nr - Universitair Pijn Centrum Maastricht · Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding,...

nr34 Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering

van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

27

eja

arg

an

g,

20

08

27 (34), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3

InhoudColofon 4

Richtlijnen voor auteurs 4

Patiënten met chronische pijnklachten op het grensvlak van revalidatiegeneeskunde en psychiatrieAnne Marijke Boonstra, Martina Bühring, Michael Brouwers, Fred Bosma, Rita Schiphorst Preuper 5

Fibromyalgie en overbelasting: een geïntegreerd hypothetisch modelJohn L. Zant, Leo D. Roorda, Sharon Voet, Jos H.M. Dekker, Joost Dekker 10

At risk for pain: pain-related anxiety, cognition, and processing biasesLinda M.G. Vancleef 14

Referaten- Hydrocodone/Acetaminophen and Tramadol Chlorhydrate Combination Tablets for

the Management of Chronic Cancer Pain: A double blind Comparative TrialM. Janssen 20

- Electroacupuncture-induced analgesia in a rat model of ankle sprain painis mediated by spinal alpha-adrenoceptorsDr. E.A. Joosten 22

- How common is back pain in women with gastrointestinal problems?Dr. YCA Keulemans 23

- Multidimensional Pain Inventory derived Classifications of chronic Pain:Evidence for maladaptive pain-related Coping within the dysfunctional GroupDr. J.R.M. Severeijns 24

- Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomypain controlDr. Robert Jan Stolker 25

- Establishing Mild, Moderate, and Severe Scores for Cancer-Related Symptoms:How Consistent and Clinically Meaningful Are Interference-Based Severity Cut-Points?Marieke HJ van den Beuken-van Everdingen 26

- Paraspinal abscess complicated by endocarditis following a facet joint injectionDr. J. van Zundert 28

- Pseudoradicular and radicular low-back pain – A disease continuum rather than differententities? Answers from quantitative sensory testingDr. Koen van Boxem 29

- Reversal of pathological pain through specific spinal GABAA receptor subtypesDr. W. Weber 32

- Transcranial direct current stimulation over somatosensory cortex decreases experimentallyinduced acute pain perceptionR. van Dongen 32

- A systematic literature review of psychological factors and the development of late whiplashsyndromeDr. Karoline Vangronsveld 33

- Pijn bij neuromusculaire aandoeningen: een onderschat probleemMw.dr. C. G. Faber, Dr. I.S.J. Merkies 35

NVBP-bestuur- EFIC Council Meeting Wenen, 17 mei 2008

Ben J.P. Crul 36

Congresagenda 38

Coverfoto:De coverfoto toont een ruggenmerg coupe van een mannelijke Wistar rat na contusie letsel op thoracaal niveau. Cellen die aangekleurd zijn met behulp vanBrdU (bromodeoxyuridine), een stof die zich incorporeert in het DNA van prolifererende cellen, vertonen een rode kleur. De groene kleuring komt tot standdoor de binding van het antilichaam NeuN en kleurt daarmee neuronen aan. In de dorsale hoorn zijn kleine neuronen te zien, terwijl ventraal de groteremotorneuronen liggen.Ryanne Lemmens, R Jaken, Dr R Deumens, Dr EAJ Joosten.Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht.

Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 27 (34), 2008

4

Colofon

Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een offi-ciële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering vanPijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Hettijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van demaand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden vande NVBP, PKC’s en aan Belgische collega’s. Een abonnement isverkrijgbaar voor de kostprijs van ! 45,00 per jaar voor particulie-ren en ! 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgeldenovermaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen,t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermel-ding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn enPijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonne-mentsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.

HoofdredactieDr. J. Patijn, neuroloog/coördinator PijnbestrijdingAfd. Anesthesiologie, azMPostbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected] 043 – 3877455, fax 043 – 3875457

Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloogAfd. Anesthesiologie, VU Medisch CentrumPostbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected] 020 – 4444386, fax 020 – 4444385

RedactieAnesthesiologieDr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert,Dr. M. van WijheFysiotherapie/BewegingswetenschappenA.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. PerezHuisartsenDr. M.M. Brueren, C.G. van der PlasNeurologieDr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. RozemanPsychologieProf.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. WinterRevalidatieDr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. WarmerdamVerplegingswetenschappenProf.Dr. R. de Wit

Secretariaat NTPPSandra ReijndersPijnkenniscentrum, azMPostbus 5800, 6202 AZ MaastrichtTelefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457E-mail: [email protected]

AdvertentiesT.C. Besse, anesthesioloogAfd. Anesthesiologie,Mesos Medisch Centrum, lokatie OvervechtPostbus 9605, 3503 RP UtrechtTelefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313

Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloogPijnkenniscentrum, azMPostbus 5800, 6202 AZ MaastrichtTelefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457

Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd

Grafische verzorgingANDI DRUKAfrikalaan 406199 AH Maastricht-AirportTelefoon: 043 - 36 67 160E-mail: [email protected]: www.andidruk.nl

Secretariaat NVBPSaskia E. OudgenoegPostbus 278, 2300 AG LeidenTelefoon 071 – 5181896, fax 071 – 3615490E-mail: [email protected]: www.nvbp.nl

Richtlijnenvoor auteursBerichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijkvóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn vande hoofdredactie.Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”-DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdre-dacteuren:Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuis-beademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800,6202 AZ Maastricht;Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie,Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007MB Amsterdam.U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan:[email protected].

Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur:• Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt.

Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terugaan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoudteruggezonden.

• Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijd-schrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatieof reeds eerder is gepubliceerd.

• Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopijaan haar adviseurs voorlegt.

• Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijzeaan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragenakkoord gaan met de vermelding van hun naam erin.

• Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voorhet publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of vanfoto’s waarop een persoon herkenbaar is.

Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkeleregelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linker-zijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden.

De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt:• Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s).Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en disci-pline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres,telefoon- en faxnummer.• Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een

Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal.• Inleiding.• Methodiek• Resultaten.• Discussie.• Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwe-

zen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst teplaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afge-sloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing inde tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummervan de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: num-mer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” ver-meldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van hettijdschrift in de standaardafkoringen volgens de IndexMedicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde(bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reductionof postoperative pain by encouragement an instruction ofpatients. New Engl J Med 1964; 270:825-7).

• Dankbetuiging.• Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden.

Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. Denummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst.

• Legenda van eventueel ingestuurde figuren.• Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van

zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekeninggehouden worden met de verhouding van de figuur tenopzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moetop een nieuwe pagina worden begonnen.


5

SamenvattingDe Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland en enkele psychiatersgespecialiseerd in psychosomatische problematiek, hebben zich gebo-gen over de vraag waar patiënten met chronische pijnklachten vanhet houdings- en bewegingsapparaat en ernstige psychosociale pro-blematiek het best behandeld kunnen worden: in een revalidatiege-neeskundige of psychiatrische setting.In het algemeen kan gesteld worden dat hoe geringer het mentalise-ringsvermogen, hoe groter de mate van fragmentatie en hoe ernstigerde psychische problematiek hoe meer de voorkeur zal uitgaan naareen behandeling binnen de psychiatrie. Hoe ernstiger de somatischefunctiestoornissen en hoe meer hulpvragen er liggen op het terreinvan activiteiten en/of participatie hoe meer de voorkeur zal uitgaannaar een behandeling binnen de revalidatiegeneeskunde. Bij behan-deling binnen de revalidatie is het van belang dat psychiatrischesymptomen zodanig onder controle zijn dat een werkzame relatiebinnen de revalidatiegeneeskundige setting mogelijk is.

SummaryThe study group Pain Rehabilitation in the Netherlandsand two psychiatrists specialised in psychosomatic disor-ders have tackled the question in which setting patientswith chronic musculoskeletal pain and severe psychoso-matic problems have to be treated: in a multidisciplinarypainrehabilitation or a psychiatric setting.In general it can be stated that a treatment in a psychi-atric setting is preferred if the patient has a low mental-ization ability and a high degree of fragmentation. Atreatment in a rehabilitation setting is preferred when thepatient is physical disabled and the treatment goals aremainly on activity or participation level. Treatment in arehabilitation setting is only possible if the psychiatricsymptoms do not disturb a good relationship betweenpatient and rehabilitation team members.

InleidingPatiënten met chronische pijnklachten van het houdings-en bewegingsapparaat worden in de tweede en derde lijngezien door diverse specialisten: o.a. neurologen, ortho-peden, anaesthesiologen, rheumatologen, psychiaters enrevalidatieartsen, enerzijds voor diagnostiek, anderzijdsvoor behandeling. Vaak is de keuze voor de behandelset-ting wel duidelijk, soms ook niet. Een intrigerend grens-gebied is dat tussen revalidatiegeneeskundige en psychia-trische zorg, een grijs gebied waar het soms zoeken isnaar de beste optie.1

Patiënten met chronische pijnklachten hebben vaak psy-chiatrische co-morbiditeit. Dit blijkt onder meer uit eenreview van Dersh et al.2 Een psychiatrische diagnose zouaanwezig zijn of zijn geweest bij 77% van de patiëntenmet chronische lage rugklachten, in de algemene bevol-king bij 29-38%. Ernstige depressiviteit komt voor bij 34-57% van de patiënten met chronische lage rugklachten,

bij 30-54% van de patiënten met chronische pijn in hetalgemeen en bij 5-26% in de algemene bevolking. De pre-valentie van depressiviteit bij mensen met chronischepijn in Nederland wordt geschat op 19%.3 Persoonlijk-heidsproblematiek komt bij patiënten met chronischepijnproblematiek vaker voor dan in de algemene bevol-king. Dersh et al2 vinden in hun review dat bij 31 tot 81%van de patiënten met chronische pijnklachten persoon-lijkheidsstoornissen voorkomen. Raphael et al4 conclu-deerden in hun studie dat bij vrouwelijke fibromyalgiepatiënten vaker dan in de algemene populatie psychiatri-sche problematiek voorkomt: ernstige depressie drie keervaker en een angststoornis en een obsessief compulsievestoornis vijf keer vaker.Een belangrijke vraag is: “In welke behandelsetting zijnpatiënten met chronische pijnklachten en ernstige psy-chosociale problematiek voor het beantwoorden van hunhulpvraag het best op hun plaats?” Dat deze patiëntenmet gecombineerde problematiek een bijzondere aanpakverdienen, wordt door meerdere auteurs aangegeven.5,6,7,8

Waar de behandeling in de Nederlandse situatie het bestkan plaatsvinden, wordt in de literatuur echter niet bedis-cussieerd.De Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN), eengeaccrediteerde werkgroep van de Vereniging vanRevalidatie Artsen heeft zich samen met enkele psychia-ters, gespecialiseerd in psychosomatische problematiek,gebogen over deze vraag. Het antwoord op deze vraag isbeperkt tot volwassen patiënten. De vraag waar jongerenmet chronische pijn en ernstige psychische problematiekhet best behandeld kunnen worden, zal veel raakvlakkenhebben met dezelfde vraag bij volwassenen, maar zal indit artikel niet verder besproken worden.Het resultaat van de bijeenkomsten tussen WPN en psy-chiaters is onder te verdelen in 1) een omschrijving enindeling van de groep patiënten waarop bovengenoemdevraag betrekking heeft, 2) een overzicht van factoren dievan invloed zijn op de keuze voor welke behandelsettingen 3) een weging van de factoren om de keuze uiteinde-lijk te maken.

ClassificatieEr zijn verschillende classificatiesystemen die bij patiën-ten met chronische pijnklachten kunnen worden toe-gepast, zoals de WPN-niveaus, de InternationalClassification of Functioning, Disability and Health (ICF)en DSM IV. In de revalidatie worden veelal de WPN-niveaus en de ICF gebruikt, in de psychiatrie de DSM IV.Door de WPN is enkele jaren terug een onderverdelinggemaakt in ernst van pijnproblematiek met daaraangekoppeld de kwaliteitseisen van behandeling(http://vra.artsennet.nl). Dit heeft geresulteerd in debeschrijving van 4 niveaus: niveau 1 geeft aan dat er

Patiënten met chronische pijnklachtenop het grensvlak van revalidatiegeneeskundeen psychiatrieAnne Marijke Boonstra1, Martina Bühring2, Michael Brouwers3, Fred Bosma4,Rita Schiphorst Preuper5

1 Revalidatiearts, Revalidatie Friesland, 2 Psychiater, Kenniscentrum Psychosomatiek ‘Eikenboom’ Altrecht GGZ, Zeist, 3 Revalidatiearts, Revalidatiecentrum ‘De Hoogstraat’,

4 Mediant GGZ Enschede, Revalidatiecentum Het Roessingh Enschede, 5 Revalidatiearts, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen


6

somatische problematiek is zonder onderhoudende fac-toren anders dan de aandoening op zich. Niveau 4 geeftaan dat psychische en sociale factoren zeer belangrijkeonderhoudende factoren zijn. De overige 2 niveaus bevin-den zich daartussen. Deze indeling is gebaseerd op hetbiopsychosociaal model. Somatische, psychische ensociale factoren spelen een rol in het functioneren en depijnbeleving van de patiënt met chronische pijnklachten.9

Goede objectieve criteria om de verschillende niveaus teonderscheiden zijn nog niet gevonden, maar in de klini-sche praktijk werkt de indeling bevredigend.In de ICF wordt onderscheid gemaakt tussen a. functiesen structuur en b. activiteiten en participatie(http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm). Ten gevolge vanstoornissen van (somatische of psychische) functies of(somatische) structuren kunnen beperkingen van activi-teiten of participatieproblemen ontstaan. Bij chronischepijnproblematiek van het houdings- en bewegingsappa-raat kunnen functiestoornissen als mobiliteitsbeperkin-gen, spierzwakte en conditieverlies aanwezig zijn. Dit kanbijvoorbeeld verminderde loopafstand en/of beperkingenin beroepsmatige werkzaamheden tot gevolg hebben.De DSM IV is een classificatie van psychische stoornissendie ontwikkeld is voor gebruik bij hulpverlening, opleidingen onderzoek10, 11 van mensen met psychische problematiek.Patiënten op WPN-4 niveau bevinden zich vaak op hetgrensvlak met de psychiatrie. In hoeverre echter bij dezepatiëntengroep psychiatrische diagnosen conform deDSM-IV criteria voorkomen is niet bekend. Uit de klini-sche praktijk blijkt dat er bij patiënten in WPN 4 niveauvaak sprake is van somatoforme stoornissen. Somato-forme stoornissen worden in de DSM IV omschreven als‘de aanwezigheid van lichamelijke klachten, die de sug-gestie wekken van een lichamelijke aandoening en dieniet volledig verklaard kunnen worden door een lichame-lijke aandoening, door het directe effect van het gebruikvan middelen of door een andere psychische stoornis’.10

Binnen de somatoforme stoornissen worden de volgendeclassificaties onderscheiden: somatisatiestoornis, onge-differentieerde somatoforme stoornis, conversiestoornis,pijnstoornis, hypochondrie, stoornis in de lichaamsbele-ving en somatoforme stoornis niet anders omschreven.11

Onder psychiatrische problematiek in engere zin wordt indit artikel bedoeld een diagnose in de DSM IV op as I ofII, exclusief de somatoforme stoornissen. As I bevat klini-sche stoornissen, terwijl persoonlijkheidsstoornissen val-len onder as II.11

Bij de discussie binnen de WPN gaven de drie bovenge-noemde classificaties te weinig richting om structuur aante brengen bij het beantwoorden van de vraag waarpatiënten met chronische pijnklachten en ernstige psy-chosociale problematiek het best behandeld kunnen wor-den. Er is uiteindelijk gekozen voor het onderscheidenvan 4 groepen om als leidraad te gebruiken bij de overwe-ging van behandeling binnen revalidatiegeneeskundigeof psychiatrische setting:1 somatische functiestoornissen en als co-morbiditeit

psychiatrische problematiek in engere zin2 somatoforme stoornissen (zonder somatische func-

tiestoornissen)3 somatische functiestoornissen en somatoforme stoor-

nissen4 somatische functiestoornissen, somatoforme stoor-

nissen en psychiatrische problematiek in engere zin

Factoren die richting geven aande beslissing waar de behandelinghet best kan plaatsvindenOf een patiënt met chronische pijnklachten binnen derevalidatiegeneeskunde behandeld kan worden, hangt afvan meerdere factoren. Gebaseerd op onder andere erva-ringen uit de klinische praktijk, heeft de werkgroep devolgende factoren benoemd:de ernst van de psychischeproblematiek, de aard van de hulpvraag, het mentalise-ringsvermogen van de patiënt en de mate van fragmentatiedoor de patiënt. Bij psychiatrische problematiek in engerezin speelt de stabiliteit ook een rol.

Ernst van de psychische problematiekDe ernst van de psychische problematiek van een patiëntmoet niet ‘te ernstig’ zijn om binnen de revalidatiege-neeskunde behandeld te kunnen worden. Het ontbreektechter in de literatuur aan operationalisatie van ‘te ern-stig’ en ook de WPN en de bij de discussie betrokken psy-chiaters hebben geen goede operationalisatie kunnenverwoorden.Er is bij de patiënten met lichte psychische problematiekook een grensgebied met de psychologie. Soms is hetvoor de patiënt beter eerst buiten de revalidatiegenees-kunde een psychologische behandeling te volgen om devoorwaarden voor een goed resultaat van de revalidatie-geneeskundige behandeling te verbeteren. Hierbij kanmen bijvoorbeeld denken aan een patiënt bij wie onver-werkt verlies van een dierbare weer actueel wordt bij hetoptreden van de pijnproblematiek, of iemand met eenposttraumatisch stresssyndroom (PTSS).Stabiliteit van de psychiatrische aandoening in engere zinis van belang om de revalidatiegeneeskundige behande-ling voldoende kans van slagen te geven. Hierbij is tevensde inschatting van belang of de stabiliteit van de proble-matiek ook tijdens de revalidatiegeneeskundige behan-deling mag worden verwacht of binnen deze behandelset-ting mogelijk zelfs positief kan worden beïnvloed. Onderstabiliteit kan worden verstaan dat de psychiatrischesymptomen dusdanig onder controle zijn dat, eventueelmet ondersteuning van een psychiatrische behandeling,een werkzame behandelrelatie binnen de revalidatiege-neeskundige setting mogelijk is.Zowel voor inschatting van de ernst als de stabiliteit vande psychiatrische problematiek in engere zin is medebe-oordeling door een psychiater van belang. Als ernstigeproblematiek aanwezig is of vermoed wordt, is een mede-beoordeling door een psychiater noodzakelijk, bij geringeproblematiek kan medebeoordeling door een in deze pro-blematiek deskundige psycholoog volstaan. Van zowelpsycholoog als psychiater is logischerwijs bekendheidmet wat een revalidatiegeneeskundige behandelinginhoudt naast eigen vakkennis vereist.

Aard van de hulpvraagRevalidatiegeneeskundige behandeling richt zich metname tot het verhogen van het activiteitenniveau en/ofhet vinden van een betere balans tussen lichamelijkebelasting belastbaarheid en/of verbeteren van de partici-patie van een patiënt.17 Als de patiënt geen hulpvraagheeft op één of meerdere van deze gebieden, is behande-ling binnen de revalidatiegeneeskunde niet zinvol.


7

Figuur 1Grensgebieden revalidatiegeneeskunde en psychiatrie

somatischefunctiestoornis

somatoformestoornis

psychiatrie inengere zin

3

421

Mentaliseringsvermogen en fragmentatieHet mentaliseringsvermogen van iemand wordt gedefi-nieerd als het vermogen om het gedrag van zichzelf enanderen te interpreteren in termen van onderliggendepsychische toestanden, waarmee bedoeld wordt in termenvan emoties, intenties, behoeftes, gedachten, beelden,motieven en er naar te handelen.12 Er kan onderscheidgemaakt worden tussen psychische en lichamelijkeaspecten. Het vermogen ‘er naar te handelen’ wordt ookwel het verandervermogen genoemd. Het mentaliserings-vermogen is niet onveranderbaar. Het mentaliseringsver-mogen wordt in de jeugd gevormd op basis van een veiligehechting tussen opvoeder en kind en wordt deels bepaalddoor genetische factoren, deels door opvoedings- enandere omgevingsfactoren. Na de jeugd wordt het menta-liseringsvermogen beïnvloed door ervaringen en bijvoor-beeld psychotherapie.13 Het mentaliseringsvermogen kansituatief verminderd zijn op het moment dat het even-wicht psychische draaglast – draagkracht ernstig verstoordis. Gezien bovengenoemde definitie is het vermogen teleren en te veranderen een onderdeel van het mentalise-ringsvermogen. Interne motivatie ligt in het verlengdevan het mentaliseringsvermogen en kan wordenomschreven als bereidheid tot doelgerichte inspanningvanuit geïnternaliseerde beweegredenen.Gebrekkige mentalisatie kan lijden tot dissociatie en frag-mentatie, omdat fysieke ervaringen niet erkend wordenen/of niet verbonden worden aan psychische aspecten.14

Fragmentatie wordt omschreven als het onvermogen vaniemand de verschillende aspecten van de pijnproblema-tiek in onderlinge samenhang te zien. Het betreft o.a. hetinzicht dat lichamelijke en psychische problematiek nietop zichzelf staan, maar elkaar op een bepaalde manierbeïnvloeden.Tot nu toe kunnen het mentaliseringsvermogen en matevan fragmentatie nog niet op een goede wijze wordengeoperationaliseerd, maar ontwikkelingen zijn gaande.15,16

Weging van factoren bij de 4 patiëntengroe-pen bij de beslissing waar de behandeling hetbest kan plaatsvinden

Alleen het benoemen van factoren is onvoldoende. Demate van belangrijkheid en invloed op het probleem vande patiënt kan verschillend zijn en dient telkens in onder-linge relatie afgewogen te worden. Deze weging is bij de4 genoemde patiëntengroepen uitgewerkt.

