevuld worden met een aantal indicatoren betreffende de ervaren zorgbelasting (subjectief en objectief). Deze kunnen voor, tijdens en na de interventie afgenomen worden. We denken hierbij aan Likert-type schalen. Deze schalen kunnen deel uitmaken van een breder interview waarbij de

7. WANNEER





Deze actie zou relatief snel opgestart kunnen worden (in het eerste jaar) aangezien er reeds heel wat knowhow aanwezig is om van te vertrekken.

In eerste instantie zou er uitgetest worden bij een beperkt aantal casussen om voldoende praktijkervaring op te bouwen en om de betrokkenen aan de hand van goede voorbeelden in het veld te enthousiasmeren om met de methodiek van mantelzorggroepen/ buurtnetwerken aan de slag te gaan. Deze eerste fase zou afgerond dienen te zijn na twee jaar, evaluatie incluis. Afhankelijk van de evaluatie kan dan gekeken worden om deze actie verder uit te rollen.

Het vertragen van de andere acties heeft geen invloed op de tijdige opstart van deze actie. Wel dient er over gewaakt te worden dat voor de eerste fase patiënten (en hun mantelzorggroep indien aanwezig) geselecteerd worden die niet reeds betrokken zijn bij andere acties, teneinde deze patiënten (en hun mantelzorgers) niet meer te belasten dan nodig. Bovenstaande acties zijn er namelijk om hen te ontlasten, maar het kan nooit volledig uitgesloten worden dat aanvankelijke “groeipijnen” soms tijdelijk toch enige belasting impliceren.

173

Acties chronic care Tienen Landen · Web viewUit het onderzoek van het RIZIV rond mondgezondheid...

Documents

Transcript of Acties chronic care Tienen Landen · Web viewUit het onderzoek van het RIZIV rond mondgezondheid...