OverEINDse dagen vanuit Florence - Ziekenhuis · Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop. Oplage:...

1

OverEINDse dagen vanuit Florence6 tot en met 9 april 2011

6 9 16 19 27 35

Eindverslag is een jaarlijkse uitgave van adherente huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten Catharina-ziekenhuis en Máxima Medisch Centrum

4

eindverslag

2

Eindverslag nummer 4 juli 2011

ColofonEindverslag is een gezamenlijke uitgave van

Stichting OverEIND, HaCa en TransMáx. Niets uit

deze uitgave mag worden overgenomen zonder

bronvermelding.

Redactie Hennie van Bavel, Anneke Dalinghaus,

Meggy Hurenkamp, Jan Kamphuis, Evert Koldewijn,

Stijn Konings, Stijn Mol, Jolanda Oosterwaal,

Mariëtte Oostindiër, Joelle Rijkers, Mark Scherders,

Marjolijn Wegdam-Blans Fotografie Paul Beelen,

Ton Bolsius, Annie Groenen, Meggy Hurenkamp en

Mariëtte Oostindiër

Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven

Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop.

Oplage: 1.100 stuks. Redactie OverEINDse dagen,

Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon

040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

Regionale Stichting Zorgcentra de Kempen

Better in, better out

Astma bij kinderen in de 21e eeuw

Conceptrichtlijn CBO 2011;

Fractuurpreventie bij osteoporose

Samenvatting NVK richtlijn

Urineweginfecties (UWI’s) bij kinderen

Zwellingen in de hals;

een vertaling naar de praktijk

Depressieve stoornissen; stapsgewijs

inzicht via multidisciplinaire richtlijn

Euthanasie

LOK-poli; Polikliniek Lichamelijke

Onverklaarbare Klachten

Cardiovasculair Risicomanagement bij

ouderen; wat te doen en te laten?

Het medisch continuüm als ideale vorm

Rubrieken

Reisvriend

Reiziger

Reisafspraak

De twaalfde OverEINDse dagen vormden

één zonovergoten feest nabij Florence.

Een vlekkeloze reis voerde ons naar de

Poggio dei Medici, een golfresort met

een schitterende entourage en

uitstekende voorzieningen.

Het wetenschappelijke deel was even-

eens weer van hoge kwaliteit. De

opgedane kennis kan direct in praktijk

gebracht en transmuraal geïmplemen-

teerd worden. De discussies waren

levendig en kritisch. Het aangebodene

werd niet zomaar voor zoete koek

geslikt. We gingen sportief en cultureel

aan de slag. Negen holes lopen op een

prachtig glooiende golfbaan en schilde-

ren in de open lucht viel ons ten deel.

Natuurlijk was het ook cultuur

assimileren in Florence zelf. De indruk-

ken waren overweldigend. Deze dagen

waren bovenal interactief en gezellig,

met als hoogtepunt het nagenoeg

‘a capella dansen’ op de vrijdagavond.

Het eindverslag van de twaalfde

OverEINDse dagen kan ik u dan ook

van harte aanbevelen, om te lezen én

te bewaren als naslagwerk in dankbare

herinnering aan een geslaagd

symposium.

Jan Ackermans,

voorzitter Stichting OverEIND

InhoudsopgaveReisleider

4

6

11

16

20

22

26

28

30

34

15

10, 19, 32

9, 33

4


Door: Susan Pruijsen, huisarts, Els Lambooij, internist

ouderengeneeskunde Máxima Medisch Centrum en Judith

Wilmer, klinisch geriater Catharina-ziekenhuis

Zowel in de eerste- als de tweedelijn wordt gezocht naar

systemen om kwetsbare ouderen op te sporen en functie-

verlies en complicaties te voorkomen. Hiervoor is nauwe

samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn van toene-

mend belang. Alleen informatieverstrekking over en weer

over medisch inhoudelijke problemen is niet meer genoeg.

Ook informatie over functioneren in de thuissituatie en bij

verlaten van het ziekenhuis vermindert mortaliteit en

morbiditeit.

Er wordt daarom gezocht naar methoden om functionaliteit te

objectiveren en kwetsbaarheid te detecteren. In de eerstelijn

worden de Transmurale Zorg Assessment Geriatrie (TRAZAG)

en de Integrated Systemic Care for Older People (ISCOPE)

ingezet.

Transmurale Zorg Assessment Geriatrie (TRAZAG)TRAZAG is opgezet vanuit het UMCM om eerstelijns zorgpro-

blemen bij de oudere patiënt in beeld te brengen, om beken-

de problematiek te onderbouwen, het niet-pluis- gevoel te

concretiseren en om op lange termijn het functionele beloop

in de gaten te houden.

Integrated Systemic Care for Older People (ISCOPE)

ISCOPE is een onderzoeksproject opgezet in het kader van het

‘Nationaal Programma Ouderzorg’. Het doel van ISCOPE is het

invoeren van een eenvoudig, structureel signaleringssysteem

voor problemen in fysiek, psychisch en sociaal functioneren

bij ouderen van 75 jaar en ouder. Voor die ouderen die op

de signaleringsvragenlijst een combinatie van somatische,

functionele, psychische en sociale problemen blijken te

hebben, wordt aansluitend een zorgactieplan opgesteld en uit-

gevoerd. Belangrijke uitkomstmaten zijn de tevredenheid over

de zorg, de zelfredzaamheid en de kwaliteit van leven van de

ouderen. Andere procesmaten zijn continuïteit en coördinatie

Better in, better out

van zorg, percentages ongeplande opnames in ziekenhuis en/

of verpleeghuis, avond-, nacht- en weekendvisites en kosten.

FunctieverliesKwetsbare ouderen lopen bij een opname in het ziekenhuis

een groot risico op functionele achteruitgang en delier. In

Nederland ervaren 100.000 ouderen per jaar functieverlies na

ziekenhuisopname. Functieverlies wordt voor een groot deel

niet veroorzaakt door de ziekte of aandoening waarvoor de

oudere in het ziekenhuis is opgenomen, maar door alle pro-

blemen daarnaast. Bedrust leidt bijvoorbeeld bij ouderen snel

tot een groot verlies van spiermassa en spierkracht, met grote

gevolgen voor mobiliteit en zelfstandigheid.

De kwetsbare oudere patiëntIn 93 ziekenhuizen is gestart met het landelijke ‘Veiligheid

Management Systeem’ (VMS). Het doel van VMS is vermijd-

bare complicaties met 50% verlagen. Eén van de tien thema’s

is de ‘kwetsbare oudere patiënt’. Het doel binnen dit thema

is het toepassen van een screeningsbundel bij alle klinische

patiënten van 70 jaar en ouder, en deze inzetten op alle

geconstateerde risico’s preventieve- en behandelinterventies.

Dit om te voorkómen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder

door een ziekenhuisopname (onherstelbaar) functieverlies

optreedt.

5


Behoud van functionaliteitIn de regio wordt ook ingezet op verbetering van behoud van

functionaliteit. In het kader van het ‘Nationaal Programma

Ouderenzorg’, start in het Catharina-ziekenhuis binnenkort

de RCT Profyd. Kwetsbare ouderen die een grote electieve

operatie in de romp moeten ondergaan, worden thuis voor-

bereid met intensieve fysiotherapie en diëtetiek. De klinisch

geriater doet een geriatrisch assessment en een medicatie

review. Dit programma loopt tot vier weken na ontslag door.

De controlegroep ontvangt ‘care as usual’. De einddoelen zijn

ligduur, functieverlies en complicaties en kosteneffectiviteit.

Het betreft een samenwerkingsproject van TNO, eerste- en

tweedelijns fysiotherapeuten en diëtisten, Fontys, Radboud

Ziekenhuis Nijmegen, ZonMW en Catharina-ziekenhuis. Als de

trial een positief effect laat zien zal ZonMW hopelijk het initia-

tiedeel van Profyd goedkeuren. Hierbij is het de bedoeling dat

er peri-operatieve interventie geboden gaat worden aan alle

kwetsbare ouderen in de regio.

Voorspeller van complicatiesAlle uitgebreide screeningsbundels ten spijt, zou screening

naar kwetsbare ouderen mogelijk ook kunnen worden ingekort

naar de loopsnelheid over een afstand van vier meter zoals

Studenski et al. in de JAMA dit jaar beschrijft. Het blijkt dat

de loopsnelheid met het toenemen van de leeftijd een goede

voorspeller is van zowel de vijf als de tienjaars overleving.

Waarschijnlijk is verlies van loopsnelheid een belangrijke voor-

speller van complicaties bij de kwetsbare oudere patiënt.

Minimaliseren functionaliteitsverliesDe komende jaren zal er gewerkt moeten worden naar een-

voudige methoden om de funtionaliteit van de oudere patiënt

te objectiveren en te vervolgen en hierop te anticiperen, zodat

functionaliteitsverlies vooral bij overgang van eerste- naar de

tweedelijn en terug wordt geminimaliseerd.

6


Door: Hein Brackel, kinderarts-pulmonoloog Catharina-

ziekenhuis en Rene van Gent, kinderarts Máxima Medisch

Centrum

De workshop ‘Astma bij Kinderen’ was de eerste

introductie van de beoogde eindversie van de Regionale

Transmurale Afspraak ‘Astma bij Kinderen’ aan een grotere

groep huisartsen. Op een interactieve manier werden twee

thema’s belicht: de meest recente inzichten met betrek-

king tot ‘hoesten, piepen en zagen bij het jonge kind’

en de inhoud en organisatie van de controle van astma.

De Zagende Zuigeling en Piepende Peuter’ (‘ZZPP-er’)

Op de jonge kinderleeftijd zijn vele fysiologische risicofactoren

aanwezig voor het ontstaan van een symptomencomplex van

hoesten, piepen en/of zagen. Hiertoe behoren een relatief nog

verminderde longfunctie door kleinere luchtwegen met een

slappere wand, een minder effectieve diafragma-ademhaling

en een hogere luchtwegweerstand, onder andere in de neus.

Daarnaast hebben jonge kinderen nog een onrijp immuunsy-

steem en maken veel luchtweginfecties door. Hierbij is een

aantal van 6-8 infecties per jaar normaal en speelt het kinder-

dagverblijf als virusbron een extra rol van betekenis. Passief

roken is een onderschatte maar belangrijke etiologische factor.

Passief roken tijdens de zwangerschap lijdt onomkeerbaar tot

in aanleg nauwere luchtwegen. Passief roken na de geboorte

resulteert in toegenomen bronchiale prikkelbaarheid, meer

symptomen bij virale infecties en een grotere kans op atopi-

sche ontwikkeling.

Ongeveer één op de drie kinderen maakt voor zijn derde

verjaardag tenminste een episode door met een piepende

ademhaling. Van alle kinderen < 5 jaar die recidiverend piepen

is 60% klachtenvrij op zes en 80% op tienjarige leeftijd. Van

alle kinderen met astma > 6 jaar had echter al 30% symp-

tomen in het eerste levensjaar en 70% voor het derde jaar.

Samengevat: piepen is het kernsymptoom van astma, maar

zeker niet alle jonge kinderen met piepen bij de ademhaling

hebben astma.

Op de jonge kinderleeftijd is onderscheid maken op klinische

gronden moeilijk, zo niet onmogelijk. De Task Force van de

European Respiratory Society voor ‘Wheezing disorders in pre-

school children (2008)’ onderkent dit probleem en adviseert

onderscheid te maken tussen ‘episodisch (viraal geïnduceerd)

piepen’ en ‘multitrigger piepen’ om op de jonge kinderleeftijd

tot een betere klinische inschatting te komen met ook behan-

delconsequenties. De term ‘astma’ wordt op jonge leeftijd bij

voorkeur vermeden, tenzij er een duidelijk aangetoonde

allergie bestaat.

Episodisch viraal piepen

Deze vorm van piepen kenmerkt zich door het optreden

tijdens virale luchtweginfecties. Daarbij spelen niet alleen

RSV, maar ook rhinovirus, metapneumavirus en vele anderen

een rol. Risicofactoren voor frequente episodes zijn de ernst

van de eerste periode (pre-existente beperking van de long-

functie), atopie, prematuriteit en de blootstelling aan rook.

Meestal verdwijnt ‘episodisch viraal piepen’ rond de leeftijd

van zes jaar. Anamnestisch is belangrijk is dat de kinderen

tussen de virale infecties door over het algemeen klachtenvrij

zijn.

