Chronische pijn: het venijn in het brein

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling

Frans Hoogwegt, klinisch psycholoog – psychotherapeut

Zorggroep Medische psychologie MMC

Chronische pijn: het venijn in het brein

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling

1. Inleiding en uitgangspunten

2. Differentiële diagnostiek en psychodiagnostische overwegingen

3. Psychologische behandelmethoden

4. Organisatie van de zorg

5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk

6. Literatuur

7. Casus voor de workshop

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten

Definitie pijn

“onplezierige, sensorische emotionele ervaring,

geassocieerd met werkelijke of potentiële

weefselschade, of die beschreven wordt in

termen van zulke schade”.

(Int.Ass.for the Study of Pain)

•Dus weefsel schade is geen noodzakelijke voorwaarde

•En pijn is een subjectieve beleving (multidimensioneel)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten

•Acute pijn

•Neuropathische pijn

•Chronische pijn

Soorten pijn

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten

Acute pijn (nociceptieve pijn):

• Alarmfunctie

• Vermijding, ontwijking, reflex

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten

Neuropathische pijn

• Beschadiging van het zenuwstelsel zelf

• Polineuropathie (chemokuur)

• MS

• Diabetes mellitus

• Ontwijking is niet mogelijk

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten

Chronische pijn:

• Houdt langer aan dan de te verwachten

hersteltijd

• Complex: meerdere factoren

• Hoe langer de pijn duurt des te groter het

aandeel van psychische en sociale factoren

• Allerhande medisch somatische en medisch

psychiatrische diagnoses

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten

Chronische pijn / diagnoses:

• Vage klachten

• LOK

• Aspecifieke pijn

• Ongedifferentieerde somatoforme stoornis

• Pijnstoornis

• Hypochondrie

• Somatisatiestoornis

• Et cetera

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

Prevalentie

•34% van de mensen ervaart langer dan 3 maanden

pijnklachten aan het bewegingsapparaat.

•Hoge kosten i.v.m. medische consumptie

•Hoge kosten i.v.m. verzuim

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De Grieken hadden reeds

oog voor een

multidimensionele

benadering van

chronische ziekten

en chronische pijn

Asklepios

Halfgod van

de geneeskunde

Epidavros

4de eeuw v.Chr.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De Grieken hadden

reeds

oog voor een

multidimensionele

benadering van

chronische ziekten

en chronische pijn

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De Grieken hadden reeds

oog voor een

multidimensionele

benadering van

chronische ziekten

en chronische pijn

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De Grieken hadden reeds

oog voor een

multidimensionele

benadering van

chronische ziekten

en chronische pijn

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De Grieken hadden reeds

oog voor een

multidimensionele

benadering van

chronische ziekten

en chronische pijn

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De causale benadering met een scheiding

tussen lichamelijke en psychische oorzaken

levert enorme problemen op.

Deze simplificatie is ook in strijd

met de complexe werkelijkheid

Beter is ‘t te spreken van instandhoudende factoren

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De complexe werkelijkheid:

een neuropsychologische benadering

Er is geen pijncentrum in het brein:

Bij pijn wordt een netwerk van

Verschillende regionen geactiveerd

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De complexe werkelijkheid:

een neuropsychologische benadering

Bijvoorbeeld: bij fibromyalgie en chronische lage rugpijn

neemt de grijze stof in de prefrontaalcortex af,

waardoor inhibitie van pijn minder wordt

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De complexe werkelijkheid:

een neuropsychologische benadering

Prefrontale cortex: pijn-betekenis waarmeebewust en onbewustpijncontrole mogelijk is

Pijnstimulusdringt ‘t brein binnen enactiveert deelszelfde circuitsals bij angst

amygdala

Anterior cingulate cortex: pijn-lijden. Verschuiven van aandachtreduceert activiteit indit gebied

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De complexe werkelijkheid:

een neuropsychologische benadering

Prefrontale cortex: pijn-betekenis

Anterior cingulate cortex: pijn-lijden

Primaire en secundaire sensorische

cortex: pijn-sensatie

Prefrontale cortex

Anterior Cingulate cortex

Sensorische cortex

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De complexe werkelijkheid:

een neuropsychologische benadering

Proefpersonen die harder gepijnigd werden

dan ze hadden verwacht, voelden dat nauwelijks.

Het maakt voor je pijnbeleving vooral uit waarop

je had gerekend, laat Amerikaans onderzoek zien,

veel meer dan de pijnprikkel zelf.