Patiënten met somatische functiestoornissen en psychiatrische pro-blematiek als co-morbiditeitPatiënten met chronische pijn en somatische functie-stoornissen kunnen voor, bij of na het ontstaan van dechronische pijnproblematiek een psychiatrische aandoe-ning in engere zin hebben. Hierbij kan gedacht wordenaan patiënten met depressiviteit, angststoornis, acuut ofchronisch PTSS, obsessief compulsieve stoornis, narcisti-sche persoonlijkheid, schizofrenie enz. Of deze patiëntenbinnen de revalidatiegeneeskunde behandeld kunnenworden of niet, hangt met name af van de ernst en stabi-liteit van de psychiatrische problematiek en de mate vanmentaliseringsvermogen.

Patiënten met somatoforme stoornis zonder somatische functiestoornisBij deze patiëntengroep zijn de ervaren beperkingen infunctioneren wat betreft activiteiten en participatie en deernst van de psychische problematiek bepalend in hetadvies aan de patiënt betreffende de juiste behandelset-ting.Het type somatoforme stoornis is mogelijk niet vaninvloed op de keuze voor de behandelsetting revalidatie-geneeskunde of psychiatrie, voorzover het ervaren hoofd-probleem chronische pijn is. Gegevens hierover zijn ech-ter niet bekend. De vraag of somatoforme stoornissenzonder pijnproblematiek zoals conversie binnen de reva-lidatie-indicatie valt, vergt een andere discussie en daarzal in dit artikel niet op worden ingegaan.


8

Patiënten met somatische functiestoornis en somatoforme stoornisBij een patiënt met somatische functiestoornis en soma-toforme stoornis is de ervaren beperking in functionerenwat betreft activiteiten en participatie en de ernst van depsychische problematiek sterk bepalend voor welkebehandelsetting de meeste kans op positief effect heeft.Bij deze patiëntengroep zal de voorkeur eerder dan bijvoorgaande patiëntengroep uitgaan naar een revalidatie-geneeskundige behandeling omdat de behandelaars bin-nen deze setting meer deskundigheid en ervaring hebbenop het gebied van somatische functiestoornissen en dedirecte gevolgen daarvan op activiteitenniveau. Echter bijeen zeer gering mentaliseringsvermogen en/of grote matevan fragmentatie is ook in deze patiëntengroep een psy-chiatrische behandeling het meest aangewezen waarbij,gezien de combinatie van somatische en psychischeproblematiek, de behandeling het best kan plaatsvindenbinnen een deelgebied van de psychiatrie, de psychoso-matische setting. Helaas zijn de mogelijkheden voor eenpsychosomatische behandeling in Nederland gering.

Patiënten met de combinatie somatische functiestoornis, somatoformestoornis en psychiatrische problematiek in engere zinBij de combinatie van somatische functiestoornissen,somatoforme stoornis en psychiatrische problematiek iser sprake van zeer complexe problematiek. Bij deze com-binatie staat de psychiatrische problematiek vrijwel altijdop de voorgrond en gezien de combinatie van somatischeen psychische problematiek is een psychosomatischebehandeling binnen een psychiatrische setting bij eenpatiënt met deze problematiek de eerste keus. Hierbij ishet wel belangrijk dat consultatie en/of medebehandelingvan een revalidatiearts mogelijk is om diens deskundig-heid van revalidatiegeneeskundige aspecten van de chro-nische pijnproblematiek bij de behandeling te benutten.

ConclusieDe behandeling van patiënten met chronische pijnklach-ten zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaatgecombineerd met psychiatrische problematiek bevindtzich op het grensvlak van revalidatiegeneeskunde en psy-chiatrie. De patiënt komt met een hulpvraag en het advieswaar de patiënt het best behandeld kan worden omzijn/haar hulpvraag beantwoord te krijgen zal plaatsvin-den na probleemanalyse van de somatische, psychischeen sociale factoren. Of de behandeling het best kanplaatsvinden binnen de revalidatiegeneeskunde of depsychiatrie hangt met name af van de aard van de hulp-vraag, ernst en stabiliteit van de psychische problematieken de mate van mentaliseringsvermogen en fragmentatievan de patiënt. Hoe geringer het mentaliseringsvermo-gen, hoe groter de mate van fragmentatie en hoe ernsti-ger de psychische problematiek hoe meer de voorkeur zaluitgaan naar een behandeling binnen de psychiatrie. Hoeernstiger de somatische functiestoornissen en hoe meerhulpvragen er liggen op het terrein van activiteiten en/ofparticipatie hoe meer de voorkeur zal uitgaan naar eenbehandeling binnen de revalidatiegeneeskunde, waarbijals voorwaarde geldt dat de verwachting is dat de psy-chiatrische problematiek niet door de revalidatiebehan-deling zal verergeren.De genoemde factoren die een rol spelen bij de beslis-sing waar de behandeling van patiënten op het grensvlakvan revalidatiegeneeskunde en psychiatrie het best kanplaatsvinden en de weging van deze factoren bij bepaalde

patiëntengroepen is voortgekomen uit de discussiebinnen de WPN. De WPN hoopt met dit artikel een aanzetgegeven te hebben om verdere discussie op gang te bren-gen. Het is gewenst dat onderzoek naar deze factoren enoperationalisatie ervan gaat plaatsvinden om een goedewetenschappelijke basis te verkrijgen voor deze dis-cussie.

Casus 1Een vrouw van 36 jaar, stabiele relatie, goed sociaalnetwerk met een dysthyme stoornis krijgt aspecifiekerugklachten. Hierdoor neemt haar activiteitenniveauaf en kan ze o.a. slechts ongeveer 500 meter achtereenlopen. De stemming is de laatste jaren stabiel. Haarsociale contacten verminderen. Haar concrete hulp-vraag is dat ze weer langer kan lopen en zo haar socialeactiviteiten weer kan oppakken .Het advies aan haar is behandeling binnen de revali-datiegeneeskunde.

Casus 2Bij een man van 43 jaar ontstaat na een enkelfractuurCRPS type 1. Naast de pijn, is er zwelling van de enkel,een ernstige beperking van de dorsaal flexie. De voetwordt als lichaamsvreemd ervaren. Hij is beperkt ino.a. lopen en fietsen en hij kan niet meer voetballenbij het plaatselijke voetbalteam. Als hulpvraag geefthij aan weer ‘beter worden’. Er wordt in overleg metpatiënt besloten tot een observatiefase binnen derevalidatiegeneeskunde. Patiënt vindt ‘dat hij zijn bestdoet’. De fysiotherapeut van het behandelteam geeftaan dat patiënt zich niet houdt aan tijdcontingenteopbouw van het loopschema. De psycholoog bemerktdat de patiënt de verantwoordelijkheid voor het slagenvan de behandeling volledig bij de behandelaars legt(externe locus of control). Er is na 6 weken behande-ling binnen de observatieperiode geen enkele verbete-ring. De revalidatiearts adviseert een psychiatrischconsult. De patiënt voelt hier niet voor en wil amputa-tie. Er volgen motiverende gesprekken door de psycho-loog van het revalidatieteam. Na enkele gesprekkengaat patiënt akkoord met verwijzing naar een psycho-somatisch team binnen de psychiatrie.

Casus 3Een vrouw van 28 jaar met fibromyalgie zonder soma-tische functiestoornissen ervaart beperkingen op acti-viteitenniveau. Ze is door pijnklachten o.a. beperkt inlangdurige armactiviteiten en lang lopen, zonder dater sprake is van verminderde spierkracht of conditie-verlies. Ze is emotioneel labiel maar ze is niet depres-sief. Patiënte kan haar werk als politieagente slechtsbeperkt volhouden en ontvangt een gedeeltelijke ziekte-wetuitkering. Haar hulpvraag is haar werk weer fulltimete hervatten.Het advies aan haar is behandeling binnen de revali-datiegeneeskunde.


9

Casus 4Een man van 56 jaar bekend met schizofrenie is tijdenseen psychose uit het raam gesprongen. De femurfrac-tuur die hij daar bij oploopt geneest goed. Hij houdtechter niet somatisch te verklaren pijnklachten en erontwikkelt zich een ernstige inactiviteitsatrofie van debeenmusculatuur en een abnormaal looppatroon. Depsychiatrische problematiek imponeert als niet-sta-biel.Het advies aan hem is behandeling in een psychiatri-sche setting met medebehandeling van een revalida-tiearts.

Correspondentieadres:A.M.BoonstraRevalidatie FrieslandPostbus 29244 ZN [email protected]

Literatuur1. Nicholas MK. Mental disorders in people with chronic pain: an international

perspective. Pain 2007, 129: 231-232

2. Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopathology: research

findings and theoretical considerations. Psychosomatic Medicine 2002,

64: 773 – 786

3. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic

pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. European Journal

of pain 2006, 10: 287-333

4. Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM. Psychiatric co

morbidities in a community sample of women with fibromyalgia. Pain 2006,

124: 117-125

5. Rashbaum IG, Sarno JE. Psychosomatic concepts in chronic pain, Arch Phys

Med Rehabil 2003, 84: S76-S80

6. Henningsen P, Zimmerman T, Sattel H. Medically unexplained physical

symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review, Psychosomatic

Medicine 2003: 528-533

7. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic

syndromes. Lancet 2007 369, 946-955

8. Eurelings-Bontekoe EHM, Koelen JA. De Somatisatie-Ernstige Psychopathologie

combinatie binnen de theoriegestuurde profielinterpretatie van de Nederlandse

Verkorte MMPI (NVM). Somatisatie als affectregulator en maat voor sociale

(in)competentie. Tijdschrift Klinische Psychologie 2007, 37: 107-122.

9. Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. London: Elsevier Limited, 2004.

10. APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition:

DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994

11. NVP, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Beknopte handleiding bij de

diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, 2001, Swets &Zeitlicher Publishers,

Lisse

12. Fonagy P, Target M. Playing with reality: a theory of mind and the normal

development of psychic reality, Int J Psychoanalysis 1996, 77: 217-233

13. Bühring M, Lether F. Van lichaamsbeleving tot expressieve taal. Psychosomatische

revalidatie. In: Jansing C, van den Berg A, Kruisdijk F (red.), Handboek voor

milieutherapie deel 2, Assen, van Gorcum, 2003, blz 118-134

14. Fonagy P, Target M. The mentalization-focused approach to self pathology.

J Personal Disorg 2006,20: 544-576

15. Bühring MEF, Boom KJ, Spaans J (red.). Regionaal Zorgprogramma

somatoforme stoornissen- een regionaal samenwerkingsproject Zuidwest Utrecht,

Altrecht, intern rapport 2006

http://www.altrecht.nl/www/bestanden/pagina/bestanden/ZP%20somatoforme%20

stoornissen%20nov%202006.pdf

16. Spaans JA, Veselka L , Bühring MEF. Lichaamsmentalisatie: over mentaliseren

bij ernstige somatoforme stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie

(in voorbereiding), 2007-05-28

17. Köke A, Brouwers M, Heuts P, Schiphorst Preuper R,Smeets R et al. Consensus

rapport pijnrevalidatie Nederland, Pijn Kennis Centrum Academisch Ziekenhuis

Maastricht, 2005


10

SamenvattingDit artikel richt zich op begrippen als over-activity, persistence, ergo-mania, endurance, overuse en overbelasting in relatie tot de etiologievan fibromyalgie (FM). Er wordt een geïntegreerd overbelastings-model beschreven met betrekking tot de etiologie van FM op basisvan schaarse studies over dit onderwerp en op basis van klinischegegevens verkregen uit een groot aantal goed gedocumenteerde psy-chologische levensverhalen van patiënten met FM. De klinischeimplicaties van dit model worden geschetst. Dit model kan fungerenals een agenda voor verder onderzoek naar de etiologische relatie tus-sen overbelasting en FM.

SummaryThis study focuses on the concepts of over-activity, per-sistence, ergomania, endurance, overuse and overloadingin relation to the etiology of fibromyalgia (FM). Withrespect to the etiology an integrative model for FM is for-mulated on the basis of data from the few studies inves-tigating this subject, and on the basis of clinical experi-ence gained from a great number of well-documentedpsychological life-histories of patients with FM. Clinicalimplications are outlined. This model may serve as anagenda for further research on the etiological relationbetween overloading and FM.

InleidingFibromyalgie (FM) is een van de chronische aspecifieke ofmedisch onverklaarde pijnsyndromen. De etiologie vanFM is nog onbekend.1 Er is echter toenemend bewijs datpsychologische factoren een belangrijke rol spelen in deetiologie van FM.2-6

FM is beschreven als een depressieve stoornis,7,8 als eenaffectieve stoornis,9 en als een stress-gerelateerde stoor-nis.1 In een studie over disfunctionele psychologischedimensies bij FM-patiënten werden met factoranalyseverscheidene dimensies gevonden, te weten een cogni-tieve (catastrophizing, external control beliefs), een emo-tionele (alexithymia), een gedragsmatige (restless beha-vior) en een sociale (need for support) dimensie.10

Van Houdenhove toonde aan dat action-proneness, ofeen premorbide overactieve levensstijl, mogelijk eenetiologische factor is bij FM, en een rol speelt bij 70% vande chronische pijnpatiënten.1,11-15 Alfici beschreef datonder andere afhankelijkheid, een obsessief-compulsievepersoonlijkheid en premorbide ergomania kenmerkendzijn voor FM-patiënten.7

Hasenbring toonde aan dat zowel avoidance gedrag alsendurance gedrag psychologische voorspellers zijn vanhet voortduren van pijn bij herniapatiënten.16-19 Vlaeyenveronderstelt dat hetzij disuse (fear-avoidance model),hetzij overuse (persistence model) zal leiden tot chroni-sche pijn.20 Er is steeds meer bewijs dat het fear-avoidancemodel ondersteunt.20,21

Echter studies over overuse en persistence zijn tot opheden relatief schaars.22 Volgens deze studies speelt het

begrip overbelasting een belangrijke rol in de etiologievan FM en andere aspecifieke pijn- en vermoeidheidssyn-dromen;1 het begrip overbelasting omvat termen alsaction-proness, over-active life-style, ergomania, end-urance strategies, overuse en persistence. Een integraaltheoretisch model voor overbelasting is nog niet ontwik-keld.20

Geïntegreerd hypothetisch modelWe hebben getracht een geïntegreerd hypothetischmodel voor overbelasting te formuleren, gebaseerd op dehiervoor genoemde studies en op onze eigen klinischeervaring verkregen uit enkele duizenden levensverhalenvan FM-patiënten, gedocumenteerd door onze psycholo-gen gedurende de laatste vijftien jaar. Volgens vanHoudenhove en volgens Wentz zou het levensverhaal vande patiënt deel moeten uitmaken van iedere diagnosti-sche evaluatie en moet het beschouwd worden als eenbelangrijk aandachtsgebied in de psychologi-sche/psychiatrische research bij FM en het chronisch ver-moeidheidssyndroom; het levensverhaal van de patiëntverheldert de mogelijke etiologische rol die traumatischejeugdervaringen, premorbide overbelasting en hypomanehulpvaardigheid kunnen spelen.23,24

Het model beschrijft cognitieve, emotionele, gedragsma-tige en omgevingscondities bij de ontwikkeling van eenoverbelastende levensstijl die uiteindelijk leidt tot FM:

Ouderlijk gedrag en persoonlijkheidsontwikkelingIn gezinssituaties waarin ouders niet in staat zijn warmteen waardering aan hun kinderen te geven, of waarinouders heel ambitieus of perfectionistisch zijn, kunnenkinderen leren hun eigen wensen en behoeften te onder-drukken en vooral de wensen en behoeften van de ouderste vervullen. Hoge eisen in combinatie met meer negatievedan positieve feedback, kunnen leiden tot faalangst, wei-nig zelfwaardering en een dwangmatige neiging het deouders naar de zin te maken en hun kritiek te vermijden.Ook is het mogelijk dat een kind al heel jong volwassenverantwoordelijkheden op zich moet nemen, wanneer bij-voorbeeld moeder afwezig is door dood, ziekte, scheidingof een fulltime baan. Als dit patroon van afzien van jeeigen wensen en behoeften in het leven en van hypomanehulpvaardigheid is aangeleerd in de jeugd, is de kansgroot dat zich in volwassen relaties asymmetrische patro-nen ontwikkelen waarin men meer energie investeert inanderen dan omgekeerd. Dit kan leiden tot fysieke enmentale overbelasting, en uiteindelijk tot chronischepijn, uitputting en inactiviteit.Als een kind leert dat het uiten van zijn emotiesbestraffende reacties uitlokt bij de ouders, zal het zijnemoties gaan onderdrukken en zal het vervreemd rakenvan zijn eigen gevoelens, hetgeen kan leiden tot depres-sie, vooral als er geen positieve feedback komt vanbelangrijke anderen. Om te vermijden dat je depressiefwordt, storten sommige mensen zich in hun werk en in

Fibromyalgie en overbelasting:een geïntegreerd hypothetisch modelJohn L. Zant, Leo D. Roorda, Sharon Voet, Jos H.M. Dekker, Joost Dekker1

1 Allen werkzaam op afdeling revalidatie en psychologie Jan van Breemen Instituut Amsterdam. Prof. Joost Dekker ook op afdeling revalidatie en EMGO Instituut VUMC Amsterdam


11

andere activiteiten (op een dwangmatige manier), het-geen overbelasting doet toenemen tot men niet meer instaat is te werken ten gevolge van toenemende pijn enmoeheid, en de depressie zich alsnog ontwikkelt.Er is in toenemende mate bewijs dat traumatische jeugd-ervaringen een belangrijke rol spelen in de ontwikkelingvan chronische pijn- en vermoeidheidssyndromen.24,25

Volgens studies van Fisher en van Zant speelt gebrek aanaffectie een belangrijke rol in de etiologie van FM.26,27

Imbierowicz vond een relatie tussen fysieke en seksuelemishandeling in de jeugd en de ontwikkeling van FM.28

Waerden vond dat onveilige hechting (fearful en preoc-cupied) geassocieerd is met het rapporteren van sympto-men door volwassenen via een negatief zelfbeeld ennegatieve affectiviteit.29

Levensstijl en asymmetrische relatiesIn een asymmetrische relatie tussen een hulpvaardigepersoon en een bevoordeelde persoon leert de laatstedat hij weinig hoeft te investeren in de relatie omdat deeerste hulpvaardig is onder alle omstandigheden (aselec-tieve reïnforcement). Omdat het hulpvaardige gedrag zogemakkelijk wordt verkregen, leert de bevoordeelde per-soon dit niet te waarderen en zal het ervaren als iets van-zelfsprekends. Indien, later, de hulpvaardige persoon eenmeer gelijkwaardige interactie wil bereiken, zal hij weer-stand ondervinden, omdat de ander niet van zijn bevoor-rechte positie af wil. Bovendien heeft de hulpvaardigeniet geleerd hoe zich assertief op te stellen. Dit proces zalleiden tot voortdurend overbelastend gedrag van dehulpvaardige persoon.Het moge duidelijk zijn dat het van iemand die geleerdheeft meer anderen te helpen dan zijn eigen behoeften tebevredigen en die een netwerk van asymmetrische rela-ties heeft ontwikkeld, zeer grote inspanningen zal vergende meeste van zijn relaties met belangrijke anderen tehervormen tot symmetrische en gelijkwaardige interac-ties. Zelfs al heeft de persoon door psychotherapiegeleerd zich assertiever op te stellen, zijn gevoelens meerte uiten en effectiever te onderhandelen, zal het hem veeltijd en energie kosten de nieuw verworven vaardighedente implementeren.De zich overbelastende persoon zal weinig erkenningvoor en waardering van zijn hulpvaardige gedrag krijgen,omdat de bevoordeelde persoon geleerd heeft het alsvanzelfsprekend te beschouwen. Bovendien zal de over-belaste persoon weinig erkenning krijgen voor zijn pijn enuitputting bij artsen, die meestal niet op de hoogte zijnvan de premorbide overactieve levensstijl van dezemomenteel zeer inactieve patiënt met weinig of geenfysieke afwijkingen. Derhalve zien artsen vaak geen redentot ziekteverzuim of een ziekte-uitkering. In onze maat-schappij worden hard werken en hulpvaardigheid positiefgewaardeerd, en kunnen daarom niet ongezond zijn. Jepersoonlijk leven niet goed kunnen beschermen wordtbeschouwd als zwakheid en als eigen schuld.Zoals bovenvermeld, is er steun gevonden voor dehypothese dat FM is geassocieerd met begrippen alsaction-proneness en over-active life-style,1,11-15 ergomania7,endurance strategies, overuse en persistence.17-20

Klachten en somatisatieIn contacten met de gezondheidszorg zal de patiënt vaakervaren dat de diagnostische en therapeutische activitei-ten primair gericht zijn op zijn fysieke symptomen en de

fysieke plaats van de pijn, en veel minder op de onderlig-gende psychologische aspecten. Aldus leert de patiëntover zijn complexe problematiek te communiceren doormiddel van zijn (aanvankelijk relatief onschuldige) fysiekepijnprobleem. Misschien heeft de patiënt als kind van zijnouders al geleerd te communiceren met fysieke klachtenwanneer hij emotionele problemen had. Aanvankelijk zalde patiënt aandacht en erkenning krijgen en is het mis-schien zelfs gelegitimeerd om tijdelijk niet langer hulp-vaardig en belast te zijn. Voor de patiënt komt het er uit-eindelijk op neer, dat de enige manier om dit weldadigegedrag van de omgeving te doen voortduren, het hebbenvan pijn of andere klachten is.Als de partner en andere belangrijke personen de pijn,moeheid en beperkingen van de patiënt erkennen, en alsze extra aandacht aan de patiënt besteden en erkennendat de patiënt ontslagen is van zijn belastende verplich-tingen, zullen de klachten hierdoor bekrachtigd worden(reïnforcement). De patiënt zal worden beloond vanwegezijn klachten en niet of veel minder vanwege het feit dathij een waardevol persoon is (selectieve reïnforcement).Als andere mensen de patiënt gaan verzorgen en helpen,lijkt er zelfs een soort symmetrie in de relaties met ande-ren te ontstaan. Echter om die “gelijkwaardigheid” tedoen voortduren is het noodzakelijk dat de pijn of andereklachten voortduren. Er is overvloedig bewijs dat operan-te factoren (reïnforcement van de klachten door de omge-ving) leiden tot (verdere) somatisatie en inactiviteit.o.a. 30

Ons hypothetisch model van overbelasting in relatie totde etiologie van FM is samengevat in figuur 1.