Multiple-trigger piepen

Deze vorm van piepen kenmerkt zich door piepen, niet alleen

bij virale infecties maar ook bij andere prikkels zoals rook,

allergenen, mist, huilen, lachen of inspanning ook buiten de

Astma bij kinderen in de 21e eeuw

7


virale infecties om. Dit is waarschijn-

lijk een gevolg van een onderliggende

chronisch aanwezige luchtweginflam-

matie. Omdat deze niet is vast te stel-

len op deze leeftijd gebruikt men de

term astma (nog) niet. Echt piepen is

belangrijk voor een juiste diagnose. Het

als arts zelf beoordelen van het piepen

tijdens een klachtenperiode is essentieel

om de klachten juist in te kunnen schat-

ten. Slechts 45% van het door ouders

aangegeven ‘piepen’ wordt door de

arts ook als zodanig beschouwd. Een

gunstig effect van een proefbehande-

ling met 200-400 mcg salbutamol via

een voorzetkamer kan bronchoconstric-

tie als oorzaak van het piepen meer

waarschijnlijk te maken. Daarnaast kan

allergieonderzoek, ook al op de jonge

kinderleeftijd, belangrijk bijdragen aan

een juiste diagnose.

De behandeling van piepen

Naast algemene adviezen als ‘stoppen

met roken’ is een proefbehandeling met

een kortwerkende β-2-mimeticum per

inhalatie gerechtvaardigd. Bij de groep

kinderen met episodisch viraal piepen

zijn inhalatiecorticosteroïden (ICS) niet

of slechts zeer weinig effectief. Het

advies bij deze groep is geen medica-

menteuze onderhoudsbehandeling voor

te schrijven. De klachten zijn meestal

niet ernstig, het kind is zonder klachten

tussen de virale infecties en de klachten

verdwijnen meestal vanzelf voor het 6e

levensjaar.

In de groep kinderen met ‘multiple trig-

ger piepen’ of bij kinderen met een

hoog risico op later astma (atopische

familie anamnese c.q. allergische sen-

sibilisatie) kan een (proef)behandeling

(van twee maanden) met inhalatie-

steroïden de symptomen echter wel

verbeteren. Deze kan de ontwikkeling

van astma echter niet voorkomen. ICS

worden bij voorkeur niet toegepast bij

kinderen jonger dan een jaar en met

terughoudendheid bij de kinderen tot 2

à 3 jaar.

Controle van astmaDoel van de behandeling van alle kin-

deren met astma is een normaal leef-

patroon. Dit betekent bij schoolgaande

kinderen geen schoolverzuim en het

kunnen sporten op dezelfde wijze als

gezonde kinderen. Bovendien moeten

ernstige astma-aanvallen worden voor-

komen en moet een optimale longfunc-

tie worden bereikt zonder of met zo

weinig mogelijk klachten. Als laatste

Karakteristieken Volledige controle

(alle items)

Gedeeltelijke controle

(1 item in een willekeurige week)

Onvoldoende controle

Symptomen overdag Geen (<3 x/wk) >2 x/wk 3 of meer items van

gedeeltelijke controle

in een willekeurige weekBeperking activiteiten Geen Ja

Nachtelijke symptomen Geen Ja

Gebruik rescue medicatie Geen (<3 x/wk) >2 x/wk

FEV1 Normaal <80% van personal best

Exacerbaties geen 1 of meer/jaar 1 of meer per week

Niveau van astmacontrole

moet de medicatie worden voorgeschre-

ven in een zo laag mogelijke dosering

en toedieningsfrequentie en met zo wei-

nig mogelijk bijwerkingen. Bij een deel

van de patiënten worden deze doelen

niet gehaald. De AIRE (Asthma Insight

and Reality) studie toonde slechts een

gedeeltelijke effectiviteit van astmazorg

in het dagelijks leven. Slechts een op

de zeventien kinderen voldeed aan alle

criteria voor goed ingesteld astma en

ongeveer een derde van de kinderen

had overdag symptomen gedurende ten-

minste een keer per week ondanks ade-

quate behandeling. Ook de kwaliteit van

leven bij kinderen met astma is lager

dan van gezonde kinderen. Er is dus

reden genoeg om aandacht te besteden

aan een verbetering van de behandeling

van kinderen met astma.

In de GINA richtlijn is het begrip ast-

macontrole geïntroduceerd. Het streven

hierbij is om de astma volledig onder

controle te krijgen (figuur A). Wanneer

de astma partieel of slecht onder con-

trole is, dient de onderhoudsbehan-

deling te worden geïntensiveerd. Dit

concept maakt het mogelijk om tot een

optimale controle van astma te komen.

Het is op dit moment nog niet duidelijk

8


of dit concept daadwerkelijk leidt tot

een verbetering van de behandeling van

astma. Bovendien zijn de criteria voor

volledige controle van astmasymptomen

zeer (en misschien wel onrealistisch)

streng. Voor het monitoren van astma

kan gebruik worden gemaakt van de

Asthma Control Test (ACT). De ACT is

recent ontwikkeld voor gebruik in de

klinische praktijk en de uitkomsten

komen goed overeen met de mate

van controle van het astma door de

behandelend specialist. De vragenlijst

kijkt retrospectief naar de afgelopen

vier weken en heeft vijf items: invloed

van astma op dagelijkse activiteiten,

kortademigheid, nachtelijke klachten,

gebruik van extra luchtwegverwijders

en ingeschatte controle door de patiënt

zelf. Scores per item lopen van 0 tot 5,

waarbij de hoogste score overeenkomt

met de beste controle. Een score van

19 of minder bleek het meest optimaal

voor de selectie van patiënten die niet

goed onder controle zijn, zowel in een

populatie astmapatiënten in de specia-

listische praktijk als bij nieuwe patiën-

ten. De belangrijkste redenen voor een

minder goede astmacontrole zijn een

slechte inhalatietechniek, verminderde

therapietrouw, comorbiditeit (bijvoor-

beeld een allergische neus) of

blootstelling aan prikkels (bijvoorbeeld

sigarettenrook).

Benauwdheid bij inspanning komt bij

40-90% van de kinderen met astma

voor. Niet altijd worden deze benauwd-

heidsklachten ook daadwerkelijk ver-

oorzaakt door astma. Een disfunctionele

ademhaling of een conditionele ach-

terstand kan ook een rol spelen. Een

disfunctionele ademhaling wordt geken-

merkt door een abnormaal, meestal

hoog-thoracaal ademhalingspatroon,

soms gepaard gaande met een ver-

hoogd ademminuutvolume (hyperven-

tilatie). Bij twijfel over de oorzaak van

de benauwdheid tijdens inspanning kan

een consult van de fysiotherapeut ver-

heldering bieden.

Samenwerking en verwijzingDe meeste kinderen kunnen door de

huisarts worden behandeld. Verwijzing

wordt in verband met de uitgebreidere

differentiaal diagnose (aangeboren

afwijkingen, cystic fibrosis, reflux) vooral

aanbevolen bij jonge kinderen. Oudere

kinderen moeten worden doorverwe-

zen wanneer de behandeldoelen niet

gehaald kunnen worden met een matige

dosering inhalatiesteroïden. Educatie en

controle van inhalatietechnieken door

een gespecialiseerde kinderlongver-

pleegkundige voordat medicatie wordt

opgehoogd, geeft vaak op alle leeftijden

een belangrijke verbetering. Over ver-

wijspatronen en gezamenlijk behandelen

kunnen het beste lokale afspraken wor-

den gemaakt. De recent door huisartsen

en kinderartsen in Zuidoost Brabant

opgestelde Regionale Transmurale

Afspraak ‘Astma bij Kinderen’ is hiervan

een voorbeeld. Deze wordt tijdens een

symposium op 1 november 2011 geïn-

troduceerd en toegelicht. U bent allen

welkom.

9


Tijdens de OverEINDse dagen naar

Madrid (2008) en Florence (2011)

zijn in een workshop de nieuwe

terminologie en voortschrijdende

inzichten in de diagnostiek, behan-

deling en shared care voor kinderen

met astma besproken.

De ervaren knelpunten in de gezamen-

lijke zorg voor de (jonge) kinderen

met astma zijn aanleiding geweest om

medio 2009 een regionale werkgroep te

starten waarin regionale kinderartsen,

huisartsen en een praktijkondersteuner

(POH) zijn vertegenwoordigd, met als

opdracht om de (inter)nationale richtlij-

nen ‘Astma bij kinderen’ en de daarin

verwoorde voortschrijdende inzichten te

vertalen naar onze regio door middel

van een Regionale Transmurale Afspraak

(RTA).

RTA Astma bij kinderenHet doel van deze samenwerkings-

afspraak is een afstemming van het

beleid rondom diagnostiek en behan-

deling van (zeer jonge) kinderen met

astma in de eerste- en tweedelijn, en

daarmee een kwaliteitsverbetering in de

zorgverlening voor deze patiëntengroep.

Oorspronkelijk werd astma ingedeeld

naar de ernst bij presentatie en werd de

medicamenteuze behandeling daaraan

verbonden. In de hernieuwde richtlijnen

wordt een onderscheid gemaakt tussen

‘episodisch (viraal geïnduceerd) piepen’

(< 6 jaar) en ‘piepen door multiple prik-

kels’. Daarnaast heeft er een tweede

conceptuele verandering in het beleid

van astma bij (zeer jonge) kinderen

plaatsgevonden; de verschuiving van de

nadruk op de ernst van de astma naar

het monitoren van astma.

Deze voortschrijdende inzichten maakt

dat in de RTA grosso modo de keuze

is gemaakt om de diagnose astma voor

zeer jonge kinderen te laten verzorgen

door de kinder(long)artsen en de diag-

nose astma voor wat oudere kinderen

en de begeleiding van het kind onder

de verantwoordelijkheid van de huisarts/

POH te laten plaatsvinden.

Begin 2011 is de concept RTA ‘Astma

bij kinderen’ getoetst bij een huisartsen

referentengroep op o.a. draagvlak bij de

eerstelijn en of de RTA bijdraagt aan de

regierol van de huisarts. De RTA ‘Astma

bij kinderen’ wordt u medio 2011 toe-

gestuurd.

Door: Mariëtte Oostindiër, medisch

coördinator TransMáx en

Hennie van Bavel, medisch

coördinator HaCa

9

ReisafspraakRegionale Transmurale Afspraak Astma

10


10

Verblijf in Villa Le Maschere

Ik behoorde tot het selecte gezelschap reizigers dat wegens het grote aantal

deelnemers was ondergebracht in Villa Le Maschere te Barberino Di Mugello.

Het verblijf in dit hotel was een bijzondere ervaring.

Het oorspronkelijk in 1585 gebouwde landhuis bestaat uit een hoofdgebouw en een

bijgebouw, het Chini Pavilion. Vanaf de oprijlaan was het aanzicht van het hoofd-

gebouw indrukwekkend. Eenmaal binnen werden we verrast door het interieur, dat

met veel liefde voor design is gerenoveerd. De entree is schitterend. Een mix van

westerse en Arabische invloeden.

Hetzelfde geldt voor het Chini Pavilion, waarin wij logeerden. De kamers en (voor

één gelukkig paar) één geheel appartement zijn fantastisch en in verschillende

kleurstellingen ingericht. Op de eerste avond bij terugkomst was het hoofdgebouw

sprookjesachtig verlicht. Bovendien bleken niet alleen het gebouw en het interieur

tot onze verbeelding te spreken, maar ook de gasten. Die namen bij ons elke over-

gebleven twijfel weg dat we toch echt in het land van Berlusconi waren: op zoek

naar de bar stonden we plotseling oog in oog met twee jonge Bunga Bunga-meisjes

en hun entourage. Daarnaast moest ons busje bij vertrek ’s ochtends aansluiten

achter de glimmende sportwagens.

Genoeg gespreksstof dus tijdens de ritjes van en naar Golf Resort Poggio dei

Medici. Daar moesten we toch meer van weten. ‘s Avonds bij terugkomst gingen we

op onderzoek uit. Eerst even een privé rondleiding voor en door onszelf. We liepen

van zaaltje naar zaaltje en vielen van de ene verbazing in de andere. Een hypermo-

derne witte glazen bar, een zaaltje met een grote donkergrijze tafel en lime-kleurige

stoelen met grote koffiepotten van wit keramiek verspreid tegen de muur, een zaal

met een smalle glazen tafel met zeker 50 stoelen, een conferentiezaaltje met een

model Ferrari, etc. De barman wist te vertellen dat de door ons gesignaleerde

gasten Russen waren. Wat hadden wij gezien en wat had dat te betekenen? Kortom,

een bijzondere ervaring die ik namens de villabewoners met het gehele gezelschap

wel wil delen.

Tot slot bedank ik de organisatie voor de ook voor de partners heerlijke reis met

een bijzonder gevarieerd programma, dat mede dankzij het stralende weer moeilijk

te evenaren zal worden.

Reiziger

Door: Annie Groenen (partner van

Maarten Klomp, huisarts)

11


Door: Luc Maartens, huisarts, Marion Blonk, internist-

endocrinoloog, Catharina-ziekenhuis, Marsha van Oostwaard,

osteoporose verpleegkundige Máxima Medisch Centrum &

voorzitster van de landelijke vereniging voor osteoporose-

verpleegkundigen

Er is nog steeds een duidelijke tekortkoming in het

opsporen en behandelen van patiënten met osteoporose.

