Mondgezondheid en Diabetes Mellitus - KNMT · Naast diabetes type 1 en 2 is er...

verbindt

Mondgezondheid en Diabetes MellitusIQUAL-STUDIEPAKKET DIABETES

PROGRAMMA DIABETES – OKTOBER 2015

COLOFONDit studiepakket is samengesteld door de afdeling Kwaliteit van de KNMT met mede-werking van: Wijnand J. Teeuw, parodontoloog NVvP en bioloog, en Barbara Ponsteen, onderwijskundige

KNMT oktober 2015

KNMTPostbus 20003430 CA Nieuwegein

© Niets uit dit studiepakket mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van kopiëring van tekst en/of beeld of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs.

PROGRAMMA DIABETES – OKTOBER 2015

Inhoudsopgave

INLEIDING ......................................................................................................................................................................31.1 inleiding ............................................................................................................ 51. voorbereiding op de eerste bijeenkomst ........................................................... 51.3 wat is diabetes en hoe herkent u het? ............................................................... 61.4 diabetes en de mond ...................................................................................... 10

THEMA 2: ACUTE SITUATIES BIJ PATIËNTEN MET DIABETES ....................................................232.1 inleiding ...........................................................................................................232.2 patiënten met diabetes in de praktijk ...............................................................232.3 situaties bij patiënten met diabetes ............................................................... 24

THEMA 3: DIABETES GEZAMENLIJK AANPAKKEN .............................................................................273.1 inleiding ...........................................................................................................273.2 diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus ...........................................273.3 samenwerken bij de begeleiding van diabetespatiënten ................................. 30

EVALUATIE ..................................................................................................................................................................34

GEBRUIKTE LITERATUUR/BRONNEN ...........................................................................................................36

BIJLAGE 1. LEESWIJZER ..................................................................................................................................38

BIJLAGE 2. KENNISTOETS DIABETES ........................................................................................................39

BIJLAGE 3. DIABETES EN DE MOND ..........................................................................................................42

PROGRAMMA DIABETES – OKTOBER 2015 3

InleidingRuim een miljoen mensen in Nederland hebben diabetes mellitus en dit aantal neemt elk jaar weer toe. Niet iedereen die diabetes heeft, weet dit direct. Zowel bij mannen als bij vrouwen komt deze ziekte voor. Diabetes is een veel voorkomende chronische ziekte, waar u als tandarts algemeen practicus ook mee te maken krijgt. Zijn uw praktijk en uw handelwijze daar voldoende op ingericht?

In dit studiepakket staat het behandelen van patiënten met diabetes centraal. Ook het herkennen van diabetes, het geven van voorlichting en het verwijzen en samenwerken met andere disciplines komt aan bod. Dit gebeurt aan de hand van een drietal thema’s:1. het behandelen van patiënten met diabetes2. acute situaties bij patiënten met diabetes3. diabetes gezamenlijk aanpakken

• Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandart-sen algemeen practici ten aanzien van het behandelen en verwijzen van patiënten met diabetes.

• Resultaat: tandartsen hebben meer kennis over diabetes en verwijsmogelijkheden en kunnen patiënten met diabetes adequaat voorlichten, behandelen en verwijzen naar andere disciplines of multidisciplinaire teams.

Het studiepakket bestaat uit 3 thema’s die tijdens 2-3 avonden uitgewerkt kunnen worden. Per thema is enige achtergrondinformatie opgenomen, casuïstiek en enkele discussieopdrachten. Daarbij wordt verwezen naar relevante literatuur.

In bijlage 1 vindt u een leeswijzer met daarin uitleg over de opbouw van dit studiepakket.

Voor de gespreksleider is er een versie van het studiepakket beschikbaar waarin suggesties zijn opgenomen voor het uitwerken van de thema’s en antwoordsuggesties voor de vragen en opdrachten.

Bespreek vooraf wie de gespreksleider voor de avonden over dit onderwerp is. U kunt er ook voor kiezen voor elk thema een andere gespreksleider te kiezen. Alle deelnemers brengen hun eigen tablet of laptop met het gedownloade studiepakket mee naar de bijeenkomsten. De gespreksleider bereidt zich aan de hand van de handleiding goed voor op de bijeenkomst/het thema en zorgt ervoor dat de benodigde materialen aanwezig zijn. Een vergaderaccommodatie met whiteboard en/of flipover en beamer is wenselijk.

In dit studiepakket is een literatuurlijst opgenomen. Voor vragen over literatuur kunt u terecht bij het KNMT-Mediacentrum, [email protected] of tel. 030 607 63 84.

In dit studiepakket zijn cursief en in kleur tips voor u als gespreksleider opgenomen voor de uitvoering van de bijeenkomsten bij dit studiepakket. Ook vindt u in kleur antwoordsuggesties op de vragen uit het studiepakket.

Doel van dit studiepakket

Opbouw IQual- Programma

Leeswijzer

Handleiding voor de gespreksleider

Praktische regelingen

Literatuur


In tegenstelling tot voorgaande studiepakketten van de KNMT is dit pakket iets anders opgebouwd. Voorliggend studiepakket bevat 3 uitgewerkte thema’s die tijdens 23 bijeenkomsten behandeld kunnen worden. Het verdient de voorkeur om de aangegeven volgorde te hanteren.

Als gespreksleider hebt u een belangrijke rol tijdens de bijeenkomsten. U zorgt er vooraf voor dat de benodigde materialen aanwezig zijn en tijdens de bijeenkomst heeft u de leiding. De eerste bijeenkomst leidt u het thema in en maakt u met de deelnemers afspraken over de invulling. Het is reëel om 1 thema per bijeenkomst te behandelen. U bewaakt de tijd. U leidt het thema kort in en begint het met het doornemen van de individuele opdrachten die u en uw collega’s ter voorbereiding thuis gemaakt hebben. De antwoordsuggesties vindt u in kleur onder de vraag. Vervolgens verdeelt u de groep in subgroepen en gaat u aan de slag met de eerste groepsopdracht. Na enige tijd roept u iedereen weer bij elkaar voor de plenaire nabespreking van deze groepsopdracht. U leidt de volgende groepsopdracht in, deze wordt uitgewerkt door de deelnemers en weer door u nabesproken. Zo werkt u alle groepsopdrachten van een thema door. Daarna stapt u over naar het volgende thema.

Het doel van de bijeenkomsten is dat u met de deelnemers in gesprek gaat over het herkennen van diabetes en het behandelen en verwijzen van patiënten met diabetes in de eigen praktijk. De opdrachten zijn hier een hulpmiddel bij. Voor u als gespreksleider is het belangrijk om een goede balans te vinden tussen het werken aan de opdrachten en de aandacht voor (andere) zinvolle inhoudelijke discussies. Het doel is niet om alle opdrachten door te werken, maar wel om te bereiken dat uw collega’s handvatten krijgen met betrekking tot het herkennen van diabetes, het behandelen en verwijzen van patiënten, het samenwerken met internist en huisarts en wat dit betekent voor de eigen praktijk.

Voor diverse groepsopdrachten met casuïstiek is extra beeldmateriaal beschikbaar in een PowerPointpresentatie. Zorg dat u dit beeldmateriaal meeneemt naar de avond. Het is handig om het beeldmateriaal te presenteren op een scherm of u kunt een aantal setjes vooraf in kleur afdrukken.


Thema 1: Het behandelen van patiënten met diabetes1.1 InleidingSuikerziekte of diabetes mellitus is een veel voorkomende chronische stofwisselings-ziekte. Bij deze ziekte produceert de alvleesklier geen of te weinig insuline of de insuline is minder goed werkzaam. Hierdoor blijft de lever te veel glucose produceren en stijgt het glucosegehalte in het bloed. Een sterk wisselende bloedsuikerspiegel is niet goed voor het lichaam, ook niet voor de mondgezondheid. Wist u dat diabetes zorgt voor een verhoogde gevoeligheid voor ontstekingen in de mond, zoals gingivitis en parodontitis? En wist u dat diabetici vaak last hebben van droge mond klachten? Ook een droge mond is niet bevorderlijk voor een goede mondgezondheid. Bij minder speeksel is het risico op cariës duidelijk verhoogd.

Omdat het aantal diabetici flink stijgt, is het voor u als tandarts belangrijk op de hoogte te zijn van deze ziekte en de gevolgen die dit heeft voor de mondgezondheid.

In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U:• heeft kennis van de biopathologie van diabetes;• heeft kennis van symptomen van diabetes;• kunt signalen van diabetes in de mond herkennen;• heeft inzicht in de relatie tussen diabetes en mondgezondheid;• kunt patiënten voorlichten over het specifieke belang van mondverzorging bij diabetes.

1.2 Voorbereiding op de eerste bijeenkomstMaak de korte kennistoets Diabetes die u kunt vinden op www.nmt-learning.nlBeantwoord daarna onderstaande vragen.

1. Welk soort vragen in de kennistoets kon u gemakkelijk beantwoorden?

2. Met welk soort vragen in de kennistoets had u moeite?

3. Welke leerpunten kunt u voor uzelf formuleren als het gaat om diabetes en dit studiepakket? Wat zou u willen leren?

Als voorbereiding hebben de deelnemers de korte kennistoets Diabetes gemaakt. In Bijlage 3 vindt u nogmaals de vragen met de bijbehorende antwoordsleutels en toelichting.

IndividueleOpdracht 1.1


Bespreek de toets kort na op basis van de vragen. Eventueel kunt u ervoor kiezen om de leervragen uit vraag 3 op een flip-overvel te noteren. Ga na of deze vragen allemaal aan bod kunnen komen gedurende de avonden dat u aan dit studiepakket besteed. Gedurende de avonden bewaakt u of de besproken leervragen aan bod zijn geweest. Zo niet, dan stuurt u bij.

Epidemiologie van diabetes“Naar schatting waren er in 2007 in Nederland 740.000 mensen met gediagnosticeerde diabetes. De prevalentie bedroeg 40 per 1000 mannen en 41 per 1000 vrouwen. In de leeftijdsgroep 40 tot 70 jaar komt diabetes meer bij mannen voor dan bij vrouwen. In de groep 75 jaar en ouder komt diabetes meer bij vrouwen voor. In Nederland komt diabetes mellitus beduidend vaker voor bij mensen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst dan bij de autochtone bevolking. De prevalentie is het hoogst onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst, vooral in de hogere leeftijds-groep. Diabetes mellitus type 2 heeft in Nederland een hogere prevalentie onder mensen met een lagere sociaaleconomische status. Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling van type-2-diabetes bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zou moeten verschillen van die bij de autochtone bevolking, maar interventies lijken bij deze groeperingen minder effect te sorteren”. (overgenomen uit NHG stan-daard Diabetes Mellitus).

