Anesthesiologische Pijnbestrijding

bij het

Lumbosacraal Radiculair Syndroom

Bart van Druenen, anesthesioloog-pijnbestrijder

26 juni 2012

Inhoud

• Inleiding– Epidurale corticosteroïden

• Praktijkalgoritme

• Invasieve technieken

• Vragen en discussie

Indeling pijn

• Nociceptieve pijn– Weefsel pijn, ook viscerale pijn

• Operatie• Artrose• Tumor

• Neuropatische pijn– Schade aan of dysfunctie van het zenuwstelsel

• Perifeer– Radiculopathie bij HNP– DPN– PHN– Tumorgroei

• Centraal– CVA

• Nociceptieve zenuwpijn• Psychogene pijn

Oorzaken

• Veel voorkomende oorzaak is een discus herniatie– Mn onder de leeftijd van 50 jaar

• Maar niet altijd duidelijke oorzaak– Samenspel van mechanische factoren die compressie van de

zenuwwortel kunnen verklaren, zoals: hypertrofie lig. Flavum; facetarthrose; wervelkanaalstenose

• Zeldzamer:– Infarct wortel bij DM– Neuroborreliose– RIP in kleine bekken– Endometriose haarden – Wervelmetastase (maximaal 1%)

• Vaak nachtelijke pijn

Lumbosacrale radiculaire pijn

Symptomenuitstralende pijnscherp, schrijnend, stekend, brandendprovocatieparesthesieëndermatomaal

Diagnostiekanamneselichamelijk onderzoekaanvullend onderzoekdiagnostische blokkades

Behandelingconservatief

oefentherapiepijnbestrijding

medicatieinvasief

operatief

Lichamelijk onderzoek

Proef van Laseque: pijn bij < 60 graden

“in het echt…”

Pathofysiologie

• Ruptuur van annulus geeft protusie van de kern van de discus– Druk op zenuw– Inflammatie: onstekingsreactie van zenuw

• Want:– Nucleus bevat veel fosfolipase A2 wat de ontstekingscascade initieert– Ook andere inflammatoire mediatoren zijn aangetoond, zoals

prostaglandines, leucotrines, histamine, bradykinine, TNF-alfa, etc.

– Veel recent onderzoek naar TNF-alfa

Therapie

• Conservatief– oefentherapie

• Pijnmedicatie– Nociceptieve component– Neuropathische component

• Invasieve pijnbestrijding– Corticosteroïden

• Translaminair• Transforaminaal

– (P)RF– Epiduroscopie– SCS (spinal cord stimulation)

• FBSS

• Chirurgie

In de ‘praktijk’

Praktijkalgoritme

“Rode vlaggen”

Praktijkalgoritme

Praktijkalgoritme

Corticosteroïden

• Werkt anti-inflammatoir

• Methylprednisolon 40-80 mg

• Werking bemerkbaar vanaf 48-72 uur

corticosteroïden

• Minder ontstekingsmediatoren

• Minder celmigratie en ontstekingscelactiviteit

• Minder fibrine deposities

• Minder vasodilatatie

• Minder oedeem

• In zenuw verbetert gestoorde geleiding

Belangrijkste indicaties

• Acuut radiculair syndroom bij HNP

• Neurogene claudicatie bij foramenstenose en/of wervelkanaalstenose

• Discogene pijn discusdegeneratie

De epidurale ruimte

Toegang tot de epidurale ruimte

Translaminair

mediane epiduraal

Transforaminaal

sleeve-epiduraal,

selectieve wortelblokkade

Caudaal

door lig. sacrococcygeale

Procedure

• Translaminair• Buikligging• Steriel afdekken• Huid verdoven• Onder doorlichting prikken

(tunnel vision)• Loss of resistance• Controle met contrast

• Transforaminaal (“WB”)• buikligging• C-boog instellen, enkel

centimeters paramediaan• Punctieplaats aangeven op de

huid• Prikken onder tunnel vision• Diepte bepalen bij voor-

achterwaartse en zijdelingse doorlichting

• Controle d.m.v. contrast

doorlichting

Voordelen:- Vaak minder pijnlijk

- Beter resultaat: goede controle van naaldpositie waardoor verbeterde resultaten (10-20% misplacement)

- Veiliger: minder complicaties (intrathecale- of intravasale injecties)

Pulsed RF laesie

• Hoog(radio) frequente stroom– Tussen naaldpunt en grondplaat– Warmte in weefsel rondom naaldpunt

• RF vs PRF– Temperatuur– Niet hoger dan 43 graadCelsius– Slappendel et al; 40-67 grC,

geen verschil bij RCTPain 1997

• Procedure– Transforaminaal

• Test– Sensibel 50 Hz– Motorisch 2 Hz

• Werkingsmechanisme– Nog niet helemaal duidelijk– Mogelijk ahw een “ECT” van het dorsal root ganglion (DRG)

Transforaminaal, bepaling naaldpositie

Transforaminaal

Transforaminaal, controle met contrastmiddel

Nogmaals WB L5

Transforaminaal, sacraal nivo (S1)

Transforaminaal S1

translaminair

translaminair

“praktische samenvatting”

Spinal Cord Stimulation

• Wordt sinds 1967 toegepast• Toepassen van gepulseerde elektrische energie dichtbij het ruggenmerg• Werkingsmechanismen (mogelijk) via

– Spinale effecten • door onderdrukking van de zogenaamde nociceptieve flexiereflex, oa via Adelta- en Abeta vezels

– Transmittereffecten• Minder glutamaat en aspartaat• Meer GABA

– Supraspinale effecten• Bij fMRI effecten op somatosensore cortex

• Bij neuropathische pijn– Mits andere therapieën falen– Psychologische evaluatie– Proefstimulatie– Multidisciplinaire setting

• Evidentie– FBSS– CRPS– AP– Ischaemische pijn extremiteiten

• Techniek– Elektrode– Generator

• complicaties

Epiduroscopie

• Kijken in de epidurale ruimte op lumbosacraal nivo met behulp van een flexibele scoop, ingebracht via de hiatus sacralis, pro

diagnosi, maar ook als behandeling, door: – Verdunning ontstekeingsmediatoren door spoelen van de epidurale

ruimte– Direct plaatsen van medicatie– adhesiolysis

• Indicatie– Refractaire lumbosacrale radiculaire pijn met een VAS > 4– Chronische eenzijdige lumbosacrale radiculaire pijn op basis van een

kanaalstenose

• Exclusiecriteria en complicaties• LaNSET (Landelijk Netwerk Spinale Endoscopische Technieken)

Een epiduroscopie procedure

‘En nu van binnen…’

vragen

Dank voor jullie aandacht