Onderzoek doen onder de algemene populatie is niet zin-

vol gebleken. Het opsporen van casus aan de hand van

eenvoudig in de eerstelijn te inventariseren risicofactoren

voor osteoporose, is dat wel.

Bij een totaal van vier punten of meer wordt een Dual Energy

X-ray Absorptiometry (DEXA) geadviseerd, een meting van de

botdichtheid.

Gewone dexa en een laterale opnameDe meest betrouwbare methode om botdichtheid te meten

is met behulp van de botdensitometer of D(E)XA-scan. Als

aanvulling op de standaardbepalingen wordt een laterale

opname van de thoracale en lumbale wervelkolom vervaar-

digd. Bij deze opname kunnen met een zeer lage straling-

dosis (occulte) wervelfracturen opgespoord worden. Uit recent

Maastrichts onderzoek blijkt dat bij vijftien procent van de

mensen, ondanks een T-score >-2,5 bij de gewone dexa, toch

wervelinzakking(en) aanwezig is/zijn. Vooral bij mensen op

hogere leeftijd.

Een groot aantal patiënten bij wie bij toeval een

wervelinzakking(en) is (zijn) gevonden, wordt tot op de dag

van vandaag nog niet behandeld met anti-osteoporosemedica-

tie! Recent onderzoek in Tilburg toonde aan dat maar de helft

van de mensen met een symptomatische, dus pijnlijke,

wervelinzakking werd behandeld met anti-osteoporose medi-

catie. Van de groep mensen bij wie de pijn snel verbeterde,

kreeg slechts 38% anti-osteoporose medicatie. De langzame

verbeteraars ontvingen in 73% van de gevallen anti-osteopo-

rose medicatie. Deze gegevens onderstrepen hoe belangrijk

het is dat we hier aandacht aan besteden.

Secundaire osteoporoseNaast de gebruikelijke aandacht voor het screenen op osteo-

porose door de Fractuur & osteoporose polikliniek (FOP) bij

vijftigplussers (in sommige ziekenhuizen zestigplussers) die

zich met een fractuur op de SEH presenteren, dient men ook

alert te zijn op de aanwezigheid van aandoeningen of het

gebruik van medicamenten die een verhoogd risico op

11

Conceptrichtlijn CBO 2011: fractuurpreventie bij osteoporose

Tabel 1 Fractuurrisicoscore

Risicofactor Risicoscore

Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1

Leeftijd > 60 jaar 1

Leeftijd > 70 jaar (dan risicoscore > 60 jaar niet extra meetellen) 2

Fractuur na het 50e levensjaar langer dan 1 jaar geleden† 1

Heupfractuur bij een ouder 1

Verminderde mobiliteit 1

Reumatoïde artritis 1

Meer dan één keer vallen in het laatste jaar### 1

Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose* 1

Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4

* Aandoening of situatie geassocieerd met

secundaire osteoporose: Onbehandeld hypogona-

disme bij mannen en vrouwen, inflammatoire darm-

ziekten, chronische malnutritie, malabsorptie, coelia-

kie, andere chronische inflammatoire aandoeningen,

diabetes mellitus, onbehandelde hyperthyreoïdie of

overgesubstitueerde hypothyreoïdie, gebruik van

anti-epileptica, onbehandelde hyperparathyreoïdie.

† Een recente fractuur (korter dan één jaar gele-

den) is vier punten waard en dus voldoende reden

voor een DXA.

### Bij regelmatig vallen (meer dan één keer in

het laatste jaar): extra aandacht aan valpreventie

schenken.

12


osteoporose met zich meebrengen.

De belangrijkste oorzaken van secundaire osteoporose zijn:

• Endocrinologische oorzaken (hyperthyreoïdie, hyperpara-

thyreoïdie, hypogonadisme).

• Medicijnen die een verhoogd risico geven (corticosteroï-

den, anticonvulsiva, chemo- en hormonale therapie).

• Aandoeningen zoals reumatoïde artritis, multipel myeloom

en diverse maag-darmziekten.

• Bij mannen is alcoholmisbruik een belangrijke risicofactor.

Wanneer laboratoriumonderzoek?Wanneer je de bevindingen naar het systematisch onderzoe-

ken op secundaire oorzaken bij patiënten van de FOP van

Groningen, Maastricht en Eindhoven naast elkaar legt, blijkt

dat maar bij een klein aantal patiënten een nieuwe afwijking

is gevonden. Wel werd bij 42 tot 69% van de patiënten met

osteoporose vitamine-D-deficiëntie (spiegel < 50 nmol/l) gevon-

den, veel vaker dan door de richtlijnontwikkelaars destijds

werd verondersteld. In juni 2011 zijn de resultaten gepubli-

ceerd van onderzoek uit Venlo. Alle vijftigplussers die recent

met een fractuur op de SEH kwamen, werden systematisch

onderzocht op secundaire oorzaken. Een nieuwe afwijking

die bijdraagt aan osteoporose werd gevonden bij een kwart

van de onderzochte mensen. Deze bevindingen uit Venlo en

Maastricht hebben ertoe geleid dat in de CBO 2011 het syste-

matisch zoeken naar secundaire oorzaken sterk wordt aan-

bevolen bij mensen bij wie de diagnose osteoporose wordt

gesteld. Het aanbevolen bloedonderzoek omvat: BSE, Hb,

Leuco, Ca, kreat, AF, TSH, 25(OH)D, op indicatie monoclonaal

immunoglobuline en bij mannen op indicatie testosteron.

Bij een vastgestelde vitamine-D-deficiëntie dienen personen

dagelijks 800 IE te krijgen. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm

van Colecalciferol Drank 1 ml per twee maanden van een

50.000 IE/ml oplossing. Bij een vit D spiegel < 30 nmol/l kan

ervoor gekozen worden om dit wat sneller te corrigeren door

het geven van een boosterhoeveelheid Colecalciferol Drank

(50.000 IE/ml) (eenmaal per twee weken gedurende de eerste

twee maanden). Ten aanzien van calciumsuppletie dient goed

Figuur 1: Evaluatie en therapie bij patiënten ouder dan 50 jaar met een recente fractuur of met ziekten/medicatie met een

verhoogd risico op botverlies, osteoporose en fracturen

Klinisch vermoeden

van wervelfractuur

> 50 jaar

Recente niet-wervel

fractuur, inclusief

heupfractuur > 50 jaar

Ziektes/medicaties

met mogelijk

botverlies

RX

DXA

Wervelfractuur

T ≤ -2,5

DXA, VFA

VFA, RX

T ≤ -1,0

en > -2,5

T > -1,0

Wervelfractuur

VFA > 60 jaar

(RX bij twijfel)

Geen wervelfractuur of

geen beeldvorming:

- extra risicofactoren*

- zo niet: risico volgens

FRAX en

risicocommunicatie

Sterk aanbevolen

Kan zinvol zijn

Aanbevolen

Investigatie en

correctie van nieuw

ontdekte secundaire

osteoporose

Medische

behandeling

Follow up

Hoog risico:

- Behandeling of follow up

- Leefstijladviezen

Laag risico:

- Leefstijladviezen

- Medicatie is af te raden

13


Figuur 3: Medicatie

Uitleg: toedieningswijze, frequentie, duur, voorzorgsmaatregelen, tolerantie, compliance. Voldoende calcium en vitamine D

Eerste keuze: alendronaat PO/risedronaat PO

Contra-indicatie orale bisfosfonaten. Intolerantie, non-compliance, nieuwe fractuur of bij vragen over effect en veiligheid tijdens gestructureerde monitoring

Tweede keuze: op basis van spectrum van fractuurpreventie, gemak, frequentie, toedieningswijze (PO, SC, IV), duur, voorzorgsmaatregelen,

patiëntenkarakteristieken en voorkeur, tolerantie en compliance

Ibandronaat PO/IV

Raloxifeen

Strontium ranelaat

PO

Zoledronaat

Denosumab SC*

Na derde fractuur waaronder twee wervelfracturen

Intolerantie/contra-indicaties overige medicaties

* wanneer beschikbaar en vergoed

Fractuurpreventie in fractuurstudies volgens GRADE

wervel, niet-wervel en heup wervel, niet-wervel wervel

Teriparatide

PTH (1-84) SC

Figuur 2: Beleid bij mensen ouder dan 60 jaar zonder recente fractuur maar met een risicoscore ≥ 4

Risicoscore ≥ 4

bij > 60 jaar tijdens

consult

DXA

T ≤ -2,5

VFA, RX

Investigatie en

correctie van nieuw

ontdekte secundaire

osteoporose

Medische

behandeling

Follow up

T ≤ 1,0

en > -2,5

T > -1,0

VFA > 60 jaar

(RX bij twijfel)

Wervelfractuur

≥ 1 bij vrouwen

≥ 2 bij mannen

T < -2,0 en > -2,5

- Risico volgens FRAX

- Risicocommunicatie

Hoog risico:

- Behandeling of follow up

- Leefstijladviezen

Laag risico:

- Leefstijladviezen

- Medicatie is af te radenSterk aanbevolen

Kan zinvol zijn

Aanbevolen

T ≤ 1,0

en > -2,0

Geen beeldvorming WK of

geen wervelfractuur

14


Figuur 4: Follow up tijdens behandeling: gestructureerde monitoring

Botmarkers

Zo nodig andere medicatie of SC of IV Teriparatide (tweede keuze: PTH), na derde

fractuur waaronder twee wervelfracturen

DXA na twee-drie jaar

Overleg

RX

Intolerantie Non Compliance Niet-wervel fractuur na

een jaar therapie

Klinisch vermoeden van

nieuwe wervelfractuur

Bij twijfel/vragen

Start therapie Gestructureerde klinische monitoring (minimaal na drie maanden, nadien jaarlijks)

Kan zinvol zijn

Sterk aanbevolen

op de zuivelinname te worden gelet. Aan de hand daarvan

moet worden bepaald of aanvullend calciumtablet(ten) nodig

is/zijn om een calciuminname van 1000-1200 mg per dag te

garanderen.

CBO-aanbeveling- Het verdient aanbeveling om al op de Spoedeisende Hulp

patiënten met een fractuur te identificeren die in aanmer-

king komen voor een analyse naar hun fractuurrisico.

- Het wordt sterk aanbevolen om onderzoek naar risicofac-

toren bij fractuurpatiënten vanaf vijftig jaar te verrichten in

een hiervoor gestructureerd transmuraal zorgprogramma.

Hierbij worden deze patiënten op een systematische wijze

opgespoord.

- De richtlijnwerkgroep adviseert hierbij de inzet van een

gespecialiseerde verpleegkundige/praktijkondersteuner

voor de organisatie en coördinatie van de inbreng van de

snijdend specialist, beschouwend specialist en huisarts.

- Naleving van de voorgeschreven behandeling tijdens de

vervolgbehandeling is van belang.

- Geadviseerd wordt monitoring na drie maanden (ten bate

van therapietrouw) bij patiënten met een fractuur die na

inventarisatie van osteoporose in de tweedelijn zijn

gediagnostiseerd met osteoporose en een behandel-

advies hebben gekregen. Doel van dit (telefonisch) contact

is de eerste ervaringen van de patiënt met het gebruik

van bisfosfonaten te inventariseren, alsmede de methode

van toediening en mogelijke bijwerkingen. Bij ernstige

bijwerkingen kan aanpassing van de therapie gewenst zijn

(eerste en tweede keus CBO 2011).

Sterk aanbevolen

Kan zinvol zijn

Aanbevolen

Figuur 5: Herevaluatie na therapie

Na vijf jaar therapie*:

herevaluatie, inclusief

klinische risicofactoren en

DXA (en VFA of RX WK bij

vermoeden van nieuwe

wervelbreuk)Hoog risico:

- T < -2,5 in femurhals

- Nieuwe fractuur

- Ernstige secundaire osteoporose

- Glucocorticoïden ≥ 7,5 mg/d

Laag risico:

- Geen nieuwe klinische risicofactoren

- T > -2,5 in femurhals

Verder bisfosfonaat of

andere medicatie of SC, IV

Bisfosfonaat of raloxifeen

- Leefstijladviezen

- Medicatie staken

Opvolging na twee-drie jaar of bij

nieuwe fracturen en inclusief klini-

sche risicofactoren en DXA (en VFA

of RX WK bij vermoeden van nieuwe

wervelbreuk)

Gestructureerde klinische follow up

Na twee jaar therapie met

teriparatide/PTH (1-84):

herevaluatie, inclusief

klinische risicofactoren en

DXA (en VFA of RX WK bij

vermoeden van nieuwe

wervelbreuk) * Bisfosfonaten, Strontium Ranelaat, Raloxifeen

Al vele jaren hoorde ik enthousiaste verhalen van de deelnemers aan de OverEINDse dagen. Jaarlijks maken wij in onze begroting ruimte om dit mede mogelijk te maken. Dit jaar was ik deelgenoot van de reis naar Florence. Ik heb het programma met veel belangstelling gevolgd.