Diabetes is een chronische ziekte die veel voorkomt. Ook in uw praktijk krijgt u hier mee te maken. Wat weet u van diabetes? Hoe behandelt u patiënten met diabetes in uw eigen praktijk? Maak met elkaar een mindmap.

Deze eerste opdracht is bedoeld om kennis over diabetes op te frissen en elkaars aanpak uit te wisselen. Als bruggetje naar de volgende paragraaf is het aardig om takken aan de mindmap toe te voegen met symptomen van diabetes en signalen van diabetes in de mond.U kunt een mindmap op papier maken, maar dit kan ook digitaal. Kijk voor meer informatie over mindmappen op https://nl.wikipedia.org/wiki/Mindmap

1.3 Wat is diabetes en hoe herkent u het?Diabetes is een stofwisselingsziekte waarbij de bloedsuikerspiegel (glucosespiegel) niet op peil blijft. Er zijn verschillende soorten diabetes waarvan diabetes type 1 en diabetes type 2 de meest voorkomende zijn.Bij diabetes type 1 maakt de alvleesklier geen insuline aan. Mensen met diabetes type 1 moeten daarom insuline inspuiten. Diabetes type 1 werd vroeger ook wel jeugddiabetes genoemd omdat veel mensen deze ziekte krijgen als ze nog jong zijn. Diabetes type 2 komt het meest voor. Ongeveer 90% van alle diabetespatiënten heeft type 2. Bij dit type diabetes maakt de alvleesklier relatief te weinig insuline aan en de insuline werkt niet meer goed (ook wel insulineresistentie genoemd). Dit veroorzaakt een te hoog bloedsuikergehalte wat toxisch is en pathologie veroorzaakt.

Verdieping

Groeps-opdracht 1.1


Naast diabetes type 1 en 2 is er zwangerschapsdiabetes. Dit is een tijdelijke soort diabetes, die meteen over gaat na de bevalling. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben een hoge kans op het ontwikkelen van diabetes type 2 op latere leeftijd.

Diabetes mellitus type 2 wordt in feite veroorzaakt door insulineresistentie. In onder-staande afbeelding is te zien dat een onbehandelde diabetespatiënt in een vicieuze cirkel komt, omdat primaire en of secundaire ontstekingen/infecties ook weer kunnen leiden tot insulineresistentie.

Na een maaltijd verhoogt de bloedsuikerspiegel. Bij de ziekte diabetes mellitus 2 reageert het lichaam (lever-, spiercellen en andere cellen) onvoldoende op insuline en blijft deze suikerspiegel lange tijd te hoog. Dit heeft ernstige gevolgen zoals een toename van het aantal geglycosyleerde eiwitten en een verstoring van de functie van de eiwitten. Zo veranderen bijvoorbeeld de endotheelcellen (bekleding van bloedvaten) met verstijving en verbindweefseling van de vaatwanden en capillairen als gevolg. Deze vaatveranderingen zijn mede verantwoordelijk voor de complicaties van diabetes, zoals een afname van het zuurstoftransport naar de achterliggende weefsels (necrose van delen van de extremiteiten), onvoldoende afvoer van afvalproducten, een verstoorde wondgenezing en een verhoogde kans op infecties. Ook zorgen deze vaatveranderin-gen voor een verminderd uittreden van polymorfe nucleaire leukocyten (pmn’s) en andere witte bloedcellen en dit kan leiden tot oogafwijkingen, nierfalen, hart- en vaatziekten, zenuwaandoeningen en ook parodontitis. De mate van glycosylering van de lichaamseiwitten wordt gemeten met HbA1c, de hoeveelheid hemoglobine in de rode bloedcellen die geglycosyleerd is (in mmol/mol). Een normale waarde is ≤38 mmol/mol, bij diabetes type 2 is de waarde groter dan 47 mmol/mol.De glycosylering van lichaamseiwitten leidt ook tot de vorming van Advanced Glycation Endproducts (AGE’s). Deze AGE’s dragen bij aan pathologisch verhoogde spiegels van allerlei ontstekingsmediatoren welke de insulineresistentie bevorderen. En zo is de vicieuze cirkel rond.


Met levensstijlveranderingen (dieet en beweging) en medicatie (onder andere metfor-mine) wordt geprobeerd de insulinegevoeligheid van cellen te bevorderen, om zo de vicieuze cirkel te doorbreken.

Een leefstijlziekteDiabetes type 2 komt steeds vaker voor. In veel gevallen liggen de oorzaken in de leefstijl, overgewicht, roken en gebrek aan lichamelijke activiteit. Ongezond leven vergroot de kans op diabetes type 2.

Uit onderzoek van het diabetesfonds blijkt dat:- Gezonder eten en meer lichaamsbeweging de kans op diabetes type 2 met de helft verkleint. Ook metformine (verlaagt de bloedsuiker) kan het risico bij deze groep verkleinen, maar heeft minder effect dan meer bewegen en gezond eten.- Overgewicht, weinig beweging, erfelijkheid, roken, hoge bloeddruk en leeftijd het risico op diabetes vergroot. Met deze kennis is de diabetes risicotest ontwikkeld, waarmee mensen met een hoog risico kunnen worden opgespoord.- Allerlei vormen van beweging diabetes kunnen voorkomen. Beweging is ook goed voor mensen die al diabetes hebben. Het verbetert de werking van insuline, en dus de bloedsuiker.

Diabetes type 2 wordt ook wel een leefstijlziekte genoemd. Leefstijlfactoren zoals overgewicht, weinig bewegen en roken zijn van invloed op het staan van diabetes. Dezelfde leefstijlfactoren zijn ook van invloed op de mondgezondheid. Diabetespatiën-ten vormen, alleen al wat deze factoren betrefteen risicogroep voor een slechte mondgezondheid. We leven in een maatschappij waarin mensen gemakkelijk verleid worden tot ongezond eten en weinig bewegen. Dit maakt het veranderen van iemands leefstijl erg moeilijk. Als disciplines zoals huisartsen, diabetesverpleegkundigen, diëtisten en tandartsen gezamenlijk met de patiënt werken aan het gezonder maken van de leefstijl, is er meer kans van slagen.

Diabetes komt veel voor, maar deze ziekte is niet makkelijk te herkennen omdat de symptomen vrij algemeen zijn. Denk aan klachten als veel dorst hebben, vaak moeten plassen, het hebben van een droge mond, last hebben van ontstekingen en een moe gevoel. Diabetes is een chronische ziekte, patiënten hebben er hun hele leven last van.

http://www.kijkopdiabetes.nl/publiek/disclaimer


Kenmerken diabetes Type 1:- veel dorst en veel plassen - afvallen zonder dat daar een reden voor is - ziek en beroerd voelen - veel honger hebben, of juist helemaal niet - wazig zien - misselijk zijn of overgeven

Kenmerken diabetes Type 2:- vaak dorst en veel plassen - veel moe zijn - last van ogen, zoals rode en branderige ogen, wazig zien, dubbel zien of slecht zien - slecht genezende wondjes - kortademigheid of pijn in de benen bij het lopen - infecties die vaak terugkomen, zoals blaasontsteking

Op het internet is veel te vinden over diabetes. Op de site van de Diabetesvereniging Nederland (dvn.nl) vindt u veel achtergrondinformatie. Brochures over diabetes kunt u gratis aanvragen via de website diabetesfonds.nl. Op de website van het ivoren kruis (ivorenkruis.nl) vindt u ook informatie over de relatie tussen diabetes en mondgezond-heid.

In plaats van te lezen over diabetes, kunt u ook filmpjes bekijken: - Algemene informatie over diabetes van Gezondheidsplein- Een aflevering van klokhuis over diabetes- Informatieve filmpjes van het Diabetes Interactief Educatie Programma (DIEP)

Is de groep niet goed bekend met diabetes, bekijk dan met elkaar het eerste filmpje. Dat creëert een gemeenschappelijk kader. De Klokhuisaflevering is ook aardig om te bekijken, vooral als u kinderen in uw praktijk hebt met diabetes.

Hoe gaat u om met diabetespatiënten in uw praktijk? Wissel uw ervaringen uit met collega’s. Denk daarbij aan zaken als: • Weet u hoeveel patiënten (kinderen en volwassenen) in uw praktijk de ziekte diabetes

hebben?• Was/bent u zich ervan bewust dat bij diabetespatiënten extra alertheid geboden is?• Gebruikt u folders of ander voorlichtingsmateriaal in uw praktijk over diabetes? Zo ja,

algemene folders of specifieke folders over diabetes en de mondgezondheid?• Heeft u met uw team afspraken gemaakt over de behandeling van diabetespatiënten?• Heeft u afspraken in uw regio met de huisarts over samenwerking bij de behandeling

van diabetespatiënten?

In deze opdracht gaat het om het verkrijgen van inzicht over de implicaties van diabetes voor de eigen praktijk. Het kan voor iedereen verschillend zijn wat men al weet over diabetes en hoe daar in de eigen praktijk mee om wordt gegaan. Voor u als begeleider is het

Tip

Tip

Groeps-opdracht 1.2

http://dvn.nl

http://dvn.nl

https://www.youtube.com/watch?v=qdQ5_ZZ1d_Y

https://www.youtube.com/watch?v=bMVCCqz1ld4

http://www.diep.info/Diabetes-videos


belangrijk om iedereen aan bod te laten komen in het gesprek en bij iedereen een bewustwording op gang te brengen dat diabetes een groot probleem is waar in elke praktijk aandacht aan besteed moet worden. Het kan handig zijn om van elkaar te horen wat er gebeurt en wellicht kunnen er tips, adviezen en voorlichtingsmaterialen gedeeld worden. Mogelijk ook dat u na de bespreking concrete acties kunt (laten) formuleren over wat deelnemers in de eigen praktijk aan willen pakken.

Patiënten met gezondheidsissues kunt u verwijzen naar de site https://www.persoon-lijkegezondheidscheck.nl/nl. Door het beantwoorden van vragen wordt de eigen gezondheid in beeld gebracht.

