Opvoeding of ADHD ?Mode gril of lijdensdruk ?

Kinderen met leer- en/of gedragsproblemen

Drukke kinderen

Overeindse dagen 2012

Marijke Nelissen HuisartsAnne-Marie Thomaes psychiaterTom Hendriks Kinderarts

Programmaaan de hand van een doorlopende casus

Diagnostiek

Wanneer verwijzen, waarheen

Behandeling

Terugverwijzing

Discussie: ADHD in de 1e lijn

is ADHD een mode ziekte?

Bart-Jan, 7 jaar

groep 3.

Oudste uit gezin met twee kinderen. Zijn zus Marie Claire is 4 jaar.

Tot nu weinig bijzonders bekend. Alcohol gebruik tijdens zwangerschap, normale bevalling na 36 wk, apgar 8-10

Anamnese door de huisarts

Hyperactiviteit

Impulsiviteit

Concentratie en aandacht

School: gedrag, leerprestaties, omgang met anderen

Thuis: gezin, opvoeding, ouder-kindrelatie, life-events

ontwikkelingsanamnese

Familie

Comorbiditeiten / Overige ziekten

Plan na dit 1e consult:

Bart Jan zelf ook een keer zien: eigen indruk en LO

Verzamel informatie: contact met school evt schoolarts via GGD

Verwijzing?

ontwikkelingsanamnese

Zwangerschap / geboorte

Voedingsanamnese:

Slaapanamnese:

Spraak / taal ontwikkeling

Motorische ontwikkeling

Zindelijkheid

Sociale ontwikkeling: hechting / contact met andere kinderen

Seksualiteit

Familie: contact en opvoedproblemen

Activiteiten

Verwijsmogelijkheden

Opvoedings problematiek Bureau jeugdzorg

Centrum jeugd en gezin

1e lijns psycholoog

Bureau Jeugdzorg.

Bij opvoedingsproblemen (0-18 jaar) met kenmerken vanADHD, en vermoeden van rol vansysteemfactoren of complexegezinssituatie

BartJan , 12 jaar

groep 8

Journaal: wond aan voorhoofd en gebroken been. Verder wat BLWI, waarbij de laatste keer naar voren kwam dat hij af en toe rookt

Verwijsmogelijkheden

E/ Ongecompliceerde ADHD 1e lijns psycholoog

Kinderarts

Vrijgevestigd psychiater

ADHD modeziekte!!

Wie draaft er nou door? Diagnostiseer eerst de omgeving, daarna het kind NRC 2012

Amerikaanse ADHD-scholieren krijgen wiet voorgeschreven Algemeen dagblad 9 april 2012

'Wie niet in de maat loopt, krijgt Ritalin‘ volkskrant 2012

Adhd

problemen in de zelfregulatie

Ontwikkelingsstoornis van de excecutieve functies

Adhd klinisch beeld

Problemen met aandacht en concentratie

Hyperactiviteit

Impulsiviteit

Beperkingen in functioneren op school, sociaal en/of thuis

16

Klinisch beeld ADHDVerloop van de stoornis – psychosociale verslechtering

3 Symptomen• Aandachtstekort• Hyperactiviteit• Impulsiviteit

Comorbiditeiten• Psychiatrische:

- CD en ODD- Angst- en

stemmingsstoornissen- ASS problematiek- Drugsmisbruik - Tics etc.

• Niet-psychiatrische:- Dyslexie- Dyspraxie- Leerproblemen etc.

Functionele beperkingen• Eigen:

- Laag zelfbeeld- Ongelukken en verwondingen- Drugsmisbruik- Criminaliteit

• School:- Leerproblemen/ onderprestatie

• Thuis:- Stress onder familieleden- Invloed op broers, zussen en ouders

• Sociaal:- Afwijzing door peers- Minder vrienden en ‘slechte’ vrienden- Moeite met behouden van vriendschappen- Sociaal isolement

+

Adhdetiologie Herediteit van 80% . Wisselwerking tussen aanleg en omgeving

Hogere activiteit van dopamine transporter: Onvoldoende afgifte in synapsspleet

Te snelle heropname uit synapsspleet

Anatomische verschillen zichtbaar in prefrontale cortex,

subcorticale gebieden

cerebellum

Adhdprevalentie

2-8% van schoolgaande kinderen tot 14 jaar.