Meer research is nodig om de interrelaties te onderzoe-ken van negatieve jeugdervaringen, persoonlijkheid, eenzich overbelastende/overbelaste levensstijl en FM (enandere chronische aspecifieke pijn- en vermoeidheids-syndromen), zowel cross-sectioneel als longitudinaal. Ditgeïntegreerde hypothetische model kan fungeren als eenagenda voor toekomstig onderzoek op dit gebied.

Klinische implicatiesVanuit het hierboven beschreven overbelastingsmodelhebben we een multidimensioneel behandelprogrammaopgesteld:Als het gedrag van de zich overbelastende/overbelastepatiënt meer gestuurd wordt door externe factoren dandoor interne factoren, zal de behandeling moeten resul-teren in een verschuiving op zowel cognitief, emotioneel,gedragsmatig als omgevingsniveau, en wel van “wat moetik doen” naar “wat kan ik doen en wat wil ik zelf doen”. Hetbehandelprogramma is dus niet gericht op het verminde-ren van de pijn of op het beter leren omgaan met de pijn,maar op structurele verandering van het belaste levens-patroon.Om deze resultaten te kunnen bereiken, is het nodig datde patiënt inzicht krijgt (herkenning) in zijn huidigegedrag en in zijn gewenste gedrag, en nieuwe vaardighedenleert om deze inzichten te implementeren in zijn levenspa-troon. Binnen het overbelastingsmodel kunnen de behan-delresultaten/doelen als volgt worden geformuleerd:Cognitief niveauDe patiënt herkent bij zichzelf denkpatronen waarin hijernaar streeft te voldoen aan gestelde eisen en zichdienstbaar op te stellen zonder acht te slaan op wat hijzelf kan en wil.


12

De patiënt heeft vaardigheden geleerd om te besluitenwaar, wanneer en hoe hij grenzen moet trekken en kandaarover zijn mening, opvattingen en argumenten opassertieve wijze naar voren brengen.Emotioneel niveauDe patiënt herkent bij zichzelf het onderdrukken van emo-ties en herkent dat anderen het uiten van zijn emotiesniet wensten of zelfs bestraften.De patiënt heeft vaardigheden geleerd om eigen emotiestoe te laten en te uiten, en met name de woede te uitenals anderen (te) hoge eisen stellen, zijn mening nietrespecteren en het uiten van zijn emoties onderdrukken.De patiënt is niet meer depressief of sociaal angstig.Gedragsmatig niveauDe patiënt herkent tijdig de signalen van zijn lichaam dathet tijd is gas terug te nemen of te rusten, en beseft dat,als hij zelf niet actief grenzen trekt, zijn lichaam dat voorhem zal moeten (blijven) doen in de vorm van pijn enmoeheid.De patiënt heeft vaardigheden geleerd om tijdig vermin-dering of afwisseling van activiteiten te plannen en teimplementeren; bij weerstand uit de omgeving kan depatiënt goed voor zichzelf onderhandelen en zonodigsancties bedenken en uitvoeren.Omgevingsniveau (operante factoren)De patiënt herkent dat hij vooral steun en aandacht krijgtvan anderen vanwege zijn klachten en dat die steun enaandacht op andere wijze moeilijk te verkrijgen zijn/waren.De patiënt heeft vaardigheden geleerd om anders dandoor middel van klachten zich te verzekeren van de steun

en aandacht van anderen; hij kan enerzijds grenzen trek-ken en anderzijds ook (gelijkwaardige) eisen stellen alsdat nodig is.

DankbetuigingWe bedanken het Jan van Breemen Instituut voor definanciële en logistieke steun voor dit project.

CorrespondentieadresDr. John L. Zant, afdeling revalidatie en psychologieJan van Breemen InstituutDr. Jan van Breemenstraat 21056 AB AmsterdamTel. 020-5896337e-mail: [email protected]

Literatuur1. van Houdenhove B, Egle UT. Fibromyalgia: a stress disorder? Piecing the

biopsychosocial puzzle together. Psychother Psychosom 2004; 73(5): 267-75.

2. Boissevain MD, McCain GA. Toward an integrated understanding of

fibromyalgia syndrome. II. Psychological and phenomenological aspects. Pain

1991; 45(3): 239-48.

3. Clauw DJ. The pathogenesis of chronic pain and fatigue syndromes, with special

reference to fibromyalgia. Med Hypotheses 1995; 44(5): 369-78.

4. Brosschot JF, Aarsse HR. Restricted emotional processing and somatic attribution

in fibromyalgia. Int J Psychiatry Med 2001; 31(2): 127-46.

5. Linton SJ. Why does chronic pain develop? A behavioral a approach. New

Avenues for the prevention of chronic musculoskeletal pain and disability. Pain

Res Clin Manag. 2002; 12 (6): 67-80.

Figuur 1Hypothetisch model van overbelasting in relatie tot de etiologie van fibromyalgie (FM)


13

6. Linton SJ. Do psychological factors increase the risk for back pain in the general

population in both a cross-sectional and prospective analysis? Eur J Pain 2005;

9: 355-361.

7. Alfici S, Sigal M, Landau M. Primary fibromyalgia syndrome-a variant of

depressive disorder? Psychother Psychosom 1989; 51(3): 156-61.

8. Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM. Familial

aggregation of depression in fibromyalgia: a community-based test of alternate

hypotheses. Pain 2004; 110(1-2): 449-60.

9. Hudson JI, Mangweth B, Pope HG, De CC, Hausmann A, Gutweniger S, Laird

NM, Tsuang MT. Family study of affective spectrum disorder. Arch Gen

Psychiatry 2003; 60(2): 170-7.

10. Colangelo N, Bertinotti L, Nacci F, Conforti ML, Beneforti E, Pignone A,

Matucci-Cerinic M, Zoppi M. Dimensions of psychological dysfunction in patients

with fibromyalgia: development of an Italian questionnaire. Clin Rheumatol

2004; 23(2): 102-8.

11. van Houdenhove B, Neerinckx E, Lysens R, Vertommen H, van Houdenhove L,

Onghena P, Westhovens R, D’Hooghe MB. Victimization in chronic fatigue

syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence and

characteristics. Psychosomatics 2001a; 42(1): 21-8.

12. van Houdenhove B, Neerinckx E, Onghena P, Lysens R, Vertommen H.

Premorbid “overactive” lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia.

An etiological factor or proof of good citizenship? J Psychosom Res 2001b; 51(4):

571-6.

13. van Houdenhove B, Onghena P, Neerinckx E, Hellin J. Does high ‘action-

proneness’ make people more vulnerable to chronic fatigue syndrome? A controlled

psychometric study. J. Psychosom Res 1995; 39(5): 633-40

14. van Houdenhove B, Vasquez G, Neerinckx E. Tender points or tender patients?

The value of the psychiatric in-depth interview for assessing and understanding

psychopathological aspects of fibromyalgia. Clin Rheumatol 1994; 13(3): 470-4.

15. van Houdenhove B. Prevalence and psychodynamic interpretation of premorbid

hyperactivity in patients with chronic pain. Psychother Psychosom 1986; 45(4):

195-200.

16. Hasenbring M, Plaas H, Fischbein B, Willburger R. The relationship between

activity and pain in patients six months after lumbar disc surgery: do pain-

related coping modes act as moderator variables. Eur J Pain 2006; 10: 701-9.

17. Hasenbring M, Hallner D, Klasen B. Psychologische Mechanismen im Prozess

der Schmerzchronifizierung, unter- oder überbewertet? Schmerz 2001; 15: 442-7.

18. Hasenbring M. Kognitive Verhaltenstherapie chronische rund prächronischer

Schmerzen. Psychotherapeut 1996; 41: 313-325.

19. Hasenbring M, Marienfeld G, Kuhlendahl D, Soyka D. Risk factors of chronicity

in lumbar disc patients. A prospective investigation of biologic, psychologic, and

social predictors of therapy outcome. Spine 1994; 19(24): 2759-65.

20. Vlaeyen JWS, Morley S. Active despite pain: the putative role of stop-rules and

current mood. Pain 2004; 110: 512-516.

21. Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The

fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence.

J Behav Med 2007; 30: 77-94.

22. McCracken LM, Samuel VM. The role of avoidance, pacing and other activity

patterns in chronic pain. Pain 2007; 130: 119-125.

23. van Houdenhove B. Why we should pay more attention to the story of the patient.

J Psychosom Res 2002; 52(6): 495-9.

24. Wentz KA, Lindberg C, Hallberg R. Psychological functioning in women with

fibromyalgia: a grounded theory study. Health Care for Women Int 2004; 25(8):

702-9.

25. McBeth J. The association between tenderpoints, psychological distress and adverse

childhood experiences. Arthritis & Rheumatism 1999; 42: 1397-1404.

26. Fisher L, Chalder T. Childhood experiences of illness and parenting in adults with

chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 2003; 54(5): 439-43

27. Zant JL, Mooij A, Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER. Fibromyalgia in relation

to the process of early attachment. Ned T Pijn Pijnbestrijding 1997; 2: 25-27.

28. Imbierowicz K, Egle UT. Childhood adversities in patients with fibromyalgia and

somatoform pain disorder. Eur J Pain. 2003; 7(2): 113-9.

29. Waerden AJ, Lamberton N, Crook N, Walsh V. Adult attachment, alexithymia

and symptom reporting, an extension of the four category model of attachment.

J Psychosom Res 2005; 58: 279-88.

30. Fordyce W. Learning processes in pain. In R.A.Sternbach: Psychology of Pain,

New York, Raven Press, 1978.

Voetnoot

We hebben systematisch gezocht in PubMed and PsycINFO 1990-2008:

Aetiol/childhood/determine/development/etiol/future/predict/premorbid/prognos/prospective/

risk

And

Actionprone/endur/ergomania/hyperactive/persistence/overactive/overloading/overuse/surmenage

And

Chronic pain/fatigue/fibromyalgia/musculoskeletal pain/somatoform pain/ unexplained pain/ widespread pain

And

Attachment/catastrophiz/coping/emotional/life style/personal/psychologic/psychopath/reinforcement/self-efficacy/social/stress.


14

SamenvattingOp 8 november 2007 verdedigde Linda Vancleef haar proefschrift:“At risk for pain: pain-related anxiety, cognition, and processingbiases” aan de Universiteit van Maastricht. Promotoren van ditproefschrift waren Professor Dr. Madelon Peters en Professor Dr.Johan Vlaeyen, beiden als hoogleraar verbonden aan de afdelingClinical Psychological Science van de Universiteit Maastricht. Dehoofddoelstelling van de studies in dit proefschrift was om meerinzicht te verkrijgen in persoonlijkheidsconstructen en cognitievemechanismen die een kwetsbaarheid kunnen inhouden voor het ont-wikkelen en blijven voortbestaan van chronische pijn. Negatieve emo-tionele persoonlijkheidskenmerken (angst-en vrees constructen) enhet optreden van cognitieve fouten (op het niveau van aandacht eninterpreteren) in functie van deze persoonskenmerken staan centraalin de studies in dit proefschrift. In dit artikel worden de belangrijkstebevindingen uit het proefschrift nader toegelicht.

AbstractOn the eight of November 2007, Linda Vancleef defendedher PhD-thesis entitled: “At risk for pain: pain-relatedanxiety, cognition, and processing biases” at theUniversity of Maastricht. Supervisors of this thesis wereProfessor Dr. Madelon Peters and Professor Dr. JohanVlaeyen. The main aim of the studies in this thesis was togain insight in the role of certain personality constructsand cognitive mechanisms as putative vulnerability fac-tors for the development and maintenance of chronicpain complaints. Negative emotional personality con-structs (anxiety and fear constructs) and the occurrenceof cognitive errors (on the level of attention and interpre-tation) in function of these constructs constituted thecentral focus of this dissertation. The current articlepresents the main findings of the studies in this thesis.

AchtergrondIn het cognitief-gedragsmatige model van chronischepijn1 wordt chronische aspecifieke pijn gerepresenteerdals het resultaat van een vicieus proces, waarbij catastro-fale cognities over pijn en de vrees voor pijn crucialecomponenten vormen die de vicieuze cirkel van pijn instand houden. Ondersteuning voor dit model komt uitverschillende experimentele en klinische studies, waarbijcatastroferen over en vrees voor pijn geassocieerd blekenaan disfunctioneel vermijdingsgedrag, meer beperkingenten gevolge van pijn, een hogere ervaren pijnintensiteit,een lagere tolerantie voor pijn en hypervigilantie voorpijngerelateerde informatie. Daarnaast heeft de ontwik-keling en implementatie van behandelstrategieën, speci-fiek gericht op de reductie van pijngerelateerde vrees encatastroferen, tot succesvolle en effectieve behandel-resultaten geleid. De introductie van het cognitief gedrags-matig model en zijn kritieke componenten heeft alduseen belangrijke bijdrage geleverd aan het begrijpen, ver-klaren en behandelen van chronische pijn.2

Het cognitief-gedragsmatig model beschrijft het chro-nisch worden van pijn als reactie op een acute pijnerva-ring, maar het biedt geen complete beschrijving van de

factoren en processen die een invloed kunnen hebben ophet chronisch worden van pijn. Zo beschrijft het modelbijvoorbeeld niet hoe het komt dat sommige mensen metvrees en catastroferen gaan reageren op pijn, terwijlanderen het chronische pad van pijn ontlopen door opeen constructieve manier de confrontatie met hun pijnaan te gaan. In het proefschrift: “At risk for pain: pain-related anxiety, cognition, and processing biases”, wer-den mogelijke kwetsbaarheidfactoren voor het ontwikke-len van chronische pijn onderzocht buiten de context vanhet vrees-vermijdingsmodel. Hierbij stonden de rol vanangstgerelateerde persoonlijkheidsconstructen en dezevan cognitieve processen die optreden in functie van dezeconstructen centraal. Omwille van de focus op kwetsbaar-heid voor pijn, zijn de studies in dit proefschrift uitge-voerd bij gezonde pijnvrije personen. Omdat deze perso-nen wel gekenmerkt worden door de aanwezigheid van deonderzochte factoren, maar niet door de aanwezigheidvan pijn, kunnen resultaten uit deze studies inzicht ver-schaffen in de unieke bijdrage van deze factoren in hetbepalen van kwetsbaarheid voor pijn.

Injury/illness sensitivity(‘de angst voor verwonding en ziekte’)als een kwetsbaarheidfactor voor hetontwikkelen van chronische pijnIn het cognitief gedragsmatige model worden pijngerela-teerde vrees en catastroferen over pijn opgevat als tweespecifieke, negatieve emotionele constructen, die eenrechtstreekse invloed uitoefenen op het chronisch wor-den van pijn wanneer confrontatie met een acute pijner-varing plaatsvindt. Naast deze specifieke constructen zijnandere negatieve emotionele constructen voorgesteld dieop meer indirecte wijze een invloed op het ontwikkelen ofin stand houden van chronische pijn uitoefenen.3 Dezeworden opgevat als vrij stabiele en algemene negatieveconstructen. De angstgerelateerde constructen die vanbelang geacht worden bij pijn worden overzichtelijk weer-gegeven in de hiërarchische structuur in figuur 1.3 Hethiërarchische model plaatst algemene constructen op dehogere niveaus van de hiërarchie, terwijl lager in de hiërar-chie de specifieke aan pijn gerelateerde constructen eenplaats innemen. Deze angstenhiërarchie moet opgevatworden als een conceptueel model, waarin de verschil-lende constructen in onderlinge relatie met elkaar gepo-sitioneerd worden. Op die manier biedt het een goedtheoretisch raamwerk voor het begrijpen van directe enindirecte invloeden van verschillende angstconstructenop pijn.Eén van de constructen uit het model is injury/illnesssensitivity (IS), gedefinieerd als de overdreven bezorgd-heid om in de toekomst ernstig gewond, ernstig ziek, ofinvalide te geraken. Hoewel de definiëring van IS doetvermoeden dat dit construct van invloed kan zijn op hetontwikkelen van gezondheidsgerelateerde angsten (vbbloedfobie) en chronische gezondheidscondities (vbchronische pijn), is empirisch onderzoek naar het belang

1 Departement Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht

At risk for pain: pain-related anxiety, cognition,and processing biasesLinda M.G.Vancleef1


15

van deze factor gedurende lange tijd uitgebleven.3 ISwordt in de angstliteratuur voorgesteld als één van driefundamentele angsten*. Fundamentele angsten wordenopgevat als vrij stabiele persoonsconstructen, die inmeer of mindere mate in ieder individu aanwezig zijn, endie ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van specifie-ke en gewone angsten (zoals bloedfobie, spinfobie, hoog-tevrees) zoals die vaak geobserveerd worden in het dage-lijkse leven.4 Van de drie fundamentele angsten werdvooral anxiety sensitivity (AS) frequent onderzocht inrelatie tot pijn. AS wordt gedefinieerd als de angst voorlichamelijke angstgevoelens (zoals zweten, hartkloppin-gen) die voortkomt vanuit het idee dat deze gevoelensvoorspellers zijn van ernstige lichamelijke, psychische ofsociale schade.5 Hoewel aanvankelijk beschouwd als eenrisicofactor voor paniek, wordt AS tegenwoordig opgevatals een belangrijk factor in het ontwikkelen van chroni-sche pijn. De relatie tussen AS, pijn, en beperkingen isaangetoond in basale laboratoriumstudies en toegepasteklinische studies, waarbij een verhoogde mate van ASgerelateerd bleek aan een toegenomen medicatiegebruik,verlaagde tolerantie voor pijn, hypervigilantie voor pijn,en een verhoogde pijnintensiteit.6

Een belangrijke doelstelling van dit proefschrift was omna te gaan of er evidentie gevonden kan worden voor deconceptualisatie van IS als een belangrijke factor die van

invloed is op het ervaren en beleven van pijn. In verschil-lende studies werd daarom de relatie tussen IS enerzijds,en andere pijngerelateerde angstconstructen, reacties oppijn, en pijngerelateerd gedrag anderzijds onderzocht.Net als andere angstconstructen kan ook IS gemeten wor-den met een vragenlijst, de injury/illness sensitivity index(ISI). Deze lijst bestaat uit 11 items die ondergebracht zijnin twee subschalen, respectievelijk de angst voor verwon-ding en de angst voor ziekte. Voorbeeld items zijn “hetlijkt me vreselijk om ooit op enigerlei wijze gewond teraken”en “het lijkt me vreselijk om ooit een lichamelijkeziekte te hebben”. De lijst werd ontwikkeld en gevalideerdin het Engels, en vervolgens door ons vertaald in hetNederlands, waarna opnieuw terugvertaling plaatsvondom de overeenkomst van de iteminhoud te garanderen.De bekomen Nederlandse vertaling van de ISI bleek eengoede interne consistentie en test-hertest betrouwbaar-heid te bezitten.7 Door de scores op de ISI te correlerenaan de scores op vragenlijsten die andere pijngerelateer-de angsten meten, toonden verschillende studies in ditproefschrift herhaaldelijk aan dat IS positief correleertmet de andere pijnrelevante angstconstructen uit hethiërarchisch model; te weten dispositionele angst, AS,pijn catastroferen, en pijngerelateerde vrees. Deze bevin-dingen ondersteunen de constructvaliditeit van IS.In de hiërarchische structuur van pijngerelateerde angst-

Figuur 1Voorgestelde hiërarchische structuur van negatief emotionele constructen (23).De pijnrelevante constructen zijn cursief weergegeven (3).