Het vertrek op woensdagochtend was zéér vroeg en de

reis was lang. Gelukkig zat bij het vertrek van de bus uit

Veldhoven, de sfeer er direct goed in. De samenwerking

begint al in de bus en zet zich voort op het vliegveld en in

het vliegtuig. Dat maakt ook deze uren toch nog nuttig! Juist

de momenten van samenzijn buiten de wetenschappelijke

programma’s om, maken deze reis zo bijzonder en succesvol.

Er is volop tijd om elkaar te spreken en met meer diepgang

zaken te bespreken, dan in de dagelijkse drukte welke geken-

merkt wordt door (kort) telefonisch overleg en e-mailverkeer.

Op deze dagen is er tijd voor de mens achter de collega.

Ik heb veel opgestoken van de discussies met de collegae

uit de ziekenhuizen. Deze spreek ik veel minder dan de huis-

artsen en dat was erg nuttig. Uiteindelijk draait het allemaal

om dezelfde persoon: de patiënt, die met de totale keten van

zorgverleners en instellingen te maken heeft.

Dit soort dagen dragen bij aan begrip voor elkaar en voor

elkaars werk en komt de regionale samenwerking zeer ten

goede.

Bijna perfectAlles was tot in de puntjes verzorgd. Het wetenschappelijke

programma was van goed niveau, steeds inspelend op samen-

werking tussen huisarts en specialist. De sfeer was uitstekend,

het weer en de omgeving leverden hier een positieve bijdrage

aan.

Op verzoek nog een tip ter verbetering van de reis: dat is

voor mij de reistijd. Deze vond ik behoorlijk lang. Als het

mogelijk is om vanuit het Eindhovense, de op één na grootste

luchthaven van Nederland, te vertrekken, scheelt dit vele uren

bus- en wachttijd. Ook zou het mijn voorkeur hebben om het

gehele gezelschap te huisvesten op één locatie. Dan gaat de

vruchtbare samenwerking tussen de deelnemers ‘s Avonds

aan de bar gewoon door!

‘With compliments…’Mijn complimenten aan het bestuur, de coördinatoren van

HaCa en TransMáx en het secretariaat. Jullie mogen terugzien

op méér dan geslaagde dagen. Ik wens jullie alvast veel

succes met de voorbereiding voor 2012.

Door: Jules Keyzer, bestuurder Diagnostiek voor U

15


Reisvriend

Door: Pieter Bertholet, huisarts, Angelique Roeleveld-

Versteegh, kinderarts Catharina-ziekenhuis en Bas Zegers,

kinderarts Máxima Medisch Centrum

Tijdens de OverEINDse dagen hebben we de nieuwe

richtlijnen ’Urineweginfecties’ (UWI’s) van de Nederlandse

Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) besproken. Aan

de hand van zes casus zijn definities, diagnostiek, behan-

deling en verwijsindicaties doorgenomen. Een overzicht:

Definities• In de richtlijn wordt een UWI gedefinieerd als een com-

binatie van klinische leeftijdsgebonden kenmerken en de

aanwezigheid van > 105 ml van één soort bacteriën in een

betrouwbaar afgenomen urinekweek.

• Een pyelonefritis wordt gedefinieerd als een UWI met

koorts (lichaamstemperatuur van 38°C of meer) en/of

gepaard gaand met duidelijke flankpijn. Een cystitis is een

UWI zonder koorts.

• De definitie van een atypische UWI in deze richtlijn is een

UWI bij een ernstig zieke patiënt, met sepsis, slechte uri-

nestraal, buik- of blaasmassa en geen respons binnen 48

uur gevend op antibiotische behandeling of een infectie

met andere micro-organismen dan E. coli.

• Recidiverende UWI’s zijn gedefinieerd als twee of meer

episodes van UWI’s mét koorts en/of duidelijke flankpijn

of een episode van één UWI mét koorts en/of duidelijke

flankpijn plus één of meer episodes met UWI zonder

koorts, of drie of meer episodes van UWI zonder koorts.

DiagnostiekDe volgende symptomen en signalen suggereren de aanwe-

zigheid van een UWI en maken een urinetest noodzakelijk:

koorts, braken, lethargie, voedingsproblemen, buikpijn, flank-

pijn, hematurie, stinkende urine, frequent plassen, ophoud-

gedrag, dysurie.

De volgende risicofactoren voor onderliggende pathologie

dienen te worden vastgelegd.

Anamnestisch

• Geschiedenis van vorige (waarschijnlijke of bevestigde)

UWI’s

• Prenataal gediagnosticeerde afwijkingen van de nier (met

name middels de twintigwekenecho)

• Familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflex (VUR) of

nieraandoeningen

• Episodes van recidiverende koorts zonder focus

• Obstipatie

• Problemen met het legen van de blaas

• Slechte urinestraal

Lichamelijk onderzoek

• Bloeddruk

• Lengtegroei

• Buik: aspect (abnormale welving?), palpatie: colon,

blaasmassa of andere buikmassa?

• Wervelkolom: abnormale sacrale beharing? Lumbale

wervelkolom palpatoir gesloten?

• Externe genitalia: meatus normale positie?

16


Samenvatting NVK-richtlijn urineweginfecties (UWI’s) bij kinderen

Afname van een urinemonster bij een verdenking op een UWI

Bij kinderen met onverklaarde koorts ≥ 38°C moet binnen

24 uur een urinemonster worden afgenomen voor een urine-

test. Bij kinderen met een vermoedelijk andere focus voor de

koorts, is een urinetest niet nodig.

Bij niet-zindelijke kinderen dient ter objectivering van een

mogelijke UWI in de eerstelijn een urinemonster te worden

verkregen middels een clean-catch of plaszak, terwijl bij zin-

delijke kinderen de urine verkregen wordt door een midden-

stroomurine na reiniging van de genitalia met water.

Een UWI is uitgesloten als het urineonderzoek geen leukocy-

tenesterase en nitriet uitwijst. Indien één van beide positief

is, geldt dat een UWI alleen kan worden uitgesloten door

een negatieve kweek. Daarom kan bij niet-zindelijke kinderen

urine via een plaszak verkregen worden ter uitsluiting van een

UWI. Bij elk afwijkend onderzoek dient men, voordat men met

behandeling start, eerst urine te verkrijgen op de hierboven

beschreven, betrouwbare wijze (clean-catch of middenstroom-

urine).

Alle kinderen jonger dan zes maanden met verdenking op een

UWI dienen te worden verwezen naar de kinderarts, zowel

voor snelle diagnostiek als voor een betrouwbare urinekweek.

Kinderen ouder dan zes maanden kunnen in de eerstelijn wor-

den beoordeeld door urineonderzoek naar leukocytenesterase

en nitriet. Indien leukocytenesterase en/of nitriet wordt aan-

getroffen, dient een betrouwbare urinekweek door middel van

een clean-catch, middenstroom of eenmalige katheterisatie

afgenomen te worden.

Vóór start van antibiotica bij verdenking op een UWI dient

bij alle kinderen tot achttien jaar altijd een urinekweek inge-

stuurd te worden. Mocht deze bewaard worden, dient dit

te gebeuren op 4°C. Op de dag van aankomst op het labo-

ratorium Medische Microbiologie van het PAMM wordt een

Grampreparaat van de urine gemaakt. De volgende dag is

bekend of er significante groei aanwezig is en met welke bac-

teriesoort. Bij significante groei wordt een resistentiepatroon

ingezet, welke een dag later wordt gerapporteerd.

BehandelingStart behandeling met orale antibiotica als het kind ouder is

dan drie maanden, nog goed kan drinken en niet braakt. Bij

een UWI zonder koorts behandelt men drie dagen met antibi-

otica. De keuze van antibiotica behoort te berusten op lokaal

ontwikkelde multidisciplinaire protocollen. Trimethoprim

(6-9 mg/kg/dag in twee doseringen), nitrofurantoïne (5-6 mg/

kg/dag in 4), cefalosporine (cefuroxim 15-30 mg/kg/dag in

twee) of amoxicilline/clavulaanzuur (50 mg amoxi/kg/dag in

drie) zijn geschikt.

Bij een UWI met koorts en/of flankpijn, behandelt men met

orale antibiotica gedurende tien dagen. Gebruik van anti-

biotica met een laag resistentiepatroon, zoals amoxicilline/

clavulaanzuur (50 mg amoxi/kg/dag in drie doseringen),

cotrimoxazol (36 mg/kg/dag in twee) of ceftibuten (9 mg/kg/

dag in één) wordt aanbevolen.

Indien het kind daartoe niet in staat is of jonger is dan drie

maanden, dient de antibiotische behandeling intraveneus

gestart te worden door verwijzing naar de tweedelijn. Verder

dienen kinderen met een groot risico op ernstige ziekte en

kinderen die braken en niet in staat zijn om orale antibiotica

in te nemen met spoed verwezen te worden.

VerwijsindicatiesKinderen jonger dan zes maanden met een eerste UWI: als de

infectie reageert op de behandeling dient binnen zes weken

een echo te worden gemaakt. Kinderen van zes maanden

en ouder met een eerste UWI: als de infectie reageert op de

behandeling wordt een echo niet aanbevolen, tenzij het kind

een atypische UWI heeft. Kinderen met recidiverende UWIs

dienen ook een echo te krijgen, bij voorkeur ten tijde van de

recidief infectie, doch uiterlijk binnen zes weken na de laatste

UWI.

Bij kinderen met een atypische UWI dient tijdens de acute

infectie een echo van de urinewegen plaats te vinden om

structurele afwijkingen van de urinewegen op te sporen, zoals

obstructie. Bij kinderen die een UWI hebben gehad, dient

beeldvormend onderzoek plaats te vinden, conform de

aanbevelingen in tabellen 2.1 en 2.2.

Vervolgbehandeling- Korte termijncontrole na het starten van de UWI-

behandeling behelst het controleren van antibiotica-inna-

me, vochtinname en herstel binnen 48 uur. Als aan één

van deze punten niet kan worden voldaan, dient contact

te worden opgenomen met de behandeld of waarnemend

arts.

- Verwijzing naar de tweede lijn dient plaats te vinden bij

atypische UWI, recidiverende UWI, en bij alle kinderen

onder de zes maanden. Dit voor behandeling en aanvul-

lend beeldvormend onderzoek naar afwijkingen aan de

urinewegen en/of chronische nierziekte.

17


18


- Bij kinderen zonder symptomen na

het optreden van een UWI hoeft de

urine niet routinematig opnieuw te

worden getest op aanwezigheid van

een infectie.

- Asymptomatische bacteriurie is geen

indicatie voor vervolgonderzoek.

Bron:

NVK richtlijn ‘Urineweginfecties’

2010: http://www.nvk.nl

Diagnostiek eerstelijn:

• Leuko’s én nitriet negatief = géén

UWI

• Leuko’s én nitriet positief: waar-

schijnlijk UWI = kweek en starten

met antibiotica

• Leuko’s of nitriet positief: mogelijk

UWI = kweek en uitslag afwachten

vóór het geven van antibiotica

Behandeling:

• Leeftijd < drie maanden: verwijzen

voor intraveneuze antibiotica

• Leeftijd > drie maanden: orale anti-

biotica, tenzij de patiënt te ziek of

inname niet gewaarborgd is

Verwijzen tweedelijn voor verdere

diagnostiek:

• Leeftijd < zes maanden

• Recidiverende UWI

• Atypische UWI

Aanbevolen schema voor

beeldvormend onderzoek

bij kinderen jonger dan zes maanden

Reageert goed op behan-

deling binnen 48 uur

Atypische UWI Recidiverende UWI

Echo tijdens de acute infectie Nee Ja Ja

Echo binnen zes weken Ja Nee Nee

DMSA zes maanden na infectie Ja Ja Ja

Mictiecystogram Nee, tenzij defect op

DMSA-scan*

Nee, tenzij defect op

DMSA-scan*

Nee, tenzij defect op

DMSA-scan*

Tabel 2.1

Aanbevolen schema voor

beeldvormend onderzoek

bij kinderen ouder dan zes maanden

Reageert goed op behan-

deling binnen 48 uur

Atypische UWI Recidiverende UWI

Echo tijdens de acute infectie Nee Ja Nee

Echo binnen zes weken Nee Nee Ja

DMSA zes maanden na de

acute infectie

Nee Ja Ja

Mictiecystogram Nee Nee Nee

Tabel 2.2

DMSA-scan: dimercaptosuccinylzuur (intraveneuze radionucleaire substantie), toegediend om nierschade te detecteren.

19


Sfeer ‘net’ buiten Florence

Mijn laatste column kwam uit Rome. Daar waar de laatste Grand Conference

Stichting Cathriens Bedside afscheid nam van voorzitter Gerard Kummeling. We vroe-

gen ons toen in de column ’Samen’ af of deze bijeenkomsten niet net zo goed in

een achterzaaltje van het Catharina-ziekenhuis gehouden konden worden. Deze revi-

val van de column is omgedoopt tot ‘reiziger en reisgenoten’ en gaat over Florence.