1.4 Diabetes en de mondDe ziekte diabetes begint vaak langzaam en klachten vallen niet zo erg op. Mensen kunnen daarom lang met diabetes rondlopen zonder dat ze het weten. Dit is erg vervelend omdat diabetes ook een risico vormt voor de mondgezondheid. Mensen met diabetes zijn vatbaarder voor ontstekingen, ook in de mond. Daarnaast genezen bij diabetici ontstekingen en wondjes moeilijker wat kan leiden tot gingivitis en parodonti-tis. Daarnaast is het zo dat het voor diabetici met parodontitis moeilijker kan zijn om de diabetes onder controle te krijgen. Er is dus sprake van tweerichtingsverkeer:

Het voorkómen en behandelen van gingivitis en parodontitis kan helpen bij het onder controle krijgen van de bloedglucosewaarden. Door de behandeling van parodontitis, waarbij een goede mondhygiëne essentieel is, vermindert de ontsteking. Hierdoor neemt de insulinebehoefte af en dit levert bij mensen met diabetes een verbetering van de bloedglucosewaarden op.

Gingivitis en parodontitis zijn veelvoorkomende mondproblemen bij diabetespatiënten. Andere problemen die vaak voorkomen zijn xerostomie (droge mond) als gevolg van hoge bloedglucosewaarden of het gebruik van medicijnen, schimmelinfecties in de mond door de verminderde afweer, cariës door minder speeksel of hogere suikercon-centraties van het speeksel en tanderosie door de droge mond.

De tekst in paragraaf 1.3 en 1.4 is gebaseerd op het artikel Parodontitis en diabetes mellitus: een wederzijdse beïnvloeding, van de auteurs B.G. Loos en W.J. Teeuw. Wilt u dit artikel lezen? U vindt het in QP Tandheelkunde, jaargang 9, aflevering 6, juni 2014.

De relatie tussen diabetes en parodontitisEr is veel onderzoek uitgevoerd naar de relatie tussen diabetes en parodontitis. Dezelf-de risicofactoren spelen een rol, zoals erfelijkheid en leefstijl (roken, overgewicht, voeding, stress enz.). Een aantal belangrijke conclusies op een rij:- Mensen met diabetes zijn gevoeliger voor het krijgen van parodontitis- Een goede diabetesinstelling heeft een preventief effect op parodontitis en de

behandeling van parodontitis slaat beter aan

Tip

Tip

https://www.persoonlijkegezondheidscheck.nl/nl

https://www.persoonlijkegezondheidscheck.nl/nl


- Bij niet goed ingestelde diabetes komt vaker parodontitis voor en verslechtert de parodontitis sneller

- Mensen met diabetes én parodontitis hebben een vergroot risico op achteruitgang van de regulatie van diabetes

- Mensen met diabetes en parodontitis hebben mogelijk een vergroot risico op hart- en vaatziekten

- Parodontitis vormt een risicofactor voor het verslechteren van de metabole controle- Gingivitis en parodontitis kunnen worden gezien als complicaties van diabetes.

HbA1cDiabetespatiënten meten regelmatig de bloedsuiker waarde, weergegeven in mmol/l. Af en toe laten zij ook het HbA1c-gehalte in hun bloed controleren. Dat is een soort gemiddelde van de bloedsuikerspiegel in de voorafgaande weken. Het HbA1c gehalte wordt in mmol/mol weergegeven.

Referentiewaarden voor diabetes mellitus (bron: NHG standaard) Veneus plasma (mmol/l)Normaal Glucose nuchter < 6,1 Glucose niet nuchter < 7,8

Pre-diabetes Glucose nuchter ≥ 6,1 en < 7,0 Glucose niet nuchter ≥ 7,8 en < 11,1

Diabetes mellitus Glucose nuchter ≥ 7,0 Glucose niet nuchter ≥ 11,1

De streefwaarde van het HbA1c wordt individueel bepaald en loopt voor verschillende categorieen diabetespatiënten uiteen. De streefwaarde wordt bepaald op basis van factoren als de leeftijd van de patiënt, de intensiteit van de diabetesbehandeling en de diabetesduur. Verder zijn de aanwezigheid van comorbiditeit en complicaties en de ernst daarvan van belang, alsook de wens van de patiënt met het oog op de haalbaar-heid. Streefwaardes van het HbA1c liggen voor diabetespatiënten tussen ≤ 53 mmol/mol en ≤ 64 mmol/mol.

Referentiewaarden voor HbA1c (bron: American Diabetes Association, 2014) HbA1c (mmol/mol)Normaal <38Pre-diabetes 38-47Diabetes mellitus >47

De HbA1c-waarden werden voorheen in % genoteerd. Sinds 2010 wordt de versuikerde hemoglobine in mmol/mol weergegeven.

Tip


In de wetenschappelijke literatuur is veel te vinden over diabetes en de relatie tussen diabetes en de mondgezondheid. Hieronder vindt u enkele belangrijke conclusies. De [nummers] verwijzen naar literatuur, de titels vindt u in de literatuuropgave.

Enkele belangrijke conclusies over complicaties van diabetes op de lange termijn:- Burning mouth syndrome - Schimmelinfectie (Montaldo et al., 2010) [1] - Aandoeningen aan de weke delen (Kaomongkolgit, 2010) [2] - Xerostomie (Montaldo et al., 2010) - Smaak (Matsuo et al., 2003) [3] - Cariës (Twetman et al., 2005) [4] - Pulpa necrose/ apicale ontsteking [5] - Gingivitis (Montaldo et al., 2010) - Parodontitis [5]N.B. De aandoening wordt negatief beïnvloed door slechte metabole regulatie!

Conclusies over de relatie tussen parodontitis en diabetes:- Parodontitis komt 2 à 3x vaker voor bij diabetes (20-30%) (Tsai et al. 2002) [6]- Diabeten zijn vaker (partieel) edentaat (Patel et al. 2013) [7]- Tijdstip diagnose diabetes mellitus en kwaliteit zelfzorg is geassocieerd met de ernst

van parodontitis (Kim et al. 2013) [8]- Parodontitis is geassocieerd met andere diabetescomplicaties (Menchaca-Diáz et al. 2012) [9]- Parodontitis is ernstiger bij patiënten met slecht ingestelde bloedsuikerwaarden- Bij patiënten met slecht ingestelde bloedsuikerwaarden slaat de behandeling veel

minder goed aan- Verbetering van metabole regulatie leidt tot minder parodontale ontsteking (Katagiri

et al. 2013) [10] (Taylor & Borgnakke, 2008; Lalla & Pappapanou 2011) [11] [12]

Lees de tekst van paragraaf 1.4 en bijlage 3 over de relatie tussen diabetes en demondgezondheid. Bespreek daarna onderstaande vragen met elkaar.

1. Waarom is een goede mondverzorging extra belangrijk voor diabetespatiënten?

2. Welke adviezen kunt u diabetici geven voor een goede mondverzorging?

3. Wat wilt u weten van een diabetes patiënt in uw behandelstoel?

4. Waarom moet u extra alert zijn bij een diabetespatiënt met parodontitis?

Verdieping

Groeps-opdracht 1.3


Deze opdracht kan plenair of in subgroepen besproken worden. Aandachtspunten:1. Patiënten met diabetes hebben meer last van tandplak, met cariës,

gingivitis en/of parodontitis als gevolg. Vanwege een verhoogde glucoseconcentratie in het speeksel kan er een cariogeen microbioom uitgroeien. Vanwege de verhoogde kans op infectie en verminderde wondgenezing zijn patiënten gevoeliger voor gingivitis/parodontitis en is de behandeling hiervan vaak minder effectief.

2. Voorbeelden van adviezen die u kunt geven aan diabetici om gebitsproblemen te voorkomen zijn:• Zorg voor een goede controle van uw bloedglucosewaarde. • Ga regelmatig, dat wil zeggen elke 3 maanden, voor diabetescontrole. • Bezoek 1 tot 2 maal per jaar de tandarts. Ook als men een prothese heeft. Een goed

zittende prothese is uitermate belangrijk voor de mogelijkheid om een vezelrijk dieet te eten.

• Poets minstens twee keer per dag de tanden en maak en elke dag tussen de tanden en kiezen schoon door te flossen, of door tandenstokers of interdentale borsteltjes te gebruiken.

• Snoep verstandig en vermijd gesuikerde voeding, rookwaren en alcohol.• Staak bij pijn nooit de mondverzorging.• Laat uw gebit twee keer per jaar controleren door de tandarts. Dat is belangrijk, want

van de 1ste fasen van parodontitis merkt u vaak zelf niets.3. Het is goed om te weten of de bloedglucosewaarden onder controle zijn en of de patiënt

vlak voor de behandeling wat heeft gegeten vanwege de kans op een hypo. Verder is het goed om te weten of de patiënt aanvullende medicijnen gebruikt. Veel aspecten aangaande de diabetes kunnen opgevraagd worden bij de huisarts/internist. Denk hierbij aan: frequentie van controle, metabole regulatie, medicatie, type, tijdstip van diagnose, andere complicaties.

4. Er is een wederzijds effect tussen parodontitis en diabetes. Parodontitis heeft effect op de metabole regulatie bij diabeten en een parodontale behandeling leidt tot verbeterde metabole regulatie bij diabeten. Extra alertheid en aandacht is dus geboden!

In het boekje Gebitkit diabetes wordt de relatie tussen diabetes en mondgezondheid helder uitgelegd. Dit boekje is heel geschikt om in de wachtkamer van uw praktijk te leggen of aan uw diabetespatiënten mee te geven.Gebitkits zijn te bestellen via http://www.oralcomp.com/gebitkit Casuïstiek Hieronder vindt u een casus. Lees de beschrijving en werk de vragen uit.

Casus: de endodontische behandeling• Man: 70 jaar• Duur diabetes: 10 jaar• Type medicatie: sinds 1 jaar insuline• Tandheelkundige geschiedenis:

Tip

Groeps-opdracht 1.4

http://www.oralcomp.com/gebitkit


- 3 weken voor behandeling een pijnlijke sensatie rondom de 16- 6 maanden geleden parodontale behandeling

• Bevindingen:- 16 avitaal- Verhoogde mobiliteit- Radiolucentie aan de mesiale radix

Vragen1. Kunt u deze man zomaar behandelen?

2. Waar let u op als u deze man gaat behandelen?

Lees met elkaar de case report en werk de casus uit aan de hand van de vragen. Dit kunt u plenair doen of in groepen van 24 personen. Bespreek met elkaar na aan de hand van de antwoordsuggesties. Bij deze casus is een PowerPointpresentatie met beeldmateriaal beschikbaar.

1. U kunt deze man niet zomaar behandelen, eerst hebt informatie nodig over zijn diabetes. Een endodontische behandeling kan lang duren, navraag over de kans op een hypoglykemie is belangrijk. Mocht de patiënt hier veel last van hebben, dan is het klaarzetten van suikerwater mogelijk aan te raden.