Gele gebieden zijn bij verwachting

en ook bij daadwerkelijke pijn ingeschakeld,

rode alleen bij echte pijn en

groene alleen bij het wachten op de pijn.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

De complexe werkelijkheid:

een neuropsychologische benadering

Veel psychologische interventies zijn gericht

op het opvoeren van het pijn inhiberend vermogen

van de prefrontale cortex door bijvoorbeeld cognitieve

herstructurering of aandachtverschuiving

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

Van zoeken naar oorzaken naar instandhoudende factoren

Bij chronische pijn lopen we al snel vast zo lang

we vasthouden aan een klassiek verklaringsmodel,

dat uitgaat van eenvoudige oorzaak-gevolg relaties

Lichamelijke oorzaken

Duidelijk organisch substraat

Verondersteld organisch substraat

Geen organisch substraat

Psychosociale oorzaken

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling1. Inleiding en uitgangspunten / chronische pijn

Van ‘t zoeken naar oorzaken zoeken naar instandhoudende factoren

Omdat gedragingen zoals bewegen en cognities het inhiberend

vermogen van de prefrontale cortex versterken en rechtstreeks

invloed uitoefenen op voor pijn relevante neurofysiologische en

cerebrale functies, sluit het werken met het concept van

instandhoudende factoren beter aan bij de complexe

werkelijkheid van pijn.

Deze instandhoudende factoren dienen dan ook centraal te staan

bij de diagnostiek van chronische pijn.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Welke factoren dragen bij aan het in standhouden van de chronische pijn ?

Wat maakt dat geen verder herstel optreedt ?

Wat maakt dat de pijn veel functies negatief beïnvloed ?

Diagnostiek en ook behandeling beginnen met het stellen van de juiste vraag

Dus niet: “wat is de oorzaak van de pijn?”

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

• Somatische factoren

• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten

• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek

• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom

• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin

• Psychopathologie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

fysiek deconditioneringssyndroom

Vermijden van beweging

Inactiviteit

Aerobe capaciteit

Spiermassa

Metabole veranderingen

Negatieve persoonlijke consequenties

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

• Somatische factoren

• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten

• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek

• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom

• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin

• Psychopathologie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Psychopathologie

•Depressie, angststoornissen

•PTSS

•Hypochondrie

•Somatisatiestoornis

•Nagebootste stoornis

•Ziektewinst: WIA, arbeidsconflicten, letselschade

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

• Somatische factoren

• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten

• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek

• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom

• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin

• Psychopathologie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

De rol van conditionering

Klassieke conditionering / associatief leren

Operante conditionering

Pijnlijke stimulus (S)

gedachte:bewegen

veroorzaakt pijn

Pijn (R)

R C + / C -

Pijngedrag vermijding stress

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

• Somatische factoren

• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten

• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek

• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom

• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin

• Psychopathologie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

De rol van cognities

Het gaat daarbij om klachtgerelateerde cognities; overtuigingen en

veronderstellingen die betrekking hebben op het “veroorzaken” van pijn

•Gedachten over de lichamelijke “oorzaken”

•Gedachten over de duur en het verloop van de pijn

•Gedachten over de gevolgen van de pijn

•Gedachten over de wijze waarop en de mate waarin men de

pijn kan controleren

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

• Somatische factoren

• Cognities, disfunctionele gedachten, catastroferende gedachten

• Emoties, gevoelens, stemmings- en angst-problematiek

• Gedrag, ontwijking, fysiek deconditioneringssyndroom

• Sociale factoren, omgeving, werk, gezin

• Psychopathologie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling2. Psychodiagnostische overwegingen

bij chronische pijn

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000

pijnsensatie

catastroferen

angst

vermijding

selectieve

aandacht

beperkingen

depressie

cognitieve

herstructurering

en angst

reductie

exposure

herstel

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen

Graded activity (GA)

Graded exposure (GE)

Deze behandelvormen maken gebruik van leerpsychologische principes

zoals klassieke en operante conditionering en vele elementen uit de

gedragstherapie en de cognitieve gedragstherapie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen

Graded activity (GA)

Integratieve gestructureerde behandelmethode gebaseerd op

leerpsychologische principes. Is gericht op het stapsgewijs

opbouwen van activiteiten. Men gaat uit van tijdscontingente

schema’s en het aanleren van het zelfstandig opvoeren en

handhaven van het activiteitenniveau.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen

Graded activity (GA)

Praktisch gericht op:

•Pijngedrag

•In de eigen omgeving opbouwen

•Disfunctionele, niet helpende gedachten neutraliseren

•Disfunctioneel pijngedrag herkennen en neutraliseren

•Educatie en motivatie

•Het bewuster kiezen van activiteiten

•Het formuleren van realistische verwachtingen

•Baseline metingen en doelen vaststellen

•Monitoren van vorderingen

•Evaluatiemomenten vaststellen

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen

Graded exposure (GE)

Cognitieve behandelstrategie bij klachten aan het

bewegingsapparaat, gericht op de behandeling van de bij

de patiënt bestaande pijn gerelateerde denkbeelden en

de pijn gerelateerde vrees

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen

Graded exposure (GE)

Daarbij wordt gebruik gemaakt van diverse leerpsychologische

(gedragstherapeutische) principes, waaronder:

•Klassieke conditionering

•Operante conditionering

•Exstinctie (ontkoppelen niet-helpende cognities – angst voor pijn)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen

Factoren die een bijdrage leveren aan het in stand houden van de pijn

Fear avoidance model van Vlaeyen e.a. 1995, 2000

pijnsensatie

catastroferen

angst

vermijding

selectieve

aandacht

beperkingen

depressie

cognitieve

herstructurering

en angst

reductie

exposure

herstel

andere cognitie

exstinctie

andere cognitie

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling3. Psychologische behandelingen