4x zo vaak bij jongens op kinderleeftijd. Bij volwassenen is ratio 2:1

Twee derde van deze kinderen blijft symptomen houden op volwassen leeftijd, waarvan een derde ernstig

Adhd behandelingBehandeling ADHD berust op 2 pijlers1,2:

– Gedragstherapeutische of psychosociale interventies:

• Kennis en praktische ondersteuning• Gedrags/gezinstherapie

– Medicatie:

• Helpen bij herstel dopamine balans• In combinatie met psychologische, gedrags- en

educatieve adviezen en therapieën2

• MTA-studie 2004: Medicatie bleek gelijk aan combinatietherapie, maar beiden bleken superieur tov gedragstherapie3

medicatie

Stimulantia :

Methylfenidaat

Dexamfetamine

langwerkende stimulantia

Atomoxetine

Tricyclische antidepressiva

clonidine

Ritalin® LA 40 mg Equasym® XL 60 mg

Concerta® 54 mg

Time (h)0 5 10 15

0

5

10

15

20

Mea

n d,

l-met

hylp

heni

date

pl

asm

a le

vels

(ng/

mL)

Bioavailability van verschillende medicatie

Ritalin 20mg bid20 mg BID

Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:175-184..

Adhd-medicatiebijwerkingen Verminderde eetlust Gewichtsverlies groeivermindering Inslaapproblemen Palpitaties Hoofdpijn Buikpijn Somberheid Gebrek aan spontaniteit tics

Adhdcontroles

0m de 6 maanden

Effectiviteit, therapietrouw

Bijwerkingen

Lengte en gewicht

Tensie

Comorbiteit , drugsgebruik

Medicatiestops

BartJan 16 jaar

Uit het journaal:

Behandeld met methylfenidaat

Daarmee enkele jaren goed gegaan

De laatste controle ontbreekt

Er is geen nieuw recept aangevraagd

Verwijsmogelijkheden

Gecompliceerde ADHD

ADHD met co-morbiditeit

Psychiatrische problematiek

Forse invloed omgevingsfactoren

GGZE

Herlaarhof

Apanta

Antares

Vrijgevestigd psychiater

ggze

Wat gebeurt er met Bart Jan ?

Telefonische screening

Intake

Wederik

Catamaran

policatamaran

Adhdco-morbiditeit

40 - 60% odd en cd

25 - 60% dwang, angst en stemmingsklachten

40 - 60% Middelenmisbruik ( adolescenten)

20 - 30% leerstoornissen

10% tics

Autisme spectrum stoornissen

Odds ratio bij volwassen met adhd: 6.3%

Gecombineerde type > onoplettende type

Discussie: terugverwijzing

Wie kan er terugverwezen worden naar de huisarts ?

Wat wilt u aan informatie weten ?

ADHD zonder co-morbiditeit:te behandelen in de 1e lijn?

Psychoeducatie van kind en zijn omgeving: ELP of POH-GGz

Medicatie: huisarts

- creatief en fantasierijk                                                                                                          - energiek- kan goed oplossingen bedenken- enthousiast- beweegt graag en snel- eerlijk en rechtvaardig- groot gevoel voor humor- heeft originele ideeën- is vrolijk en spontaan- doet direct wat er gevraagd wordt- meelevend- onderneemt en onderzoekt van alles- kan intens en onbezorgd genieten- is stoer en durft veel- scherpzinnig: hoort en ziet alles- is gek op een feestje

Take work messages

ADHD komt veel voor

Aandacht hiervoor van huisarts van groot belang. Hij/zij kan keuze maken welk traject gelopen gaat worden

Diagnose moet gesteld worden door iemand die het beheerst en de kennis heeft om diagnose zorgvuldig te stellen

Mode ziekte en gedragsproblemen met lijdensdruk uit elkaar houden

De huisarts zou in begeleiding een grotere rol kunnen spelen

Samenwerking huisarts GGzE verbeteren

ADHD video

http://www.youtube.com/watch?v=RsMgIocbNPU&feature=related