2. Belangrijke vragen die u vooraf stelt aan de patiënt zijn onder andere:• Bent u goed gereguleerd?• Heeft u regelmatig een hypo?• Bent u bekend met de medicijnen?• Voelt u een hypo goed aankomen?Verder is uit de literatuur het gebruik van antibiotica ter ondersteuning van de behandeling niet bewezen.

De behandeling van de man uit de casus is als volgt: - Endodontische behandeling- 9 dagen later antibiotica vanwege een parodontaal abces


De man uit de casus houdt dagelijks de insulinedosering bij en meet de bloedglucose-waarden. De resultaten vindt u hieronder:

Vragen3. Heeft de endodontische behandeling effect op de metabole regulatie van deze mijnheer?

4. Welke conclusies trekt u uit deze casus?

3. De endodontische behandeling heeft effect op de insulinedosering en de bloedglucose.

Na de behandeling is op dag 0 (dag van behandeling) de bloedglucosewaarde al gedaald, dat zette zich door op dag 1. Er hoefde op dag 1 minder insuline toegediend te worden.

4. Door de behandeling daalde bij de man uit deze casus de bloedglucosewaarde en hoefde hij minder insuline te gebruiken om goed gereguleerd te blijven. Deze casus laat zien hoe het wegnemen van een acute infectie in de mond de diabetesregulatie positief beïnvloedt.

Acute infecties kunnen dus effect hebben. Eventueel kunt u de grafiek uit de presentatie tonen waaruit blijkt dat ook op langere termijn het effect zichtbaar blijft. Uiteraard is het zo dat de verbetering ook toegeschreven kan worden aan andere factoren, maar in deze casus gaat het erom dat de discussie op gang komt dat de mondgezondheid een rol kan spelen.


Casuïstiek Hieronder vindt u een casus. Werk deze uit aan de hand van de vragen.

Casus Mijnheer de H. van 61 jaar• Medische anamnese:• Normaal gewicht (BMI: 23,1 kg/m2)• Diabetes mellitus• Hartkloppingen sinds 2008 (met medicatie onder controle)• Roken: Ja• Geen parodontitis in de familie• Tandheelkundige klachten: “Voornamelijk het afgelopen jaar is mijn tandvlees erg

pijnlijk bij het poetsen en bloedt het vaak.”• Hulpvraag: “Wat is er aan de hand en kunt u het behandelen?”

Vragen1. Welke gegevens wilt u hebben gegeven de diabetes van mijnheer?

2. Betrekt u andere disciplines bij de behandeling van deze mijnheer?

Lees met elkaar de case report en werk de casus uit aan de hand van de vragen. Dit kunt u plenair doen of in groepen van 24 personen. Bespreek met elkaar na aan de hand van de antwoordsuggesties. Bij deze casus is een PowerPointpresentatie met beeldmateriaal beschikbaar.

1. Voordat u een patiënt met diabetes gaat behandelen, is het belangrijk om een aantal zaken na te vragen zoals:• Type diabetes sprake is (1, 2, LADA (autoimmuunziekte tegen de pancreas)• Hoe lang er sprake is van diabetes• Hoe de regulatie van diabetes is• Hoe vaak de patiënt komt voor controle• Welke medicatie gebruikt wordt• Of er sprake is van complicaties, welke behandeling gevolgd wordt• Overgewicht

2. Het is altijd raadzaam om de behandelend arts te contacteren. Naast de algemene medische gegevens kan ook informatie opgevraagd worden over de zelfzorg van de patiënt (dit is gerelateerd aan de ernst van de parodontale conditie). Verder weten veel patiënten vaak niet of ze goed, voldoende, matig of slecht gereguleerd zijn. In overleg met de behandelend arts kan dan gekeken worden of er via medicatie/ leefstijl factoren nog verbetering te verwachten valt (belangrijk voor de parodontale behandeling).

Groeps-opdracht 1.5


Vervolg van de casusUit het gesprek met Mijnheer de H. blijkt dat er sprake is van diabetes type 2. Bij mijnheer is in 2001 de diagnose diabetes gesteld. Mijnheer gaat elke 3 maanden op controle en gebruikt een medicijnencombinatie van metformine en insuline.Regulatie: HbA1c: 56mmol/mol; Nuchtere glucose: onbekendComplicaties: Nog niet bekend met micro- en macrovasculairLeefstijl factoren: Mijnheer rookt al 40 jaar, beweegt weinig en heeft een BMI van 23,1 kg/m2

Vragen3. Bekijk de HbA1c waarde van mijnheer. Vindt u deze goed?

4. Mijnheer gaat elke 3 maanden op controle. Wat hoort bij het diabetesprotocol? Is de controletermijn van mijnheer volgens u voldoende?

3. Voor een goed gereguleerde diabetespatiënt zullen de HbA1c waarden rond de 53mmol/mol zijn. De patiënt heeft een HbA1c waarde van 56mmol/mol. Dit houdt in dat de patiënt redelijk goed is gereguleerd en dit zal acceptabel voor de behandelend arts zijn.4. De NHG-standaard voor type 2 diabeteszorg schrijft een controletermijn van 3 maanden voor. Alleen bij uitzondering wordt hiervan afgeweken. Dit is dus een goede controletermijn

Vervolg van de casusFotomateriaal van Mijnheer de H.


Vragen5. Bekijk het fotomateriaal, parodontiumstatus en röntgen status bij de casus van

mijnheer H. Wat is uw diagnose?

6. Welke behandeling stelt u voor?

5. Semigegeneraliseerd ernstige adulte parodontitis, mogelijk gecompliceerd vanwege

diabetes mellitus type 2. Zie diagnose Van der Velde, 2005.6. Verandering van leefstijl bespreken (stoppen met roken, meer bewegen), contact met de

huisarts of verbetering van metabole regulatie via medicatie aan te bevelen is, initiële parodontale behandeling onder lokale anesthesie.

Vervolg van de casusNa de initiële behandeling ziet de parodontium status van mijnheer er als volgt uit:


Onderstaande figuur geeft de HbA1c waarde weer bij de intake en na de initiële behandeling bij meneer

Vragen7. Bekijk de parodontiumstatus van mijnheer H. Wat valt u op? Wat betekent dit voor

het verdere behandeltraject van mijnheer?

8. De figuur laat een daling van de HbA1c waarde zien. Hoe verklaart u dit?

7. Er is sprake van lokale restontsteking (25, 33,34 en 45). Middels flap-chirurgie is de

situatie nog te optimaliseren8. Mogelijk is door de parodontale behandeling, de systemische ontstekingsgraad gedaald,

waardoor de insulineresistentie is afgenomen, met een verbetering van de metabole regulatie tot gevolg. Hoewel dit ondersteund wordt door internationale literatuur, is voorzichtigheid aangaande deze conclusie geboden. De patiënt is namelijk ook gestopt met roken en dat kan zeker ook een daling van de HbA1c tot gevolg hebben.

Vervolg van de casusNa de parodontale chirurgie ziet de parodontium status van mijnheer er als volgt uit:


Onderstaande figuur geeft de HbA1c waarde weer bij de intake, de initiële behandeling en de vervolgbehandeling bij meneer


Vragen9. Bekijk de parodontiumstatus en de figuur met de HbA1c waarden van mijnheer H.

Wat valt u op?

10. Welke conclusies trekt u uit deze casus?

9. Na de parodontale chirurgie is er geen restontsteking meer aanwezig. Bij de tweede

evaluatie blijkt dat de HbA1c nog verder is gedaald. Dit kan nogmaals duiden op een causale relatie tussen de parodontale ontsteking en de metabole regulatie.

10. Een conclusie kan zijn dat mogelijk door de parodontale behandeling de systemische ontstekingsgraad is gedaald. Hierdoor is de insulineresistentie afgenomen, met een verbetering van de metabole regulatie tot gevolg.

Wilt u meer weten over het effect van een parodontale behandeling op de metabole regulatie, lees dan het artikel van Wijnand J. Teeuw, Victor E.A. Gerdes, en Bruno G. Loos: “Effect of Periodontal Treatment on Glycemic Control of Diabetic Patients: A systematic review and meta-analysis”. Dit artikel is gepubliceerd in Diabetes Care February 2010 33:421-427; doi:10.2337/dc09-1378. U kunt het artikel bekijken via de website

Sluit dit thema af door ofwel zelf een korte samenvatting te geven ofwel een rondje te maken waarin iedereen om beurten kort aangeeft welke inzichten zijn opgedaan en welke concrete acties morgen in de eigen praktijk opgepakt worden.

Verdieping

http://care.diabetesjournals.org/content/33/2.toc

http://care.diabetesjournals.org/content/33/2.toc


Thema 2: Acute situaties bij patiënten met diabetes2.1 InleidingIn thema 1 heeft u nader kennisgemaakt met de ziekte diabetes en wat de relatie is tussen diabetes en de mondgezondheid. In dit thema zoomt u in op de behandeling van diabetes en hoe u omgaat met acute situaties die zich daarbij kunnen voordoen.

In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U:• heeft inzicht in de relatie tussen diabetes en mondgezondheid;• heeft inzicht in acute situaties die zich bij de behandeling van patiënten met diabetes

kunnen voordoen;• kunt patiënten voorlichten over het specifieke belang van mondverzorging bij diabetes.

2.2 Patiënten met diabetes in de praktijkIedereen met diabetes staat onder controle van de huisarts. Echter de ene patiënt is de andere niet en niet iedereen heeft goede diabeteszorg. Een matige glucoseregulatie heeft een negatieve invloed op de mondgezondheid. Voor deze patiëntengroep is extra tandheelkundige aandacht nodig. Hoe benadert u de groep patiënten met een matige diabetescontrole?Niet alle diabetespatiënten zijn trouw in het bezoeken van de tandartspraktijk. Het is daarom belangrijk dat andere disciplines zoals de huisarts en de diabetesverpleegkun-dige wijzen op het belang van een goede mondzorg.

Aanbevelingen voor de tandarts voor de benadering van diabetespatiënten met matige diabetescontrole:• Wijs de patiënt op het belang van een goede diabeteszorg• Adviseer de patiënt om naar de diabetescontrole te gaan• Verslag van de behandelend huisarts / internist• Korte controle op diabetes mellitus: Type? Medicatie? Regulatie? Complicaties?