* In zijn expectancy theory stelde Steven Reiss (1992) dat er drie fundamentele angsten onderscheiden kunnen worden: 1. de angst voor lichamelijke gevoelens van angst (anxiety

sensitivity; AS), 2. de angst voor ziekte en verwonding (injury/illness sensitivity; IS), en 3. de angst voor negatieve sociale evaluatie (fear of negative evaluation; FNE).


16

constructen worden catastroferen over pijn en pijngerela-teerde vrees als lagere orde factoren van IS gerepresen-teerd. Deze directe relatie met de pijnspecifieke construc-ten veronderstelt dat IS een minstens even belangrijke,en mogelijk zelfs belangrijkere, invloed uitoefent op pijndan AS. Deze hypothese werd in verschillende studies indit proefschrift onderzocht. In één studie vulden 192gezonde proefpersonen vragenlijsten in waarmee IS, AS,pijn catastroferen, en vrees voor pijn gemeten werd. Omde relatieve bijdrage van IS en AS aan de scores op pijncatastroferen en vrees voor pijn te testen, werden tweeregressie analyses uitgevoerd, met beide fundamenteleangsten als voorspellers van respectievelijk pijngerela-teerde vrees en pijn catastroferen. Conform de verwach-tingen resulteerden zowel IS als AS als significante voor-spellers van pijn catastroferen en pijngerelateerde vrees.In deze analyse kwam IS tevens als sterkste voorspellervan beide constructen naar voren.7 In een vervolgstudiewerd een willekeurige groep (N=60) van de oorspronkelijkedeelnemers aan de vragenlijststudie in het lab uitgeno-digd. Deze proefpersonen ondergingen drie keer een pijninductie, waarbij pijn geïnduceerd werd (in gecounterba-lanceerde volgorde) met elektrische stimulatie, warmte-pijn en drukpijn. Naast tolerantieniveaus, werd vooraf-gaand aan iedere inductie gemeten hoeveel angst dedeelnemers hadden voor de pijn die hun te wachtenstond. Op die manier representeren deze VAS scores eenmeting van anticipatieangst. Uit regressieanalyse met ISen AS als voorspellers resulteerden geen van beide con-structen als significante voorspellers van pijntolerantie.Echter, IS kwam als beste voorspeller van anticipatie-angst uit de regressieanalyse naar voren.7 Een mogelijkeverklaring voor deze laatste bevinding kan gezocht wor-den in de specifieke definiëring en inhoud van IS en AS.IS representeert de angst om in de verre of nabije toe-komst fysieke gezondheidsproblemen te krijgen, terwijlAS een bezorgdheid over aanwezige lichamelijke sensatiesinhoudt. Het is mogelijk dat IS een invloed zal uitoefenenop gedrag wanneer ernstige pijn of gezondheidsproble-men in de toekomst worden geanticipeerd, terwijl AS eeninvloed uitoefent wanneer onbekende lichamelijke sensa-ties in het heden ervaren worden.Dit idee werd verder ondersteund door de resultaten vaneen derde studie, waarbij de relatie tussen IS, AS, en tweegedragsmaten onderzocht werd. Twee expliciete gedrags-maten werden speciaal voor deze studie ontwikkeld. Eeneerste instrument meet de zelfgerapporteerde neiging omgezondheidsbeschermende en preventieve acties teondernemen (zoals preventieve medische onderzoekenondergaan of het mijden van plaatsen waar mogelijk ziek-tegevaar geldt). Deze lijst bestaat uit twaalf vignetten, dieelk een mogelijke fysiek bedreigende situatie beschrijven.Het vignet eindigt telkens met de vraag in welke mateiemand in deze specifieke situatie gezondheidsbescher-mend preventief gedrag zal stellen. Een voorbeeld vaneen vignet is het volgende: “Toen je op je sokken in huis rond-liep, ben je uitgegleden op de gladde vloer. Je dreigde op je gezicht tevallen, maar kon de val gelukkig opvangen op je handen. Achterafheb je wel pijn aan je pols. Waarschijnlijk heb je je pols verstuikt bijhet opvangen van de val. Vraag: Laat je je pols onderzoeken door dehuisarts?”. Proefpersonen beantwoorden de vraag door 1van 4 aangeboden antwoordmogelijkheden aan te krui-sen, lopende van niet (1) tot zeker wel (4). Een tweedegedragsmaat meet het gebruik van gezondheidsdienstenin de afgelopen 12 maanden. Deze vragenlijst bevraagt

ondermeer de frequentie van (voorgeschreven) medica-tiegebruik, bezoeken aan huisarts en specialist, bezoekaan de fysiotherapeut etc. Aan deze studie namen 80gezonde proefpersonen deel. De resultaten van eenregressieanalyse, met AS en IS als voorspellers en degedragsmaten als afhankelijke variabelen toonden aandat enkel IS, maar niet AS, een significante voorspeller isvan gezondheidsbeschermend en preventief gedrag.Anderzijds resulteerde enkel AS, maar niet IS, als een sig-nificante voorspeller van de scores op de vragenlijstgebruik gezondheidsvoorzieningen.8 Hoewel deze studiebeperkingen heeft omwille van zijn cross-sectionele aarden het gebruik van zelfrapportage gedragsmaten wijzendeze resultaten in de richting van een verschillendeinvloed van IS en AS op pijn. Verder onderzoek zal moe-ten uitwijzen in welke mate beide constructen comple-mentaire of verschillende aspecten van het pijnprobleemverklaren.

Cognitieve fouten en pijnEen tweede belangrijke focus van dit proefschrift bestonduit het onderzoeken van de relatie tussen informatiever-werkingsfouten en pijngerelateerde angst. Cognitievetheorieën stellen dat angstige personen gericht zijn ophet verwerken van (interne en externe) informatie diecongruent is aan de inhoud van hun angst. Deze selectieveinformatieverweking resulteert in cognitieve fouten ophet niveau van aandacht, interpreteren en geheugen, dieverder disfunctionele gedragingen en cognities zullensturen.9 Eerdere studies hebben aangetoond dat pijnang-stige personen inderdaad gekenmerkt worden door eenverhoogde aandacht voor, een negatieve interpretatievan, en een beter geheugen voor pijngerelateerd materi-aal.10 Onderzoekers hebben voorgesteld dat cognitieveprocessen en fouten die daarin optreden mogelijk derelatie tussen pijngerelateerde angsten enerzijds, en dis-functionele responsen op pijn anderzijds onderliggen, enop die manier een latente kwetsbaarheid voor het ont-staan en blijven voortbestaan van chronische pijn vor-men.In één van de studies in dit proefschrift werd de relatietussen AS, IS, en een automatische dreigassociatie tenaanzien van gezondheidsbedreigende en pijngerelateerdeinformatie onderzocht. Deze vraagstelling was gefun-deerd op de cognitieve informatieverwerkingstheorieën,die stellen dat automatische attitudes en associatiesmogelijk betere voorspellers zijn voor spontane gedragin-gen (zo ook pijngedragingen) dan expliciet gemeten atti-tudes.11 Volgens informatieverwerkingstheorieën zal deconfrontatie met een persoonlijk relevante stimulusautomatisch een negatief verwerkingsproces in gang zet-ten, dat op zijn beurt disfunctionele gedragingen en cogni-ties stuurt. Met een gecomputeriseerde taak, de extrinsicaffective simon task (EAST)12, worden automatische dreig-associaties indirect gemeten middels de registratie vanreactietijden en fouten op een classificatie taak. De EASTbestaat uit drie fasen. In fase 1 worden woorden met eendreigende en veilige betekenis (bv. inbraak, overval,geluk, vriendschap) in een witte kleur gepresenteerd. Aanelk van de twee betekenissen wordt een specifiekeresponsknop toegewezen, en de proefpersoon sorteert dewitte woorden op basis van hun betekenis. In fase 2 wor-den pijnrelevante woorden (bv. dokter, invalide) aangebo-den in een blauwe of een groene kleur. Nu worden detwee responsknoppen toegewezen aan één specifieke


17

kleur, en sorteert de proefpersoon de woorden op basisvan hun kleur. In fase 3, de uiteindelijke testfase, wordende witte en de gekleurde woorden door elkaar heengepresenteerd. Wederom moeten de witte woorden opbasis van hun betekenis, en de gekleurde woorden opbasis van hun kleur gesorteerd worden. Aangenomenwordt dat tijdens fase 1 (witte woorden sorteren op basisvan betekenis) de twee responsknoppen respectievelijkintrinsiek gekoppeld worden aan een veilige en een bedr-eigende betekenis. Omdat elk pijnrelevant woord zowelin het blauw als in het groen gepresenteerd wordt in detestfase ontstaan congruente trials (knop met dreigendeintrinsieke betekenis knop indrukken bij gekleurd pijn-woord) en incongruente trials (knop met veilige intrinsie-ke betekenis indrukken bij gekleurd pijnwoord).Aangenomen wordt dat responsen sneller en foutlozerzullen zijn bij de congruente dan bij de incongruentetrials. De resultaten van deze studie (N=60) toonden aandat, onafhankelijk van het niveau van angst, snellereresponsen gegeven werden op de congruente dan op deincongruente trials uit de taak. Dus personen reagerensneller op de pijngerelateerde kleurwoorden wanneer deknop die zij moeten indrukken voor het benoemen van dekleur geassocieerd is met de dreigende betekenis. Ditwijst op het bestaan van een algemeen automatischedreigende attitude ten aanzien van pijngerelateerdewoorden. Deze bevinding is logisch te verklaren vanuitevolutionaire theorieën. De tijdige en snelle detectie vansignalen van pijn wordt beschouwd als een natuurlijkdefensiemechanisme dat het individu beschermt voor hetoplopen van ernstige of levensbedreigende weefselschade.Daarnaast bleek dat naarmate personen een hoger niveauvan AS of IS bezitten, zij ook sterkere associaties bezittentussen dreiging en woordstimuli die gerelateerd zijn aanpijn of ziekte. Deze resultaten suggereren dat beide fun-damentele angstconstructen gerelateerd zijn aan hetbestaan van een automatische dreigassociatie ten aan-zien van gezondheidsbedreigende en pijngerelateerdewoorden.8

In twee andere studies werd een negatieve interpretatie-bias in functie van pijngerelateerde angst onderzocht.Een negatieve interpretatiebias wordt gedefinieerd als detendens om ambigue of onzekere informatie op negatievewijze te interpreteren. Aangenomen wordt dat de con-frontatie met onduidelijkheid of onzekerheid opgelostwordt door terug te vallen op dominante aanwezige cog-nitieve schema’s die informatie over deze situatie bevat-ten. Volgens cognitieve theorieën bevatten deze schema’snegatieve pijngerelateerde informatie bij pijnangstigeindividuen. In het verleden heeft onderzoek bewijs gele-verd dat pijnpatiënten inderdaad geneigd zijn om ambi-guïteit op een pijngerelateerde manier te interpreteren.Enkele studies hebben ook de relatie tussen pijngerela-teerde angst (negatieve affectiviteit, AS) en een negatieveinterpretatiebias aangetoond. Daarnaast publiceerdeKeogh en collega’s13,14 twee studies waarin een negatieveinterpretatiebias de relatie tussen de aanwezigheid vanpijngerelateerde angst en tolerantie voor koud waterpijnbleek te mediëren. Deze laatste bevindingen suggererendat een interpretatiebias een verklarend werkzaammechanisme kan zijn in de relatie tussen pijngerelateerdeangst en inadequate reacties op pijn.Eén van de studies in dit proefschrift onderzocht of er eeninhoudsspecifieke relatie bestaat tussen verschillendeangstgerelateerde persoonlijkheidsconstructen en een

expliciete negatieve interpretatie bias voor ambigue situ-aties die overeenstemmen met de inhoud van deze speci-fieke constructen. De interpretatiebias werd gemeten meteen vragenlijst, de Body Sensations InterpretationQuestionnaire (BSIQ:15, waarin 27 ambigue situatiesgeschetst worden in de volgende vier domeinen: (i)paniekgerelateerde sensaties, (ii) andere lichamelijkesymptomen, (iii), sociale gebeurtenissen en (iv) algemenegebeurtenissen. Iedere situatie wordt vergezeld van driemogelijke verklaringen, waarvan er 1 een negatieve, en deandere 2 een neutrale interpretatie aan de situatie toe-kennen. Proefpersonen geven voor iedere verklaring aanhoe waarschijnlijk zij deze vinden op een schaal van0-100. Daarnaast vulden de deelnemers vragenlijsten indie verschillende angsten vreesconstructen uit het hië-rarchisch model maten, namelijk trekangst, AS, IS, angstvoor negatieve evaluatie, pijn catastroferen en vrees voorpijn. Eveneens werd optimisme gemeten. Resultaten vancorrelationele en multipele regressie analyses, met nega-tieve interpretatiescores op de vier BSIQ domeinen alsafhankelijke variabelen toonden aan dat optimisme voor-spellend was voor minder negatieve interpretaties opieder domein. Bovendien resulteerden AS, IS, en angstvoor negatieve evaluatie als de beste voorspellers voornegatieve interpretatiescores op het domein van respec-tievelijk paniekgerelateerde sensaties, andere lichamelijkesymptomen en sociale gebeurtenissen. Wanneer specifiekeaan pijn gerelateerde constructen (pijn catastroferen enpijngerelateerde vrees) aan het regressiemodel werdentoegevoegd bleek overigens dat niet langer IS, maar weldeze laatst toegevoegde constructen voorspellend warenvoor negatieve interpretaties in het domein van anderelichamelijke symptomen.16 Ondanks het correlationelekarakter van deze studie wijzen deze resultaten in de rich-ting van de aanwezigheid van een inhoudsspecifieke relatietussen bepaalde angsten vrees constructen en interpre-tatiefouten die specifiek zijn voor situaties die refererennaar de inhoud van deze angst of vrees.In een andere studie werd onderzocht of individueleniveaus van pijngerelateerde angst en vrees geassocieerdzijn met een verhoogde tendens om ambigue situatiesdie een gezondheidsdreiging kunnen impliceren negatiefte interpreteren op een automatisch niveau. Eerderestudies naar de relatie tussen pijngerelateerde angst eninterpretatiebias maakten gebruik van expliciete, directemeetinstrumenten om de bias te meten, zoals interpreta-tievragenlijsten. Men kan men zich echter afvragen inwelke mate deze veelal expliciet gemeten interpretatiesook overeenkomen met de automatische en spontaneinterpretaties (cf. on-line interpretaties) die personenmaken op het moment dat zij geconfronteerd worden metambiguïteit. Automatische interpretaties werden in dezestudie indirect gemeten met behulp van een lexicaalbeslissingsparadigma.17 Dit paradigma was gebaseerd oponderzoek in het domein van sociale angst en werdgemodificeerd voor toepasbaarheid binnen het domeinvan chronische pijn. Gezonde proefpersonen voerden delexicale beslissingstaak uit en vulden tevens een aantalvragenlijsten in waarmee pijngerelateerde angst en vreesgemeten werden. De resultaten toonden aan dat, onaf-hankelijk van het niveau van angst of vrees, er een alge-mene tendens bestond voor het negatief interpreterenvan de ambigue situaties die werden aangeboden in delexicale beslissingstaak. Deze algemene interpretatiebiaswas gecorreleerd met de mate van pijngerelateerde vrees,


18

maar niet met de andere persoonlijkheidsconstructen diegemeten werden in deze studie.18 Het is niet onwaar-schijnlijk dat methodologische tekortkomingen, metname op het niveau van het gebruikte stimulusmateriaal,aan de basis liggen van deze bevindingen. Desalniette-min lijkt het lexicale beslissingparadigma op zich eenveelbelovend paradigma voor het meten van spontane,automatische interpretaties, en dient het aanbeveling datdit paradigma verder afgestemd en gemodificeerd wordtin toekomstige studies om de toepasbaarheid ervan bin-nen het domein van chronische pijn te optimaliseren.

Conclusie en Klinische implicatiesConcluderend kan gesteld worden dat de studies in ditproefschrift evidentie bieden voor het idee dat IS eenkwetsbaarheid inhoudt voor chronische pijn of het stellenvan gedragingen die chronische pijn in de hand kunnenwerken. Verder (prospectief) onderzoek is uiteraard nodigom de precieze bijdrage van dit construct aan pijn naderuit te diepen. Onderzoek naar de rol van IS, naast dezevan andere pijngerelateerde angsten, biedt een beterinzicht in de unieke en gemeenschappelijke bijdrage vanverschillende persoonskenmerken aan pijn. Daarnaasttonen de studies in dit proefschrift aan dat gezonde per-sonen die gekenmerkt worden door verhoogde pijngere-lateerde angst, ook fouten vertonen in de (automatische)verwerking van pijngerelateerde informatie. Deze bevin-ding ondersteunt het idee dat gezonde pijnangstige per-sonen specifiek gericht zijn op het verwerken van infor-matie die overeenkomt met hun angst. Door de bijdragevan cognitieve processen en fouten die daarbij optredenaan reacties op pijn te onderzoeken, kan toekomstigonderzoek verduidelijken of deze cognitieve fouten ookinderdaad latente risicofactoren vormen voor het chro-nisch worden van pijn. Hierbij kan ook speciale aandachtbesteedt worden aan de specifieke bijdrage van automa-tische en gecontroleerde processen aan respectievelijkgecontroleerde en automatische responsen op pijn.Gezien de fundamentele aard van de studies in dit proef-schrift zijn de directe klinische implicaties van deze stu-dies beperkt. Echter, het kan beargumenteerd worden datde waarde van deze studies voor de klinische praktijkbestaat uit het feit dat getracht wordt om kwetsbaarheidvoor het chronisch worden van pijn te identificeren. Deklinische praktijk kan op verschillende manieren profite-ren van een meer gekristalliseerde visie op het (relatieve)belang van constructen en mechanismen die personen inmeer of mindere mate kwetsbaar maken voor inadequatereacties op pijn, en die het chronisch worden van pijn inde hand kunnen werken. In de eerste plaats kan kennisover deze constructen een vroege identificatie van perso-nen die een verhoogd risico lopen om chronische pijn teontwikkelen bevorderen. Op die manier kan dan al in hetacute pijnstadium preventief ingegrepen worden bij dezepatiënten om het chronisch worden van pijn en daarbijhorende beperkingen te voorkomen. Daarnaast biedt ken-nis over kwetsbaarheidfactoren handvatten voor het ont-wikkelen van nieuwe en het aanpassen van bestaandebehandelingen, die specifiek inspelen op die kritiekecomponenten die het proces van het chronisch wordenvan pijn individueel bepalen. De bijdrage die kennis overde rol van psychologische factoren aan de behandelingvan chronische pijn kan leveren, wordt ondermeer geïllu-streerd door de effectiviteit van huidige behandelstrate-gieën die geënt zijn op het cognitief-gedragsmatige

model van pijn. Deze behandelingen zijn primair gerichtop het aanpakken van vrees voor en catastrofale cognitiesover pijn met het oog op het reduceren van pijngerela-teerde beperkingen en het bevorderen van het adequaatomgaan met pijn. Voortbordurend op de succesvolleresultaten die behaald werden met het toepassen vanexposure behandelingen bij fobieën, is recent ook aange-toond dat de exposure-in-vivo behandeling van chroni-sche pijn een veelbelovende behandeling kan vormenvoor die subgroep van patiënten die gekenmerkt wordendoor irrationele gedachtes dat pijn een signaal is vanlichamelijke bedreiging.19-22 Kennis over de rol van infor-matieverwerkingsfouten kan gebruikt worden om deeffectiviteit van behandelingen na te gaan. Het zou inte-ressant zijn om in toekomstig onderzoek bijvoorbeeld nate gaan of de succesvol gebleken exposure-in-vivo behan-deling ook resulteert in verminderde of geïnhibeerdecognitieve verwerkingsfouten ten aanzien van pijngerela-teerde informatie. Er kan namelijk verwacht worden datde effectiviteit van behandelingen, die gericht zijn op hetreduceren van irrationele gedachtes en cognities overpijn, ook blijkt uit een verminderde gerichtheid op hetverwerken van pijngerelateerde informatie.

DankbetuigingDe studies in dit proefschrift werden ondersteund dooreen subsidie van de Nederlandse Organisatie voorWetenschappelijk Onderzoek (Aspasia; no: 015-001-050).


19

CorrespondentieadresLinda VancleefDepartment of Clinical Psychological ScienceMaastricht UniversityP.O. Box 6166200 MD Maastricht, The NetherlandsTel.: +31- 433882485; Fax: +31-433884155E-mail: [email protected]

Literatuur1. Vlaeyen JWS, Kole Snijders AMJ, Rotteveel AM, Ruesink R, et al. The role of

fear of movement/(re)injury in pain disability. Journal of Occupational

Rehabilitation. 1995;5:235-52.

2. Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The

fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence.

Journal of Behavioral Medicine. 2007;30:77-94.

3. Keogh E, Asmundson GJG. Negative affectivity, catastrophizing, and anxiety

sensitivity. In: Asmundson GJG, Vlaeyen JWS, Crombez G, editors.

Understanding and treating fear of pain. New York: Oxford University press;

2004. p. 91-115.