Effectiviteit

• Beide behandelvormen zijn effectief

• De Graded Exposure behandeling is iets goedkoper: circa 17 sessies

• Kwaliteit research laat te wensen over (RCT-studies / kwaliteit van

de cognitieve gedragstherapie is onduidelijk)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg

1. Acute pijn: accent op bijdrage van de anesthesioloog

2. Chronische pijn:

pijn-poli in het ziekenhuissetting met een

multidisciplinair team (neuroloog, orthopedisch chirurg,

revalidatiearts, anesthesioloog, klinisch psycholoog,

fysiotherapeut)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg

De multidisciplinaire pijnpoli:

•Accent op diagnostiek

•Patiëntgecentreerde diagnostische carrousel

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg

Functie / doel multidisciplinaire pijnpoli:

• ordenen verrichte somatische diagnostiek

• Inventariseren verrichte somatische behandelingen

• uitsluiten van “verborgen” somatische oorzaken

• Aanvullende somatische diagnostiek

• Aanvullende klinisch psychologische diagnostiek

• Opstellen van een behandeladvies

• Adviesgesprek voor patiënt en partner met schriftelijke rapportage

• Kortdurende behandelinterventie

• Doorverwijzing op basis van ketenafspraak naar revalidatiecentrum

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling4. Organisatie van de zorg

De multidisciplinaire pijnpoli; Problemen

•Nauwelijks ketenafspraken

•Geen financiering

•Liefde werk

•Samenwerking = productieverlies = verlies van inkomsten

•Revalidatiecentra spelen een marginale rol met een

hoogdrempelige toegang (wachttijd en beeldvorming)

•rapport ‘Chronische pijn’ van de Regieraad Kwaliteit

van Zorg (nov.2011)

•Richtlijnversnippering / richtlijninflatie (Verenso: chronische pijn bij

kwetsbare ouderen; KNGF: lage rugpijn-richtlijn; et cetera)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk

• Is er sprake is van multidisciplinaire pijn-diagnostiek ?

• is er sprake is van psychologische diagnostiek en zo ja

wat is er dan onderzocht ?

Controle punten

• Is er sprake van stress / conflicten in de werksituatie ?

• Is er sprake van stress / conflicten in de thuissituatie ?

• Wat zijn de denkbeelden van de patiënt over de factoren die

maken dat de pijn niet overgaat / die het herstel belemmeren ?

• Is er sprake van een behandelplan gericht op het zelf

actief stapsgewijs uitbreiden van activiteiten thuis en

in de werksituatie ?

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk

• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of het ziekteverzuim leidt tot een

vermindering van de pijnklachten.

Controle punten

• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie

veranderingen mogelijk zijn die de pijnklachten zouden kunnen doen

verminderen.

• ga na of de patiënt zich afgevraagd heeft of er binnen de werksituatie

en / of binnen de thuissituatie sprake is van “instandhoudende” factoren

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk

• als er sprake is van behandeling en bemoeienis van een

psycholoog, wordt er dan gewerkt met principes van graded

activity / graded exposure of cognitief gedragstherapeutische principes ?

Controle punten

• Indien er sprake is van één van deze behandelmethodieken; op

welke wijze is reïntegratie in het werk dan onderdeel van de therapie ?

• Is in de behandeling door de psycholoog / revalidatiearts aan het begin

van de behandeling gesproken over de aard en het tijdstip van de

werkhervatting / het uit de WIA geraken ?

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling5. Implicaties voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk

• blijven zoeken naar oorzaken.

valkuilen

• gaan discussiëren over “psychische” en “lichamelijke” oorzaken.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling6. Literatuur

Albère Köke, e.a.: Graded activity,

een gedragsmatige

behandelmethode voor paramedici.

2007, ISBN 978 90 313 50940

Price 0, Bushnell M. Psychological

methods of Pain control: Basic

Science and Clinical Perspectives.

IASP Press Seattle; 2010 (volume

29)

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling6. Literatuur (zelfhulp)

D.C.Turk, F.de Winter:

The pain survival guide

2005

F.De Winter:

De pijn de baas, 2000

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling6. Literatuur

Smeets RJEM, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JWS, Knottnerus JA. More is notalways better: Cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. European Journal of Pain 2009;13:71-81.

Vlaeyen JWS, Morley S: Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: Whatworks for whom? Clin J Pain 2005;21:1-8.

Luciana G. Macedo, Rob J.E.M. Smeets, Christopher G. Maher, Jane Latimer and James H. McAuley; Graded Activity and Graded Exposure for Persistent Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review.In Physical Therapy, Journal of the American Physical Therapy Associaltion, 2010.

Steven Z. George, Virgil T. Witt, Roger B. Fillingim, Michael E. Robinson: Comparison of Graded Exercise and Graded Exposure Clinical Outcomes forPatients With Chronic Low Back Pai. In Journal of Orthopaedic & Sports physicaltherapy, 694, november 2010, vol.40, nö.11.

Psychologische aspecten van pijn en pijnbehandeling7. Workshop

casus