Aanbevelingen voor de huisarts voor diabetespatiënten met onregelmatig tandartsbezoek:Wijs de patiënt op het belang van een goede mondzorgAdviseer de patiënt om de tandarts te bezoeken voor een algemene controleKorte controle op mondgezondheid:- Hoe is de mondgezondheid?- Eigen dentitie / prothese- Behandeld voor parodontitis?- Last van bloedend en/of gezwollen tandvlees?- Tanden en/of kiezen met mobiliteit?- Halitose?- Xerostomie?- Smaak?- Pijn?


Weet u wie van uw patiënten de ziekte diabetes heeft? Hoe goed is hun diabetescontro-le en hoe trouw zijn zij in het tandartsbezoek? Bespreek in tweetallen deze vragen met elkaar. Bekijk daarna de aanbevelingen hierboven. Kunt u zich hierin vinden? Welke aanbevelingen wilt u vanuit uw eigen ervaring toevoegen?

Laat de deelnemers in tweetallen met deze vragen aan de slag gaan. Dat kan wat vertrouwder zijn dan direct in de plenaire groep de eigen ervaringen te delen. Rond de opdracht plenair af door te vragen wie er aanvullende aanbevelingen heeft genoteerd. Deel deze met de groep.

2.3 Acute situaties bij patiënten met diabetesDe behandeling van diabetes is gericht op het verminderen van complicaties. De behandeling veelal uit een combinatie van elementen:• Dieet en lichaamsbeweging• Medicatie (insuline spuiten)• Preventie van hart- en vaatziekten• Preventie van voet-, nier- en oogproblemenOm te volgen of de behandeling aanslaat, wordt de bloedsuikerwaarde van diabetespa-tiënten gemeten en gevolgd. Door verandering van het eetpatroon, extra inspanning, stress of ziekte kan de bloedsuikerwaarde veranderen. Het kan soms plotseling om-hoog of omlaag schieten. Een plotselinge lage bloedsuikerspiegel wordt ook wel hypo genoemd, een hoge bloedsuikerspiegel een hyper.

Weet u wat moet doen bij een hypo en een hyper? Weten uw collega’s in uw praktijk dit ook?

Wissel de ervaringen uit. Hang vervolgens 2 flipovervellen op. Noteer op flipovervel 1 de kenmerken van een hypoglykemie en wat te doen bij een hypo. Noteer op flipovervel 2 de kenmerken van een hyperglykemie en wat te doen bij een hyper.

Eventueel kunt u er voor kiezen om de groep in tweeën te splitsen. Geef dan elke groep een flip-overvel mee en laat groep 1 de kenmerken en acties bij een hypo beschrijven en groep 2 de kenmerken en acties bij een hyper. Bespreek plenair na aan de hand van onderstaande uitwerkingen.

Groeps-opdracht 2.1

Groeps-opdracht 2.2


Hypoglykemie (Hypo): de naam voor een te lage bloedsuikerspiegel. Hyperglykemie (Hyper): benaming voor een te hoge bloedsuikerspiegel. De bloedsuikerspiegel wordt in millimol per liter weergegeven, bijvoorbeeld 4,0 mmol/l . Dit betekent: in 1 liter bloed zit 4,0 millimol suiker (glucose). Symptomen hypoglykemie:• Zweten• Trillen• Duizeligheid• Plotseling wisselend humeur• Ongeconcentreerd zijn• Hoofdpijn• Moe• HongerigWat kunt u doen?• Licht: Patiënt wat te eten geven• Matig: Patiënt suikerwater/druivensuiker geven. Zorg dat u dit hebt klaarstaan in de

praktijk!• Ernstig: 112 bellen

Symptomen hyperglykemie:• Veel plassen• Veel dorst hebben en houden• Vermoeidheid• Mogelijk plotseling wisselend humeur• Alles voelt vervelend• Misselijk zijn of overgevenWat kunt u doen?Patiënt insuline laten spuiten

Casuïstiek Hieronder vindt u een drietal korte casussen. Werk deze uit aan de hand van de vragen.

U behandelt een patiënt waarbij enkele complicaties optreden. U loopt uit. Uw volgen-de patiënt zit al in de wachtkamer. U weet dat deze type 1 diabetes heeft. Wat denkt/doet u?

In de wachtkamer van uw praktijk zit een patiënt. U weet dat deze patiënt diabetes type 2 heeft. Plotseling wordt deze patiënt onwel. Wat doet u?

Groeps-opdracht 2.3

Casus 1

Casus 2


In uw stoel zit een diabetespatiënt. U voert een moeilijke extractie uit bij deze mevrouw. Waar moet u rekening mee houden als de behandeling uitloopt?

De casussen kunt u plenair behandelen of verdelen over de (groepen)deelnemers. Bespreek de casussen kort na aan de hand van de antwoordsuggesties. Vraag ook naar ervaringen van deelnemers met vergelijkbare situaties in de eigen praktijk. Welke praktische tips zijn er voor collega’s?

1. U vraagt uw assistent om de vertraging aan de volgende patiënt te melden, met de duidelijke vraag of dit een probleem is met het oog op de diabetes.

2. U probeert te achterhalen wat er aan de hand is en of er wellicht sprake kan zijn van een hypo of hyper. Bij een hypo kunt u de patiënt suikerwater of druivensuiker geven. Zorg dat u dit hebt klaarstaan in de praktijk! In een ernstige situatie belt u 112. Als de patiënt niet meer aanspreekbaar is direct 112 bellen. De kans op een ernstige hypo is groot. Is er sprake van een hyper, dan kunt u de patiënt insuline laten spuiten.

3. Door verandering van het eetpatroon of stress kan de bloedsuikerspiegel veranderen. U moet de toestand van de patiënt dus goed in de gaten houden en alert reageren op verschijnselen die wijzen op een hypo of hyper. Mogelijk kunt u alvast wat suikerwater klaarzetten.

Tip in het algemeen, vraag vooraf hoe de patiënt zelf in noodgevallen omgaat met een hypo dan wel hyper. De patiënt weet vaak zelf heel goed of hij/zij hiervan vaak last heeft en wat hij/zij dan moet doen. Rustig behandelen om stress te vermijden is belangrijk.

Sluit met elkaar het thema af door kort te resumeren wat te doen bij acute situaties. Weet iedereen wat te doen? Hoe draagt u deze informatie over op uw collega’s in de eigen praktijk?

Bespreek de tip met elkaar. Wilt u voor de bijeenkomst over thema 3 nog interessanter en motiverender te maken door een huisarts of diabetesverpleegkundige uit te nodigen? Bespreek met elkaar of u dit wilt en hoe u dat praktisch gezien gaat organiseren.

In het volgende thema gaat het over het gezamenlijk aanpakken van diabetes. Om de bijeenkomst over dit thema nog interessanter en motiverender te maken, kunt u een huisarts of diabetesverpleegkundige uitnodigen om de bijeenkomst bij te wonen. U kunt de huisarts of diabetesverpleegkundige eventueel vragen een korte presentatie voor te bereiden maar in ieder geval is het interessant om bij de bespreking van de opdrachten en de casuïstiek expliciet om de visie van de huisarts/diabetesverpleegkun-dige te vragen.

Casus 3

Tip


Thema 3: Diabetes gezamenlijk aanpakken3.1 InleidingBij de opsporing, behandeling en controle van diabetes zijn diverse disciplines betrokken. De huisarts heeft een belangrijke rol, maar ook de praktijkondersteuner, diabetesverpleeg-kundige diëtist en internist hebben een aandeel in de behandeling en begeleiding van de patiënt. Als tandarts algemeen practicus hebt u niet direct een rol in de begeleiding van diabetespatiënten, maar de tandheelkundige behandeling van diabetespatiënten heeft wel een wisselwerking met de diabetesbehandeling. Veel levensstijlfactoren van diabetes komen overeen met levensstijlfactoren die een slechte mondgezondheid veroorzaken. En door het aanpakken van de mondgezondheid, verbetert de diabetesbehandeling.

Als bij iemand de diagnose diabetes wordt gesteld, dan komt deze patiënt in een protocol waarbij de huisarts leidend is. De huisarts zal de diabetespatiënt wijzen op het belang van een goede mondgezondheid en een regelmatig tandartsbezoek. Dan komt u als tandarts in beeld. Als tandarts wilt u optimale tandheelkundige behandeling voor iedereen, dus ook voor diabetespatiënten. Toch heeft de patiënt een eigen verantwoordelijkheid om zijn mondgezondheid op peil te houden en zich hiervoor te laten behandelen. Als tandarts speelt u dus een belangrijke rol, maar u bent niet eindverantwoordelijk.

In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U:• heeft inzicht in de diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus;• kent de verwijsmogelijkheden voor diabetes patiënten;• heeft inzicht in het belang van samenwerking in de eerste lijn.

3.2 Diagnostiek en behandeling van diabetes mellitusBij de opsporing van diabetes is de huisarts eerst betrokkene. De huisarts bepaalt de bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus. Vindt de huisarts verhoogde bloed- of plasmaglucosewaar-den, dan kan er sprake zijn van diabetes mellitus type 2. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als er op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l worden gevonden. Is bij een patiënt diabetes mellitus type 2 vastgesteld, dan bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanage-ment) en onderzoekt hij de patiënt op een aantal andere punten zoals de aanwezigheid van diabetische nefro- en retino-pathie en beoordeelt hij de conditie van de voeten.In overleg met de patiënt stelt de huisarts vervolgens het beleid vast. Ook geeft de huisarts, soms in samenwerking met de praktijkondersteuner, de patiënt uitleg over de aard van de ziekte, de daaruit voortvloeiende noodzaak van periodiek onderzoek en de mogelijke behandelingen. Aspecten die bij de voorlichting onder meer aan bod komen zijn: achtergronden van de ziekte, niet-medicamenteuze adviezen, behandeling en controlebeleid, complicaties van de ziekte en factoren die de prognose bepalen.


Doelstellingen diabeteseducatie zoals vermeld in de NHG standaard:

De patiënt heeft inzicht in het belang van:- De streefwaarden voor de glykemische parameters, lipiden en bloeddruk.- Een gezonde leefstijl.- Het (zelf) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht, rookgedrag,

lichaamsbeweging en medicatietrouw.- Dagelijkse inspectie van de voeten en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden bij een matig of hoog risico op een ulcus.

- Regelmatige controles.- Herkenning van de signalen van een hyper- en een hypoglykemie en hoe hierop te

reageren.- Adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en reizen.- (Eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde.