Nou ja, het heet Florence. De locatie waar wij de, nadien tot OverEINDse dagen

benoemde, conferentie genieten, ligt te Scarperia. Dit is een stadje bekend bij de

grootste cuisiniers der aarde om zijn voortreffelijke koksmessen. Scarperia ligt ruim

een uur van Florence. Meer nog, wanneer we het creatieve kaartlezen van onze

Italiaanse buschauffeurs ondergaan. Je ziet nog eens wat van Toscane, zal ik maar

zeggen.

Maar als je er bent, dan heb je ook wat. Een Golf Resort waar het zelfs voor de

verstokte niet-golfer goed toeven is. Het enige minpuntje is het akelig lege

zwembad. De Italianen vinden het nog te koud. Wij maten op topdagen 29 graden

Celsius. Het is maar wat je koud noemt.

Verder klopte alles: een zonovergoten verblijf met een rijke Italiaanse culinaire

omlijsting en een wetenschappelijk programma van hoog niveau, waarbij de goed

voorbereide sprekers er duidelijk zin in hadden. De verslagen leest u elders in dit

nummer. Ze spreken voor zich qua inhoud.

De sfeer is een afzonderlijke bespreking waard en is mede een antwoord op de

vraag: moeten dit soort bijeenkomsten op zo’n frivole locatie? Alvorens deze vraag

met ‘ja’ te beantwoorden, zet ik graag de schijnwerpers op de organiserende

dames, die al meer dan een jaar tevoren begonnen met de organisatie. Nu al is

men bezig met de OverEINDse van 2012 in Wenen. Probeer maar eens een club van

zo’n honderd artsen en partners op een nette manier, zonder al te veel gemopper,

ergens bij elkaar te krijgen en houden en ze dan bij afscheid het idee en bericht

voor thuis mee te geven dat ze het goed hebben gehad. Chapeau dames, het is

weer gelukt. Ook weer met een partnerprogramma waarbij de partners (m/v) geluk-

kig terugkwamen. Met een cultureel hoogtepuntje van klassiek niveau: waar niet

iedereen van opera houdt en waar Puccini toch wel een stevige jongen is, werd

voor het gezelschap een grootse presentatie van een selectie uit La Bohème fantas-

tisch neergezet.

Concluderend heeft dit soort bijeenkomsten zin en hebben ze zeker een toege-

voegde waarde: huisartsen uit de regio en specialisten van beide regionale zieken-

huizen en hun partners samenbrengen om in een uiterst plezierige sfeer tot elkaar

te komen.

De reiziger heeft van de reis genoten.

Reiziger

Door: Martien Kroon, huisarts

Door: Ed Berends, huisarts, Bert Bravenboer, internist

Catharina-ziekenhuis en Peter van Reemst, chirurg

Máxima Medisch Centrum.

De incidentie van een zwelling in de hals in de huis-

artsenpraktijk is zes per duizend patiënten en daarmee

een regelmatig gepresenteerde klacht. Aan de hand van

een casus uit de praktijk zijn we in Florence aan de slag

gegaan met het onderwerp. Deze casus van patiënt ‘Wout’

hebben we als kapstok gebruikt om de problematiek van

de zwelling in de hals verder uit te werken.

Als een patiënt zich presenteert met een zwelling in de hals,

helpt het om een differentiaal diagnostisch rijtje in het hoofd

te hebben dat uitgaat van de volgende mogelijkheden:

A Cysten

- Mediane halscyste

- Laterale halscyste

B Infectieuze oorzaken

- Banale infecties in hoofd-halsgebied

- Mycobacteriën tuberculosis

- Atypische mycobacteriën

- EBV (Mononucleosis Infectiosa)

- Cytomegalovirus

- Toxoplasmose

- Actinomyces

- Gonorrhoe

- HIV

- Lues

- Parotitis (bijvoorbeeld bofvirus)

- Bartonella henselae (kattekrabziekte)

C Niet-infectieuze oorzaken

- M. Hodgkin/Non-Hodgkin lymfoom

- Metastase van maligniteit elders

- Speekselklier gerelateerde aandoeningen

- Obstruerende sialolithiasis

- Pleiomorf adenoom van de parotis

- Andere speekselkliertumoren

D Schildkliergerelateerde aandoeningen

- Cyste

- Benigne schildkliernodus

- Schildkliercarcinoom

Benadering van een zwelling in de halsDe benadering van een zwelling in de hals verloopt systema-

tisch. Bij een infectieuze oorzaak komt men met anamnese en

lichamelijk onderzoek, aangevuld met (serologisch) laboratori-

umonderzoek, vaak wel tot een diagnose. Bij verdenking bof

heeft serologisch onderzoek geen zin maar is een keeluitstrijk

voor bofvirus PCR noodzakelijk. Actinomycose kan met een

kweek worden bevestigd. Om bij onduidelijkheid verder te

komen, bestaat er de mogelijkheid een echo van de zwelling

te doen met daarbij de vraag aan de radioloog om aanvullend

een cytologische punctie te verrichten indien nodig. Daarmee

kan men met meer zekerheid een andere dan infectieuze aan-

doening detecteren. Bij verdenking op een tuberculeuze infec-

tie liever niet puncteren in verband met de kans op blijvende

fisteling. Veelal betreft het patiënten die uit Oost-Europa, het

Midden-Oosten of Afrika afkomstig zijn. Het is dan ook goed

de diagnose HIV te overwegen. In alle ander gevallen is het

veilig deze route middels een punctie te kiezen. Huisartsen

hebben tot op heden weinig tot geen ervaring met deze wijze

van diagnostiek. Deze faciliteit kan, indien goed afgesproken,

een waardevolle aanvulling betekenen op het diagnostisch

arsenaal van de huisarts.

Chirurgische expertiseHet excideren van een zwelling in het hoofd-hals-gebied

vereist chirurgisch expertise. Het hoofd-hals-gebied is een

anatomisch divers ingerichte regio waar de zenuwtakken van

de nervus facialis soms schrikbarend dicht onder de huid

liggen. Hierdoor kan beschadiging makkelijk optreden. Daarom

graag verwijzen naar een chirurg met ervaring in het hoofd-

hals-gebied.

20


Zwellingen in de hals: een vertaling naar de praktijk

SchildkliernodusEen apart onderwerp is de schildklier-

nodus. Grofweg kan gesteld worden

dat 5% van de nodi in de schildklier

kwaadaardig is. De differentiatie tussen

een benigne of maligne nodus geschiedt

eigenlijk altijd via een schildklierpunctie:

er is dan vast te stellen of er sprake is

van een goedaardige nodus, een schild-

kliercarcinoom of folliculaire neoplasie.

In de laatste twee gevallen is hulp

van de chirurg noodzakelijk. Als er bij

presentatie een verhoogd TSH is, is de

kans op een maligniteit hoger.

Conclusie De conclusie van onze bijdrage met

aanvullingen van de deelnemers is dat

21


een zwelling in de hals diagnostisch een

uitdaging is. De oorzaak van de zwelling

is zeer uiteenlopend. Als anamnese en

lichamelijk onderzoek, eventueel aange-

vuld met laboratoriumonderzoek, niet

leidt tot een diagnose, dan is het aan-

vragen van een echografie van de hals

met aanvullende cytologische punctie,

een aanvulling op de diagnostiek van

de huisarts.

Regionale transmurale afspraak

In aansluiting op deze presentatie en de

reacties van de deelnemers is het initi-

atief genomen om met de vier zieken-

huizen in de regio om de tafel te zitten

met als doel te komen tot een regionale

transmurale afspraak over dit interes-

sante onderwerp.

Het wordt dus vervolgd!

Foto Peter Reemst

Door: Meggy Hurenkamp, huisarts, Kees Klop, psychiater

Máxima Medisch Centrum en Mark Scherders, psychiater

Catharina-ziekenhuis

De richtlijn is een consensus van het Nederlands

Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie, het Nederlands Instituut van Psychologen, het

Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging, het

CBO en het Trimbos Instituut. Kortom, een breed gedragen

richtlijn. In de nieuwe richtlijn is naast medicamenteuze

behandeling, veel aandacht voor andere behandelvormen.

Hierbij is ook gekeken naar wat wel en wat niet ‘evi-

dence based’ is. De tekst van de nieuwe herziene richtlijn

depressie is te downloaden op www.ggzrichtlijnen.nl.

Er is in de nieuwe richtlijn gekozen voor vier behandel-

algoritmes, uitgesplitst naar ernst van de depressieve episode

en rekening houdend met de duur van de episode en het al

dan niet optreden van een recidief.

Het stepped-care model is uitgangspunt bij de opbouw van de

algoritmes en gaat er vanuit een behandeling te starten met

zo min mogelijk invasieve interventies om symptomen van

depressie en verergering van de problematiek te verminderen,

en vervolgens het behandelbeleid regelmatig te evalueren

samen met de patient en om bij onvoldoende herstel tijdig

over te stappen op een volgende interventie.

Doel van elke behandeling is te streven naar volledig herstel.

Nieuw, tot slot, is dat na herstel terugvalpreventie wordt

overwogen voordat de behandeling wordt afgesloten.

In dit artikel worden puntsgewijs de symptomen en behande-

ling van depressie volgens de nieuwe richtlijnen beschreven.

Symptomen De diagnose depressie wordt gesteld door de aanwezigheid

van één of twee kernsymptomen (depressieve stemming,

duidelijke vermindering van interesse/plezier) in combina-

tie met een aantal van de zeven aanvullende symptomen

(gewichtsverandering of eetlustverandering, slapeloosheid of

overmatig slapen, agitatie of remming, moeheid of verlies van

energie, gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of

onterechte schuldgevoelens, besluiteloosheid of concentratie-

problemen, terugkerende gedachten aan de dood of aan

suïcide danwel een suïcidepoging). Hierbij dienen er in totaal

minimaal vijf symptomen aanwezig te zijn gedurende een

aaneengesloten periode van twee weken of meer. Verder is er

voor de diagnostiek nog een andere benadering van belang:

voelt de patiënt zich depressief, denkt de patiënt depres-

sief, doet de patiënt depressief, zijn er fysieke verschijnselen?

Verder dienen de symptomen niet te kunnen worden toe-

geschreven aan een somatische aandoening, aan middelen-

gebruik, aan een rouwreactie en aan een bipolaire stoornis.

Belangrijke toevoegingen bij de diagnose depressie, met het

oog op behandeling:

- Is de depressie éénmalig of recidiverend? Zijn er vitale of

psychotische kenmerken?

- Is er sprake van een lichte, matige of ernstige depressie?

De ernst van een depressie wordt bepaald door de manier

van algemeen/maatschappelijk functioneren, de mate van

subjectief lijden, het aantal klachten/verschijnselen (lichte

depressie 5 symptomen, matig/ernstig 6-9 symptomen), de

ernst/diepte van de klachten (waaronder psychotische of

suïcidale kenmerken, en de aanwezigheid van vitale ken-

merken) en tot slot de co-morbiditeit. Enkele cijfers:

• De prevalentie van depressie volgens DSM-IV criteria is

3,9% per maand. Meer dan 700.000 mensen worden jaar-

lijks getroffen door een depressie. De lifetime prevalentie

is 15,4%. Meer dan 80% van de mensen met een depres-

sie bezoekt de huisarts. 66% krijgt een vorm van behan-

deling, 33% wordt verwezen naar de GGZ.

• 50% van de mensen met een depressie herstelt binnen

drie maanden. Binnen het jaar is 80% van de mensen

hersteld. Met een depressie langer dan een jaar herstellen

weinig patiënten volledig. De gemiddelde duur van een

depressieve episode is 20 weken, met een grote spreiding.

In de eerstelijn krijgt 30-40% van de patiënten een recidief

binnen 10 jaar. In de tweedelijn heeft 50% na 2,5 jaar al

een recidief, en 85% heeft na 15 jaar één of meer recidief

episoden.

22


Depressieve stoornissen; stapsgewijs inzicht via multidisciplinaire richtlijn

23


BehandelingEr zijn vier behandelonderdelen:

basisinterventies, 1e stap interventies,

psychologische behandelingen en

farmacotherapie.

Basisinterventies

Basisinterventies bestaan uit psycho-

educatie, dagstructurering en actief

volgen. Deze interventies moeten altijd

en steeds opnieuw bij ieder contact met

een depressieve patiënt ingezet worden.

1e stap interventies

Als 1e stap interventies zijn er bibliothe-

rapie, zelfhulp of zelfmanagement, acti-

verende begeleiding, fysieke inspanning/

running therapy, psychosociale interven-

ties en counseling.