4. Reiss S. Expectancy model of fear, anxiety, and panic. Clinical Psychology

Review. 1991;11:141-53.

5. Reiss S, Peterson RA, Gursky DM, McNally RJ. Anxiety sensitivity, anxiety

frequency and the prediction of fearfulness. Behaviour Research and Therapy.

1986;24:1-8.

6. Stewart SH, Asmundson GJG. Anxiety sensitivity and its impact on pain

experiences and conditions: a state of the art. Cognitive Behaviour Therapy.

2006;35:185-8.

7. Vancleef LMG, Peters ML, Roelofs J, Asmundson GJG. Do fundamental fears

differentially contribute to pain-related fear and pain catastrophizing? An

evaluation of the sensitivity index. European Journal of Pain. 2006;10:527-36.

8. Vancleef LMG, Peters ML, Gilissen SMP, de Jong PJ. Understanding the role of

injury/illness sensitivity and anxiety sensitivity in (automatic) pain processing:

an examination using the Extrinsic Affective Simon Task. Journal of Pain.

2007;8:563-72.

9. Beck AT, Clark DA. An information processing model of anxiety: Automatic and

strategic processes. Behaviour Research and Therapy. 1997;35(1):49-58.

10. Pincus T, Morley S. Cognitive-processing bias in chronic pain: A review and

integration. Psychological Bulletin. 2001;127:599-617.

11. McNally RJ. Automaticity and the anxiety disorders. Behaviour Research and

Therapy. 1995;33:747-54.

12. De Houwer J. The extrinsic affective Simon task. Experimental Psychology.

2003;50:77-85.

13. Keogh E, Cochrane M. Anxiety sensitivity, cognitive biases, and the experience of

pain. Journal of Pain. 2002;3:320-9.

14. Keogh E, Hamid R, Hamid S, Ellery D. Investigating the effect of anxiety

sensitivity, gender and negative interpretative bias on the perception of chest pain.

Pain. 2004;111:209-17.

15. Clark DM, Salkovskis PM, Ost LG, Breitholtz E, Koehler KA, Westling BE,

et al. Misinterpretation of body sensations in panic disorder. Journal of

Consulting and Clinical Psychology. 1997; 65:203-13.

16. Vancleef LMG, Peters ML. Examining content specificity of negative

interpretation biases with the Body Sensations Interpretation Questionnaire

(BSIQ). Journal of Anxiety Disorders. 2008;22:401-15.

17. Hirsch C, Mathews A. Interpretive inferences when reading about emotional

events. Behaviour Research and Therapy. 1997;35:1123-32.

18. Vancleef LMG, Peters ML, de Jong PJ. Interpreting ambiguous health and bodily

threat: are individual differences in pain-related anxiety associated with an on-line

negative interpretation bias. Journal of Behavior Therapy and Experimental

Psychiatry.in press.

19. de Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Goossens MEJB, Geilen M, Mulder H.

Fear of Movement/(Re)injury in Chronic Low Back Pain: Education or Exposure

In Vivo as Mediator to Fear Reduction? Clinical Journal of Pain. 2005;21:9-17.

20. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic

musculoskeletal pain: A state of the art. Pain. 2000;85:317-32.

21. Vlaeyen JWS, Morley S. Cognitive-behavioral treatments for chronic pain:

what works for whom? Clinical Journal of Pain. 2005;21:1-8.

22. Boersma K, Linton SJ, Overmeer T, Jansson M, Vlaeyen JWS, de Jong J.

Lowering fear-avoidance and enhancing function through exposure in vivo. A

multiple baseline study across six patients with back pain. Pain. 2004;108:8-16.

23. Lilienfeld SO, turner SM, Jacob RG. Anxiety sensitivity:an examination of

theoretical and methodological issues. Advances in Behaviour Reserach and

Therapy. 1993;15:147-83.


20

Referaten

Hydrocodone/Acetaminophen and Tramadol ChlorhydrateCombination Tablets for the Management of Chronic Cancer Pain:A double blind Comparative TrialRodriguez RF, Castillo JM et al.Clin J Pain 2008 (24) 1: 1-4

In januari 2008 verscheen in de Clinical Journal of Paineen artikel over een dubbelblinde studie van deColombiaanse groep van Fernando Rodriguez over hetgebruik van de laag potente opioïden Tramadol enHydrocodon voor kankerpijnbestrijding. Deze groep heeftal meerdere artikels over opioïden behorend bij de tweedestap van de WHO ladder voor pijnbestrijding bij kankergepubliceerd. Als reden hiervoor wordt aangegeven, datsterk werkende opioïden beperkt beschikbaar zijn inColombië en dat daarom de werking van zwak werkendeopioïden voor ernstige pijn bij kanker onderzocht wordt.In deze publicatie werd de in bijvoorbeeld de VerenigdeStaten veel gebruikte combinatie Hydrocodon/aceta-minophen (Paracetamol) vergeleken met Tramadol.Hydrocodon is een halfsynthetisch opioïd, chemisch ver-want aan Codeïne. Hydrocodon is in Nederland niettoegelaten en speelt dus in de pijntherapie geen rol. Inandere Europese landen wordt het voornamelijk als anti-tussivum gebruikt. Er is maar beperkte literatuur overHydrocodon maar voor zover men weet is de analgeti-sche werking van Hydrocodon minder afhankelijk van demetabolisatie door CYP2D6 dan Codeïne. (Susce M. 2006,Lötsch J. 2004, Hutchinson MR 2003).

Tussen januari 2000 en oktober 2004 werden honderd-achttien patiënten met matige tot ernstige kankergere-lateerde pijn (voornamelijk maagcarcinoom, mamma-carcinoom, prostaatcarcinom en longcellcarcinoom)geïncludeerd. De patiënten werden in twee groepengerandomiseerd. De duur van de studie was 21 dagen.Patiënten moesten alle analgetica tenminste acht uurvoor begin van de studie stoppen. Medicijnen tegen neu-ropathische pijn zoals antidepressiva en anticonvulsivamochten gecontinueerd worden maar er mochten geenmedicijnen gestart worden tijdens het onderzoek.Patiënten ontvingen of hydrocodone 25 mg met 2500 mgParacetamol per dag of 200 mg Tramadol chloorhydratper dag. Was de pijnstilling hiermee onvoldoende (VAS !4 van 10), werd de dosering verdubbeld. Als er tekenenvan overdosering optraden, werd de dosis met 25% ver-minderd. Na 2 dagen en vervolgens één keer per weekmoesten patiënten op een 100 mm visual analog scale(VAS) aangeven hoe ernstig de pijn ervaren werd.Bijwerkingen werden op een verbal rating scale (0 = afwe-zig tot 3 = ernstig) aangegeven. Verder werd de KarnofskyIndex (Karnofsky perfomance status scale) afgenomen.

Helaas geven de auteurs in het artikel niet de gebruiktecriteria aan, die voor “pain relief“ gehanteerd werden. Ookde bereikte gemiddelde pijnscores na behandeling zijnniet weergegeven. Er wordt een pijnvermindering in 73%van de 56 patiënten in de Tramadol groep en van 71% vande 62 patiënten in de Hydrocodon groep aangegeven zon-

der te vermelden hoe groot deze pijnvermindering was. Inhet studie design wordt indirect aangegeven dat een pijn-score boven de 4 als onvoldoende pijnverminderingbeschouwd werd. Aan de andere kant werden wel patiën-ten ingesloten die voor de studie een pijnscore van 4-6hadden. Op basis van deze interpretatie zou een patiënt,die met bijvoorbeeld een dagdosering van 50 mgHydrocodon en 5 g Paracetamol van VAS-score 4 naar 3gaat, als een geslaagd behandelde patiënt geteld kunnenworden. Maar de vraag is of deze interpretatie terecht is?

Ook bij de vergelijking van bijwerkingen tussen de tweebehandelgroepen levert het artikel weinig nieuws op. Inde hydrocodon groep zijn er statistisch significant minderbijwerkingen (misselijkheid en braken, duizeligheid, drogemond, obstipatie, zwakte en appetijtvermindering), maarde verdeling man/vrouw tussen de groepen (Tramal37.5%/62.5% versus Hydrocodon 64.5%/35.5%) is ongelijk,zodat er moeilijk conclusies uit te trekken zijn.

Het is zeker goed en belangrijk dat vergelijkende studiesnaar het effect en bijwerkingen van (opioïd)analgetica,die in de pijnbestrijding voor kankergerelateerde pijngebruikt worden, gedaan worden. Maar het is dan ookbelangrijk dat het studie design inzichtelijk is en de datavoor anderen bruikbaar zijn.Dit artikel levert mijns inziens voor de dagelijkse praktijkgeen winst op.

M. Janssen, anesthesioloogAfd. Anesthesiologie azM

Literatuur- Hutchinson MR, Melanaou A, Foster DJ, Coller JK, Somogyi AA, CYP2D6 and

CYP3A4 involvement in the primary oxidative metabolism of hydrocodone by

human liver microsomes, Br J Clin Pharmacol. 2003 57 (3): 287-97.

- Lötsch J, Skarke C, Liefhold J, Geisslinger G., Genetic predictors of the clinical

response to opioid analgesics: clinical utility and future perspectives.,

Clin Pharmacokinet. 2004;43(14):983-1013.

- Susce MT, Murray-Carmichael E, de Leon J., Response to hydrocodone, codeine

and oxycodone in a CYP2D6 poor metabolizer.Prog Neuropsychopharmacol Biol

Psychiatry. 2006 Sep 30;30(7):1356-8. Epub 2006 Apr 24.


22

Referaten

Electroacupuncture-induced analgesia in a rat modelof ankle sprain pain is mediated by spinal alpha-adrenoceptorsKoo S.T., Lim K.S., Chung K., Ju H., Chung J.M.Pain 2008 135: 11-19

Bij acupunctuur wordt de pijnstillende werking hoofdza-kelijk toegeschreven aan een beïnvloeding van het endo-gene opioïd-systeem. Aanwijzigingen hiervoor werdenverkregen uit studies met de opiaat-antagonist naloxone:toediening van naloxone kon de pijnstillende werking vanacupuncture teniet doen. Tenminste... in de meestegevallen. Er zijn ook omstandigheden beschreven waarbijtoediening van opiaat-antagonisten het acupunctuur-effect bij de rat (Koo et al., 2002) als wel bij de mens(Chapman et al., 1983) niet konden omkeren. Al met al geeftdit aan dat het exacte werkingsmechnisme van de analgeti-sche werking van acupunctuur nog niet is opgehelderd.In de huidige studie wordt dan ook onderzocht of het des-cenderende adrenerge pijn-modulerend systeem betrok-ken is bij de analgetische werking van electro-acupunc-tuur in een rat model. Als diermodel werd gekozen eenoverstrekking van de ligamenten in de enkel bij de rat.Hiertoe werd de enkel van de rechter-achterpoot van derat, onder algehele anesthesie, herhaaldelijk gebogentotdat uiteindelijk de poot een inversie van 1800 bereikte(de klauw staat rechtop!). Dat in dit diermodel anderemechanismen dan het opioïd-systeem betrokken moetenzijn bij de pijnstillende werking van electro-acupunctuurwordt aangenomen (Koo et al., 2002). Electro-acupunc-tuur vindt vervolgens plaats op de contralaterale voor-poot op twee bekende acupunctuur-plaatsen: de zgn SI-6(‘Yangno’), gelocaliseerd aan het posterior distale eindevan de voorpoot tussen ulna en radius als wel de zgn LI-4(‘Hapkok’), gelocaliseerd op de driehoeksruimte tussende duim en index vinger. Twee naalden werden 5 mm diepingebracht op betreffende acupunctuur-plaatsen en eentrein van vier pulsen werd gegeven: 1 ms lange pulse, 2Hzmet een intensiteit van 10 maal de spier-twitch treshold(treshold was ongeveer 200 uA). Totale duur van de elec-tro-acupunctuur behandeling was 30 min.Het meten van de druk-veranderingen van de achterpootwerd bepaald door elke rat door een lange plastic kamerte laten lopen. Midden onder deze loop-kamer werd eenelectronische balans geplaatst. Het analoge signaal vande balans werd middels een digitale oscilloscoop omgezeten geeft uiteindelijk de zgn Weight-Bearing Force (WBF).De resultaten laten zien dat:1. de overstrekking van de enkel–ligamenten in de ach-

terpoot leidt tot een reductie in WBF hetgeen wordtgeïnterpreteerd als een uiting van pijn;

2. de electro-acupunctuur behandeling op de SI-6 plekleidt tot een verbeterde WBF van de aangedaneachterpoot, gedurende 2 uur;

3. intraperitoneale toediening van de alpha-adrenocep-tor antagonist phenoltamine (2 mg/kg) blokkeert deelectro-acupunctuur behandeling volledig terwijl toe-diening van de opiaat-antagonist naloxone geeneffect vertoont.

De conclusie van dit onderzoek is dan ook dat bij dedoor electro-acupunctuur geïnduceerde analgesie alpha-

adrenoceptor gemedieerde mechanismen betrokken zijn.Dat monoaminerge systemen zoals de adrenerge descen-derende banen met hun oorsprong in de hersenstam(locus coeruleus) een belangrijke rol spelen in de pijn-modulatie is bekend (Millan, 2007). Het lijkt er nu op datdeze banen ook een rol spelen in de electro-acupunctuurbehandeling. En via welke receptor gaat dit dan? Deeerste aanwijzigingen zijn dat het de alpha-2 receptor is.Dit omdat na intrathecale toediening van yohimbine, eenselective alpha-2-antagonist, het electro-acupunctuureffect op een dosis-afhankelijke manier gereduceerdwordt.Enkele kritische voetnoten met betrekking tot de metho-den en uitleg gebruikt in deze studie zijn echter wel opzijn plaats:Ten eerste is het diermodel een model dat in die zin uniekis dat het slechts in het laboratorium van Dr. Chung wordtgebruikt: de reproduceerbaarheid lijkt erg gering en datahierover zijn niet beschikbaar. Daarnaast is de aannamedat de overstekking van de enkel-ligamenten tot pijn zalleiden niet incorrect, maar, dit hangt wel af van de matewaarin deze ingreep wordt uitgevoerd. Er dient in het ach-terhoofd gehouden te worden dat indien mechanischeverandering in het enkel-gewricht optreedt dit eengebrekkig gebruik van de achterpoot tot gevolg kan heb-ben. Descenderende (mono-aminerge) banen uit de her-senstam zijn bekend betrokken te zijn bij de motoriek vande pootbewegingen (Tanaka et al., 1997).Verder is onduidelijk hoe betrouwbaar de WBF bepalingis. Het is de vraag of hier een methode als de CatWalk,een geobjectiveerde ganganalyse waarbij de grootte vanpootafdrukken en als wel de intensiteit op een betrouw-bare manier gemeten wordt niet beter was geweest.

Dr. E.A. Joosten, Neurobioloog en hoofd Exp. Anesthesiologieacademisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur- Chapman CR, Benedetti C, Colpitts YH, Gerlach R (1983) Naloxone can reverse

pain tresholds elevated by acupuncture: acupuncture analgesics reconsidered. Pain

16, 13-31.

- Koo ST, Park YI, Lim KS, Chung K, Chung JM (2002) Acupuncture analgesia

in a new model of rat ankle sprain pain. Pain 99, 423-431.

- Millan MJ (2002) Descending control of Pain. Prog.Neurobiol. 66, 355-474.

- Tanaka H, Takahashi S, Oki J (1997) Developmental regulation of spinal

motoneurons by monoaminergic nerve fibers. J.Periph.Nerv.Syst. 2, 323-332.


23

How common is back pain in women with gastrointestinal problems?MD Smith, A Russell and PW HodgesClin J Pain 2008 (24) 3: 199-203

Rugpijn komt vaker voor bij vrouwen metgastrointestinale problemenEpidemiologische studies suggereren dat rugpijn inhogere frequentie voorkomt bij mensen met gastroin-testinale (GI) symptomen zoals Irritable Bowel Syndrome(IBS). Het betrof hier echter studies van geselecteerde(daardoor niet representatieve) en kleine patiëntengroe-pen. Bovendien werd niet gecorrigeerd voor confoundingfactoren als bijvoorbeeld depressieve klachten. Smith etal. analyseerden de data van vrouwen die vanaf 1996 par-ticipeerden in de “Australian Longitudinal Study onWomen’s Health”. Het project startte in 1996 waarbijmeer dan 40.000 vrouwen werden geïncludeerd in de leef-tijdsgroepen 18-23 jaar, 45-50 jaar en 70-75 jaar.Deelnemers vulden 3-jaarlijks een enquêteformulier in(de vragenlijst is in te zien via www.alswh.org.au) met vra-gen over lichamelijk en geestelijk welbevinden, gedrag,diagnoses, symptomen en sociale factoren. Uit dezegegevens werden de data verzameld: In totaal betrof het14.060 jonge vrouwen (18-23 jaar), 13.004 vrouwen vanmiddelbare leeftijd (40-45 jaar) en 10.968 oudere vrou-wen (70-75 jaar). Vrouwen die zwanger waren of fracturenhadden opgelopen in het voorgaande jaar werden nietgeïncludeerd. Uit deze gegevens werden data geëxtra-heerd met betrekking tot aan- of afwezigheid van rugpijn,obstipatie, hemorroïden en “andere darmklachten”. Hetvoorkomen van deze klachten in de voorafgaande 12maanden werd gescoord als niet aanwezig, zelden aanwe-zig of vaak aanwezig. Mogelijke confouding factoren wer-den geïncludeerd in multivariate analyse. Het betrofonder andere medicatiegebruik (ook zelfmedicatie), BodyMass Index, lichamelijke activiteit, geestelijk welbevin-den, osteoporose en beroep. Van de drie GI symptomenbleek obstipatie het frequentst gemeld. Van alle drie GIsymptomen zowel als rugpijn nam de prevalentie bij stij-gende leeftijd toe. Er bleek een significante associatie tebestaan tussen GI symptomen en rugpijn voor alle leef-tijdscohorten (p<0.0001). Naar mate het aantal gemeldeGI symptomen toenam en naar mate de gemelde fre-quentie van deze symptomen toenam werd het relatieverisico op het hebben van rugpijn groter. Vrouwen diemedicatie gebruikten hadden een groter relatief risico oprugpijn dan niet-gebruikers, maar ook na stratificatiehiervoor bleef een significante associatie bestaan.Smith et al. toonden dus een associatie aan tussen GIsymptomen en rugpijn. In de discussie worden mogelijkeverklaringen gegeven voor deze associatie. Als een verkla-ring wordt “referred pain” genoemd. Een andere verkla-ring wordt gevonden in het feit dat bij IBS patiënten cor-ticale reorganisatie werd aangetoond met toegenomenperceptie van pijnprikkels. Dit zou kunnen leiden tot toe-genomen perceptie van pijnprikkels in andere delen vanhet lichaam en daarmee het vaker rapporteren van rug-pijn. Ook zou een meer mechanische oorzaak de associa-tie kunnen verklaren. Verminderde kracht maar ook exces-sief gebruik van de buikspieren en met name genoemd de

m. transversus abdominus kan leiden tot zowel GI symp-tomen als rugpijn. Bovendien werd eerder aangetoonddat persen zoals veelvuldig plaatsvindt bij obstipatie-klachten door toegenomen spinale belasting kan leidentot rugpijn.Een nadeel van een dergelijke groots opgezette studie is,dat niet uitgebreid op de verschillende klachten kan wor-den ingegaan omdat dat immers anatomische/medischekennis vereist. De categorie “andere darmklachten” is zeervaag en lokalisatie van de rugpijn (thoracaal, lumbaal ofsacraal) is niet bekend. Zo werd ook de inname van medi-catie gescoord als wel of geen inname, details over hettype medicatie zijn, door de wijze van informatieverzame-ling, niet beschikbaar. Een associatie tussen GI sympto-men en rugpijn blijkt evenwel te bestaan. Verder onder-zoek is nodig om achterliggende mechanisme(n) aan tetonen.Het lijkt aangewezen om bij rugklachten ook te vragennaar obstipatieklachten. Mogelijk is door middel vanbulkvormers of laxantia vermindering van de klacht rug-pijn te bereiken.