De tekst van de NHG standaard vindt u op de site van het NHG: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes- mellitus-type-2

De diabetesbehandeling is erop gericht de patiënt een zo lang mogelijk leven te bieden met behoud van zo veel mogelijk ‘met de gezond-heid samenhangende kwaliteit van leven’. Om een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te handhaven probeert de huisarts niet alleen complicaties te voorkomen, maar ook de belasting van de behandeling zo veel mogelijk te beperken en rekening te houden met de voorkeu-ren en wensen van patiënten. Uiteindelijk is de patiënt zelf verant-woordelijk voor het halen van de behandeldoelen die hij belangrijk vindt; de huisarts en praktijkondersteuner proberen de patiënt hierbij zo goed mogelijk te ondersteunen.

De behandeling bestaat in eerste instantie uit voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten. Wanneer het hiermee niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie. Allereerst wordt gestart met Metformine eventueel gevolgd door gliclazide. Als dat onvoldoende werkt, is de volgende stap insulinetherapie.

Tip

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2


Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverle-ners specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samen-werking. Hierbij moet de continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners gegarandeerd zijn.

Betrokkenen bij insulinetherapie:- Huisarts: stelt indicatie, delegeert en superviseert, past insulinedosering aan, doet

periodieke controles, is eindverantwoordelijk.- Diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner: geeft educatie (leefstijladviezen,

hypo- en hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documente-ren vierpuntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is), past insulinedosering aan (protocol), doet periodieke controles.

- Diëtist: geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik.- Internist (of kaderhuisarts): is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwij-

zing, verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, of volgens tevoren gemaakte ketenzorgafspraken. (bron: NHG standaard)

Een diabetespatiënt staat onder voortdurende controle door de huisarts. Bij de contro-les besteden de huisarts en/of de praktijkondersteuner aandacht aan eventuele klach-ten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij een patiënt zonder klachten en met een goede glykemische regulering is een driemaandelijkse controlefrequentie voldoende. Deze controles kunnen door de praktijkondersteuner uitgevoerd worden. Minimaal 1x per jaar spreekt en onderzoekt de huisarts de diabetespatiënt zelf om problemen en complicaties te ontdekken en bespreken.

Lees bovenstaande tekst over de diagnose en behandeling van diabetes mellitus. Bespreek daarna in tweetallen onderstaande vragen: 1. Wat is het doel van de diabetesbehandeling? Is het doel voor alle patiënten gelijk?

Waarom is dat voor u als tandarts belangrijk om te weten?

2. Wat vindt u als tandarts belangrijk bij de diabetesbehandeling? Wat vindt de huisarts?

Hoe kunnen beiden elkaar helpen?

3. Voorlichting en educatie is heel belangrijk bij de behandeling van diabetes. Wat doet

u hieraan in uw praktijk? Welke folders of ander voorlichtingsmateriaal gebruikt u hierbij? Gaat dit over de risicofactoren?

Groeps-opdracht 3.1


4. Heeft u contact met de huisartsen in uw regio over de behandeling van diabetespati-enten? Zo ja, wissel ervaringen en tips uit.

Laat de deelnemers in tweetallen de vragen bespreken. Bespreek plenair kort na aan de hand van onderstaande uitwerkingen.1. De diabetesbehandeling is erop gericht de patiënt een zo lang mogelijk leven te bieden met behoud van zo veel mogelijk ‘met de gezondheid samenhangende kwaliteit van leven’. Om een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te handhaven probeert de huisarts niet alleen complicaties te voorkomen, maar ook de belasting van de behandeling zo veel mogelijk te beperken en rekening te houden met de voorkeuren en wensen van patiënten. Uiteindelijk is de patiënt zelf verantwoordelijk voor het halen van de behandeldoelen die hij belangrijk vindt; de huisarts en praktijkondersteuner proberen de patiënt hierbij zo goed mogelijk te ondersteunen.Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting met diabetes mellitus type 2 is het belangrijkste doel van de glykemische regulering het voorkómen van symptomatische hypo of hyperglykemieën. Er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus type 2 zinvol is. Bovendien verhoogt dit het risico op hypoglykemieën.2. De huisarts denkt vanuit de diabeteszorg en werkt volgens de NHG standaard. De tandarts is gericht op het bereiken van een goede mondgezondheid. Door bewustwording van de wisselwerking tussen diabetesregulatie en mondgezondheid kunnen tandarts en huisarts elkaars aanpak/behandeling versterken.3, 4. Vraag de duo’s welke bevindingen of tips zij willen delen met de plenaire groep.

3.3 Samenwerken bij de begeleiding van diabetespatiënten Bij de begeleiding van diabetespatiënten is de huisarts eindverantwoordelijk. Maar hij doet de begeleiding niet alleen, er zijn diverse andere betrokkenen. Ook u als tandarts hebt een rol. Immers het is uw taak om optimale mondgezondheid te bereiken en een voorwaarde daarvoor is optimale diabeteszorg.

In de NHG standaard is opgenomen dat de huisarts tijdens de jaarlijkse controle van een diabetespatiënt ook de mond inspecteert. Hij moet daarbij letten op tekenen van parodontitis en de patiënt adviseren om tweemaal per jaar de tandarts en/of mondhy-giënist te bezoeken.Wist u dat? Wat vindt u daarvan? Denkt u dat u de huisarts daarbij kunt helpen? Waarin denkt u de huisarts daarbij van dienst te kunnen zijn?

Bespreek de vragen met elkaar. Zijn alle deelnemers bekend met de NHG standaard? Weet iedereen dat de huisarts als taak heeft om de mond van de diabetespatiënt te inspecteren? Discussieer met elkaar of de huisarts dit eigenlijk wel kan en hoe u de huisarts hierbij kunt helpen.

Groeps-opdracht 3.2


Casuïstiek Kijk nog eens terug naar de casus uit thema 1 (groepsopdracht 1.5). Mijnheer de H. is bij de huisarts geweest en komt nu bij u in de praktijk met een verwijsbrief van de huisarts. In de brief vraagt de huisarts hoe het gesteld is met de mondgezondheid van mijnheer de H. Wat antwoordt u de huisarts?

Blader even terug naar groepsopdracht 1.5 en lees met elkaar de casus door zodat helder is om wat voor patiënt het gaat. Bespreek de situatie en formuleer met elkaar een antwoord aan de huisarts. Let erop dat het antwoord voor de huisarts helder en duidelijk moet zijn. Het antwoord moet in begrijpelijke taal aangeven wat er precies aan de hand is, hoe dat opgelost kan worden, door wie, op welke termijn en met welk verwacht resultaat.Bijvoorbeeld: Bij mijnheer H is het tandvlees gegeneraliseerd ernstig ontstoken. Wij verwachten na uitgebreide behandeling de ontsteking geheel te kunnen reduceren.

In het kader van het bevorderen van een goede samenwerking en ‘het spreken van dezelfde taal’ kan het een goed idee zijn om voor een volgende bijeenkomst een aantal huisartsen of andere betrokkenen uit de regio uit te nodigen. Bespreek in de groep of jullie dat willen en hoe dat praktisch aangepakt wordt (welke huisartsen/betrokkenen uitnodigen, op welke wijze en wie gaat dat doen?).U kunt de huisarts(en) vragen om de gehele avond bij de wonen of slechts een gedeelte van de avond (en dan een mooie casus bespreken). Ook dat is interessant om te organiseren!

Groeps-opdracht 3.3

Tip


Hang 2 flip-overvellen op en gebruik deze bij het bespreken van de samenwerking met de huisartsen en andere betrokkenen bij de begeleiding van diabetespatiënten in uw regio.1. Bespreek met elkaar hoe het overleg met betrokkenen over diabetespatiënten nu

verloopt. Gebruik daarvoor onderstaande vragen en noteer uw conclusies op het eerste flip-overvel.• Is er samenwerking tussen u en de huisarts, diabetesverpleegkundige, internist, …?• Hoe ervaart u de samenwerking met de betrokkenen?• Waar loopt u tegenaan?• Is uw kennis over diabetes voldoende voor zinvol overleg?• Zijn de adviezen van de verschillende medische collega’s over het algemeen

eensluidend?• Wat is er in uw vestigingsplaats/regio al geregeld met betrekking tot samenwer-

king? Welke afspraken zijn er met betrokkenen gemaakt?

2. Bespreek daarna hoe u graag zou willen dat de samenwerking met de betrokkenen in

de toekomst zou verlopen. Gebruik daarvoor onderstaande vragen en noteer uw conclusies op het tweede flip-overvel.• Is een gezamenlijke begeleiding uitvoerbaar met alle betrokkenen?• Wat moet er veranderen? • Wat kan er beter en hoe kunt u dat bereiken? • Zijn de eventueel al gemaakte afspraken helder? Waarover zou u nog afspraken

willen maken?• Wat kunt u zelf doen om de samenwerking te verbeteren?• Wat weerhoudt u om zelf het initiatief te nemen om afspraken te maken met

huisartsen en andere betrokkenen in uw regio?

Hang voor opdracht 3.3 twee flip-overvellen op en gebruik deze bij het bespreken van de samenwerking met de betrokkenen in uw regio. Bespreek eerst met elkaar hoe de samenwerking met betrokkenen bij de begeleiding van diabetespatiënten nu verloopt. Gebruik daarvoor de vragen bij opdracht 3.3 en noteer de conclusies op het eerste flip-overvel.Bespreek daarna hoe u graag zou willen dat de samenwerking in de toekomst zou verlopen. Gebruik daarvoor weer de vragen uit opdracht 3.3 en noteer de conclusies op het tweede flip-overvel.Bekijk de conclusies op beide flip-overvellen. Wat gaat goed en wat kunt u doen om de samenwerking te verbeteren? Probeer met elkaar te komen tot enkele concreter acties.

Groeps-opdracht 3.3


Kijk met elkaar terug op de leerdoelen van dit thema en de leerdoelen van het studiepakket.Bespreek uw leerervaringen aan de hand van onderstaande vragen.• Is uw kennis over het herkennen, behandelen en doorverwijzen van patiënten met

diabetes toegenomen?• Kijkt u met een andere blik naar patiënten met diabetes in uw stoel?• Heeft u het idee dat uw praktijk, uw handelwijze en die in het team beter ingericht is

voor het behandelen van patiënten met diabetes?

Sluit het studiepakket af door even terug te kijken naar de leerdoelen (groepsopdracht 3.4). Ga met elkaar na of de leerdoelen bereikt zijn. Bespreek daarna de vragen.