Handige websites in dit kader:

www.boekenoverziekten.nl

www.psychischegezondheid.nl/home

www.kleurjeleven.nl

Psychologische behandeling

Als eerste keuze psychologische behan-

deling komt in aanmerking: probleem-

oplossende therapie (PST), en kortdu-

rende behandeling. Als vervolgkeuze is

er de mogelijkheid te kiezen uit cogni-

tieve gedragstherapie, interpersoonlijke

therapie en kortdurende psychodynami-

sche therapie.

Farmacotherapie

Farmacotherapie bestaat uit SSRI’s,

SNRI’s. TCA’s, en overige middelen

(bupropion, trazodon, mirtazapine,

agomelatine).

De nieuwe behandelrichtlijnen zijn

samengevat in vier behandelalgoritmen:

1 Lichte depressie, eerste episode

korter dan drie maanden bestaand

(figuur 1)

2 Lichte depressie, eerste episode lan-

ger dan drie maanden bestaand of

recidief.

3 Matig ernstige of ernstige depressie,

eerste episode (figuur 2)

4 Matig ernstige of ernstige depressie,

recidief.

Algoritmen 1 en 3 staan hieronder afge-

beeld

Take work message

Er zijn nieuwe behandelrichtlijnen met

goede handvatten om depressie te

behandelen. Het is de moeite waard om

deze eens langs de eigen zorgplannen

depressie te leggen en te kijken welke

puntjes op de i gezet kunnen worden.

Daarbij moet benadrukt worden dat het

richtlijnen zijn en géén dwangbuis!

Basisinterventies

1 Psychoeducatie en

2 Actief volgen en

3 Dagstructurering

In overleg met de patiënt toevoeging:

Keuze uit (optioneel)

- Bibliotherapie

- Zelfhulp, zelfmanagement

- Activerende begeleiding

- Fysieke inspanning/lichamelijke activiteit,

Running therapie

- Counselling

- Psychosociale interventie

- E-health interventies

Behandelevaluatie na 3 maanden

Voldoende herstel

Terugvalpreventie

Naar algoritme Depressieve

episode licht, langer dan 3

maanden bestaand

+

+

-

-

Stap 1

Figuur 1: Algoritme lichte depressie, eerste episode,

korter dan 3 maanden bestaand

24


Basisinterventies

1 Psychoeducatie en

2 Actief volgen en

3 Dagstructurering

In overleg met de patiënt toevoeging:

Keuze uit (optioneel)

- Bibliotherapie

- Zelfhulp, zelfmanagement

- Activerende begeleiding

- Fysieke inspanning/lichamelijke activiteit,

Running therapie

- Counselling

- Psychosociale interventie

- E-health interventies

In overleg met de patiënt keuze uit

Psychotherapie (I) Farmacotherapie (II)

Keuze uit:

- CGT

- GT

- IPT

- Kortdurende psychodynamische therapie

Farmacotherapie (met ondersteunende

gesprekken) volgens Farmacotherapie-

stappenplan

+

(I)

-

(II)

Stap 1

Stap 3a

Figuur 2: Algoritme matig ernstige of ernstige depressie, eerste episode

Behandelevaluatie na 4 maanden Behandelevaluatie na 4 maanden

Voldoende herstel Voldoende herstel

+ +- -

- Terugvalpreventie

- Individuele reïntegratie

Ga naar stap 3b Ga naar stap 3b

25


In overleg met de patiënt keuze uit

Psychotherapie (I) Farmacotherapie (II)

Keuze uit:

- CGT

- GT

- IPT

- Kortdurende psychodynamische therapie

Farmacotherapie (met ondersteunende

gesprekken) volgens Farmacotherapie-

stappenplan

(I)

(II)

Stap 3b


Voldoende herstel

+-

- Terugvalpreventie


Ga naar stap 4

(van algoritme 4:

ernstige

depressie,

recidief)



CGT bij partieel herstel

Voldoende herstel

Volledig herstel

Partieel herstel overweeg CGT*

+

+

+

-

-

-

- Terugvalpreventie


Ga naar stap 4 (van algoritme 4: ernstige depressie,

recidief)

*Wanneer CGT niet al eerder (in acute fase)

werd gegeven of wanneer eerdere

toepassing van CGT-technieken voldoende

resultaat leverde.

- Terugvalpreventie


- Terugvalpreventie


Continueer behandelbeleid totdat stabiele

remissie is bereikt

Continueer behandelbeleid totdat stabiele

remissie is bereikt

Figuur 2: Algoritme matig ernstige of ernstige depressie, eerste episode (vervolg)

1 Er is een vrijwillig en weloverwogen verzoek om

levensbeëindiging.

2 Er is sprake van ondraaglijk en uitzichtloos lijden van de

patiënt.

3 Er is goede voorlichting aan de patiënt gegeven over

diens vooruitzichten.

4 De arts en patiënt zijn ervan overtuigd dat er geen

redelijke oplossing bestaat anders dan inwilliging van het

verzoek.

5 Er is een onafhankelijke arts geraadpleegd die de patiënt

heeft onderzocht.

6 De uitvoerig van de levensbeëindiging moet zorgvuldig

zijn.

Na een verzoek tot euthanasie, staat een aantal zorgvuldig-

heidseisen centraal:

- In de eerste plaats moet het verzoek tot levensbeëindiging

of hulp bij zelfdoding concreet door de patiënt zelf gedaan

zijn bij de arts.

- In de tweede plaats behoort een verzoek vrijwillig en

weloverwogen te zijn. De patiënt moet daarbij het geeste-

lijke vermogen bezitten om zijn wil vrij te bepalen en hij

moet zijn wil hebben geuit zonder druk of onaanvaardbare

invloed van anderen.

26


Euthanasie

Door: Jaques Creemers, longarts Catharina-ziekenhuis,

Wim van der Minne, huisarts, Anneke Witziers, specialist

ouderengeneeskunde Vitalis Woonzorggroep

Iedereen wenst zich een goede dood, omringd door

dierbaren en zonder pijn. Dat kan vaak mogelijk worden

gemaakt met behulp van deskundige palliatieve of

verzachtende zorg door een arts.

In de grondwet ligt verankerd dat de burger een grote vrij-

heid heeft om in zijn privéleven naar eigen inzicht belangrijke

beslissingen te nemen, al dan niet in overleg met dierbaren.

Sommige mensen vinden het lijden en de uitputting die zij

moeten doorstaan onacceptabel. Zij vragen hulp aan een arts

om hun dood te bespoedigen.

In westerse landen overlijdt ongeveer één op drie men-

sen onverwacht, zonder dat er tijd is genomen om keuzes

te maken wat betreft wensen omtrent het sterven. Indien

door ziekte of ouderdom de dood te voorzien is, hebben de

patiënt, intimi en arts in principe zes mogelijkheden om naar

een waardig overlijden toe te werken. Deze sluiten elkaar lang

niet altijd uit, maar gaan soms in elkaar over.

1 Zo lang mogelijk curatieve behandeling gevolgd door

palliatieve zorg.

2 Een weigering tot behandeling gevolgd door palliatieve

zorg.

3 Intensieve pijnbestrijding en soms palliatieve sedatie als

onderdeel daarvan.

4 Hulp bij levensbeëindiging door een arts (door middel van

euthanasie of hulp bij zelfdoding).

5 Stoppen met eten en drinken (‘versterven’), ondersteund

door adequate palliatie.

6 Zelfstandige levensbeëindiging door een combinatie van

dodelijke (slaap)middelen.

Geschikte kandidatenDe voorwaarden die in de wet worden gesteld aan een

dodelijke handeling door een arts zijn:

Het lijden van de patiënt wordt als

uitzichtloos beschouwd als een ziekte

of aandoening die het lijden veroor-

zaakt, niet te genezen is. Daarbij is er

bovendien geen gedeeltelijk herstel

mogelijk dat de symptomen in die mate

verzacht dat er geen sprake meer is van

ondraaglijk lijden. Ondraaglijkheid van

het lijden is moeilijker vast te stellen.

Dit wordt bepaald door het door de

patiënt zelf ervaren toekomstperspectief,

zijn fysieke en psychische draagkracht

en zijn persoonlijkheid. De arts dient

zich niet alleen in de situatie, maar

ook in het perspectief van de patiënt

te verplaatsen. Bij de uitvoering van

levensbeëindiging op verzoek of hulp

bij zelfdoding wordt voor de methode,

de middelen en de dosering ervan in

beginsel het advies van de Koninklijke

Nederlandse Maatschappij ter bevor-

dering der Farmacie in de standaard

Euthanatica (2007) gevolgd.

Als een arts ervan overtuigd is dat uit-

voering van dit verzoek niet binnen de

mogelijkheden van de wet valt, kan hij

het afwijzen. De arts kan het ook afwij-

zen wanneer deze het uitvoeren ervan

niet kan verenigen met zijn/haar gewe-

ten, maar moet dan wél zorgen voor

een doorverwijzing naar een andere

arts.

Euthanasie bij verminderd bewustzijn

Op verzoek van het College van procu-

reurs-generaal en de Inspectie voor de

Gezondheidszorg heeft de KNMG een

richtlijn opgesteld voor euthanasie bij

een verlaagd bewustzijn. Artsen menen

vaak dat patiënten met een verlaagd

bewustzijn niet lijden en dat euthanasie

daarom ethisch gezien niet mogelijk is.

Als het verzoek bewust is gedaan, een

second opinion is verricht en daarna

vermindering van het bewustzijn van de

patiënt optreedt met tekenen van lijden,

kan de euthanasie alsnog plaatsvinden.

27


Als een patiënt zover in coma is dat er

geen tekenen van bewustzijn en lijden

meer zijn, bestaat er geen indicatie

meer voor euthanasie en moet er op

spontaan overlijden worden gewacht.

Deze richtlijn behelst overigens geen

verruiming van de wet, maar heeft tot

doel artsen houvast te bieden in deze

moeilijke situatie. Het college heeft

aangegeven dat als artsen handelen vol-

gens deze richtlijn, er in beginsel geen

grond is voor strafrechtelijk optreden.

Door: Jan Kamphuis, MDL-arts Máxima Medisch Centrum,

Gerbrand van Hout, medisch psycholoog Catharina-ziekenhuis,

Meggy Hurenkamp, huisarts GC Woensel en huisarts op de

LOK-polikliniek.

Patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten hebben

vaak een lang traject van allerlei onderzoeken achter de

rug. Er blijkt steeds meer behoefte aan hulp bij dit soort

veel voorkomende klachten. Te denken valt aan prikkel-

bare darmsyndroom, onverklaarde sensibiliteitsstoornissen

of pijn en chronische vermoeidheid. Iedere huisarts kent

waarschijnlijk wel de patiënt die blijft zoeken naar een

oorzaak voor deze klachten, ongerust blijft en veel lijdens-

druk ervaart. Ook specialisten krijgen te maken met deze

problematiek.

Voor wie is de LOK-polikliniek?De LOK-polikliniek is bedoeld voor patiënten met lichamelijke

klachten. De klachten zijn onverklaard, zowel somatisch als

psychisch, maar afdoende onderzocht naar het oordeel van de

verwijzer.

Werkwijze van de LOK-poliAanmelding via ZorgDomein is mogelijk maar graag ook een

kopie van de correspondentie opsturen. De patiënten krijgen

psychologische vragenlijsten toegestuurd die vooraf aan het

eerste bezoek gescoord worden. De intake duurt één tot

anderhalf uur en wordt gedaan door zowel medisch psycho-

loog als LOK-huisarts. Hier kan soms al een conclusie en een

advies uit volgen. Soms is er een tweede gesprek nodig dat

maximaal een uur duurt. Er wordt in principe niet intern ver-

wezen, tenzij nadrukkelijk na overleg met de eigen huisarts.

De eigen huisarts blijft de spil. Soms komen patiënten op ver-

zoek van een specialist naar de LOK-polikliniek. Hiervan wordt

de huisarts in kennis gesteld.

Indien psychologische behandeling geïndiceerd is, wordt via

de eigen huisarts verwezen naar een eerstelijns psycholoog

danwel een praktijkondersteuner GGZ. Indien dit traject reeds

doorlopen is of door de patiënt niet gewenst, is behandeling

door de medisch psycholoog op de LOK-polikliniek een moge-

lijkheid. Andere behandelingen die eventueel geadviseerd wor-

den kunnen door de eigen huisarts worden gecoördineerd.

De klachtinventarisatie kan worden verricht met behulp van

het acronym ‘SCEGS’:

- Somatisch

- Cognitief

- Emotioneel

- Gedrag

- Sociaal

Het prikkelbaar darmsyndroomHet prikkelbaar darmsyndroom (PDS) is een syndroom, waar-

voor geen oorzaak gevonden is. De diagnose wordt gesteld

op basis van positieve bevindingen of door exclusie van (alle)

andere oorzaken. Voor zowel patiënt als arts is het een kunst

om te gaan met de diagnostische onzekerheid.