Dr. YCA Keulemans, maagdarmleverartsacademisch ziekenhuis Maastricht


24

Referaten

Multidimensional Pain Inventory derived Classifications of chronic Pain:Evidence for maladaptive pain-related Coping within thedysfunctional GroupAdina C. Rusu, Monika HasenbringPain 2008 134: 80-90

Het artikel van Rusu en Hasenbring is een cross-sectionelestudie waarin pijn-gerelateerde “fear-avoidance coping”(FAC) en “endurance coping” (EC) onderzocht worden bijverschillende subgroepen van in totaal 120 patiënten metchronische lage rugpijn uit drie verschillende huisartsen-praktijken. De studie past goed bij de al langer bestaanderoep om meer op maat gesneden behandelingen te ont-wikkelen voor specifiek te onderscheiden subgroepen vanpatiënten met chronische pijn.4

In de inleiding wordt gewezen op de beperkingen van eenvan de momenteel meest gangbare psychologischemodellen in het hedendaagse pijnonderzoek, het zoge-naamde fear-avoidance model.6 Het model voorspelt datpijn-gerelateerde vrees en catastroferen over pijn leidt totvermijding van activiteiten en uiteindelijk tot een toenamevan beperkingen. Rusu en Hasenbring halen een artikelvan Vlaeyen en Morley5 aan waarin deze wijzen op onder-zoeksbevindingen die niet verklaard kunnen worden doorhet fear-avoidance model en waarbij pijn-gerelateerdebeperkingen juist gerelateerd lijken aan een hoge matevan activiteit/overactiviteit. Als aanvulling op het fear-avoidance model brengen Rusu en Hasenbring het avoi-dance-endurance model1 naar voren. In dit model leidtEC tot overactiviteit met als lange termijn consequentieeen toename van pijn en chroniciteit. EC heeft zowel cog-nitieve als gedragsmatige aspecten. De cognitieve aspec-ten betreffen cognitieve pogingen om pijn sensaties, pijnemoties en pijn cognities te onderdrukken. “Endurance”gedrag hangt vaak samen met een positieve stemmingondanks de pijn en betreft de neiging om zelfs hevige pijnte verduren teneinde huidige taken te voltooien ook alleidt dit tot een toename van de pijn.Wat meteen opvalt is dat de doelstellingen van deze stu-die wel erg ambitieus zijn. Men wil namelijk de verschil-len onderzoeken tussen pijn subgroepen, gebaseerd opde door Turk en Rudy3 uit de Multidimensional PainInventory (MPI)2 ontwikkelde taxonomy, met betrekkingtot zowel FAC, EC als pijncommunicatie. Hun hypothesendaarbij zijn dat, vergeleken met de groep “adaptivecopers” (AC groep, d.w.z. patiënten die op adequate wijzemet de pijn omgaan), de groep “dysfunctional copers”(DYS groep, d.w.z. patiënten die op dysfunctionele wijzemet de pijn omgaan) meer FAC en EC rapporteren enmeer non-verbaal pijngedrag rapporteren en socialesteun zoeken.De onderzoeksresultaten bevestigen deze hypothesenslechts gedeeltelijk. Zo blijken patiënten uit de DYSgroep in tegenstelling tot hetgeen verwacht wordt nietméér “endurance” gedrag te rapporteren dan patiëntenuit de AC groep en blijken er tussen beide groepen geenverschillen te worden gevonden voor wat betreft vermij-dingsgedrag en positieve stemming ondanks de pijn.Hoewel Rusu en Hasenbring een aantal mogelijke verkla-

ringen noemen voor de tegenvallende resultaten en ookeen aantal kritische kanttekeningen plaatsen bij de stu-die, blijft een wezenlijke kwestie onbelicht. Zo worden erin de inleiding twee hypothesen geformuleerd die abso-luut tegenstrijdig met elkaar zijn. Met betrekking tot FACwordt verwacht dat de DYS groep meer vermijdingsge-drag rapporteert dan de AC groep terwijl in relatie tot ECtegelijkertijd wordt verwacht dat de DYS groep meer“endurance”gedrag rapporteert. Beide onderzoeksver-wachtingen kunnen natuurlijk nooit tegelijkertijd beves-tigd worden in de huidige onderzoeksopzet. In de discussiewordt later weliswaar de mogelijkheid genoemd datpatiënten soms “endurance” strategieën gebruiken en somsvermijdingsstrategieën maar daar blijft het dan ook bij.De vraag die hier gesteld zou moeten worden is: onderwelke omstandigheden maken patiënten gebruik van FACrespectievelijk EC? Het avoidance-endurance model kandeze vraag echter niet beantwoorden. Opmerkelijkgenoeg wordt in de inleiding verwezen naar een artikelvan Vlaeyen en Morley5 waarin deze het mood-as-inputmodel beschrijven. Het is nou juist dit model dat voor-spelt, via de interactie tussen stemming en het type stop-regel dat patiënten gebruiken, wanneer er gebruik zalworden gemaakt van vermijdingsstrategieën respectieve-lijk van “endurance” strategieën. Hierover wordt in de hierbesproken studie echter met geen woord gerept.Verder staat in de hypothese met betrekking tot EC eenstorende fout: de auteurs verwachten in de DYS groepminder positieve stemming ondanks de pijn terwijl vanuitEC “endurance” gedrag juist samengaat met een positievestemming ondanks de pijn: erg verwarrend!Een ander fundamenteel probleem waar Rusu enHasenbring niet op ingaan is het feit dat alle onderzochtefear-avoidance en endurance variabelen gemeten wordenmiddels subschalen afkomstig uit slechts één meetin-strument (de Kiel Pain Inventory), waarbij een aantal sub-schalen bovendien uit niet meer dan 4 of 5 items bestaan.Het gevaar dat de gemeten variabelen wel erg veel metelkaar samenhangen is niet geheel denkbeeldig.Al met al, en nog los van de kanttekeningen die deauteurs zelf al maken, is dit een overambitieuze en rom-melig uitgevoerde studie die helaas weinig toevoegt aande al bestaande kennis op dit gebied.

Dr. J.R.M. Severeijns, klinisch psycholoogAfd. Psychologie

academisch ziekenhuis Maastricht

Literatuur1. Hasenbring M. (2000). Attentional control of pain and the process of

chronification. In Sandkühler J, Bromm B, Gebhart GF (eds.), Progress in pain

research. New York: Elsevier, 525-34.

2. Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven-Yale Multidimensional Pain

Inventory (WHYMPI). Pain 1985; 23:345-56.

3. Turk DC, Rudy TE. Toward an empirically derived taxonomy of chronic pain

patients: Integration of psychological assessment data. J Consult Clin Psychol

1988; 56:233-8.

4. Turk DC. Customizing treatment for chronic pain patients: who, what, and why.

Clin J Pain 1990; 6:255-70.

5. Vlaeyen JW, Morley S. Active despite pain: the putative role of stop-rules and

current mood. Pain 2004; 110:512-6.

6. Vlaeyen JWS, Kole Snijders AMJ, Boeren RGB, van Eek H. Fear of

movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral

performance. Pain 1995; 62:363-72.


25

Comparison of epidural analgesia and intercostalnerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain controlJu H, Feng Y,Yang B,Wang JEur J Pain 2008; 12: 378-384

In het artikel van Ju et al.1 worden twee groepen patiëntenvergeleken die een thoracotomie ondergaan. In de enegroep krijgen de patiënten bij het sluiten van de thoraxeen cryocoagulatie van de intercostaal zenuw op hetniveau van de incisie en worden een niveau proximaal eneen niveau distaal behandeld (groep C); in de anderegroep krijgen de patiënten voor de inleiding van de anes-thesie een epidurale katheter, door de auteurs omschre-ven als de gouden standaard (groep E). De effectiviteitvan de postoperatieve pijnbestrijding en het ontstaanvan chronische post-thoracotomie pijn na 1,3,6 en 12maanden werden vergeleken. De patiënten ondergingeneen long of een oesophagusoperatie en kregen additioneelalgehele anesthesie. Om de patiënten te blinderen kreegde C groep een subcutane katheter met een PCA pomp.De instructie was te klikken bij een NRS groter dan 4. Erwerd dan morfine 2 mg met een lock-out van 30 minutentoegediend. In groep-E werd bupivacaïne 0,125% metmorfine 0,05 mg/ml en 0,02 mg/ml droperidol met eensnelheid van 3 ml/uur toegediend. De PCA leverde 3 mlextra met een lock-out van 15 minuten. Pijn scores, hoe-veelheid analgetica, tevredenheid en bijwerkingen (mis-selijkheid, braken, jeuk) werden gescoord gedurende deeerste 72 uur door een geblindeerde onderzoeker. Hetvervolg onderzoek naar aanwezigheid en intensiteit vanchronische pijn, allodynie en impact op het dagelijksleven gebeurde telefonisch door een geblindeerde inter-viewer aan de hand van een gestandaardiseerde vragen-lijst.Van de 114 bleven er 77 patiënten in de studie (uitvalwegens overlijden N=22). Het gebruik van anesthetica tij-dens operatie was hoger in de C-groep zoals te verwach-ten was. In beide groepen was de pijnstilling postopera-tief effectief (NRS in rust 1; bij beweging maximaal 3);97% van de patiënten in groep C hadden medicatie via dePCA pomp nodig. De NRS was iets lager in groep-E, maarniet significant. Misselijkheid en braken kwamen in beidegroepen evenveel voor, jeuk was significant vaker aanwe-zig in de E groep (47 vs. 6%, p< 0.05)In beide groepen werd een hoge incidentie van chroni-sche pijn gevonden (na 12 maanden 56,4% in groep C,42,1% in groep E, verschil niet significant), meestal ging

het om een doof en tintelend gevoel. Op alle meetpuntenscoorde groep-C hoger. In de C-groep kwam op alle meet-punten meer matige of ernstige pijn voor. Dit verschilwerd significant na 6 en 12 maanden (27,9 vs 6,6%, resp23.1 vs 5,3%). Voor allodynie werd het verschil na 6 en 12maanden ook significant (16,3 vs 2,1%, resp. 15,4 vs 0%).Ook met betrekking tot de impact op het dagelijks levenscoort de C-groep slechter, significantie al vanaf 3 maan-den.De auteurs stellen vast dat cryoanalgesie een goed alter-natief zou kunnen zijn voor epidurale analgesie als hetgaat om acute postoperatieve pijnbestrijding in het gevaldat epidurale pijnbestrijding gecontra-indiceerd is. Naeen jaar zijn er in beide groepen nog veel patiënten metlichte spontane pijn. De C-groep doet het op langere ter-mijn duidelijk slechter, wat zich uit in een hogere inciden-tie van matige tot ernstige pijn, allodynie en impact ophet dagelijks leven. Dit zou toegeschreven kunnen wor-den aan (additionele) beschadiging van de intercostaalzenuwen door cryocoagulatie. Cryocoagulatie kangebruikt worden in een neuropathisch pijn model van denervus ischiadicus om pijn op te wekken.De conclusie van de auteurs is dan ook dat cryocoagula-tie van intercostaal zenuwen niet aanbevolen wordt voorde behandeling van pijn na een thoracotomie.

Dr. Robert Jan Stolker, anesthesioloogErasmus MC Rotterdam

Literatuur1. Ju H, Feng Y, Yang B, Wang J. Comparison of epidural analgesia and intercostal

nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control. Eur J Pain 2008; 12:

378-384


26

Referaten

Establishing Mild, Moderate, and Severe Scores for Cancer-RelatedSymptoms: How Consistent and Clinically Meaningful AreInterference-Based Severity Cut-Points?Barbara Given PhD, RN, FAAN, Charles W. Given PhD, Alla Sikorskii PhD, Sangchoon Jeon MS,Ruth McCorkle PhD, RN, FAAN,Victoria Champion DNS, RN, FAAN and David Decker MDJournal of Pain and Symptom Management 2008 35: 126

Het meten van de ernst van kankerpijn heeft modelgestaan voor het meten van de ernst van andere symp-tomen. Om vanuit de bekende 0 tot 10 schalen eenbetrouwbare classificatie van de pijn te krijgen, werdende uitslagen van de 0 tot 10 schalen gepaard met schalenvan interference. Hiermee werden cut-off niveausbepaald voor milde, matige en ernstige pijn.

In deze studie wordt deze methodologie gebruikt om decut-off scores te bepalen voor 16 andere kankergerela-teerde symptomen.

Er werden 588 patiënten ingesloten. De inclusiecriteriawaren: 1. 21 jaar of ouder, 2. diagnose met solide tumorof non-Hodgkin’s lymfoom, 3. behandeling met chemo-therapie.Vóór aanvang van de studie werd bij alle in aanmerkingkomende patiënten de Anderson Symptom Inventoryafgenomen. Alle patiënten die een score van 2 of hogeraangaven op minimaal één symptoom werden in de stu-die geïncludeerd.

Bij de intake werd van alle patiënten leeftijd en geslachtgenoteerd. Daarnaast werden de EpidemologicalStudies-Depression scale (CES-D) en de physical func-tion subscale van de Short Form-36 (SF-36) afgenomen.Voorts werd patiënten gevraagd op een 11-puntsschaalde volgende symptomen te scoren: alopecia, angst, eet-lust, obstipatie, hoest, depressie, diarree, droge mond,benauwdheid, vermoeidheid, misselijkheid/braken, pijn,perifere neuropathie, moeite met herinneren, slaappro-blemen en zwakte.Voor ieder aanwezig symptoom (score > 0) gaven depatiënten aan, opnieuw op een 11-puntsschaal, in hoeverredit symptoom interfereerde met hun plezier in het leven,sociale relaties, dagelijkse activiteiten, emoties en slaap.

Voor de meeste symptomen representeerden scores van6 of 7 de ernstige categorie. Echter, voor sommige symp-tomen waren de cut-off niveaus tussen matig en ernstig(veel) lager: voor depressie lag de cut-off op 3 à 4, voorpijn, vermoeidheid en problemen met herinneren 4 à 5.Depressie, pijn, vermoeidheid en problemen met herin-neren hadden ook lage cut-off niveaus, tussen 1 en 2,voor het verschil tussen mild en matig.De scores op fysiek functioneren werden niet gebruiktvoor het bepalen van de diverse cut-off niveaus. Deze sco-res werden gebruikt om de gevonden cut-off niveaus tevalideren. Patiënten met ernstig dyspnoe hadden hetlaagste niveau van fysiek functioneren gevolgd doorpatiënten met perifere neuropathie, droge mond en zwakte.

Tenslotte konden de aangegeven klachten (mild, matig,ernstig) van patiënten op geen enkele wijze voorspeldworden door type kanker, stadium, geslacht of leeftijd.Alleen een score op de depressieschaal van 16 of hogerwas een consistente voorspeller van patiënten met eensymptoomscore in de categorie “ernstig”.

ConclusieDe meeste symptomen ervaren door kankerpatiëntendelen dezelfde cut-off niveaus voor mild en matig en voormatig en ernstig.

Marieke HJ van den Beuken-van Everdingen, internistePijnkenniscentrum azM


28

Referaten

Paraspinal abscess complicated by endocarditisfollowing a facet joint injectionBryab C Hoelzer,Toby N.Weingarten,W. Michael Hooten, R. Scotte Wright,Walter R.Wilson,Peter R.Wilson. European Journal of Pain. 2008; 12: 261-265

In dit artikel beschrijven de auteurs een geval van endo-carditis na behandeling van terugkerende lage rugpijnmet injecties. In tegenstelling tot wat de titel laat ver-moeden gaat het hier over een vrij eigenaardige combina-tie van injectietherapieën.1

Bij een 68-jarige patiënt met lage rugpijn die uitstraaldetot in het LINKER been werd door middel van MRI eendifuse spondylosis aangetoond. Hiervoor kreeg hij eenintra-articulaire facet injectie (L5-S1) met goede resultaten.

Wanneer de patiënt 8 maanden later zich terug aanboodmet geleidelijk terugkerende lage rugpijn die uitstraaldein het RECHTER been toonde het klinische onderzoekparaspinale drukpijn aan. Er werd geen verdere beeld-vorming gevraagd. De patiënt werd behandeld met eenfacetinjectie op de rechterkant en een infiltratie van hetintraspinaal ligament (L5-S1). In totaal werd 40 mg triam-cinolone toegediend.

Twee weken na deze interventie keerde patiënt terug naarde consultatie. Hij had tijdens het heffen een acute pijngekregen die uitstraalde tot in de LINKER kuit. Het klini-sche onderzoek toonde lumbosacrale pijn. Verder werdengeen speciale symptomen gemeld of geobserveerd. Erwerd besloten om de facet injectie aan de linkerzijde teherhalen, dit maal gevolgd door een interlaminaire epi-durale steroïden injectie. Bij deze behandeling werd intotaal 60 mg triamcinolone toegediend.

Na 6-8 u ontwikkelde de patiënt koorts en rillingen, die devolgende dag uitbreiden tot malaise, myalgie, oedeemaan de onderste ledematen, blaasjes op het voorhoofd enverergerende pijn. Na twee dagen werd de patiënt opge-nomen op de dienst inwendige geneeskunde waar dediagnose infectieuze endocarditis gesteld werd. Een MRIvan de wervelkolom toonde aan de rechter kant een para-spinale vochtophoping die tot het L5-S1 facet gewrichtreikte.De patiënt kreeg een intensieve antibioticabehandelingdie aanleiding was tot nierfalen. Aanpassing van de anti-bioticabehandeling en 6 weken onderhoudsbehandelingeradiceerde de pathogenen. Twee jaar later had depatiënt geen rugpijn meer en ook geen neurologischesequelae maar .... hij had nog steeds nierinsufficiëntie.

CommentarenHet infectierisico dat gepaard gaat met locoregionaleanesthesie en minimaal invasieve pijnbehandelingstech-nieken is zeker niet te onderschatten. Er zijn echter onvol-doende gepubliceerde gegevens om een incidentie tebepalen. Een literatuuronderzoek door de auteurs uitge-voerd resulteerde in 5 case reports van infectieuze com-plicaties na een lumbale facetinfiltratie. Zij vondentevens een geval van uitgebreide abces vorming na para-

vertebrale injecties en een retrospectieve analyse, dieover een periode van 8 jaar in een ziekenhuis in Bavariawerd uitgevoerd. Hier werden 8 gevallen van bacteriëlemeningitits gerapporteerd na spinale injecties. DeAmerican Society of Regional Anesthesia and PainMedicine (ASRA) zette een advisory panel op met hetdoel het infectierisico te evalueren op basis van de litera-tuur en richtlijnen en aanbevelingen op te stellen, waarmogelijk gebaseerd op de beste beschikbare evidentie.2

De resultaten van de besprekingen van het advisory panelwerden in 4 artikels gepubliceerd, waarvan een aandachtbesteedt aan het risico voor infecties van chronische pijnbehandelingen.3 Deze aanbevelingen omvatten tweebelangrijke punten: (1) injectietherapie moet onder strik-te aseptische condities worden uitgevoerd en (2) de pijn-therapeuten zouden geschreven richtlijnen moetenopstellen om de patiënten erop te wijzen wat de tekenenen symptomen zijn van een infectie en hoe ze de pijnkli-niek kunnen bereiken om zorgwekkende symptomen temelden.

De casus van endocarditis dat hier beschreven werd trektook de aandacht op het feit dat de pijntherapeut een vol-ledig bilan moet maken van de patiënt en de evolutie vanhet pijnsyndroom alvorens een interventionele behande-ling toe te passen. Zeker bij recidiverende klachten is hetonmiddelijk toepassen van een nieuwe infiltratie nietaangewezen. De pijntherapeut moet de patiënt ookopvolgen om het effect van de behandeling te evalueren.

De facetinjectie aan de linkerzijde, 14 dagen na de injec-tie aan de rechterzijde, was bedoeld als behandeling vaneen acuut probleem. De facetinjecties zijn niet aangewe-zen voor de behandeling van acute problemen maar eer-der voor chronische pijn refractair aan conventionelebehandeling. De facetinjectie werd bovendien gecombi-neerd met een epidurale infiltratie waarvoor geen argu-menten aanwezig waren.

De auteurs geven zelf aan dat, aangezien de infectieuzesymptomen zich zeer snel na de injecties voordeden, deacute pijn eerder een teken van de infectie was die waar-schijnlijk veroorzaakt werd tijdens de injectie 14 dagenvoordien. Het feit dat de toestand van de patiënt zo vlugverslechterde suggereert dat de injectie de oorzaak wasvoor de bacteremie.

Zij geven ook toe dat het gebruik van gecombineerdetechnieken niet aan te raden is. Er worden hogere dose-ringen corticosteroïd toegediend en de huid wordt meer-dere keren aangeprikt waardoor enerzijds de immuniteitafneemt en anderzijds meerdere toegangswegen voor depathogenen gecreëerd worden. Bovendien laat dezemanier van werken niet toe te evalueren welke behande-ling in een pijnverlichting resulteerde.


29

Pseudoradicular and radicular low-back pain– A disease continuum rather than different entities?Answers from quantitative sensory testing1

R. Freynhagen, R. Rolke, R. Baron,T.R.Tölle, AK Rutjes, S. Schu, RD TreedePain 2008; may 14 [E pub]

De publicatie met de intrigerende titel rapporteert debevindingen van Quantitative Sensory Testing (QST) bijpatiënten met pseudoradiculaire en radiculaire lage rug-pijn. Vijftien patiënten met radiculaire lage rugpijn en 16patiënten met pseudoradiculaire lage rugpijn werdengetest alsook een controle groep van gezonde vrijwilligersmet vergelijkbare basis kenmerken (leeftijd, geslacht). Deklinische diagnose werd onafhankelijk gesteld door 4 cli-nici (1 pijnspecialist, twee neurologen en 1 neurochirurg).Radiculaire pijn werd op basis van de volgende klinischetekenen gediagnosticeerd: pijn uitstraling tot beneden deknie, motorische, sensoriële of reflex stoornissen en eenpositieve Lasègue test. De diagnose pseudoradiculairepijn werd op basis van de volgende klinische tekenengesteld: geen dermatomere pijndistributie, geen tekenenvan gestoorde motoriek en normale reflexen. De resulta-ten van medische beeldvorming en elektrofysiologischonderzoek werden eveneens in overweging genomen voorhet stellen van de diagnose. De graad van overeenkomsttussen de verschillende clinici met betrekking tot de kli-nische diagnose radiculaire of pseudoradiculaire pijn was90%. Om de bevindingen van de QST testen van een indi-viduele patiënt te kunnen interpreteren moeten deze ver-geleken worden met de resultaten van een controlegroep. Hiervoor wordt een Z-score berekend die rekeninghoudt met het gemiddelde resultaat van de patiënt, hetgemiddelde resultaat van de controlegroep en de stan-daard deviatie van de controle groep.