Maak tot slot een rondje waarin iedereen elkaar praktische tips geeft voor de samenwerking met huisartsen en andere betrokkenen of andere zaken die aan bod gekomen zijn. U kunt een mondeling rondje doen, maar u kunt ook kaartjes of postits uitdelen en uw collega’s vragen om hun tips hier op te schrijven. Per kaartje 1 tip. Neem de kaartjes in, schud ze en deel de kaartjes uit. Iedereen krijgt nu dus een kaartje met daarop een tip van een collega mee naar huis. Geef even de tijd om de kaartjes met tips te lezen en eventueel om een toelichting te vragen.

Rond de avond af door iedereen te bedanken voor zijn inzet en maak zo nodig vervolgafspraken.Laat de deelnemers ter plekke het evaluatieformulier invullen of vraag hen in de loop van de week thuis online het formulier in te vullen. Uw reactie wordt zeer op prijs gesteld!

Groeps-opdracht 3.4


EvaluatieWij verzoeken u vriendelijk dit evaluatieformulier na afronding van het studiepakket in te vullen en aan ons te retourneren (KNMT, Antwoordnummer 2500, 3430 VB Nieuwegein).Op alle vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij voorbaat dank voor uw inspanning. Bij een aantal vragen kunt u een rapportcijfer invullen, van 1-10.

Tip: U kunt dit evaluatieformulier ook online invullen.

Studiepakket1. Wat vond u van het studiepakket in het algemeen?Rapportcijfer:

2. Hoe beoordeelt u de afwisseling tussen verschillende opdrachten?Rapportcijfer:

3. Vindt u de opdrachten duidelijk?Rapportcijfer:

4. Wat vond u van de inhoud/leesbaarheid van in het studiepakket opgenomen litera-tuur?Rapportcijfer:

5. Wat vond u van de hoeveelheid in het studiepakket opgenomen literatuur? te veel te weinig goed

6. Heeft u met uw groep het hele studiepakket behandeld? Ja Nee

Indien nee, wat heeft u niet behandeld?

7. Wat vond u de leukste opdracht uit het studiepakket?

8. Wat vond u de minst leuke opdracht uit het studiepakket?

https://nmt.wufoo.eu/forms/evaluatie-iqual-studiepakketten/


Huiswerk9. Heeft u de voorbereidingsopdrachten gemaakt?

Ja Nee

10. Hoeveel tijd heeft u aan de voorbereidingsopdrachten besteed?

ResultaatMet het IQual-programma Diabetes wordt het volgende doel beoogd: • Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen

algemeen practici ten aanzien van het behandelen en verwijzen van patiënten met diabetes.• Resultaat: tandartsen hebben meer kennis over diabetes en verwijsmogelijkheden en

kunnen patiënten met diabetes adequaat voorlichten, behandelen en verwijzen naar andere disciplines of multidisciplinaire teams.

Met het studiepakket willen wij hieraan een stimulerende bijdrage voor u leveren.

11. Vindt u dat het programma heeft bijgedragen aan de beschreven doelstelling?Rapportcijfer:

12. Gaat u naar aanleiding van dit IQual-programma wijzigingen aanbrengen in de behandeling van patiënten met diabetes?

Ja Nee

Indien nee, kunt u kort aangeven waarom niet?

Indien ja, kunt u kort aangeven waaruit deze wijziging bestaat?

Hartelijk dank voor uw reactie.


Gebruikte literatuur/bronnenB.G. Loos en W.J. Teeuw. Parodontitis en diabetes mellitus: een wederzijdse beïnvloeding. QP Tandheelkunde, jaargang 9, aflevering 6, juni 2014

Gebitkit: http://www.oralcomp.com/gebitkit

http://www.allesoverhetgebit.nl/mondgezondheid/diabetes-en-de-mond

http://www.diabeteswiki.nl/index.php?title=Gebitsproblemen

https://www.diabetesfonds.nl/home

https://www.persoonlijkegezondheidscheck.nl/nl/

NHG standaard: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard- diabetes-mellitus-type-2

Wat iedereen moet weten over diabetes. Brochure van het Diabetesfonds

Wijnand J. Teeuw, Victor E.A. Gerdes, and Bruno G. Loos. Effect of Periodontal Treat-ment on Glycemic Control of Diabetic Patients: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. February 2010 33:421-427; doi:10.2337/dc09-1378

ReferentiesHieronder een overzicht van referenties welke ook als verdieping geraadpleegd kunnen worden.

1. Montaldo L, Montaldo P, Papa A, Caramico N, Toro G. Effects of saliva substitutes on oral status in patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2010;27: 1280-1283.

2. Kaomongkolgit R. Oral lichenoid drug reaction associated with antihypertensive and hypoglycemic drugs. J Drugs Dermatol 2010;9: 73-75.

3. Matsuo S, Nakamoto M, Nishihara G, Yasunaga C, Yanagida T, Matsuo K, et al. Impaired taste acuity in patients with diabetes mellitus on maintenance hemodialy-sis. Nephron Clin Pract 2003;94: c46-50.

4. Twetman S, Petersson GH, Bratthall D. Caries risk assessment as a predictor of metabolic control in young Type 1 diabetics. Diabet Med 2005;22: 312-315.

5. Ship JA. Diabetes and oral health: an overview. J Am Dent Assoc 2003;134 Spec No: 4S-10S.

6. Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodon-tal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30: 182-192.

7. Patel MH, Kumar JV, Moss ME. Diabetes and tooth loss: an analysis of data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2004. J Am Dent Assoc 2013;144: 478-485.

http://www.oralcomp.com/gebitkit

http://www.allesoverhetgebit.nl/mondgezondheid/diabetes-en-de-mond


https://www.diabetesfonds.nl/home

https://www.persoonlijkegezondheidscheck.nl/nl/



8. Kim EK, Lee SG, Choi YH, Won KC, Moon JS, Merchant AT, et al. Association between diabetes-related factors and clinical periodontal parameters in type-2 diabetes mellitus. BMC Oral Health 2013;13: 64.

9. Menchaca-Diaz R, Bogarin-Lopez B, Zamudio-Gomez MA, Anzaldo-Campos MC. [Severe periodontitis, edentulism and neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus]. Gac Med Mex 2012;148: 34-41.

10. Katagiri S, Nitta H, Nagasawa T, Izumi Y, Kanazawa M, Matsuo A, et al. Effect of glycemic control on periodontitis in type 2 diabetic patients with periodontal disease. J Diabetes Investig 2013;4: 320-325.

11. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008;14: 191-203.

12. Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a tale of two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol 2011;7: 738-748.


Bijlage 1. LeeswijzerDe thema’s in dit studiepakket bevatten verschillende elementen. Met iconen wordt aangegeven om welke onderdelen het gaat:

Dit zijn individueel uit te voeren opdrachten die voorafgaand aan (ter voorbereiding) of tijdens de bijeenkomst worden uitgevoerd.

Deze groepsopdrachten worden gezamenlijk tijdens de bijeenkomsten uitgevoerd. De opdrachten worden in subgroepen van 2-3 personen uitgevoerd of plenair.

Hiermee wordt aangegeven dat er informatie ter verdieping beschikbaar is. De verdie-pingsstof is facultatief en kan vooraf, tijdens of achteraf individueel of met elkaar worden doorgenomen. De informatie is opgenomen in de bijlagen.

Dit is een leesadvies voor meer informatie over het onderwerp en ter voorbereiding op de bijeenkomst.

Hiermee wordt aangegeven dat er een tip beschikbaar is.

Individueleopdracht

Groeps-opdracht

Verdieping

Lezen

Tip


Bijlage 2. Kennistoets DiabetesVragen over thema 1:

1. Wat is de prevalentie van diabetes mellitus in Nederland?A 0,1%B 1 %C 5 %D 12,5%

Het juiste antwoord is C.Feedback: Op dit moment word de prevalentie op ongeveer 5% geschat. Waarvan ongeveer 85%-90% type 2 heeft.

2. Hoe werd Diabetes Type I vroeger ook wel genoemd?A ZwangerschapsdiabetesB JeugddiabetesC Auto-immuun diabetesD Ouderdomsdiabetes

Het juiste antwoord is BFeedback: Vroeger werd Type 1 jeugddiabetes genoemd en Type 2 ouderdomsdiabetes. Vanwege het meer voorkomen van type 2 bij kinderen is deze terminologie achter-haald, hoewel het merendeel van de Type 1 al ontstaat op jonge leeftijd en Type 2 op latere leeftijd.

3. Welke van onderstaande stellingen is/zijn juist?Stelling I: Insulineresistentie speelt een belangrijke rol in de biopathologie van diabetes mellitus type 2. Stelling II: Infectie- en ontstekingsprocessen, zoals parodontitis kunnen leiden tot insulineresistentie.

A Stelling I en II zijn beide juistB Stelling I is juist en stelling II is onjuistC Stelling I is onjuist en stelling II is juistD Stelling I en II zijn beide onjuist

Het juiste antwoord is AFeedback: Insulineresistentie zorgt ervoor dat de doelorganen van insuline minder goed reageren op insuline. Hierdoor raakt de suikerhuishouding ontregeld en werkt zo type 2 diabetes in de hand. Een onderliggende oorzaak voor verminderde reactie op insuline is ontsteking. Vanwege de ontsteking reageren de receptoren voor insuline minder goed, omdat deze bezet kunnen worden door ontstekingseiwitten.


4. Een patiënt vertelt u dat hij aan diabetes lijdt. Welke informatie wilt u onder andere weten? A Metabole regulatie, tijdstip van diagnose, al behandeling voor complicatiesB Type, medicatie, regelmaat van diabetes controleC Geen van de onder A en B genoemde aspectenD Zowel de onder A als B genoemde aspecten

Het juiste antwoord is DFeedback: Zowel de aspecten onder A als B hebben in de literatuur sterke associaties laten zien met de mondgezondheid.

5. Stelling I: Patiënten met diabetes type 2 hebben geen insulineresistentie. Stelling II: Advanced Glycation Endproducts (AGEs) kunnen artherosclerose verergeren.A Stelling I en II zijn juistB Stelling I is juist; Stelling II is onjuistC Stelling I is onjuist; Stelling II is juistD Stelling I en II zijn onjuist

Het juiste antwoord is CFeedback: Juist de verminderde effectiviteit van insuline op de doelorganen is het kenmerk voor Type 2. Hierdoor stijgt de bloedglucose, waardoor eiwitten versuikeren en ontstaan AGEs. Deze AGEs zorgen voor ontstekingsprocessen die ook invloed hebben op de bloedvatwand (artherosclerose).