De diagnose wordt gesteld als er sinds drie maanden min-

stens drie dagen per maand klachten van de buik zijn en

daarnaast drie of meer van de volgende drie kenmerken:

28


LOK-poli: Polikliniek Lichamelijk Onverklaarde klachten

de klachten veranderen bij defecatie, er

is een verandering in defecatiefrequen-

tie, en/of er is een verandering in

defecatieconsistentie.

Qua etiologie van de aandoening wordt

gedacht aan: veranderde motiliteit,

verhoogde sensitiviteit, psychosociale

factoren of een voorafgaande gastro-

intestinale infectie.

Overweeg een andere aandoening dan

prikkelbare darmsyndroom, als er spra-

ke is van: rectaal bloedverlies, ongewild

gewichtsverlies, koorts, nachtelijke

klachten (pijn, nachtelijke defecatie),

klachten die na het 50e jaar beginnen,

of een sterk belaste familie-anamnese

met gerelateerde klachten/ziekten.

Doorverwijzen naar de specialist bij een

vermoeden van PDS is aangewezen als

er risico/alarm/niet-pluissymptomen zijn

of bij onzekerheid bij arts en/of patiënt.

TherapieTherapie kan bestaan uit lifestyle-

adviezen, dieet, huismiddeltjes, medica-

tie en psychologische benadering. Een

empathische benadering is aangewezen.

Uiteraard moet er uitgebreid aandacht

zijn voor de psychosociale situatie en

voorgeschiedenis van de patiënt. Na de

diagnose moet er een goede follow-up

zijn; vooral bij exacerbaties is het nodig

de patiënt vaker terug te zien en te

begeleiden.

De boodschap ‘we hebben niets gevon-

den’ en patiënt vervolgens ontslaan

uit de controles is niet de manier om

patiënten met PDS te helpen.

Binnenkort verschijnt de multidiscipli-

naire richtlijn PDS (samenwerking van

onder andere huisartsen, specialisten en

psychologen).

Twee modellenTijdens dit onderdeel van de workshop

kwamen twee modellen voor de behan-

deling van lichamelijk onverklaarde

klachten aan bod: het oorzakelijk model

en het gevolgen model. Verder werd

ingegaan op het geruststellen van

patiënten en meer nog op het stóppen

met geruststellen en de zogeheten

‘final test’.

Oorzakelijk model

Het oorzakelijk model is gebaseerd

op de aanname dat lichamelijk onver-

klaarde klachten de fysieke component

zijn van een emotionele reactie op een

stresserende situatie. Dit sluit aan bij de

leken-ziektetheorie dat het lichaam ver-

telt wat geest niet kan zeggen. Zo heb-

ben we bijvoorbeeld hoofdpijn omdat

we teveel aan ons hoofd hebben en

buikpijn omdat we ergens de buik van

vol hebben.

De eerste stap in de behandeling vol-

gens het oorzakelijk model bestaat uit

reattributie. Hierin wordt de patiënt

gestimuleerd ook andere oorzaken dan

ziekte in overweging te nemen, zoals

de invloed van stressvolle gebeurte-

nissen op de lichamelijke klacht. De

tweede stap is dat de patiënt anders

leert omgaan met de psychosociale pro-

blemen die, verondersteld, aanleiding

geven tot de lichamelijke klachten. Het

oorzakelijk model heeft echter een aan-

tal belangrijke beperkingen. De meest

belangrijke is wel dat reattributie bij

minder dan de helft van de patiënten

succesvol is en dat een geslaagde reat-

tributie en behandeling nog niet per se

leidt tot afname van de klachten.

Gevolgenmodel

Het gevolgenmodel is gebaseerd op de

aannamen dat de oorzaak van de licha-

melijke klachten onbekend is, maar dat

de lichamelijke onverklaarde klachten bij

de patiënt een reactie oproepen die de

klachten in stand kan houden of spon-

taan herstel kan verhinderen. De behan-

deling bestaat er dan uit dat de patiënt

wordt geholpen om de cognitieve, emo-

tionele en gedragsmatige gevolgen te

verminderen.

Na een uiteenzetting van wat effectief

geruststellen inhoudt, is een tweetal

interventies bij aanhoudende en resi-

stente ongerustheid besproken: stoppen

met geruststellen en de final test.

Door te stoppen met geruststellen, wat

slechts tijdelijk succesvol is, kan de

ziekteangst en de behandeling daarvan

gespreksonderwerp worden, met even-

tueel een verwijzing als gevolg. In dat-

zelfde kader is de final test bedoeld om

de focus te verleggen naar ziekteangst.

Door de patiënt een laatste, uitgebreid

onderzoek aan te bieden, eerder uit

psychologische interventie dan uit diag-

nostische overwegingen, kan daarna

een overstap worden gemaakt naar

een behandeling van de ziekteangst. In

plaats van steeds weer onderzoeken en

geruststellen, dat uiteindelijke ineffectief

is.

Take work message

Lichamelijk onverklaarde klachten blij-

ven soms lastig te behandelen. Door de

bovenbeschreven systematisch aanpak

en aandacht voor verschillende aspec-

ten, is het vaak mogelijk om de patiënt

een helpende hand te bieden. In eerste

instantie in de eerstelijn en in tweede

instantie via de LOK-poli.

29


30


Door: Luc Harms, stafarts Diagnostiek voor U, Susan Pruijsen,

huisarts, Stijn Konings, internist-nefroloog Catharina-

ziekenhuis, Els Lambooij, internist ouderengeneeskunde

Máxima Medisch Centrum en Judith Wilmer, klinisch geriater

Catharina-ziekenhuis

Omdat de huidige richtlijnen cardiovasculair risicomanage-

ment (CVRM) vooral zijn gestoeld op studies die leeftijd

als een exclusiecriterium gebruiken, is de vraag of

cardiovasculair risicomanagement bij de oudere patiënt

niet anders moet worden benaderd. Er werd tijdens de

workshop ingegaan op hypertensie, cholesterol,

nierfunctie, Diabetes Mellitus type 2 en gewicht.

HypertensieIn de NHG standaard CVRM 2006 wordt gesteld dat een systo-

lische bloeddruk groter dan 140 mmHg leidt tot een verhoogd

cardiovasculair risico. Echter dit blijkt niet adequaat te zijn

bij patiënten boven de 75 jaar, daar er juist een inverse rela-

tie bestaat tussen systolische bloeddruk en cardiovasculaire

mortaliteit en morbiditeit (Leiden 85+ studie). In de Hyvet stu-

die (2008) waarin leeftijd geen exclusiecriterium was, leidde

behandeling van hypertensie met twee antihypertensiva wel

tot een reductie in CVA’s en een verminderde totale sterfte.

Door de andere exclusiecriteria die werden gehanteerd, was

de geïncludeerde groep echter toch het ‘fitte’ deel van de

oudere populatie. Daarbij is bekend dat een hoge bloeddruk

bij de oudste patiënten (85-90 jaar) niet geassocieerd is met

nierfunctieverlies en dat hoewel hypertensie wel geassocieerd

is met cognitieve achteruitgang bij patiënten jonger dan 75

jaar, geldt dit niet boven de 75. In de nieuwste CBO CVRM

richtlijn (juni 2011) zal dan ook gewerkt worden met hogere

streefwaarden van bloeddruk in de oudste populatie.

CholesterolVolgens de NHG standaard CVRM 2006 wordt gestreefd naar

een totaal cholesterol < 6.5 mmol/l. Uit epidemiologisch

onderzoek bij 85 plussers (Leiden 85+ studie) blijkt een hoger

cholesterol geassocieerd met een hogere levensverwachting en

is cholesterol geen risicofactor voor hart- en vaatziekten. Voor

elke mmol stijging van het cholesterol nam de sterfte 15%

af. Een laag HDL was wel geassocieerd met een grotere kans

op hart- en vaatziekten. Een review in Age and Ageing (2010)

beschrijft al het onderzoek dat bij 80 plussers is gedaan met

statines. Er is geen evidence gevonden voor reductie van

mortaliteit door behandeling met statines in deze leeftijds-

groep. Een hoog cholesterol op middelbare leeftijd is wel een

risicofactor voor cognitieve achteruitgang op latere leeftijd,

maar behandeling van ouderen met statines heeft geen effect

op de cognitie. Mogelijk is er een verband tussen vitamine D

en cholesterol. 7-Dehydroxycholesterol is de precursor voor

zowel vitamine D als cholesterol. Een laag vitamine D-gehalte

is bij ouderen een onafhankelijke risicofactor voor sterfte aan

een cardiovasculaire oorzaak. Sommige statines blijken de

vitamine D spiegel te verhogen. Er wordt gesteld dat statines

een analogon is voor vitamine D. Myopathie als bijwerking

van statines komt mogelijk vaker voor bij ouderen met een

vitamine D tekort.

Met de huidige kennis kan overwogen worden om choleste-

rolscreening boven de 80 jaar achterwege te laten en statines

alleen te starten als secundaire preventie. Er is geen bewijs-

voering die staken van statines op oudere leeftijd onder-

bouwt.

NierfunctieBij gezonde personen begint de nierfunctie (=GFR, glomeru-

laire filtratie rate) bij een leeftijd vanaf ± 30 jaar af te nemen

(figuur 1 en 2). Uit deze figuur blijkt dat bij een belangrijk

percentage van gezonde mannen en vrouwen boven de

leeftijd van 70 jaar een GFR < 60 ml/min/1,73m2 kan worden

gevonden. Inmiddels is aangetoond dat het relatieve risico

op cardiovasculaire mortaliteit bij ouderen pas toeneemt bij

waarden van de GFR onder 45-50 ml/min/1,73m2. Dit gegeven,

gecombineerd met de normaalwaardengrafiek, heeft geleid tot

aanpassing van de definitie van risicopatiënt op geleide van

Cardiovasculair risicomanagement bij ouderen: wat te doen of te laten?

31


e(estimated)GFR en leeftijd. Hierbij dient

opgemerkt te worden dat dosering van

medicamenten wel gebaseerd moet zijn

op deze door veroudering veroorzaakte

fysiologisch verlaagde GFR. In de RTA

Chronische Nierschade wordt bij patiën-

ten ouder dan 65 jaar gesproken van

een fysiologisch verminderde nierfunctie

bij eGFR waarden van 45 tot 60 ml/

min/1,73m2. Verwijzing naar de tweede-

lijn is geadviseerd bij een macro-albumi-

nurie of eGFR < 30 ml/min/1,73m2.

Diabetes Mellitus type 2Volgens de NHG standaard spreekt men

van Diabetes Mellitus bij een nuchter

glucose groter dan 6 en een niet nuch-

ter glucose groter dan 11 mmol/l (capil-

lair volbloed). In de behandeling wordt

gestreefd naar waarden van een nuchter

glucose tussen 4 en 7 mmol/l en een

HbA1C < 7%. Met het oplopen van de

HbA1C is het risico op zowel macrovas-

culaire als microvasculaire complicaties

toenemend met 10% bij een stijging van

HbA1C van 7 naar 8%. In 2008 (New

England Journal of Medicine) bleek uit

een vroegtijdig gestopte studie dat

intensieve therapie (streefwaarde HbA1C

<6%) in vergelijking met standaardthera-

pie leidde tot oversterfte en 10 kg extra

gewichtstoename. Echter de gemiddelde

HbA1C van patiënten met ernstige hypo-

glycemieën in deze studie bleek hoger

te liggen dan in de groep zonder. Het is

bekend dat de uitkomst van infecties bij

patiënten met hoger HbA1C en glucose-

regulatie tijdens infectie slechter is. Er

zijn in de literatuur geen argumenten

te vinden die leiden tot aanname dat

acceptatie van een hoger HbA1C leef-

tijdsgerelateerd is. In de praktijk zijn er

natuurlijk omstandigheden die nastreven

van hogere glucoses onderbouwen zoals

levensverwachting en een wisselende

intake.

GewichtHet nastreven van een BMI (Body Mass

Index) < 25 kg/m2 wordt gepropageerd.

Echter in de Leiden 85 + studie blijkt de

groep die het langst overleeft een hoger

gemiddeld BMI te hebben. Eerder (1998)

was al vast komen te staan dat tot 75

jaar een BMI >25 leidde tot een hoger

relatief risico op mortaliteit, zowel ‘all

cause’ als cardiovasculair, echter boven

de 75 jaar verdwijnt dit risico. Daarbij

(2011) is aangetoond dat zowel gepland

als onvrijwillig gewichtsverlies leidt tot

een hoger sterfterisico in de leeftijdsca-

tegorie >65 jaar. Uit bovenstaande kan

18-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Leeftijd in jaren

18-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Leeftijd in jaren

Figuur 1 Estimated GFR in non-diseased caucasion females Figuur 2 Estimated GFR in non-diseased caucasion males

eGFR

ml/m

in/1

,73m

2

eGFR

ml/m

in/1

,73m

2

geconcludeerd worden dat gewichtsver-

lies boven de 75 jaar niet dient te wor-

den nagestreefd. In de nieuwste CBO

richtlijn CVRM zal worden gesproken

van een optimaal gewicht bij ouderen

met een BMI tussen de 25-30 kg/m2.