De studie toonde in de groep met radiculaire pijn eenverminderde gevoeligheid voor vibratie, contact met VonFrey haren (drukgevoeligheid) en koude in de aangetastedermatomen. De sensoriële veranderingen waren gelijk-

waardig in de groep met pseudoradiculaire pijn dochminder uitgesproken. De meest gevoelige test bleek devibratie detectie te zijn waar abnormale waarden gevon-den werden in 73% en 47% van patiënten met respectie-velijk radiculaire en pseudoradiculaire pijn.De auteurs besluiten dat deze bevindingen de gevoelig-heid van QST om gevoelsverlies te ontdekken bij radicu-laire compressie syndromen bevestigen, waardoor zeaantonen dat er een neuropathische component aanwe-zig is bij lage rugpijn met radiculopathie. In tegenstellingtot bepaalde centrale pijnsyndromen zou dit gevoelsver-lies voornamelijk te maken hebben met het functionerenvan de A-vezels. Het subklinische gevoelsverlies bijpatiënten met pseudoradiculaire pijn suggereert dat dezepatiënten eveneens een neuropathische component heb-ben. De onverwachte lokaties van pijndistributie en hetgevoelsverlies bij pseudoradiculaire pijn zou erop kunnenwijzen dat beide syndromen niet oorzakelijk gebondenzijn.

Deze studie getuigt van wetenschappelijke nieuwsgierig-heid gecombineerd met de klinische wens om de onder-liggende oorzaak van lage rugpijn met uitstralingsver-schijnselen te identificeren, waarna een meer doelgerichtebehandeling mogelijk zou zijn. Zoals trouwens ook reedsgedaan werd in een studie waar het gebruik van QST geë-valueerd werd om patiënten te selecteren die beter zou-den reageren op epidurale corticosteroïd injecties.2

Dat het onderwerp op zijn minst een discussie op gangbrengt toont het feit dat er twee reacties op deze studiegepubliceerd werden3,4, tezamen met het antwoord van deauteurs van de eerste studie.5

Tot besluitInfecties ten gevolge van injectiebehandeling worden hetbeste zoveel mogelijk vermeden door in strikt aseptischecondities te werken, maar ondanks alle voorzorgen blijftdeze complicatie steeds mogelijk. Een goede klinischeevaluatie, waar nodig aangevuld met het nodige bijko-mende onderzoek is van uitzonderlijk belang alvorenseen interventionele pijnbestrijdingstechniek toe te pas-sen. De techniek wordt gekozen op basis van de meestwaarschijnlijke diagnose en combinatie van verschillendetechnieken wordt zoveel mogelijk vermeden. Het leidmo-tief van de pijnbehandelaar is: Primum non nocere...

Dr. J. van Zundert, anesthesioloogZiekenhuis Oost Limburg en azM

Literatuur1. Hoelzer BC, Weingarten TN, Hooten WM et al.: Paraspinal abscess complicated

by endocarditis following a facet joint injection. Eur J Pain. 2008; 12(3):261-5.

2. Hebl JR, Neal JM: Infectious complications: a new practice advisory. Reg Anesth

Pain Med. 2006; 31(4):289-90.

3. Rathmell JP, Lake T, Ramundo MB: Infectious risks of chronic pain treatments:

injection therapy, surgical implants, and intradiscal techniques. Reg Anesth Pain

Med. 2006; 31(4):346-52.

Onze groep alsook de groep van het Karolinska instituutstellen vragen bij de inclusiecriteria. Inderdaad depatiënten met lage rugpijn en uitstraling in het been wer-den door 4 afzonderlijke clinici geëvalueerd en op basisvan klinisch en neurologisch onderzoek aangevuld metmedische beeldvorming en elektrofysiologische studiesonderverdeeld in radiculaire of pseudoradiculaire pijn.Tot op heden bestaat er echter geen gouden standaardvoor de diagnose van lumbale radiculaire pijn. In de stu-die werd radiculaire pijn gedefinieerd als pijn die uit-straalt tot beneden de knie, maar ook facetgewrichtspijnkan een dergelijk distributiepatroon vertonen. Bovendienwerd de Lasègue test gebruikt. Deze laatste heeft eensensitiviteit van 0.91 maar de specificiteit is slechts 0.26.Het is dus moeilijk om de besluiten door de auteursgeformuleerd, dat radiculaire en pseudoradiculaire pijneerder een continuüm zijn in plaats van afzonderlijkepathologieën, te valideren omdat het samenstellen vande onderzochte groepen op niet gevalideerde en specifieketekenen en testen berust.

De groep van het Karolinska instituut stelt zich vragen bijhet uitgebreide QST onderzoek van de voet bij patiëntendie een pijndistributie vertonen in het L5 dermatoom.Tevens belichten zij enkele anomalieën in het onderver-delen van de patiënten in de radiculaire en pseudoradi-culaire groep waardoor eens te meer de differentiaaldiagnose in vraag gesteld wordt.

In hun antwoord op beide reacties stellen de auteurs datook zij verrast waren door de resultaten en het parallellis-me tussen patiënten met radiculaire en pseudoradiculairepijn en kwamen tot het besluit dat er tot op heden geen“betere” manier bestaat om het onderscheid te makentussen beide syndromen dan het klinische, neurologischeen adjuvante onderzoek dat zij gebruikten.

Zij stellen dat het klinische en neurologische onderzoekinderdaad uitgebreid zou moeten worden. De aanvullen-de testen moeten op punt gesteld en gevalideerd worden.

Het onderzoek laat wel toe te besluiten dat bij refractairelage rugpijn met uitstraling in het been, van radiculaire ofpseudoradiculaire oorsprong, het gebruik van medicatiedie typisch de neuropathische pijn behandelt overwogenkan worden.

Dr. Koen van BoxemSint Jozefziekenhuis Bornem en Willebroek, België

Literatuur1 Freynhagen R, Rolke R, Baron R, Tolle TR, Rutjes AK, Schu S, Treede RD.

Pseudoradicular and radicular low-back pain - A disease continuum rather than

different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2007.

2 Schiff E, Eisenberg E. Can quantitative sensory testing predict the outcome of

epidural steroid injections in sciatica? A preliminary study. Anesth Analg 2003;

97:828-32.

3 Van Boxem K, Van Zundert J, Van Zundert J, Patijn J, van Kleef M.

Pseudoradicular and radicular low-back pain: How to diagnose clinically?

Pain 2008; 135:311-2; author reply 3-5.

4 Leffler AS, Hansson P. Letter to the Editor of Pain on Freynhagen et al.:

Pseudoradicular and radicular low-back pain - a disease continuum rather than

different entities? Answers from quantitative sensory testing. Pain 2007;

135:65-74. Pain 2008; 135:312-3; author reply 3-5.

5 Rolke R, Freynhagen R, Rutjes AK, Baron R, Tolle TR, Schu S, Treede RD.

Pseudoradicular and radicular low-back pain - A disease continuum rather than

different entities? Reply to the letters by Leffler and Hansson and by Van Boxem

et al. Pain 2008; 135:313-5.


30

Referaten


32

Referaten

Transcranial direct current stimulation over somatosensorycortex decreases experimentally induced acute pain perceptionAntal A., Brepohl N., Poreisz C., Boros K., Csifcsak G., Paulus W.Clin J Pain 2008; 24: 56-63

Er is de laatste jaren een toenemende belangstelling voorde niet-invasieve stimulatie van de hersenen bij debehandeling van o.a. M. Parkinson, tinnitus, depressie enchronische pijn. Recente technieken zoals de repetitieve

transcraniële magneetstimulatie (rTMS) en al langerbestaande technieken zoals de “transcranial direct cur-rent stimulation” (tDCS) worden hierbij gebruikt. Dezelaatste techniek is aanvankelijk in de 60-er jaren veelvul-

Reversal of pathological pain through specificspinal GABAA receptor subtypes

Julia Knabl, Robert Witschi, Katharina Hösl, Heiko Reinold, Ulrike B. Zeilhofer, Seifollah Ahmadi,Johannes Brockhaus, Marina Sergejeva, Andreas Hess, Kay Brune, Jean-Marc Fritschy, Uwe Rudolph,Hanns Möhler & Hanns Ulrich Zeilhofer. Nature 2008 Jan 17;451(7176):330-4

Een nieuw moleculair doelwit voor analgeticaChronische pijn als gevolg van ontsteking of zenuwbe-schadiging is vaak moeilijk of helemaal niet te behande-len met conventionele analgetica. Onderzoekers zijn danook continu bezig de mechanismen van deze pijn te ont-rafelen. Een van de belangrijkste mechanismen van dezepijn is, zo postuleerde de ‘Gate control’ theorie al 40 jaargeleden, waarschijnlijk het verlies aan synaptische inhibi-tie in het ruggenmerg. Recent onderzoek heeft aange-toond dat vooral inhibitoire "-aminoboterzuur (GABA)-erge en glycinerge neuronen een centrale rol in dit processpelen.Vooral de rol van GABA en GABA-receptors in deze synap-tische inhibitie op ruggenmergniveau is inmiddels goedgedocumenteerd: veel gebruikte middelen als gabapentineen pregabaline zijn analoga van GABA en oefenen waar-schijnlijk hun werking uit via het GABA-erge neurotrans-mitter systeem. Ideaal zijn ze echter ook niet. Niet allepatiënten met chronische neuropathische pijn hebben erbaat bij (de zg. Number Needed to Treat is 3-4), en eengroot deel van de patiënten klaagt over bijwerkingen, bijv.sufheid en duizeligheid.Een recente publicatie in Nature heeft nu het GABA-Areceptor subtype geïdentificeerd als een cruciale in desynaptische disinhibitie die neuropathische pijn onder-houdt. De onderzoeksgroep van Hans Zeilhofer in Zürich,Zwitserland is bij dit onderzoek uitgegaan van een intri-gerende eigenschap van benzodiazepinen. Benzodiaze-pinen stimuleren GABA-receptoren, en hebben hierdoorsterke sedatieve, anxiolytische, en anticonvulsieve effec-ten, maar, gek genoeg, geen analgetische.Diazepam is oraal niet analgetisch, maar wanneer het int-rathecaal op lumbaal niveau wordt ingespoten heeft heteen sterk antinociceptief effect in chemisch-geïnduceerdepijn in een muis proefdiermodel. Dit effect is specifiek,want het kan geblokkeerd worden met een benzodiapine-antagonist. Vervolgens hebben de onderzoekers eenmoleculair biologisch hoogstandje uitgehaald, door ver-

schillende muizen te genereren met verschillende GABA-

A receptor subtypes. Deze receptoren zijn zg. hete-ropentamere ionkanalen, die kunnen worden opgebouwduit 19 verschillende subunits. Met deze verschillendemuizenstammen bleek het anti-hyperalgetisch effect opruggenmerg niveau van diazepam gemedieerd te wordenvia de GABA-A receptor met de #2 subunit. Het interes-sante hierbij was dat diazepam op dit niveau geen seda-tieve of andere effecten bleek te hebben.Zeilhofer en collega’s onderzochten vervolgens waarergens in het ruggenmerg deze receptoren zich preciesbevinden. Theoretisch zou diazepam kunnen werken oppost-synaptische GABA-A receptoren in de intrinsiekeachterhoornen of op GABA-A receptoren op de centraleterminale vezels van de primaire afferente banen. Metelectrofysiologie kon het effect van de receptor met de #2subunit gelokaliseerd worden in de achterhoornen. Metimmunohistochemie werd deze waarneming bevestigd:GABA-A receptoren met de #2 subunit co-lokaliseren inde achterhoorn met Substance P en NK1 receptoren. Dathet anti-nociceptieve effect van diazepam wordt geme-dieerd door deze GABA-receptor konden de onderzoekersbevestigen met een experimenteel stofje dat selectiefdeze receptor bindt. Deze laatste experimenten werdennog eens bevestigd met een functionele MRI van hetbrein van de muizen. Hieruit bleek dat de activatie van debelangrijke pijn ‘pathway’ in het brein wordt geblokkeerddoor selectieve binding van de GABA-A receptoren met de#2 subunit.Het elegante van deze benadering is dat het nu blijkbaarmogelijk is analgetica te ontwikkelen die specifiek opdeze GABA-receptoren aangrijpen. Men zou theoretischdus middelen kunnen ontwerpen die niet sederend zijnen waarschijnlijk ook niet verslavend.

Dr. W. Weber, neuroloogAfd. Neurologie, azM


33

dig toegepast maar door het optreden van vaak tegen-strijdige klinische effecten kort daarna weer verlaten. Metde komst van de verschillende beeldvormende technie-ken zoals fMRI konden de neurofysiologische effecten vantDCS objectief worden aangetoond en kwam deze tech-niek weer in de belangstelling vanwege een mogelijkeffect op vaak moeilijk behandelbare pijnsyndromen.Desondanks zijn er nog veel vragen omtrent het werkings-mechanisme van deze techniek. Met een tweetal plaatvor-mige electrodes, die bij een lage weerstand een zwak-stroom met een sterkte tussen de 1-2 mA produceren,treedt dóór de huid en het schedelbot een stimulatie opvan het daaronder gelegen gedeelte van de cortex.Onduidelijk is waar de actieve (anode of cathode) electro-de moet worden aangebracht èn of het stimuleren van desomatosensore of motorische cortex een effect op pijn-klachten kan hebben. Ook is hierbij de vraag òf en zo ja,welke plaats de primaire somatosensore cortex (S1)inneemt in het nociceptieve systeem.De onderzoekers in dit artikel wilden bepalen of tDCS eeneffect heeft op de acute pijnperceptie en -verwerking endaarnaast wilden zij de rol van dit S1 areaal bij de noci-ceptieve transmissie bepalen.In een groep van 10 gezonde vrijwilligers (4 mannen, 6vrouwen) werd met een Tm-YAG laser een gestandaardi-seerde reeks stimuli op de hand aangebracht nadat tevo-ren een 15 minuten durende tDCS sessie op het S1-areaalvan de contralaterale hersenhelft had plaatsgevonden. Erwerd gebruik gemaakt van een 5-kanaals EEG. Naast eenanodale en cathodale stimulatie werd ook een “sham” sti-mulatie periode toegepast. Er was een interval van eenweek tussen de verschillende onderzoeken. Pijnscores

(NRS) en Laser Evoked Potentials (LEP) werden geregis-treerd. Deze laatsten werden beschouwd als de meestobjectieve maat voor de pijnperceptie. De onderlinge ver-houdingen (N1/P1, N2/P2) geven een indruk van o.a. desensore en cognitief-emotionele aspecten van pijn. Deverkregen resultaten werden met een rekenmodel in rela-tie gebracht tot de stimulatie methode en vergeleken metde “sham” stimulatie. De grootste (rond de 13 %) afnamein pijnperceptie (NRS) trad alleen op bij cathodale stimu-latie van de schedel ter plaatse van het contralateralehand areaal op S1. De andere stimulatie methodes had-den geen significant effect. Met dit resultaat stellen deonderzoekers dat het S1 areaal betrokken zou zijn bij deperceptie van nociceptieve stimuli en dat deze te beïn-vloeden zouden zijn via tDCS stimulatie. Er is echter eengroot aantal factoren die de effectiviteit van deze non-invasieve stimulatie kunnen beïnvloeden: de exactheidvan de electrode positie, grootte van de electrodes envariatie in stimulatieparameters is een aantal van de fac-toren. Ook kunnen nabijgelegen hersengebieden zoals desomatosensore associatie schors welke o.a verbonden ismet de thalamus, insula en het anterieure deel van degyrus cinguli een rol hierbij spelen. Door een onderscheidte maken tussen depressie van de N2 dan wel de P2 bij deanalyse kan een effect op de zintuigelijke dan wel op decognitieve en affectieve componenten van de pijn wordenbepaald.

R. van Dongen, anesthesioloogUMC Nijmegen

A systematic literature review of psychological factorsand the development of late whiplash syndromeEsther Williamson, Mark Williams, Simon Gates, Sarah E. LambPain 135 2008 20-30

Deze review heeft als doel om een omvattend en recentoverzicht te geven van de psychologishe risicofactorenvoor het ontwikkelen van het “Late Whiplash Symdrome”(LWS). Eerder systematische reviews concludeerden thatde kenmerken van de aanrijding niet bijdragen aan LWS(Scholten-Peeters et al., 2003). De rol van zowel leeftijdals geslacht is daarentegen dan weer onduidelijk (Côté,Cassidy, Carroll, Frank, & Bombardier, 2001; Scholten-Peeters et al., 2003), maar initiële pijn intensiteit is eensterke en consistent gerapporteerde voorspeller. In recen-tere onderzoeken is er steeds meer aandacht besteed aande mogelijke rol van psychologische factoren in de ont-wikkeling van LWS. Psychologische factoren spelen eenrol in de ontwikkeling van langdurige beperkingen bij lagerugpijn en mogelijk spelen dezelfde mechanismen bijLWS. Een eerder review van Scholten-Peeters et al. (2003)rapporteerde al dat er slechts beperkt onderzoek werdgedaan naar de invloed van psychologische factoren. De

bevindingen van deze review waren voornamelijk dat ergrote onduidelijkheid was over de predictieve waarde vanpsychologische variabelen, maar er werd beperkt bewijsgevonden dat psychologische problemen van voor hetongeval en nervositeit goede voorspellers waren. Sindsde publicatie van deze review zijn er verscheidene nieuweartikels verschenen over longitudinale data en werd ereen grotere diversiteit van psychologische factorenbestuurd. Dit artikel beoogt dan ook de kennis over LWSte updaten met in achtneming van deze nieuwe resulta-ten.Echter, de auteurs komen al zeer snel tot een aantal iden-tieke conclusies als Scholten-Peeters et al. (2003). Eenmeta-analyse is niet mogelijk door de grote variabiliteitin predictieve factoren en uitkomstvariabelen. Niet alleenwerden 21 psychologische variabelen geïdentificeerd,maar daarenboven werden gelijkaardige constructen ookop verschillende manieren gemeten. Studies rapporteerden


34

Referaten

over het algemeen ook geen effectmaten of uitkomstenvan variabiliteit die noodzakelijk zijn voor het uitvoerenvan een meta-analyse. Gegeven deze context hebben deauteurs daarom gekozen om een systematisch overzichtte geven van de literatuur. De analyses werden hierdoorbeperkt tot het vergelijken van het aantal studies met sig-nificante bevindingen met het aantal studies met non-significante bevindingen voor iedere factor. De 25 onder-zochte studies hadden verscheidene methodologischetekortkomingen, de belangrijkste zijnde het niet rappor-teren van behandelingen die patiënten mogelijk onder-gingen tijdens hun inclusie in het cohort en het nietgebruiken van uitkomstmaten met voldoende psychome-trische kwaliteiten.De resultaten van dit overzicht zijn licht teleurstellend.Alhoewel een brede waaier van psychologische factorenwerd onderzocht, waren de bevindingen over hun voor-spellende waarde voornamelijk niet sluitend. Er werdengeen psychologische factoren geïdentificeerd waarvoor erovertuigend bewijs was dat ze een negatieve of positieveassociatie hadden met de ontwikkeling of het verloop vanLWS. Er werd slechts beperkt bewijs gevonden voor defactoren self-efficacy and Post-Traumatisch StressSyndroom. De sterkte van deze review ligt dan ook niet inde beschrijving van de resultaten, maar in het benadruk-ken van de tekortkomingen van longitudinale studies metbetrekking tot LWS. Alhoewel de auteurs geen eindop-

somming maken van aanbevelingen voor toekomstigonderzoek, bevat het artikel veel tips om longitudinalestudies te optimaliseren, met name het beter beschrijvenvan de onderzoekspopulatie, het gebruiken van psycho-metrisch voldoende onderzochte instrumenten, uniformi-teit in het gebruik van uitkomstvariablen en het gebrui-ken van multivariate statistische toetsen. Deze tips lijkenerg voor de hand liggend, maar de review laat duidelijkzien dat in de dagelijkse praktijk er te willekeurig metdeze richtlijnen wordt omgesprongen.

Dr. Karoline VangronsveldPost-Doctoraal OnderzoekerÖrebro Universiteit, Zweden

Center for Health and Medical Psychology

Literatuur- Côté, P., Cassidy, J. D., Carroll, L., Frank, J. W., & Bombardier, C. (2001).

A systematic review of the prognosis of acute whiplash and a new conceptual

framework to synthesize the literature. Spine, 26(19), E445-E458.

- Scholten-Peeters, G. G. M., Verhagen, A. P., Bekkering, G. E., van der Wint,

D. A. W. M., Barnsley, L., Oostendorp, R. A. B., et al. (2003). Prognostic

factors of whiplash-associated disorders: a systematic review of prospective cohort

studies. Pain, 104, 303-322.