6. Een belangrijke bloedmarker voor de metabole regulatie is het HbA1c. Wat is een belangrijke streefwaarde voor een goede instelling bij diabetespatiënten?

A 39 mmol/molB 47 mmol/molC 53 mmol/molD 60 mmol/mol

Het juiste antwoord is CFeedback: Gemiddeld wordt 53 mmol/mol aangehouden voor een goede metabole controle. Let op, dit is nog steeds hoger dan een persoon zonder diabetes die een HbA1c <38 mmol/mol heeft.

Vragen over thema 2:7. Een patiënt krijgt last van hypoglycaemie. Welk(e) sympto(o)m(en) kunt u verwachten?A Plotseling wisselend humeurB Bloed ophoestenC Geen van de onder A en B genoemde aspectenD Zowel de onder A als B genoemde aspecten

Het juiste antwoord is AFeedback: Vaak wordt een patiënt erg onrustig en wil deze suiker tot zich nemen. Dit kan in extreme situaties zelfs leiden tot agressief en ongewenst gedrag. De volgende symptomen worden vaak gezien: zweten, trillen, duizeligheid, plotseling wisselend humeur, ongeconcentreerd zijn, hoofdpijn, moe en hongerig.


8. U loopt flink uit met een behandeling (gecompliceerde extractie). Uw volgende patiënt zit al in de wachtkamer en heeft type 1 diabetes. Wat denkt/doet u?

A U vraagt uw assistent om de vertraging te melden aan de volgende patiënt, zoals u dat bij ieder andere reguliere patiënt zou doen.

B U doet niets. U loopt waarschijnlijk niet zo heel veel uit en dat kan nu eenmaal gebeuren in een tandartsenpraktijk.

C Niets bijzonders, u weet eigenlijk nooit precies de medische achtergrond van uw volgende patiënt.

D vraagt uw assistent om de vertraging aan de volgende patiënt te melden, met de duidelijke vraag of dit een probleem is met het oog op de diabetes.

Het juiste antwoord is DFeedback: Voornamelijk patiënten met type 1 diabetes (maar ook in het algemeen), kunnen te maken krijgen met hypoglycaemie. Zeker als de patiënt al insuline heeft gebruikt. Door hierop te anticiperen en eventueel wat suikerwater klaar te zetten, kan dit op eenvoudige wijze voorkomen worden.

Vragen over thema 3:9. Volgens de NHG-standaard voor type 2 diabeteszorg wordt de huisarts opgedragen

om een diabetespatiënt naar een tandarts te verwijzen. Welk advies wordt gegeven aangaande de frequentie?

A Minimaal 1x per jaarB Elke 6 maandenC Elke 3 maandenD Bij voorkeur elke maand

Het juiste antwoord is BFeedback: Sinds 2013 is er een advies opgenomen in de NHG-standaard voor type 2 diabeteszorg. De patiënt wordt geadviseerd om 2x per jaar naar een tandarts en/of mondhygiënist te gaan.

10. Een type 2 diabetes patiënte geeft aan dat ze regelmatig voor diabetescontrole gaat. Wat schrijft de NHG-standaard voor als richtlijn voor de frequentie van deze controles?

A Minimaal 1x per jaarB Elke 6 maandenC Elke 3 maandenD Bij voorkeur elke maand

Het juiste antwoord is CFeedback: De NHG-standaard voor type 2 diabetes zorg, schrijft een reguliere controle van elke 3 maanden voor. Alleen bij uitzondering wordt hiervan afgeweken.


Bijlage 3. Diabetes en de mondDiabetes en de mondDe goed ingestelde diabeet met een verder blanco medische voorgeschiedenis, die tweemaal per jaar de tandarts bezoekt, zijn gebit goed verzorgt, niet teveel snoept en indien nodig ondersteund wordt door een mondhygiënist, heeft waar het zijn gebit betreft niets te vrezen. De problemen ontstaan direct zodra de bloedsuiker te hoog wordt. Het tandvlees is extreem gevoelig voor ontstekingen. Zodra ook maar de functie van de witte bloedcel-len iets verminderd, en dat gebeurt bij een verhoogde bloedsuiker, treedt daar direct een lichte ontsteking op. Bacteriën krijgen de tijd om zich te hechten en zich te verme-nigvuldigen. Het tandvlees wordt wat roder en iets gezwollen, ook als de mondzorg van de patiënt niet verandert (gingivitis). Als dat langer duurt, neemt ontsteking toe en dat merkt de patiënt doordat het tandvlees gaat bloeden bij tandenpoetsen of bij het reinigen tussen de tanden en kiezen. Een dergelijke situatie is voldoende om nog eens extra de bloedsuiker te controleren, want er is een wisselwerking tussen deze ontsteking in de mond en de bloedsuiker-hoogte. Door de ontsteking stijgt de bloedsuikerspiegel, hierdoor weer meer ontste-kingsreactie en weer stijgen van de bloedsuiker. Het is dus zaak snel te handelen om de bloedsuiker beter onder controle te krijgen en de ontsteking in de mond te laten behandelen. De tandarts kan de ontsteking in de mond behandelen en uw behandelend arts kan u helpen met uw bloedsuiker. Samenwerking is noodzakelijk. Als dit niet gebeurt en de bloedsuiker blijft hoog, dan gaat de ontsteking steeds verder. Daarbij wordt ook het tandbot aangetast (parodontitis). Bij een chronische situaties kan het zelfs zo zijn dat de tand of kies erg los komt te zitten en met de vingers kan worden verwijderd. Dit is de eindfase van het ontstekingsproces.Patiënten die chronisch een te hoge bloedsuiker hebben en daardoor aantasting van de kleine bloedvaatjes hebben krijgen sneller last van bovenstaande tandvleesont-stekingen, omdat de afweer van het tandvlees zelf aangetast is.Informatie overgenomen van: http://www.allesoverhetgebit.nl/mondgezondheid/diabetes-en-de-mond

GebitsproblemenDoor een hoge bloedglucosewaarde raakt het afweersysteem in de war en werkt het minder goed. ‘Indringers’ worden minder goed opgeruimd. Het hogere gehalte aan glucose in de mond zorgt voor meer groei van bacteriën. Die leiden tot extra tandplak, dat het tandvlees irriteert en doet ontsteken. Het wordt slap, gezwollen en bloedt snel. Infecties aan uw tandvlees kunnen uw diabetes ontregelen.

Waarom moet u extra aandacht besteden aan gebitsverzorging?Door diabetes heeft u:• meer last van tandplak, en tandplak is de belangrijkste oorzaak van ontstekingen van

het tandvlees


• een verhoogde glucoseconcentratie in uw speeksel. Dit heeft een nadelig effect op tandplak en bevordert de groei van allerlei micro-organismen

• kans dat uw tandvlees sneller wordt aangetast• een vertraagd herstel van aangedaan tandvlees

Wat kunt u doen ter voorkoming van gebitsproblemen?• zorg voor een goede controle van uw bloedglucosewaarde• minstens twee keer per dag tandenpoetsen en elke dag tussen de tanden en kiezen

schoonmaken door te flossen, tandenstokers of interdentale borsteltjes te gebruiken• snoep verstandig en vermijd gesuikerde voeding, rookwaren en alcohol• bij pijn nooit de mondverzorging staken• laat uw gebit ook twee keer per jaar controleren door de tandarts. Dat is belangrijk,

want van de 1ste fasen van parodontitis merkt u vaak zelf niets.

Moet iemand met diabetes vaker naar de tandarts?Zoals voor iedereen is het voor mensen met diabetes verstandig om één tot twee keer per jaar naar de tandarts te gaan. Een goede mondverzorging is essentieel, meld daarom altijd aan uw tandarts dat u diabetes heeft.

Moet iemand met diabetes extra voorzorgsmaatregelen nemen als hij/zij naar de tandarts gaat?Ja, het kan zijn dat u na de behandeling een tijdlang niet kan of mag eten. Dit kan hypo’s tot gevolg hebben. Het is daarom verstandig om een afspraak juist na de maaltijd te maken of iets te eten juist voor de behandeling.

Stop met rokenDat roken slecht is voor de gezondheid is bekend. Maar voor mensen met diabetes is roken extra nadelig:• het maakt het moeilijker om uw bloedglucosewaarde stabiel te houden• het vergroot de kans op het ontwikkelen van complicaties bij diabetes• het beïnvloedt direct de conditie van het tandvleesInformatie overgenomen van: http://www.diabeteswiki.nl/index.php?title=Gebitsproblemen

Tandheelkundige controle (noot 92, NHG standaard)Tussen diabetes en parodontitis bestaat een wisselwerking. Enerzijds komt een verminderde mondgezondheid (xerostomie, schimmelinfecties, cariës, gingivitis en parodontitis) vaker voor bij diabetespatiënten; anderzijds leidt een verminderde mondgezondheid tot een verslechterde glucoseregulatie. De chronische hyperglykemie veroorzaakt een inflammatie van het parodontium die (veelal irreversibele) schade toebrengt aan het steunweefsel van de gebitselementen, waardoor tanden verloren kunnen gaan. De parodontitis veroorzaakt een systemische stijging van cytokines zoals de interleuki-nes-1 en -6 en tumornecrosefactor-alfa. Hierdoor wordt de insulineresistentie bevor-derd en daarmee de kans op verslechtering van de glykemische regulatie [Van Beekveld 2013].



In een Cochrane-review werd gevonden dat indien de parodontitis wordt behandeld, een HbA1c-daling werd bereikt van 0,40% (95%-BI -0,78--0,01%) [Simpson 2010].

Echter, lang niet alle diabetespatiënten gaan voor controle naar de tandarts of mondhy-giënist. Tijdens de diabetescontroles kan besproken worden of de patiënt de tandarts en/of mondhygiënist regelmatig bezoekt en of er klachten zijn van pijn in de mond, een droge mond, veranderde smaak, slechte adem, bloedend en/of gezwollen tandvlees of losstaande gebitselementen. Geadviseerd wordt om tweemaal per jaar de mondge-zondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygiënist. Ook voor patiënten met een volledige gebitsprothese is regelmatig bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist geïndiceerd, vanwege het verhoogd risico op schimmel-infecties.

Informatie overgenomen uit de NHG standaard diabetes mellitus type 2 (Noot 92): https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2


Mondgezondheid en Diabetes Mellitus - KNMT · Naast diabetes type 1 en 2 is er...

Documents

Transcript of Mondgezondheid en Diabetes Mellitus - KNMT · Naast diabetes type 1 en 2 is er...