Take work message

Met de dubbele vergrijzing blijken de

aangehouden afkapwaarden op velerlei

gebied niet te passen bij de oudere

patiënt daar deze vaak niet geïnclu-

deerd zijn in de studies die tot deze

waarden hebben geleid. Ook bij cardio-

vasculair risicomanagement blijken de

normaal waarden soms anders. Echter

blijkt ook dat de ene oudere patiënt

niet altijd met de andere kan worden

vergeleken zodat cardiovasculair risico-

management met de jaren meer maat-

werk wordt.

Regionale Transmurale Afspraak Hartfalen

Door: Peter van Leeuwen,

revalidatiearts

Zondagochtend op de racefiets

Zachtzoevend zingt het asfalt onder onze wielen. Ondanks de langer dan

bedoelde terugreis en de vermoeidheid van de voorbije dagen, heb ik mijzelf

voldoende opgepept om te gaan fietsen. Mijn dochter rijdt naast me.

Het weer is ook hier prachtig, hoewel minder warm dan in Toscane. Na het eer-

ste stille kwartier begint ze me op geraffineerde wijze, zoals dochters dat kunnen,

uit te horen over de reis naar Florence. Of we een mooi hotel hadden. Ja, prach-

tig. De kamers waren eigenlijk te mooi voor die paar uur die we erin vertoefden.

Vervolgens vroeg ze waarom het een reis naar Florence heette als het dertig kilome-

ter daarvandaan lag. Misschien omdat dat meer mensen naar deze reis zou lokken?

En, zei ik, we mochten wél een middag van die stad genieten. Ik vertelde haar over

de opera, waarop ze zei: “oh ja, echt iets Italiaans.” Tijdens de slotscène moesten

alle medici zich inhouden om niet zelf (reddend) op te treden.

De bekende vraag waarom we met zijn allen zo ver weg moesten, was gemakkelijk

te beantwoorden. Omdat je constant op elkaars lip zit, worden die ook losser en

komen er intense gesprekken op gang, zowel over het vak als over andere zaken.

Dan blijkt ook weer dat iedereen op zijn eigen deel van het medische vak een mate

van bevlogenheid kent die de schoonheid van het vak onderstreept. Kunst en kunde

op reis in een land met een rijke historie van beide.

De Brabantse Kempen doorkruisend, vraag ik mij af of ik persoonlijk door Marion

gebeld ga worden als ik nu op een steentje onderuit ga en mijn heup breek. Al

fietsend ben ik blij dat mijn dochter al die leeftijd heeft dat ik niet uren hoef te

gaan zitten wachten met een bekertje om een clean-catch te verkrijgen. Ze is de

fase van een ZZPP’er al lang voorbij, hoewel ze soms wel een Zagende Zeurende

Protesterende Puber is.

Even oppassen bij een rotonde waar fietsers geen voorrang hebben en de

Nederlandse automobilisten hun voorrangsrecht opeisen, maar de Belgische bestuur-

ders ons ruim baan geven. Hoe zou het fietsen in Italië zijn tussen al die brommers?

“Wordt er dan ook wel eens gelachen?” Jazeker, met en zonder wijn. Zelfs gedanst!

Het laatste stuk is tegenwind en rijden we stil en mijmerend achter elkaar, ieder

met zijn gedachten. Het is een mooie zondagochtend. Het was een intensieve,

interessante, leerzame, cultuurrijke en sportieve reis, waarbij ik weer heb gemerkt

dat patiënten in onze regio in goede handen zijn bij mensen die kunnen lachen als

het kan en serieus zijn als het moet.

Afstand, gemiddelde en route in gdb-formaat zijn bij de auteur op te vragen.

32


Reiziger

Tijdens de OverEINDse dagen naar

Madrid (2008) verzorgden Marjo

Verreussel, Freerk Venema, Carien

Miedema en Kim van Gestel een

workshop rond kindermishandeling.

Eén van de conclusies van de work-

shop was dat hulp aan het kind en zijn

omgeving en preventie van kindermis-

handeling voorop staan, maar dat de

huisarts als gezinscoach daar een ande-

re rol in heeft of kan hebben dan de

kinderarts, die behandelaar is van het

kind. Voortkomend uit de verschillende

hulpverlenersrollen bestond de behoefte

om te komen tot nadere samenwer-

kingsafspraken tussen huisartsen en

specialisten.

In 2008 heeft de KNMG de Meldcode

Kindermishandeling vastgesteld. Deze

meldcode geeft de (behandelend)

arts handvatten hoe te handelen bij

(vermoeden van) kindermishandeling.

De Landelijke Huisartsen Vereniging

heeft eveneens een gedragscode

Kindermishandeling opgesteld. Kern van

de nieuwe weten regelgeving en de

daarvan afgeleide professionele richt-

lijnen is dat bij (vermoeden van) kinder-

mishandeling, het probleem snel wordt

herkend, er gesproken wordt tenzij … en

er een ‘vangnet’ rondom kind en ouders

ontstaat om de problematiek aan te

pakken. Bekend knelpunt in de aanpak

is dat ouders van een mishandeld kind

‘shopgedrag’ vertonen en de problema-

tiek rondom kindermishandeling niet

snel genoeg wordt herkend.

Regionale Transmurale Afspraak over kindermishan-deling

Eind 2008 is een multidisciplinaire

regionale werkgroep geïnstalleerd die

de keuze heeft gemaakt een eenduidige

regionale werkwijze ‘Signalering kinder-

mishandeling acute fase’ te ontwikkelen

voor zowel de Spoedeisende Hulp, huis-

artsenpraktijken en huisartsenposten.

Door middel van een RTA (Regionale

Transmurale Afspraak) zijn er samenwer-

kingsafspraken vastgesteld over onder

andere informatieoverdracht, wie wordt

coördinerend arts, wanneer screenings-

vragen (verkorte versie), SPUTOVAMO

(uitgebreide versie KNMG-Meldcode)

etc. De RTA is inmiddels in de regio

verspreid naar huisartsen, jeugdartsen,

consultatiebureauartsen en medisch

specialisten.

Ter ondersteuning voor alle artsen om

het complexe onderwerp (vermoeden

van) kindermishandeling te bespreken

met verzorgers/ouders, is er ook een

folder en poster ontwikkeld.

De implementatie van de samen-

werkingsafspraken zal in 2011

plaatsvinden.

Door: Hanny van Gent,

projectcoördinator TransMáx

33


ReisafspraakRegionale Transmurale Afspraak Kindermishandeling

34


Door: Jan Harm Zwaveling, Raad van Bestuur Máxima Medisch

Centrum

De Nederlandse gezondheidszorg maakt turbulente

tijden door. Soms lijkt ook Den Haag het spoor wel

bijster: marktwerking of toch weer planeconomie,

centraliseren om de kwaliteit te verbeteren, maar wel

bereikbare zorg om de hoek, specialisteninkomens aan

banden, maar handhaving van het vrije ondernemerschap.

Zo zijn er nog wel meer punten aan te wijzen waar de worste-

ling van de beleidsmakers zichtbaar wordt. De kloof tussen

eerste- en tweedelijn wordt eerder groter dan kleiner, waarbij

de eerstelijn duidelijk het meeste krediet krijgt. De overheid

stelt onomwonden dat er teveel zorg in de tweedelijn wordt

gegeven. Die zorg is of überhaupt niet nodig of kan goed-

koper worden gegeven in de eerstelijn. Klanten worden met

dubieuze diagnostiek naar het ziekenhuis gelokt en daar lang

en kostbaar beziggehouden, zo luidt de nauwelijks verholen

veronderstelling van de beleidsbepalers. Dit alles ter meerdere

eer en glorie van specialist en ziekenhuisbedrijf. In een tijd

die vooral gekenmerkt gaat worden door een grote chroni-

sche ziektelast, gaat de voorkeur eerder uit naar zorgvuldige

en consequente begeleiding van chronisch zieken, dan naar

complexe diagnostiek en behandeling, bij uitstek het domein

van de medisch specialist. Dat is voorstelbaar en deels zeker

terecht.

Centrale samenwerkingEvenwichten stellen zich soms moeizaam in. Er was een tijd

dat de medisch specialist als technische alleskunner de wind

in de zeilen had. Nu lijkt het wel alsof er niemand meer op

zijn kunsten zit te wachten. Maar ook de eerstelijn zal tegen-

wind gaan ervaren. Overspoeling dreigt, niet alleen kwantita-

tief, maar ook kwalitatief. Het is een illusie om te denken dat

de huidige epidemie van chronische ziekten alleen tot meer

laagcomplexe pathologie zal leiden. Het wordt niet alleen

méér, het wordt ook moeilijker.

Eigenlijk is de oplossing simpel: een medisch continuüm,

waarin generalisten en specialisten samen de vereiste zorg

leveren op de plaats die zich daar het meest voor leent.

Indelen van de gezondheidszorg in eerste-, tweede- en zelfs

derdelijn draagt niets bij aan dat ideaal en kan beter ach-

terwege blijven. Generalisten zijn bij uitstek geschikt om de

samenhang in de gezondheidszorg te bewaren en worden

daartoe nog onvoldoende in gelegenheid gesteld. Ook in de

intramurale omgeving kunnen zij een belangrijke rol gaan

spelen. Veel van wat daar fout gaat, wordt veroorzaakt door

gebrekkige coördinatie en regie. Is er een betere zaakbehar-

tigde te bedenken dan de huisarts, ondersteund door zijn

praktijkondersteuner (POH)? Generalisten zijn en blijven de

eerstaangewezen deskundigen voor laagcomplexe chronische

zorg en zijn van grote waarde bij het schiften, zodat specialis-

tische zorg alleen wordt gegeven aan patiënten die daar baat

bij kunnen hebben. Dat houdt de zorg wellicht betaalbaar

en in ieder geval menselijk. Zij moet breed blijven en zich

niet te ver in de richting van specialisten ontwikkelen. De

huisarts die grotere chirurgische ingrepen wil doen omdat hij

dat zo leuk vindt en het zo handig doet, is maatschappelijk

even ongewenst als een specialist in een klein ziekenhuis die

oncologische chirurgie wil doen. Ook bij het doen van kleinere

ingrepen past de huisarts een kritische beschouwing van zijn

eigen kennis en vaardigheden; het patiëntenbelang moet altijd

voorop blijven staan De ambitie strekt wellicht tot eer, maar

Het medisch continuüm als ideale vorm

35


wie kiest voor het beroep van huisarts

moet zich als generalist blijven opstel-

len.

Expertise benuttenOmgekeerd moet de medisch specia-

list zich ook bij zijn leest houden. Zijn

domein is dat van de kennis in de diep-

te, specialistische kennis. Soms onmis-

baar, maar niet altijd. Hij moet zich rea-

liseren dat kennis niet plaatsgebonden

is en best met hem mee kan reizen naar

de omgeving van de patiënt en zijn

huisarts. Vroeger reed ook de specialist

visite. Hij moet leren alleen zijn exper-

tise te leveren als dat gewenst en nuttig

is doordat die bijdraagt aan de kwaliteit

van de behandeling. Hij moet niet pro-

beren de rol van de huisarts als coör-

dinator en regisseur over te nemen. De

specialist is er voor complexe en zeld-

zame ziektebeelden, die specialistische

kennis vereisen. Die kennis kan nodig

zijn voor diagnose, therapie of beide.

Het ziekenhuis van de toekomst moet

zich toeleggen op diagnostiek en behan-

delingen die vragen om geavanceerde

apparatuur, gespecialiseerd personeel

en de aanwezigheid van kennis op

meerdere terreinen. Patiënten voor wie

dat niet nodig is, hoeven niet per se

intramuraal behandeld te worden.

Optimaal effectHet helpt als specialisten en genera-

listen allebei hun rol accepteren en

erkennen dat juist een combinatie van

breedte, overzicht en diepgang de beste

basis vormt voor een kwalitatief goede

gezondheidszorg. Bij optimale samen-

werking ontstaat een soort vlechtwerk

dat maximale stevigheid van de zorg-

structuur garandeert.

In het medisch continuüm wordt iedere

deskundige ingezet op het terrein waar

hij of zij zijn grootste meerwaarde heeft,

onafhankelijk van tijd en plaats. Het is

de enige manier om de improductieve

tegenstelling te beëindigen die dreigt te

ontstaan tussen collega’s met verschil-

lende achtergronden, die uiteindelijk

allemaal hetzelfde belang voor ogen

dienen te hebben.

OverEINDse dagen vanuit Florence - Ziekenhuis · Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop. Oplage:...

Documents

Transcript of OverEINDse dagen vanuit Florence - Ziekenhuis · Drukwerk Drukkerij van Druenen, Geldrop. Oplage:...