Referenties1. Product 1B-1 tekst Transtec® (buprenorfine); mei 2007. 2. Benedetti F, et al. Pain 1998; 74: 205–211. 3. Griessinger N, et al. Cur Med Res Opin 2005; 21(8): 1147-1156. 4. Likar R, Sittl R. Anaesth Analg 2005; 100(3): 781-785 5. Camba M, et al. J App Ther Res 2007; 6(2): 3-13

Verkorte productinformatie Transtec®

Samenstelling: Transtec 35 ! g/uur, Transtec 52,5 ! g/uur en Transtec 70 ! g/uur zijn pleisters voor transdermaal gebruik. Ze bevatten respectievelijk 20 mg, 30 mg en 40 mg buprenorfine. Nominale afgiftesnelheid is respectievelijk: 35, 52,5 en 70 microgram buprenorfine per uur (gedurende een periode van 96 uur). Indicaties: Ernstige chronische pijn die niet reageert op een behandeling van niet-opioïde analgetica. Transtec is niet geschikt voor de behandeling van acute pijn. Dosering: De dosering moet aangepast worden aan de conditie van de individuele patiënt (intensiteit van de pijn, lijden, individuele reactie). De laagst mogelijke dosering die een adequate pijnverlichting geeft moet worden toegediend. Over het algemeen moeten patiënten beginnen met de laagst gedoseerde pleister (Transtec 35 !g/uur). De Transtec pleister moet na uiterlijk 96 uur (4 dagen) worden vervangen. Voor het gebruiksgemak kan de pleister tweemaal per week worden vervangen op regelmatige tijdstippen, bijvoorbeeld altijd op maandagavond en vrijdagochtend. De dosis moet individueel getitreerd worden tot het analgetische effect is bereikt. Als de pijnstilling aan het eind van de eerste toepassingsperiode onvoldoende is, kan de dosis worden verhoogd, hetzij door het aanbrengen van meer dan één pleister Transtec met dezelfde dosis, hetzij door over te gaan op een pleister van de volgende sterkte. Tegelijkertijd mogen niet meer dan 2 pleisters, ongeacht de pleistersterkte, worden aangebracht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor buprenorfine of één van de overige bestanddelen. Opioïd-afhankelijke patiënten en bij de behandeling van de ontwenningsverschijnselen van narcotica. Omstandigheden waarbij het ademhalingscentrum en de ademhalingsfunctie ernstig onderdrukt zijn of wanneer dit zou kunnen optreden. Patiënten die behandeld worden met MAO-remmers of die deze middelen in de laatste 2 weken hebben gebruikt. Patiënten lijdend aan myasthenia gravis. Patiënten lijdend aan delirium tremens. Specialewaarschuwingen: Voorzichtigheid is geboden in geval van acute alcoholintoxicatie, convulsieve aandoeningen,bij patiënten met hoofdletsel, shock,een verminderde mate van bewustzijn van onbekende oorsprong en toegenomen intracraniale druk zonder de mogelijkheid van kunstmatige beademing en bij behandeling van patiënten met een verminderde ademhalingsfunctie of die worden behandeld met medicatie die ademhalingsdepressie kan veroorzaken. Patiënten met leverfunctiestoornissen dienen tijdens de behandeling zorgvuldig te worden gecontroleerd. Gelijktijdige toediening met middelendie de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan deze effecten versterken. Wanneer vertraagde allergische reacties optreden met ontstekingsverschijnselen dient de behandeling te wordengestopt. Transtec heeft een aanzienlijk kleiner gevaar voor afhankelijkheid dan zuivere opioïd-agonisten. Na langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen echter niet geheel worden uitgesloten. Bijkoorts en de aanwezigheid van hitte kunnen theoretisch verhoogde serumconcentraties van buprenorfine ontstaan en moet rekening worden gehouden met een toegenomen kans op opioïdreacties. Interacties: MAO-remmers, andere opioïden, anesthetica, hypnotica, sedativa, antidepressiva, neuroleptica en in het algemeen met middelen die de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken en alcohol. CYP3A4-remmers. Meest voorkomende bijwerkingen: Misselijkheid, erytheem, pruritus. Duizeligheid, hoofdpijn, dyspnoe, braken, constipatie, exantheem, diaforese, oedeem en vermoeidheid. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: Per verpakking 4 sachets met 1 pleister. Prijs: zie taxe. Registratienummer: RVG 32909, 32910 en 32911. Afleverstatus: U.R. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: mei 2007. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 - 60 463 70. Website: www.grunenthal.nl.

TTC-ADV-14/08/2007-01


35

Pijn bij neuromusculaire aandoeningen: een onderschat probleem“Pain in hereditary neuromuscular disorders and myasthenia gravis: a national survey of frequency,characteristics and impact”Christian Guy-Coichard, Duc Tinh Nguyen,Thierry Delorme, and François BoureauJournal of Pain and Symptom Management, 2008; 35:40-50

Aan het voorkomen van pijn bij patiënten met neuromus-culaire aandoeningen werd tot voor kort weinig tot geenaandacht besteed. Deels heeft dit mogelijk te maken metde ernst van de onderliggende aandoening: zowel patiën-ten als artsen zijn gericht op behoud van functies (bij-voorbeeld mobiliteit), en dit heeft bij de behandeling enbegeleiding van patiënten dan ook de hoogste prioriteit.De laatste jaren komt echter ook meer belangstellingvoor kwaliteit van leven, en andere factoren dan beperkin-gen die invloed hebben op kwaliteit van leven, zoals ver-moeidheid en pijn.

Guy-Coichard en collegae hebben een studie verrichtnaar het voorkomen van pijn bij neuromusculaire aan-doeningen.1 Zij hebben daartoe vragenlijsten opgestuurdnaar patiënten (862 lijsten werden verstuurd, responserate bijna 60%). Aan de studie namen patiënten deel uit10 neuromusculaire centra in Frankrijk met Duchenne enBecker spierdystrofie (DMD en BMD), myotone dystrofietype 1 (DM1), facioscapulohumerale spierdystrofie(FSHD), metabole myopathieën en myasthenia gravis(MG). Patiënten vulden verschillende vragenlijsten ingericht op pijn, alsmede een gemodificeerde Brooke/Vignos schaal gericht op beperkingen.Meer dan 2/3 van de patiënten rapporteerde pijn in deafgelopen 3 maanden. Pijn kwam minder vaak voor bijMG (ca 50%) en vaker bij metabole myopathieën en FSHD(80% en 76%). Pijn werd vaker gerapporteerd door vrou-wen dan mannen (75% versus 63%).De ernst van de pijn verschilde per aandoening en wasvaker ernstig bij metabole myopathie (49%) en MG (38%).De gemiddelde pijn intensiteit was 4.8 (± 2.5). Pijn hadeen duidelijk effect op het dagelijks leven, en dan metname op de domeinen beroeps activiteiten, huishouden,mobiliteit, en stemming. De auteurs hebben gepoogdeen relatie te zoeken tussen beperkingen en pijn; helaasis de disability schaal (Brooke-Vignos) die ze hiervoorhebben gebruikt niet gevalideerd als zelfrapportage-schaal voor deze groep aandoeningen. Bovendien is nietzeker dat deze schaal de meest aangewezen uitkomst-maat is voor beperkingen bij patiënten met neuromuscu-laire aandoeningen. Waarschijnlijk zou een op Rasch ana-lyse gebaseerde schaal, zoals de ACTIVLIM, hiervoormeer geschikt geweest zijn.2

Het artikel toont dat pijn een veelvoorkomend probleemis bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen.

Lange tijd werd aangenomen dat bijvoorbeeld patiëntenmet DM1 geen pijn hadden. Ook de myotonie werdomschreven als pijnloos. Dit bleek echter in eenNederlandse studie naar FSHD, DM1 en hereditairemotore en sensibele neuropathie type 1 niet het geval tezijn. Pijn bleek een direct causaal verband te hebben met

ernst van de vermoeidheid.3,4 Ook in onze populatie ispijn een frequent voorkomend probleem bij myotonedystrofie, en vaak ook lastig te behandelen.

De frequentie en ernst van de pijn, alsmede de invloedvan pijn op het dagelijks functioneren, zijn tot op hedenernstig onderschat. Het is aannemelijk dat patiëntenhierdoor ook geen optimale pijnbehandeling krijgen.Verder prospectief onderzoek naar de impact van pijn, ende relatie met beperkingen en lichamelijke activiteit isnoodzakelijk.

Mw.dr. C. G. Faber, neuroloogAfd Neurologie en Pijnkenniscentrum azM

Dr. I.S.J. Merkies, neuroloogAfd. neurologie

UMC Maastricht/ Spaarne ziekenhuis Hoofddorp

Literatuur1. Guy-Coichard C, Nguyen DT, Delorme T, Boureau F. Pain in hereditary

neuromuscular disorders and myasthenia gravis: a national survey of frequency,

characteristics, and impact. J Pain Symptom Manage 2008;35(1):40-50.

2. Vandervelde L, Van den Bergh PY, Goemans N, Thonnard JL. ACTIVLIM:

a Rasch-built measure of activity limitations in children and adults with

neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2007;17(6):459-69.

3. Kalkman JS, Schillings ML, van der Werf SP, Padberg GW, Zwarts MJ,

van Engelen BG, et al. Experienced fatigue in facioscapulohumeral dystrophy,

myotonic dystrophy, and HMSN-I. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2005;76(10):1406-9.

4. Kalkman JS, Schillings ML, Zwarts MJ, van Engelen BG, Bleijenberg G.

The development of a model of fatigue in neuromuscular disorders: a longitudinal

study. J Psychosom Res 2007;62(5):571-9.


36

Stand van zakenEFIC ontwikkelt zich voorspoedig. Deverplaatsing van het secretariaat vanAthene naar Brussel is goed verlopen.Het secretariaat onder leiding vanCarine Jaquet, de nieuwe executivesecretary, functioneert uitstekend.De financiële stituatie van EFIC isgunstig. Inkomsten en uitgaven vanruim 400.000 euro houden elkaar inevenwicht. De financiële reservebedraagt ruim 2 miljoen euro.Er vonden verkiezingen plaats van deExecutive Board. Tot President Electwerd gekozen Prof. Hans Kress(Oostenrijk), tot Honorary SecretaryProf. Per Hansson (Zweden) en totHonorary Treasurer Prof. Eli Alon(Zwitserland). Prof. Serdar Erdine(Turkije) treedt af als President enzijn plaats wordt nu ingenomen doorProf. Giustino Varrassi ( Italië).Ook werden de nieuwe congresplaat-sen aangewezen. Na het congres inseptember 2009 in Lissabon vindt hetcongres van 2011 plaats in Hamburgen dat van 2013 in Florence.

Prof. Hermann Handwerker, hoofdre-dacteur van de European Journal ofPain (EJP), deelde mee dat deimpactfactor is gestegen naar 3.33.Het EJP is daarmee het een nahoogst gerankte pijntijdschift (naPAIN met een impactfactor van ruim4).Het aantal nummers per jaar gingvan zes naar acht en wordt -gezienhet grote aanbod van manuscripten-uitgebreid naar tien. Slechts 28% vande aangeboden manuscripten wordt

uiteindelijk gepubliceerd. Nederlandstaat met 38 aangeboden manuscrip-ten op de vierde plaats. Het grootsteaanbod kwam van Duitsland metbijna 60 manuscripten.Het EJP is als webversie beschikbaarvoor alle leden van de NVBP dietevens IASP-lid zijn.Voor zij die dat wensen is ook eenpapieren versie beschikbaar.

Prof. Michael Zenz, voorzitter van hetwetenschappelijke commité voor hetEFIC congres 2009 in Lissabon, lietweten dat er nog mogelijkheden zijnom een symposium voor te stellen.Een symposium over een bepaaldonderwerp heeft een voorzitter endrie sprekers. Deadline voor het aan-bieden van een symposium is 1 okto-ber 2008.De website van EFIC wordt aange-past zodat councillors laagdrempeliginformatie kunnen toevoegen encommunicatie kunnen toevoegen.Webmaster is dr. Bart Marlion(België).

Onderwijs en het verbreiden van ken-nis blijft voor EFIC de hoogste priori-teit houden. In dit kader zijn er pijn-scholen actief in Siena, Klagenfurt,Istanbul en Bochum. Verder is er eenprogramma voor pijnonderwijs inOost-Europese landen. Voor 2008betekent dit de organisatie vanEducational Courses in Albanië,Bosnia en Bulgarije. Verder zijn er fel-lowships in Stockholm en Nijmegen.In juni 2008 wordt een oproep

geplaatst op de EFIC website vooraanmeldingen voor de ronde 2009.

Wat het onderzoek betreft is er goednieuws: de Europese Unie stelt 15 mil-joen euro beschikbaar voor pijnonder-zoek. Ook dit jaar bedraagt de EFIC-Gruenenthal Grant 100.000. Er zijnvijf beurzen van 20.000 Euro beschik-baar voor jonge onderzoekers.*

Blik op de toekomstNaast onderwijs wil EFIC meer aan-dacht gaan besteden om de zicht-baarheid en bekendheid van pijnbe-strijding binnen de Europese instan-ties, te verbeteren.Gekozen wordt voor een kwaliteits-beleid. Het streefdoel is dat iederepatiënt in Europa de zekerheid heeftdat zijn of haar pijnklachten opgrond van evidence based medicineworden behandeld door competente,goed opgeleide professionals. Diplo-mering zal hierbij noodzakelijk zijn.De verwezenlijking van dit doel zalnog veel inspanningen van ons vra-gen. Die inspanningen zijn wij nietalleen verplicht aan patiënten metpijn, maar ook aan ons zelf.De ontwikkelingen in de geneeskun-de zijn immers zodanig dat alleenvakgebieden die beschikken over eengoed kwaliteitsbeleid in de toekomstkunnen rekenen op een plaats bin-nen het gezondheidstelsel met eendaarbij passende financiering.

Ben J.P. CrulEFIC Councillor The Netherlands,

afgevaardigd namens NVBP

De ledenvergadering van de NVBP op27 maart 2008 was goed bezocht. Naeen interessant wetenschappelijkprogramma volgde de ledenvergade-ring. Het hoogtepunt was de uitrei-king van de Pijnprijs 2008 aan HildaWieberneit-Tolman voor haar veleverdiensten voor de pijnbestrijdingin Nederland. Vanuit vele functiesheeft zij gedurende vele jaren zichingezet om het probleem pijn en debehandeling van pijn op de kaart tekrijgen. Op dit moment is zij dedirecteur van het Pijnfonds. Na toe-spraken van de voorzitter van deNVBP, Ben Crul en de voorzitter vande commissie die de nominatie ver-zorgd heeft, Jan Passchier, werd de

prijs overhandigd en werden foto’sgemaakt. Die heeft u mogelijk algezien in het laatste nummer vanPijnperiodiek. De vergadering namafscheid van Ben Crul als voorzitter,hij blijft aan als bestuurslid. Hij blik-te terug op de afgelopen tijd. Daarnatrad de nieuwe voorzitter Robert JanStolker aan. Hij is anesthesioloog ensinds 1 maart verbonden aan hetErasmus MC, waar hij als opleideranesthesiologie aan de slag gaat. Inhet verleden was hij onder anderevoorzitter van de Sectie Pijnbe-strijding van de NVA, voorzitter vanhet Concilium Anaesthesiologicum.Op dit moment is hij ook nog vice-voorzitter van het Centraal College

Medisch Specialismen. Allereerstwerd Ben Crul bedankt voor zijngrote inspanningen van de afgelopentijd. In zijn vooruitblik werd de door-start van de NVBP in een nieuwestructuur als veruit het belangrijkstepunt voor de toekomst genoemd. Inde komende tijd zal geprobeerd wor-den om tot een heldere, efficiëntestructuur te komen, waardoor ermeer multidisciplinair gedacht ensamengewerkt gaat worden op hetgebied van de pijnbehandeling. Debedoeling is om na de zomer metconcrete voorstellen naar buiten tekomen.

Dr. Robert Jan Stolker, voorzitter

NVBP-bestuur

EFIC Council Meeting Wenen, 17 mei 2008

* Meer informatie over ondermeer congres, pijnscholen, en EFIC Gruenenthal Grant is te vinden op www.efic.org.


38

Congresagenda

2008

August 4-8, 2008, Middleton, Wisconsin, USA6th Annual Comprehensive Pain Board ReviewSymposium. Marriott Madison West Hotel &Convention Center. Sponsored by theUniversity of Wisconsin School of Medicineand Public Health - Department ofOrthopedics & Rehabilitation, Department ofAnesthesiology, Department of Neurology andOffice of Continuing Professional Developmentin Medicine and Public Health. (Contact:Cheryl J. Kaltenberg; Tel: 608-263-8632; Email:[email protected])

August 13-15, 2008, London, UKNeuPSIG Satellite to the Glasgow 2008 WorldCongress on Pain. Abstract Deadline:Wednesday, February 13, 2008.Info: (www: www.kenes.com/neuropathic2008;Email: [email protected])

August 17-22, 2008, Glasgow, UK12th WORLD CONGRESS ON PAIN®. ScottishExhibition and Conference Centre. Spon:International Association for the Study ofPain® (IASP®). Satellite SymposiaApplications deadline:October 1, 2006.Info: IASP 111 Queen Anne Ave N,Suite 501 Seattle, WA 98109-4955, USA.(Phone: 206-283-3011; Fax: 206-283-9403;Email: [email protected])

August 31 - September 5, 2008,Poertschach, AustriaEuropean Interactive Pain Course (EIPC) incooperation with the European Federation ofIASP Chapters (EFIC). Main topics includeAcute Pain, Cancer Pain, Headache, Low BackPain, Neuropathic Pain, Pain in the Elderly,and Psychological Methods in Chronic Pain.(Email: [email protected]; Web:www.paincourse.com)

September 24-27, 2008, Genoa, ItalyXXVII Annual Congress of the EuropeanSociety of Regional Anaesthesia (ESRA 2008).Deadline for submission of abstracts: May 18,2008. (Info: Daniela Morein-Bar, 1-3 rue deChantepoulet, P.O. Box 1726, CH-1211 Geneva1 Switzerland; Tel: +41 22 908 0488; Fax:+41 22 732 2850; Email: [email protected];Web: www.kenes.com/esra)

October 2-5, 2008, White Point, Nova Scotia7th International Forum on Pediatric Pain."Assessing Pediatric Pain: Current Evidenceand Practice."

October 9-12, 2008, Corfu Island, Greece7th Panhellenic Congress on Pain, AnnualMeeting of the Hellenic Society of Algology(IASP Chapter). Info: Dr. EmmanouilAnastassiou, President, Hellenic Society ofAlgology, 4-6 Makrynitsis St., 115 22 Athens,Greece (Fax: 30-210-64-21-700; Web:www.aktinacitycongress.com/pain2008 orwww.hps-pain.gr)

October 23-26, 2008, Athens, GreeceIn all fields of neurology, including Pain andHeadache. (Web: www.comtecmed.com/cony)

November 7-8, 2008, Budapest, HungaryAnnual meeting of the Hungarian Pain Society(IASP Chapter). Info: Scientific Questions:Hungarian Pain Society, C/O Gabor Fazekas,MD, Secretary, Szent Janos Hospital, Diosarok 1, Budapest 1125, Hungary.(Email: [email protected];Web: www.fajdalom-tarsasag.hu) Registration,Accommodation: Congress and Hobby Service.(Email: [email protected]

November 13-14, 2008, Biel/Bienne,Switzerland“Understanding and Treating the ChronicPain Patient, the State-of-the-Art 2008.” JointCongress of the Schweizerische Gesellschaftzum Studium des Schmerzes (SwissAssociation for the Study of Pain, IASPChapter) and the Swiss Society for CognitivePsychotherapy. Info: BBS Congreso GMBH,Postfach 604, 3000 Bern 25 Switzerland.(Email: [email protected])

November 19-22, 2008, Strasbourg, France“Work and Pain” 8th Société Française d'Etudeet de Traitement de la Douleur (SFETD, IASPChapter) National Congress on Pain.Info: Adeline Jahan or Philippe Bregaint,Colloquium, 12, rue de la Croix Faubin,75557 Paris cedex 11, France.(Tel: +33 (0)1-44-64-15-15;Fax: +33 (0)1-44-64-15-16;Email: [email protected];Web: www.sfetd-douleur.org)

Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebo-controlled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postope-rative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadoland acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 EdwardsJE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-ana-lysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J PainSymptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinalbleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173-178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2-Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7;63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in theManagement of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. ClinicalPharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923.

Productinformatie Zaldiar® 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mgtramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matigetot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tablet-ten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar.Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstof-fen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psy-chotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsiedie niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordtniet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min)of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamolof tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiëntendie met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen,mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdiggebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afge-raden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten ofbij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, gal-wegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn vanonbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie,of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamaze-pine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andereopioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepres-siva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen,thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat zeCYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizelighe-den, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen,braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten,pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking.Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst:november 2003.

Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst.Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 – 24 11 735. www.grunenthal.nl

nr - Universitair Pijn Centrum Maastricht · Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding,...

Documents

Transcript of nr - Universitair Pijn Centrum Maastricht · Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding,...